Diagnostic de Obiective Interventii Autonome Interventii Evaluare

nursing delegate
Circulatia Pacientul sa 8.02 19.00 Apreciez La indicatia 8.02 19.00
inadecvata din prezinte o functiile vitale P:106 , medicului P:106 , ta :
cauza Tahicardiei circulatie ta:165/90, R20 , temp 36.4 administram 165/90 R 20 ,
sinusale adecvata cu Aministrez valodol 60 mg 1 Validol 60 mg temp 36.4
manifestat prin ajutorul tableta 2xzii (tableta) 9.02 P: 104 , ta
modificari de asistentei in 5 9.02 7.00 masuram fctiile Medicul anunta 155/85 , R 19 ,
puls zile vitale P:104 , Ta : 155/85 , interventia temp 36.4
R19 , temp 36.4 , Validol 60 chirugicala la Interventie
mg o tableta ora 11.00 si ne chirurgicala
10.00 Pregatirea pre op : indica sa indeplinita cu
Informez , Explic , Discut , realizam success
Dezbraci , Rad , Dezinfectez pregatirea pre :P 108 , Ta
zona si la 10.30 transport op. 170/95 , R 20 ,
pacient la bloc operator Suntem temp36.5
14.00 Pacientul in salon , informati ca 10.02
ingrijiri post op , pacientul va fi Dimineata
schimbarea perrfuziilor , trasnportat P:104 , Ta:
monitorizare/supraveghere inapoi in salon 160/85 , R19 ,
Stricta . la ora 14.00 temp 36.4
Asigur confortul Vom realiza Seara P:90 ,
pacientului , modific ingrijirile Ta : 140/80 ,
pozitia pernei , unghiul postoperatorii si R18 , temp
patului si informez vom administra 36.4
pacientul asupra sol perfuzabile 11.02 D: P :85,
protocolului postoperator indicate de F.o Ta 135/75 , R
pe aceasta zii 3xNaCl 5% 500 17 , temp
18.00 Apreciem din nou ml ,1xKCl 2% const.
fctiile vitale :P 108 , Ta 500 ml , S: P :84 , Ta
170/95 , R 20 , temp36.5 Manitol G 10% 130/70 , R 17 ,
19.00 Validol 60 mg o 2x500 ml temp
tableta La indicatiile din 12.02 D: P 78
10.02 7.00 P:104 , Ta: F.o din a 3 a zii ,Ta -130/70 ,
160/85 , R19 , temp 36.4 se reduce R16 , Temp
Validol o tableta , pornim cantitatea de sol 36.4
perfuzia NaCl nr 1 , perfuzabile la 2x S: P 76 , Ta
10.00 Ingrijirile post Nacl 5% 500 ml , 130/70 , , r 16 ,
operatorii :Pregatirea 1xKcl 2% 500 ml temp 36.4
materialelor , transport , 1 x Manitol G Pacientul
material la pacient , Desfac 10 % 500 ml prezinta o
bandaj , scot pansamentele circulatie
, spal /curat plaga H2O2 adecvat fara
operatorie , dezinfectez , modificari
pun un pansament nou , accentuate de
rebandajez , arunc puls
instrumentar de unica Obiectiv realiza
folosinta ( si pun cateva in 5 zile
 intrebari la pacient
referitor la starea sa in
timpul operatiunilor )
12.00 sol perfuzabila
Manitol
14.30-15.00 NaCl sol
perfuzabila
17.00 Sol perfuzabila KCl
18.00 Verificam fctii vitale :
P:90 , Ta : 140/80 , R18 ,
temp 36.4
19.00 admin validol o
tableta
11.02 7.00 fctii vitale P :
85, Ta 135/75 , R 17 , temp
const.
Validol o tableta
10.00 Ingrijiri plaga
operatorie
Sol perfuzabile relative
respectand orarul anterior
18.00 fctii vitale P :84 , Ta
130/70 , R 17 , temp
constanta
19.00 admin Validol o
tableta
12.02 Idem 11.02
Immobilitate din Pacientul sa 9.02 8.00 Completam o fisa Administrez 9.02 Dureri
cauza fracturii prezinte o de evaluare a durerilor analgezice la intense 7 ,
manifestat prin mobilitate pacientului : intensitate , indicatia iradieri in
durere adecvata cu descriere , iradieri , factori medicului : glezna si zona
ajutorul agravanti /declansatori tramadol fiole poplitee
asistentei / 2xzi intravenos Agravat de
singur in 2 luni Administrez o fiola Medicul anunta pozitia
tramadol ( intravenos) interventia razamata pe
Monitorizez fctii vitale : chirugicala la stg
P:104 , Ta : 155/85 , R19 , ora 11.00 si ne 9.02 P: 104 , ta
temp 36.4 , Validol 60 mg o indica sa 155/85 , R 19 ,
tableta realizam temp 36.4
10.00 Pregatirea pre op pregatirea pre Interventie
14.00 Pacientul in salon , op. chirurgicala
ingrijiri post op Suntem indeplinita cu
Asigur confortul informati ca success
pacientului , modific pacientul va fi :P 108 , Ta
pozitia pernei , unghiul trasnportat 170/95 , R 20 ,
patului si informez inapoi in salon temp36.5
pacientul asupra la ora 14.00 10.02
protocolului postoperator Vom realiza Dimineata
pe aceasta zii ingrijirile P:104 , Ta:
P 108 , Ta 170/95 , R 20 , postoperatorii si 160/85 , R19 ,
temp36.5 vom administra temp 36.4
19.00 admin Validol 60 mg sol perfuzabile Seara P:90 ,
o tableta , si o fiola de indicate de F.o Ta : 140/80 ,
tramadol R18 , temp
10.02 P:104 , Ta: 160/85 , 36.4
R19 , temp 36.4 11.02 Dureri cu
Admin Validol o tableta , intensitate
tramadol o fiola si prima redusa 2 , mai
perfuzie mult la zona
10.00 Ingrijirile post plagii
operatorii si operatiei , fara
Discutam iradieri si
cu pacientul despre starea mobilitate
sa redusa la
P:90 , Ta : 140/80 , R18 , exercitii de
temp 36.4 miscare
19.00 admin validol o effectuate de
tableta si tramadol o fiola asistenta
11.02 fctii vitale P :85, Ta D: P :85, Ta
135/75 , R 17 , temp const. 135/75 , R 17 ,
Completam o fisa de temp const.
evaluare a durerilor S: P :84 , Ta
pacientului : intensitate , 130/70 , R 17 ,
descriere , iradieri , factori temp
agravanti /declansatori 12.02 D: P 78
Admin Validol o tableta si o ,Ta -130/70 ,
fiola de tramadol R16 , Temp
10.00 Ingrijiri plaga 36.4
operatorie S: P 76 , Ta
Sol perfuzabile relative 130/70 , , r 16 ,
respectand orarul anterior temp 36.4
18.00 fctii vitale P :84 , Ta In 5 zile
130/70 , R 17 , temp evolutia
constanta durerilor este
admin Validol o tableta si o una favorabila ,
fiola de tramadol dureri
12.02 02 D: P 78 ,Ta minimale
-130/70 , R16 , Temp 36.4 ,prognostic de
Admin Validol o tableta si o tratament
fiola de tramadol pozitiv
10.00 Ingrijiri plaga
operatorie
Sol perfuzabile relative
respectand orarul anterior
S: P 76 , Ta 130/70 , , r 16 ,
temp 36.4
 admin Validol o tableta si o
fiola de tramadol

