Abordari ecologice pentru preventia cariilor dentare: schimbare de paradigma sau

utopie?

Cariile dentare fac parte dintr-un grup de boli ce sunt considerate “complexe” sau
“multifactoriale”, ce nu prezinta doar un factor causal si, deci, nu candidate solutiilor preventive
simpliste ca eliminarea unui singur tip de microorganism sau imbunatarirea rezistentei dintilor. Caria
dentara este, in prezent, cunoscuta ca fiind o boala endogena, mediata de biofilm ce se produce atunci
cand membrii acidogenici/acidurici ai florei orale obtin un avantaj ecologic selectiv asupra altor specii,
intrerupand echilibrul homeostatic al bifilmului placii bacteriene si initiind procesul de boala. Analizeze
moderne moleculare si technicile de culturi microbiene au demonstrat ca exista o intreaga gama de
bacterii, nu doar streptococci mutans (MS) si lactobacilii (LB), care pot contribui la procesul carios la
diferite stadii si ca, chiar si fungii, precum Candida albicans, pot determina virulenta cariogenica a placii
bacteriene. Biofilmul bogat in MS si LB poate fi gasit doar in stadiile avansate ale bolii, acolo unde
severitatea si frecventa crescute ale acidificarii biofilmului rezulta in scaderea diversitatii microbiene a
microbiomului oral. Astfel, nu este genotipul bacterian in sine, ci caracteristicile lor fenotipice impartite
(capacitatea de a fi acidogenic si aciduric) care sunt importante pentru producerea schimbarii in ecologia
microbiana care conduce la caria dentara.

In timp ce aspectele ionice ale procesului de carie dentara au fost focusul cercetarilor decenii la
rand, in prezent, incepe sa iasa la suprafata un consens ce sustine faptul ca masurile de prevenire a
cariilor nu trebuie doar sa corecteze presiunile mediului responsabile pentru disbioza biofilmului
bacterian, ci sa si ajute la mentinerea unui microbiom sanatos si divers din punct de vedere al microbilor
rezidenti ai cavitatii orale.

Doar fluorul, este posibil sa nu fie sufucient

In timp ce fluorul este un agent foarte eficient si economic pentru preventia cariilor dentare si
va ramane baza oricaror programe de preventie a cariei, trebuie recunoscut faptul ca, in multe situatii,
doar fluorul nu este suficient. Chiar si in cazul utilizarii constante de fluor, se pot dezvolta leziuni
carioase, atunci cand exista mai mult de 6 expuneri de zahar in dieta pe zi. Disponibilitatea mare a
mancarii si bauturilor de tip „snack” in cultura moderna consumerista, poate coplesi beneficiile
fluoridarii apei comunale si folosirii unei paste de dinti cu fluor.

Actiunile cariostatice ale fluorului sunt atribuite, in mare, abilitatii sale fizio-chimice de a inhiba
demineralizarea smaltului si a stimula remineralizarea. Studii recente de laborator indica si faptul ca, in
conditii propice, ionii de fluor pot inluenta in mod critic virulenta MS, reducand semnificativ
acidogenicitatea, aciduricitatea si formarea de glucan. Cu toate acestea, un alt studiu recent, a aratat
faptul ca expunerea scurta la fluor prin pastele de dinti sau apele de gura, nu pot sustine activitatea
importiva productiei de acid, biofilmul recapatandu-si acidogenitatea in timp, indiferent de concentratia
de fluor folosita. Exista, inclusiv, ingrijorari cu privire la evolutia unor microorganisme care au capatat
rezistenta la efectele fluorului asupra metabolismului microbian.

S-au luat masuri preventive de a combina fluorul cu alti agenit protectivi pentru a creste
abilitatea fluorului de a midifica biofilmul si a scadea provocarea bacteriana cariogenica. Studii au aratat
ca aplicari de fluor impreuna cu clorhexidina reduc seminficativ incarcarea bacteriana si scaderea PHului
din metabolismul bacterian si, poate, cel mai important, scad incidenta cariilor in grupurile de risc
crescut. Alte exemple sunt combinatiile de antibiotic cu fluor sau triclosan cu fluor. Cu toate acestea,
utilizarea unor astfel de agenti antimicrobieni cu spectru larg nu este ideala, scopul tratamentului
antimicrobian in prevenirea cariilor fiind, preferabil, sa modifice ecologia biofilmului bacterian prin
slabirea factorilor de virulenta cariogenici, mai degraba decat sa elimine microflora.

