Rezident anul I Brinza Camelia Mona – noiembrie 2018

O comparatie clinica intre instrumentarea rotativa cu ace Kedo-S si instrumentarea

manuala in vederea prepararii canalelor molarilor temporari: studiu clinic observational
tip caz-control randomizat dublu –orb

Rezumat:

Scop: compararea si evaluarea timpului de instrumentare si calitatea obturatiei atunci cand s-au
utilizat tehnici de preparare manuala si rotativa cu ace Kedo-S.

Metoda: s-a realizat un studiu clinic dublu orb randomizat, ce a inclus molari temporari
mandibulari cu necroza pulpara la copii cu varste cuprinse intre 4 si 7 ani. Saizeci de molari
temporari mandibulari au fost divizati, in mod aleatoriu, in doua grupe: 30 au fost preparati prin
instrumentare rotativa cu ace Kedo-S (grupul experimental) si 30 au fost instrumentati manual cu
ace Kerr (grupul de control). In timpul prepararii, timpul de lucru a fost masurat si notat in
secunde. Calitatea obturatiei a fost apreciata ca fiind: optima, suboturata sau supraobturata prin
realizarea radiografiilor postoperative. Timpul de instrumentare si calitatea obturatiei a fost
analizata statistic utilizand Testul T independent si testul Chi-patrat.

Rezultate: Timpul mediu de instrumentare cu acele pediatrice rotative Kedo-S (78.53 s) a fost
semnificativ mai mica mai mic decat cand s-au utilizat ace manuale Kerr (95.46 s) (p<0.05). S-a
obtinut si o imbunatatire in calitatea obturatiei atunci cand s-a realizat prepararea cu ace Kedo-S.

Concluzie: Utilizarea clinica a acelor rotative Kedo-S a fost eficienta in timpul prepararii
canalelor radiculare a molarilor primi cu reducerea timpului de instrumentare si cu o calitate mai
buna a obturatiei.

Introducere:

Preocuparea principala in stomatologia pediatrica este pierderea dintilor temporari in

ciuda eforturilor realizate in vederea prevenirii leziunilor carioase la copii. Scopul principal in
stomatologia pediatrica este de a mentine dintii temporari in cavitatea orala pana la exfolierea
fiziologica pentru a conserva integritatea arcadei. Pulpectomia este tratamentul ales pentru
tratarea dintilor temporari cu inflamatie cronica sau cu necroza a pulpei radiculare. Procedura de
pulpectomie implica indepartarea completa a tesutului pulpar, debridarea si prepararea spatiului
endodontic, urmata de obturarea cu materiale resorbabile. Succesul pulpectomiei este determinat
in mare masura de preparatia biomecanica. Dezinfectia si modelarea optima a canalului ajuta la
indepartarea tesutului infectat si furnizeaza o cale pentru ca solutia de irigatie sa ajunga in
treimea apicala a radacinii.
 Metoda standardizata de curatare si modelare canalara la dintii temporari, asa cum este
descrisa in literatura de specialitate utilizeaza ace manuale. Instrumentarea manuala, chiar daca
este cea mai utilizata si cea mai acceptabila metoda de debridare si modelare canalara, este totusi
consumatoare de timp si poate duce la erori iatrogenice. Instrumentarea rotativa cu ace de nichel-
titan mentine spatiul canalar original in timpul prepararii canalelor radiculare. Prepararea
biomecanica cu ace rotative la dintii temporari a castigat popularitate atunci cand a fost prezentat
primul caz de catre Barr si colaboratorii in 2000 utilizand instrumente rotative Profile 0.04.
Studiile au fost conduse spre evaluarea eficientei instrumentarii rotative in cadrul pulpectomiei la
dintii temporari. Un studiu condus de medici dentisti indieni a aratat faptul ca aproximativ 50%
dintre medici utilizeaza sisteme rotative pentru pulpectomia la copii, iar 27% dintre practicieniau
considerat ca atat lungimea, cat si taperul acelor rotative au cauzat potentiale dificultati in
utilizarea acestora la copii. De asemenea, 66% dintre ei au simtit nevoia inventarii unui sistem
rotativ exclusiv pentru copii. Kuo si colaboratorii au raportat ca existenta unui ac rotativ exclusiv
pediatric, cu lungime modificata, conicitate si dimensiune la varf diferita, ar fi mai eficient in
realizarea pulpectomiilor la dintii temporari.

