MINISTERUL SNTII AL RM

USMF NICOLAE TESTEMIANU

Departamentul Medicin Intern

ef catedr profesor universitar
Valeriu Istrati

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

CHIINU 2016

I.

ANAMNEZA (Interogatoriul)
1. DATE GENERALE

Numele i prenumele: Melnic Ana Demian

Etatea: 21.02.1953
Studiile:medii
Profesiunea: pensionar
Domiciliu or. Basarabeasca , strada Gogoli 4
Data i ora internrii:10.11.2016 ora:14.30
Diagnosticul la internare (prezumtiv) cardiopatie reumatismal
Diagnosticul clinic:
a. de baz: cardiopatie reumatismal, protezarea valvei mitrale
b. complicaii : stenoza valvei aortice , insuficiena valvei aortice gr. II-III,
valva tricuspid gr II, fibrilaie atrial bradisistolic cronic, cu risc
trombembolic nalt, hipertensiune arteriala gr. II, evoluie n pusee risc
adiional foarte nalt I.P III NYHA.
c. bolile intercurente : dislipidemie, diabet zaharat tip II.
2. ACUZE LA INTERNARE
Pacienta acuza dispnee la efort moderat, astenie permanent, stri presincopale, ameeli.
3. ISTORICUL ACTUALEI BOLI (anamnesis morbi)
a) DEBUTUL BOLII:
- pacienta se consider bolnav din 1985 de cardiopatie reumatismal
b) EVOLUIA BOLII (de la debut i pn n ziua curaiei):
- pacientei a fost protezat valva mitral n 1996
c) TRATAMENTUL : tratamentul medicamentos nu a fost administrat regulat (indop, predisin,
lisinopril)
d) CARACTERISTICA ULTIMEI ACUTIZRI:
- starea s-a agravat cu un an n urm, cu accentuarea dispneei, ameeli. Tratamentul
administrat normodipin, a dus la formarea edemelor, oligurie i a fost suspendat.
S-a spitalizat programat pentru evaluare complex i pregtirea pentru instalare de
cardiostimulator.
4. ANAMNEZA DE ASIGURARE
La moment este pensionar, a lucrat n calitate de controlor de tren la Calea ferat.
5. ISTORICUL VIEII BOLNAVULUI: (anamesis vitae)
a) DATE BIOGRAFICE:
- Bolnava s-a nscut n oraul Basarabeasca, ntr-o familie de 3 copii, al doilea la numr. A urmat
coala medie apoi,mai bine de 20 de ani a lucrat ca controlor de tren. Este cstorit, are 2 copii.
2

Acas, dup spusele bolnavei, are parte de o alimentaie diversificat, biologic echilibrat, suficient
n plan cantitativ i calitativ. Condiiile de trai sunt satisfctoare.
b) ANAMNEZA SEXUAL:
La moment pacienta este la menopauz, are 2 copii.
c) ANTECEDENTE PATOLOGICE (afeciunile suportate):
1996- protezarea valvei mitrale
1996- amigdalectomia
Hepatit, boli venerice, tuberculoz neag.
d) ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE (anamneza familial i ereditatea):
Tatl a decedat de infarct de miocard.
e) ANAMNEZA ALERGOLOGIC
Normodipin - edeme
f) DEPRINDERI DUNTOARE (intoxicaii):
- fumatul: nu a fumat niciodat
- abuz de alcool:consum moderat
DATE OBIECTIVE
II. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
(status praesens)
I. INSPECIE GENERAL
Starea general a bolnavului este buna. Tegumentele de culoare roz-pal, curate. Umeditatea i
turgorul pielii in norma. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar
nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriie
satisfctoare.. Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este
proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se
determin. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi. esutul osos oasele snt
proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin.

2. APARATUL RESPIRATOR
ACUZE
Fr acuze.
INSPECIA
Respiraie nasal liber.Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la
respiratie. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe

ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal.
Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 26/min.

PALPAIA (palpatio)
Elasticitatea toracelui este pstrat.
Vibraiile vocale se rspndesc unifrom.
PERCUIA (percussio)
PERCUIA TOPOGRAFIC:
1.
Limitele
pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig
Limitele
pulmonare
inferioare
dup
liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie

Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

4 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 5
Coasta 6
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
5 cm

Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm

AUSCULTAIA (auscultatio)
n pulmoni respiraie vezicular bilateral, raluri lipsesc.
APARATUL CARDIO-VASCULAR
ACUZE
Dispnee de efort n timpul urcatului pe scri.
INSPECIA
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, venele jugulare
nonturgescente.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie.
PALPAIA
ocul apexian se determin n spaiul intercostal V cu 0,5 cm median de linia medioclavicular.
4

PERCUIA
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu
1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm
medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul
coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea
transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este dilatata in tote directiile.
AUSCULTAIA
Zgomotele cardiace atenuate, aritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC este 40/min. TA este
130/90 mm Hg.
4. APARATUL DIGESTIV
ACUZE
Durerile n epigastru i n alte regiuni ale abdomenului: absente.
Fenomenele dispeptice: absente.
Apetitul: bun
Deglutiia: liber.
Defecaia zilnic, indolor, scaunul oformat.
INSPECIA
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare
roz, umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.Dinti in gura nuare. Abdomenul- simetric,
particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
PALPAIA
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se
determin. Cicatrice dup herniotomie inghinal pe dreapta.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
PERCUIA
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu
se determin lichid liber sau ncapsulat.