O alta alternativa la abordarea fluor-agent antimicrobian este combinarea fluorului cu agenti ce

promoveaza o comutare globala a comunitatii microbiene prin incurajarea cresterii bateriilor asociate cu
sanatatea orala, astfel, reechilibrand in mod benefic ecologia biofilmului si, astfel rezultand intr-un
control potential mai bun pe termen lung al cariilor dentare. Printre astfel de produse de modificare a
biofilmului oral se numara combinatie fluor-arginina ce are acum destule cercetari in spate pentru a fi
considerat un standard nou de preventie a cariilor. In aceeasi masura, o comutare de acest gen a
comunitatii microbiene orale, rezultand intr-o comunitare cu o asociere mai mare la sanatate orala, este
produsa si de o pasta de dinti ce contine enzime si proteine. (pg 156)

Desi, inca dezbatute, efectele negative ale fluorului, asa cum sunt prezentate de media, in
realitate, nu prezinta o amploare intr-atat de mare si un impact atat de profund incat sa merite
indepartarea in totalitate a acestei subtante din schema de preventi anticarioasa. Cu toate acestea, in
cazul in care produsele din aceste scheme ar contine si elemente anticarioase ecologice, ar putea
potenta actiunea fluorului si, astfel, ar fi posibila o administrare a unei concentratii mai mici de fluor, dar
cu aceleasi efecte benefice pentru sanatatea orala.

Abordari ecologice pentru preventia cariilor

Peptidele antimicrobiene

Peptidele antimicrobiene (AMP) reprezinta un grup de molecule heterogene cu caracteristici

antimicrobiene unice, ce au un protential foarte mare in a controla infectiile bacteriene si in a modifica
biofilme. AMP au o larga activitate antibacteriana, antivirala si antifungica mediata printr-o interactiune
electrostatica selectiva cu componentele incarcate negativ ale fosfolipidelor din membranele celulare,
rezultand, astfel, in permeabilizare celulara si intrerupere a membranei celulare, ducand la moarte
celulara. Pe langa AMPurile secretate in mod natural in saliva (lactoferina, catelicidina, histatina,
defensina), un numar de AMPuri au fost sintetizate in laborator, incluzand si peptide anticarioase
specifice ce au aratat potential de a modifica placa bacteriana si a inhiba cariile dentare.
 Peptidul cu vizare specifica antibacteriana (STAMP) este un astfel de peptid care, pe langa
caracteristicile clasice ale unui peptid antimicrobian, prezinta si o activitate specifica de intrerupere a
membranei Steptococului mutans, fara a afecta streptococii orali inruditi, dar fara activitate cariogenica.
Totodata, a fost demonstrat faptul ca efectul STAMP rezulta si intr-o comunitate orala microbiala mai
benigna, cu un procentaj mai crescut de bacterii asociate cu starea de sanatate orala si un numar scazut
de bacterii Gram-negative nocive. STAMP se gaseste, pentru utilizarea clinica, sub forma de gel pentru
utilizare un gutiere.

Un alt AMP eficient este KSL-W, peptid ce poate destabiliza membrana cariogenica a baterii
precum S. mutans, S. sobrinus si L. acidophilus. Acesta a fost combinat cu o heptapeptida ce se leaga de
hidroxiapatita, pentru a ii creste eficacitatea antibacteriana si a creste retenia orala a KSL-W.

Limitele AMPurilor includ potentiala lor toxicitate, susceptibilitatea la proteaze, costul crescut
de sintetizare a peptidelor si activitatea cationica redusa a multor AMP in fluide fiziologice precum
saliva. Inca exista indoileli cu privire la capacitatea AMPurilor de a fi eficiente intr-un mediu cu productia
acida crescuta, precum este cel al indivizilor cu risc carios crescut.

Probioticele

Probioticele se refera la microorganisme vii care, atunci cand sunt administrate in doze
adecvate, confera beneficii gazdei. Conceptul a fost gandit pentru a restabili diversitatea florei
intestinale, dar poate fi utilizat si in contextul florei cavitatii orale. Nu se cunosc inca mecanismele prin
care probioticele restabilesc echilibrul ecologic in biofilmele orale, dar se crede ca bacteriile probiotice
au atat efecte locale, cat si sistemice.

Cu toate ca probioticele orale au fost utilizate cu succes pentru a scadea pHul intraoral, acestea
prezinta si o serie de limitari care trebuie avute in vedere. Bacteriile disponibile ca probiotice
(Lactobacillus si Bifidobacterium) sunt si acestea, in sine, baterii producatoare de acid si acidurice, ceea
ce ridica problema: merita indepartat MS, cu ajutorul unor bacterii care, lasate sa colonizeze cavitatea
orala, au potentialul de a fi mai agresive decat acesta?

