Evaluarea durerii la copil

Durerea,fenomen complex

Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (IASP) defineşte durerea ca o "experienţă

senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu o leziune tisulară actuală sau potenţială".
Sindroamele dureroase se clasifică în sindroame nociceptive sau neuropatice, în funcţie de
istoricul bolii, examenul fizic şi mecanismele fiziopatologice implicate.

• Durerea nociceptivă, rezultată din activarea terminaţiilor nervoase specifice consecutiv

leziunii tisulare, este considerată ca un răspuns fiziologic, cu rol protectiv în special în
formele sale acute şi participă la procesul de vindecare.
• Durerea neuropatică, prin contrast, apare ca urmare a unei leziuni sau disfuncţii la nivelul
sistemului nervos periferic sau central, având caracter patologic, fără beneficii de tip
protectiv. Durerea neuropatică are caracter cronic, persistă ani de zile şi este însoţită în
mod frecvent de anxietate şi suferinţă emoţională.

Diferitele tipuri de durere

Dureri acute scurte >>>utile la inceput deoarece joaca o functie de alarma si

contribuie la punerea la punct a unui sistem de aparare si protectie a organismului.
Ele permit sa se ajunga la un diagnostic si dispar in principiu o data cu cauza (dureri
traumatice si postoperatorii, dureri legate de proceduri de ingrijire).

Dureri acute de durata >>>timp de mai multe zile sau saptamani, in faza de
cicatrizare sau de consolidare a unei rani, legate de proceduri de ingrijire de durata
(drenuri, pansamnte, sonde), de crispari, etc.
 Dureri cronice >>>inutile, distrugatoare a caror origine este plurifactoriala si
nu au functie biologica (dureri canceroase, datorate SIDA, ale reumatismelor cronice,
etc.)

Dureri recurente >>> apar in accese sau crize acute sau prelugite (migrene,
dureri abdominale, nevralgii faciale...).

Datorita mielinizarii insuficiente a fibrelor nervoase ale nou-nascutului si ale sugarului

foarte mic, s-a crezut mult timp ca acesta este relativ insensibil la durere, cu toate ca fibrele C
exista deja din faza foetala, si nu formeaza niciodata o teaca de mielina.
Aceasta notiune neurofiziologica a permis eliminarea definitiva a acestei convingeri eronate.

Receptorii, situati la nivelul pielii, muschilor si al anumitor organe, de unde vor porni
mesajele dureroase, sunt numiti nociceptori. Fibra nervoasa care conduce informatia nociceptiva
se va conecta, la nivelul cornului posterior al maduvei spinarii, cu o alta fibra nervoasa care
conduce pana la structurile nervoase situate la baza si in centrul creierului (trunchiul cerebral si
talamus) inainte de a fi reorientata pentru ultima oara spre cortexul cerebral unde mesajul
nociceptiv va fi interpretat in mod constient drept durere.

La fiecare releu intervin anumite substante chimice denumite neuro-transmitatoare sau

neuro-mediatoare, care faciliteaza trecerea mesajului sau il moduleaza.

O teorie care a revolutionat intelegerea modularii mesajului nociceptiv, teoria Gate-control

sau teoria portitei (Wall et Melzack in 1965) a demonstrat ca stimularea fibrelor care transporta
informatii tactile poate reduce circulatia informatiilor dureroase, depasindu-le ca viteza (si
scurtcircuitandu-le la nivelul releului medular), fapt care explica de ce, frecand o zona de
exemplu traumatizata sau arsa, putem atenua durerea provocata. Aceasta, bineinteles, intervine
pentru dureri de intensitate slaba sau medie.

De altfel, descoperirea in 1973 a actiunii morfinei asupra creierului, maduvei spinarii si ale
terminatiilor nervoase, a condus la identificarea unor substante analoge morfinei, produse de
propriul nostru organism si care pot actiona asupra acelorasi receptori opiacei: endorfinele sau

2
morfinele endogene, care contribuie la controlul durerii, cu exceptia cazului in care sunt depasite
de un mesaj nociceptiv prea intens.

Astfel, fibrele nervoase fac sinapsa (legatura) cu neuronii (celulele nervoase) ale
talamusului, care le proiecteaza apoi in zonele adecvate ale cortexului cerebral. In interiorul
talamusului se gasesc diferite structuri sau nuclee care au un rol precis in transmiterea mesajului
nervos, atat pe planul discriminarii senzatiilor, al localizarii acestora, cat si in nuantarea lor
emotionala sau afectiva. Aceasta explica intensificarea durerii prin anxietate, prin teama de
separare, prin starea psihologica de moment.

Se disting durerile de origine nociceptiva prin aflux excesiv si permanent de stimului

care depasesc mecanismele de control al nociceptiei (Gate-Control): postoperatorii, arsuri,
taieturi, etc.

