Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FRACTURI DE CLAVICULA
DESCHISA
Coordonator tiinific:
Autor:
SINDILE MARIANA
2015
LUCRARE DE DIPLOM
CUPRINS
PAG.
MOTTO....................
.
PARTEA GENERAL
1. Importana efecturii studiului...............................................
2. Particulariti ale afeciunii............................................................................................
2.1. Etiopatogenie. Frecven................................................................................
2.2. Definiie. Clasificare.......................................................................................
2.3. Surse de dificultate.........................................................................................
2.4. Manifestri de dependen..............................................................................
2.5. Investigaii......................................................................................................
2.6. Diagnosticul medical .....................
2.7. Tratamentul fracturilor deschise.....................................................................
2.8. Evoluie. Complicaii. Prognostic. .........................
3. Particulariti de ngrijire a pacienilor cu fracturi deschise..........................................
3.1. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu fracturi deschise
........................................................................................................
3.1.1. Promovarea sntii....................................................................................
3.1.2. Recunoaterea modificrilor clinice.............................................................
3.1.3. ngrijiri specifice..........................................................................................
PARTEA SPECIAL
I. Studiu statistic................................................................................................................
II. Studiu de caz.................................................................................................................
Concluzii finale.................................................................................................................
BIBLIOGRAFIE....................................
LUCRARE DE DIPLOM
MOTTO:
Actul medical, dac este cu siguran n majoritatea cazurilor un act
tiinific, dac el este n grade diferite un act social, este ntotdeauna un fapt
psihologic. Acesta este caracterul su, dac nu cel esenial, cel puin mai
constant, cel care asigur medicinei de-a lungul timpului i n toate locurile,
extraordinara sa unitate... El este o dram cu dou personaje.
PORTES
LUCRARE DE DIPLOM
PARTEA GENERAL
Omul a fost creat s fac minuni. Una dintre ele este arta; ea a reunit totdeauna ceea ce-i
mai bun i frumos, ncercnd s redea esena fiinei umane.
ngrijirea unui semen reprezint i ea o art, deoarece omul suferind are nevoie
suplimentar de afeciune i ncredere din partea celor din jur. Fiind att de puternici cnd
suntem sntoi, devenim att de vulnerabili la suferin
A face art cnd ngrijeti pe cineva Aa cum o poezie i mngie sufletul, aa i tu
poi, prin vorb, s mngi sufletul bolnavului. Aa cum privirea i se-nsenineaz admirnd un
tablou, aa s fie i privirea ta druit celui n suferin. Aa cum sculptorul e mndru vzndu-i
sfrit lucrarea n piatr, aa i tu s fii cnd cel pe care l-ai ngrijit este din nou sntos.
i nu trebuie s uitm niciodat Dac greeti un tablou, pnza poate fi schimbat cu
alta la fel. Dac pe o hrtie ai compus o poezie i nu-i mai place, poi s o arunci, cci vei gsi o
alt hrtie. Sau cnd sculptezi o bucat de lemn i materialul crap, l poi nlocui oricnd.
Numai cnd ngrijeti un semen i greeti, pe acesta nu-l vei mai putea nlocui niciodat.
i cred c dac toate acestea le poi face, iar ceea ce faci nu i se pare zadarnic, atunci,
ntr-adevr, a ngriji reprezint o art.
Avnd n vedere unicitatea fiinei umane, trebuie s inem cont i de specificul afeciunii
fiecrui caz n parte, care poate reprezenta o adevrat art din cadrul procesului de ngrijire.
Fracturile deschise sunt o adevrat provocare pentru profesionitii din traumatologie, datorit
gravitii i a riscurilor, a complexitii manifestrilor de dependen i a multiplelor ngrijiri pe
care le necesit. Aceste considerente au stat la baza alegerii ca subiect pentru lucrarea mea de
diplom ngrijirea pacienilor cu fracturi deschise .
LUCRARE DE DIPLOM
LUCRARE DE DIPLOM
Ca vrst, remarcm faptul c frecvena fracturilor deschise este maxim n perioada cea mai
activ a vieii.
Datorit particularitilor anatomice ale copiilor, numrul fracturilor este proporional mai
mic, iar evoluia lor mult mai favorabil.
La btrni, osteoporoza i lipsa de elasticitate a oaselor, precum i involuia unor organe de
sim care determin reducerea ateniei i ncetinirea reflexelor de aprare, reprezint factori
favorizani obinuii.
n vreme ce la adulii viguroi, accidentele de munc ocup un loc de frunte n etiologia
fracturilor deschise, la btrni i copii, pe primul loc se situeaz accidentele de circulaie.
Repartizarea cazurilor pe sexe arat c, n ansamblu, sexul masculin furnizeaz de trei ori
mai multe fracturi deschise dect cel feminin, cu toate c peste vrsta de 65 70 de ani, numrul
fracturilor deschise crete la femei.
Factorii favorizani care in de individul nsui i nu de profesia sa: starea de oboseal sau de
ebrietate, lipsa de disciplin n munc, necunoaterea sau nerespectarea normelor de protecia
muncii, abaterile de la normele de circulaie, lipsa de experien n conducere.
Tarele organice anterioare (diabet, boli endocrine, hepatice, cardiovasculare, pulmonare,
supuraii cronice diverse, etc.), precum i sechelele locale ale unor traumatisme mai vechi (tulburri
trofice, cicatrici aderente, varice) reprezint factori agravani pentru orice fractur deschis.
Tot n grupa factorilor favorizani figureaz condiiile atmosferice nefavorabile, care
ngreuneaz circulaia rutier i reduc vizibilitatea pe strzi, drumuri, n ateliere i hale industriale:
ghea, polei, ntuneric, cea, fum, praf etc.
6
LUCRARE DE DIPLOM
IMAG. 1
Clasificare
n cadrul fracturilor deschise pot fi ntlnite aspecte lezionale extrem de diferite, mergnd de
la simple deschideri punctiforme produse prin mecanism indirect, pn la marile striviri ce pun sub
semnul ntrebrii nsi viabilitatea membrului respectiv, uneori chiar viaa accidentatului.
n aceast diversitate lezional se impune stabilirea unui criteriu care s permit ierarhizarea
7
LUCRARE DE DIPLOM
gravitii diverselor cazuri i s ofere o baz practic pentru terapia fracturilor deschise.
