Sunteți pe pagina 1din 56

NGRIJIREA PACIENILOR CU

FRACTURI DE CLAVICULA
DESCHISA
Coordonator tiinific:

Autor:
SINDILE MARIANA

2015

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

CUPRINS

PAG.

MOTTO....................
.
PARTEA GENERAL
1. Importana efecturii studiului...............................................
2. Particulariti ale afeciunii............................................................................................
2.1. Etiopatogenie. Frecven................................................................................
2.2. Definiie. Clasificare.......................................................................................
2.3. Surse de dificultate.........................................................................................
2.4. Manifestri de dependen..............................................................................
2.5. Investigaii......................................................................................................
2.6. Diagnosticul medical .....................
2.7. Tratamentul fracturilor deschise.....................................................................
2.8. Evoluie. Complicaii. Prognostic. .........................
3. Particulariti de ngrijire a pacienilor cu fracturi deschise..........................................
3.1. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu fracturi deschise
........................................................................................................
3.1.1. Promovarea sntii....................................................................................
3.1.2. Recunoaterea modificrilor clinice.............................................................
3.1.3. ngrijiri specifice..........................................................................................
PARTEA SPECIAL
I. Studiu statistic................................................................................................................
II. Studiu de caz.................................................................................................................
Concluzii finale.................................................................................................................
BIBLIOGRAFIE....................................

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

MOTTO:
Actul medical, dac este cu siguran n majoritatea cazurilor un act
tiinific, dac el este n grade diferite un act social, este ntotdeauna un fapt
psihologic. Acesta este caracterul su, dac nu cel esenial, cel puin mai
constant, cel care asigur medicinei de-a lungul timpului i n toate locurile,
extraordinara sa unitate... El este o dram cu dou personaje.

PORTES

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

PARTEA GENERAL

1. Importana efecturii studiului

Omul a fost creat s fac minuni. Una dintre ele este arta; ea a reunit totdeauna ceea ce-i
mai bun i frumos, ncercnd s redea esena fiinei umane.
ngrijirea unui semen reprezint i ea o art, deoarece omul suferind are nevoie
suplimentar de afeciune i ncredere din partea celor din jur. Fiind att de puternici cnd
suntem sntoi, devenim att de vulnerabili la suferin
A face art cnd ngrijeti pe cineva Aa cum o poezie i mngie sufletul, aa i tu
poi, prin vorb, s mngi sufletul bolnavului. Aa cum privirea i se-nsenineaz admirnd un
tablou, aa s fie i privirea ta druit celui n suferin. Aa cum sculptorul e mndru vzndu-i
sfrit lucrarea n piatr, aa i tu s fii cnd cel pe care l-ai ngrijit este din nou sntos.
i nu trebuie s uitm niciodat Dac greeti un tablou, pnza poate fi schimbat cu
alta la fel. Dac pe o hrtie ai compus o poezie i nu-i mai place, poi s o arunci, cci vei gsi o
alt hrtie. Sau cnd sculptezi o bucat de lemn i materialul crap, l poi nlocui oricnd.
Numai cnd ngrijeti un semen i greeti, pe acesta nu-l vei mai putea nlocui niciodat.
i cred c dac toate acestea le poi face, iar ceea ce faci nu i se pare zadarnic, atunci,
ntr-adevr, a ngriji reprezint o art.
Avnd n vedere unicitatea fiinei umane, trebuie s inem cont i de specificul afeciunii
fiecrui caz n parte, care poate reprezenta o adevrat art din cadrul procesului de ngrijire.
Fracturile deschise sunt o adevrat provocare pentru profesionitii din traumatologie, datorit
gravitii i a riscurilor, a complexitii manifestrilor de dependen i a multiplelor ngrijiri pe
care le necesit. Aceste considerente au stat la baza alegerii ca subiect pentru lucrarea mea de
diplom ngrijirea pacienilor cu fracturi deschise .

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

2. Particulariti ale afeciunii


Traumatologia este tiina care se ocup cu tratarea diferitelor traumatisme ale aparatului
locomotor (entorse, luxaii, fracturi), recente sau sechele.
Traumatismele sunt leziuni complexe ale corpului omenesc provocate de un agent traumatic
extern: mecanic, fizic, chimic, electric, radiaii, etc. Etiologia traumatismelor i politraumatismelor
este legat n zilele noastre n special de creterea imens a traficului rutier (cele mai frecvente
victime), industrializarea puternic a foarte multor ri, folosirea n agricultur a unor substane
chimice pentru combaterea duntorilor, folosirea ntr-o gam larg a curentului electric n scopuri
industriale sau casnice.
Marile calamiti naturale (cutremure, inundaii etc.) i sporturile furnizeaz un numr mare
de accidente, iar automobilul, a provocat cele mai numeroase traumatisme i politraumatisme
(comparabil cu rzboaiele).
Locurile de producere ale accidentelor sunt multiple: drumuri publice, locuri de munc,
locuri publice, terenuri sportive i de agrement, mediu casnic, mediu agricol i forestier.
Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, determinat de un
traumatism.
Traumatismul acioneaz asupra ntregului organism i nu numai asupra segmentului n care
determin fractura. Putem vorbi deci despre boala fracturar, fapt care reiese nu numai din aspectul
bolnavului (care este ocat), dar i din procesul de reparaie al fracturii. Prin aciunea agentului
traumatic au loc modificri locale i la distan. Durerea de la locul fracturii semnalizeaz sistemului
nervos trauma, iar aceasta, pe cale hormonal i neurovegetativ, declaneaz reflexe cu scop
reparator.
Fracturile afecteaz toate vrstele i totui, ntre 20 i 45 de ani survin cele mai multe fracturi
(vrsta cea mai activ), n special la brbai . Sunt n numr mare i la copii, i la btrni. La copii,
dei elasticitatea osului este mai mare, fracturile sunt destul de frecvente. Involuia senil fiziologic
a btrnului face ca fracturile s aib loc la traume minore.
Se apreciaz c fracturile reprezint cam 10% din totalul traumatismelor i c sunt de 10 ori
mai frecvente dect luxaiile. n timpul conflictelor armate sau a cataclismelor naturale, frecvena
fracturilor este mult mai mare.
n etiopatogenia fracturilor este descris existena unor factori favorizani (intrinseci) i a
unor factori determinani (fore extrinseci ce acioneaz printr-un tip anume de mecanism asupra
osului).
Factori favorizani:
vrsta (vrsta cea mai activ i vrsta a treia);
stri dismetabolice, careniale generalizate (osteo-poromalacie) sau localizate (tumori
osoase);
anumite regiuni anatomice, care sunt expuse mai frecvent traumatismelor = diafiza
tibial este de cele mai multe ori sediul fracturilor, adesea deschise, n cadrul
accidentelor de circulaie.
Factor predispozant este profesiunea: muncitorii din transporturi, muncitorii forestieri,
minerii, sportivii etc. sunt mai predispui la fracturi.
Factor determinant este traumatismul, care poate aciona asupra osului printr-un mecanism
direct sau printr-un mecanism indirect.
Mecanismul direct fora mecanic acioneaz chiar n locul producerii fracturii;
5

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

mecanismul indirect agentul traumatic acioneaz la o oarecare distan.


Modul n care acioneaz mecanismele indirecte este diferit:
prin flexie (ndoire) aplicarea forei axiale simultan pe cele dou extremiti ale
osului, fornd curbura fiziologic;
prin torsiune (rsucire) un exemplu ar fi fractura spiroid a gambei la schiori, atunci
cnd legtura nu sare, piciorul este fixat de schiuri, iar n cdere, sub greutatea
corpului, gamba se torsioneaz;
prin traciune (smulgere) la electrocutai prin contractura violent a muchilor;
inseriile musculare rup pastile din os;
prin compresiune sau presiune (turtire) au loc accidente uneori grave, cum ar fi la
nivelul oaselor scurte (calcaneu, vertebre) prin cdere de la nlime.
Tipuri de fracturi
n funcie de agentul cauzal se deosebesc: fracturi traumatice (lovituri, cderi, smulgeri,
striviri etc.) i fracturi patologice (tumori, boli de oase, boli endocrine etc.).
Fracturile traumatice pot fi: nchise (tegumentul care acoper fractura este intact) sau
deschise (fractura este nsoit de o plag care intereseaz pielea i muchii, ajungnd pn la os);
incomplete = n lemn verde (soluia de continuitate intereseaz numai o parte a osului) sau
complete (soluia de continuitate intereseaz n totalitate grosimea osului).
n raport cu traiectul fracturii, acestea se mpart n: transverse, oblice, spiroide, longitudinale,
cu dublu sau mai multe traiecte, cominutive (cu multe fragmente).
Unele fracturi pot fi fr deplasare (cnd capetele oaselor sunt n contact aproape total), dar
cele mai multe sunt cu deplasare.
Dup localizare, fracturile se clasific n: epifizare, metafizare, diafizare (treimea superioar,
treimea mijlocie, treimea inferioar). ( dr. Baier )
2.1. Etiopatogenie. Frecven

Ca vrst, remarcm faptul c frecvena fracturilor deschise este maxim n perioada cea mai
activ a vieii.
Datorit particularitilor anatomice ale copiilor, numrul fracturilor este proporional mai
mic, iar evoluia lor mult mai favorabil.
La btrni, osteoporoza i lipsa de elasticitate a oaselor, precum i involuia unor organe de
sim care determin reducerea ateniei i ncetinirea reflexelor de aprare, reprezint factori
favorizani obinuii.
n vreme ce la adulii viguroi, accidentele de munc ocup un loc de frunte n etiologia
fracturilor deschise, la btrni i copii, pe primul loc se situeaz accidentele de circulaie.
Repartizarea cazurilor pe sexe arat c, n ansamblu, sexul masculin furnizeaz de trei ori
mai multe fracturi deschise dect cel feminin, cu toate c peste vrsta de 65 70 de ani, numrul
fracturilor deschise crete la femei.
Factorii favorizani care in de individul nsui i nu de profesia sa: starea de oboseal sau de
ebrietate, lipsa de disciplin n munc, necunoaterea sau nerespectarea normelor de protecia
muncii, abaterile de la normele de circulaie, lipsa de experien n conducere.
Tarele organice anterioare (diabet, boli endocrine, hepatice, cardiovasculare, pulmonare,
supuraii cronice diverse, etc.), precum i sechelele locale ale unor traumatisme mai vechi (tulburri
trofice, cicatrici aderente, varice) reprezint factori agravani pentru orice fractur deschis.
Tot n grupa factorilor favorizani figureaz condiiile atmosferice nefavorabile, care
ngreuneaz circulaia rutier i reduc vizibilitatea pe strzi, drumuri, n ateliere i hale industriale:
ghea, polei, ntuneric, cea, fum, praf etc.
6

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

2.2. Definiie. Clasificare


Comunicarea focarului de fractur cu exteriorul printr-o soluie de continuitate a pielii se
numete fractur deschis.
Deschiderea focarului de fractur se poate face fie de la exterior (agentul mecanic sparge sau
taie pielea, muchii, fasciile i stabilete o comunicare a focarului cu exteriorul), fie de la interior,
printr-un fragment de os ascuit. Posibilitile de poluare a acestor plgi i implicit ale fracturii, sunt
imense.
Se nsoete de obicei, cu rupturi ale muchilor, fasciilor, nervilor, arterelor i venelor. Cnd
se rup vasele, viaa victimei este pus n pericol. (Gorun, N. i Troianescu, O.)

La nivelul membrului pelvin fractura deschis se poate produce la:

IMAG. 1
Clasificare
n cadrul fracturilor deschise pot fi ntlnite aspecte lezionale extrem de diferite, mergnd de
la simple deschideri punctiforme produse prin mecanism indirect, pn la marile striviri ce pun sub
semnul ntrebrii nsi viabilitatea membrului respectiv, uneori chiar viaa accidentatului.
n aceast diversitate lezional se impune stabilirea unui criteriu care s permit ierarhizarea
7

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

gravitii diverselor cazuri i s ofere o baz practic pentru terapia fracturilor deschise.
O clasificare ideal ar trebui:
s fie simpl, dar s sugereze o atitudine chirurgical precis;
s in cont att de leziunile prilor moi, ct i de leziunile osoase;
s ofere criterii selective terapeutice att pentru intervenia primar, ct i pentru
etapele chirurgicale ulterioare;
pentru cazurile grave s aprecieze att posibilitile, ct i riscurile salvrii membrului
respectiv, dar mai ales performanele funcionale finale;
s fie acceptat de toi chirurgii traumatologi;
s ofere o baz juridic de apreciere a rezultatelor.
Aadar, o clasificare trebuie s fie i funcional, dar i util.
Clasificrile simple, dei uor de manevrat (funcionale), nu sunt utile n traumatismele
severe. Pe de alt parte, clasificrile complexe sunt dificil de manevrat dar utile, n special n cazul
acestor traumatisme severe.
La ora actual cele mai folosite clasificri sunt:
Clasificarea Gustilo (1984);
Scala Hanovra (1989) asociat cu scala Tscherne (1982);
Clasificarea AO (1990).
Clasificarea Gustilo (1984)
Aceast clasificare propune o graduare de complexitate medie a fracturilor deschise, este
relativ uor de aplicat i are o cert valoare prognostic. Dei criteriul de baz al gradurii rmne tot
starea tegumentelor, ea ine cont i de gradul de contaminare, mecanismul de producere al
traumatismului, acoperirea focarului de fractur cu pri moi viabile sau de cointeresarea axului
vascular principal.
Fracturile deschise se mpart astfel:
TIP I = fracturi deschise ce prezint plgi de cel mult 1 cm., curate, cu contuzie
marginal minor;
TIP II = fracturi deschise ce prezint plgi mai mari de 1 cm., anfractuoase, cu
moderat strivire sau decolare n imediata apropiere;
TIP III-A = fracturi deschise ce prezint leziuni ntinse tegumentare cu dilacerri i
devitalizri de pri moi, dar cu focarul de fractur bine acoperit de esuturi viabile
(osul nu este expus);
TIP III-B = fracturi deschise ce prezint leziuni ntinse de pri moi, inclusiv cu
lezarea periostului i expunerea osului. n cazul acestor fracturi, contaminarea este de
obicei masiv;
TIP III-C = fracturi deschise ce prezint leziuni ntinse de pri moi asociate cu o
leziune vascular major (Tomoaia, Gh.).