Evolutia in stommatologia pediatrica a reprezentat introducerea unui sistem rotativ

exclusiv pediatric – sistemul Kedo S. Acest sistem este compus din acele D1, E1 si U1.
Lungimea totala a acestor ace este 16 mm si zona de actiune de 12 mm in lungime. Unicitatea
acestor ace este prezenta conicitatilor diferite 4-8% cu diametre diferite la varf D1=0.25,
E1=0.30 si U1=0.40 corespunzand utilizarii lor la dintii temporari. Acul D1 este conceput pentru
a prepara canalele mmai inguste ale dintilor temporari, mai ales canalele meziovestibular si
meziolingual si acul E1 pentru a prepara canalele mai largi, mai ales canalele distal si palatinal
ale molarilor temporari. Acul U1 este utilizat pentru prepararea dintilor temporari anteriori
superiori si inferiori. Acest sistem este recomandat a fi utilizat cu un endomotor cu rotatie in
sensul acelor de ceasornic la 300 de rotatii/minut si torque de 22 N cm. Acele Kedo-S trebuie sa
fie utilizate doar in canalele bine irigate si lubrifiate. Pentru a evita deformarea si ruperea
instrumentelor, aceste ace trebuie utilizate pe toata lungimea de lucru de 1-2 ori si nu mai mult
de 3-4 secunde. Nu exista in literatura studii care sa evalueze eficienta utilizarii sistemului rotativ
Kedo-S la dintii temporari. Scopul acestui studiu este asadar acela de a compara calitatea
obturatiei si timpul de lucru dintre instrumentarea manuala si utilizarea sistemului rotativ Kedo-S
la molarii temporari.

Materiale si metode

Curentul studiu a fost condus de Departamentul de pedodontie si stomatologie preventiva.

Aprobarile etice au fost obtinute de comitetul de evaluare etica in concordanta cu standardele
etice legale din declaratia de la Helsinki din 1964. Consimtamantul a fost obtinut de la parintii
sau apartinatorii legali ai copiilor ce au participat in studiu.

Marimea esantionului si selectia participantilor la studiu:

 Un esantion de 60 de molari secunzi mandibulari temporari de la copii cu varste intre 4 si
7 ani, cu indicatie pentru pulpectomie, au participat in acest studiu clinic randomizat dublu orb.
Marimea esantionului a fost calculata luand in considerare studii publicate anterior ce au avut
95% putere in detectarea semnificatiei statistice dintre doua grupuri. Criteriile de includereau
fost urmatoarele: 1) copii sanatosi, 2) molari mandibulari temporari cu pulpa necrotica, abces
tract sinusal, 3) zona furcatiei sau periapicala radiotransparenta, 4) minimum 2/3 radiculare
remanente si 5) structura dentara adecvata pentru a sustine diga. Copiii ce prezentau complicatii
medicale, mobilitate dentara excesiva, dintii ce nu puteau fi restaurati, cu perforatii ale podelei
pulpare sau cu resorbtie radiculara externa si interna au fost exclusi. A fost utilizat un program
computerizat pentru a aloca aleatoriu dintii selectati in doua grupuri. Grupul A cu 30 de dinti –
grupul experimental – dintii au fost instrumentati cu sistemul Kedo-S si grupul B – grupul de
control- canalele au fost instrumentate cu ace manuale Kerr.

Procedura clinica:

Toate procedurile au fost realizate de un singur medic pedodont. S-a administrat anestezie
locala (Leox cu 2% adrenalina) pentru dintii la care s-a indicat pulpectomie si s-a aplicat diga.
Accesul endodontic si indepartarea tesutului cariat s-a realizat cu o freza in forma de para nr 330.
Pentru indepartarea pulpei coronare s-a utilizat un exacvator, iar apoi s-a utilizat o sonda
endodontica pentru localizarea canalelor. S-a utilizat, apoi, un ac Kerr nr 10 pentru patenta
canalului radicular. Lungimea de lucru s-a stabilit cu un apex locator electronic Propex Pixi.
Acul Kerr numarul 15 a fost utilizat pentru a nota lungimea de lucru a fiecarui canal cu un mm
mai scurta decat marcajul 0.0 al pex locatorului.

Grupul A: canalalele radiculare au fost instrumentate cu acele rotative Kedo-S. Acul D1 a

fost utilizat pentru prepararea canalelor meziovestibular si meziolingual si acul E1 pentru
prepararea canalelor distale, folosind o miscare de periere laterala. Acele au fost utilizate cu un
endomotor X-smart la 330 rotatii/minut si torque 2.2 N cm. Fiecare ac a fost folosit pentru mai
putin de 5 dinti, conform instructiunilor producatorului.