Pe de alta parte exista dureri neurologice sau neuropate datorate sectionarii unui nerv
in cazul unei leziuni traumatice sau a unei cicatrice postoperatorii, a unei amputari, sau datorita
unei afectiuni virale a unei radacini nervoase, sau datorate unei compresiuni tumorale. In acest
caz, caracteristicile durerii sunt diferite: ea se exprima prin furnicaturi, intepaturi si/sau descarcari
electrice si prin faptul ca stimulari care de obicei sunt nedureroase, cum ar fi atingerea usoara,
declanseaza reactii de hipersensibilitate locala care pot persista un timp oarecare dupa
indepartarea stimulului. Acestea sunt mai greu de tratat decat precedentele si necesita terapie
diferita. Putem intalni de asemenea dureri mediate de sistemul nervos simpatic (una din cele doua
ramuri ale sistemului nervos numit autonom, dar care nu este de fapt in totalitate de acest fel) care
este sistemul ce regleaza emotiile noastre, stressul, ritmul cardiac, etc. Aceste dureri, denumite de
asemenea algoneurodistrofii sau distrofii reflexe simpatice, apar la distanta de o durere
nociceptiva de origine traumatica sau postoperatorie insuficient tratata la inceput sau intr-un
context de stress prea mare, prin antrenarea sistemului nervos simpatic, dupa disparitia durerii
nociceptive de origine.
Si de aceasta data abordarea terapeutica este diferita, cu necesitatea de a impune linistea pe o
anumita perioada de timp in aceasta dereglare a interconexiunilor dintre diferitele parti ale
sistemului nervos.

Daca durerile mari sau prelungite pot antrena un intreg cortegiu de reactii psihologice prin
debordarea componentei afectiv-emotionale, exista dureri autentice de origine psihologica (dureri

3
psihogene). Ele se exprima prin pozitia flexata a corpului, iar decodificarea simbolica a acestora
nu se poate face decat prin intermediul unei comunicari, al unei ascultari si al unei relatii de
empatie si dupa ce, bineinteles, orice patologie somatica a fost eliminata. Acestea pot apare pe
fondul unei stari depresive sau al unui conflict psihologic in raport cu mediul familial si/sau
scolar si sunt deosebit de derutante.

Metode de evaluare a durerii la copil

Nu exista un marcator specific pentru durere, asa cum nu exista marcator
specific pentru tristete sau depresie. Instrumentele de evaluare ofera un ajutor
relational care ii permite copilului sa exprime mai bine ceea ce resimte si ele sunt
mijloace obligatorii de depistare si recunoastere a durerii de catre cadrele medicale.

Copilul poate sa-si nege durerea, fie de teama unei proceduri dureroase de
ingrijire (injectie), pentru a proteja anturajul sau pentru a raspunde asteptarilor
acestuia fiind puternic si curajos, fie doarece crede ca durerea ii este provocata ca
rezultat pentru o vina reala sau imaginara (mi-am rupt mana fiindca i-am dorit raul
fratiorului mai mic, de exemplu). Mai curand trebuie sa luam pozitia de ajutor fata
de copil, lasand sa se inteleaga ca ne gandim ca ar putea resimti durere. Pasivitatea
contribuie la plasarea copilului in situatia de obiect in locul celei de subiect.
Putem spune de exemplu: "cred ca te doare aici" (aratand regiunea
respectiva); in aceasta situatie el isi poate alege raspunsul "da" sau "nu".
In ceea ce priveste aprecierea durerii copilului care nu stapaneste inca
limbajul sau care nu vorbeste limba noastra sau este lipsit de posibilitatea de
comunicare prin pierderea autonomiei motorii, cum este copilul din reanimare,
intubat si legat sau copilul polihandicapat, aceasta este infinit mai dificila si necesita
un simt de observatie si cunoasterea starii anterioare, pentru a putea aprecia
variatiile comportamentale ale acestor copii.
Nou născuţii, copii mici în etapa preverbală, cei handicapaţi nu-şi pot descrie
experienţele, aşa în cât se utilizează măsurătorile comportamentale şi biologice.
Nivelul de sănătate al copilului, vârsta pot influenţa comportamentul şi reacţia biologică la
durere.Nou născutul prezintă răspunsuri biologice diferite de cele ale copilului mai mare.
Prezenţa unei afecţiuni organice grave poate modifica substanţial comportamentul şi
răspunsul biologic al copilului comparativ cu un copil de vârstă identică, dar sănătos.

4
Modelul OMS de evaluare a durerii

Este un model ce consideră consecinţele bolii ca existând în 4 planuri.

1. apariţiei unei suferinţe (boala).
2. afectarea.
3. incapacitatea, apare o dată cu evidenţierea unei reacţii sau cu reducerea capacităţii de activitate
normală.
4. handicapul. Este perceput ca dezavantajele sociale trăite de individ, ca rezultat al afectărilor şi
incapacităţilor sale.
Când se aplică acest model al durerii, suferinţa se referă la cauza durerii, iar afectarea
reprezintă însăşi durerea.

