Suportul dento-parodontal

Suportul dento-parodontal

Puntea dentară este o construcţie protetică menită să restaureze

morfo-funcţional arcadele dentare întrerupte prin edentaţie.
În conceperea punţilor se ţine cont de două elemente
fundamentale:
1.Suportul dento-parodontal al viitoarei punţi;
2.Elementele componente ale punţii ( elemente de agregare şi
corpul de punte).
 Suportul dento-parodontal

Suportul dento-parodontal
• este constituit din dinti restanti si tesuturile parodontale.
• prezintă o importanţă deosebită deoarece defineşte:

- posibilitatea restaurării prin punţi;

- longevitatea tratamentului prin punte exprimată prin
conservarea dinţilor stâlpi şi a parodonţiului lor.
• Intervine în:

- prevenirea îmbolnăvirii sau a afectării dinţilor şi

parodonţiului dinţilor restanţi;
- profilaxia afectării altor segmente organice;
- prevenirea resorbţiei osoase.
 Suportul dento-parodontal

Caracteristic punţilor este transmiterea presiunilor masticatorii

prin sprijin dento-parodontal.
După topografia sprijinului şi după poziţia dinţilor stâlpi pe
arcade se disting următoarele feluri de sprijin:
a).sprijinul punctiform cu element de agregare la o singură
extremitate;
b).sprijin linear caracterizat prin elemente de agregare la ambele
capete;
c).sprijin în suprafaţă când puntea se agregă pe cel puţin trei dinţi
situaţi în segmente diferite ale arcadei.
 Suportul dento-parodontal

Evaluarea suportului dento-parodontal

Este necesară pentru a stabili numărul şi topografia dinţilor
stâlpi.Evaluarea se realizează pe baza următoarelor criterii:
1.Întinderea edentaţiei şi topografia ei ne permit să vedem
solicitările la care erau supuşi dinţii înainte de edentaţie.
2.Valoarea de suport.Pentru evaluarea ei s-a recurs la :
a).Stabilirea unei valori de rezistenţă parodontală fiecărui dinte
faţă de solicitările masticatorii.
Leriche a plecat de la premiza ca incisivul lateral superior
are valoarea cea mai redusă:
 Suportul dento-parodontal

Leriche a plecat de la premiza ca incisivul lateral superior are

valoarea cea mai redusă:

IC IL C PM1 PM2 M1 M2 M 3
Maxilar  2 1 5 4 4 6 6 2-5
Mandibular  1 1 3 4 4 6 6 4-6

Agapov şi Duchange dau aproximativ aceleaşi valori.Aceste

valori sunt orientative şi nu au aplicabilitate restrânsă.
Suma valorilor de suport a dinţilor stâlpi trebuie să fie cel piţin
egală cu suma valorii dinţilor înlocuiţi prin punte.
 Suportul dento-parodontal

b).stabilirea valorii suportului parodontal în funcţie de valorea

suprafeţei parodontale adică suprafaţa rădăcinilor.
Tylmann a determinat şi valori medii ale ariei parodontale în
mm.Aceste valori merg de la 100 la 352 mm².
IC IL C PM1 PM2 M1 M2 M3
Maxilar  139 112 204 149 140 335 272 197
Mandibular  103 124 159 130 135 352 282 190

Aceste valori depinde de nr rădăcinilor,de dimensiunea

lor,lungimea lor şi de dispoziţia topografică.
 Suportul dento-parodontal

3.Starea de sănătate a parodonţiului marginal ( migrări

dentare,retracţii gingivale,pungi parodontale,intervenţii pe
parodonţiul marginal etc).
4.Morfologia dinţilor:
• morfologie coronară- dacă coroana este mai mare va rezulta
un suport de susţinere mai mare şi o fricţiune mai mare;
• morfologie radiculară - nr şi direcţia rădăcinilor.