O clasificare ideal ar trebui:
s fie simpl, dar s sugereze o atitudine chirurgical precis;
s in cont att de leziunile prilor moi, ct i de leziunile osoase;
s ofere criterii selective terapeutice att pentru intervenia primar, ct i pentru
etapele chirurgicale ulterioare;
pentru cazurile grave s aprecieze att posibilitile, ct i riscurile salvrii membrului
respectiv, dar mai ales performanele funcionale finale;
s fie acceptat de toi chirurgii traumatologi;
s ofere o baz juridic de apreciere a rezultatelor.
Aadar, o clasificare trebuie s fie i funcional, dar i util.
Clasificrile simple, dei uor de manevrat (funcionale), nu sunt utile n traumatismele
severe. Pe de alt parte, clasificrile complexe sunt dificil de manevrat dar utile, n special n cazul
acestor traumatisme severe.
La ora actual cele mai folosite clasificri sunt:
Clasificarea Gustilo (1984);
Scala Hanovra (1989) asociat cu scala Tscherne (1982);
Clasificarea AO (1990).
Clasificarea Gustilo (1984)
Aceast clasificare propune o graduare de complexitate medie a fracturilor deschise, este
relativ uor de aplicat i are o cert valoare prognostic. Dei criteriul de baz al gradurii rmne tot
starea tegumentelor, ea ine cont i de gradul de contaminare, mecanismul de producere al
traumatismului, acoperirea focarului de fractur cu pri moi viabile sau de cointeresarea axului
vascular principal.
Fracturile deschise se mpart astfel:
TIP I = fracturi deschise ce prezint plgi de cel mult 1 cm., curate, cu contuzie
marginal minor;
TIP II = fracturi deschise ce prezint plgi mai mari de 1 cm., anfractuoase, cu
moderat strivire sau decolare n imediata apropiere;
TIP III-A = fracturi deschise ce prezint leziuni ntinse tegumentare cu dilacerri i
devitalizri de pri moi, dar cu focarul de fractur bine acoperit de esuturi viabile
(osul nu este expus);
TIP III-B = fracturi deschise ce prezint leziuni ntinse de pri moi, inclusiv cu
lezarea periostului i expunerea osului. n cazul acestor fracturi, contaminarea este de
obicei masiv;
TIP III-C = fracturi deschise ce prezint leziuni ntinse de pri moi asociate cu o
leziune vascular major (Tomoaia, Gh.).
Clasificarea Gustilo a fracturilor deschise (gamba dreapt, faa intern, treimea medie)
LUCRARE DE DIPLOM
IMAG. 2
LUCRARE DE DIPLOM
Semne locale obiective (fizice). Primul semn local este soluia de continuitate la nivelul
pielii i esuturilor subcutanate. Cu excepia plgilor prin nepare, prin aceast soluie de
continuitate se observ esuturile subiacente i uneori fragmentele fracturate sau chiar cartilajul
articular (exteriorizare).
Hemoragia extern, al doilea semn obiectiv, se traduce prin pierderea unei cantiti
variabile de snge. Intensitatea hemoragiei este legat de natura agentului vulnerant,
vascularizaia regiunii, importana vasului sau vaselor lezate i posibilitile de hemostaz
spontan. Hemoragia este deseori cauza dezechilibrului hemodinamic.
n fractura deschis prin strivire sau prin arme de foc, se pot produce rupturi de ax
vascular principal cu hemoragie grav, uneori fatal.
Celelalte semne obiective locale nu se deosebesc prin nimic de acelea ale fracturilor
nchise. Amintim doar faptul c nu rareori crepitaia osoas lipsete din cauza interpoziiei
periostomusculare i chiar tegumentare.
n ceea ce privete semnele generale ale fracturii deschise, subliniem c ele reprezint
rspunsul organismului traumatizat la impulsurile nervoase plecate din focarul de fractur, la
hemoragie, resorbia produilor de dezintegrare tisular i infecia eventual a focarului. Clinic i
biologic, se descriu: agitaie, anxietate, paloare, tahicardie, tahipnee, modificri tensionale
(hipertensiune sau hipotensiune), febr, leucocitoz, hiperglicemie etc. (Antonescu, D. i
colaboratorii).
2.5. Investigaii
LUCRARE DE DIPLOM
Conduit general
Viitorul unei fracturi deschise se joac n primele ase ore, motiv pentru care trebuie
considerat o urgen traumatologic.
Scopul tratamentului este dublu:
1.consolidarea osoas i
2.cicatrizarea leziunilor esuturilor moi, prin tratamentul ct mai precoce i definitiv al
leziunilor cutanate i osoase.
Scopul pe care trebuie s-l urmrim este combaterea infeciei i transformarea pe ct ne
st n putin a unui mediu septic sau pe cale de a se infecta ntr-unul aseptic (Psculescu,
1928).
Tratamentul fracturilor deschise are ca obiectiv prevenirea complicaiilor posibile, dintre
care cea mai important este infecia focal i perifocal.
Progresele deosebite se datoreaz osteosintezei primare, antibioticelor i, n special,
respectrii cu strictee a unor principii de baz, care sunt urmtoarele:
imobilizarea provizorie fr explorare intempestiv a fracturii la locul
accidentului;
11
LUCRARE DE DIPLOM
LUCRARE DE DIPLOM
mobile vor fi ndeprtate; bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului; este
necesar ndeprtarea ojei de pe unghii ca i a fardului, a rujului de pe buze, deoarece prezena
ojei face dificil depistarea semnelor de anoxie manifestat prin cianoz la nivelul extremitilor;
pacientul va fi atenionat pentru miciune voluntar sau se va efectua sondaj vezical cu sond
demeure; se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial,
respiraie, temperatur, iar la apariia oricrei modificri n starea pacientului, se anun imediat
medicul.
Se efectueaz serovaccinarea antitetanic (1500 UI ser i 1ml anatoxin), eventual
seroterapia antigangrenoas (10 ml ser antigangrenos polivalent) i se instaleaz o perfuzie cu
antibiotice n doze mari.
Un obiectiv terapeutic esenial este prevenirea i tratamentul ocului, la a crui baz st
dezechilibrul neuroendocrin. De aici rezult necesitatea vitaminoterapiei i hormonoterapiei cu
hormoni corticoizi, mai ales hemisuccinat de hidrocortizon.
