Tema 6:Abcesele spațiilor perimaxilare

1. Caracteristica generală a proceselor infecţioase perimaxilare de cauză dentară superficiale

și profunde. Principii de diagnostic și tratament.
2. Tratamentul chirurgical şi conservativ al spaţiilor perimaxilare.
3. Abcesul regiunii infraorbitale. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul
diferencial și tratamentul.
4. Abcesul regiunii orbitale. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul
diferencial, tratamentul.
5. Abcesul regiunii palatine. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul
diferencial și tratamentul.
6. Abcesul regiunii infratemporale. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul
diferencial și tratamentul.
7. Abcesul regiunii pterigopalatine. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul
diferencial și tratamentul.

1. Ţesuturile moi perimaxilare sunt deseori sediul unor procese

infecţioase care îmbracă aspecte variate,in funcţie de forma
anatomopatologică,localizare,virulenţa germenilor cauzali şi de
rezistenţa la agresiunile microbiene ale organismului.Infecţiile
perimaxilare se intîlnesc la orice vîrstă,fiind mai frecvente în
perioada în care sistemul dentoparodontal este mai afectat,in
funcţie,şi de capacitatea de apărare imunologică a organismului.

Etiopatogenie: leziunile dentoparodontale sunt cel mai frecvent

cauza proceselor septice perimaxilare :
 caria penetrantă cu gangrena complicată cu parodontita apicală
 pungile parodontale adînci cu traiect serpiginos
 dinţii cu modificări pulpare fără carii evolutive
 fracturile dentare
 accidentele de erupţie a dinţilor temporari sau permanenţi
Principii de diagnostic si tratament în procesele infectioase perimaxilare de
cauza dentara.Manifestarile clinice ale infectiilor de cauza dentara sunt
extrem de variate,iar terapia lor poate fi foarte simpla,dar uneori si extrem de
dificila,necesitând interventii chirurgicale de amploare,precum si consulturi
interdisciplinare.
Primul principiu urmareste stabilirea severitatii infectiei;al doilea principiu
urmareste evaluarea starii mecanismelor proprii de aparare ale
pacientului.Al treilea principiu de care se va tine seama in terapia
supuratiilor oromaxilofaciale se refera la competenta necesara efectuarii
interventiei respective.Cel de al patrulea principiu emis de Peterson se refera
la tratamentul chirurgical al infectiei care,de fapt,urmareste drenajul
 colectiei purulente si îndepartarea cauzei.Cel de-al cincelea principiu se
refera la tratamentul medical al bolnavilor cu suparatii .Al saselea principiu
în terapia infectiilor de cauza dentara are ca obiective indicatia si alegerea
corecta a antibioticelor.Cel de-al saptelea principiu se refera la administrarea
corecta a antibioticelor. Ultimul principui se refera la urmarirea clinica a
raspunsului la terapia cu antibiotice.

2. Tratamentul va urmări:
reechilibrarea stării generale a pacientului,
incizia şi drenajul tuturor spaţiilor fasciale implicate în procesul supurativ difuz,
îndepărtarea factorului cauzal.
Flegmoanele tratate necorespunzător au o evoluţie letală, extinzându-se rapid
spre baza craniului sau mediastin.

3. Abcesul regiunii infraorbitale. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul

diferencial și tratamentul.

Topografie: in tesutul adipos subcutan situat intre:

- sup: marg inf a orbitei,

- inf: fund de sac vestibular,

- med: perete lateral a nasului,

- lat: os zigomatic.

Etiologie:

-focar purulent de la dintii frontali sup (canin, premol prim, incisiv lat, mai rar premol II si
incisiv central),

-chisturi suprainfectate,

- sinusite, flebite , tromboflebite,

-factor dermatogen

Tablou clinic:

-dureri acute,

-tumefactia tes., asimetrie faciala,

-la exam clinic: edem si hiperemia in reg fosei canine care se raspindeste spre peretele lat a
nasului, reg zigomatica, palpebra inf, si buza sup.

-pleoapa inchide fisura orbitala, unghiul gurii de partea bolnava mai jos situat.

-virful nasului catre partea sanatoasa, plica nazolabiala stearsa de partea bolnavului, in cazuri
grave apare edemul pleoapei sup.

- palpator infiltrat dur , brusc dolor, fluctuent in regiunea fosei canine.

- daca procesul se situeaza mai aproape de vestinulul cav buc, plica vestibulara e stearsa.

Tratament:

-incizia mai des endobucal sau exobucal ( la situarea abcesului mai aproape de marginea
infraorb),

-drenarea plagii cu panglici de cauciuc, tratament general.

