SECȚIA/COMPARTIMENTUL _______________________________ ANEXA FOCG NR.

__________
PLAN DE ÎNGRIJIRI A PACIENTULUI ADULT
Evaluarea inițială Nume, prenume asistent medical/semnătura _____________________________ Data/ ora __________
I. Date anamnestice
Nume, prenume Naționalitatea
CNP Limba vorbită
Subsemnatul
Nr. salon/nr.
CONSIMŢĂMÂNT: pat _________________________________, pacient/aparținător sunt de acord să colaborez cu asistenții
Religia
Data nașterii
medicali pentru Înălțime
elaborarea și implementarea îngrijirilor/Planului de îngrijiri. Semnatura pacient/aparținător ___________________
PARAMETRI LA Vârsta Greutate
Sex Ocupația prezentă
Domiciliu/Telefon Nume, prenume
Nr. telefon persoane de contact
Grad de rudenie
Deficiențe
Alergii medicamentoase și alimentare cunoscute DA NU Dacă DA _____________________________________________
Diagnostic

Data internării Data externării

INTERNARE/TRANSFER
Temperatura Puls (valori și TA (valori) Respirație (valori si Stare generală
(valori) caracteristici) caracteristici)

II. Anamneza medicală a asistentului medical/Anamneza medicală

1. Istoricul bolii ______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
2. Antecedente heredo-colaterale _______________________________________________________________________________________________
3. Antecedente personale fiziologice _____________________________________________________________________________________________
4. Antecedente personale patologice _____________________________________________________________________________________________
5. Condiții de viață și muncă ____________________________________________________________________________________________________
6. Comportare față de mediu ___________________________________________________________________________________________________
7. Capacitatea de adaptare la perioada deficitară __________________________________________________________________________________

Planificarea activităţii de îngrijire - Evaluare

Nevoia Diagnosticul de îngrijire (DgÎ)

afectată Diagnostic de îngrijire (DgÎ) Probleme de îngrijire Sursa de Manifestări de Obiectivele îngrijirii (ObÎ)
2. Nevoia de se a bea şi a
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
mânca
(PrÎ)
(Sd)
dificultate
dependență (Md)
 4. Nevoia de a se mişca și a
5. Nevoia de a dormi şi a se
avea o bună postură 3. Nevoia de a elimina
odihni
 8.Nevoia de a fi curat şi 7. Nevoia de a mentine
6. Nevoia de a se îmbrăca și
îngrijit, de a proteja temperatura corpului în
dezbrăca
tegumentele şi mucoasele limite normale
11. Nevoia de a practica 9. Nevoia de a evita
10. Nevoia de a comunica
religia pericolele
14. Nevoia de a învăța cum 12. Nevoia de a fi preocupat
13. Nevoia de a se recreea
să-și păstreze sănătatea în vederea realizării
 INTERVENȚII DE ÎNGRIJIRI AUTONOME / DELEGATE ȘI EVALUARE / EVOLUȚIE
Tehnici și manevre Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data
Cod

TOTAL
efectuate ____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____
Tura I 7-15/7-19
nume, prenume as. med.
Tura II 15-23/19-7
nume, prenume as. med.
Tura III 23-7
nume, prenume as. med.
EVALUARE / EVOLUȚIE Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □ Or/B □
Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □ Or/Am □
Obiectiv realizat/bine
Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □ Od/S □
Obiectiv realizat/ameliorat Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □ Od/Am □
Ob. in derulare/stationar On/S □ On/S □ On/S □ On/S □ On/S □ On/S □ On/S □ On/S □ On/S □ On/S □ On/S □ On/S □ On/S □ On/S □
Ob in derulare /ameliorat On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □ On/Ag □
Ob.nerealizat/statinar
Ob. Nerealizat/agravat

Ora și semnătura
INTERVENȚII AUTONOME
INTERVENȚII DELEGATE (efectuate sub prescripție medicală)
SECȚIA/COMPARTIMENTUL _______________________________
NUMELE ȘI PRENUMELE PACIENTULUI _______________________________________________
CNP: ________________________________ PERIOADA ÎN CARE A FOST INTERNAT: ___________________