Clasificarea Gustilo a fracturilor deschise (gamba dreapt, faa intern, treimea medie)

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

IMAG. 2

2.3. Surse de dificultate


Cauze determinante. n ordinea descrescnd a frecvenei, pe lista acestor cauze
figureaz accidentele de circulaie, de munc, casnice, sportive. La acestea se mai adaug
accidentele prin arme de foc i cele produse de calamiti naturale (cutremure, inundaii, furtuni,
incendii, avalane, surpri de teren etc.).
Conductorii de automobile, ca i pasagerii prezint deseori fracturi deschise dinuntru n
afar, pe cnd pietonii, ciclitii i motociclitii prezint de obicei fracturi deschise din afar
nuntru.
Fracturile deschise din timp de rzboi pot fi grupate n fracturi prin arme de foc (gloane,
schije, grenade, mine, bombe) i fracturi produse prin diverse traumatisme la oferi, aviatori,
parautiti, marinari; acestea din urm nu se deosebesc de fracturile deschise din timp de pace.
Din punct de vedere etiopatogenic, fracturile prin arme de foc prezint ns un mare interes att
pentru natura agentului vulnerant i ocul antrenat de fora proiectilului, ct i pentru riscul
aproape cert de infecie secundar. (dr. Baier )

2.4. Manifestri de dependen


Simptomatologia fracturii deschise este legat direct de existena a dou leziuni asociate:
fractura i plaga. Ca urmare, pe plan clinic, fractura deschis ntrunete semnele fracturii i
semnele plgii.
Simptomele funcionale sunt comune tuturor leziunilor traumatice: durere i impoten
funcional.
Uneori, bolnavul acuz ns i alte tulburri legate de leziunile vasculonervoase asociate:
amoreli, furnicturi, senzaie de cald sau rece n degete etc.
9

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Semne locale obiective (fizice). Primul semn local este soluia de continuitate la nivelul
pielii i esuturilor subcutanate. Cu excepia plgilor prin nepare, prin aceast soluie de
continuitate se observ esuturile subiacente i uneori fragmentele fracturate sau chiar cartilajul
articular (exteriorizare).
Hemoragia extern, al doilea semn obiectiv, se traduce prin pierderea unei cantiti
variabile de snge. Intensitatea hemoragiei este legat de natura agentului vulnerant,
vascularizaia regiunii, importana vasului sau vaselor lezate i posibilitile de hemostaz
spontan. Hemoragia este deseori cauza dezechilibrului hemodinamic.
n fractura deschis prin strivire sau prin arme de foc, se pot produce rupturi de ax
vascular principal cu hemoragie grav, uneori fatal.
Celelalte semne obiective locale nu se deosebesc prin nimic de acelea ale fracturilor
nchise. Amintim doar faptul c nu rareori crepitaia osoas lipsete din cauza interpoziiei
periostomusculare i chiar tegumentare.
n ceea ce privete semnele generale ale fracturii deschise, subliniem c ele reprezint
rspunsul organismului traumatizat la impulsurile nervoase plecate din focarul de fractur, la
hemoragie, resorbia produilor de dezintegrare tisular i infecia eventual a focarului. Clinic i
biologic, se descriu: agitaie, anxietate, paloare, tahicardie, tahipnee, modificri tensionale
(hipertensiune sau hipotensiune), febr, leucocitoz, hiperglicemie etc. (Antonescu, D. i
colaboratorii).

2.5. Investigaii

Investigaiile n cazul pacienilor cu fracturi ale membrului pelvin constau n: examinarea


posturii i a micrii, recoltri sanguine i urinare, explorarea radiologic a membrului pelvin
afectat.
Explorarea radiologic a sistemului osteo articular fr substan de contrast ofer date
despre morfologia i funcionalitatea unor articulaii, a unei structuri osoase.
Examenul radilogic standard fa i profil este criteriul absolut pentru a stabili
existena fracturii, sediul ei, forma traiectului de fractur i prezena i tipul deplasrilor.
Radiologiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru de
fa i profil, cu articulaiile supra i subiacente. n cazurile de incertitudine se vor efectua
incidene oblice i tomografii.
Radiologia nu are numai importana de dignostic de fractur, adic dac osul este sau nu
fracturat. Ea d relaii complete privind forma traiectului de fractur, poziia fragmentelor,
numrul lor, prezena unor eventuali corpi strini radioopaci metalici.
Investigaiile paraclinice obinuite, de laborator, au importan n special n cazul
politraumatismelor, a bolilor asociate, a unor complicaii sau n vederea investigrii
preoperatorii.
Pe lng radiografia simpl se poate recomanda i tomografia computerizat.

2.6. Diagnosticul medical

Diagnosticul medical de fractur deschis presupune o anamnez amnunit, cu scopul


de a se preciza natura accidentului, proprietile agentului traumatic, direcia de lovire,
10

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

mecanismul deschiderii tegumentare. Cercetarea semnelor de fractur, inspecia comparativ i


descrierea plgii prilor moi, palparea i msurtorile, precum i cercetarea pulsului, motilitii
i sensibilitii segmentelor distale ale membrelor, constituie elementele de baz ale
diagnosticului pozitiv de fractur deschis.
Dac prin plag se observ sau iese un fragment osos, dac din plag se scurge snge
amestecat cu particule de grsime i eventual microcheaguri sanguine, aceast comunicare este
evident i diagnosticul prezumptiv de fractur deschis devine un diagnostic de certitudine.
n cazul cnd un traiect de fractur deschide articulaia vecin, prin plag se scurge un
lichid vscos i filant, care nu este altceva dect lichidul sinovial, element deosebit de important
pentru diagnosticul de fractur deschis articular.
Cnd comunicarea plgii cu focarul de fractur nu este evident, explorarea instrumental
a plgii, cu scopul de a preciza existena comunicrii, este absolut contraindicat, deoarece nu
numai c crete riscul de infecie a focarului prin vehicularea agenilor microbieni de la suprafa
n profunzime, dar poate crea traiecte false.
O leziune de ax vascular principal se manifest prin sindrom ischemic acut al
segmentului distal; n acest caz, cercetarea pulsului periferic i oscilometria ofer date utile
pentru diagnostic.
Dac plaga intereseaz un trunchi nervos important (sciatic popliteu extern, tibial
anterior, etc.), n funcie de tipul leziunii nervoase i topografia sa, pot aprea hipoestezii,
anestezii sau parestezii, pareze i paralizii n teritoriul senzitivomotor al nervului respectiv.
Orict de riguros ar fi examenul clinic, el nu poate preciza direcia i aspectul traiectului
de fractur, sensul i gradul deplasrii fragmentelor osoase. De aceea, examenul radiografic
efectuat din cel puin dou incidene (fa i profil) este absolut indispensabil, ntruct furnizeaz
indicaii precise despre sediul exact al fracturii, tipul i stabilitatea ei, precum i asupra unor
eventuali corpi strini radioopaci, antrenai de agentul traumatic n focarul de fractur.
Datele radiografice, care completeaz examenul clinic cu elemente de cert utilitate
pentru diagnostic, au valoare i pentru stabilirea conduitei de tratament. (Restian, A.)

2.7. Tratamentul fracturilor deschise

Conduit general
Viitorul unei fracturi deschise se joac n primele ase ore, motiv pentru care trebuie
considerat o urgen traumatologic.
Scopul tratamentului este dublu:
1.consolidarea osoas i
2.cicatrizarea leziunilor esuturilor moi, prin tratamentul ct mai precoce i definitiv al
leziunilor cutanate i osoase.
Scopul pe care trebuie s-l urmrim este combaterea infeciei i transformarea pe ct ne
st n putin a unui mediu septic sau pe cale de a se infecta ntr-unul aseptic (Psculescu,
1928).
Tratamentul fracturilor deschise are ca obiectiv prevenirea complicaiilor posibile, dintre
care cea mai important este infecia focal i perifocal.
Progresele deosebite se datoreaz osteosintezei primare, antibioticelor i, n special,
respectrii cu strictee a unor principii de baz, care sunt urmtoarele:
imobilizarea provizorie fr explorare intempestiv a fracturii la locul
accidentului;
11

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

transportul de urgen al rnitului ntr-un spital cu confort ireproabil i echip


complex bine antrenat;
transformarea fracturii deschise ntr-o fractur nchis, prin transformarea plgii
accidentale murdare ntr-o plag chirurgical curat;
acoperirea imediat sau secundar a defectelor tegumentare;
imobilizarea strict a focarului de fractur din momentul reducerii pn la
consolidare;
recuperarea precoce prin mobilizri active i pasive n toate articulaiile.
Pregtirea preoperatorie
Pregtirea preoperatorie a pacientului const ntr-o pregtire general i o pregtire
local, pacienii care prezint risc operator primind ngrijiri suplimentare speciale.
Pregtirea preoperatorie se face n funcie de:
felul interveniei;
starea general a pacientului;
afeciunile concomitente (anemie, diabet zaharat, boli hepatice, pulmonare,
cardiovasculare etc.);
timpul avut la dispoziie : unele intervenii permit o pregtire preoperatorie de
cteva zile sau o perioad mai ndelungat, iar altele impun actul chirurgical de
urgen.
Fractura deschis fiind o urgen major a traumatologiei, ea trebuie rezolvat n
primele 6 8 ore de la producerea accidentului.
La prezentarea accidentatului n spital se face un bilan general rapid i minuios i se
ntocmete foaia de observaie.
Examenul clinic general va fi completat de examinrile paraclinice:
se recolteaz de urgen snge pentru determinarea hemoglobinei, hematocritului,
leucocitelor, VSH-ului, timpului de sngerare i timpului de coagulare, ureei,
glicemiei, grupului sanguin i factorului Rh;
se vor efectua examinrile radiologice cu ajutorul unui aparat Rntgen mobil
pentru a evita manipularea intempestiv a membrului fracturat.
n situaia n care membrul traumatizat a fost imobilizat pe un mijloc ntmpltor, acesta
va fi nlocuit cu o atel temporar.
Pregtirea psihic const n: linitirea i ncurajarea pacientului; suprimarea a tot ceea ce
ar putea s produc o stare de nelinite; reducerea strii de anxietate prin informaii sumare
privind intervenia chirurgical; crearea unei stri de confort psihic prin oferirea unui mediu
ambiant plcut, a unui microclimat corespunztor (camer aerisit i bine nclzit, optimum
termic fiind 18-22 C).
Pacientul va fi informat despre necesitatea interveniei chirurgicale, riscuri, eventuale
mutilri (amputri) i i se cere consimmntul. Pentru minori prinii dau n scris
consimmntul; la fel se procedeaz n cazul bolnavilor incontieni, comatoi sau fr
discernmnt rudele cele mai apropiate i vor da consimmntul.
Pregtirea fizic: se dezbrac hainele cu grij pentru a nu traumatiza pacientul i pentru a
nu-i accentua durerile (factor ocogen), eventual se taie hainele; se ndeprteaz atela i
pansamentul provizoriu; se efectueaz toaleta pe regiuni; pielea din jurul plgii va fi splat,
brbierit i dezinfectat cu tinctur de iod sau alcool iodat; pacientul va fi mbrcat n pijama
sau cma de noapte; la femei prul lung va fi prins ntr-o bonet sau basma; protezele dentare
12

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

mobile vor fi ndeprtate; bijuteriile vor fi predate familiei sau administraiei spitalului; este
necesar ndeprtarea ojei de pe unghii ca i a fardului, a rujului de pe buze, deoarece prezena
ojei face dificil depistarea semnelor de anoxie manifestat prin cianoz la nivelul extremitilor;
pacientul va fi atenionat pentru miciune voluntar sau se va efectua sondaj vezical cu sond
demeure; se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial,
respiraie, temperatur, iar la apariia oricrei modificri n starea pacientului, se anun imediat
medicul.
Se efectueaz serovaccinarea antitetanic (1500 UI ser i 1ml anatoxin), eventual
seroterapia antigangrenoas (10 ml ser antigangrenos polivalent) i se instaleaz o perfuzie cu
antibiotice n doze mari.
Un obiectiv terapeutic esenial este prevenirea i tratamentul ocului, la a crui baz st
dezechilibrul neuroendocrin. De aici rezult necesitatea vitaminoterapiei i hormonoterapiei cu
hormoni corticoizi, mai ales hemisuccinat de hidrocortizon.
Calmarea durerii prin administrare de novocain, xilin, Algocalmin, Mialgin i sedarea
pacientului cu Diazepam, Romergan, constituie unul din elementele de baz ale tratamentului
antioc.
Hipovolemia produs de hemoragie i de pierderea de plasm pe zonele denudate se va
corecta prin efectuarea unei hemostaze perfecte i administrarea de perfuzii de plasm, seruri
clorurate sau glucozate i transfuzii cu snge izogrup, izoRh.
Reechilibrarea presupune i restabilirea echilibrului proteic al sngelui prin administrare
de soluii proteinate (Aminosteril, Aminoplasmal, Salviamin, etc.).
Dozele i ora injectrii premedicaiei vor fi indicate de medicul anestezist. Se va
administra un hipnotic-opiaceu (Mialgin) sau un barbituric (Fenobarbital), un vagolitic
(Atropin) i un antihistaminic (Romergan).
Se va efectua testarea sensibilitii la xilin sau novocain i, cu ajutorul unei brancarde,
se va transporta pacientul n sala de operaie.
Fixarea osoas i stabilizarea fracturii deschise
Fixarea determin scderea stimulilor inflamatori, a spaiilor moarte, a durerii,
edemelor i permite mobilizarea precoce scznd riscul complicaiilor trombembolice.
Crete confortul pacientului, iar ngrijirea general a acestuia devine mai uoar.
Dei fixarea primar imediat este recomandat de majoritatea autorilor, exist nc
discuii privind alegerea celei mai bune metode pentru fiecare tip de deschidere n parte.
n scopul stabilizrii unei fracturi, traumatologul poate opta ntre:
imobilizarea n aparat gipsat;
extensie transcheletic urmat de imobilizare n gips;
osteosintez cu plac (rigid sau cu autocompactare);
osteosintez centromedular (cu tije rigide sau elastice);
utilizarea diferitelor variante de fixatoare externe.
Imobilizarea gipsat metod folosit n trecut, care nu se mai folosete astzi
deoarece:
nu asigur meninerea unei reduceri mulumitoare;
mpiedic accesul la plaga traumatic i urmrirea evoluiei ei;
chiar n prezena unor leziuni simple de pri moi complicaiile consolidrii sunt
frecvente iar sechelele funcionale constante.

