UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

COALA DOCTORAL

TEZA DE DOCTORAT
REZUMAT

STUDIU CLINIC I MORFOLOGIC AL

HIPERCRETERII GINGIVALE FIBROTICE

CONDUCTOR DOCTORAT:
Prof. Univ. Dr. Mihai Surpeanu

STUDENT - DOCTORAND:
Eugen Ionu Pascu

Craiova
2013
 CAPITOLUL I - HISTOLOGIA I HISTOFIZIOLOGIA MUCOASEI ORALE
1.Histologia mucoasei orale
2.Vascularizaia i inervaia mucoasei orale.
3. Particulariti histologice ale mucoasei gingivale
4. Funciile mucoasei gingivale
CAPITOLUL II - ASPECTELE CLINICO-MORFOLOGICE ALE
HIPERCRETERII GINGIVALE
1. Conceptul de hipercretere gingival
2. Clasificarea hipercreterii gingivale
3. Aspecte epidemiologice ale hipercreterii gingivale
4. Aspecte clinico-morfologice n hipercreterea gingival
5. Aspecte histologice n hipercreterea gingival
6. Tratamentul hipercreterii gingivale
7. Ci patogenice implicate n hipercreterea gingival
CONTRIBUII PERSONALE
Motivarea i premizele studiului
Obiectivele studiului
CAPITOLUL III - STUDIU CLINIC AL HIPERCRETERII GINGIVALE
FIBROTICE
1.Material i metod
2.Rezultate
3.Concluzii si discuii
CAPITOLUL IV - STUDIU HISTOLOGIC AL HIPERCRETERII GINGIVALE
FIBROTICE
1.Material i metod
2.Colorarea sectiunilor
3.Rezultate
4.Concluzii si discutii
CAPITOLUL V - STUDIU INMUNOHISTOCHIMIC AL CILOR
PATOGENICE IMPLICATE N DEPUNEREA DE COLAGEN N HIPERCRETEREA
GINGIVAL FIBROTIC
1.Material i metod
2.Rezultate
3.Concluzii si discutii

CONCLUZII GENERALE
BIBLIOGRAFIE

Cuvinte cheie

Hipercrestere gingivala, fibromatoza gingivala,anticorpi,antigene,ciclosporina A(CsA), factor

de cretere al esutului conjunctiv(CTGF), matrixmetaloproteinaze(MMP), tranziie epitelio-
mezenchimal(TEM),
 CAPITOLUL I-HISTOLOGIA I HISTOFIZIOLOGIA MUCOASEI ORALE