5.Topografia dintelui pe arcadă- cu cât dintele este situat mai

distal cu atât are importanţă mai mare în privinţa solicitărilor
 Suportul dento-parodontal
6.Direcţia de implantare a dinţilor.
• dintii nu sunt implantati perpendicular in oasele
maxilare
• forma semieliptica a arcadelor, face ca fiecare dinte
sa prezinte o implantare caracteristica la nivelul
arcadelor
• la maxilar, axele de implantare converg catre apex,
iar la mandibula sunt divergente spre apex.
 Suportul dento-parodontal

7.Implantarea dintelui-reprezintă expresia raportului între

coroana şi rădăcina clinică.
Se consideră dintele echilibrat funcţional când braţul
intraalveolar este mai mare decât cel extraalveolar.
8.Reactivitatea parodontală-exprimă puterea de răspuns a
parodonţiului la solicitările la care este supus.
9.Solicitarea ocluzală a viitoarei punţi
Depinde de :
• Valoarea antagoniştilor;

• Ghidajul dento –dentar în cadrul mişcărilor mandibulare.

 Suportul dento-parodontal

10.Alte solicitări : profesionale,obiceiuri alimentare,protezări

compozite.
11.Factorul profesional
12.Vârsta
13.Utilizarea dinţilor parodontotici în structuri protetice de tip
punte.
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Secvenţa tipică a intervenţiei terapeutice
 Sistemic

 Urgenţe

 Preparator (preprotetic)

 Restaurator

 Electiv

 Menţinere
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale

Tratamentul sistemic

Unele afecţiuni generale impun tratament

premergător sau concomitent intervenţiilor
stomatologice.
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Tratamentul urgenţelor
 Durerea

 Afecţiuni premaligne sau maligne

 Infecţii

 Traumatisme

 Modificări estetice acute

 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Tratamentul preparator – FAZA 1
Intervenţii terapeutice iniţiale:
1. Terapia parodontală iniţială (antiinflamatorie, nonchirurgicală);
2. Controlul cariilor dentare;
3. Extracţii – evaluarea preliminară a breşelor edentate;
4. Îndepărtarea – înlocuirea restaurărilor defectuoase;
5. Tratamentul endodontic, inclusiv intervenţii chirurgicale auxiliare;
6. Restaurarea dinţilor devitali şi/sau cu distrucţii coronare/radiculare severe;
7. Protezarea provizorie / tranzitorie – fixă / mobilizabilă;

Echilibrarea ocluzală preprotetică

• Evaluarea parodontală;
• răspunsul parodontal la terapia iniţială;
• modificarea planului de tratament chirurgical parodontal.
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Echilibrarea ocluzală preprotetică
(Conservator vs Reorganizare ?)

Obiective generale:
 respectarea principiilor ocluziei funcţionale;

 masticaţie bilaterală şi comfortabilă;

 absenţa tasării interdentare a alimentelor.

 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Tratamentul preparator – FAZA 2
 Parodontal chirurgical I (controlul inflamaţiei, intervenţii regenerative):
– Scaling, chiuretaj parodontal în câmp deschis
– Intervenţii regenerative
 Ortodontic (eventual intervenţii chirurgicale ortodontice şi/sau ortognatice) – 6
 luni
 Parodontal chirurgical II (controlul pungilor parodontale):
-Intervenţii de chirurgie parodontală pentru pungi parodontale persistente, cu sau fără
defecte osoase (în general intervenţii rezective)
 Intervenţii chirurgicale premergătoare fazei restauratorii finale :
– Creşterea înălţimii coroanelor clinice
– Remodelarea estetică a coletului clinic
– Tratamentul retracţiilor gingivale
– Tratamentul defectelor muco-gingivale
– Tratamentul afectărilor furcale
• Intervenţii asupra crestelor edentate
• Intervenţii chirurgicale pre-implantare şi implantare
• Augmentarea crestelor edentate
Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Tratamentul parodontal iniţial (non-chirurgical)
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Tratamentul parodontal urmăreşte:
• Îndepărtarea factorilor de iritaţie parodontală prin
detartraj,îndepărtarea microprotezelor neadaptate axial şi
transversal,inclusiv a punţilor care nu realizează spaţiul
necesar pentru papila interdentară;
• Îndepărtarea ţesuturilor alterate prin intervenţii chirurgicale
pentru a realiza refacerea parodonţiului.
Chiuretajul subgingival ,gingivectomia simplă,operaţia
Newmann-Whitmann,gingivoalveoloplastii.
Aceste intervenţii urmăresc eliminarea pungilor parodontale şi
refacerea conturului fiziologic al gingiilor şi al crestelor
alveolare.
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Alte intervenţii:
• Premolarizare după expunerea furcaţiei cu ajutorul
lambourilor;
• Îndepărtarea hiperplaziilor medicamentoase;
• Reacoperirea rădăcinilor parţial denudate cu ajutorul
membranelor;
• Eliminarea fisurilor Stielmann-fisuri longitudinale sub formă
de apostrof în dreptul dinţilor aflaţi în traumă ocluzală;
• Imobilizarea dinţilor mobili ce pot fi realizate prin metode
fixe(colaj curăşini compozite);
• Pulpectomia dinţilor parodontotici;
• Refacerea zonelor de contact interdentare prin
obturaţii,microproteze sau tratament ortodontic.
Reacoperirea rădăcinilor parţial denudate cu
ajutorul membranelor
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Tratamentul cariilor simple şi complicate:
• Se refac obturaţiile incorect realizate;