13

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Extensia continu aplicarea ei reprezint de fapt o amnare a lurii deciziei de fixare


primar i de alegere a unui anumit mijloc de fixare.
Principalele dezavantaje ale extensiei sunt:
traciunea nefiziologic exercitat asupra prilor moi traumatizate poate agrava
starea acestora;
amnarea propriu-zis a fixrii duce la efectuarea acesteia ntr-un timp ulterior n
care de obicei condiiile locale sunt mai proaste.
Placa nurubat dei asigur o foarte bun meninere imediat a reducerii i
stabilizare mecanic a focarului, experiena a evideniat c n fractura deschis de gamb,
aceast metod este nsoit de un procent inacceptabil de infecii.
Tije endomedulare elastice tip Lotters sau Ender
Metoda a fost folosit cu succes n fractura deschis de gamb, cu un procent de infecii
postoperator mic. Dei asigur o axare bun a focarului i permit un acces foarte bun la prile
moi, acest tip de fixare nu poate fi folosit n fracturile instabile, procentul de consolidri vicioase
(scurtri) a fost inacceptabil.

IMAG.3 Fixare elastic tip Ender


srm n 8

IMAG. 4 Fixare elastic tip Ender + o bucl de

Fixare cu tije endomedulare cu alezaj i blocaj static


Aceast metod a rezolvat problema fracturilor instabile, a sczut frecvena calusurilor
vicioase n fractura cominutiv, dar a crescut frecvena infeciilor severe.
Alezarea canalului medular distruge suplimentar reeaua vascular osoas endocortical
rmas n urma traumatismului. Expresia clinic a acestei distrugeri suplimentare este
reprezentat de frecvena mare a infeciilor profunde postoperatorii. Majoritatea autorilor
contraindic astzi folosirea lor n fracturile deschise de gamb de gradul III.

14

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

IMAG. 5 Fixare cu tije elastice cu alezaj i blocaj static


Fixarea cu tije elastice fr alezaj cu blocaj static, tip Lifo
Prin modificrile aduse, acest tip de fixare ncearc s extind indicaia tijelor elastice i
pentru fracturile cominutive, ns experiena acumulat este foarte mic.

IMAG. 6 Fixare tip Lifo


Fixatorul extern clasic
Acest mijloc de fixare a fost i este nc privit de muli autori ca mijloc ideal de fixare a
fracturii deschise de gamb.
Avantaje:
asigur att o fixare imediat bun a focarului cu un abord chirurgical minim ct i
un acces larg pentru ngrijirea prilor moi traumatizate;
realizeaz compresia sau neutralizarea fracturii;
permite mobilizarea imediat a genunchiului i a gleznei;
este adaptabil la orice tip de fractur;
permite mobilizarea precoce a pacientului;
Dezavantaje:
risc de infecie la nivelul fielor;
cadrul este greoi i greu de acceptat de unii pacieni;
se complic frecvent cu pseudartroze i calusuri vicioase.
Fixatorul Hoffmann
Poate fi monoplanar sau multiplanar. Exist adepi ai utilizrii fixatorului monoplanar
(unilateral), susinnd aceast opiune prin faptul c aceasta asigur stabilitatea focarului
fracturar i permite un acces facil la plag.
15

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Fixatorul multiplanar pare s fie cea mai bun metod pentru folosirea la o fractur de
tibie instabil. Cresctor, a fost cel mai stabil sistem n torsiune, ndoire i compresie axial dar,
ngreuneaz considerabil accesul la prile moi.

IMAG.7 Fixator Hoffmann


Fixatorul tip Pinless
Fixatorul Pinless este un dispozitiv cu o stabilitate mecanic acceptabil i a fost
conceput ca mijloc de fixare temporar, urmat de conversie spre fixare endomedular. El se
aplic primar, ca mijloc provizoriu de fixare, pn cnd prile moi nu se mai afl n stare
critic. Este fixat doar n corticala extern i las cavitatea medular intact i necontaminat.
Aceast fixare primar tip Pinless, urmat de conversie cu tij centromedular fr alezaj, d un
procent foarte mic de infecii.

IMAG.8

Fixator tip Pinless

Fixatorul tip Ilizarov


Pentru a se evita infeciile persistente de pe traiectul fielor convenionale au fost
nlocuite cu broe Kirschner de mici dimensiuni (Ilizarov) sau cu gheare aplicate pe corticala
osoas, fr a o perfora complet.
Un avantaj deosebit l are n tehnica transportului osos. Metoda reprezint o form de
regenerare osoas sub influena unor tensiuni imaginate de Ilizarov. Infecia osoas este aproape
sigur eradicat dac osul necrotic este rezecat complet.
16

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Aceasta a demonstrat c osul are un potenial nelimitat de regenerare, care este supus
unor solicitri continue, n condiiile unor leziuni minime ale prilor moi i a pstrrii circulaiei
endostale. Autorul a imaginat un distractor, care permite aplicarea n practic a acestui fenomen
biologic. O abordare nou a concepiei lui Ilizarov o constituie conceperea fixatoarelor externe
circulare care utilizeaz multiple broe flexibile pentru fixarea osului.
Restabilirea circulaiei locale i vindecarea esuturilor moi dup abordul chirurgical sunt
cei mai importani factori n regenerarea esutului osos.

IMAG. 9 Fixator tip Ilizarov


Fixarea centromedular n fracturile deschise de gamb
Utilizarea tijei centromedulare concepute de Kntscher, are o larg rspndire. Metoda
are indicaie n special n tratamentul fracturilor deschise de gamb tipul I i II Gustilo, cu
localizare n 1/3 medie a tibiei, asigurnd o fixare solid a focarului de fractur.
Dezavantajul principal al metodei const n faptul c nu poate controla instabilitatea
rotatorie n focar, n majoritatea cazurilor fiind necesar o imobilizare gipsat postoperatorie de
securitate.
Pentru corectarea deficitului de stabilizare al tijei K au fost concepute i realizate variante
de tije perfecionate, de tipul tijelor zvorte. Aceste tije blocate cu ajutorul mai multor uruburi
la unul sau ambele capete, asigur o stabilizare extrem de solid a focarului de fractur, prin
aceasta evitndu-se imobilizarea gipsat postoperatorie i deci, apariia redorilor articulare
secundare imobilizrii.
Este util asocierea secvenial a fixatorului extern cu osteosinteza centromedular cu tij
zvort n tratamentul fracturilor deschise de tip II i III.
Fractura este stabilizat primar cu ajutorul fixatorului extern (permindu-se astfel
practicarea n aceast perioad a diverselor procedee de acoperire plastic a focarului fracturar)
dup care, dup un interval de timp variabil, fixatorul extern este ndeprtat i se practic
osteosinteza centromedular cu tij zvort.
Trebuie menionat faptul c ntre momentul ndeprtrii fixatorului i cel al osteosintezei
centromedulare trebuie s se asigure un interval de timp liber de implant (710 zile), interval
necesar pentru a se asigura granularea traiectelor fielor i eventual sterilizarea infeciilor de fi.
Prelungirea excesiv a intervalului de timp ntre ndeprtarea fixatorului i osteosinteza
centromedular conduce la o rat a infeciilor extrem de ridicat.
Reconstrucia tegumentar
Exist mai multe maniere de abordare a reconstruciei. Diversele procedee se deosebesc
unele de altele pe baza a trei criterii principale: dificultatea de execuie, valoarea biologic i
valoarea estetic.
17

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Grefele de piele Se pot prezenta sub dou variante:


grefa de piele liber despicat;
grefa de piele liber total.
Plastia de piele liber despicat const n detaarea unei poriuni de piele dintr-o zon
donatoare i transferarea ei pe un pat receptor apt s-i asigure integritatea i nutriia n dou, trei
zile.
n funcie de grosimea lor, grefele cutanate pot fi de dou tipuri:
grefe dermo-epidermice subiri au 2/10 mm, din grosimea pielii, sunt
bacteriostatice, opresc deperdiia plasmatic, mpiedic nmugurirea exuberant a
plgilor; ele nu sunt viabile aplicate direct pe os i prin aderenele create pot
mpiedica culisarea tendoanelor subiacente;
grefe mai groase care cuprind ntreaga grosime a pielii, necesit pentru a fi viabile
un pat receptor bine vascularizat; ele sunt rezistente, au un aspect estetic i nu dau
aderen la tendoane.
n funcie de proveniena lor, putem vorbi de autogrefe i homogrefe.
Grefa de piele liber despicat are avantajul simplitii tehnice i a unei foarte bune prize,
inclusiv pe periost. Acest tip de grefare nu este recomandabil pe faa anterointern a tibiei, pe
condilii tibiali. Ea nu poate fi folosit pe osul cortical deperiostat, nu permite reintervenii
chirurgicale ulterioare i nu este considerat a fi o acoperire definitiv.
Grefa de piele liber total are anumite avantaje fa de grefa de piele liber despicat.
Ea nu este recomandabil pentru acoperirea osului deperiostat.

IMAG.10

IMAG.11

18

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

ngrijirile postoperatorii
ngrijirile postoperatorii ncep imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la
vindecarea complet a pacientului.
ngrijirile postoperatorii se acord n funcie de felul anesteziei, natura interveniei,
complicaiile care au survenit intraoperator i starea general a pacientului.
Scop: ngrijirile postoperatorii se acord pentru restabilirea funciilor organismului,
asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea complicaiilor.
Dup intervenia chirurgical pacientul poate fi transferat la: serviciul de terapie intensiv
(reanimare); sala de trezire; salon patul su.
ngrijiri acordate dup anestezie general
A. ngrijiri acordate pn la instalarea pacientului n pat
Pregtirea camerei (se efectueaz n timpul interveniei): se aerisete ncperea; se schimb
patul cu lenjerie curat i se plaseaz astfel nct operatul s poat fi ngrijit din toate prile; se
protejeaz patul cu o muama de cauciuc acoperit cu o alez de pnz; se controleaz temperatura
camerei i se menine la 18-20 C; se atenueaz lumina.
Pregtirea materialelor n vederea reanimrii postoperatorii: se pregtesc materialele pentru
perfuzii (garou, soluii de perfuzat, seringi, ace, trus de perfuzii); se verific sursa de oxigen; se
pregtesc aspiratorul i sondele; se pregtete material pentru tratamentul medicamentos (analeptice
cardiovasculare i respiratorii).
Pregtirea materialului pentru supravegherea pacientului presupune pregtirea:
termometrului, cronometrului, tensiometrului, borcanului pentru diurez, a foii de temperatur i a
foii de terapie intensiv.
Transportul pacientului operat: brancarda este pregtit cu cearaf, alez, ptur; pacientul
este aezat n poziie de decubit dorsal cu capul ntr-o parte; transportul se efectueaz silenios, cu
blndee, fr zdruncinturi; asistenta medical nvelete pacientul pentru a-l proteja mpotriva
schimbrilor brute de temperatur; i supravegheaz faciesul, respiraia, pulsul la carotid, eventuala
vrstur, apariia cianozei, funcionarea perfuziei i a drenajului.
Instalarea pacientului n pat: pn la trezire, pacientul este aezat n decubit dorsal cu capul
ntr-o parte sau n decubit lateral; flaconul de perfuzie va fi plasat pe stativ, se verific poziia acului
i ritmul perfuziei; drenurile vor fi racordate la borcane i se supravegheaz cantitatea i calitatea
secreiilor. (Balt, G.A.)
B. Supravegherea i ngrijirile imediate
Pacientul operat sub anestezie general trebuie supravegheat cu toat atenia pn la apariia
reflexelor (de tuse, de deglutiie, faringian i cornean), pn la revenirea complet a strii de
contiin, ct i n orele care urmeaz. Transportul din sala de operaie se execut dup revenirea
acestor reflexe.
Supravegherea faciesului: apariia palorii nsoit de transpiraii reci i rcirea extremitilor
indic starea de oc; apariia cianozei, chiar redus, indic insuficiena respiratorie sau circulatorie;
n aceast situaie se administreaz oxigen pe sond endonazal.
Supravegherea comportamentului: comportamentul va fi supravegheat, deoarece operatul
poate s prezinte la trezire o stare de agitaie, poate s-i smulg pansamentul, drenurile i perfuzia.
Supravegherea respiraiei: respiraia trebuie s fie ritmic, de amplitudine normal; dac
apare jena respiratorie, ea poate trda ncrcarea bronic cu mucoziti, situaie care impune
aspiraie faringian; cderea limbii este prevenit prin meninerea pipei Gueddel pn la trezirea
complet a pacientului; inundarea cilor respiratorii cu vomismente se previne prin poziia
19

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

corespunztoare a pacientului, aspiraie, eventual intubaie traheal.