1.Histologia mucoasei orale

Mucoasa oral are origine ectodermic, din foia intern a discului embrionar. Ea tapeteaz
ntreaga cavitatea oral, poriunea iniial a tubului digestiv. Cavitatea oral reprezint o
cavitate virtual delimitat anterior de buze, posterior de istmul bucofaringian, lateral de
obraji, superior de bolta palatin, iar inferior de limb i spaiul sublingual.
Cavitatea oral este mprit de arcadele alveolo-dentare n dou compartimente :
- vestibulul oral, un spaiu n form de potcoav situat ntre obraji, buze i arcadele
alveolo-dentare;
- cavitatea oral propriu-zis situat napoia arcadelor alveolo-dentare.
Indiferent de zona topografic a cavitii orale pe care o cptuete, mucoasa oral este
alctuit din dou structuri distincte, la exterior epiteliul oral,pavimentos stratificat, aezat pe
o membran bazal continu si chorionul,denumit i lamina propria, este esutul conjunctiv
bine vascularizat care susine epiteliul oral.
Din punct de vedere funcional, mucoasa oral se submparte n trei mari varieti
histologice: mucoasa de cptuire acoper obrajii - mucoasa jugal, buzele- mucoasa labial,
planeul oral, faa ventral a limbii i palatul moale; mucoasa masticatorie -cptuete gingia
i palatul dur i mucoasa specializat - situat pe faa posterioar a limbii (Bani i Deva,
2006).
Mucoasa de acoperire reprezint circa 60% din suprafaa mucoasei orale. Acest tip de
mucoas prezint o deosebit flexibilitate, fiind adaptat astfel masticaiei, fonaiei i
deglutiiei. Este format din epiteliu nekeratinizat, situat pe un chorion conjunctiv lax, bogat
vascularizat, care o leag de structurile subiacente.
Mucoasa specializat (senzorial) reprezint circa 15% din suprafaa mucoasei oralei
acoper faa dorsal a limbii. Este o mucoas cu grad variabil de keratinizare, prezentnd
ridicturi polimorfe denumite papile linguale, legat direct de suprafaa muscular a
scheletului musculo-membranos al limbii.
Mucoasa masticatorie, reprezint circa 25% din totalul suprafeei cavitaii orale.Ca zon
topografic aferent, acest tip de mucoas acoper gingiile i palatul dur, regiuni supuse
permanent solicitrilor masticatorii. Este format din epiteliu keratinizat, strns legat de
periostul subiacent.
2.Vascularizaia i inervaia mucoasei orale.
Mucoasa oral este foarte bine vascularizat si inervat. Numeroase ramuri arteriale,
desprinse din artera carotid intern, formeaz n structura mucoasei dou reele arteriale
anastomozate: una n corionul profund i alta n corionul superficial.Cele dou reele arteriale
dau numeroase arteriole i capilare care formeaz plexuri vasculare papilare.Se pare c fiecare
papil a chorionului dispune de cel puin patru vase capilare. Venele au un traiect similar cu
cel al arterelor. Inervaia mucoasei orale este bogat, somatic si vegetativ. Fibrele nervoase
senzitive, aparin n principal nervului trigemen, care d terminaii nervoase libere att la
nivelul chorionului ct i la nivelul epiteliului oral. n plus, n chorion se gsesc corpusculi
senzitivi (Meissner, Golgi, Rufini).Toate aceste structuri nervoase asigur sensibilitatea
general tactil, termic si dureroas a mucoasei orale (Ross i Pawlina, 2003).
3. Particulariti histologice ale mucoasei gingivale
Mucoasa gingival sau gingia este poriunea de mucoas oral care acoper osul alveolar i
dinii n regiunea cervical. mpreun cu ligamentele gingivale formeaz parodoniul de
nveli. Termenii "normal clinic" sau "clinic sntos" sunt utilizai pentru a desemna esutul
gingival caracterizat prin urmtoarele aspecte:
- nuan de roz pal sau coral variabile n raport cu rasa i pigmentarea. Factorii care
influeneaz culoarea sunt aportul vascular, grosimea epiteliului, gradul de keratinizare.
Pigmentarea fiziologic melanic apare frecvent la afro-americani, asiatici, indieni i
caucazieni din rile mediteraneene.
- aspect de lam de cuit(sau tivit),gingia care se adapteaz strns n jurul dintelui.
-fermitate i minim adncime a anului gingival cu nici o sngerare atunci cnd este
sondat (Wilkins, 2013).
4. Funciile mucoasei gingivale
Funcia de protecie.
Mucoasa gingival, prin epiteliul su keratinizat, ndeplinete n principal funcia de
protecie a structurilor subjacente i mai puin funcia de absorbie i secreie.
Funcia de recepie senzorial.
Prin receptorii pe care-i conine pentru sensibilitatea tactil, termic i dureroas, mucoasa
gingival contribuie pe de o parte la aprarea organismului mpotriva ptrunderii unor
substane nocive informnd sistemul nervos central asupra calitilor fizice i chimice ale
alimentelor introduse n gur i iniiaz alturi de celelalte structuri din cavitatea oral reflexe
de nghiire, salivaie, masticaie, (Nanci 2003, Bani i Deva, 2006).
Funcia de absorbie.
n cantitate mic la nivelul mucoasei gingivale se absorb unele substane hidrosolubile:
alcool, cocaina, nicotina, nitroglicerina,
Funcia de excreie (emonctoriu).
La nivelul mucoasei gingivale se elimin - excret, att prin canalele glandelor salivare ct
i prin intermediul celulelor fagocitare unele substane nocive ptrunse n organism sau
rezultate din procesele metabolice tisulare (uree, acid uric).
n gingie au fost identificate enzime (fosfataza alcalin i fosfataza acid, glucozo-6-fosfat-
dehidrogenaa, lactat-dehidrogenaza, -glucoronidaza) cu rol n procesele metabolice, n
inflamaie, n vindecare i cicatrizare (Ross i Pawlina, 2006, Telser, 2007).