Calmarea durerii prin administrare de novocain, xilin, Algocalmin, Mialgin i sedarea
pacientului cu Diazepam, Romergan, constituie unul din elementele de baz ale tratamentului
antioc.
Hipovolemia produs de hemoragie i de pierderea de plasm pe zonele denudate se va
corecta prin efectuarea unei hemostaze perfecte i administrarea de perfuzii de plasm, seruri
clorurate sau glucozate i transfuzii cu snge izogrup, izoRh.
Reechilibrarea presupune i restabilirea echilibrului proteic al sngelui prin administrare
de soluii proteinate (Aminosteril, Aminoplasmal, Salviamin, etc.).
Dozele i ora injectrii premedicaiei vor fi indicate de medicul anestezist. Se va
administra un hipnotic-opiaceu (Mialgin) sau un barbituric (Fenobarbital), un vagolitic
(Atropin) i un antihistaminic (Romergan).
Se va efectua testarea sensibilitii la xilin sau novocain i, cu ajutorul unei brancarde,
se va transporta pacientul n sala de operaie.
Fixarea osoas i stabilizarea fracturii deschise
Fixarea determin scderea stimulilor inflamatori, a spaiilor moarte, a durerii,
edemelor i permite mobilizarea precoce scznd riscul complicaiilor trombembolice.
Crete confortul pacientului, iar ngrijirea general a acestuia devine mai uoar.
Dei fixarea primar imediat este recomandat de majoritatea autorilor, exist nc
discuii privind alegerea celei mai bune metode pentru fiecare tip de deschidere n parte.
n scopul stabilizrii unei fracturi, traumatologul poate opta ntre:
imobilizarea n aparat gipsat;
extensie transcheletic urmat de imobilizare n gips;
osteosintez cu plac (rigid sau cu autocompactare);
osteosintez centromedular (cu tije rigide sau elastice);
utilizarea diferitelor variante de fixatoare externe.
Imobilizarea gipsat metod folosit n trecut, care nu se mai folosete astzi
deoarece:
nu asigur meninerea unei reduceri mulumitoare;
mpiedic accesul la plaga traumatic i urmrirea evoluiei ei;
chiar n prezena unor leziuni simple de pri moi complicaiile consolidrii sunt
frecvente iar sechelele funcionale constante.
13
LUCRARE DE DIPLOM
14
LUCRARE DE DIPLOM
LUCRARE DE DIPLOM
Fixatorul multiplanar pare s fie cea mai bun metod pentru folosirea la o fractur de
tibie instabil. Cresctor, a fost cel mai stabil sistem n torsiune, ndoire i compresie axial dar,
ngreuneaz considerabil accesul la prile moi.
IMAG.8
LUCRARE DE DIPLOM
Aceasta a demonstrat c osul are un potenial nelimitat de regenerare, care este supus
unor solicitri continue, n condiiile unor leziuni minime ale prilor moi i a pstrrii circulaiei
endostale. Autorul a imaginat un distractor, care permite aplicarea n practic a acestui fenomen
biologic. O abordare nou a concepiei lui Ilizarov o constituie conceperea fixatoarelor externe
circulare care utilizeaz multiple broe flexibile pentru fixarea osului.
Restabilirea circulaiei locale i vindecarea esuturilor moi dup abordul chirurgical sunt
cei mai importani factori n regenerarea esutului osos.
LUCRARE DE DIPLOM
IMAG.10
IMAG.11
18
LUCRARE DE DIPLOM
ngrijirile postoperatorii
ngrijirile postoperatorii ncep imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la
vindecarea complet a pacientului.
ngrijirile postoperatorii se acord n funcie de felul anesteziei, natura interveniei,
complicaiile care au survenit intraoperator i starea general a pacientului.
Scop: ngrijirile postoperatorii se acord pentru restabilirea funciilor organismului,
asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea complicaiilor.
Dup intervenia chirurgical pacientul poate fi transferat la: serviciul de terapie intensiv
(reanimare); sala de trezire; salon patul su.
ngrijiri acordate dup anestezie general
A. ngrijiri acordate pn la instalarea pacientului n pat
Pregtirea camerei (se efectueaz n timpul interveniei): se aerisete ncperea; se schimb
patul cu lenjerie curat i se plaseaz astfel nct operatul s poat fi ngrijit din toate prile; se
protejeaz patul cu o muama de cauciuc acoperit cu o alez de pnz; se controleaz temperatura
camerei i se menine la 18-20 C; se atenueaz lumina.
Pregtirea materialelor n vederea reanimrii postoperatorii: se pregtesc materialele pentru
perfuzii (garou, soluii de perfuzat, seringi, ace, trus de perfuzii); se verific sursa de oxigen; se
pregtesc aspiratorul i sondele; se pregtete material pentru tratamentul medicamentos (analeptice
cardiovasculare i respiratorii).
Pregtirea materialului pentru supravegherea pacientului presupune pregtirea:
termometrului, cronometrului, tensiometrului, borcanului pentru diurez, a foii de temperatur i a
foii de terapie intensiv.
Transportul pacientului operat: brancarda este pregtit cu cearaf, alez, ptur; pacientul
este aezat n poziie de decubit dorsal cu capul ntr-o parte; transportul se efectueaz silenios, cu
blndee, fr zdruncinturi; asistenta medical nvelete pacientul pentru a-l proteja mpotriva
schimbrilor brute de temperatur; i supravegheaz faciesul, respiraia, pulsul la carotid, eventuala
vrstur, apariia cianozei, funcionarea perfuziei i a drenajului.
Instalarea pacientului n pat: pn la trezire, pacientul este aezat n decubit dorsal cu capul
ntr-o parte sau n decubit lateral; flaconul de perfuzie va fi plasat pe stativ, se verific poziia acului
i ritmul perfuziei; drenurile vor fi racordate la borcane i se supravegheaz cantitatea i calitatea
secreiilor. (Balt, G.A.)
B. Supravegherea i ngrijirile imediate
Pacientul operat sub anestezie general trebuie supravegheat cu toat atenia pn la apariia
reflexelor (de tuse, de deglutiie, faringian i cornean), pn la revenirea complet a strii de
contiin, ct i n orele care urmeaz. Transportul din sala de operaie se execut dup revenirea
acestor reflexe.
