Sunteți pe pagina 1din 13

Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Endocrinologie

Foaie de observaţie clinică

Pacientua: Balutal Valentina

Curator: studentul grupei 1530


Rusu Nicolae

Chişinău 2008
I. Date de paşaport
Numele, prenumele : Balutal Valentina
Data si anul nasterii: 17. 01. 1956
Sexul: feminin
Profesiunea si specialitatea: Vinzatoare
Domiciliu: raionul Soldanesti.
Data internarii: 10.12.2008 ora 12:00
Diagnostic de trimitere: Diabet zaharat tip II, forma gravă.
Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, decompensat., fibrilaţie atrială. HTA
gr. 2

II. Acuzele bolnavei:


La momentul curatiei bolnava acuza: astenie, fatigabilitate, paliditate, scadere
ponderala, dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, mictiuni frecvente si indolore,
palpitatii, scaderea acuitatii vizuale, parestezii si crampe musculare ale
membrelor inferioare, insomnie.

III. Istoricul actualei boli


Pacienta se considera bolnava de 4 ani cind dupa o interventie chirurgicala
pacienta a inceput sa slabiasca in greutate, a aparut cefaleea,pacienta avea sete si
poliurie neinsemnata, la care pacienta nu a atras atenti. Apoi la o alta investigatie s-
a observant majorarea nivelului de glucoza in single periferic pina la 14-14,5
mmol/l. La inceput pacientei i s-a prescris tratament cu antidiabetice orale si diet
ape care pacienta nu a respectato strict. In septembrie 2008, in urma agravarii
simptomelor enumerate mai sus, si aparitia durerilor in picioare, si dereglarilor de
vedere, pacienta sa adresat iarasi la medic unde a fost internata in sectia de
endocrinologie a Spitalului Clinic Republican pentru tratament, unde pacientei i s-a
indicat administrarea insulinei din cauza decompensarii celulelor endocrine
pancreatice. La moment paciena se interneaza din nou in aceeas sectie cu scop de
tratament profilactic si confirmarea grupei de invaliditate.

IV. Anamneza vietii


1. Date biografice: Bolnava s-a nascut in raionul Soldanesti. A crescut si s-a
dezvoltat normal. Conditiile de trai pina în prezent au fost satisfacatoare.
2. Activitatea de muncă: A inceput sa lucreze de la 25 de ani ca vinzatoarela.
Din factorii profesionali daunatori putem mentiona frigul, umezeala. Gradul
efortului fizic era exagerat. Gradul efortului intelectual este mediu. Nu a fost
intotdeauna respectat regimul de munca si odihna. Nu au fost folosite zile de
odihnă si concedii.
3. Anamneza sexuala: Prima menstruatie a aparut la virsta de 15 ani, s-au
stabilit la 16 ani, durata ciclului menstrual era de 28 zile, eliminarile menstruale
erau în cantităti moderate, insa în timpul menstrelor pacienta avea dureri lombare,
de intensitate mare. La moment la pacienta s-a instalat menopauza.
4. Deprinderi daunatoare: Bolnava nu prezinta deprinderi nocive, nu
utilizeaza alcool, cafea, alimente picante, dulciuri. Nu fumeaza.
5. Antecedente personale: Boli infectioase acute ( rujeola, difteria) si cronice
(tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virala, SIDA) pacienta neaga.
Intoxicatii, toxice personale cronice si toxice profesionale neaga.
La virsta de 45 ani pacientei i s-a efectuat colecistectomie.
Cu 4 ani in urma pacienta a suportat o interventie chirurgicala pentru splenectomie
si ovarectomie. In 1997-1998 pacienta a fost internata la spitalul de boli psihice
Costiujeni cu dereglari psihice si cu doi ani in urma pacienta s-a internat la spitalul
de boli neurologice de pe strada Corolenco cu diagnosticul de paralizia nervului
facial.
6. Anamneza alergologica: Pacienta suporta bine medicamentele, vaccinele,
serurile, produsele alimentare. Urticaria sau alte aparitii pe piele, prurit cutanat,
acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substante chimice, intepaturi de
insecte bolnava le suporta bine. În perioada de inflorire a anumitor tipuri de plante
starea bolnavei nu se schimba.
7. Antecedente eredocolaterale: din anamneza eredocolaterala putem
mentiona mama bolnava de diabet zaharat tip II.