• Refacerea tratamentelor endodontice incorecte-subobturaţie

radiculară( în special la nivelul dinţilor stâlpi);
• Tratamentul cariilor (în special a celor prezente pe dinţii
stâlpi).
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Pregătirea preprotetică ocluzală:
• Depistarea şi îndepărtarea prin şlefuire selectivă a
contactelor şi interferenţelor premature;
• Realizarea unui plan de ocluzie funcţional în armonie
cu curbele de ocluzie sagitală şi transversală;
• Amputări coronare după pulpectomii în situaţia în
care folosim agregări intraradiculare;
• Extracţia dinţilor extruzaţi sau egresaţi;
• Ablaţia microprotezelor sau a punţilor dentare care
modifică planul de ocluzie.
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Tratamentul ortodontic constă în :
• Rezolvarea anomaliilor de poziţii;

• Rearanjarea prin repoziţionare a caninului inclus prin

metode chirurgical-ortodontice;
• Rezolvarea angrenajelor inverse,în special a celor
frontale.
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Alte intervenţii chirurgicale:
• Rezecţia apicală în parodontitele apicale cronice
granulomatoase;
• Chiuretajul periapical la dinţii cu microproteze
agregate intraradicular;
• Premolarizarea care urmăreşte păstrarea unei rădăcini
cu valoare protetică bună ţi îndepărtarea celor care nu
au implantare;
• Extracţia dinţilor incluşi;
• Intervenţii pentru chisturi,tumori,îndepărtarea
epulidelor.
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Pregătirea preprotetică a dinţilor stâlpi
Tratamentul cariilor la dinţii stâlpi
Acest tratament nu exclude principiile Black în totaliate dar unele nu se
recomandă.Se realizează exereza în totaliate a ţesuturilor dentare alterate
inclusiv a dentinei colorate.
Nu este necesară exereza preventivă şi retenţia.
În primul rând se şlefuieşte dintele stâlp pentru microproteza de agregare şi
apoi se face tratamentul cariei pentru că:
• Cariile superficiale dispar prin şlefuire;
• Prin tratamentul cariei la care se adugă şi şlefuirea rămân pereţi subţiri care
oricum se îndepărtează.
Uneori tratamentul cariei poate să reprezinte prepararea pentru un element de
agregare(inlay,onlay mezio-ocluzo-distal).
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Defectele cuneiforme din miloliză ce au marginea cervicală
subgingivală prin simpla ei bizotare ,acestea se pot transforma
în prag obtuz sau înclinat de 135 º ,indicat pentru microproteza
simplă.
Toate cavităţile cu excepţia celor care sunt pregătite pentru
elemente de agregare trebuie obturate înainte de amprentare.
Materiale utilizate pentru obturaţia dinţilor stâlpi:
• Amalgam de Ag,silicate,materiale compozite;

• Cariile de colet se obturează cu amalgam de Ag;

• Cariile radiculare se obturează cu CIS.