CAPITOLUL II - ASPECTELE CLINICO-MORFOLOGICE ALE

HIPERCRETERII GINGIVALE

1. Conceptul de hipercretere gingival

Hipercreterea gingival se definete clinic drept ngroarea sau creterea de volum a
esuturilor moi care acoper crestele alveolare cu mai mult de 1 mm, gradul de hipercretere
putnd fi variabil, de la limitarea la nivelul papilei interdentare, pn la acoperirea ntregii
coroane a dintelui (Desai i Silver, 1998,American Academy of Periodontology, 2004, Lin i
colab., 2007, Kataoka i colab., 2005,Carey i colab., 2009).
2. Clasificarea hipercreterii gingivale
Hipercreterea gingival detectabil clinic se clasific n raport cu factorul etiologic i cu
modificrile patologice pe care le determin:
- hipercretere gingival reactiv produs de existena plcii bacteriene, este forma cea
mai comun, denumit i hipercretere gingival reactivfocal, sau hiperplazie inflamatorie,
denumit i epulid. n general, epulidele sunt leziuni sesile sau pedunculate ale gingiei,
termenul fiind clinico-topografic, fr o descriere histologic a leziunii, de aceea este preferat
termenul de leziune reactiv a gingiei (Kfir i colab., 1980).
- hipercreterea gingival determinat de iritaii cronice locale cum ar fi resturi
radiculare, carii, defecte de protezare.
-hipercreterea gingival indus de tratamentul cu unele medicamente cum ar fi:
anticonvulsivante de tipul fenitoinei, imunosupresoare - ciclosporina A, antihipertensive
blocante ale canalelor de calciu nifedipina; mai este denumit i hiperplazie gingival
fibrotic.
 - hipercreterea gingival determinat de afeciuni sistemice diabet zaharat, unele
leucemii.
- hipercretere gingival congenital- epulisul sau tumora Neumann
- hipercreterea gingival determinat de dezechilibre hormonale, aprut la pubertate
sau n sarcin, denumite i epulide (Clocheret i colab., 2003).
-fibromatoza gingival denumit ielefantiazis gingival,sau fibromatoz gingival
idiopatic, hiperplazie gingival ereditar, leziune gingival non plac bacterian, gigantism
gingival, sau doar gingie hipertrofic (Bittencourt i colab., 2000, Coletta i Graner., 2006)
3. Aspecte epidemiologiceale hipercreterii gingivale
Incidena varietilor de hipercretere gingival variaz extrem de mult, n raport de nivelul
socio-economic al populaiei respective i de factorii de risc incriminai, datele raportate fiind
de 1/9000 aduli, cele mai numeroase fiind de natur inflamatorie, urmate de hipertrofiile
induse de medicamente, fibromatoza gingival ereditar fiind cea mai rar
(www.maxillofacialcenter.com, Academy Report, 2004). Indiferent de factorul etiologic
incriminat, prezena plcii bacteriene este incriminat ca un cofactor etiologic, n special n
hipercreterea indus de medicamente (Academy Report, 2004).
4. Aspecte clinico-morfologice n hipercreterea gingival
De actualitate este urmtoarea clasificare clinic a hipercreterii gingivale:
Gradul 0 - nu se identific modificri gingivale
Gradul 1 - hipercretere localizat la papila interdentar
Gradul 2 - hipercretere ce intereseaz papila interdentar i gingia marginal
Gradul 3- hipercretere ce acoper sau peste din coroana dintelui (Bokenkamp, 1994,
DeAngelo, 2007, Douzgou i Dallapicolla,2011).
5. Aspecte histologice n hipercreterea gingival
Este de actualitate i larg acceptat faptul c indiferent de factorul etiologic incriminat,
hipercreterea gingival se caracterizeaz prin creterea volumului esutului conjunctiv cu
grade diferite de inflamaie i fibroz i ngroarea epiteliului. Gradul de inflamaie, fibroz,
hiperplazia celular depind de durata, doza i tipul drogului dac hipercreterea este
determinat de medicamente dar i de calitatea igienei orale sau de susceptibilitatea
individual i factori externi (Trackman i Kantarci, 2004).
6.Tratamentul hipercreterii gingivale
Toi autorii subliniaz importana efecturii corecte a igienei orale, susinut de ngrijiri
periodice profesionale n evoluia favorabil a mbolnvirii gingivale dar i ca adjuvant
important n cazul interveniilor chirurgicale, cu rol n ntrzierea apariiei recidivelor (Oh i
colab., 2002, Douzgou i Dallapicola, 2011).Majoritatea autorilor susin c igiena oral
reprezint cheia reducerii recidivelor i a gravitii lor.
Intervenia chirurgical clasic trebuie efectuat pe cadrane, n mai multe edine, deoarece
esutul poate sngera excesiv.Utilizarea laserului cu CO2 permite rezolvarea problemei ntr-o
singur edin deoarece sngerarea intraoperatorie este redus, ceea ce mbuntete
vizibilitatea i grbete viteza de execuie.
7. Ci patogenice implicate n hipercreterea gingival
Sinteza studiilor de specialitate arat c n inflamaie, n cicatrizare sau n leziunile
fibrotice sunt implicate aceleai molecule i evenimente biologice (Bartold i Narayanan,
2006). Aceiai autori arat c fibroza poate interveni ca rspuns al unui factor izolat sau al
unei combinaii de factori cum ar fi:
- eliberarea anormal de mediatori n timpul inflamaiei. Sinteza unor molecule determin
eliberarea altora iar dialogul acestora poate avea efecte sinergice, cumulative sau antagonice.
- persistena modificrilor anormale n profilul aciunii unor factori de cretere i citokine.
 Motivarea i premizele studiului

Ne-am propus un studiu coroborat, clinic, histologic i imunohistochimic al unei

varieti de hipercretere gingival definit clinic drept hipercretere gingival fibromatoas
sau fibrotic. Numeroi factori etiologici locali sau generali genetici sau ereditari, dar i unele
medicamente, n special fenitoina, determin aceast varietate a hipercreterii gingivale, de
unde i confuzia de terminologie, frecvent n literatura de specialitate fiind definit drept
fibromatoz gingival.
Beneficiind de noi tehnici de cercetare, n special genetice i de biologie molecular,
hipercreterea fibromatoas a fost mai precis ncadrat din punct de vedere al definirii
factorilor etiologici, cuprinznd fibromatoza ereditar, determinat genetic de mutaii ale
genei SOS, sindromic, care recunoate numeroase mutaii genetice ce determin i alte
manifestri clinice n afara hipercreterii gingivale i fibromatoza idiopatic determinat de
factori etiologici necunoscui, deseori n aceast denumire fiind incluse n continuare i
fibromatozele ereditare sau cele sindromice.