V. Starea prezentă a bolnavei

1. Inspecţia generală
Starea generala a bolnavei: gravitate medie.
Constiinta bolnavei: clara.
Pozitia bolnavei : activa.
Expresia fetei: suferinda.
Buzele: uscate, acoperite cu crusta uscata.
Tipul constitutional: hipostenic.
Conformatia corpului: talia=167 cm, masa corpului=105 kg.
Tegumentele si mucoasele vizibile sunt pale.
Pielea este uscata, aspra, rece, turgorul este redus.
Amigdalele palatine nu sunt marite si nu sunt hiperemiate.
Glanda tiroida nu se palpeaza
Muschii: grad mic de dezvoltare, tonus redus în membre.
Oasele: nu sunt prezente deformatii, sunt putin dureroase la apasare si percutie.
Articulaţiile: configuratia neschimbata, nu este edem si hiperemie a tesuturilor
ambiante. La miscare sunt prezente crepitatii, mobilitatea este pastrata.

2. Aparatul respirator
Acuzele: Pacienta nu prezinta acuze din partea sistemului respirator
Inspecţia:
Vocea: neschimbata.
Cutia toracica ambele hemitorace participa uniform în actul de respiratie. Retractii,
- absente. “Scapulae alatae”- nu a fost identificata. Spatiile intercostale în inspiratie
nu sunt retractate. Tipul respiratiei- mixt, preponderent toracic. Miscari respiratorii
cu o amplituda înalta, ritmice, cu o frecventa de 16-18 pe minut.

Palpaţia:
Cutia toracica rezistenta, elastica, puţin bombata in regiunea superioara. Nu sunt
evidentiate locuri dureroase. Vibratia vocala se transmite uniform transmisa pe
cutia toracica. Respiratia la ambele hemitorace este simetrica.

Percuţia:
Percutia comparativa: percutor, pe ambele hemitorace în portiunea superioara se
atesta sunet de cutie, iar in regiunea inferioara a hemitoracelui sting se atesta sunet
submat.

Percuţia topografică:

Limitele pulmonare apexiene


Dreapta Stînga
Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Cîmpul Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare bazale după liniile topografice clasice:

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice


Linia Pulmonul drept Pulmonul stâng
Parasternală Coasta5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 3cm 4cm

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie:


Dreapta Stînga
3 cm 2 cm

Auscultaţia
Auscultativ se determină murmur vezicular diminuat în ariile pulmonare inferioare
ale hemitoracelui stîng, unde se evidenţiazăşi raluri sibilante de intensitate medie.
Bronhofonia- diminuat în ariile pulmonare inferioare ale hemitoracelui stîng.
Frotaţia pleurală – absentă.

3. Aparatul cardiovascular

Acuze
Dispnee: prezentă la efort fizic
Palpitaţii în regiunea cordului: sunt prezente
Dureri în regiunea precardiacă: prezente periodic.
Hemoptizie:lipseşte.

Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide,
venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precardiace: bombare precardiacă- absentă.

Palpaţie:
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.
Şocul apexian- spaţiul V intercostal din stînga, cu 0.5 cm medial de linia
medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt scazute, amplitudinea de 2 cm.
Şocul cardiac nu se palpează.
 Pulsul pe artera radială:
 frecvenţa –68/min;
 ritmul –ritmic;
 plenitudine – plin;
 rezistenţă – moderată;
 forma – joasă;
Alte senzaţii în regiunea precardiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar
diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari) - absente.

Percuţie
Limita relativă:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm Spaţiul V intercostal cu 1.5 Spaţiul intercostal 3
lateral de marginea dreapta a cm lateral de linia
strenului medioclaviculară

Limitele matităţii cardiace absolute


Dreapta Stînga Superioară
Linia sternală stângă Cu 1cm medial de l. medioclaviculară Sp. Intercostal 3
stângă în sp. intercostal 5

Limitele pediculului vascular sunt: spaţiul II intercostal de la punctul aortei


pînă la punctul arterei pulmonare= 4 cm.

Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt atenuate, arimtice.
Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se evidenţiază.
Sufluri: absente.

4. Aparatul digestiv
Acuze:
Durere moderată în regiunea hipocondrului drept.
Icterul: lipseşte.
Apetitul: micşorat.

Inspecţia:
Cavitatea bucală: mucoasa de culoare pală, fără ulceraţii.
Limba: culoarea roză uscată, saburată.
Abdomenul: formă şi volum normale, participă slab în actul de respiraţie. Nu sunt
prezente colateralele venoase, se vizualizeaza o cicatrice pe linia alba
postoperatorie.
Semne de ascită şi hipertensiune portală nu sunt prezente.