O alta limitare a probioticelor orale este ca se crede ca acestea nu au capacitate crescuta de a

coloniza cavitatea orala, lucru foarte important pentru efectul pe termen lung al probioticelor.

Punand lucrurile in balanta, datele disponibile la momentul actual indica faptul ca, desi bateriile
probiotice traditionale pot avea un efect benefic la nivelul florei intestinale si a sanatatii sistemice, nu
par sa prezinte un efect benefic si semnificativ clinic la nivelul florei orale. Cu toate acestea, in urma a
doua studii clinice pe copii, s-a observat si descris „efectul domino metabolic”, manifestat prin
reducerea riscului la carii ce este acompaniata de imbunatatiri ale sanatatii orale.

Prebioticele
 Abordarea prebiotica presupune alimentarea florei rezidente cu nutrienti specifici pentru a crea
conditii ce favorizeaza cresterea si dominanta bateriilor sanatoase in biofilm. Astfel de substante
prebiotice, in special importante in prevenirea cariilor, sunt reprezentate de arginina, peptide bogate in
arginina si ureea, care, atunci cand sunt metabolizate, creaza efecte alcalinizante ce contracareaza
mediul acid creat de bacteriile cariogene. Multe din bactariile comensale au capacitatea de a folosi
arginina sau ureea pentru a genera amoniu prin sistemul de deaminaza arginica sau prin ureaze.

Potenitalul de preventie al productiei de alkali orali a rezultat in dezvoltarea produselor orale

comerciale ce utilizeaza arginina pentru a promova un microbiom oral rezident sanatos. Un astfel de
produs este reprezentat de combinatia fluor-ariginina ce s-a demonstrat a avea efect inhibitor asupra
MS, in acelasi timp, stimuland cresterea S. sanguis in biofilm si mentinand o „presiune streprococica”
impotriva cresterii anaerobului oral Porphyromonas gingivalis in biofilmul alkalin.

Poliolii

Date colectate atat in studii in vitro, cat si din studii in vivo, indica faptul ca substiuentii de zahar
precum poliolii pot prezenta efecte anticarioase printr-o serie de mecanisme. Xilitolul, un poliol intalnit
in natura, este indulcitorul nenutritiv ce a fost studiat in detaliu in ultimele 4 decenii pentru efectul sau
potential cariostatic. Xilitolul inhiba cresterea MS prin intreruperea proceselor lor de productie de
energie, ducand la un ciclu energetic inutil si la moarte celulara. Chiar daca nu toate tulpinile MS au fost
inhibate in acest fel de xilitol, chiar si bacteriile rezistente la xilitol s-au dovedit a fi mai putin virulente
dupa tratamentul cu acest poliol. Vehiculele principale pentru xilitol sunt guma de mestecat, pastele de
dinti cu xilitol, bomboanele, bomboanele de tuse si apele de gura. S-a demonstrat necesitatea de
utilizare a 5-6 g de xilitol pe zi, administrate in 3 prize, pentru un efect anticarios eficient.

Pe langa xilitol, eritrilolul a atras o atentie crescuta datorita faptului ca s-a observat a fi mai
eficient decat sorbitolul si efectele sale ajung sa persiste pana la 3 ani. Cu toate aceste, poliolii prezinta
si limitari, precum lipsa unor studii de lunga durata si clar doveditoare ale efectelor anticarioase ale
acestora, precum si costul ridicat.

Tinte pentru detectarea cvorumurilor

O alta alternativa ce poate mentine si sustine o ecologie a placi orale sanatoase este interferarea
cu sistemul fundamental de comunicare celula-celula intre bacteriile din biofilm. Acesta sistem al
detectarii cvorumurilor (QS) este mediat prin molecule mici hormone-like cu capacietate de difuziune
(feromoni) si receptorii lor specifici. Datorita faptului ca QS nu este implicat direct in procesele esentiale
pentru cresterea bacteriana, tintirea QS va permite bacteriilor mai putin virulente sa ramana in biofilm
si, totodata, nu va impune presiuni selective ce pot duce la dezvoltarea rezistentei antibiotice.

Produsele naturale
 Produsele naturale includ metaboliti secundari sau fitochimicale derivate din plante, fructe,
ierburi sau condimente si ofera o sursa bogata de molecule structural diverse cu o arie mare de activitati
biologice. Acestea se pot dovedi a fi folositoare ca agenti anticariosi alternativi sau adjuvanti.
Mecanismele cariostatice potentiale sunt reprezentate de: inhibitia cresterii bacteriene sau a productiei
de acid, inhibitia sintezei de glucan prin interferarea cu activitatea glucoziltransferazei si inhibarea
adeziunii bacteriene.