Dificultate de a Pacientul sa fie Asigur conditii de asepsie Asiguram Salonul este

se proteja de protejat in salon : dezinfectia si conditii de spalat , curat ,
pericole ( infectii permanent cu spalare mobilier salon , asepsie si dezinfectat
, complicatii ) din ajutorul aerisim salon , gestionarea antisepsie zilnic
cauza mediului asistentei corespunzatoare a Lenjeria de pat
spitalicesc deseurilor , schimbarea Medicul anunta curate
manifestat prin lenjerie de pat la ordinea interventia schimbata
rezistentei zilei si ori de cate ori este chirugicala la zilnic
scazute la agenti nevoie ora 11.00 si ne Masurile de
infectiosi Respectam masurile de indica sa asepsie si
antisepstice : spalarea , realizam antiseptice
curatarea si dezinfenctarea pregatirea pre sunt respectate
plagilor si mentinerea op. Gestionarea
sterilititatii zonelor Suntem deseurilor este
implicate informati ca realizata
Vom utiliza clorhexidina pt pacientul va fi correct
spalarea pacientului trasnportat Pacientul este
inainte de schimbarea inapoi in salon protejat de
pansamentului la ora 14.00 riscurile
Vom realiza infectioase
ingrijirile
postoperatorii
La indicatia
medicului vom
curata plaga
operatorie cu
Clorhexidina
Vom administra
sol perfuzabile
indicate de F.o