Facultatea de Medicină Dentară

Specializarea: Asistență Medicală Generală

Anul: IV
Grupa: 2
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale.
Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie.

Referat:

HIPERTENSIUNE
INTRACRANIANĂ
Student:
PANAINTE IONEL

1
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ
Obiectivele de îngrijire pentru un bolnav de hipertensiune intracraniană

1. Menținerea libertății căilor aeriene superioare;

2. Menținerea echilibrului volemic (hidric și electrolitic);
3. Păstrarea integrității cutanate, cu evitarea apariției leziunilor de decubit (escarelor) și a leziunilor traumatice
(accidentale);
4. Păstrarea integrității mucoasei buzelor și cavității bucale;
5. Păstrarea integrității corneei, cu evitarea keratitelor și a apariției ulcerelor corneene;
6. Menținerea echilibrului termic;
7. Menținerea eliminării urinare;
8. Menținerea eliminării fecale;
9. Suportul psihologic al familiei/aparținătorilor pacientului inconștient.

Intervențiile de îngrijire:

1.Menținerea libertății căilor aeriene superioare:

Controlul cavității bucale și îndepărtarea eventualelor proteze dentare;

Introducerea unei canule oro-faringiene pentru a preveni obstruarea căilor aeriene superioare prin căderea bazei
limbii și închiderea glotei;

Plasarea pacientului în poziția de siguranță (decubit lateral sau pronație ¾) pentru a preveni obstruarea căilor
aeriene și eventuala aspirație a lichidelor de vărsătură

La pacienții cu sindrom de hipertensiune intracraniană este necesară ridicarea căpătâiului patului la 45° pentru a
preveni aspirarea secrețiilor în căile aeriene inferioare;

Menținerea libertății căilor aeriene superioare va fi asigurată prin aspirarea repetată a secrețiilor faringiene, la
interval de 15-20 min;

Monitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul și urmărirea frecvenței și regularității

respirației.

Evoluție așteptată:

 Auscultație pulmonară normală;

 Absența tulburărilor frecvenței și ritmului respirator

2
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

Evoluție defavorabilă:

Apariția semnelor de insuficiență respiratorie, datorată ventilației spontane ineficiente

Măsuri:

Anunțarea medicului;

Oxigenoterapie (prescrisă de medic), cu oxigen umidificat și cu presiune pozitivă, pe sondă nazală/ canula oro-
faringiană;

Pregătirea trusei de intubație oro-traheală în vederea ventilației mecanice asistate

Asigurarea echilibrului volemic și nutrițional:

Urmărire prin evaluarea periodică a stării de hidratare, a aspectului mucoaselor și a tonusului musculare;

Testarea periodică a reflexului de deglutiție;

Monitorizarea electroliților și a altor constante de laborator recomandate de medic;

Asigurarea parenterală a fluidelor, pe durata abolirii reflexului de deglutiție, cu supravegherea atentă a cantității și
ritmului de administrare a fluidelor (stabilite de medic);

La pacientul intubat după stabilizarea condiției clinice este posibilă alimentația enterală pe sondă nazo-gastrică
(lichide, soluții macromoleculare și glucidice).

Evoluție așteptată:

Absența semnelor de deshidratare;

Valori normale ale electroliților serici.

Menținerea integrității mucoasei orale:

Inspecția periodică a cavității bucale (uscăciune, leziuni inflamatorii, cruste);

În absența unei igiene orale riguroase pacientul inconștient prezintă risc crescut pentru apariția parotiditei septice;

Curățirea limbii, îndepărtarea crustelor și aspirarea secrețiilor;

Ungerea buzelor cu un strat subțire de ulei de parafină.

Evoluție așteptată:

Mucoasă bucală curată, umedă, intactă.

3
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

Menținerea integrității tegumentelor:

Evitarea apariției escarelor prin: schimbarea repetată a poziției, la 1-2 ore interval;

Păstrarea așternutului curat, uscat, întins fără cute;

Protejarea proeminențelor osoase de sprijin (mijloace pneumatice);

Evitarea manipulării pacientului prin tragere-târâre (doar ridicare!);

Igienă riguroasă a tegumentelor prin spălare la pat, uscare, talare;

Evitarea rănirilor accidentale la pacienții inconștienți și agitați prin mijloace speciale de protecție (protecții
textile/pneumatice);

Mobilizare și gimnastică pasivă a extremităților pentru a evita contracturile musculare;

Poziționarea antebrațelor în abducție, cu degetele mâinilor în flexie și ușoară supinație a mâinii (prevenirea
atitudinilor vicioase).

Evoluție așteptată:

Absența escarelor;

Păstrarea elasticității și integrității tegumentare.