Supravegherea faciesului: apariia palorii nsoit de transpiraii reci i rcirea extremitilor
indic starea de oc; apariia cianozei, chiar redus, indic insuficiena respiratorie sau circulatorie;
n aceast situaie se administreaz oxigen pe sond endonazal.
Supravegherea comportamentului: comportamentul va fi supravegheat, deoarece operatul
poate s prezinte la trezire o stare de agitaie, poate s-i smulg pansamentul, drenurile i perfuzia.
Supravegherea respiraiei: respiraia trebuie s fie ritmic, de amplitudine normal; dac
apare jena respiratorie, ea poate trda ncrcarea bronic cu mucoziti, situaie care impune
aspiraie faringian; cderea limbii este prevenit prin meninerea pipei Gueddel pn la trezirea
complet a pacientului; inundarea cilor respiratorii cu vomismente se previne prin poziia
19
LUCRARE DE DIPLOM
LUCRARE DE DIPLOM
LUCRARE DE DIPLOM
LUCRARE DE DIPLOM
autogen.
Cea mai grav complicaie infecioas a unei fracturi deschise este gangrena gazoas, mai
frecvent n timp de rzboi. Ea este produs de flora microbian asociat: germeni anaerobi i
germeni aerobi. Condiii favorizante de ordin local i general: plgi anfractuoase i murdare,
distrugeri ntinse cu mari zdrobiri musculare, leziuni vasculare cu hemoragie abundent, prezena
corpilor strini n focarul de fractur, lipsa de igien local, gips constrictiv, starea de oc,
subalimentaia, surmenajul. Majoritatea cazurilor de gangren gazoas apar n prima zi, dar mai ales
n a doua zi de la accident.
Subliniez c, fractura deschis cu plag punctiform se poate complica mai frecvent cu
gangren gazoas.
Aspectul clinic obinuit al gangrenei gazoase const n: tegumente ntinse i lucioase, cu pete
mari livide (aspect marmorat caracteristic) i, pe alocuri, vezicule pline cu exsudat serosanghinolent
murdar sau negricios cu miros fetid, emfizem subcutanat extensiv care d la palpare crepitaii fine,
caracteristice sau zone sonore de decolare cutanat, rceala membrului. Fiziopatologic, aceste semne
clinice se explic prin: edem masiv, care cuprinde rapid ntreg membrul fracturat, necroza i
sfacelarea muchilor, formarea i acumularea de gaze n esuturi. Prezena gazelor este ns tardiv i
inconstant. Din primul moment, scena este dominat constant de gangren.
Uneori, la modificrile anatomopatologice locale se adaug leziuni la distan: exsudate
serohematice n diverse organe, hemoragii tisulare.
Pe plan general, gangrena gazoas se traduce prin: febr mare (40-41), frisoane repetate,
delir, agitaie, puls accelerat, tahipnee, ca rezultat al strii de septicemie toxemic. Unii rnii
prezint, n faza final, hipotermie i adinamie. n aceste cazuri fulgertoare, bolnavii sucomb dup
1-2 zile sau numai n cteva ore.
n formele mai puin grave, zona fracturii deschise devine un flegmon gazos cu necroz
tisular local, plag de aspect murdar i urt mirositoare, cu emfizem subcutanat moderat.
n tratamentul fracturii deschise complicat cu gangren gazoas, conduita este de a inciza
pentru a nu rezeca, de a rezeca pentru a nu amputa i de a amputa, pentru a nu lsa s moar.
Seroterapia polivalent antigangrenoas, dar mai ales tratamentul cu penicilin, au ameliorat
prognosticul acestei complicaii.
Tetanosul reprezint o alt complicaie infecioas grav a fracturii deschise; semnele clinice
obiective sunt trismusul i crizele clonice subintrante. Vaccinrile profilactice i seroterapia
preventiv au contribuit la scderea incidenei acestei boli.
Infecia osoas posttraumatic. O prim trstur a acestei infecii este mecanismul exogen,
infecia cuprinznd mai nti spaiile subcutanate, intermusculare i periosoase, dup aceea muchii
i n cele din urm osul.
Prezena stafilococilor n osteoplaste i canalicule a fost pus n eviden prin tehnica
microangiografiei, care a artat c aceti germeni, odat ajuni n sistemul canalicular al osului,
antreneaz leziuni endoteliale i microtromboze vasculare. Difuziunea toxinelor microbiene pn la
nivelul osteocitului provoac moartea acestuia i anularea aciunii sale de pomp metabolic i
pomp mecanic. n osteoplastele cu osteocite moarte, stafilococii cantonai se nmulesc
nestingherii.
A doua trstur caracteristic o constituie etiologia monomicrobian. n majoritatea
cazurilor, n culturi cresc stafilococul auriu i uneori stafilococul alb. Urmeaz, ca frecven, bacilul
piocianic, de obicei foarte rezistent la antibiotice. Mult mai rar descoperim ageni gramnegativi:
streptococ, enterococ, proteus, colibacil. Natura germenului cauzal nu are prea mare importan
pentru gravitatea infeciei osoase, ntruct antibioterapia intit i dirijat, conform antibiogramelor
repetate la anumite intervale de timp, mpiedic generalizarea infeciei, aceasta rmnnd limitat la
focarul de fractur.
Cea de a treia particularitate a infeciei osoase posttraumatice o constituie aciunea
necrozant a microbilor piogeni asupra esutului osos, cu formarea de sechestre osoase variabile.
Apariia, aspectul clinic i evoluia infeciei posttraumatice sunt strns legate de caracterul patogen al
agentului microbian, pe de o parte, i de reactivitatea organismului accidentat, pe de alt parte.
23
LUCRARE DE DIPLOM
Exist o serie de factori favorizani de mediu: frig, umezeal, condiii grele de transport, etc.
Terenul pe care apare i se dezvolt infecia posttraumatic intervine n mecanismul
patogenic prin:
factori favorizani generali: oc traumatic, oc hemoragic, pierderea de lichide i
electrolii cu descrcarea masiv i rapid a suprarenalelor, tare i infecii anterioare,
tratament ndelungat cu hormoni corticoizi, diabet decompensat, leziuni hepatice, boli
endocrine, deficiene enzimatice, etc.;
factori favorizani regionali: arterit, flebit, varice, edem limfatic;
factori favorizani locali: devitalizri importante ale pielii, esuturilor moi subcutanate
i osului, care duc la hematoame i necroze musculare, prezena corpilor strini n
focarul de fractur.