Grupul B: canalele radiculare au fost preparate manual, cu ace Kerr de la nr 15 pana la

35. Canalele meziale au fost instrumentate pana la acul marimea 30 si cele distale pana la
marimea 35, folosind o tehnica de sfert de rotatie si tragere. Fiecare ac a fost folosit pentru mai
putin de 5 dinti in vederea mentinerii uniformitatii in timpul prepararii canalului. Canalele
radiculare au fost irigate cu solutie de hipoclorit de sodiu 1% dupa fiecare utilizare de ac, apoi cu
solutie salina. S-a folosit gel EDTA 17% pentru a lubrifia canalul. Canalele au fost uscate cu
conuri de hartie sterile si spatiul endodontic a fost obturat cu Metapex folosind tehnica injectarii.
Cavitatea de acces a fost restaurat cu glassionomer tipul II. Sigilarea coronara a dintelui a fost
obtinuta printr-o coroana metalica, cimentata cu ciment glassionomer tipul I.

Evaluarea timpului de instrumetare si a calitatii obturatiei:

 Doi examinatori au fost alocati pentru a evalua calitatea obturatiei. S-a realizat testul
Kappa pentru a evalua coerenta si fiabilitatea examinatorilor si rezultatul a fost scorul de 0.90
(excelent). Timpul necesar instrumentarii a fost masurat in secunde si a inclus doar timpul
instrumentarii active si a fost inregistrat cu un cronometru de catre un asistent. S-au realizat apoi
radiografii postoperative si s-a evaluat calitatea obturatiei, folosind criteriul stabilit de Coll si
Sadrian in 1996: suobturat, optim sau supraobturat de catre doi medici pedodonti.

Analiza statistica

Analiza statistica a fost realizata cu softul SPSS versiunea 17.00. S-a utilizat testul T
independent pentru a compara valorile timpului de instrumentare biomecanica pentru prepararea
cu ace manuale Kerr si cu sistemul rotativ Kedo-S. Testul Chi a fost utilizat pentru a evalua
calitatea obturatiei. Nivelul de semnificatie a fost setat la 5% pentru prezentul studiu.

Rezultate

Un total de 34 fete si 26 baieti, cu o medie de varsta de 5.80 +1.3 ani, au participat la

studiu, in fiecare grup. Timpul mediu de instrumentare atunci cand s-a utilizat sistemul rotativ
(78.53 +9.6 secunde) a fost semnificativ mai scurt decat cand s-au utilizat ace Kerr (95.4 +12.7
secunde), cu o diferenta statistica importanta (p<0.05, testul T independent). In cazul grupului de
molari instrumentati cu ace Kedo-S, 3 din 30 de dinti (10%) au fost evaluati ca subobturati, 23
(77%) ca optim obturati si 4 (13%) ca supraobturati. Pentru grupul molarilor instrumentati cu ace
manuale, 6 din 30 de dinti (20%) au fost subobturati, 12 (40%) au fost obturati optim si 12 (40%)
au fost supraobturati. S-a observat o diferenta statistica semnificativa (p<0.05, testul Chi).

Discutie

A avut loc o schimbare de paradigma in tratarea dintilor temporari, de la extractie la

pulpectomie, care a devenit o procedura endodontica importanta, cu scopul de a conserva
lungimea arcadei si pentru a ghida eruptia succesorilor. In cazul copiilor, obiectivul tratamentului
radicular este de a indeparta complet tesutul infectat si de a sigila canalele cu material
biocompatibil. Realizarea acestui deziterat intr-un timp cat mai scurt si in acelasi timp sa fie
asigurat un tratament de calitate este punctul de interes al celor mai multi practicieni.

O evolutie in campul stomatologiei pediatrice a reprezentat utilizarea instrumentelor

rotative din nichel-titan pentru modelarea si prepararea canalelor dintilor temporari.
Instrumentarea canalelor radiculare ale dintilor temporari cu ace rotative din nichel-titan a redus
timpul de instrumentare si a avut ca rezultat o obturatie mai uniforma. Totusi, in toate studiile din
literatura, au fost folosite acele NiTi concepute pentru dintii permanenti. Un studiu condus in
India a aratat ca majoritatea practicienilor foloseau sistemul ProTaper pentru pulpectomia la
dintii temporari. Morfologia dintilor temporari difera foarte mult de cea a dintilor permanenti,
intrucat radacinile sunt mai scurte, mai subtiri, mai curbe si au mai putina dentina densa, cu
resorbtii ce pot fi nedetectabile. In plus, morfologia canalelor radiculare este in forma de
panglica, ceea ce impune necesitatea unui sistem rotativ dezvoltat exclusiv pentru curatarea si
modelarea canalelor dintilor temporari. De asemenea, utilizarea sistemelor rotative existente la
dintii temporari a avut ca rezultat o crestere a ratei de fracturare a instrumentelor. Aceste date au
fost furnizate de Govindaraju si colaboratorii, care au afirmat ca 26% dinte practicieni s-au
confruntat cu fracturi ale acelor in timpul tratamentului dintilor primari. Modificarea lungimii si
conicitatii acelor rotative existente a fost necesara pentru a facilita utilizarea lor la dintii
temporari. Luand in considerare toate aceste aspecte, a fost introdus un nou sistem rotativ,
exclusiv pediatric, numit Kedo-S. Este compus din trei ace Ni-Ti (D1, E1, U1), cu o lungime de
lucru modificata la 12 mm pentru a furniza utilizarea lui doar la dintii temporari. O alta
caracteristica a acestor ace este prezenta conicitatii variabile. Acele D1 si E1 au fost concepute
pentru prepararea molarilor si au un diametru la varf de 0.25 si respectiv de 0.30 mm. Acul D1
are conicitati diferite de 4,5,6,8% la diferite lungimi, permitand acului sa fie folosit doar in
canalele inguste ale molarilor temporari, adica meziovestibularul si meziolingualul. Acul E1 are
conicitati de 4,6,8% la diferite lungimi pentru a fi folosit in canale mai largi, adica cel distal.