Obiectivele studiului
Obiectivul general al studiului propus a fost compararea i coroborarea aspectelor clinice,
histologice i imunohistochimice ale pacienilor diagnosticai la examenul clinic de
specialitate cu hipercretere gingival fibromatoas. Cazurile clinice studiate au provenit de la
pacieni cu hipercretere gingival fibrotic determinat de mai muli factori etiologici. Am
exclus din studiul nostru hipercreterea determinat de fenitoin, de asemenea cu caracter
fibrotic, dar care recunoate mecanisme patogenice diferite, studiate alturi de celelalte
medicamente ce determin hipercretere gingival.
Obiectivele specifice ale acestei lucrri au fost:
1. Caracterizarea clinic a hipercreterii gingivale fibrotice n funcie de factorul etiologic.
2. Caracterizarea histologic a modificrilor mucoasei gingivale n raport cu factorul
etiologic determinant i descrierea aspectelor particulare ale epiteliului i laminei propria.
3. Coroborarea gradului de ncrcare fibrotic cu prezena leziunilor gingivale inflamatorii.
4. Investigarea imunohistochimic a principalelor fenotipuri de fibroblaste folosind
marcheri specifici: vimentin, -sma i FSP1 i coroborarea rezultatelor cu aspectele
histologice caracteristice pentru fiecare caz n raport cu factorul de risc.
5. Testarea ipotezei c fibroblastele gingivale active provin din diferenierea keratinocitelor
prin mecanismul de tranziie epitelio-mezenchimal.
6. Testarea ipotezei c n raport de factorul etiologic incriminat, epiteliul gingival joac un
rol important n creterea sintezei de matrice extracelular ca rezervor de celule sintetizante,
prin investigarea exprimrii FSP1, Ki-67 i E-cad, sau ca surs de factori de cretere
profibrilogenetici.
7. Investigarea surselor tisulare, a nivelului de sintez i a raporturilor de interdependen
pentru cei doi factori de cretere majori profibrilogenetici: TGF1 i CTGF.

CAPITOLUL III-STUDIU CLINIC AL HIPERCRETERII GINGIVALE

FIBROTICE
Scopul studiului acestui capitol este:

1. de a defini i descrie componentele de baz ale examinrii hipercretere gingival

fibrotic.
2. de a estima iniierea i evoluia formelor de hipercretere gingival fibrotic cu rolul de
a creea o baz de date util n diagnosticul i terapia acestei afeciuni.
 1. Material i metod
Materialul studiat
Lotul iniial luat n studiu a fost format din 15 pacieni, ce s-au prezentat n Clinica de
chirurgie OMF i Clinica de parodontologie din cadrul Facultii de Medicin Dentar a
U.M.F. Craiova.
Dup o ampl documentare tiinific ce a permis, pe baza unei revizuiri sistematice a
datelor din literatura de specialitate, definirea unor consideraii i principii actuale n ceea ce
privete aspectele clinice i paraclinice ale fibromatozei gingivale, s-a trecut la selectarea
cazurilor ce fac subiectul prezentului studiu.
Investigarea a nceput n 2010, i a constat n evaluarea lotului de pacieni, de ambele
sexe, cu vrste cuprinse ntre 7 i 59 de ani.
Criteriul de includere n lot a fost reprezentat de semne clinice subiective i obiective, ce
pot orienta diagnosticul spre o form de fibromatoz gingival. Numrul final luat n
considerare i inclus n lotul de cercetare a fost de 10 cazuri.
2. Rezultate
Pacientii au prezentat leziuni localizate ale mucoasei gingivale determinate de prezena
plcii bacteriene i depozitelor de tartru la nivelul ambelor arcade.
Leziunea iniial a debutat la nivelul gingiei marginale i a papilei interdentare sub forma
unei rotunjimi. Pe masur ce inflamaia a progresat, aceste creteri de dimensiune ale gingiei
marginale i papilare s-au unit transformndu-se ntr-un pliu tisular masiv ce au acoperit o
poriune considerabil a coroanei i au interferat cu ocluzia.
3. Discuii
Fibromatoza gingival poate fi atribuit mai multor cauze: inflamatorii, afeciune
ereditar, afeciune asociat unui alt sindrom i o afeciune legat de efectele secundare ale
unor medicamente.
Fibromatoza gingival ereditar se nsoete de o serie de complicaii, n funcie de
dimensiunea mririi de volum:
tulburri fizionomice
ntrzieri n erupie
deplasri dentare datorit esutului fibros
malocluzii, dureri, cnd mucoasa acoper parial suprafaa ocluzal i este
traumatizat n timpul masticaiei
Ca tablou clinic, primele semne ale mririlor de volum gingivale induse apar la 3-4 luni
dup administrarea medicamentului. n cazul fenitoinei, mrirea de volum ncepe dup 2-3
sptmni de administrare i atinge apogeul dup 18-24 de luni . (McDonald, 1994).
Fibromatoza gingival poate fi prezent ca o variant nonsindromic izolat i ocazional
asociat cu epilepsie, retard mintal sau hipertricoz (Peeran si colab. 2013).