Septicemia se ntlnete, de obicei n fracturile deschise grave, cu distrugeri tisulare
importante, complicate cu flegmon al focarului de fractur, i n fracturile deschise articulare cu
artrit secundar.
O fractur deschis se poate complica cu abces sau flegmon, dac toaleta focarului a fost
insuficient sau plaga a fost suturat fr drenaj.
Alteori, infecia cantonat n focarul de fractur deschis se propag centripet pe ci limfatice
i venoase, provocnd limfangite sau flebite. Frecvent la membrele inferioare, flebita poate mbrca
aspectul clinic cunoscut, poate trece neobservat, prima sa manifestare fiind embolia pulmonar, sau
poate fi afirmat retrospectiv, n momentul cnd se instaleaz sindromul posttrombotic.
n unele fracturi deschise articulare, procesul infecios invadeaz rapid structurile articulare
dnd artrit, complicaie a crei gravitate crete n fracturile deschise ale marilor articulaii (old,
genunchi etc.).
De cele mai multe ori, infecia rmne localizat la focarul de fractur i mbrac o evoluie
cronic, lent i atenuat, cu necroza fragmentelor osoase i pseudartroz consecutiv sau calus
exuberant de slab calitate, cu osteit fistulizat, trenant. n evoluia unei fracturi deschise infectate,
ntlnim uneori o asociaie microbian foarte rezistent la antibioticele uzuale (piocianic plus
proteus), a crei suprimare cere eforturi deosebite.
n orice fractur deschis infectat, alturi de un examen clinic riguros, se va recurge
obligatoriu la radiografia de fa i profil, fistulografie i eventual tomografie, pentru a preciza sediul
leziunilor, stadiul lor evolutiv i conduita de tratament. De asemenea, sunt absolut indispensabile:
hemoleucograma, V.S.H., electroforeza i examenul bacteriologic cu antibiogram ct mai complet
ca set de antibiotice i chimioterapice.
n grupa complicaiilor tardive se includ cteva sechele de temut: osteite postfracturare
cronice fistulizate, ntrzieri de consolidare, pseudartroze aseptice i supurate, calusuri vicioase,
retracii cicatriceale cu atitudini vicioase, aderene tendinomusculare, redori articulare, sindroame
algodistrofice.
Dintre complicaiile tardive, pseudartroza supurat a oaselor lungi este complicaia cea mai
grav i cea mai frecvent. Ea survine, de obicei, dup fracturi deschise grave, cu zdrobiri tisulare i
devitalizri ntinse, avulsii tegumentare i hematoame voluminoase.
Din punct de vedere clinic, pseudartrozele pot fi strnse, laxe sau flotante n raport direct cu
lipsa de substan osoas.
Consecinele acestor pseudartroze sunt invalidante: scurtarea membrului lezat (foarte
important n cazul membrelor inferioare), tegumente compromise, scleroz i atrofie muscular,
redori articulare.
Uneori, supuraia cronic amenin viaa rnitului prin instalarea procesului ireversibil de
amiloidoz i a insuficienei renale.
n fracturile deschise cu leziuni tegumentare de tipul I, corect tratate, prognosticul este relativ
bun. n fracturile deschise de tipul II i III, prognosticul rmne rezervat, problema tegumentar i
infecia eventual fiind elemente hotrtoare.
24
LUCRARE DE DIPLOM
LUCRARE DE DIPLOM
LUCRARE DE DIPLOM
LUCRARE DE DIPLOM
IMAG. 12
Pacieni cu amputaie
n cazul amputaiilor, se acord suport psihic pacientului i familiei (ncurajarea pacientului
s-i priveasc bontul, mod de abordare a implicaiilor psiho sociale a amputaiei; existena
posibilitii de protezare; existena fenomenului de membru fantom care poate fi ignorat n cazul
protezrii); educarea pacientului (mod de pansare a bontului; prevenirea contracturilor prin
poziionarea corect a segmentului).
Pe toat durata spitalizrii, asistenta medical i va asigura pacientului confortul psihic
necesar; i va solicita consimmntul pentru toate tehnicile de ngrijire, i va fi alturi i l va liniti,
asigurndu-l c va fi n permanen supravegheat i va fi ajutat ori de cte ori va avea nevoie; va
insufla ncredere n echipa operatorie i de ngrijire pentru inducerea unei stri de bine fizic i
psihic, necesar participrii lui active la recuperare.
Asistenta medical nu furnizeaz informaii pacientului i aparintorilor despre tipul
interveniei chirurgicale sau despre maniera n care aceasta a decurs; aceast sarcin i revine
medicului specialist traumatolog care a condus echipa operatorie. (Balt, G.)
Recuperarea imediat
Recuperarea trebuie s fie precoce; ncepe din a doua zi postoperator, prin efectuarea
micrilor pasive n articulaiile libere ale membrului operat i prin efectuarea de masaj, evitnd
incizia; n zilele urmtoare, scade progresiv ponderea micrilor pasive i crete ponderea i
amplitudinea micrilor active.
Asistenta medical ridic pacientul n poziie eznd iniial n pat, apoi la 2-3 zile
postoperator la marginea patului timp de 5-10 minute, perioad care se prelungete progresiv n
zilele urmtoare.
Pentru prevenirea edemelor declive, pacientul este supravegheat i educat s evite flexia
ndelungat a gambei pe coaps, att n pat, ct i la marginea patului; cnd este n decubit dorsal, se
aeaz membrul pelvin n poziie procliv pe o atel Brown, cu genunchiul n flexie uoar, iar cnd
este n poziie eznd la marginea patului, i se aeaz membrul pelvin pe un taburete, cu genunchiul
28
LUCRARE DE DIPLOM
n extensie.
Asistenta medical nva i ajut pacientul n vederea relurii mersului cu ajutorul
dispozitivelor de mers; pacientul folosete iniial cadrul de mers, apoi o pereche de crje cu sprijin
axilar, apoi bastonul canadian sau o crj scurt; renun definitiv la dispozitivele ajuttoare iniial n
cas, apoi afar, n momentul dobndirii siguranei n mers; acest moment variaz de la caz la caz, n
funcie de vrsta pacientului, de starea lui general i de gravitatea iniial a afeciunii.