 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Devitalizarea în scop protetic
Păstrarea vitalităţii dentare asigură o rezistenţă crescută a
structurilor dentare şi evitarea complicaţiilor periapicale.
Situaţiile care impun depulparea sunt următoarele:
• Dinţi laterali cu dimensiune coronară mică primară(nanici) sau
secundară(prin abrazie patologică);
• Dinţi anteriori cu anumite particularităţi morfologice care fac
ca aplicarea pentru elementele de agregare să necesite
sacrificii mari de sunbstanţă dentară care impun depulparea;
• Situaţii clinice de neparalelism(30-45º);
• Spaţiu mazio-distal micşorat datorită absenţei premolarului 2.
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Tratamentul ortodontic
Indicaţii:
• Lipsa de paralelism;
• Refacerea zonei de contact interdentar;
• Rezolvarea angrenajului invers.

Particularităţi ale tratamentului ortodontic:

• Utilizarea aparatelor fixe;
• Tratamentul este subordonat:

• situatiei clinice
• posibilitatilor ortodontului siproteticianului
• compliantei pacientului
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Armarea dinţilor devitali se realizează pentru creşterea rezistenţei
acestora care de obicei scade prin crearea pragului care
necesită sacrificiu de substanţă dentară şi care necesită de
regulă depulpare.

Pregătirea parodonţiului dinţilor stâlpi

• Premolarizare cu lambou sau operaţie în câmp deschis
• Repoziţionarea coletului clinic în migrări postextracţionale;
• Implant transfixiant;
• Excizia festonului gingival hiperplazic situat proximal înspre
spaţiul edentat.
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Pregătirea preprotetică a mucoasei crestei alveolare
• Excizia crestei balante,necesară pentru că:
- determină amprentă falsă;
- determină un raport modificat al corpului de punte cu
mucoasa;
- întreţine la acest nivel starea de inflamaţie;
- scade înălţimea spaţiului protetic.
• Se mai poate realiza frenectomia,frenoplastia,mutarea inserţiei frenului pe
mijlocul crestei gingivale.
• Secţionarea bridelor din zona laterală care se inse ră pe mijlocul crestei.
• Se mai pot realiza grefe mucoase.
 Pregatirea preprotetica in tratamentul
edentatiei partiale
Pregătirea preprotetică a osului crestei reziduale
• Se îndepărtează resturile radiculare şi granuloamele reziduale;

• Regularizarea crestei pentru nivelarea osului restant în

îndepărtarea exostozelor şi a ciocurilor osoase;
• Îndepărtarea surplusului de ţesut restant pentru crearea
spaţiului protetic vertical;
• Intervenţii ajutătoare implantelor-sinus lift.
Elemente de morfologie ocluzală
 Elemente de relief pozitiv
 Cuspidul

 Cingulum

 Crestele

 Tuberculii

 Mameloanele
Elemente de morfologie ocluzală
 Elemente de relief negativ
 Sulcus
 Şanţuri principale(de dezvoltare)

 Şanţuri secundare(accesorii)

 Fose

 Fisuri

 Fosete

 Depresiuni
 Elemente de morfologie ocluzală
Cuspidul
 este principala formă de relief a premolarilor şi molarilor.
 Are forma de piramida patrulateră.
 2 versante: intern şi extern
 Fiecare versant are 2 pante: mezială şi distală
 Crestele cuspidiene: sagitală, vestibulo-linguală,
esenţială/triunghiulară,oblică,
transversală, cuspidiană,labială
Morfologia cuspidului
 Versant
extern
lingual vestibular

vestibular
Versante
externe Versante
interne

lingual
lingual

denumirea versantelor cuspidiene

 Crestele marginale
 Au o formă triunghiulară
 Prezintă 2 versante: intern şi extern
 Ambrazura ocluzală/nişa masticatorie
 Nişa masticatorie
Coama crestei
marginale

Zona de contact proximal

1, 2=cuspizi de ghidaj. 3, 4=cuspizi de sprijin. 5=creastă triunghiulară (esenţială) mărginită
de şanţuri accesorii; creasta esenţială împarte versantul intern al cuspidului în două pante-
mezială şi distală. 6=fosă centrală. 7=fosă distală. 8= creastă oblică, formată prin unirea a
două creste esenţiale (ML-DV). 9=creastă accesorie MV. 10=tubercul Carabelli; 11=creastă
marginală distală cu o muchie şi două versante – întreruptă de un şanţ accesoriu
Elemente de morfologie la dinţii
frontali
 Cingulum-ul→ Proeminenţă în treimea
cervicală linguală la dinţii frontali
 Marginea liberă
 rectilinie la dinţilor frontali, cu 2 muchii V şi L
 În V la canin