Supravegherea pulsului: pulsul trebuie s fie bine btut, regulat, puin accelerat, rrindu-se n
mod progresiv; pulsul filiform este semn de hemoragie sau de alt stare critic.
Supravegherea tensiunii arteriale: tensiunea arterial va fi controlat n mod ritmic;
prbuirea tensiunii arteriale, nsoit de accelerarea pulsului, indic starea de oc provocat de
hemoragie; situaie n care se efectueaz oxigenoterapie i transfuzie.
Supravegherea pansamentului: pansamentul trebuie s rmn uscat, s nu se mbibe cu
snge sau serozitate.
Schimbarea poziiei pacientului: dup trezire, va fi aezat n poziie semieznd.
ngrijirea mucoasei bucale: se terge mucoasa bucal cu tampoane umezite n soluii diluate
de bicarbonat de sodiu, acid boric; se cur stratul existent pe limb, cu tampoane umezite cu o
soluie preparat dintr-o lingur de bicarbonat de sodiu, o linguri de glicerin la un pahar de ap;
dac starea general este bun, i se permite s-i clteasc gura; se ung buzele cu vaselin.
Prevenirea escarelor: se efectueaz masaj profund prin micri circulare, timp de 10 minute,
la nivelul zonelor predispuse escarelor, cu alcool diluat, apoi se aplic pudr de talc; se schimb des
poziia (la dou ore) i se evit umezeala lenjeriei.
Evacuarea vezicii: se stimuleaz miciunea spontan prin aplicarea pe regiunea pubian a
unei buiote, se las apa de la robinet s curg sau se introduce bazinetul nclzit sub bolnav; n
situaia cnd miciunea spontan nu este posibil, se evacueaz vezica urinar prin sondaj.
Asigurarea somnului: asigurarea confortului termic corespunztor (temperatur i umiditate
optime); administrarea un hipnotic slab. (Balt, G.A.)
C. ngrijiri acordate n primele trei zile
Supravegherea funciilor vitale i vegetative: temperatura se msoar dimineaa i seara; n
prima zi se poate produce o uoar hipertermie (febra de resorbie); hipertermia dac persist n
urmtoarele zile este semnul unei infecii locale (limfangit, infecia plgii operatorii) sau al unei
complicaii infecioase generale (pulmonare, urinare).
Pulsul i tensiunea arterial se urmresc cu atenie dimineaa i seara; ocul i hemoragia
reprezint complicaiile care pot surveni n primele dou zile dup intervenie; creterea frecvenei
pulsului n a treia zi indic prezena flebitei; se vor controla timpul de coagulare i timpul de
protrombin; se va institui tratament cu anticoagulante (Clexane, Fraxiparin).
Supravegherea respiraiei: eventuala apariie a dispneei asociat cu cianoz indic o
complicaie pulmonar infecioas sau atelectazia datorat obstrurii unei bronhii cu un dop de
mucus; se efectueaz gimnastic respiratorie.
Urmrirea diurezei i stabilirea bilanului hidric: n prima zi operatul va ine o diet hidric
cu ceai nendulcit; dup evacuarea spontan a gazelor (semn de reluare a tranzitului intestinal),
pacientul va primi ceaiuri ndulcite, sup de legume strecurat, lapte, sucuri neacidulate; diureza va
fi msurat i notat n foaia de temperatur.
Supravegherea tranzitului intestinal: pentru a combate meteorismul (care se accentueaz n
noaptea primei zile a interveniei chirurgicale), va fi introdus tubul de gaze lubrifiat, timp de o or; a
doua zi se efectueaz o clism cu ap cu sare pentru a mri peristaltismul intestinal i pentru reluarea
tranzitului; primul scaun apare aproximativ n ziua a patra.
Supravegherea plgii postoperatorii: primul pansament se efectueaz a doua zi postoperator,
ocazie cu care se suprim tuburile de dren i n funcie de aspectul plgii se stabilete ritmul i tipul
pansamentelor ulterioare.
Mobilizarea pacientului: prima mobilizare a pacientului (pasiv) va avea loc n prima zi
pentru a preveni flebita; schimbarea poziiei din dou n dou ore, freciile, masajul i pudrajul se vor
efectua n vederea prevenirii complicaiilor tromboembolice i a escarelor de decubit.
ngrijiri igienice: se va efectua toaleta pe regiuni zilnic; se reface patul de mai multe ori pe zi,
schimbnd lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este necesar.
Alimentaia: se reia progresiv; n prima zi diet hidric; a doua zi (dup reluarea tranzitului
20

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

intestinal) regim hidrozaharat i lactofinos vegetarian; a treia zi se introduc carnea alb,


piureurile; ncepnd din ziua a patra poate fi reluat alimentaia normal, conform toleranei
digestive. (Balt, G.A.)
2.8. Evoluie. Complicaii. Prognostic.
Evoluia focarului de fractur deschis este influenat de starea local i general a
organismului, de eventualele boli organice sau tare preexistente (diabet, afeciuni cardiovasculare,
pulmonare, hepatice, renale, deficiene hormonale i enzimatice, alcoolism cronic), precum i de
precocitatea i calitatea tratamentului aplicat.
Consolidarea fracturilor se realizeaz printr-o formaiune denumit calus care etimologic
provine de la latinescul callum nsemnnd ngroare. Formarea calusului este un proces complex
care reface continuitatea osului fracturat.
Osul este unicul organ care are o capacitate total de vindecare dup un traumatism printr-o
regenerare complet i nu prin producerea unei cicatrici.
Consolidarea fracturii desfoar n linii generale un proces obinuit de cicatrizare
conjunctiv i n particular sinteza unui proces de osificare encondral interfragmentar. Vindecarea
fracturii se produce n ase stadii distincte. Fiecare dintre aceste stadii are o caracteristic histologic
i fiziologic. Cele ase stadii au fost descrise de Mc Kibben i sunt: impactul, inducia, inflamaia,
calusul moale, calusul dur i remodelarea.
Impactul are loc n momentul producerii fracturii i continu pn cnd energia este
complet. Impactul cuprinde att momentul producerii fracturii, ct i nceputul vindecrii osoase.
Inducia este un stadiu relativ scurt i apropiat de fenomenele biologice care induc
regenerarea osoas. Fenomenele inductive se produc n primele minute pn la cteva ore de la
fractur.
Inflamaia. Acest stadiu ncepe nc de la impact cu formarea precoce a hematomului
postfracturar i persist pn la apariia calusului moale. Faza inflamatorie corespunde clinic cu
dezvoltarea tumefierii i durerii i se ncheie cnd acestea ncep s cedeze.
Calusul moale este format din esut fibros i esut cartilaginos. Micarea la nivelul fracturii
este un stimul mecanic important pentru formarea calusului. Calusul moale furnizeaz un suport
mecanic pentru formarea calusului dur i produce o stabilizare i o unire a fragmentelor osoase.
Clinic, calusul moale este marcat printr-o reducere semnificativ a durerii i tumefierii, iar micrile
capetelor de fractur nceteaz.
Calusul dur. Tranziia de la calus moale la calus dur survine n 3-4 sptmni de la
producerea fracturii cu apariia cartilajului calcifiat i continu pn la unirea ferm a capetelor
osoase. La sfritul acestei faze fractura este considerat vindecat, ntregul calus moale cartilaginos
fiind convertit prin osificare encondral n os lamelar nestructuralizat.
Remodelarea cuprinde o nlocuire lent a ntregului os lamelar nestructuralizat n os lamelar
structuralizat haversian. Procesul ncepe la 6 sptmni de la fractur i poate dura cteva luni pn
la civa ani, producnd o nlocuire a osului lamelar, reconstrucia canalului medular i restaurarea
diametrului osos. Clinic, fractura este complet vindecat cnd rezistena osului se restabilete. Acest
fapt nu se produce mai repede de 6 sptmni de la fractur. Radiografic, evidenierea vindecrii
fracturii se poate observa cel mai devreme la 6-8 sptmni de la fractur. Biologic, o fractur este
considerat vindecat cnd toate procesele regenerative au ncetat.
Fractura deschis corect tratat are evoluie asemntoare cu cea a fracturilor nchise, cu
specificaia c formarea calusului este mai lent. ntrzierea consolidrii fracturilor deschise este
rezultatul evacurii spontane a hematomului fracturar i procesului septic local, care tulbur toate
verigile formrii calusului. (Pop, Al.)
Complicaiile fracturilor deschise se mpart n trei grupe: imediate, secundare i tardive.
ntre complicaiile imediate ale fracturilor deschise se numr: complicaiile vasculare,
nervoase i viscerale.
21

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Sindromul ischemic al segmentului distal survine n traumatisme grave i fracturi cu mari


deplasri. n unele cazuri, acest sindrom compromite de la nceput vitalitatea segmentului, ducnd
obligatoriu la amputaie primar. Alteori, ischemia antreneaz tulburri i infirmiti severe, chiar
atunci cnd fractura a fost corect tratat. Arteriografia este indispensabil n fracturi deschise cu
ischemie, deoarece , graie acestui examen, un spasm poate fi deosebit de o ntrerupere anatomic.
Dac ruptura i contuzia arterial sunt complicaii grave, care antreneaz tromboze
extensive, compresiunea arterial este fenomenul cel mai frecvent ntlnit la nivelul focarului de
fractur. Compresiunea este produs n ordine, de un hematom profund, de edem sau de un aparat
gipsat.
Chiar n absena unei leziuni arteriale directe, factorii de compresiune indirect pot ntrerupe
complet circulaia, ducnd la ischemie masiv, care intereseaz toate esuturile.
Aceste leziuni vasculare se pot vindeca (cu restitutio ad integrum), pot evolua spre gangren,
sindrom de compartiment sau alte tulburri trofice. Putem ntlni de asemenea tromboze, embolii
venoase, embolii gazoase, etc.
Al doilea grup de complicaii imediate l constituie leziunile nervoase: elongaie, contuzie,
seciune parial sau total. n raport cu efectul leziunii nervoase i evoluia sa n timp se cunosc trei
posibiliti fiziopatologice: neurapraxie, axonotmesis i neurotmesis.
ocul prezent uneori la rniii cu fracturi deschise poate fi rezultatul impulsurilor culese de
proprioceptori i interoceptori, precum i al hipovolemiei brute. Este vorba deci de oc traumatic,
hemoragic sau mixt, cu tabloul clinic cunoscut, sau de un oc prin compresiune, n cazul strivirilor
de membre.
O alt form de oc, deosebit de grav, este ocul de garou. Amploarea ocului de garou este
direct proporional cu durata ntreruperii circulaiei i volumul segmentului de membru izolat de
circulaia general. n timpul n care un segment de membru se afl sub garou, ischemia tisular
altereaz metabolismul celular i crete permeabilitatea capilar. Ca rezultat, la 10-15 minute dup
ridicarea garoului, are loc o plasmexodie masiv, iar produsele metabolice toxice trec n circulaia
sanguin contribuind la instalarea ocului. ocul de garou este legat de momentul ridicrii garoului
i nu de momentul traumatismului.
Tabloul clinic este acela al unui mare intoxicat: debut brusc, tulburri de intensitate maxim
de la nceput, stare general grav alterat, facies teros sau plumburiu, polipnee, deseori vrsturi i
dureri epigastrice, transpiraii reci, puls imperceptibil, hipotermie, midriaz. Evoluia este rapid i
ireversibil, moartea survenind n 10-15 minute.
Una din complicaiile secundare deosebit de importante este necroza tegumentar:
suprafeele cutanate supuse compresiunii ntre dou corpuri dure (os i agent vulnerant), sau
forfecrii i plgile suturate sub tensiune, duc deseori la necroze secundare. Cel mai des aceste
necroze sunt plasate pe faa antero intern a gambei, la nivelul maleolelor, n acele zone unde osul
este superficial.
Necroza secundar este favorizat i agravat de o alt leziune anatomopatologic, i anume
de decolarea tegumentar cu hematom subcutanat variabil ca volum, deschis incomplet sau aflat sub
tensiune.
Dezvoltarea treptat a necrozei secundare, de la eritem i flictene la placarde negre, uscate,
dure (cartonate) i net delimitate, cu deschiderea secundar a focarului, cere un interval variabil de
timp, deseori imprevizibil. De aceea, este aproape imposibil de a aprecia de la nceput ntinderea
necrozei finale.
Evoluia oricrei fracturi deschise este dominat ns de pericolul permanent al infeciei
focarului de fractur, soluia de continuitate cutanat fiind o veritabil poart de intrare pentru toi
germenii, iar esuturile moi contuzionate, zdrenuite, hemoragice i devitalizate, un excelent mediu
de cultur pentru proliferarea acestor germeni. Din numrul total al fracturilor deschise, aproximativ
25% se infecteaz.
Dei incidena complicaiilor septice dup fracturi deschise a sczut semnificativ, ca urmare a
aplicrii msurilor de asepsie i antisepsie i a tratamentului cu antibiotice, numrul lor este nc
relativ mare. Contaminarea bacterian a fracturilor deschise are dubl origine: heterogen i
22

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

autogen.
Cea mai grav complicaie infecioas a unei fracturi deschise este gangrena gazoas, mai
frecvent n timp de rzboi. Ea este produs de flora microbian asociat: germeni anaerobi i
germeni aerobi. Condiii favorizante de ordin local i general: plgi anfractuoase i murdare,
distrugeri ntinse cu mari zdrobiri musculare, leziuni vasculare cu hemoragie abundent, prezena
corpilor strini n focarul de fractur, lipsa de igien local, gips constrictiv, starea de oc,
subalimentaia, surmenajul. Majoritatea cazurilor de gangren gazoas apar n prima zi, dar mai ales
n a doua zi de la accident.
Subliniez c, fractura deschis cu plag punctiform se poate complica mai frecvent cu
gangren gazoas.
Aspectul clinic obinuit al gangrenei gazoase const n: tegumente ntinse i lucioase, cu pete
mari livide (aspect marmorat caracteristic) i, pe alocuri, vezicule pline cu exsudat serosanghinolent
murdar sau negricios cu miros fetid, emfizem subcutanat extensiv care d la palpare crepitaii fine,
caracteristice sau zone sonore de decolare cutanat, rceala membrului. Fiziopatologic, aceste semne
clinice se explic prin: edem masiv, care cuprinde rapid ntreg membrul fracturat, necroza i
sfacelarea muchilor, formarea i acumularea de gaze n esuturi. Prezena gazelor este ns tardiv i
inconstant. Din primul moment, scena este dominat constant de gangren.
Uneori, la modificrile anatomopatologice locale se adaug leziuni la distan: exsudate
serohematice n diverse organe, hemoragii tisulare.
Pe plan general, gangrena gazoas se traduce prin: febr mare (40-41), frisoane repetate,
delir, agitaie, puls accelerat, tahipnee, ca rezultat al strii de septicemie toxemic. Unii rnii
prezint, n faza final, hipotermie i adinamie. n aceste cazuri fulgertoare, bolnavii sucomb dup
1-2 zile sau numai n cteva ore.
n formele mai puin grave, zona fracturii deschise devine un flegmon gazos cu necroz
tisular local, plag de aspect murdar i urt mirositoare, cu emfizem subcutanat moderat.
n tratamentul fracturii deschise complicat cu gangren gazoas, conduita este de a inciza
pentru a nu rezeca, de a rezeca pentru a nu amputa i de a amputa, pentru a nu lsa s moar.
Seroterapia polivalent antigangrenoas, dar mai ales tratamentul cu penicilin, au ameliorat
prognosticul acestei complicaii.
Tetanosul reprezint o alt complicaie infecioas grav a fracturii deschise; semnele clinice
obiective sunt trismusul i crizele clonice subintrante. Vaccinrile profilactice i seroterapia
preventiv au contribuit la scderea incidenei acestei boli.
Infecia osoas posttraumatic. O prim trstur a acestei infecii este mecanismul exogen,
infecia cuprinznd mai nti spaiile subcutanate, intermusculare i periosoase, dup aceea muchii
i n cele din urm osul.
Prezena stafilococilor n osteoplaste i canalicule a fost pus n eviden prin tehnica
microangiografiei, care a artat c aceti germeni, odat ajuni n sistemul canalicular al osului,
antreneaz leziuni endoteliale i microtromboze vasculare. Difuziunea toxinelor microbiene pn la
nivelul osteocitului provoac moartea acestuia i anularea aciunii sale de pomp metabolic i
pomp mecanic. n osteoplastele cu osteocite moarte, stafilococii cantonai se nmulesc
nestingherii.
A doua trstur caracteristic o constituie etiologia monomicrobian. n majoritatea
cazurilor, n culturi cresc stafilococul auriu i uneori stafilococul alb. Urmeaz, ca frecven, bacilul
piocianic, de obicei foarte rezistent la antibiotice. Mult mai rar descoperim ageni gramnegativi:
streptococ, enterococ, proteus, colibacil. Natura germenului cauzal nu are prea mare importan
pentru gravitatea infeciei osoase, ntruct antibioterapia intit i dirijat, conform antibiogramelor
repetate la anumite intervale de timp, mpiedic generalizarea infeciei, aceasta rmnnd limitat la
focarul de fractur.
Cea de a treia particularitate a infeciei osoase posttraumatice o constituie aciunea
necrozant a microbilor piogeni asupra esutului osos, cu formarea de sechestre osoase variabile.
Apariia, aspectul clinic i evoluia infeciei posttraumatice sunt strns legate de caracterul patogen al
agentului microbian, pe de o parte, i de reactivitatea organismului accidentat, pe de alt parte.
23