Deschiderea exo sau endobucala se face in functie de localizare si extinderea procesului septic.
Anestezia locala infiltrative prin asocierea anesteziei de conducere dupa Visnevschi. Pe cale
endobucala pterigomandibulara, se deschid supuratiile limitate in compartimentul extern, pentru
incizie de 3-4 cm dea lungul marginei anterioare a ramului ascendent mandibular dupa
sectionarea mucoase se introduce o pensa Kocher intre muschiul pterigoidian intern si fata
interna a ramului ascendent mandibular pina se patrunde in colectia purulenta. Se dreneaza cu o
lama de cauciuc. Calea endobucala retromaxilara este folosita in supuratiile localizate in spatiul
pterigomaxilar. Se face o incizie perituberozitara in fundul santului vestibular superior, sapoi se
introduce o pensa Kocher, caruia I se da o directive in sus, inapoi si inauntru, merginduse
aproximativ 2-2,5 cm, pina patrunde in colectia purulenta prin desfacerea bratelor pense se
deschide larg loja si se evacueaza colectia. Se dreneaza cu o lama de cauciuc care va fi mentinuta
3,4 zile.

Calea cutanata este folosita in supuratiile care intereseaza ambele compartimente ale fosei
infratemporalesi in special in cazurile in care coexista si supuratii ale lojelor invecinate. Adeseori in
aceste ultime cazuri este necesar sa se asocieze inciziile cutanate cu inciziile endobucale. Pe cale
cutanata, fosa infratemporala poate fi abordata prin incizie submandibulara, cind se deschid loja
submandibulara spatiul laterofaringian si cele 2 compartimente, pterigomandibular si
pterigomaxilar.Cind supuratia se extinde in fosa temporal si obraz se pot practica incizii suprazigomatice
si subzigomatice. Inciziile exobucale se asociaza cu incizii endobucale in supuratiile cu tendinta
extensive, precum si in cazurile in cazurile dupa inciziile endo sau exobucale evolutia procesului septic
nu se opreste.

4. Abcesul regiunii orbitale. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul

diferencial, tratamentul.

Anatomia topografica:

Cavitatea orbitei cu porţiunile feţei aderate la ea formează o regiune aparte –

regiunea orbitală. În ea deosebim pleoapele(palpebrae) şi caviatea orbitală, care e
separată de fascia bulbului ocular(vagina bulbi) în porţiunile bulbară şi
retrobulbară.
Etiopatogenie:

Orbita poate fi sediul unor procese infecţioase care au ca punct de plecare supuraţii
ale regiunilor învecinate, ca:

- sinusitele acute supurate etmoidale, frontale sau maxilare;

- supuraţiile fosei infratemporale;

- supuraţiile obrazului, etc.

- mai rar, se propaga de la dinţi, în special caninii, prin grosimea

osului

Aspecte clinice

Bolnavii prezintă un edem palpebral intens care se accentuează progresiv

închizând în totalitate fanta palpebrală, dureri pulsatile localizate la nivelul orbitei.
Tegumentele pleoapelor sunt congestionate şi lucioase, chemozis şi exoftalmie
moderată.

Presiunea pe globul ocular este dureroasă. Se înregistrează o mobilitate diminuată

a globului ocular dar reflexul fotomotor şi vederea sunt păstrate. Abolirea
reflexului fotomotor reprezintă un semn de gravitate.

Starea generală se alterează precoce cu febră, frison, tahicardie.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

Abcesul palpebral- în care se percepe fluctuenţa localizată la una din pleoape, iar
durerile la presiunea pe globul ocular sunt absente.

Celulita orbitară pasageră- care este însoţită de semne generale şi locale mai
accentuate şi cedează rapid în urma unui tratament medicamentos adecvat.

Tromboflebita sinusului cavernos- la care sunt prezente semne de interesare

neurologică şi semne oftalmoscopice.

Supuraţiile spaţiului retromaxilar- care pot fi însoţite de celulite ale ţesutului din
jurul globului ocular, dar prezenţa durerilor sub formă de hemicranie.

Tratament

Tratamentul chirurgical va consta în incizia şi drenajul colecţiei supurate.

Astfel supuraţiile cu punct de plecare etmoidal vor fi incizate în unghiul orbital

intern.
Cele cu punct de plecare în sinusul frontal vor fi incizate la nivelul marginii
superioare a orbitei.

Infecţiile orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar şi spaţiul infratemporal vor fi

incizate de-a lungul marginii inferioare şi unghiului extern al orbitei.

Tratamentul chirurgical va fi însoţit de terapie medicamentoasă (antibiotice,

analgezice şi AINS).

5.Abcesul regiunii palatine. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul

diferencial și tratamentul.

Topografie: mai des la nivelul palatului dur, mai rar valul palatin.

-cranial : palatal dur, caudal de periost. Evolutia limitata de arcadele dentare ant si lat, rafeul
median impiedica extinderea infectiei contralaterale.

Etiologie:

-ca punct de plecare incisivul lateral maxilar, rad palatinale a premol si mol.maxilari.

- chisturi radiculare

- chisturi foliculare suprainfectate

Tabloul clinic:

- la nivelul palatului dur tumefactie hemisferica, elastica extreme de dureroasa , cu fluctuenta la

palpare in zona centrala.