Polifenolii din propolis (apigenin si tt-farnesol) si proantocianidinele din merisoare s-au observat
a exercita efecte ecologice folositoare asupra biofilmului bacterian. Apigenina este un inhibitor potent al
sintezei de glucan insolubil la apa, pe cand tt-farnesol intrerupe permeabilitatea membranei S. mutans si
productia de acid. Pe lanag acestea, se mai numara si xantorrizol (din Curcuma xanthorrhiza) si
macelignan, cu efecte asemanatoare. Un agent natural extrem de interesant, cu potential in preventia
carioasa este Galla chinensis, ce poate regla in mod benefic echilibrul demineralizare-remineralizare a
tesuturilor dure dentare. Cu toate acestea, produsele naturale raman o arie inca insuficient explorata de
sursa eficienta si netoxica pentru molecule antibiofilm ce ar putea fi folosite in combinatie cu fluorul ca
alternative folositoare la traditionalele clorhexidina si triclosan.

Terapia de inlocuire cu bacterii „designer”

Modificarea placii bacteriene prin inlocuirea S. mutans, un membru al mibrobiotei normale, cu o

tulpina efectoare mai putin virulenta este un concept stabilit deja de multi ani. Rationamentul pentru
terapia impotriva cariilor dentare prin inlocuire bacteriana este acesta: tulpinile relativ antivirulente de
MS, cel mai probabil, vor ocupa aceeasi nisa ecologica in placa bacteriana ca si omologul sau mai
cariogen, astfel reducand cariogenitatea totala a biofilmului bacterian. O singura administrare a unui
tratament cu bacterii „designer” ar putea duce la colonizarea repetata a tulpinii efectoare, conferind
protectie pe viata, cu o necesitata minima pentru compliana pacientului. Cu toate acestea, mai multe
teste trebuie efectuate pentru a asigura eficienta si in cazul mediilor cu risc crescut la carii.

Alte abordari

In completare la strategiile discutate mai sus, o serie de abordari alternative pentru modificarea
ecologiei biofilmului bacterian sunt sub investigatie, aici fiind incluse folosirea compusilor ce afecteaza
proteinele de virulenta bacteriana, particule de fosfat de calciu-osteopontin ce pot inhiba formarea
biofilmului si reduce scaderea pHului fara a afecta viabilitatea bacteriana, nanoparticule, oxid de grafin
si apa ceramica.

Concluzii
 Nu exista dubii ca fluorul va continua sa fie elementul de baza pentru protocolul de preventie a
cariilor, datorita faptului ca ramane cel mai eficient si economic agent protector impotriva cariilor
dentare. Cu toate acestea, este posibil ca fluorul, de unul singur, sa nu ofere protectie completa
impotriva bolii, fiind, in mare, recunoscut faptul ca eficienta fluorului ar putea fi potentata in combinatie
cu alti agenti cariostatici. Totodata, paradigmele prezente scto in evidenta importanta mentinerii unui
biofilm oral sanatos si stabil pentru un control de lunga durata al bolii. Un mod de a face aceasta este sa
se limiteze sau sa se excluda zaharul rafinat din dieta; cu toate acestea, datorita presiunii culturii de
sonzum zilnic, schimbarile comportamentale de dieta sunt greu de obtinut si de sustinut. Adoptarea
masurilor de preventie ecologica poate ajuta in corectarea ecologiei unei placi dezorganizate si poate
duce la formarea si mentinerea unui microbio oral simbiotic. Ele pot fi instrumente de valoare in
obtinerea controlului pe termen lung al cariilor dentare, permitand clinicianului sa foloseasca un model
biollogic pentru managementul bolii.

Este imperativ ca eficienta abordarilor ecologice preventive sa fie evaluate si pentru succesul la
indivizii care consuma o dieta conventionala ce consta intr-un nivel relativ crescut de zaharuri, inainte ca
orice recomandari clinice sa fie facute. Totodata, mai degraba decat sa vizeze scaderea nivelurilor de MS
sau reducerea producerii de acid, rezultatul cel mai important al tuturor masurilor de preventie a cariilor
trebuie sa fie legat de capacitatea acestora de a asigura o reducere semnificativa a experientei carioase
individuale.

Bibliografie:

1. Philip, Nebu. Suneja, Baharat. Walsh, Laurence J. Ecological Approaches to Dental Caries
Prevention: Paradigm Shift or Shibboleth?. Caries Res 2018;52:153-165