CAPITOLUL IV-STUDIU HISTOLOGIC AL HIPERCRETERII GINGIVALE

FIBROTICE

1.Material i metod
Studiul histologic a fost efectuat pe cazurile selectate n urma examenului clinic, aa dup
cum au fost prezentate n capitolul anterior.
n raport cu diagnosticul iniial, aspectul lezional i evoluia clinic n urma tratamentului
instituit a fost efectuat gingivectomia terapeutic pentru un numr de 12 cazuri diagnosticate
clinic cu hipercretere gingival fibrotic.
O parte din cazurile incluse n studiul histologic a provenit din banca de probe biologice
existente realizat n cadrul proiectului de cercetare ID 563 2008-20011.
 Pacienii inclui n prezentul studiu au avut vrsta cuprins ntre 7-59 ani, 6 dintre acetia
fiind de sex feminin i 5 de sex masculin.
Constituirea loturilor de studiu:
- lotul I - hipercretere gingival focal reactiv - 4 cazuri
- lotul II - fibromatoz gingival ereditar 3cazuri
- lotul III - fibromatoz gingival sindromic - 2 cazuri
- lotul IV - fibromatoz gingival idiopatic -3 cazuri

Metodele utilizate
Metode histologice uzuale
Prelucrarea histologic a materialului biologic s-a fcut n cadrul Laboratorului de
Histologie al UMF Craiova. Tehnicile histologice utilizate au presupus parcurgerea mai mulor
etape care vor fi descrise n continuare.
Includerea n parafin
- fixarea;
- deshidratarea;
- clarificarea;
- parafinarea;
- includerea propriu-zis i formarea blocului.
Piesele bine mbibate cu parafin topit se nglobeaz ntr-un bloc de parafin de
consisten omogen care se solidific la temperatura camerei. Drept form pentru turnarea
blocurilor se pot folosi mici matrie sau casete de plastic susinute de un suport de metal
(inox). Se toarn parafina topit n suportul de metal nclzit n prealabil. Apoi, cu o spatul
bine nclzit la flacr, se trece prin parafina din form pentru a scoate eventualele bule de
aer care s-au format i pentru a topi pojghia subire de parafin format la suprafa. Cu o
pens nclzit la flacr se scoate piesa din ultima baie de parafin aflat n termostat i se
scufund n parafina din matri.
Obinerea seciunilor histologice
Secionarea blocului de parafin
Secionarea blocurilor s-a fcut la un microtom Leica, realiznd seciuni (cupe) de 3-5m.
Seciunile s-au ntins pe lame de sticl care n prealabil au fost curate i degresate.
Lipirea seciunilor pe lame
Seciunile au fost culese, una cte una, fie pe pe suprefaa tratat cu polilisin a lamelor
port-obiect. Fiecare lam a fost introdus n lichidul din cristalizator plasndu-se oblic sub
seciune, dup care a fost ridicat ncet n timp ce seciunea a fost meninut n mijlocul lamei
cu ajutorul unui ac.
2. Colorarea seciunilor
Tehnica de colorare cu hematoxilin-eozin (HE)
Aceasta este cea mai folosit tehnic de colorare pentru vizualizarea arhitectoniei
esuturilor, colornd n mod diferit structurile n funcie de proprietile tinctoriale ale
acestora.
Tehnica de colorare tricromic dup metoda Masson (Masson modificat)
Tehnica de impregnare argentic (Gmri modificat)
Aceast metod este folosit pentru detectarea fibrelor de reticulin din diferite esuturi
pe seciuni fixate n formalin tamponat i incluse n parafin.
Tehnica PAS-Alcian Blue (albastru alcian)
Aceast metod se aplic pentru a identifica mucopolizaharidele neutre, mucoproteinele,
glicoproteinele i glicolipidele, precum i glicozaminoglicanii n esuturi.
3.Rezultate
 Coloraiile histologice uzuale au artat diferene semnificative la examinarea de
ansamblu a cazurilor provenind din cele patru loturi. Astfel, n fibroza gingival focal
reactiv mucoasa n ansamblul su a prezentat aspect ngroat, determinat de creterea
grosimii epiteliului i ngroarea laminei propria. Imaginile de ansamblu arat n chorion
acumulare de fibre colagene n benzi groase a cror intersectare las spaii nguste insulare cu
infiltrat inflamator bine reprezentat.
Epiteliul apare pe unele suprafee ngroat, cu aspect papilomatos, cu creste adnci i
uneori ramificate, cu zone de parakeratoz alternnd cu altele de hiperkeratoz, pentru acelai
caz descris mucoasa recoltat la nivelul sulcusului gingival prezint epiteliu foarte ngroat,
cu celule superficiale balonizate sau prezentnd zone de parakeratoz i intens infiltrat cu
celule inflamatorii. La acest nivel se remarc frecvent i zone de akantoz cu akantoliz.
Imaginile de detaliu care surprind papilele chorionului pe seciune transversal arat o
cretere a cantitii de matrice extracelular la nivelul acestora, cu puine celule i vase
sanghine, dar cu densificarea fasciculelor conjunctive, ceea ce transform conjunctivul lax
papilar ntr-un esut conjunctiv dens. Aceste aspecte sunt nsoite de puine celule inflamatorii,
att la nivel conjunctiv ct i epitelial. Vasele sanghinede tip capilar sunt prezente n numr
mai mare n papile corionului lipsite de acumulare fibrotic, iar arteriole sau venule dilatate
apar n ariile de acumulare de celule inflamatorii, alturi de capilare de dimensiuni reduse.
4.Concluzii si dicutii
n prezentul capitol ne-am propus un studiu sistematic al fibromucoasei gingivale n
hipercreterea gingival fibrotic. Cazurile selectate n urma diagnosticului clinic au fost
introduse n patru loturi de studiu. Loturile au fost astfel concepute nct s includ
acumularea de matrice extracelular determinat de mai muli factori de risc sau factori
etiologici, astfel nct s putem compara aspectele histologice surprinse.
Hipercreterea gingival fibrotic diagnosticat la examenul clinic se caracterizeaz histologic
prin mrirea de volum a fibromucoasei gingivale la care particip n egal msur epiteliul
gingival i esutul conjunctiv subjacent.
Coloraiile speciale sunt importante n studiul modificrilor morfologice deoarece indic
modificri cantitative - depunerile de matrice organic care cresc consistena fibromucoasei
gingivale la examinarea clinic dar care nu se regsesc sub forma aspectului fibrilar la
examinarea histologic n coloraii uzuale.