Reluarea sprijinului pe membrul pelvin operat va fi progresiv; momentul i procentul
acestuia stabilete medicul specialist.
Dup reluarea mersului, asistenta medical nsoete zilnic pacientul la serviciul de
fizioterapie i recuperare.
IMAG. 13
IMAG. 14
Msuri igieno-dietetice recomandate la externare
I se explic pacientului necesitatea respectrii controalelor periodice stabilite de ctre
medicul specialist, ocazie cu care va primi indicaiile terapeutice i de ngrijire ulterioare.
Educarea pacientului n vederea evitrii obezitii prin respectarea unui regim alimentar
raional.
Educarea pacientului n vederea evitrii oboselii articulare prin reluarea progresiv a
ortostatismului i a mersului cu evitarea eforturilor fizice excesive.
Sftuirea pacientului s efectueze plimbri n aer liber cu creterea progresiv a duratei
acestora, pe distane scurte i pe teren drept, evitnd terenul accidentat, urcrile i coborrile n
pant.
ndemnarea pacientul s practice micri n ap cu temperatur de 36C, care are un efect
sedativ favorabil; rezistena apei la micare se poate doza n funcie de posibilitile pacientului,
mrind sau micornd viteza de execuie a micrii.
Educarea pacientului s respecte un repaus zilnic de 1 2 ore pe zi n decubit dorsal cu
membrul pelvin afectat n poziie procliv, atunci cnd edemul este accentuat.
Sftuirea pacientului ca, la reluarea serviciului, s evite ortostatismul ndelungat, frigul i
umezeala.
29
LUCRARE DE DIPLOM
PARTEA SPECIAL
STUDIUL STATISTIC
INTRODUCERE
Dei tratamentul i ngrijirea fracturilor de clavicula deschisa este amplu analizat i
dezbtut n literatura de specialitate, diversitatea deosebit a leziunilor care induc particulariti
pentru fiecare caz n parte, determin o permanent necesitate de mbuntire a tehnicilor
aplicate. De aceea, subiectul respectiv i pstreaz interesul pentru continuarea cercetrii i
rmne o provocare n vederea perfecionrii, att pentru gsirea tipului de intervenie
chirurgical ideal, ct i pentru aceea a ngrijirilor acordate.
Riscurile evolutive multiple i prognosticul greu de apreciat, n special n primele zile,
genereaz responsabiliti profesionale suplimentare, comparativ cu fracturile nchise. Din aceste
considerente, fiecare caz n parte devine o provocare i un examen de maturitate profesional.
ansele unei evoluii fr complicaii sau cu complicaii reduse, cresc pe msur ce
tratamentul i ngrijirile sunt acordate cotect n toate etapele, ncepnd cu acordarea primului
ajutor la locul accidentului, continund n perioada transportului i n special, dup internarea n
spital. Spitalul ideal pentru ngrijirea acestor pacieni este acela, care are dotri tehnice moderne
i echip multidisciplinar cu experien. Aceasta va colabora i va reevalua pacientul periodic,
n vederea alegerii metodelor terapeutice i a tehnicilor de ngrijire ideale pentru fiecare moment
n parte.
SCOPUL STUDIULUI
n vederea mbuntirii tehnicilor de tratament i ngrijire, este necesar iniial o
evaluare complex, pe baza creia s se poat aprecia ct mai corect caracristicile i tipurile de
pacieni care sunt cei mai expui la riscul producerii unei fracturi deschise.
Am considerat c un studiu statistic amplu, reprezint modalitatea cea mai bun de
apreciere a tipului de pacient predispus la aceasta. Un prim scop al studiului a fost acela de
evaluare att a sexului, vrstei i mediului social din care provine pacientul, ct i a
antecedentelor personale i n special, a asocierii cu alcoolismul.
De asemenea, am evaluat statistic mai muli parametri legai de modalitatea de acordare a
primului ajutor i a tratamentului de specialitate, precum i a ngrijirilor acordate n fiecare etap
n parte. Scopul evalurii parametrilor medicali a fost acela de a depista, n vederea evitrii
ulterioare, elementele favorizante sau generatoare de complicaii.
30
LUCRARE DE DIPLOM
Nr. cazuri
2006
29
2007
24
2008
35
2009
27
2010
39
Total
154
31
LUCRARE DE DIPLOM
Feminin
< 20
20 - 29
20
30 - 39
25
40 - 49
33
50 - 59
23
60 - 69
11
> 70
Total
120
28
32
LUCRARE DE DIPLOM
>70
60-70
50-59
40-49
30-39
20-29
<20
10
15
20
25
30
35
Nr. cazuri
Sex masculin
Sex feminin
Nr. cazuri
Urban
98
63%
Rural
50
37%
LUCRARE DE DIPLOM
accidentele de circulaie, de munc i sportive fa de mediul rural n care ponderea este deinut
de accidentele n mediu casnic.
FIGURA 3. Numr cazuri mediu urban / mediu rural
Etiologie
Nr. cazuri
Accidente de circulatie
76
51
Accidente de munc
38
26
Accidente sportive
Cauze variate
23
16
34
LUCRARE DE DIPLOM
Nr. cazuri
<7 zile
12
7-30
111
31-60
21
61-90
91-120
35
LUCRARE DE DIPLOM
121-150
>150
15- 21
zile
Nr. cazuri
< 1 zi
91
1 6 zile
33
7 14 zile
13
15 21 zile
7-14
zile
13
33
1- 6
zile
91
<1zi
20
40
60
80
100
36
LUCRARE DE DIPLOM
Nr. cazuri
Varice hidrostatice
Sarcin
Etilism cronic
12
Diabet zaharat
Hipertensiune arterial
Hepatit cronic
Litiaz renal
Ulcer duodenal
Tuberculoz pulmonar
Epilepsie
Delirium tremens
Nr. cazuri
73
49
II
49
33
A
III B
C
16
26 7
3
37
18
11
5
2
LUCRARE DE DIPLOM
Nr. cazuri
38
LUCRARE DE DIPLOM
105
68
Tibie
42
31
Peroneu
FIGURA7
Din totalul fracturilor, 105 sunt fracturi n care sunt interesate ambele oase, tibie i
peroneu.