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Exist o serie de factori favorizani de mediu: frig, umezeal, condiii grele de transport, etc.
Terenul pe care apare i se dezvolt infecia posttraumatic intervine n mecanismul
patogenic prin:
factori favorizani generali: oc traumatic, oc hemoragic, pierderea de lichide i
electrolii cu descrcarea masiv i rapid a suprarenalelor, tare i infecii anterioare,
tratament ndelungat cu hormoni corticoizi, diabet decompensat, leziuni hepatice, boli
endocrine, deficiene enzimatice, etc.;
factori favorizani regionali: arterit, flebit, varice, edem limfatic;
factori favorizani locali: devitalizri importante ale pielii, esuturilor moi subcutanate
i osului, care duc la hematoame i necroze musculare, prezena corpilor strini n
focarul de fractur.
Septicemia se ntlnete, de obicei n fracturile deschise grave, cu distrugeri tisulare
importante, complicate cu flegmon al focarului de fractur, i n fracturile deschise articulare cu
artrit secundar.
O fractur deschis se poate complica cu abces sau flegmon, dac toaleta focarului a fost
insuficient sau plaga a fost suturat fr drenaj.
Alteori, infecia cantonat n focarul de fractur deschis se propag centripet pe ci limfatice
i venoase, provocnd limfangite sau flebite. Frecvent la membrele inferioare, flebita poate mbrca
aspectul clinic cunoscut, poate trece neobservat, prima sa manifestare fiind embolia pulmonar, sau
poate fi afirmat retrospectiv, n momentul cnd se instaleaz sindromul posttrombotic.
n unele fracturi deschise articulare, procesul infecios invadeaz rapid structurile articulare
dnd artrit, complicaie a crei gravitate crete n fracturile deschise ale marilor articulaii (old,
genunchi etc.).
De cele mai multe ori, infecia rmne localizat la focarul de fractur i mbrac o evoluie
cronic, lent i atenuat, cu necroza fragmentelor osoase i pseudartroz consecutiv sau calus
exuberant de slab calitate, cu osteit fistulizat, trenant. n evoluia unei fracturi deschise infectate,
ntlnim uneori o asociaie microbian foarte rezistent la antibioticele uzuale (piocianic plus
proteus), a crei suprimare cere eforturi deosebite.
n orice fractur deschis infectat, alturi de un examen clinic riguros, se va recurge
obligatoriu la radiografia de fa i profil, fistulografie i eventual tomografie, pentru a preciza sediul
leziunilor, stadiul lor evolutiv i conduita de tratament. De asemenea, sunt absolut indispensabile:
hemoleucograma, V.S.H., electroforeza i examenul bacteriologic cu antibiogram ct mai complet
ca set de antibiotice i chimioterapice.
n grupa complicaiilor tardive se includ cteva sechele de temut: osteite postfracturare
cronice fistulizate, ntrzieri de consolidare, pseudartroze aseptice i supurate, calusuri vicioase,
retracii cicatriceale cu atitudini vicioase, aderene tendinomusculare, redori articulare, sindroame
algodistrofice.
Dintre complicaiile tardive, pseudartroza supurat a oaselor lungi este complicaia cea mai
grav i cea mai frecvent. Ea survine, de obicei, dup fracturi deschise grave, cu zdrobiri tisulare i
devitalizri ntinse, avulsii tegumentare i hematoame voluminoase.
Din punct de vedere clinic, pseudartrozele pot fi strnse, laxe sau flotante n raport direct cu
lipsa de substan osoas.
Consecinele acestor pseudartroze sunt invalidante: scurtarea membrului lezat (foarte
important n cazul membrelor inferioare), tegumente compromise, scleroz i atrofie muscular,
redori articulare.
Uneori, supuraia cronic amenin viaa rnitului prin instalarea procesului ireversibil de
amiloidoz i a insuficienei renale.
n fracturile deschise cu leziuni tegumentare de tipul I, corect tratate, prognosticul este relativ
bun. n fracturile deschise de tipul II i III, prognosticul rmne rezervat, problema tegumentar i
infecia eventual fiind elemente hotrtoare.
24

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

3. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU FRACTURI


DESCHISE
3.1. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu fracturi deschise
ngrijirile speciale se acord n funcie de starea general a pacientului, starea local a
membrului traumatizat i tipul fixrii folosite n vederea interveniei chirurgicale.
ngrijirile speciale au ca obiectiv recuperarea funcional a mobilitii articulare, a forei
musculare i recomandrile privind anumite interdicii. Acestea au ca scop reeducarea posturii, a
staticii i a mersului, n condiii de siguran i de performane ct mai apropiate de cele normale.
3.1.1. Promovarea sntii
Educaia sanitar const n :
1. Msuri de profilaxie primar
asigurarea unei alimentaii echilibrate
- trebuie s conin factorii necesari meninerii bunei funcionri a organismului (nici un
aliment nu conine toi factorii, fiind necesar combinarea alimentelor de origine cu cele de
origine vegetal)
- acizii grai nesaturai acioneaz asupra troficitii cartilagiului
- glucidele n exces, datorit creterii ponderale, acioneaz asupra articulaiilor
- profilaxia osteopatiei de caren impune i eventuala terapie a afeciunilor digestive ce
mpiedic absorbia vitaminei D
- alimentaia bogat n vitamina D (glbenu de ou, lapte, unt. ficat) asociat cu helioterapia
previne apariia rahitismului la copii
- evitarea fumatului, a consumului excesiv de cafea
educarea pacientului s-i menin o poziie corect n timpul activitilor
educarea pacientului s evite ortostatismul prelungit sau misrile brute
educarea pacientului s previn traumatismele:
- datorate accidentelor de circulaie sau casnice
- datorate nerespectrii regulamentelor de protecia muncii
- ce pot aprea la pacienii cu tulburri de vedere, de echilibru
folosirea unor mijloace de susinere: bare de susinere montate pe perei, ndeprtarea
obstacolelor
educarea pacientului privind efectuarea exerciiior fizice pentru ntreinerea
capacitii de efort a organismului (evitarea mersului pe jos pe teren accidentat,
alunecos i a nclmintei necorespunztoare)
colaborarea cu profesolul de gimnastic medical, fizioterapeutul
2. Msuri de profilaxie secundar
articulaiile sensibile se vor proteja cu fa elastic (n timpul eforturilor excesive)
contientizarea populaiei pentru:
- efectuarea controlului medical de specialitate la apariia simptomelor specifice (evitarea
tratrii acestora cu leacuri bbeti)
25

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

- respectarea tratamentului prescrisi efectuarea controlului periodic impus de afeciune


tratarea corect a infeciilor microbiene (inclusiv profilaxia antitetani a plgilor ) i
virale
3.1.2. Recunoaterea modificrilor clinice
Examenul clinic este efectuat de medicul specialist care apreciaz starea morfofuncional a aparatului locomotor prin evaluarea:
intergritii osteo-articulare
poziiei corpului membrelor mobilitii articulaiilor
Se determin:
- greutatea, nlimea
- perimetru toracic
- perimetru abdominal
- la membrul inferior
- la coaps
- la gamb unde e mai groas
- la genunghi, n regiunea median
- la membrul toracic
3.1.3. ngrijiri specifice
Obiective:
- s asigure condiiile de mediu
- s pregteasc materialele i instrumentele necesare
- s pregteasc pacientul psihic i fizic(zona interesat, poziia corespunztoare)
- s susin pacientul n timpul examinrii
- s serveasc medicul cu instrumentele / materialele solicitate
- s efectueze eventualul pansament sau imobilizarea provizorie a regiunii afectate
- s reorganizeze locul de munc
Pacieni imobilizai n aparat gipsat
Urmrirea periodic a strii segmentelor distale (degetele membrului inferior afectat,
neacoperite de aparatul gipsat) i ale micrilor active la acest nivel.
Educarea pacientul s efectueze micri active periodice n toate articulaiile libere, acestea
avnd rolul de a menine tonusul, volumul i fora muscular n parametrii normali, mobilitatea
articular activ n limitele normale i s previn apariia focarelor de tromboz.
Observarea periodic a culorii tegumentelor din jurul aparatului gipsat; apariia palorii
(ischemie) sau a cianozei (staz) se semnaleaz imediat medicului specialist, deoarece poate
reprezenta un semn al instalrii unui edem posttraumatic rapid, care transform un aparat gipsat
aplicat corect iniial, ntr-unul constrictiv (un veritabil garou), ce impune despicarea lui pe toat
lungimea i n toat grosimea (pn la piele).
Dac sub aparatul gipsat exist o plag suturat, se urmrete culoarea aparatului gipsat iar
dac se sesizeaz apariia unei pete, care poate sugera prezena sngelui sau a secreiilor purulente
sub gips, se anun medicul specialist; n situaia n care medicul stabilete c nu este necesar
ndeprtarea aparatului gipsat, asistenta medical va urmri n zilele urmtoare, creterea
dimensiunii petei iniiale.
Monitorizarea periodic a durerii; n mod normal, dup aplicarea aparatului gipsat, durerea
26

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

traumatic scade n intensitate; creterea difuz a intensitii durerii va fi considerat un simptom de


alarm i va fi semnalat de urgen medicului specialist; durerea la nivelul clciului poate fi
determinat de poziia ndelungat n decubit dorsal, motiv pentru care n aceast situaie, se ajut
pacientul s-i schimbe poziia n decubit ventral sau lateral.
Sesizarea imediat a medicul specialist, n cazul n care pacientul acuz furnicturi, amoreli,
senzaie de constricie sau presiune la nivelul membrului afectat, deoarece aceste simptome pot
sugera agravarea edemului posttraumatic, debutul unui sindrom de compartiment sau comprimarea
nervului sciatic popliteu extern ntre marginea supero-extern a aparatului gipsat i colul peroneului.
Sesizarea de urgen a medicului specialist la apariia oricrui miros emanat de la nivelul
aparatului gipsat, deoarece mirosul fetid denot prezena escarei de decubit sau apariia unei infecii
la nivelul tegumentelor aflate sub ghips.
Aezarea obiectelor de strict necesitate la ndemna pacientului i nlturarea obstacolelor,
precum i deservirea lui n satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale.
Supravegherea strii generale a pacientului i acordarea de ajutor la efectuarea primelor pai,
deoarece datorit emoiei, a nendemnrii iniiale n folosirea dispozitivelor de mers sau a scderii
brute a tensiunii arteriale la trecerea din decubit dorsal n ortostatism, exist riscul lipotimiei.
Educaia continu a pacientul n privina necesitii respectrii indicaiilor medicului
specialist i a echipei de ngrijire, solicitndu-i o colaborare constant.
Aplicarea msurilor de combatere a efectelor imobilizrii la pat; educaia pacientului privind:
modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea poziiei n pat; verificarea
nelegerii recomandrilor fcute;
necesitatea folosirii mecanismelor auxiliare (cadru, crje, baston) n deplasare pentru
protejarea membrului lezat, n timpul consolidrii;
modul de efectuare a unor micri fr a prejudicia procesul de vindecare;
consecinele sprijinirii precoce pe membrul afectat;
necesitatea respectrii repausului la pat i a indicaiilor medicului;
exerciii n perioada de recuperare.
Pacieni imobilizai pe extensie continu
Instalarea pacientului imobilizat pe extensie continu ntr-un pat poziionat la distan de ua
salonului (de preferin lng fereastr), unde aparatul de extensie este ferit de eventuale
traumatisme.
Verificarea frecvent a dispozitivului de traciune: cablurile s treac prin mijlocul rolelor
scripetelui, greutile s atrne libere i s fie dozate corespunztor, iar cadrul i barele patului s nu
stnjeneasc aparatul.
Ridicarea extremitii distale a patului (n zona picioarelor) n poziie procliv, realiznd
astfel contraextensia prin greutatea corpului pacientului.
Poziionarea pacientului corect n decubit dorsal i explicarea faptului c greutile l pot
deplasa distal, situaie n care trebuie s revin n poziia iniial folosindu-se de dispozitivele
auxiliare cu care este dotat patul.
ncurajarea mobilizrii din decubit dorsal n poziie semieznd i invers, deoarece aceast
mobilizare previne apariia complicaiilor pulmonare.
Explicarea micrilor permise i a amplitudinii lor; aceste micri previn instalarea
hipotrofiei musculare, a redorilor articulare i apariia trombozei.
Supravegherea pacientul s nu se poziioneze n decubit lateral, deoarece aceasta genereaz o
micare de torsiune nociv la nivelul focarului de fractur.
Verificarea poziiei membrului afectat n funcie de traciune i eventual, corectarea poziiei
vicioase prin plasarea unei perne sau a unei pturi fcute sul; poziia optim este cea cu genunchiul
n flexie uoar i cu axul membrului tangent la spaiul interdigital I.
Supravegherea periodic a strii tegumentelor la nivelul broei i efectuarea toaletei i a
pansamentul zonei respective; se prefer fixarea pansamentului cu benzi de leucoplast, evitnd
27

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

bandajarea, care poate genera efect de garou n prezena edemului posttraumatic.