Menținerea integrității corneene:

Abolirea reflexului cornean și păstrarea fantelor palpebrale deschise deremină uscarea și iritarea corneii,
favorizând apariția keratitei și a ulcerelor corneene.

Spălarea (separată) a ochilor cu tampoane sterile de bumbac și ser fiziologic steril;

Instilarea repetată de metilceluloză, lacrimi artificiale sau ser fiziologic sterile, câte 2 x 2pic, la 2-4 ore;

Menținerea ocluziei palpebrale între reevaluările periodice.

Evoluție așteptată:

Aspect normal al corneei (absența inflamației și ulcerațiilor)

Asigurarea eliminării urinare normale:

În cazul retenției de urină se impune instituirea sondajului vezical cu sistem închis de dreanaj urinar și clamparea
intermitentă a sondei Foley (pentru menținerea tonusului vezicii urinare);

Menținerea unei diureze = 500 – 1000 ml/zi;

Toaletarea și aseptizarea atentă a meatului urinar pe durata menținerii sondajului urinar;

4
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

Suprimarea cât mai precoce a sondei vezicale, odată cu menținerea unei condiții cardiovasculare stabile, cu
verificare periodică (orară) a eventualei reapariții a globului vezical;

Colectarea urinii pe catetere extern penian (tip prezervativ) sau tampoane absorbante la femei;

După reluarea stării de conștiență se recomandă gimnastică precoce de reeducare a vezicii urinare.

Evoluție așteptată:

Micțiuni spontane;

Absența globului vezical.

Asigurarea eliminării fecale:

Evaluarea periodică a distensiei abdominale: ascultarea zgomotelor hidroaerice (sesizarea din timp a parezelor
digestive) și măsurarea perimetrului abdominal;

Risc de diaree prin: infecții, efect secundar al antibioticelor, nutriție enterală hiperosmolară;

Encomprezis;

Constipație cu formare de fecaloame, favorizată de imobilizare și absența fibrelor alimentare;

Utilizarea pungilor colectoare pentru fecale;

Evoluție așteptată:

Eliminare zilnică a scaunului;

Scaun cu aspect normal.

Asigurarea suportului psihologic al familiei pacientului inconștient:

Reacția de criză determinată în cadrul familiei de instalarea stării de inconștiență a pacientului, cu prognostic
incert, determină manifestări variate: anxietate, refuzul realității, furie, remușcare, durere, vinovăție, reconciliere
etc;

Toate aceste sentimente trebuie exprimate;

Informare corectă a familiei asupra stării de sănătate și evoluției pacientului;

Încurajarea comunicării verbale și gestuale dintre mebrii familiei și pacientul inconștient (menținerea stimulării
senzoriale) și participarea acestora la îngrijirea bolnavului;

Asistarea familiei, prin informare, în luarea deciziei față de îngrijirea postspital.

5
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

Alte intervenții de nursing la pacientul inconștient:

Asigurarea securității fizice a bolnavului (evitarea rănirilor accidentale):

 Suporturi moi;
 Evitarea constrângerilor de orice natură odată cu redobândirea stării de conștiență.
Evitarea deprivării senzoriale pe durata perioadei de inconștiență:

 Stimulare senzorială permanentă prin vorbitul cu pacientul inconștient (evitând discuțiile cu conținut
negativ la adresa evoluției și prognosticului);
 Emisiuni TV, radio, zgomote înregistrate din mediul familiar sau de lucru;
 Contact fizic: atingere, masaj;
 Menținerea ritmului circadian (iluminare);
Încurajarea capacității de autoîngrijire odată cu redobândirea stării de conștiență și planificare gradulală a
activităților zilnice simple.

PLAN DE NURSING

 Culegerea informatiilor
Nume : M

Prenume: E
Domiciliu: Pașcani, jud. Iași
Situația familială: căsătorită ,1 copil
Activități profesionale: pensionară
Naționalitate: romană
Motivul internării: Accident vascular ischemic, hipertensiune intracraniană
Diagnostic de internare: Infarct cerebral.
Antecedente personale: fiziopatologice=menarha 14ani
Antecedente heredo-colaterale:-fără
Istoricul bolii: pacienta a fost găsită dimineața cu un deficit plegic al membrului superior și inferior (drept);
cu deshidratare grad I, tegumente palide și uscate, hipotonie (țesut adipos slab reprezentat), fibrilație
atrială.
HTA=220/110 mmHg
Am acordat îngrijiri ce țin de satisfacerea nevoii de a respira și a avea o circulație normală, nevoia de a
bea și a mânca, nevoia de a elimina, nevoia de a se mișca și a avea o postură adecvată, nevoia de a se
odihni, nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca, nevoia de a păstra integritatea tegumentelor, nevoia de a evita
pericolele, nevoia de a învăța.
6
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

În timpul internării au fost efectuate investigații clinice și paraclinice, în vederea stabilirii unui diagnostic
corect și acordarea îngrijirilor medicale necesare.