CAPITOLUL V-STUDIU INMUNOHISTOCHIMIC AL CILOR PATOGENICE

IMPLICATE N DEPUNEREA DE COLAGEN N HIPERCRETEREA GINGIVAL
FIBROTIC
n prezentul capitol ne-am propus evidenierea prin tehnici de imunohistochimie a unor
molecule implicate n multiplicarea, diferenierea i reglarea funciilor de sintez ale
fibroblastelor, celule principale implicate n sinteza matricei extracelulare n fibromucoasa
gingival.
1. Material i metod
Materialul studiat
n studiul imunohistochimic au fost utilizate aceleai probe de esut gingival care au fost
prelucrate n tehnica pentru includerea n parafin i ulterior colorate cu coloraii histologice
uzuale, aa cum am prezentat n capitolul anterior.
Metodele utilizate
Tehnici imunohistochimice
Imunohistochimia reprezint o tehnic folosit pentru studiul de morfologie microscopic,
utilizat att n scop de cercetare ct i n diagnosticul histopatologic.
 Imunohistochimia reprezint de fapt adaptarea in vitro a unei reacii antigen-anticorp
amplificat, care va asigura evidenierea localizrii in situ a componentelor specifice anumitor
celule i esuturi.
Clasificarea tehnicilor imunohistochimice
Metoda direct. Metoda direct se efectueaz ntr-o singur etap i implic un anticorp
marcat (de exemplu antiser conjugat FITC) care reacioneaz direct cu antigenul din seciunile
de esut. Aceast tehnic utilizeaz un singur anticorp, este rapid i de scurt durat. Cu toate
acestea, nu este foarte sensibil datorit amplificrii mici a semnalului i este tot mai rar
folosit de la introducerea n practic a metodei indirecte.
Metoda indirect. Metoda indirect implic utilizarea a doi anticorpi: un anticorp primar
nemarcat, care reprezint primul strat i care reacioneaz cu antigenul tisular, i un anticorp
secundar, care va reaciona cu anticorpul primar, reprezentnd al doilea strat. Este obligatoriu
ca anticorpul secundar s fie anti IgG a speciei de animal care a produs anticorpul primar.
Anticorpii folosii n studiu
n tabelul urmator sunt prezentai anticorpii folosii pentru detectarea antigenelor evaluate
n studiile imunohistochimice din aceast lucrare, sursa, diluiile i metoda imunohistochimic
folosit pentru fiecare anticorp.