Urmrirea periodic a culorii i a temperaturii locale a membrului afectat i sesizarea
medicului specialist la orice modificare aprut.
Aplicarea tuturor msurilor de prevenire a complicaiilor imobilizrii la pat i a infeciilor
nosocomiale.
Ajutarea pacientul n satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale i derevirea lui.
Acordarea suportului psihic, explicndu-i necesitatea traciunii pentru vindecarea membrului
traumatizat, ncurajndu-l continuu i ndeprtndu-i sentimentul de neputin.

IMAG. 12

Pacieni cu amputaie
n cazul amputaiilor, se acord suport psihic pacientului i familiei (ncurajarea pacientului
s-i priveasc bontul, mod de abordare a implicaiilor psiho sociale a amputaiei; existena
posibilitii de protezare; existena fenomenului de membru fantom care poate fi ignorat n cazul
protezrii); educarea pacientului (mod de pansare a bontului; prevenirea contracturilor prin
poziionarea corect a segmentului).
Pe toat durata spitalizrii, asistenta medical i va asigura pacientului confortul psihic
necesar; i va solicita consimmntul pentru toate tehnicile de ngrijire, i va fi alturi i l va liniti,
asigurndu-l c va fi n permanen supravegheat i va fi ajutat ori de cte ori va avea nevoie; va
insufla ncredere n echipa operatorie i de ngrijire pentru inducerea unei stri de bine fizic i
psihic, necesar participrii lui active la recuperare.
Asistenta medical nu furnizeaz informaii pacientului i aparintorilor despre tipul
interveniei chirurgicale sau despre maniera n care aceasta a decurs; aceast sarcin i revine
medicului specialist traumatolog care a condus echipa operatorie. (Balt, G.)
Recuperarea imediat
Recuperarea trebuie s fie precoce; ncepe din a doua zi postoperator, prin efectuarea
micrilor pasive n articulaiile libere ale membrului operat i prin efectuarea de masaj, evitnd
incizia; n zilele urmtoare, scade progresiv ponderea micrilor pasive i crete ponderea i
amplitudinea micrilor active.
Asistenta medical ridic pacientul n poziie eznd iniial n pat, apoi la 2-3 zile
postoperator la marginea patului timp de 5-10 minute, perioad care se prelungete progresiv n
zilele urmtoare.
Pentru prevenirea edemelor declive, pacientul este supravegheat i educat s evite flexia
ndelungat a gambei pe coaps, att n pat, ct i la marginea patului; cnd este n decubit dorsal, se
aeaz membrul pelvin n poziie procliv pe o atel Brown, cu genunchiul n flexie uoar, iar cnd
este n poziie eznd la marginea patului, i se aeaz membrul pelvin pe un taburete, cu genunchiul
28

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

n extensie.
Asistenta medical nva i ajut pacientul n vederea relurii mersului cu ajutorul
dispozitivelor de mers; pacientul folosete iniial cadrul de mers, apoi o pereche de crje cu sprijin
axilar, apoi bastonul canadian sau o crj scurt; renun definitiv la dispozitivele ajuttoare iniial n
cas, apoi afar, n momentul dobndirii siguranei n mers; acest moment variaz de la caz la caz, n
funcie de vrsta pacientului, de starea lui general i de gravitatea iniial a afeciunii.
Reluarea sprijinului pe membrul pelvin operat va fi progresiv; momentul i procentul
acestuia stabilete medicul specialist.
Dup reluarea mersului, asistenta medical nsoete zilnic pacientul la serviciul de
fizioterapie i recuperare.

IMAG. 13

IMAG. 14
Msuri igieno-dietetice recomandate la externare
I se explic pacientului necesitatea respectrii controalelor periodice stabilite de ctre
medicul specialist, ocazie cu care va primi indicaiile terapeutice i de ngrijire ulterioare.
Educarea pacientului n vederea evitrii obezitii prin respectarea unui regim alimentar
raional.
Educarea pacientului n vederea evitrii oboselii articulare prin reluarea progresiv a
ortostatismului i a mersului cu evitarea eforturilor fizice excesive.
Sftuirea pacientului s efectueze plimbri n aer liber cu creterea progresiv a duratei
acestora, pe distane scurte i pe teren drept, evitnd terenul accidentat, urcrile i coborrile n
pant.
ndemnarea pacientul s practice micri n ap cu temperatur de 36C, care are un efect
sedativ favorabil; rezistena apei la micare se poate doza n funcie de posibilitile pacientului,
mrind sau micornd viteza de execuie a micrii.
Educarea pacientului s respecte un repaus zilnic de 1 2 ore pe zi n decubit dorsal cu
membrul pelvin afectat n poziie procliv, atunci cnd edemul este accentuat.
Sftuirea pacientului ca, la reluarea serviciului, s evite ortostatismul ndelungat, frigul i
umezeala.
29

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

ndrumarea pacientului ctre un serviciu de recuperare, n vederea continurii tratamentului


recuperator nceput n perioada internrii.

PARTEA SPECIAL
STUDIUL STATISTIC
INTRODUCERE
Dei tratamentul i ngrijirea fracturilor de clavicula deschisa este amplu analizat i
dezbtut n literatura de specialitate, diversitatea deosebit a leziunilor care induc particulariti
pentru fiecare caz n parte, determin o permanent necesitate de mbuntire a tehnicilor
aplicate. De aceea, subiectul respectiv i pstreaz interesul pentru continuarea cercetrii i
rmne o provocare n vederea perfecionrii, att pentru gsirea tipului de intervenie
chirurgical ideal, ct i pentru aceea a ngrijirilor acordate.
Riscurile evolutive multiple i prognosticul greu de apreciat, n special n primele zile,
genereaz responsabiliti profesionale suplimentare, comparativ cu fracturile nchise. Din aceste
considerente, fiecare caz n parte devine o provocare i un examen de maturitate profesional.
ansele unei evoluii fr complicaii sau cu complicaii reduse, cresc pe msur ce
tratamentul i ngrijirile sunt acordate cotect n toate etapele, ncepnd cu acordarea primului
ajutor la locul accidentului, continund n perioada transportului i n special, dup internarea n
spital. Spitalul ideal pentru ngrijirea acestor pacieni este acela, care are dotri tehnice moderne
i echip multidisciplinar cu experien. Aceasta va colabora i va reevalua pacientul periodic,
n vederea alegerii metodelor terapeutice i a tehnicilor de ngrijire ideale pentru fiecare moment
n parte.
SCOPUL STUDIULUI
n vederea mbuntirii tehnicilor de tratament i ngrijire, este necesar iniial o
evaluare complex, pe baza creia s se poat aprecia ct mai corect caracristicile i tipurile de
pacieni care sunt cei mai expui la riscul producerii unei fracturi deschise.
Am considerat c un studiu statistic amplu, reprezint modalitatea cea mai bun de
apreciere a tipului de pacient predispus la aceasta. Un prim scop al studiului a fost acela de
evaluare att a sexului, vrstei i mediului social din care provine pacientul, ct i a
antecedentelor personale i n special, a asocierii cu alcoolismul.
De asemenea, am evaluat statistic mai muli parametri legai de modalitatea de acordare a
primului ajutor i a tratamentului de specialitate, precum i a ngrijirilor acordate n fiecare etap
n parte. Scopul evalurii parametrilor medicali a fost acela de a depista, n vederea evitrii
ulterioare, elementele favorizante sau generatoare de complicaii.
30

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Legat de procesul de ngrijire al pacienilor, mi-am propus urmrirea efecturii


interveniilor n ordinea prioritilor, precum i evalurile i reevalurile periodice, considerndule elemente decisive n vederea obinerii unui rezultat corespunztor.
MATERIAL I METOD
Am efectuat dou tipuri de studii: unul statistic, avnd ca material un lot retrospectiv de 148
cazuri cu fracturi deschise de gamb i un studiu de caz prospectiv, avnd ca material patru cazuri.
Pacienii analizai n ambele loturi au fost internai, tratai i ngrijii n Secia Ortopedie
Traumatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sibiu.
Lotul statistic (154 pacieni) a cuprins toi pacienii cu fractur deschis de gamb, internai
pe o perioad de 5 ani (2004 2008). Datele primare au fost culese din foile de observaie aflate n
arhiva spitalului i au fost analizate statistic, urmrindu-se anumii parametri care sunt considerai
importani pentru problema luat n studiu. Datele secundare din tabelele i graficele rezultate ca
urmare a prelucrrii statistice, au fost ulterior interpretate i au condus, n final, la elaborarea unor
concluzii.
REZULTATE I DISCUII
Urmrind numrul fracturilor deschise de-a lungul anilor (vezi tabel, grafic) se observ
n anii 2006 i 2008 o cretere uoar a cazurilor, fa de ceilali ani.
TABEL 1. Frecvena fracturilor deschise
An

Nr. cazuri

2006

29

2007

24

2008

35

2009

27

2010

39

Total

154

31

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

FIGURA 1. Frecvena fracturilor deschise

TABEL 2. Distribuia pe vrst i sex


Sex
Vrsta
Masculin

Feminin

< 20

20 - 29

20

30 - 39

25

40 - 49

33

50 - 59

23

60 - 69

11

> 70

Total

120

28

32

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

FIGURA 2. Distribuia pe vrst i sex

>70
60-70
50-59
40-49
30-39
20-29

<20

10

15

20

25

30

35

Nr. cazuri

Sex masculin

Sex feminin

Se remarc o predominan net a sexului masculin (120 cazuri) n comparaie cu cel


feminin (28 cazuri). Aceast situaie se poate explica prin faptul c sexul masculin este mai
expus unor activiti cu grad de risc mai ridicat n comparaie cu sexul feminin.
n ceea ce privete vrsta, decadele III, IV, V, sunt cele mai afectate (la sexul masculin
reprezint 68% din totalul cazurilor iar la sexul feminin 50%). Aceasta se explic prin faptul c
aceste grupe de vrst sunt cele mai expuse la diverse tipuri de accidentri. Se remarc faptul c
25% din totalul cazurilor de fracturi deschise ntlnite la sexul feminin sunt produse n decada a
II-a, fapt ce poate fi explicat de activitatea intens din aceast perioad, iar 36% din fracturi sunt
produse dup vrsta de 50 ani ce poate fi explicat prin lipsa de estrogeni instalat odat cu
menopauza factor declanator al osteoporozei.
TABEL 3. Numrul de cazuri n mediu urban fa de mediu rural
Mediu

Nr. cazuri

Urban

98

63%

Rural

50

37%

Se remarc o inciden aproape dubl a cazurilor n mediul urban fa de mediul rural


dovedit prin faptul c n mediul urban unde activitile sunt foarte intense sunt crescute
33

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

accidentele de circulaie, de munc i sportive fa de mediul rural n care ponderea este deinut
de accidentele n mediu casnic.
FIGURA 3. Numr cazuri mediu urban / mediu rural

TABEL 4. Etiologia fracturilor

Etiologie

Nr. cazuri

Accidente de circulatie

76

51

Accidente de munc

Accidente n mediu casnic

38

26

Accidente sportive

Cauze variate

23

16

34

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

FIGURA 4. Etiologia fracturilor


Accidentele de circulaie reprezint principala cauz a fracturilor deschise de gamb
(51%, 76 cazuri). Aceast constatare corespunde tuturor statisticilor cercetate, cu meniunea c n
rile occidentale, cu un grad de monitorizare ridicat, procentul este mai crescut.
Un procent ridicat l au i accidentele n mediu casnic (26%), 38 cazuri, care au crescut
foarte mult n ultimii ani i s-au produs n special n mediul rural.
Accidente de munc (5 cazuri), reprezint doar 3% din totalul cazurilor de fracturi
deschise de gamb.
Accidente sportive sunt reprezentate prin 6 accidente survenite la fotbal i schi.
Cauze variate (23 cazuri, 16%) cuprind cderile de la nlime i de la acelai nivel,
agresiunile.

