PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI ..

XY
I. CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor :
interviul
observatia
studierea documentelor medicale
colaborarea cu echipa medicala
Surse de informare :
directe : pacientul
indirecte : familia, apartinatorii
membrii echipei de ingrijire
dosarul medical

I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :
Nume: X
Prenume: Y
Vrsta: .ani
Sex: masculin/feminin
Religie: ..
Nationalitate : .
Stare civila:
Ocupatie: ..

DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban/rural
Conditii de viata si de munca:
locuieste impreuna cu.ntr-un apartament /casa compus dincamere, confortabil, conditii salubre/insalubre
Gusturi personale si obiceiuri:
program de masa..
preferinte alimentare : .
consumator cafea ..
fumator ..
consuma alcool..
Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table) sau sedentar
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate:

Kg

naltime:

..cm

IMC
Grup sangvin: ..
Rh:

..
I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii:

Proteze:

Acuitate vizuala si auditiva:

Somn:

Mobilitate:

Eliminari:

in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :

+/- semnificatie patologica
neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :

FIZIOLOGICE
Rude grd I-II:..
PATOLOGICE :

boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica

apendicectomie, etc
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. Motivele internarii :

exemplu:
Pacientul XY s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Galati, la data de 20. 03. 2016, cu
urmatoarele manifestari:
-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept
impotenta functionala a membrului inferior drept
- deformarea axului gleznei
-mobilitate anormala
-intreruperea continuitatii osului

-netransmisibilitatea miscarii
1.3.b. Istoricul bolii :
Exemplu:
Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2016, in timpul meciului de fotbal in care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma
careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente,
sectia urgente (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Galati pentru investigatii.
Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de
Urgenta Galati, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

1.3.c. Diagnosticul medical la internare :

FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT
1.3.d. Data internarii :
20. 03. 2016
II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA
FUNDA-

PROBLEMA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

DE DEPENDENTA

SURSE DE
DIFICULTATE

MENTALA
1. A
respira i a avea
o buna circulatie
2. A bea si a
mnca
3. A elimina

_
_

4. A se misca i -imobilitate-postura inadecvata

_
_

-impotenta functionala a

_
-durere vie-imobilizare in

a avea o buna
postura

-dificultate

membruluiinferior drept

aparat ghipsat

de a se

-mobilitate anormala-pozitie procliva,

deplasa

inadecvata in decubit dorsal

-alterarea integritatii aparatului

locomotor

-repaus la pat
5. A dormi si a -dificultatede a dormi
se odihni
si a se odihni

-disconfort-somn perturbat
-anxietate

-durere vie la nivelulgleznei

drepte
-imobilitate
-spitalizare

6. A se mbraca -dificultate in a se imbraca si

si dezbraca
dezbraca

-incapacitate fizica de a se imbraca si

dezbraca

-durere-diminuarea motricitatii
membrului inferior
drept
-imobilizare
in aparat ghipsat

7. A-si mentine
temperatura
corpului n
limite normale

8.A fi
-dificultateade a-si
curat,ngrijit, aacorda
si proteja
tegumentele si ingrijiri igienice
mucoasele

9.A de a evita
pericolele

-dificultateade a evita pericolele

-nu-si poateacorda ingrijiri igienice fara -atela ghipsata-imobilitate

ajutor

-impotenta functionala
a membrului inferior
drept

-predispozitiela accidente

-mobilizarea in aparat ghipsatimpotenta functionala

-vulnerabili-

prin caderi,

tate fata de pericole

loviri

a membrului inferior drept

-anxietate
10. A comunica

11.A aciona
conform
propiilor
convingeri i
valori, de a
practica religia

12. A fi
preocupat n
vederea
realizrii

13. A se recreea -dificultateade a se recrea

14. A invata
cum sa-ti
pastrezi
sanatatea

-deficit de cunostinte

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:
Durerea
Dificultatea de a se deplasa
Dificultatea de a dormi si a se odihni

-incapacitatea de a indeplini unele

activitati recreative-anxietate-spitalizare
-cunostinte insuficiente despre
diagnosticul medical, boala, tratament,
complicatii, recuperare

-imobilizarein aparat ghipsat

-spitalizare
-modificarea schemei
corporale-lipsa de informatii

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice
Dificultatea de a se recrea
Deficit de cunostinte
POTENTIALE :
Risc de accidentare
Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie
II.3. DIAGNOSTIC NURSING
Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.
Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin
disconfort, somn perturbat, anxietate.
Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca
si dezbraca.
Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice
fara ajutor.
Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini
unele activitati recreative.
Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii,
recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.
Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior drept.
Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).

III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

III.1. OBIECTIVE
III.2. INTERVENTII
NR

OBIECTIV

CRT
1.