Palpaţie:
Palpare superficială: in regiunea hipocondrului drept doloritate moderată. Lipseşte
reactivitatea superficială a abdomenului, nu este „defence muscular”. În timpul
palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se decelează.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţa netedă.

Scaunul: fără manifestări patologice, frecvenţă normală (o dată pe zi).


Tenesme , impulsuri false, constipaţii şi diaree – nu acuză
5.Sistemul urinar
Acuzele
Sunt prezente dureri în regiunea lombară de intensitate moderată. Dureri în
regiunea suprapubiană- absente.
Micţiunile: frecvente, 6-7 ori în zi, indolore.
Urina: culoarea galbenă, cantităţi mari (3 litri în 24 ore).
Inspecţia
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme
prezente.
Palpaţia
Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene şi pe
traiectul ureterelor nedureroasă.
Percuţia
Simptomul Giordani negativ din ambele părţi.
Percuţia vezicii urinare- vezica goală.

6.Sistemul endocrin
Acuzele
Bolnava acuză poliurie, apetit scăzut, setea e exagerată (3 l de lichide nictemeral),
pierdere ponderală.

Inspecţia
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat (care la rîndul său e
bine dezvoltat).
Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie-
absente. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Inspecţia glandei tiroide- nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaţii,
depigmentaţii.
Palpare
Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.
Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii.
Prezintă cefalee moderată, vertij. Variaţiile barometrice le suportă relative bine.
Periodic prezintă bufeuri de căldură. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase
pacienta neagă.
Convulsii nu prezintă. Acuză parestezii şi crampe musculare ale membrelor
superioare şi inferioare.
Pofta de mâncare: inapetenţă.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine
exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a
membrelor superioare şi inferioare este redusă. Acuitatea vizuală este scăzută.
Auzul şi mirosul sunt păstrate.

VI. Diagnosticul preliminar


Luînd în consideraţie:
acuzele pacientei la momentul curaţiei: : astenie, fatigabilitate, paliditate, scadere
ponderala, dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, mictiuni frecvente si indolore,
palpitatii, scaderea acuitatii vizuale, parestezii si crampe musculare ale
membrelor inferioare, insomnie.

datele din istoricul actualei boli: Pacienta se considera bolnava de 4 ani cind dupa
o interventie chirurgicala pacienta a inceput sa slabiasca in greutate, a aparut
cefaleea,pacienta avea sete si poliurie neinsemnata, la care pacienta nu a atras
atenti. Apoi la o alta investigatie s-a observant majorarea nivelului de glucoza in
single periferic pina la 14-14,5 mmol/l. La inceput pacientei i s-a prescris tratament
cu antidiabetice orale si diet ape care pacienta nu a respectato strict. In septembrie
2008, in urma agravarii simptomelor enumerate mai sus, si aparitia durerilor in
picioare, si dereglarilor de vedere, pacienta sa adresat iarasi la medic unde a fost
internata in sectia de endocrinologie a Spitalului Clinic Republican pentru
tratament, unde pacientei i s-a indicat administrarea insulinei din cauza
decompensarii celulelor endocrine pancreatice. La moment paciena se interneaza
din nou in aceeas sectie cu scop de tratament profilactic si confirmarea grupei de
invaliditate.

 datele examenului obiectiv: Apetitul: micşorat. Uscăciune în cavitatea bucală:


prezentă. Simptome dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă: afirmă.
Senzaţie de greutate în abdomen după mese este prezent. Sunt prezente dureri
în regiunea lombară de intensitate moderată.
Micţiunile: frecvente, 6-7 ori în zi, abundente care sunt asociate de dureri.
Urina: culoarea galbenă, cantităţi mari (3 litri în 24 ore).

Se poate presupune diagnosticul preliminar: Diabet zaharat tip II, decompensat,


complicat cu cetoacidoză.

VII. Examenul de laborator, instrumental si suplimentar


1. Analiza generală a sângelui
Hb – 152 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4,5∙10 /l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)
12

I.C. – 1,0; (norma: 0,85 – 1,05)


Leucocite: 8,5∙10 /l
9
(norma: 4 – 9 ∙109 /l)
nesegmentate – 9% (norma: 0 – 5 %)
segmentate – 77% (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile – 26% (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite – 11% (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 2% (norma: 3 – 11 %)

2. Analiza generală a urinei:


Cantitatea: 200 ml
Culoarea: galbenă
Transparenţa : tulbure
Densitatea relativă: 1030 g/l
Reacţia : acidă
Proteine: urme
Leucocite 30-35 în c/v
Eritrocite nemodificate: 1-2 în c/v
Mucozitate: puţin.
Concluzie: leucocitoză urinară.