In prezentul studiu, acele D1 au fost utilizate pentru prepararea canalelor

meziovestibulare si meziolinguale si acele E1 au fost utilizate pentru canalele distale, asa cum a
recomandat Jeevanandan si au fost comparate cu metoda standard de preparare cu ace Kerr
(marimile 15-35), cu privire la timpul de instrumentare si la calitatea obturatiei. In timpul
instrumentarii nu a fost observata nici o dovada de deformare sau rupere a instrumentelor. Silva
si colaboratorii au afirmat ca nu exista nici o diferenta in ceea ce priveste eficienta curatarii
canalelor, dar timpul de instrumentare a fost mai scurt cu sistemul rotativ, decat cu acele
manuale. Un raport contradictoriu a fost stabilit de Crespo si colaboratorii, care au afirmat ca
acele rotative sunt eficiente in prepararea canalelor dintilor temporari si ca timpul necesar este
comparativ cu cel al instrumentarii manuale.

In acest studiu, s-a observat o reducere semnificativa a timpului de lucru (p<0.05) atunci
cand s-a utilizat sistemul rotativ Kedo-S pentru prepararea canalelor radiculare ale dintilor
temporari, rezultat similar celor obtinute in studii anterioare, in care s-au testat alte sisteme
rotative. Rosa si colaboratorii a stabilit ca durata unei sedinte are o influenta extrema in
comportamentul unui copil. Reducerea timpului de instrumentare cu sistemul rotativ Kedo-S va
crea un impact pozitiv in comportamentul si cooperarea copilului. De asemenea, ajuta la
reducerea oboselii operatorului. Calitatea oburatiei este un alt element cheie ce determina
succesul pulpectomiei. Ochoa-Romero si colaboratorii au raportat faptul ca utilizarea clinica a
acelor NiTi pentru adulti, determina o reducere a timpului de lucru si imbunatateste calitatea
obuturatiei. In actualul studiu, 77% dintre cazuri au fost evaluate ca obturatii optime atunci cand
prepararea s-a realizat cu sistemul rotativ Kedo-S, si doar 40% dintre obturatiile realizate pe
canale preparate manual au fost catalogate drept optime. O calitate superioara a obturatiei a fost
observata prin utilizarea sistemului rotativ Kedo-S, ceea ce a fost semnificativa din punct de
vedere statistic (p<0.05). Instrumentele Ni-Ti au o abilitate de a prepara canalele curbe datorita
capacitatii acestora de memorie a formei canalului. In plus, au un grad mai mare de flexibilitate,
ceea ce permit stomatologului sa le utilizeze cu mai multa incredere in canalele curbe. In acest
studiu, acele rotative pediatrice kedo-S au fost utilizate pentru a evalua daca noile ace, cu o
lungime si o conicitate modificate, pot fi o alternativa la sistemele rotative existente deja pe iata
si care sunt de fapt concepute si destinate adultilor.

Utilizarea radiografiilor bidimensionale pentru aprecierea calitatii obturatiei poate

reprezenta o limita a acestui studiu. Studii viitoare, care sa evalueze gradul de acceptare al
acestui sistem unic de catre pacienti si rata de succes pe termen lung al tratamentelor efectuate cu
acest sistem, ar trebui realizate pentru a genera concluzii precise.

Concluzii

Sistemul rotativ exclusiv pedodontic Kedo-S a aratat o reducere a timpului de

instrumentare si o calitate superioara a obturatiei la molarii temporari. Acest sistem poate
reprezenta o alternativa eficienta in cazul tratamentului radicular la dintii temporari, astfel
reducand oboseala practicieniilor, dar si a pacientilor.