AUSCULTAIA
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
PANCREASUL
Palpator nu se determin.
SPLINA
Inspecia. Prezena proeminenei n hipocondrul stng.
Percuia. Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ
6 cm.
Palpaia- nu se palpeaz.
FICATUL I VEZICULA BILIAR
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 12 cm; ntre punctul 3 i 4 10 cm; ntre
punctul 3 i 5 9 cm. Ficatul proiemin de sub rebordul costal cu 2 cm .
Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.
5.SISTEMUL ORGANELOR URINARE
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.
6. SISTEMUL ENDOCRIN
ACUZE
Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

7. SISTEMUL NERVOS
-Contien clar
-Semne neurologice absente
-Orientare temporo-spaial pstrat.
6

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV (de probabilitate)

n baza datelor anamnestice colectate s-a determinat diagnosticul prezumtiv: cardiopatie
reumatismal.
IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI
Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:
Analiza sngelui biochimic, hemoleucograma.
Analiza urinei sumar.
Examen roentgenologic.
Testele funcionale: ECG, ecocardiografia, monitoring ambulatoriu polifuncional ECG.
V. DATELE EXAMINRII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE,
APRECIEREA LOR
Examenul biochimic al sngelui
Uree 6,1
Colesterol total- 5,4
Creatinin- 66
Trigliceride- 1,22
Bilirubina total-18,6
Colesterol HDL-1,27
Bilirubina conjugat- 5,0
Colesterol LDL -3,57
Bilirubina liber- 13,6
Potasiul- 5,5
Glucoza- 5,2
Sodiul- 142
ALAT- 44
ASAT -41
Concluzie: n norm
Hemoleucograma
Hemoglobina- 131g/l
Eritrocite- 4,2x10 g/l
Indice de culoare- 0,93
Leucocitele -6,1 x109 g/l
Neutrofile nesegmentate-1%
Neutrofile segmentate- 63%
Eozinofile- 1%-109/l
Limfocite 28%-109/l
Monocite- 7%-109/l
Viteza de sedimentare a hematiilor-7mm/or
Concluzie: componentele sngelui rou i alb sunt n limitele normei.
Analiza general a urinei
Cantitate 80,0 ml
culoare: galben
proteine: 0,048
7

glucoz: negativ
densitatea: 1020
reacia: neutr
proteine- negativ
leucocite: 1-2 cv
Concluzie: particularitile fizice i chimice ale urinei sunt n limitele normei.
Ecocardiografia
Concluzie: stare dup[ protezare mecanic a valvei mitrale.Deschiderea protezei valvulare
suficient. Insuficien prot.VM gr I-II.Stenoz aortic larg.Insuficien VAo gr II-III. Dilatarea
considerabil a AS i VS, moderat a AD, VD. Funcia de contractilitate global a miocardului Vs
diminuat.Fracia de ejecie 41%. Insuficiena VT gr II. Insuficien VPgr.II.
Radiografia cutiei toracice
Cord operat, protezare VM. Plmnii fr opaciti, semne de hipertensiune pulmonar.
Hilul drept lrgit. Diafragmul elevat. Depuneri fibrinoase retrosternale.
VI. ZILNICUL
10.11.2016
Acuze: vertij, ameeli, slbiciune general.
Obiectiv: stare general stabil, edeme periferice absente
Auscultaia murmur vezicular
Zgomote cardiace aritmice TA 120/80mm/Hg FCC 50
Abdomen moale, indolor.
Tratament conform fiei de medicaie.
11.11.2016
STARE GENERAL STABIL.
Acuze: ameeli, astenie moderat, tegumentele curate, roz-pale, edeme periferice- moderate
1/3 a gambelor.
Auscultativ murmur vezicular.
Zgomote cardiace aritmice. TA 130/100mmHg FCC 40
Abdomenul la palpare suplu, indolor
12.11.2016
Stare general cu ameliorare
Acuze la moment nu prezint.
Obiectiv: tegumentele curate, roz-pale, edeme periferice absente,
Auscultativ respiraie vezicular
Zgomote cardiace aritmice
TA 130/60 mmHg FCC 57
Abdomenul suplu, indolor.
VII. TRATAMENTUL BOLNAVULUI
Regimul: de repaus parial.
Tratamentul medicamentos
1. Tab Carvedilol 6,25mg tab.x 2 ori pe zi
2. Tab. Ramipril 5 mg 1 tab. Seara
3. Veropiron 50 mg- dimineaa
4. Tab. Trifas 10 mg 1 tab. Dimineaa.