Educație pentru sănătate

A La internare B Pe parcursul internării C La externare

Data Obiective educaţionale/ Nume, prenume asistent medical/ Semnătura

A/B/C Numărul temei de discuție Semnătura asistent medical Pacient/Aparţinător

Fișă cu teme de educație pentru sănătate

 Nevoia Nr.
Teme de educație pentru sănătate
fundamentală temei
1 Învăţ pacientul să adopte posturi adecvate
2 Să facă exerciții de respirație
3 Să expectoreze şi să colecteze corect sputa
4 Să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism, etc.
5 Învăț pacientul să evite schimbările bruște de temperatură
6 Învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă
7 Educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință
1. A respira, a avea
o bună circulaţie 8 Învăţ pacientul să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie
9 Educaţia sanitară a persoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă
echilibrat
10 Îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a pacientului
11 Explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor
alimentare
12 Educația medicală a pacientului (să adopte posture adecvate, să facă exerciții de
respiratie, să expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture obiceiurile dăunatoare,
tabagism, etc.)
13 Educ pacientul privind regimul alimentar
2. A se alimenta, 14 Educ pacientul privind stilul de viaţă
hidrata 15 Educ pacientul privind complianta terapeutică
16 Educ pacientul privind evitarea abuzurilor alimentare sau a altor excitanţi precum
alcoolul, cafeaua şi tutunul
17 Educ pacientul privind boala şi strategia terapeutică
18 Educ pacientul privind schimbarea de comportament necesară
19 Educ pacientul privind aprecierea statusului hidroelectrolitic
3. A elimina 20 Educ pacientul privind schimbarea pungii de stomă
21 Educ pacientul privind importanța aportului de lichide
22 Educ pacientul privind executarea exercițiilor de reeducare sfincteriana vezicală
23 Educ pacientul nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale
24 Educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema și
4. A se mişca şi a capacitatea sa
avea o bună 25 Educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale
postură 26 Educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate
27 Respectarea orelor de culcare/trezire
5. A dormi, a se 28 Învăț pacientul tehnici de relaxare
odihni 29 Evitarea meselor târzii şi a excitantelor nervoase
6. A se 30 Educ pacientul să cunoască importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca
îmbrăca/dezbrăca 31 Educ pacientul să cunoască importanța vestimentației în identificarea personalității
32 Educ pacientul să cunoască legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de sine
7. A menţine 33 Ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive
temperatura asupra organismului uman
corpului în limite 34 Măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii
normale corporale pentru homeostazie
8. A fi curat, 35 Învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor
îngrijit, de a 36 Învăt pacientul importanța aplicării măsurilor de igienă corporală
proteja
tegumentele şi
mucoasele
9. A evita 37 Informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize,
pericolele investigații/ intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate
38 Învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor
10. A comunica 39 Să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane
40 Să mențină legături cu persoanele apropiate
11. A practica 41 Determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori
religia
12. Nevoia de a fi 42 Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala
preocupat în şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa
vederea realizării medicală, să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea
vieţii.
13. A se recrea 43 Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative
14. Nevoia de a 44 Organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății
învata cum să-ți
păstrezi sănătatea 45 Țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata
echilibrat
□ Altele 46
47
48
SECȚIA/COMPARTIMENTUL _______________________________
NUMELE ȘI PRENUMELE PACIENTULUI _______________________________________________
CNP: ________________________________ PERIOADA ÎN CARE A FOST INTERNAT: ___________________

Situaţia îngrijirilor la externare*)

Plan de îngrijire la domiciliu

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________-
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la:
□ igiena corporală,
□ mobilizare/deplasare,
□ alimentaţie,
□ creşterea confortului,
□ educație pentru sănătate.
Se externează/scor de dependenţă la externare :
□ independent _______________,
□ cu dependenta ( moderată/ majoră/ totală) _____________ .
Plan de îngrijiri la externare : necesită ajutor/ suplinire la:
□ alimentaţie,
□ mobilizare/deplasare,
□ igienă,
□ altele
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
DATA: __________________

NUME, PRENUME ASISTENT MEDICAL ȘEF SECȚIE/ NUME, PRENUME ASISTENT MEDICAL/
SEMNĂTURA SEMNĂTURA
________________________________________ ________________________________

Am primit un exemplar
NUME ȘI PRENUME/SEMNĂTURA PACIENT/APARȚINĂTOR __________________________________________

------------
*) Situația îngrijirilor la externare se întocmeşte la externare, în două exemplare, din care un exemplar rămâne în FOCG, iar
un exemplar este înmânat pacientului.
SECȚIA/COMPARTIMENTUL _______________________________
NUMELE ȘI PRENUMELE PACIENTULUI _______________________________________________
CNP: ________________________________ PERIOADA ÎN CARE A FOST INTERNAT: ___________________

Scor/Data/ora/ nume și prenume asistent medical/semnătura _____________________________________

Scor/Data/ora/ nume și prenume asistent medical/semnătura _____________________________________
Scor/Data/ora/ nume și prenume asistent medical/semnătura _____________________________________
Scor/Data/ora/ nume și prenume asistent medical/semnătura _____________________________________
Scor/Data/ora/ nume și prenume asistent medical/semnătura _____________________________________
Scor/Data/ora/ nume și prenume asistent medical/semnătura _____________________________________
Scor/Data/ora/ nume și prenume asistent medical/semnătura _____________________________________
SECȚIA/COMPARTIMENTUL _______________________________
NUMELE ȘI PRENUMELE PACIENTULUI _______________________________________________
CNP: ________________________________ PERIOADA ÎN CARE A FOST INTERNAT: ___________________

FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR

Nume Prenume pacient: ________________________________
Localizare plagă: ______________________________________
Tipul plagii: □ Tumoră ulcerată □ Ulcer varicos □ Escară
Conturul plagii:
__________________________________________________________________________________________
Tip pansament:
__________________________________________________________________________________________
Soluție pentru irigarea plăgii:
__________________________________________________________________________________________
Aplicații locale:
__________________________________________________________________________________________

Evaluarea plăgii Data Data Data Data Data Data Data

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
Tura I 7-15/7-19
nume, prenume as. med.
Tura II 15-23/19-7
nume, prenume as. med.
Tura III 23-7
nume, prenume as. med.
Descrierea plăgii
Diametru
Profunzime
Gradul escarei
Tipul și proporția țesutului prezent
Țesut de granulație
Țesut epitelial
Necroza
Sfacel
Altele

Miros
La îndepărtarea pansamentului
Lângă patul pacientului
În încăpere
Exudat
Redus
Culoare
Abundent
Semne de infecție
Edem
Durere
Prurit
Hipertermie
Puroi
Antibiograma
Hemoragie
În pânză
Localizată
Redusă
Abundentă
Tegumentul care înconjoară plaga
Integru
Eritem
Inflamație/edem
Țesut cicatriceal
Flictene
Macerație
Deshidratare
Escoriație
Indurație
Altele

Impact psihologic
Anxietate
Depresie
Imagine corporală alterată
Izolare
Obiective tratament
Menținerea calității vieții
Vindecarea plăgii
Prevenirea agravării plăgii
Controlul durerii și a disconfortului
Prevenirea infecției plăgii
Controlul infecției
Controlul mirosului
Controlul exudatului
Reducerea hemoragiei
Oprirea hemoragiei
Ora și semnătura