3. Analiza biochimică a sîngelui


ALAT: 0,37 mmol/l
ASAT: 0,24mmol/l
Ureea: 8,5 mmol/l
Bilirubina generală: 6.9 mmol/l
Bilirubuna conjugată: 0
Bilirubina liberă: 6.9 mmol/l
Colesterol: 3.4 mmol/l

4. Analiza nivelului glicemic sangvin:


11,6 mmol/l;

5. ECG
Tahicardie sinusală, 90/min. Axa electrică este deviată spre stînga.
Extrasistolie atrială.
Hemibloc de ramură stîngă anterioară.
X. Diagnosticul clinic:
Luînd în consideraţie:
acuzele pacientei la momentul curaţiei: : astenie, fatigabilitate, paliditate, scadere
ponderala, dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, mictiuni frecvente si indolore,
palpitatii, scaderea acuitatii vizuale, parestezii si crampe musculare ale
membrelor inferioare, insomnie.

datele din istoricul actualei boli: Pacienta se considera bolnava de 4 ani cind dupa
o interventie chirurgicala pacienta a inceput sa slabiasca in greutate, a aparut
cefaleea,pacienta avea sete si poliurie neinsemnata, la care pacienta nu a atras
atenti. Apoi la o alta investigatie s-a observant majorarea nivelului de glucoza in
single periferic pina la 14-14,5 mmol/l. La inceput pacientei i s-a prescris tratament
cu antidiabetice orale si diet ape care pacienta nu a respectato strict. In septembrie
2008, in urma agravarii simptomelor enumerate mai sus, si aparitia durerilor in
picioare, si dereglarilor de vedere, pacienta sa adresat iarasi la medic unde a fost
internata in sectia de endocrinologie a Spitalului Clinic Republican pentru
tratament, unde pacientei i s-a indicat administrarea insulinei din cauza
decompensarii celulelor endocrine pancreatice. La moment paciena se interneaza
din nou in aceeas sectie cu scop de tratament profilactic si confirmarea grupei de
invaliditate.

 datele examenului obiectiv: Apetitul: micşorat. Uscăciune în cavitatea bucală:


prezentă. Simptome dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă: afirmă.
Senzaţie de greutate în abdomen după mese este prezent. Sunt prezente dureri
în regiunea lombară de intensitate moderată.
Micţiunile: frecvente, 6-7 ori în zi, abundente care sunt asociate de dureri.
Urina: culoarea galbenă, cantităţi mari (3 litri în 24 ore).

 Rezultatele investigaţiilor de laborator:


Analiza nivelului glicemic sangvin: 11,6 mmol/l.
Analiza biochimică a urinei: Corpi cetonici în urină + + + ; Glucoza în urină + ;
ECG: Tahicardie sinusală, 90/min. Axa electrică este deviată spre stînga.
Extrasistolie atrială. Hemibloc de ramură stîngă anterioară,
Tensiunea arterial 180/95 mmHg

Se confirmă diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, decompensat. complicat


cu cetoacidoză. HTA gr2.

XI. Tratamentul
1. Dieta 9 (alimentaţie de 4-5 ori, prezenţa fibrelor alimentare, grăsimi de
origine vegetală 40-50% din lipidele totale).
2. Sol. Riboxini 2% - 5,0 i/v
3. Sol. Vit C 10% – 5,0 i/v
4. Sol. Panangini 10,0 ml + sol. NaCl 0,9% - 200,0 i/v în perfuzie
5. Insulina 0,5 U/kgcorp/zi.

XI. Evoluţia zilnică


11. 12. 2008 Starea generală relativ satisfăcătoare cu dinamică pozitivă. A
diminuat setea, micţiile sunt libere frecvente (4-5 ori pe zi). Noaptea a dormit bine
fără insomnie. Poziţia activă. Conştiinţa clară. Tegumentele de culoare pală.
Edemele pe gambe lipsesc. Tegumentele uscate curate.
În plămîni se auscultă murmur vezicular . Zgomotele cardiace sunt aritmice ,
atenuate. Sufluri nu se auscultă. Pulsul 80 bătăi pe minut. TA la ambele mîini
160/90 mm Hg.
Abdomenul nu este mărit în volum, meteorism abdominal lipseşte.
Ficatul este mărit cu 3-4 cm de la rebordul costal .
Micţiunile: frecvente, libere. Nu sunt asociate de dureri, arsuri.
Continuă tratamentul conform indicaţilor.