 Panta incisivă (zona dintre cingulum şi

marginea liberă la frontalii maxilari)
 Margine
liberă
Panta
incisivă

cingulum

Elememte de morfologie ocluzală la incisiv

Elemente de morfologie la canin

cingulum

Margine
liberă
 Elemente de relief negativ
 Sulcus ocluzal-spaţiu în formă de V mărginit de cuspizi
adiacenţi
 Şanţurile de dezvoltare- formaţiuni lineare înguste la
joncţiunea cuspizilor adiacenţi
 Centrale
 Principale vestibulare

 Principale linguale

 Poziţia şi direcţia intervin în dezangrenarea cuspizilor în timpul mişcărilor

excentrice orizontale cu contacte dentodentare.
 Şanţurile crestelor marginale (zona de risc cariogen)
 Şanţurile accesorii prezente pe versantele cuspidiene şi ale
crestelor marginale
 Elemente de relief negativ
 Fosele- depresiuni rotunjite sau angulate
 Fose centrale ocluzale
 Fose marginale(meziale şi distale)
 Fose linguale la dinţii frontali(foramen caecum)
 Fisurile- defecte structurale ale şanţurilor şi foselor)
zone de risc cariogen)
 Fosetele- structuri similare fisurilor cu deschidere
punctiformă, la nivelul şanţurilor sau foselor.
 Depresiunile- accidente de formă minore pe suprafaţa
V sau L .
 Contacte ocluzale
 Funcţionale: stabile şi eficiente masticator
 Vârf cuspid-fund fosă
 Tripodic
 Marginea liberă a frontalilor mandibulari – panta incisivă
 Nefuncţionale: instabile sau/şi ineficiente masticator
 Vârf cuspid-versant fosă →instabil
 Versant cuspid-versant fosă →instabil
 Vârf cuspid-vârf cuspid →instabil, ineficient,
 În suprafaţă →stabil dar ineficient
 Număr redus de contacte prin inocluzie sagitală/verticală
Contactul tripodic
Contact nefuncţional în
suprafaţă
Contact nefuncţional versant cuspid-
versant fosă
Contact nefuncţional vârf cuspid-
vârf cuspid
 Stopurile ocluzale
 Definiţie: contactele dento-dentare care opresc
mişcarea de ridicare a mandibulei spre maxilar.
 Clasificare:
 Gradul I →cuspizii vestibulari ai PM şi M mandibulari- fosele
centrale şi fosele dintre crestele marginale ale dinţilor laterali
maxilari
 Gradul II →marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari- panta
incisivă(infracingular)
 Gradul III→cuspizii linguali ai PM şi M maxilari- fosele centrale şi
fosele dintre crestele marginale ale dinţilor laterali mandibulari
 Stopuri ocluzale la dinţii laterali
gradul I şi III

Cuspizi-fose
Cuspizi-creste
marginale
Contactele ocluzale în regiunea
laterală
Versante de contact în regiunea
laterală
 Scheme de articulare
interdentară
 Cuspizi-creste marginale
 Cea mai frecventă schemă
 1dinte/2dinţi
 Poate fi utilizată pentru restaurările unidentare
 Poate produce impact alimentar şi migrări dentare
 Cuspizi-fose ocluzale
 Rară la arcadele naturale
 1dinte/1dinte
 Forţe ocluzale aproape de axul lung al dintelui
 Se utilizează în restaurarea simultană a dinţilor laterali antagonişti,
refaceri protetice de arcade întregi.
Schema de articulare interdentară
cuspizi-creste marginale
 Importanţa stopurilor ocluzale
 Intercuspidarea maximă
 Funcţională →Triturarea alimentelor şi
deglutiţie
 Menţinerea DVO (dimensiunea verticală a
etajului inferior al feţei când se realizează
ocluzia dentară)