TABEL 5. Numr zile de spitalizare


Nr. zile spitalizare

Nr. cazuri

<7 zile

12

7-30

111

31-60

21

61-90

91-120

35

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

121-150

>150

Marea majoritate a cazurilor (111) au necesitat un numr de 7 pn la 30 zile, funcie de


gravitatea cazului respectiv i evoluia postoperatorie.
S-au remarcat 12 cazuri uoare care au necesitat o ngrijire n spital mai puin de 7 zile.
La extrema opus se afl cteva cazuri grave care au necesitat un numr foarte mare de zile de
spitalizare i o atenie deosebit, dintre care se remarc un caz cu 207 zile de spitalizare. Astfel
ntr-o fractur deschis de tip I, numrul zilelor de spitalizare este mai mic (n medie 5-25 zile)
pe cnd ntr-o fractur de tip II sau III numrul de zile de spitalizare crete foarte mult.
TABEL 6. Numr zile de la internare la tratamentul chirurgical
Nr. zile de la internare la
tratamentul chirurgical

15- 21
zile

Nr. cazuri

< 1 zi

91

1 6 zile

33

7 14 zile

13

15 21 zile

7-14
zile

13
33

1- 6
zile

91

<1zi

20

40

60

80

100

FIGURA 5. Numr zile de la internare la tratamentul chirurgical

36

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

La 91 din cazuri intervenia chirurgical a fost efectuat n urgen n ziua accidentului,


respectiv venirii la spital a pacientului.
Celelalte cazuri au necesitat temporizarea tratamentului chirurgical chiar pn la 21 de
zile (n 4 cazuri), necesitnd toalet mecanic i chimic, debridri succesive, extensie continu
transcalcanean, apoi intervenia chirurgical ntru-unul sau mai muli timpi.
TABEL 7. Antecedentele pacienilor cu fractur deschis
Antecedente personale

Nr. cazuri

Varice hidrostatice

Sarcin

Etilism cronic

12

Boal cardiac ischemic

Diabet zaharat

Accident vascular cerebral

Hipertensiune arterial

Hepatit cronic

Litiaz renal

Ulcer duodenal

Tuberculoz pulmonar

Epilepsie

Delirium tremens

Prezena n antecedentele pacienilor a unor afeciuni importante poate modifica


tratamentul i poate influena prognosticul fracturii. n acest sens intereseaz antecedentele
neurologice, cardiovasculare sau afeciuni sistemice de tip diabet zaharat, vasculopatii care pot
orienta traumatologul spre oportunitatea de amputare sau de reconstrucie a membrului afectat.
TABEL 8. Distribuia cazurilor dup tipul leziunilor cutanate
Tipul

Nr. cazuri

73

49

II

49

33

A
III B
C

16
26 7
3
37

18

11
5
2

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

FIGURA 6. Distribuia cazurilor dup tipul leziunilor cutanate

TABEL 9. Distribuia cazurilor dup tipul osului


Tipul de fractur

Nr. cazuri

38

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Ambe oase gamb

105

68

Tibie

42

31

Peroneu

FIGURA7

Din totalul fracturilor, 105 sunt fracturi n care sunt interesate ambele oase, tibie i
peroneu.
39

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

42 din fracturi sunt cu interesare doar tibial i numai un caz cu fractur de peroneu.
Tibia este n majoritatea cazurilor lezat datorit siturii ei superficiale subcutanate i din
aceast cauz incidena fracturilor de tibie la diferite nivele este mare.

TABEL 10. Distribuia cazurilor dup sediul focarului de fractur


Sediu

Nr. cazuri

1/3 medie

71

48

1/3 superioar

26

18

1/3 inferioar

35

24

Platou tibial

Pilon tibial

13

40

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

FIGURA 8
Se remarc o predominan a sediului fracturii la pragul dintre 1/3 medie i 1/3 inferioar,
deoarece aici exist punctul de minim rezisten, att datorit schimbrii de form a tibiei, ct i
datorit faptului c, el corespunde celei mai nguste poriuni a diafizei tibiale.

TABEL 11. Leziuni asociate fracturii deschise


Leziuni asociate locale

Nr. cazuri

Fracturi peroneu homolateral

12

Fracturi femur homolateral

Fracturi glezn homolateral

Luxaie old homolateral

Seciune arter tibial anterioar i posterioar

TABEL 12
Leziuni la distan

Nr. cazuri

Traumatisme cranio cerebrale

20

Traumatisme toracice

Traumatisme abdominale

Fracturi clavicul

Fracturi humerus

15

Fracturi antebra

Fracturi peroneu controlateral

4
41

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Fracturi glezn controlateral

Luxaii

Plgii delabrante, plgi cu interesare articular, seciuni


6
sau dezinserii musculare

Ponderea leziunilor la distan asociate fracturilor din totalul cazurilor

Fara leziuni asociate


Leziuni asociate

85
63
0

30

60

90

Nr. de cazuri

FIGURA 9
Leziunile la distan se explic prin caracterul violent al traumatismului. Unele
politraumatisme au necesitat instituirea unui tratament de deocare, n unele cazuri, acestea
mpiedicnd tratamentul primar al fracturii.
De asemenea, prezena altor leziuni grave asociate (traumatisme cranio-cerebrale,
traumatisme toracice, traumatisme abdominale) au constituit contraindicaii operatorii, n aceste
situaii se temporizeaz operaia intervenindu-se n urgen amnat.
Transportul accidentailor i acordarea primului ajutor
Acordarea primului ajutor n fracturile deschise este o problem de mare importan
de care depinde, n mare msur, evoluia ulterioar a cazului. Transportul accidentailor la
spital s-a efectuat,n general, cu operativitate satisfctoare, folosindu-se urmtoarele
mijloace de transport:
Autosanitarele Ambulanei n 71 de cazuri (48%)
42

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Alte mijloace de transport n 77 de cazuri (52%)


n situaiile n care pacienii au fost transportai n mijloace de transport private (52% din
cazuri), victimele nu au beneficiat de o imobilizare a fracturii. La sosirea n spital, unii pacieni
erau n stare de oc, exsanghinai, iar leziunile locale, din cauza transportului defectuos, erau
mult agravate.
Timpul scurs de la producerea accidentului pn la internare are o foarte mare importan
pentru viitorul accidentatului cu fractur deschis de gamb.
Dac la secia de terapie intensiv sunt luate msuri specifice de resuscitare i deocare,
tratamentul propriuzis are loc n sala de operaie, n condiii de asepsie i antisepsie riguroase.
Este foarte important administrarea antibioterapiei parenterale cu spectru larg, care trebuie
introdus ct mai precoce, nc din timpul interveniei chirurgicale.

TABEL 13. Repartiia cazurilor n funcie de timpul scurs


internare
Timpul accident - internare

Nr. cazuri

< 1 or

39

26

1 3 ore

86

58

3 6 ore

14

6 8 ore

> 8 ore

43

accident

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

FIGURA 10
n fractura deschis
Tratament efectuat

Nr. cazuri

Tratament ortopedic

Tratament chirurgical

140

96

FIGURA11

Din totalul cazurilor de fracturi deschise un numr de 140 cazuri (96%) au fost tratate
chirurgical i doar 7 cazuri (4%) tratate ortopedic.
Tratamentul ortopedic a constat n:
extensie transcalcanean;
reducere ortopedic;
imobilizare n aparat gipsat femuropodal.
Nu au fost necesare intervenii chirurgicale, vindecarea a fost rapid fr redeplasri sub
gips.

44

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

TABEL 14. Evoluie postoperator n spital


Evoluie postoperator

Nr. cazuri

Complicaii postoperator n spital, precoce i evoluie


nefavorabil cu necroz tegumentar
18

%
12

Complicaii postoperator tardive cu revenire n spital


dup evoluie nefavorabil cu sechestrare osoas i 3
pseudartroz

Fr complicaii

86

127

FIGURA 13
n 127 din cazuri (86%) nu au existat complicaii n spital postoperator, vindecarea a fost
precoce i nu au necesitat ngrijiri deosebite.
21 cazuri au necesitat o atenie deosebit cu ngrijiri ulterioare postoperator precoce datorit
necrozei tegumentare i tardiv datorit pseudartrozei.

45

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

INTERPRETAREA REZULTATELOR
1. Urmrind frecvena fracturilor deschise, constatm o cretere uoar n anii 2008 i
2010, n comparaie cu anii precedeni .
2. n ceea ce privete distribuia pe vrst i sex din totalul de 148 de cazuri se remarc o
predominan net a sexului masculin (120 cazuri) n comparaie cu cel feminin (28 cazuri).
Aceast situaie se poate explica prin faptul c sexul masculin este mai expus unor activiti cu
grad de risc mai ridicat n comparaie cu sexul feminin. Legat de vrst, decadele III, IV, V, sunt
cele mai afectate (la sexul masculin reprezint 68% din totalul cazurilor iar la sexul feminin
50%). Se remarc faptul c 36% din totalul cazurilor de fracturi deschise ntlnite la sexul
feminin sunt produse dup vrsta de 50 ani ce poate fi explicat prin lipsa de estrogeni instalat
odat cu menopauza factor declanator al osteoporozei.
3. Se remarc o inciden aproape dubl a cazurilor n mediul urban fa de mediul rural
dovedit prin faptul c n mediul urban activitile sunt foarte intense, sunt crescute accidentele
de circulaie, de munc i sportive fa de mediul rural n care ponderea este deinut de
accidentele n mediu casnic.
4. Accidentele de circulaie reprezint principala cauz a fracturilor deschise (51%, 76
cazuri). Aceast constatare corespunde tuturor statisticilor cercetate, cu meniunea c n rile
occidentale, procentul este mai crescut. Un procent ridicat l au i accidentele n mediu casnic
(26%, 38 cazuri), care au crescut foarte mult n ultimii ani i s-au produs n special n mediul
rural.
5. Marea majoritate a cazurilor (109) au necesitat un numr de 7 pn la 30 zile de
spitalizare, n funcie de gravitatea cazului respectiv i evoluia postoperatorie. Se remarc un
caz cu 207 zile de spitalizare. Astfel, ntr-o fractur deschis de tip I, numrul zilelor de
spitalizare este mai mic (n medie 525 zile) pe cnd ntr-o fractur de tip II sau III numrul de
zile de spitalizare crete foarte mult.
6. La 95 de cazuri, intervenia chirurgical a fost efectuat n urgen. La celelalte 6 cazuri s-a
temporizat tratamentul chirurgical pn la 21 zile, fiind necesar imobilizarea pe extensie continu,
apoi intervenia chirurgical ntr-unul sau mai muli timpi.
7. Prezena n antecedentele pacienilor a unor afeciuni importante poate modifica
tratamentul, poate influena prognosticul fracturii i poate orienta traumatologul spre
oportunitatea de reconstrucie sau amputare a membrului afectat.
8. Tibia este n majoritatea cazurilor lezat datorit siturii ei superficiale subcutanate i
din aceast cauz incidena fracturilor de tibie la diferite nivele este mare. Se remarc o
predominan a sediului fracturii la pragul dintre 1/3 medie i 1/3 inferioar, deoarece aici exist
punctul de minim rezisten, att datorit schimbrii de form a tibiei, ct i datorit faptului c,
el corespunde celei mai nguste poriuni a diafizei tibiale.
9. Leziunile la distan se explic prin caracterul violent al traumatismului. Unele
politraumatisme au necesitat instituirea unui tratament de deocare, acestea mpiedicnd
tratamentul primar al fracturii.
10. Acordarea primului ajutor n fracturile deschise este o problem foarte important de
care depinde, n mare msur, evoluia ulterioar a cazului. n situaiile n care pacienii au fost
46

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

transportai n mijloace de transport private (52% din cazuri), victimele nu au beneficiat de o


imobilizare a fracturii. Timpul scurs de la producerea accidentului pn la internare are o foarte
mare importan pentru viitorul accidentatului cu fractur deschis .
11. Din totalul cazurilor de fractur deschis , un numr de 142 cazuri (96%) au fost
tratate chirurgical i doar 6 cazuri (4%) tratate ortopedic.
Tratamentul ortopedic a constat n:
extensie transcalcanean
reducere ortopedic
imobilizare n aparat gipsat femuropodal
12. n 85 din cazuri (57%) s-a folosit n cadrul tratamentului chirurgical, extensie
transcalcanean, anterior interveniei. Extensia a fost necesar n scopul realizrii unei axri ct
mai bune a focarului osos. S-a folosit n fracturi profund instabile, intens cominutive,
segmentare.
13. n 127 din cazuri (86%) nu au existat complicaii n spital postoperator, vindecarea a
fost precoce i nu au necesitat ngrijiri deosebite. 21 cazuri au necesitat o atenie deosebit cu
ngrijiri ulterioare postoperator precoce datorit necrozei tegumentare i tardiv datorit
pseudartrozei.
14. Complicaii locale postoperator n spital, precoce i evoluie nefavorabil cu necroz
tegumentar au aprut la 5 cazuri cu fractur deschis de tip I, 8 cazuri cu fractur de tip II i 5
cazuri cu deschidere de tip III. Au fost necesare o serie de ngrijiri locale precoce cu toalet
mecanic i chimic, decaparea marginilor plgii. S-a utilizat antibioterapie general susinut
pentru stoparea infeciei locale i evitarea suprainfectrii. Evoluia ulterioar a fost favorabil.
15. Complicaii locale postoperator tardive cu revenire n spital dup evoluie
nefavorabil cu sechestrare osoas i pseudartroz au aprut la 3 cazuri. 2 cazuri cu fractur
deschis de tip III au evoluat postoperator tardiv nefavorabil i doar un caz cu fractur de tip II.
Au fost necesare antibioterapie energic i intervenii repetate care au dus ulterior la vindecare cu
sechele: angulare n varus, scurtare de membru, atrofie muscular.

47

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

2. STUDIUL DE CAZ
Material i metod folosite pentru studiul de caz
Studiul de caz a rezultat din supravegherea, ngrijirea permanent i urmrirea evoluiei
postoperatorii a patru pacieni. n acest scop am folosit interviul cu pacienii n perioada internrii lor
n spital. Dup culegerea datelor, le-am analizat i interpretat (identificnd nevoile specifice), am
elaborat diagnosticul de ngrijire, am planificat ngrijirile (planul de ngrijire cuprinznd obiectivele
de ngrijire i interveniile proprii i delegate), dup care le-am executat n ordinea prioritilor,
efectund cu regularitate, evaluri la diverse intervale de timp, n vederea atingerii scopului final.
Studiul de caz relev c, ngrijiile acordate n primele zile sunt ndreptate spre stabilizarea
hemodinamic, echilibrarea psihic i ngrijirea leziunilor traumatice. Ulterior, ngrijirile se
adreseaz, cu predilecie mobilizrii pasive i active, efectuat cu scopul de a preveni complicaiile
imobilizrii de lung durat la pat.
Rezultatele i discuiile studiului de caz
TABEL 19

Datele pacientului
Date
de
Caz nr 1
identificare
Nume
i
A.C.
prenume
Cum prefer s
Cristi
i se spun
Vrsta
44 ani
Sex
M
Data internrii
25.01.2011
Secia
unde ORTOPEDIE
este internat
nlime
180 cm
Greutatea
79 kg
Temperatura
36, 2 C
Puls
75 b/ 1
Respiraie
18 r/ 1
TA
130/70 mmHg

Caz nr 2

Caz nr 3

Caz nr 4

V.C

B.R.

R.G.