12. 12. 2008 Starea generală relativ satisfăcătoare cu dinamică pozitivă. A


diminuat setea, micţiile sunt libere. Noaptea a dormit bine fără insomnie. Poziţia
activă. Conştiinţa clară. Tegumentele de culoare roz-pală. Edemele pe gambe
lipsesc. Tegumentele curate.
Zgomotele cardiace sunt ritmice , atenuate. Sufluri nu se auscultă. Pulsul 75 bătăi
pe minut. TA la ambele mîini 140/80 mm Hg.
Abdomenul este puţin mărit în volum, meteorism abdominal.
Ficatul este mărit cu 3-4 cm de la rebordul costal .
Micţiunile: libere, indolore. Nu sunt asociate de dureri, arsuri.
Continuă tratamentul conform indicaţilor.

XIII. Prognostic
Diabetul zaharat la momentul actual constituie o patologie incurabilă. Însă la
resprectarea dietei şi administrarea dozei potrivite şi la timpul necesar de insulina
evitarea traumelor extremităţilor, limitarea efortului fizic se poate obţine o evoluţie
mai stabilă şi evitarea dezvoltării în continuare a complicaţiilor diabetului zaharat.

XIV. Epicriza. Recomandări.


Pacienta Balutal Valentina (născuta pe data de 17. 01. 1956), din: raionul
soldanesti a fost internată în SCR, secţia endocrinologie de pe data de pîna la
10.12.2008 ora 12:00.
La internare prezenta următoarele acuze: astenie, fatigabilitate, paliditate, scadere
ponderala, dispnee la efort, vertij, cefalee, sete, mictiuni frecvente si indolore,
palpitatii, scaderea acuitatii vizuale, parestezii si crampe musculare ale
membrelor inferioare, insomnie.
Motivele spitalizării: confirmarea grupei de invaliditateşi aplicarea tratamentului
corespunzător al afecţiunii ulterior stabilite.
A fost examinat clinic. Au fost făcute următoarele investigaţii paraclinice:
6. Analiza generală a sângelui
Hb – 152 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)
Eritrocite – 4,5∙10 /l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)
12

I.C. – 1,0; (norma: 0,85 – 1,05)


Leucocite: 8,5∙10 /l
9
(norma: 4 – 9 ∙109 /l)
nesegmentate – 9% (norma: 0 – 5 %)
segmentate – 77% (norma: 47 – 72 %)
Eozinofile – 26% (norma: 0,5 – 5 %)
Limfocite – 11% (norma: 19 – 37 %)
Monocite – 2% (norma: 3 – 11 %)

7. Analiza generală a urinei:


Cantitatea: 200 ml
Culoarea: galbenă
Transparenţa : tulbure
Densitatea relativă: 1030 g/l
Reacţia : acidă
Proteine: urme
Leucocite 30-35 în c/v
Eritrocite nemodificate: 1-2 în c/v
Mucozitate: puţin.
Concluzie: leucocitoză urinară.

8. Analiza biochimică a sîngelui


ALAT: 0,37 mmol/l
ASAT: 0,24mmol/l
Ureea: 8,5 mmol/l
Bilirubina generală: 6.9 mmol/l
Bilirubuna conjugată: 0
Bilirubina liberă: 6.9 mmol/l
Colesterol: 3.4 mmol/l

9. Analiza nivelului glicemic sangvin:


11,6 mmol/l;
10.ECG
Tahicardie sinusală, 90/min. Axa electrică este deviată spre stînga.
Extrasistolie atrială.
Hemibloc de ramură stîngă anterioară.

S-a stabilit diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, decompensat. complicat cu
cetoacidoză. HTA gr2.
Se recomandă:
Respectarea dietei, şi administrarea dozei potrivite şi la timpul necesar de
antidiabetice orale (Maninil 3,5 mg 1 compr. de 2 ori în zi – dimineaţa şi seara)
evitarea traumelor extremităţilor, limitarea efortului fizic exagerat, administrarea
vitamine (în special vit. C)
Evidenţa la medicul enocrinolog.