39
LUCRARE DE DIPLOM
42 din fracturi sunt cu interesare doar tibial i numai un caz cu fractur de peroneu.
Tibia este n majoritatea cazurilor lezat datorit siturii ei superficiale subcutanate i din
aceast cauz incidena fracturilor de tibie la diferite nivele este mare.
Nr. cazuri
1/3 medie
71
48
1/3 superioar
26
18
1/3 inferioar
35
24
Platou tibial
Pilon tibial
13
40
LUCRARE DE DIPLOM
FIGURA 8
Se remarc o predominan a sediului fracturii la pragul dintre 1/3 medie i 1/3 inferioar,
deoarece aici exist punctul de minim rezisten, att datorit schimbrii de form a tibiei, ct i
datorit faptului c, el corespunde celei mai nguste poriuni a diafizei tibiale.
Nr. cazuri
12
TABEL 12
Leziuni la distan
Nr. cazuri
20
Traumatisme toracice
Traumatisme abdominale
Fracturi clavicul
Fracturi humerus
15
Fracturi antebra
4
41
LUCRARE DE DIPLOM
Luxaii
85
63
0
30
60
90
Nr. de cazuri
FIGURA 9
Leziunile la distan se explic prin caracterul violent al traumatismului. Unele
politraumatisme au necesitat instituirea unui tratament de deocare, n unele cazuri, acestea
mpiedicnd tratamentul primar al fracturii.
De asemenea, prezena altor leziuni grave asociate (traumatisme cranio-cerebrale,
traumatisme toracice, traumatisme abdominale) au constituit contraindicaii operatorii, n aceste
situaii se temporizeaz operaia intervenindu-se n urgen amnat.
Transportul accidentailor i acordarea primului ajutor
Acordarea primului ajutor n fracturile deschise este o problem de mare importan
de care depinde, n mare msur, evoluia ulterioar a cazului. Transportul accidentailor la
spital s-a efectuat,n general, cu operativitate satisfctoare, folosindu-se urmtoarele
mijloace de transport:
Autosanitarele Ambulanei n 71 de cazuri (48%)
42
LUCRARE DE DIPLOM
Nr. cazuri
< 1 or
39
26
1 3 ore
86
58
3 6 ore
14
6 8 ore
> 8 ore
43
accident
LUCRARE DE DIPLOM
FIGURA 10
n fractura deschis
Tratament efectuat
Nr. cazuri
Tratament ortopedic
Tratament chirurgical
140
96
FIGURA11
Din totalul cazurilor de fracturi deschise un numr de 140 cazuri (96%) au fost tratate
chirurgical i doar 7 cazuri (4%) tratate ortopedic.
Tratamentul ortopedic a constat n:
extensie transcalcanean;
reducere ortopedic;
imobilizare n aparat gipsat femuropodal.
Nu au fost necesare intervenii chirurgicale, vindecarea a fost rapid fr redeplasri sub
gips.
44
LUCRARE DE DIPLOM
Nr. cazuri
%
12
Fr complicaii
86
127
FIGURA 13
n 127 din cazuri (86%) nu au existat complicaii n spital postoperator, vindecarea a fost
precoce i nu au necesitat ngrijiri deosebite.
21 cazuri au necesitat o atenie deosebit cu ngrijiri ulterioare postoperator precoce datorit
necrozei tegumentare i tardiv datorit pseudartrozei.
45
LUCRARE DE DIPLOM
INTERPRETAREA REZULTATELOR
1. Urmrind frecvena fracturilor deschise, constatm o cretere uoar n anii 2008 i
2010, n comparaie cu anii precedeni .
2. n ceea ce privete distribuia pe vrst i sex din totalul de 148 de cazuri se remarc o
predominan net a sexului masculin (120 cazuri) n comparaie cu cel feminin (28 cazuri).
Aceast situaie se poate explica prin faptul c sexul masculin este mai expus unor activiti cu
grad de risc mai ridicat n comparaie cu sexul feminin. Legat de vrst, decadele III, IV, V, sunt
cele mai afectate (la sexul masculin reprezint 68% din totalul cazurilor iar la sexul feminin
50%). Se remarc faptul c 36% din totalul cazurilor de fracturi deschise ntlnite la sexul
feminin sunt produse dup vrsta de 50 ani ce poate fi explicat prin lipsa de estrogeni instalat
odat cu menopauza factor declanator al osteoporozei.
3. Se remarc o inciden aproape dubl a cazurilor n mediul urban fa de mediul rural
dovedit prin faptul c n mediul urban activitile sunt foarte intense, sunt crescute accidentele
de circulaie, de munc i sportive fa de mediul rural n care ponderea este deinut de
accidentele n mediu casnic.
4. Accidentele de circulaie reprezint principala cauz a fracturilor deschise (51%, 76
cazuri). Aceast constatare corespunde tuturor statisticilor cercetate, cu meniunea c n rile
occidentale, procentul este mai crescut. Un procent ridicat l au i accidentele n mediu casnic
(26%, 38 cazuri), care au crescut foarte mult n ultimii ani i s-au produs n special n mediul
rural.
5. Marea majoritate a cazurilor (109) au necesitat un numr de 7 pn la 30 zile de
spitalizare, n funcie de gravitatea cazului respectiv i evoluia postoperatorie. Se remarc un
caz cu 207 zile de spitalizare. Astfel, ntr-o fractur deschis de tip I, numrul zilelor de
spitalizare este mai mic (n medie 525 zile) pe cnd ntr-o fractur de tip II sau III numrul de
zile de spitalizare crete foarte mult.
6. La 95 de cazuri, intervenia chirurgical a fost efectuat n urgen. La celelalte 6 cazuri s-a
temporizat tratamentul chirurgical pn la 21 zile, fiind necesar imobilizarea pe extensie continu,
apoi intervenia chirurgical ntr-unul sau mai muli timpi.
7. Prezena n antecedentele pacienilor a unor afeciuni importante poate modifica
tratamentul, poate influena prognosticul fracturii i poate orienta traumatologul spre
oportunitatea de reconstrucie sau amputare a membrului afectat.
