Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Catedra de Endocrinologie
Chişinău 2008
I. Date de paşaport
Numele, prenumele : Balutal Valentina
Data si anul nasterii: 17. 01. 1956
Sexul: feminin
Profesiunea si specialitatea: Vinzatoare
Domiciliu: raionul Soldanesti.
Data internarii: 10.12.2008 ora 12:00
Diagnostic de trimitere: Diabet zaharat tip II, forma gravă.
Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, decompensat., fibrilaţie atrială. HTA
gr. 2
1. Inspecţia generală
Starea generala a bolnavei: gravitate medie.
Constiinta bolnavei: clara.
Pozitia bolnavei : activa.
Expresia fetei: suferinda.
Buzele: uscate, acoperite cu crusta uscata.
Tipul constitutional: hipostenic.
Conformatia corpului: talia=167 cm, masa corpului=105 kg.
Tegumentele si mucoasele vizibile sunt pale.
Pielea este uscata, aspra, rece, turgorul este redus.
Amigdalele palatine nu sunt marite si nu sunt hiperemiate.
Glanda tiroida nu se palpeaza
Muschii: grad mic de dezvoltare, tonus redus în membre.
Oasele: nu sunt prezente deformatii, sunt putin dureroase la apasare si percutie.
Articulaţiile: configuratia neschimbata, nu este edem si hiperemie a tesuturilor
ambiante. La miscare sunt prezente crepitatii, mobilitatea este pastrata.
2. Aparatul respirator
Acuzele: Pacienta nu prezinta acuze din partea sistemului respirator
Inspecţia:
Vocea: neschimbata.
Cutia toracica ambele hemitorace participa uniform în actul de respiratie. Retractii,
- absente. “Scapulae alatae”- nu a fost identificata. Spatiile intercostale în inspiratie
nu sunt retractate. Tipul respiratiei- mixt, preponderent toracic. Miscari respiratorii
cu o amplituda înalta, ritmice, cu o frecventa de 16-18 pe minut.
Palpaţia:
Cutia toracica rezistenta, elastica, puţin bombata in regiunea superioara. Nu sunt
evidentiate locuri dureroase. Vibratia vocala se transmite uniform transmisa pe
cutia toracica. Respiratia la ambele hemitorace este simetrica.
Percuţia:
Percutia comparativa: percutor, pe ambele hemitorace în portiunea superioara se
atesta sunet de cutie, iar in regiunea inferioara a hemitoracelui sting se atesta sunet
submat.
Percuţia topografică:
Auscultaţia
Auscultativ se determină murmur vezicular diminuat în ariile pulmonare inferioare
ale hemitoracelui stîng, unde se evidenţiazăşi raluri sibilante de intensitate medie.
Bronhofonia- diminuat în ariile pulmonare inferioare ale hemitoracelui stîng.
Frotaţia pleurală – absentă.
3. Aparatul cardiovascular
Acuze
Dispnee: prezentă la efort fizic
Palpitaţii în regiunea cordului: sunt prezente
Dureri în regiunea precardiacă: prezente periodic.
Hemoptizie:lipseşte.
Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precardiace: bombare precardiacă- absentă.
Palpaţie:
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.
Şocul apexian- spaţiul V intercostal din stînga, cu 0.5 cm medial de linia
medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt scazute, amplitudinea de 2 cm.
Şocul cardiac nu se palpează.
Pulsul pe artera radială:
frecvenţa –68/min;
ritmul –ritmic;
plenitudine – plin;
rezistenţă – moderată;
forma – joasă;
Alte senzaţii în regiunea precardiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar
diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari) - absente.
Percuţie
Limita relativă:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm Spaţiul V intercostal cu 1.5 Spaţiul intercostal 3
lateral de marginea dreapta a cm lateral de linia
strenului medioclaviculară
Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt atenuate, arimtice.
Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se evidenţiază.
Sufluri: absente.
4. Aparatul digestiv
Acuze:
Durere moderată în regiunea hipocondrului drept.
Icterul: lipseşte.
Apetitul: micşorat.
Inspecţia:
Cavitatea bucală: mucoasa de culoare pală, fără ulceraţii.
Limba: culoarea roză uscată, saburată.
Abdomenul: formă şi volum normale, participă slab în actul de respiraţie. Nu sunt
prezente colateralele venoase, se vizualizeaza o cicatrice pe linia alba
postoperatorie.
Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.
Palpaţie:
Palpare superficială: in regiunea hipocondrului drept doloritate moderată. Lipseşte
reactivitatea superficială a abdomenului, nu este „defence muscular”. În timpul
palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se decelează.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţa netedă.
6.Sistemul endocrin
Acuzele
Bolnava acuză poliurie, apetit scăzut, setea e exagerată (3 l de lichide nictemeral),
pierdere ponderală.
