Anomalia dento-maxilara de clasa a II-a: rezolvare cu ajutorul

extractiilor sau fara ele?

Anomalia dento-maxilara de clasa a II-a este una foarte intalnita ca si frecventa, aceasta
presupunand rapoarte distalizate la nivelul molarilor de 6 ani, cu reperul inferior deplasat posterior fata
de cel superior. Clasa aceasta cuprinde doua forme clinice, si anume: subdiviziunea 1 (clasa II/1), ce
prezinta rapoarte distalizate associate cu prodentie frontal superioara, si subdiviziunea 2 (clasa II/2), cu
rapoarte distalizate si retrodentia frontalilor superiori.

Pacientul cu o malocluzie de clasa a II-a, cu proclinare sau inghesuire moderata a dintilor

mandibulari anteriori si cu un unchi al planului mandibular moderat spre mic, reprezinta o provocare in
determinarea planului de tratament. In vederea aceasta, s-a efectuat un studiu pe 3 pacienti. Pentru 2
dintre ei, s-a decis extractia ca parte din rezolvarea malocluziei, si anume, indepartarea primilor
premolari maxilari si a celor de-ai doilea promolari mandibulari. Pentru al treilea pacient s-a luat decizia
tratarii anomaliei prin elastic, fara extractii. Comparand efectele, impreuna cu avantajele si
dezavantajele fiecarei abordari, se poate decide care din cele doua variante va aduce cele mai multe
beneficii pe termen lung pacientului.

Pentru un diagnostic correct al anomaliei, si, ulterior, o apreciere corecta a variantei de

tratament, trebuie efectuat un diagnostic diferential ce cuprinde o analiza minutioasa a fetei, pattern-
ului scheletal si a dentitiei. In acest sens estetica facial a pacientului trebuie sa primeze. Indreptarea
incisivilor inferior poate produce o dizarmonie a echilibrului fetei multor pacienti care prezinta o
inaltime a etajului inferior moderata spre mica. In acest caz, incisivii inferior trebuie lasati in pozitia lor
initial. Alti pacienti au, insa, un pattern facial ce necesita un minim de indreptare si proclinare a
incisivilor mandibulari pentru a oferi un echilibru si armonie fetei. Clinicianul are responsabilitatea de a
discerne intre cele doua cazuri si sa planifice in consecinta. Un alt aspect important este legat de o curba
Spee adanca care, ca si o inghesuire a incisivilor mandibulari, pentru corectare, necesita spatiu.

In cazul dentitiei, regulile de analiza a spatiului sunt aceleasi ca si pentru restul pacientilor de
ortodontie. Daca incisivii mandibulari ai unui pacient cu anomalie clasa a IIa sunt intr-o pozitie buna fata
de osul bazal, dar prezinta o inghesuire moderata, se poate considera extractia primului premolar
maxilar si a celui de-al doilea premolar mandibular pentru tratament, in cazul in care se doreste
corectarea coridorului bucal. Aceasta va permite mentinerea pozitiei anteroposterioare a incisivilor
mandibulari, alinierea incisivilor inferiori inghesuiti sau protrudarea celor retrudati, protractia molarilor
mandibulari si retrudarea incisivilor maxilari in protruzie. Daca se ia decizia extractiei premolarilor 2
mandibulari, clinicianul trebuie sa produca, prin miscarile produse de aparatul orthodontic, indreptarea
radacinilor dintilor adiacenti extractiei, catre spatiile postextractionale. Daca indreptarea aceasta nu se
face in mod corespunzator, edentatiile postextractionale se vor redeschide dupa indepararea aparatului.
 Un alt aspect ce trebuie controlat de clinician este gradul de protractile a molarilor mandibulari
vs retractile a premolarilor si incisivilor in incercarea de a inchide spatiile. Daca spatial va fi inchis, in
principiu, prin protractia molarilor, se pot folosi dispositive de ancoraj temporar pentru a minimiza
retratia premolara si incisive.

O alta optiune pentru corectia malocluziei este distalizarea intregii arcade maxilare in timp ce se
mentine arcada mandibulara in pozitia sa pretratament. Daca aeasta optiune este selectata, este
important sa se analizeze atent cat spatiu este disponibil in zona posterioara maxilara. Este posibil ca sa
fie necesara extractia molarilor de minte maxilari pentru a crea spatiu pentru distalizarea dintilor
maxilari remanenti. In cazul in care se allege astea optiune, se poate avea in vedere un tip de dispozitiv
de ancoraj temporar augmentat sau ancoraj scheletal, pentru a facilita distalizarea dintilor maxilari. In
acest sens, elasticele de clasa a IIa pot fi utilizare in masura mai mica, ceea ce reprezinta un avantaj,
avand in vedere contraindicatiile lor datorita predispozitiei lor de a protrude dintii mandibulari inferiori.