 Informații fizice

Vârstă: 77 ani

Înălțime:165 cm
Greutate:51 kg

 Examinare clinică :
• Atitudinea : hipertensiune intracraniană
• Semne meningeale:nu prezinta redoare de ceafă
• Fundul de ochi:examinare oftalmoscopică cu stază papilară→H.I.C
• Examinarea funcțiilor nervilor cranieni: hemianopsie
hemipareză ataxică
tulburări de deglutiție
• Motilitatea voluntară și involuntară: deficit total, nu se poate face nicio mișcare cu grupul muscular
afectat;relieful muscular pierdut,masă musculară flască la palpare.
• Sensibilitatea: hipoestezie extrema cu lipsa percepției stimulilor.
• Reflexele: patologice=semnul Babinski evidențiat
• Semnele piramidale= semnul Babinski prezent→sindrom piramidal
 Regimul: este alimentată parenteral –hidratare hidroelectrolitică, regim hiperproteic.
 Comportament:pacienta prezinta afazie motorie asociată cu hemianopsie,pacienta nu se poate
exprima,expresie orală săracă.
 Informații medicale: înaintea spitalizării pacienta controla HTA cu captopril (conform informațiilor
furnizate de aparținător).
 Tratament:Heparină, Manitol,Furosemid,Digoxin.
 Obiective:
• asistarea pacientei in vederea menținerii și redobandirii homeostaziei, de a o ajuta să se
adapteze modificărilor, disfuncțiilor interne,fizice și psihice.
• administrarea tratamentului cu heparina pentru dizolvarea trombului localizat in artera
coronară stangă.
• scaderea HIC.
• recuperare prin fizioterapie.

7
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

NR. NEVOIE PROBLEMA DIAGNOSTICUL DE OBIECTIVE

CRT. FUNDAMENTALA NURSING
1 Nevoia de a respira si a -alterarea respirației și - alterarea respirației și -pacienta să aiba o
avea o circulatie circulației circulației cauzate HTA respirație și o
adecvată circulație normală
2 Nevoia de a bea si a -deshidratare grad -I- - deshidratare prin aport -pacienta este
manca hidric insuficient cantitativ, hidratată parenteral
tegumente și mucoase uscate.
3 Nevoia de a elimina -eliminare inadecvată - eliminare -pacienta să aibă o
inadecvată=oligurie diureză normală
-micțiunea se realizează cu
ajutorul sondei

8
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

`4 Nevoia de a se misca si -deficit total al -deficit total al mobilității cu -recuperare in

a mentine o postura mobilității hemiplegie dreaptă.pacienta funcție tratament
adecvată stă in permanență in pat
5 Nevoia de a dormi, de a -insomnie
se odihni
6 Nevoia de a se îmbrăca -deficit total de -deficit total de autoingrijire -pacienta este
si dezbraca autoingrijire din cauza hemiplegiei imbrăcata de către
cadrele de ingrijire
specializate
7 Nevoia de a pastra -stare de subfebrilitate -stare de subfebrilitate in -păstrarea
temperatura corpului in special seara. temperaturii
limite normale corpului in limite
normale
8 Nevoia de a fi curat si a -tegumente normale tegumente normale, fără
proteja tegumentele escare
9 Nevoia de a evita - HIC -H.I.C -scăderea H.IC cu
pericolele manitol.
10 Nevoia de comunicare -afazie -afazie motorize, pacienta nu
comunică
11 Nevoia de a practica -din cauza conditiei
religia si de a actiona fizice pacienta nu
conform credintelor poate actiona conform
proprii credintelor
12 Nevoia de a fi util,de a fi -imposibilitate de a fi imposibilitate de a fi util din -pacienta sa revină
ocupat util cauza imobilizării la obiceiurile sale
cat mai curand
13 Nevoia de recreere -imosibilitate de
comunicare
-deficit total de
imobilitate
14 Nevoia de a invata -afazie -imposibilitatea colaborării cu
cadrele medicale

9
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

PLAN DE INGRIJIRE

Nr. Problema DIADNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII DE NURSING EVALUARE