Inspecţia
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat (care la rîndul său e
bine dezvoltat).
Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie-
absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Inspecţia glandei tiroide- nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaţii,
depigmentaţii.
Palpare
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.
Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.
Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii.
Prezintă cefalee moderată, vertij. Variaţiile barometrice le suportă relative bine.
Periodic prezintă bufeuri de căldură. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase
pacienta neagă.
Convulsii nu prezintă. Acuză parestezii şi crampe musculare ale membrelor
superioare şi inferioare.
Pofta de mâncare: inapetenţă.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a
membrelor superioare şi inferioare este redusă. Acuitatea vizuală este scăzută.
Auzul şi mirosul sunt păstrate.
datele din istoricul actualei boli: Pacienta se considera bolnava de 4 ani cind dupa
o interventie chirurgicala pacienta a inceput sa slabiasca in greutate, a aparut
cefaleea,pacienta avea sete si poliurie neinsemnata, la care pacienta nu a atras
atenti. Apoi la o alta investigatie s-a observant majorarea nivelului de glucoza in
single periferic pina la 14-14,5 mmol/l. La inceput pacientei i s-a prescris tratament
cu antidiabetice orale si diet ape care pacienta nu a respectato strict. In septembrie
2008, in urma agravarii simptomelor enumerate mai sus, si aparitia durerilor in
picioare, si dereglarilor de vedere, pacienta sa adresat iarasi la medic unde a fost
internata in sectia de endocrinologie a Spitalului Clinic Republican pentru
tratament, unde pacientei i s-a indicat administrarea insulinei din cauza
decompensarii celulelor endocrine pancreatice. La moment paciena se interneaza
din nou in aceeas sectie cu scop de tratament profilactic si confirmarea grupei de
invaliditate.
5. ECG
Tahicardie sinusală, 90/min. Axa electrică este deviată spre stînga.
Extrasistolie atrială.
Hemibloc de ramură stîngă anterioară.
X. Diagnosticul clinic:
Luînd în consideraţie:
acuzele pacientei la momentul curaţiei: : astenie, fatigabilitate, paliditate, scadere
ponderala, dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, mictiuni frecvente si indolore,
palpitatii, scaderea acuitatii vizuale, parestezii si crampe musculare ale
membrelor inferioare, insomnie.
datele din istoricul actualei boli: Pacienta se considera bolnava de 4 ani cind dupa
o interventie chirurgicala pacienta a inceput sa slabiasca in greutate, a aparut
cefaleea,pacienta avea sete si poliurie neinsemnata, la care pacienta nu a atras
atenti. Apoi la o alta investigatie s-a observant majorarea nivelului de glucoza in
single periferic pina la 14-14,5 mmol/l. La inceput pacientei i s-a prescris tratament
cu antidiabetice orale si diet ape care pacienta nu a respectato strict. In septembrie
2008, in urma agravarii simptomelor enumerate mai sus, si aparitia durerilor in
picioare, si dereglarilor de vedere, pacienta sa adresat iarasi la medic unde a fost
internata in sectia de endocrinologie a Spitalului Clinic Republican pentru
tratament, unde pacientei i s-a indicat administrarea insulinei din cauza
decompensarii celulelor endocrine pancreatice. La moment paciena se interneaza
din nou in aceeas sectie cu scop de tratament profilactic si confirmarea grupei de
invaliditate.
XI. Tratamentul
1. Dieta 9 (alimentaţie de 4-5 ori, prezenţa fibrelor alimentare, grăsimi de
origine vegetală 40-50% din lipidele totale).
2. Sol. Riboxini 2% - 5,0 i/v
3. Sol. Vit C 10% – 5,0 i/v
4. Sol. Panangini 10,0 ml + sol. NaCl 0,9% - 200,0 i/v în perfuzie
5. Insulina 0,5 U/kgcorp/zi.
XIII. Prognostic
Diabetul zaharat la momentul actual constituie o patologie incurabilă. Însă la
resprectarea dietei şi administrarea dozei potrivite şi la timpul necesar de insulina
evitarea traumelor extremităţilor, limitarea efortului fizic se poate obţine o evoluţie
mai stabilă şi evitarea dezvoltării în continuare a complicaţiilor diabetului zaharat.
S-a stabilit diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, decompensat. complicat cu
cetoacidoză. HTA gr2.
Se recomandă:
Respectarea dietei, şi administrarea dozei potrivite şi la timpul necesar de
antidiabetice orale (Maninil 3,5 mg 1 compr. de 2 ori în zi – dimineaţa şi seara)
evitarea traumelor extremităţilor, limitarea efortului fizic exagerat, administrarea
vitamine (în special vit. C)
Evidenţa la medicul enocrinolog.