O alta optiune viabila pentru multi pacienti de clasa a IIa este reprezentata de extractia primilor
premolari maxilari si a molarilor 3 mandibulari – daca arcada mandibulara are inghesuire minima, daca
incisivii mandibulari au o inclinare acceptabila in relatie cu osul bazal, si daca nu exista o curbura
accentuate a lui Spee. Aceasta varianta de tratament necesita, de obicei, un ancoraj maxilar posterior
foarte bine efectuat, pentru ca un ancoraj slab in zona posterioara a maxilarului va limita retruzia
dintilor maxilari anteriori si, in consecinta, va rezulta intr-un overjet cu ghidaj canin slab, la final de
tratament. Indepartarea molarilor de minte mandibulari, in cazul in care acestia au grad de dezvoltare
de jumatate pana la doua treimi si pozitionati imediat distal de molarii secunzi mandibulari, are ca si
efect crearea de spatiu in zona posterioara a arcadei mandibulare pentru a permite curbei Spee sa fie
nivelata prin indreptarea segmentului bucal si nu prin proclinarea incisivilor. Pentru aceasta este
necesara un sistem de forte aplicat la nivel mandibular, care sa mentina dintii frontali anterior in pozitia
lor pretratament.

Acesta planuri de tratament, ca si in cazul tratamentelor fara extractii, pot fi toate considerate
pentru a corecta anomalia de clasa a IIa cu unghi moderat. Planul ales trebuie sa depinda de malocluzie.

Bjork si Skieller au demonstrat cu studii pe implanturi ca relatia mandibulo-maxilara ramane

aceeasi daca nu este modificata ortodontic. O corectie de succes a clasi a IIa depinde de miscarea
dentara, dar si de raspunsul favorabil al mandibulei la un sistem ortodontic de forte. O corectie a
malocluziei de clasa a IIa efectuata prin miscarea tuturor dintilor mandibulari inspre anterior, vine
impreuna cu o serie de consecinte legate de aspectul fetei si de stabilitatea aparatului dento-maxilar.
Daca molarii sunt extrudati in cadrul tratamentului de clasa a IIa si daca dintii mandibulari anteriori sunt
protrudati, mandibula trebuie sa se roteasca in jos si posterior pe masura ce creste.

Pentru a corecta relatia interdentara din cadrul anomaliei de clasa a IIa, trebuie sa existe spatiu
sau sa se creeze spatiu. Toti ortodontii sunt de aceeasi parere cand spun ca stabilitatea corectiei dentare
a unei clase a IIa trebuie sa fie excelenta si ca profilui pacientului de clasa a IIa necesita echilibru si
armonie. Estetica faciala treuie sa fie imbunatatita sau mentinuta, nu afectata. Atunci cand sunt vizate 2
scopuri – imbunatateste sau mentine aspectul facial si corecteaza ocluzia, clinicianul trebuie sa ia decizia
cea mai buna pentru pacientul in cauza. Protocolul de extractie a primilor premolari maxilari si a
premolarilor 2 mandibulari este o metoda acceptabila pentru a obtine spatiul necesar pentru pacientii
ce vor beneficia de el. Decizia finala de a extrage sau a trata fara extractii revine, totusi, clinicianului.
Alte optiuni pentru corectarea malocluziei de clasa a IIa sunt reprezentate de lipsa extractiilor cu
distalizarea dentitiei maxilare folosind dispozitive de ancoraj temporar sau un fel de ancoraj rigid cu
suport osos impreuna cu extractia premolarilor primi maxilari ce rezulta in clasa I la nivel canin si clasa a
IIa la nivelul ocluziei molare. Aceasta optiune necesita o arcada mandibulara pretratament excelenta si
un ancoraj maxilar posterior bun. Ambele optiuni de tratament sunt foarte bune daca problema
pacientului face posibila utilizarea lor. Multe variante de tratament vor functiona si functioneaza bine.
Ceea ce este important de retinut este ca fiecare sistem si tip de tratament trebuie sa ofere un
management corect al spatiului de extractie.

Bibliografie:

1. Vaden, L. James, Williams Richard A, Goforth Rebekah L. Class II correction: extraction or

nonextraction?. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. Dec 2018, vol
152,Issue 6, Pg 860-876. https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(18)30687-5/fulltext
2. Ionescu, Ecaterina; Milicescu Ioana Duduca; Popescu, Manuela; Popoviciu, Olivia; Milicescu
Viorica. Ortodontie si Ortopedie Dento-faciala – Ghid clinic si terapeutic (pentru studenti si
rezidenti). Ed Cerma 2001