-evolutie nefavorabila: extinderea supuratiei spre valul palatin , cind pacientul va prezenta
disfagie, disfonie, si alterarea starii generale.

Diagnostic diferential:

-chist maxilar suprainfectat: simptomatologia acuta se supraadauga unei deformari care a evoluat
timp indelungat , imaginea radiologica evidentiaza o radiotransparenta bine delimitate.
-formatiuni tumorale ale fibromucoasei palatinale sau ale osului maxilar: nu prezinta semen
inflamatorii.

-goma luetica-se incadreaza in simptomatologia generala a afectiunii de baza , examenele

serologice confirma diagnosticul.

Tratament:

-incizia si drenajul abceselor palatinale sunt grevate de riscul lezarii arterei palatine si arterei
incisive. Traiectul inciziei va menaja vasele date.

-incizia marginal la nivelul festonului gingival , daca colectia supurata evolueaza spre marginea
libera a mucoasei . dupa cu decolatorul se patrunde pin la nivelul colectiei suppurate.

-evolutia supuratiei spre linia mediana necesita o incizie cu excizia unei portiuni din mucoasa
palatine “in felie de portocala” . va fi plasata spre linia mediana evitind lesarea pachetului
vasculo-nervos palatinal mare.

- se dreneaza cu o mesa iodoformata pentru a evita acolarea premature a marginilor inciziei.

-in supuratii platine produse de chisturi radiculare sau foliculare suprainfectate de dimensiuni
mari incizia in felie de portocala favorizeaza aparitia unei comunicari buco-nazale sau buco-
sinusale.

-un drenaj eficient nu necesita antibioterapia, cu exceptia unor pacienti cu afectiuni generale
associate. tratamentul include si suprimarea factorului causal dentar.

6-7. Abces şi flegmon a logei infratemporeale si fosei pterigopalatine:

topografia, etiopatogenia, clinica şi tratamentul
Anatomia topografică(infratemporal):
- Loja infratemporală sau groapa zigomatică este limitată:
• lateral de ramul ascendent mandibular şi arcada temporozigomatică,
• înăuntru de apofiza pterigoidă mediană, constrictorul superior al faringelui şi
peretele faringian,
• în sus de baza craniului cu aripa mare a sfenoidului înăuntru şi osul temporal
înafară,
• anterior de tuberozitatea maxilarului,
• posterior de glanda parotidă.

Topografie:

• -lateral: partea interna a ramurei mandibulei

• -medial: apofiza pterigoida a os sfenoid si peretele lateral a faringelui
• -anterior: tuberozitatea maxilei
• -posterior: apofiza stiloida a, muschii si ligamentele ce pleaca de la ea.
• -sup: arcada zigomatica ,de la limita data spatiu infratempora comunica liber cu spatiu
temporal inferior, fascia bucofaringiana interna, fosa infatemporala liber comunica cu
fosa pterigopalatina.
Etiopatogenie:
• Procesele septice dentare, osoase, sinuzale;
• Infecţia de la dinţii superiori (în deosebi molarul III);
• Lojile vecine infectate cu care comunică;
• Traumatismele;
• Puncţia septică în cazul anesteziilor la tuberozitate şi spina Spix;
• Puncţiile sinuzale defectuoase.

Tabloul clinic:

• -cefalee pronuntata, febra 39-40 grade

• -dureri pronuntate de partea afectata a fetei
• -trismus pronuntat
• -tesuturile moi a fetei de partea afectata putin schimbata, palida
• -palpato un infiltrat dureros posterior de ramul ascendent a mandibulei
• -edem in regiunea jugala si temporala
• -simptomul ceasului de nisip in cazui avansate
• -endobucal: edem si hiperemia plicii de trecere la nivelul tuberozitatii maxilare, palpator
brusc dureros.
• -stare generala grava
• -schimbari din partea sistemului sanguin, devierea formulei leucocitare spre stinga, VSH
marit, leucocitoza, indice de intoxicatie marit

Evolutie:

• -depinde de starea generala a pacientului, virulenta microorganismelor

• -simptoamele apar in dependenta de aparitia si avansarea noilor grupe de toxine in tesutul
inconjurator
• -procesele se pot complica cu inflamatia membranei cerebrale, abces cerebral,
septicemie, tromboza sinus

Tratament:

-accesul catre fosa infratemporala si pterigopalatina endobucal, pe plica vestibulara, posteior de

tuberozitatea maxilei

-exobucal: regiunea angulara a mandibulei,

-sub arcada zigomatica cu acces pin incizie semilunara a ramurei mandibulei

-plaga obligatoriu se dreneaza

-des necesita unimomentan deschiderea si drenarea.

Bibliografie:

G.Timosa C.BUrlibasa–Chirurgie Buco Maxilo Faciala,1992

http://muhaz.org/1-chirurgia-omf-specialitate-stomatologic-importana-si-locul-c.html

https://ru.scribd.com/
Prelegere