Crt DE NURSING

1 Alterarea -alterarea -pacienta să -poziționare adecvată,regim igieno- -pacienta are o

respiratiei si circulației și aibă o dietetic, circulație și o
circulatiei respirației cu respirație și o -măsurarea și notarea funcțiilor vitale respirație normal
HTA circulație -asigurarea condițiilor igienico- in 30 minute.
normal in 30 sanitare corespunzătoare
min. -pregătirea materialelor si
instrumentelor pentru administrarea
medicamentelor:
- Soluție hiprtonă de NaCl 7.5%, 500
ml/zi
- Manitol 20% 250ml/zi
- Enalapril 40mgx1/zi
- Ventolin 2mgx3/zi
Heparină, 10 000 u. pe perioade de 8 ore
Digoxin- 0,5-1 mg
2 Deficit de -deshidratare -pacienta să -măsurarea funcțiilor vitale- -pacienta are un
volum prin aport fie echilibrată respirația,pulsul,diureza, aport hidric
lichidian insufficient de hidroelectroli temperatura,T.A. satisfăcător,
lichide tic - asigurarea condițiilor igienico- diureza tinde
sanitare corespunzătoare să se
-pregătirea materialelor si normalizeze;se
instrumentelor pentru administrarea continuă
medicamentelor: ingrijirile.
- Soluție hiprtonă de NaCl 7.5%, 500
ml/zi
- Manitol 20% 250ml/zi
- Enalapril 40mgx1/zi
Heparină-10 000 u. pe perioade de 8 ore
Digoxin-0,5-1 mg/zi

10
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

3 Deficit de -deficit total de -pacienta să -poziționare adecvată, regim igieno- -pacienta nu-si
autoingrijire autoingrijire isi poată dietetic, poate efectua
efectua -măsurarea și notarea funcțiilor vitale toaleta.de acest
toaleta cu -asigurarea condițiilor igienico- aspect ocupandu-
ajutor sanitare corespunzătoare se personalul
-pregătirea materialelor si specializat.
instrumentelor pentru administrarea
medicamentelor:
- Soluție hiprtonă de NaCl 7.5%, 500
ml/zi
- Manitol 20% 250ml/zi
- Enalapril 40mgx1/zi
Heparină, 10 000 u. pe perioade de 8 ore
Digoxin-0,5-1 mg
4 Diminuarea -diminuarea -pacienta să -măsurarea și notarea funcțiilor vitale -pacienta nu se
mobilitații mobilității din se poată chiar si pe timpul noptii ridică
cauza mobilize cu -asigurarea condițiilor igienico- -se continuă
membrelor ajutor sanitare corespunzătoare ingrijirile
afectate -pregătirea materialelor si
instrumentelor pentru administrarea
medicamentelor:
- Soluție hiprtonă de NaCl 7.5%, 500
ml/zi
- Manitol 20% 250ml/zi
- Enalapril 40mgx1/zi
5 Anxietate -anxietate din -pacienta să -psihoterapie -pacienta nu mai
cauza nu mai fie - asigurarea condițiilor igienico- este anxioasă,
necunoasterii anxioasă in sanitare corespunzătoare -se urmărește
evoluției bolii 24 de ore. evoluția stării
pacientei.

11
 Universitatea „Apollonia” Iași Facultatea de Medicină Dentară Specializarea: Asistență Medicală Generalist
Modulul: Îngrijiri calificate în specialități chirurgicale. Chirurgie ortopedică pediatrică. Neurochirurgie. anul IV grupa 2
Student: Panainte Ionel

EPICRIZA
Pacienta M.E. in varsta de77 de ani , se interneaza pe sectia de neurologie a spitalului militar Iași.

Pacienta ne povesteste ca in urma cu aproximativ 7 zile , a observat ca devine mai neputincioasa iar
deficitul motor se agraveaza fapt ce a determinat-o sa vina la spital.

Pacienta se misca foarte incet si nu merge decat sprijinindu-se de cineva.

Din cauza aceasta a devenit dezintereseata fata de masurile stricte de igiena.

Ea nu se poate spala singura , nu se poate imbraca, dezbraca si nu se poate alimenta.

Am masat extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolice am efectuat miscari ale

segmentelor paralizate in ambele sensurisi evitam manevrele energice sau brutale pentru a nu provoca intinderi
si rupturi ale muschilor , ligamentelor, fracturi am mentinut supletea articulara si evitam pozitiile antalgice

Am vorbit pe un ton calm si am manifestat intelegere si rabdare cu pacienta asigurandu-i intimitate

pentru toaleta

Am incurajat-o si felicitat-o pentru ceea ce a indeplinit

Am evaluat capacitatea de deglutitie inainte de a incepe alimentatia peros.

Am ajutat pacienta sa ridica capul si am ajutat-o sa se roteasca de partea sanatoasa in timp ce acesta
incearca sa inghita fractionat cu lingurita numai lichide.

Urmeaza tratament fizical ( masaj,US,CDD) si KT insistandu-se pe antrenarea activitatilor de

autoingrijire,a echilibrului si coordonarii in mers.

Se externeaza in stare ameliorata cu urmatoarele recomandari:

• regim hiposodat;
• tratament medicamentos cu:
• continua KT la domiciliu
• revine la control peste 3 luni.

12