Cornel

Radu

Ghi

49 ani
M
17.02.2011
ORTOPEDIE

53 ani
M
29.03.2011
ORTOPEDIE

42 ani
M
23.10.2010
ORTOPEDIE

176 cm
76 kg
36,8 C
91 b/ 1
22 r/ 1
140/80 mmHg

181 cm
85 kg
36,8 C
84 b/ 1
19 r/ 1
135/80 mmHg

183 cm
90 kg
37 C
98 b/ 1
21 r/ 1
140/70 mmHg

48

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Diagnostice de ngrijire comune celor patru cazuri


TABEL 21
D
O
I:

D
O
I:

D
O
I:

D
O
I:

Durere intens la nivelul focarului de fractur cauzat de traumatism


Pacientul s prezinte o diminuare a intensitii durerii n urmtoarele 24 ore.
Proprii
- asigur o poziie antialgic: decubit dorsal cu membrul afectat sprijinit
- pregtesc materialelor necesare efecturii injeciei intramusculare
- lmurirea pacientului asupra timpului necesar instalrii efectului
antialgicelor
Delegate
- administrez Algocalmin 2 f. i.m.
Afectarea intergitii tegumentelor din cauza traumatismului
Pacientul s prezinte tegumente curate (i protejate de factorii externi i de infecii)
proprii
- pregtesc materialele i instrumentele necesare efecturii toaletei plgii i
cele pentru efectuarea injeciei i.m. i perfuziei i.v.
- linitesc pacientul i i explic necesitatea tehnicilor
delegate
- efectuez toaleta plgii cu soluii antiseptice, dezinfectante, aplic comprese
uscate sterile i fixez pansamentul prin bandaj cu fa
- efectuez profilaxia antitetanic: 0,5 ml. ATPA i.m.
- administrez 1 fl. de Cefozon n p.i.v cu ser fiziologic
Anxietate cauzat de spitalizare, manifestat prin team de intervenia chirurgical.
Pacientul s fie echilibrat psihic.
proprii
- pregtesc psihic pacientul pentru toate tehnicile de ngrijire - i explic
necesitatea actului operator i i insuflu ncredere n echipa de ngrijire
- ncurajez pacientul i i ndeprtez nelinitea prin discuii, ntrebri,
lmuriri.
delegate
- nsoesc pacientul la sala de operaii
- supraveghez faciesul, pulsul, respiraia, p.i.v. i aspectul pansamentului.
Perturbarea calitativ i cantitativ a somnului din cauza durerii, manifestat prin
oboseal, disconfort.
Pacientul s aib un somn adecvat, calitativ i cantitativ, pe toat durata spitalizrii.
Proprii
- asigur semiobscuritatea necesar pentru inducerea somnului
- verific funcionalitatea lmpii de veghe
- explic pacientului tehnici de relaxare
- asigur confortul i linistea n salon
delegate
- administrez 1 tb. Diazepam seara, nainte de culcare

Principii generale:
Pentru a prioritiza nevoile fundamentale vom ine cont ntotdeuna de parametrii funciilor
vitale, nivelul de contien, semne i simptome,iar la pacientul nostru intalnim :

49

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Pacient n oc traumatic, hemoragic, neurogen, , durerea este factor decompensator, dar nu


are prioritate "Nevoia de a evita pericolele", dei durerea i pune viaa n pericol, nu putem
interveni pentru combaterea durerii naintea restabilirii circulatorii. Analgezia major are ca
efect scderea valorilor tensionale, deci, se va administra dup corectarea circulaiei.
Prioritate are n acest caz "Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie" Pacientul acuz
durere cu valori tensionale normale sau uor crescute (pe fondul strii de agitaie) prioritate
are "Nevoia de a evita pericolele", intervenim cu analgezia pentru a reduce efectele negative
ale DURERII (ex: scderea valorilor tensionale)
Nevoia alterat prioritar va fi "Nevoia de a elimina", "Nevoia de a evita pericolele", .
"Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie".

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie


Pacientul este anxios(temator) . Aerul patrunde greu in plamani , avand drept
consecinta oxigenarea defectuoasa a tesuturilor si acumularea de CO2 in sange.
Tegumente modificate , Reci, palide = datorita irigarii insuficiente a pielii
Modificari de volum a pulsului : Puls filiform = puls cu volum foarte redus, abia
perceptibil 75 b/ 1
Modificari ale tensiunii arteriale : - 130/70 mmHg

50

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Nevoia de a bea si a manca


Asigurarea unei hidratari corespunzatoare.
Tehnici de evaluare si satisfacere a nevoii de a bea.
Culegerea datelor in vederea evaluarii si satisfacerii unei hidratari
corespunzatoare.
Pentru mentinerea independentei nevoii de a bea asistenta medicala va stabili:
cantitatea lichidelor necesare organismului prin: insumarea ratiei de
intretinere si a ratiei de corectare a dezechilibrelor anterio
ratia de intretinere = pierderile de lichid pe 24 ore
ratia de corectare = se face pe baza analizelor de laborator
asigura echilibrul intre elementele energetice si cele neenergetice : apa,
vitamine, saruri minerale.
Cerceteaza gusturile si deprinderile alimentare ale individului.
Alegerea lichidelor tinand seama de preferintele, deprinderile si nevoile
pacientului
Inlocuieste, la nevoie, un lichid cu altul, conform echivalentelor cantitative si
calitative
dupa intervenlia chirurgicala, pacientul a fost alimentat parenteral trei
zile, prin perfuzii de Glucoza 5 %;
deshidratare izotona cand aportul insuficient sau pierderile intereseaza in
aceeasi proportie apa si electrolitii, se pot pierde 2-3 litri sau 5-10 litri/24 h.
Educa pacientii cronici privind aparitia acestor semne
Educa pacientul si familia privind importanta aportului scazut de lichide si
Na
Masoara zilnic ingestia si eliminarea
Cantareste zilnic pacientul
Observa edemul periferic
Asculta frecvent respiratia
Evalueaza semnele si simptomele de edem pulmonar
Stabileste cantitatea de lichide pentru fiecare tura
Educa pacientul privind efectul diureticelor asupra echilibrului
hidroelectrolitic
Invata pacientul care sunt lichidele si alimentele cu continut crescut in Na
Schimba conceptia de preparare a alimentelor
Regimul hidric.Indicaii: n primele zile postoperator, diarei
acute i gastrite acute. Alimente permise: supe limpezi de
legume, ceaiuri nendulcite sau ndulcite cu zaharin, zeam
de orez, supe diluate i degresate din carne, ap fiart i
rcit. Alimentatia se imbogateste treptat cu ciorbe sau supe de
zarzavat, iar dupa primul scaun s-a introdus paine prajita, brinza de
vaci, smantana, iaurt, carne fiarta;
Refuzul de a se hidrata cauzata de / legata de

a) nu vrea sa bea nici un lichid

b) stare depresiva

c)lipsa de cunoastere a nevoilor in hidratarea


organismului

d) singuratate
Dificultate in a urma dieta cauzata51de / legata de :

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Nevoia de a elimina

Asigurarea eliminarilor fiziologice .


Tehnici de evaluare si satisfacere a nevoii de a elimina
Culegerea datelor in vederea evaluarii si satisfacerii unei eliminari
corespunzatoare.
Pacientul elimina urina spontan, nedureros, cu o frecvenla de 6 mictiuni pe
zi, de culoare galbeni, cu aspect clar;
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Pacient in decubit dorsal
Regiuni predispuse aparitiei escarelor:
regiunea occipitala,omoplatii,coate,regiunea sacrococcigiana,calcaie

6
7

Alterarea integritatii aparatului locomotor clavicula


Pacientul sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrata
asistenta planifica un program de exercitii , in functie de cauza
imobilizarii si de capacitatea pacintului
asistenta schimba pozitia pacientului in pat la interval de 2 ore
Pacientul sa-si recapete integritatea tegumentelor si a activitatii articulare
Nevoia de a dormi si a se odihni
Deprinderi legate de somn somnul isi are regulile sale, ritualul ca si pacientul
nostru, de care este necesar sa se tina seama; se culca la aceeasi ora, somnul
nocturn, confortul
Capacitatea de a te destinde unele deprinderi inainte sau la culcare cum sunt:
lectura placuta, baie calda, bautura calda sau rece; la copii, povestile sau jocul cu
jucaria preferata favorizeaza somnul
Meditatia
Nevoia de a se imbrica si dezbrica
Imbracarea si dezbracare pacintului necesita ajutor
Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Masurarea temperaturi
dupa interventia chirurgicala prezinta subfebrilitate, dar dupa doua zile
temperatura revine la limitele fiziologice.

52

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Nevoia de a fi curat. ingrijit. de a-si proteia tegumentele si mucoasele


A fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate
pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa incat aceasta sa-si
poata indeplini functiile .

Probleme de dependenta :
1)

Carente de igiena

2) Alterarea tegumentelor si fanerelor


3)

Dezinteres fata de masurile de igiena

4)

Dificultate de a urma prescriptiile de igiena

5) Alterarea mucoaselor

Pacientul sa fie echilibrat nutritional, pentru favorizarea cicatrizarii leziunilor


cutanate
- multe dintre leziuni sunt determinate de hipersensibilitatea organismului
fata de unele alimente; ca urmare, asistenta indruma pacientul sa consume
alimente neiritante si neexcitante
- controleaza alimentele provenite de la apartinatori
- invata pacientul sa consume legume, fainoase, fructe si zarzavaturi
-constientizeaza pacientul si familia in legatura cu rolul nociv al alcoolului,
cafelei, condimentelor, alimentelor prajite, conservelor, afumaturilor
Tegumente curate, normale, fara leziuni.
Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupata de
aspectul lui fizic.

10

11

Unghiile sunt curate.Prezinta interes pentru aspectul tegumentelor si mucoaselor


Nevoia de a evita pericolele

Traieste in conditii de viata normale.

Stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni.

Este anxioas, ii este teama de complicalii si neoplasm.

Se adapteaza usor unor situatii noi.

Nevoia de a comunica

Doamnul Cristi este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre el,
despre familia lui, despre satul lui natal si despre actualii vecini.

Comunica usor cu personalul medical si colegii de salon.

Este interesata de evolutia favorabila a bolii de care sufera.

Nevoia de a-si practica religia

Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.

Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic
pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult ca fractura sa se vindece cat
mai repede si sa aiba mobilitatea de alta data..

53

LUCRARE DE DIPLOM

12

13

14

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii


Din cele relatate de pacient reiese ca este multumit de ceea ce a realizat pana la momentul actual
in viata lui, pe plan personal, fiind mai mult interesata de realizarea copiilor si nepotilor dumnea
lui in momentul actual.
Nevoia de a se recreea

Ii plac emisiunile informative de la TV, dintre telenovele are putine preferinte.


Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea Nora pentru mama si
emisiunile de sport stropite cu un pic de bere.
Nevoia de a invita cum sa-si pastreze sanatatea
Pacientul se intereseaza permanent de boala lui, se adreseaza cu incredere,
pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.
Respecta tratamentul prescris si este consecvent in respectarea indicatiilor si
sfaturilor primate de la echipa medicala care il ingrijeste.

CONCLUZII FINALE

1. Fractura deschis reprezint una din problemele cele mai importante ale traumatologiei
moderne, att pentru dificultile terapeutice deosebite, ct i pentru complicaiile frecvente pe
care le genereaz.
2. Creterea continu a incidenei fracturilor deschise este o consecin a condiiilor vieii
moderne (motorizare, industrializare).
3. Modificrile patologice care apar la nivelul prilor moi expuse (tulburri metabolice
ce merg pn la necroz) sunt provocate de aciunea traumatismului i de expunerea la factorii de
mediu contaminani.
4. Principiile terapeutice pot fi sistematizate n urmtoarele principii:
necesitatea acordrii primului ajutor nc de la locul accidentului;
transportul ct mai rapid ntr-o unitate medical cu dotri ireproabile i echip
multidisciplinar complex;
deocare i tratamentul leziunilor asociate;
instituirea ct mai precoce a antibioterapiei;
54

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

efectuarea osteosintezei i acoperirea imediat sau secundar a defectelor


tegumentare;
imobilizarea strict a focarului de fractur din momentul reducerii pn la
consolidare;
recuperarea precoce prin mobilizri pasive i active n toate articulaiile.
5. Colaborarea multidisciplinar i formarea unei echipe complexe de ngrijiri este
necesar din momentul internrii pacientului i pn la externarea lui.
6. Concluziile studiului de caz, coroborate cu experiena personal de 15 ani n
traumatologie, m determin s consider c, respectarea principiilor primului ajutor la locul
accidentului, continuate n timpul transportului, apoi respectarea principiilor de baz n spital i
recuperarea precoce, reprezint cheia succesului n ngrijirea pacienilor cu fractur deschis.

55

LUCRARE DE DIPLOM

FRACTURA DESCHISA DE CLAVICULA

BIBLIOGRAFIE

1. Antonescu, D.; Barbu, D.; Niculescu, D. L,; Panait, Gh.; Popescu, M.; Purghel, Fl.;
Stnculescu, D.; Stoica, C.; i Cristea, t.: Elemente de ortopedie i traumatologie, Ed.
Publistar, Bucureti, 1999.
2. Balt, G. A.: Tehnici generale de ngrijire a bolnavilor, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1988.
3. Caloghera, C.: Chirurgie de urgen, Ed. ANTIB, Timioara, 1993.
4. Gorun, N.; i Troianescu, O.: Fractura deschis, Ed. Medical, Bucureti, 1979.
5. Pop, Al.: Fractura deschis de tibie, Vasile Goidi University Press, Arad 1999.
6. Proca, E.: Tratat de patologie chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 1988.
7. Restian, A.: Diagnosticul medical, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1988.
8. Titirc, L.: Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, Ed. Viaa
Medical Romneasc, Bucureti, 1998.
9. Tomoaia, Gh.: Curs de traumatologie osteoarticular, Ed. Medical Universitar Iuliu
Haieganu Cluj-Napoca, 1999.
10. Voiculescu, M.: Medicina pentru familie, Ed. Medical, Bucureti, 1986.
11. Mozes , Carol : Tehnica ingrijirii bolnavului , Ed. Medicala , Bucuresti 2003

56