Măsurătorile de autoevaluare
Cuprinde descrieri de sentimente relevate de durere, imagini, trăiri, informaţii asupra
calităţii, intensităţii, dimensiunilor spaţio – temporale ale durerii.
Metodele utilizate pentru măsurarea prin autoevaluare a durerii includ:
- întrebări directe,
- adjective descriptive,
- scale de autogradare,
- scale numerice,
- metode neverbale.

Utilizarea adjectivelor descriptive ale durerii

Pentru adolescenţi a fost utilizat cu succes chestionarul Mc. Gill, dar acesta evaluează toate cele 4
laturi ale durerii senzorială, afectivă, evaluativă nu doar intensitatea.
Pentru cei ce depăşesc 8 ani, s-a creat o listă de cuvinte ce cuprinde cuvinte ce pot fi completate
de aceşti copii .

Scale de autogradare

1. scale vizuale analoage,

2. scale de gradare numerică,
3. scale de gradare pe categorii.

I. Scale vizuale analoage (VAS)

Copii trebuie să indice pe o linie nivelul care corespunde senzaţiei lor dureroase: 0 = fără durere,

5
10 = cea mai mare durere posibilă.
Gradarea efectuată de copii este corelată cu cea a părinţilor, asistentelor şi doctorilor.
Gradarea VAS se corelează cu măsurătorile comportamentale.

II. Scale de gradare numerică

Nivelul durerii este sugerat prin numere: 0-5, 0-10, 0-100.Fiecare număr corespunde unui cuvânt
ce descrie severitatea durerii.Au fost utilizate pentru evaluarea durerii abdominale, a membrelor
şi a cefaleei.Sunt utile mai ales la copii mai mari, pentru că încurajează autoevaluarea, stima şi
stăpânirea de sine.

III. Scale de gradare pe categorii

Cuvintele sunt trecute pe o linie cu valoare ascendentă de intensitate descriptivă de durere.
(Ex: absenţa durerii):uşoară, medie, severă.

The Pocket Chip Tool este o variantă de scală în care copilul alege o piesă din 4
existente, ce prezintă aspecte ale durerii.
- Prima este descrisă ca reprezentând puţină durere,
- A doua – doare puţin,
- A treia – doare mai mult,
- A patra – durerea cea mai mare pe care o poţi avea.
Apoi copilul este întrebat: “Câte piese de durere ai?” Copilul alege şi evaluatorul îl întrebă asupra
nivelului prezentat pentru a obţin confirmarea nivelului raportat de copil. Metoda este utilă
copiilor de 4 – 8 ani şi se corelează cu comportamentul observat concomitent.

Face scales constă în imagini de feţe ce exprimă aspecte variate de suferinţă, fiecare
având o valoare numerică într-o serie gradată de expresii. În funcţie de tipul de prezentare a
imaginilor , Ex: nivelul 0- este o faţă neutră sau zâmbitoare.

The Oucher Scale constă intr-o scală numerică verticală situată pe partea stângă a unui
panou, numerotată de la 0 – 100, iar pe partea dreaptă sunt 6 imagini de feţe de copii reprezentând
grade ascendente de durere.
A fost utilizată pentru măsurarea durerii la copii între 3 – 12 ani.

Metode neverbale

6
Aceste metode propun desemnarea de culori sau desene care să reprezinte durerea.Cel mai
frecvent, durerea este prezentată de copii ca fiind roşie sau de culoare neagră. Desenele copiilor
sunt pline de detalii, sunt impregnate de emoţii si asigură informaţii utile asupra localizării durerii
în special la copii peste 6 ani.

Măsurători comportamentale

Comportament precum: ţipete, gemete, expresii faciale, mişcări ale corpului ce sunt tipic
asociate durerii. Neonatal Facial Action Codin System este un sistem de gradare cu 10 expresii
faciale “faţă dureroasă” alese de experţi în decodarea figurilor faciale, din înregistrările video
realizate după înţeparea călcâiului. Aceasta constă în încreţirea sprâncenelor, strângerea ochilor,
încreţire nazo-labială, deschiderea gurii, strângerea buzelor, bărbia tremurândă.

Măsurători biologice

- măsurarea frecvenţei cardiace,

- apariţia transpiraţiei,
- răspunsul la stres.

Frecvenţa cardiacă parametru cel mai des utilizat. Este o metodă validă pentru durerea acută de
scurtă durată.
Transpiraţia palmară este un index sensibil la copii la termen pentru măsurarea durerii, dar nu
şi pentru prematuri.
Hormonii de stres catecolamine (noradrenalina şi adrenalina), glucagonul, hormonul de
creştere ce determină creşterea glicemiei, lactatului, cresc o dată cu începerea unei operaţii sau
după un traumatism. Răspunsul fiind mai mare la nou născut

Durerea legata de tratament poate fi directa ca rezultat al interventiilor fizice sau ca efect
secundar al tratamentului. Pentru multi copii aceste dureri sunt partea cea mai neplacuta a bolii,
insumand aproape toata durerea pe care ei o percep si care se intensifica cand aceste proceduri se
repeta.