ANTICORP Cod Diluie Metoda

Surs
Monoclonal mouse antihuman -smooth M0851 1:100 EnVision
muscle actin (1A4) Dako
Monoclonal mouse anti Ki-67 M7020 1:50 ABC
Dako
Monoclonal mouse antihuman vimentin M0725 1:50 LSAB
(V9) Dako
Monoclonal mouse antihuman CTGF Sc- 1:300 ABC
6(B13) 101586
Santa Cruz Biotechnology Inc., SUA
Monoclonal mouse anti human TIMP-2 Sc-21735 1:100 ABC
(3A4)
Santa Cruz Biotechnology Inc., SUA
Monoclonal mouse anti human e- M3612 1:100 ABC
Cadherin (NCH38), Dako
Polyclonal rabbit anti-human S100 A4 , A5114 1.200 ABC
Dako

2.Rezultatele obinute
Studiul exprimrii imunohistochimice a markerilor fibroblastici
Pentru evidenierea fenotipurilor fibroblastice implicate n sinteza colagenului am folosit
anticorpi anti-vimentin, anti -sma i anti S100-A4 (FSP1).
Imunoreacia pentru -sma arat pentru lotul I, alctuit aa dup cum am artat din creteri
fibrotice de natur reactiv local, o pozitivitate extrem de restrns, constant remarcat la
nivelul pereilor vaselor de snge. Am folosit acest aspect ca martor intern al reaciei
imunohistochimice. Se poate astfel observa numrul relativ modest de vase sanghine, att la
nivelul papilelor chorionice ct i n chorionul profun.
Reacia imunohistochimic pentru lotul I n situaia pacienilor cu hipercretere gingival
fibrotic secundar purtrii unui aparat ortodontic a artat o inciden mult mai mare a
numrului celulelor -sma pozitive n comparaie cu pacienii aceluiai lot, dar cu
hipercretere determinat de cauze locale inflamatorii.
 Studiul expresiei imunohostochimice a Ki-67 i E-cadherinei
Reacia pozitiv pentru FSP1 a unui numr mare de keratinocite i a numeroase fibroblaste
din lamina propria ne-a determinat s continum studiul imunohistochimic pentru
determinarea originii acestor fibroblaste. n acest sens am folosit doi anticorpi, e-cadherina
(E-cad) i Ki-67.
Cazurile de hipercretere gingival fibromatoas provenit din loturile II i III -
fibromatoz gingival ereditar respectiv sindromic, s-au caracterizat printr-un numr
superior de celule aflate n diviziune n stratul bazal epitelial, marcate specific cu Ki-67.
Studiul exprimrii imunohistochimice a factorilor de cretere profibrilogenetici
Principalii factori de cretere recunoscui pentru rolul lor n stimularea sintezei matricei
extracelulare sunt TGF1 i CTGF.
Ca i n situaia markerilor ale cror rezultate obinute n urma marcrii imunohistochimice
a fost descris, cei doi factori de cretere menionai au prezentat reacii diferite att n raport
cu lotul de studiu, dar i n cadrul aceluiai lot.

3.Discuii si concluzii
n prezentul capitol am urmrit evidenierea unor molecule implicate n sinteza colagen
i anume molecule cu rol n multiplicarea, diferenierea i metabolismul populaiilor
fibroblastice din chorionul gingival. Rezultatele noastre indic un numr mare de elemente
mezenchimale pozitive pentru vimentin n lotul I, coninnd fibromucoasele provenind de la
pacienii cu fibroz reactiv focal, n timp ce n acelai lot pacienii cu fibroz dezvoltat n
urma purtrii aparatului ortodontic au prezentat un numr redus de celule vimentin pozitive,
asemntor celor din lotul IV.
Diagnosticul clinic de fibromatoza gingival recunoate mai multe ci patogenice n
funcie de factorul etiologic sau de risc incriminat.
Fibroblastele, principala populaie celular implicat n sinteza de matrice extracelular
prezint o variaie fenotipic important, fiind marcate n marea majoritate de FSP1 i
vimentin.
TGF-1 deine rol nu doar n creterea depunerii de colagen ci i n mecanismul de
tranziie epiteliomezenchimal, fiind prezent constant la nivelul vrfului crestelor epiteliale
dar i n keratinocite izolate.
CONCLUZII GENERALE
Hipercreterea gingival fibrotic diagnosticat la examenul clinic prezint aspecte
histologice sensibil asemntoare indiferent de factorul etiologic determinant.
Constant se remarc ngroarea epitelial i creterea volumului esutului conjunctiv.
Principalele elemente conjunctive sunt fibrele colagene, a cror structur variaz ns n
raport de gradul de inflamaie, predominnd colagenul tip I cnd inflamaia este redus, n
timp ce colagenul tip III crete cantitativ n situaia unei infiltrri inflamatorii consistente.
Gradul de inflamaie local difer n raport cu factorul etiologic: n hipercreterea
reactiv i n cea idiopatic esutul de granulaie este mult mai bine reprezentat dect n
fibromatoza ereditar i cea sindromic.
Populaia fibroblastic din lamina propria este numeroas i extrem de heterogen,
fenotipurile celulare diferind n raport cu factorul etiologic incriminat. Fibroblastele sunt
frecvent pozitive pentru vimentin, majoritar pozitive pentru FSP1 i doar sporadic se remarc
miofibroblaste pozitive pentru - sma.
Studii ulterioare sunt necesare pentru determinarea capacitii de sintez colagen pentru
fiecare dintre aceste populaii.
Factorii de cretere profibrilogenetici TGF-1 i CTGF sunt bine reprezentai n cazurile
de depunere fibrotic accentuat, exprimarea lor imunohistochimic fiind prezent n toate
cazurile studiate, indiferent de gradul de depunere colagen i de etiologie.
 Bibliografie