8. Tibia este n majoritatea cazurilor lezat datorit siturii ei superficiale subcutanate i
din aceast cauz incidena fracturilor de tibie la diferite nivele este mare. Se remarc o
predominan a sediului fracturii la pragul dintre 1/3 medie i 1/3 inferioar, deoarece aici exist
punctul de minim rezisten, att datorit schimbrii de form a tibiei, ct i datorit faptului c,
el corespunde celei mai nguste poriuni a diafizei tibiale.
9. Leziunile la distan se explic prin caracterul violent al traumatismului. Unele
politraumatisme au necesitat instituirea unui tratament de deocare, acestea mpiedicnd
tratamentul primar al fracturii.
10. Acordarea primului ajutor n fracturile deschise este o problem foarte important de
care depinde, n mare msur, evoluia ulterioar a cazului. n situaiile n care pacienii au fost
46
LUCRARE DE DIPLOM
47
LUCRARE DE DIPLOM
2. STUDIUL DE CAZ
Material i metod folosite pentru studiul de caz
Studiul de caz a rezultat din supravegherea, ngrijirea permanent i urmrirea evoluiei
postoperatorii a patru pacieni. n acest scop am folosit interviul cu pacienii n perioada internrii lor
n spital. Dup culegerea datelor, le-am analizat i interpretat (identificnd nevoile specifice), am
elaborat diagnosticul de ngrijire, am planificat ngrijirile (planul de ngrijire cuprinznd obiectivele
de ngrijire i interveniile proprii i delegate), dup care le-am executat n ordinea prioritilor,
efectund cu regularitate, evaluri la diverse intervale de timp, n vederea atingerii scopului final.
Studiul de caz relev c, ngrijiile acordate n primele zile sunt ndreptate spre stabilizarea
hemodinamic, echilibrarea psihic i ngrijirea leziunilor traumatice. Ulterior, ngrijirile se
adreseaz, cu predilecie mobilizrii pasive i active, efectuat cu scopul de a preveni complicaiile
imobilizrii de lung durat la pat.
Rezultatele i discuiile studiului de caz
TABEL 19
Datele pacientului
Date
de
Caz nr 1
identificare
Nume
i
A.C.
prenume
Cum prefer s
Cristi
i se spun
Vrsta
44 ani
Sex
M
Data internrii
25.01.2011
Secia
unde ORTOPEDIE
este internat
nlime
180 cm
Greutatea
79 kg
Temperatura
36, 2 C
Puls
75 b/ 1
Respiraie
18 r/ 1
TA
130/70 mmHg
Caz nr 2
Caz nr 3
Caz nr 4
V.C
B.R.
R.G.
Cornel
Radu
Ghi
49 ani
M
17.02.2011
ORTOPEDIE
53 ani
M
29.03.2011
ORTOPEDIE
42 ani
M
23.10.2010
ORTOPEDIE
176 cm
76 kg
36,8 C
91 b/ 1
22 r/ 1
140/80 mmHg
181 cm
85 kg
36,8 C
84 b/ 1
19 r/ 1
135/80 mmHg
183 cm
90 kg
37 C
98 b/ 1
21 r/ 1
140/70 mmHg
48
LUCRARE DE DIPLOM
D
O
I:
D
O
I:
D
O
I:
Principii generale:
Pentru a prioritiza nevoile fundamentale vom ine cont ntotdeuna de parametrii funciilor
vitale, nivelul de contien, semne i simptome,iar la pacientul nostru intalnim :
49
LUCRARE DE DIPLOM
50
LUCRARE DE DIPLOM
b) stare depresiva
d) singuratate
Dificultate in a urma dieta cauzata51de / legata de :
LUCRARE DE DIPLOM
Nevoia de a elimina
6
7
52
LUCRARE DE DIPLOM
Probleme de dependenta :
1)
Carente de igiena
4)
5) Alterarea mucoaselor
10
11
Nevoia de a comunica
Doamnul Cristi este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre el,
despre familia lui, despre satul lui natal si despre actualii vecini.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic
pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult ca fractura sa se vindece cat
mai repede si sa aiba mobilitatea de alta data..
53
LUCRARE DE DIPLOM
12
13
14
CONCLUZII FINALE
1. Fractura deschis reprezint una din problemele cele mai importante ale traumatologiei
moderne, att pentru dificultile terapeutice deosebite, ct i pentru complicaiile frecvente pe
care le genereaz.
2. Creterea continu a incidenei fracturilor deschise este o consecin a condiiilor vieii
moderne (motorizare, industrializare).
3. Modificrile patologice care apar la nivelul prilor moi expuse (tulburri metabolice
ce merg pn la necroz) sunt provocate de aciunea traumatismului i de expunerea la factorii de
mediu contaminani.
4. Principiile terapeutice pot fi sistematizate n urmtoarele principii:
necesitatea acordrii primului ajutor nc de la locul accidentului;
transportul ct mai rapid ntr-o unitate medical cu dotri ireproabile i echip
multidisciplinar complex;
deocare i tratamentul leziunilor asociate;
instituirea ct mai precoce a antibioterapiei;
54
LUCRARE DE DIPLOM
55
LUCRARE DE DIPLOM
BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu, D.; Barbu, D.; Niculescu, D. L,; Panait, Gh.; Popescu, M.; Purghel, Fl.;
Stnculescu, D.; Stoica, C.; i Cristea, t.: Elemente de ortopedie i traumatologie, Ed.
Publistar, Bucureti, 1999.
2. Balt, G. A.: Tehnici generale de ngrijire a bolnavilor, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1988.
3. Caloghera, C.: Chirurgie de urgen, Ed. ANTIB, Timioara, 1993.
4. Gorun, N.; i Troianescu, O.: Fractura deschis, Ed. Medical, Bucureti, 1979.
5. Pop, Al.: Fractura deschis de tibie, Vasile Goidi University Press, Arad 1999.
6. Proca, E.: Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 1988.
7. Restian, A.: Diagnosticul medical, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1988.
8. Titirc, L.: Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, Ed. Viaa
Medical Romneasc, Bucureti, 1998.
9. Tomoaia, Gh.: Curs de traumatologie osteoarticular, Ed. Medical Universitar Iuliu
Haieganu Cluj-Napoca, 1999.
10. Voiculescu, M.: Medicina pentru familie, Ed. Medical, Bucureti, 1986.
11. Mozes , Carol : Tehnica ingrijirii bolnavului , Ed. Medicala , Bucuresti 2003
56