American Academy of periodontology. Informational paper: drug associated gingival

enlargement, . J.periodontol., 75:1424-31, 2004.

Bani M., Deva V.,Organul Dentar,Editura Alma,Craiova:68-78,96-102, 2006.

Bartold, P.M. , Narayanan A. S. Molecular and cell biology of healthy and diseased
periodontal tissues, Periodontol 2000 vol.40, 29-49, 2006.

Bittencourt L.P., campos V., Moliterno L.F.M., Ribeiro D.P.B., Sampaio R.K.,
Hereditary Gingival Fibromatosis Review of the Literature and a case report, Oral Medecine,
Quintessence International 2000; 31(415-418), 2000.

Bkenkamp A, Bohnhorst B, Beier C, Albers N, Offner G, Brodehl J. Nifedipine aggravates

cyclosporine A-induced gingival hyperplasia., Pediatr Nephrol. Apr;8(2):181-5., 1994

Carey JC, Cohen MM Jr, Curry CJ, Devriendt K, Holmes LB, Verloes A., Elements of
morphology: standard terminology for the lips, mouth, and oral region., Am J Med Genet A.
Jan;149A(1):77-92. doi: 10.1002/ajmg.a.32602. 2009.

Clocheret K, Dekeyser C, Carels C, Willems G, Idiopathic gingival hyperplasia and

orthodontic treatment case report. J Orthodontics, 30(1):13-19. 2003.

De Angelo S, Murphy J, Claman L, Kalmar J, Leblebicioglu B, Hereditary gingival

fibromatosis: a review, Compend Contin Educ Dent, 28(3):138-143., 2007.

Desai P, Silver JG., Drug-induced gingival enlargements. J Can Dent Assoc. Apr;64(4):263-
8., 1998.

Douzgou S., Dallapicolla B., The gingival Fibromatoses, www. intechopen.com, 2011.

Kataoka M, Kido J, Shinohara Y, Nagata T, Drug-Induced Gingival Overgrowth-a Review,

Biol Pharm Bull, 28(10):1817-1821, 2005.

Kfir Y, Buchner A, Hansen LS. Reactive lesions of the gingiva. A clinicopathological study
of 741 cases. J Periodontol. Nov;51(11):655-61, 1980.

Lin K., Guihoto L.M.F.F., Marcia Targas Yacubian E, Drug-Induced Gingival Enlargement
Part II . Antiepileptic Drugs Not Only Phenitoin is Involved, JEpilepsy and Clinical
Neurophysiology, 13(2) 83-88, 2007.

McDonald A., Post/cores in dentistry: a review. J Ir Dent Assoc. ;40(3):69-71, 74, 77.,1994.

Nanci A.,Ten cates oral Histology,Development,structure and function, Sixth,Mosby, 2003.

Oh TJ, Eber R, Wang HL. Periodontal diseases in the child and adolescent. J Clin
Periodontol. May;29(5):400-10. 2002.

Peeran SW, Ramalingam K, Peeran SA, Mugrabi MH, Abdulla KA., Hereditary
nonsyndromic gingival fibromatosis: report of family case series. Case Rep Dent.
2013;2013:835989. Epub Sep 26., 2013.

Ross M.H. Pawlina W. Histology, A text and Atlas, with correlated cell and molecular
biology, Fith edition, Lipincott Williams & wilkins, 2003.

Telser A.G.,Integrated Histology Mosby,Elsevier, 2007.

Trackman PC, Kantarci A, Connective tissue metabolism and gingival overgrowth, Crit Rev
Oral Biol Med, 15(3):165-175., 2004.

Wilkins Esther M.BS Clinical Practice of the Dental Hygienist: Text and Student Workbook,
Package 11th Edition, 2013.

www.maxillofacialcenter.com