INTERVENTII

EVALUARE

AUTONOME SI DELEGATE
Pregatire psihica: pacientul sa
fie echilibrat psihic pe perioada
spitalizarii( 3 zile)

i se asigura un climat de incredere pentru echipa medicala, 20-21.03.2016

medic
-stare generala
-este asigurat ca va primi ingrijiri de calitate
alterata
-este informat despre procesul de recuperare fizica si despre
tratamentul ortopedic

-pacientul
acuza durere
vie la nivelul
membrului
inferior drept
-exercitii fizice
pasive si active
22-23.03.2016
-stare generala
imbunatatita
-pacientul
suporta bine
aparatul

ghipsat
-pacientul
numai prezinta
durere
-se poate
deplasa
folosind
mijloace de
sustinere(carje
, baston,
cadru)
-tegumentele
extremitilor
sunt normal
colorate,
needemaiate
-se externeaza
cu stare
ameliorata
2.

Pacientul sa-si exprime

diminuarea durerii in termen de
24 ore

incurajez pacientul pentru mobilizarea activa a celorlalte

segmente ale corpului

20.03.2016

-stare generala
- administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos alterataantialgic si antiinflamator- Algocalmin 1 fiola 2ml i.m,
disconfortFlamexin 20mg 1 tb/ 2x zi per os (dupa masa)
somn agitat
- ii explic scopul interventiei (reducerii ortopedice)

21-23.03.2016
-stare

imbunatatita
-somn mai
putin alterat
-pacientul
doarme 7 ore/
noapte
-se externeaza
cu stare
ameliorata
semnificativ
3.

Pacientul sa se deplaseza singur, -invat pacientul care este pozitia adecvata care sa favorizeze 20.03.2016
folosind mijloacele auxiliare
circulatia sangelui( procliva)
-stare generala
(carje, baston, cadru) in termen
-supraveghez pacientul si il ajut sa mearga singur folosind
alteratade 3 zile
mijloacele de sustinere
pacientul nu-si
poate satisface
-efectuez exercitii pasive si active
aceasta nevoie
datorita
-solicit cooperarea pacientului cu membrii echipei de
aparatului
recuperare fizica
ghipsat si a
lipsei
-suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale
cunostintelor
21-23.03.2016
-pacientul se
imbraca si se
dezbraca
singur

-stare generala
ameliorata
4.

Pacientul sa beneficieze de un
somn corespunzator calitativ si
cantitativ pe toata durata
spitalizarii

-identific cauza care duce la alterarea somnului si le inlatur

pe cat se poate

2023.03.2016secretii reduse-administrez antialgice pentru diminuarea durerii la indicatia pacientul

medicului
prezinta
tegumente si
-educ pacientul sa practice tehnici de relaxare
mucoase
curate-recomand pacientului sa serveasca o cana cu lapte cald sau pacientul isi
ceai de tei inainte de culcare
efectueaza
zilnic igiena
bucala,a
parului si isi
protejeaza
aparatul
ghipsat in
timpul dusului
-stare generala
favorabila

5.

Pacientul sa se poata imbraca si -identific limitele pacientului-sugerez familiei sa-i procure

dezbraca singur in termen de 24 haine lejere, din bumbac
ore
-ajut pacientul si il invat cum sa se imbrac
-imbracarea incepe intotdeauna cu membrul bolnav iar
dezbracarea se face invers

2023.03.2016pacientul
numai prezinta
durerepacientul este
supravegheat
in permanentase mentin
mijloacele de

siguranta
-este ferit de
accidente pe
toata perioada
spitalizarii
-pacientul nu
prezinta
complicatii pe
perioada
spitalizarii
-starea
generala este
ameliorata
semnificativ
6.

Pacientul sa prezinte tegumente -asigur conditiile necesare acordarii ingrijirilor de igiena

si mucoase curate pe perioada
-ajut pacientul si il invat cum sa-si protejeze aparatul ghipsat
spitalizarii
in timpul dusului
-asigur climat de siguranta si confort

2023.03.2016pacientul isi
satisface
nevoia de a se
recrea in limita
posibilitatilorpacientul a
inteles ca este
o perioada
trecatoarepoarta discutii
cu colegii de
salon
-stare

imbunatatita
pe perioada
spitalizarii
7.

Pacientul sa se recreeze in
masura posibilitatilor pe
perioada spitalizarii

explorez activitatile preferate ale pacientului

2023.03.2016-ii ofer reviste, carti, ziare-antrenez pacientul in discutii

pacientul
prezinta
-ii facilitez iesirea in parcul din curtea spitalului sa poata juca suficiente
sah si table
cunostinte
despre boala
-corectez deprinderile daunatoare sanatatii
sa
constientizeaza
importanta
interventiilor
echipei de
ingriire, are
incredere in
echipa de
ingrijireevolutie
satisfacatoa

8.

Pacientul sa acumuleze noi

-educ pacientul cu privire la:
cunostinte, sa dobandeasca
atitudini, obiceiuri si deprinderi -folosirea mijloacelor de sustinere
noi
-protejarea membrului fracturat-mod de viata echilibrat
-respectarea tratamentului
-importanta controalelor medicale periodice

-consecintele sprijinirii precoce pe membrul afectat

-importanta exercitiilor de recuperare fizica a membrului
fracturat
9.

Pacientul sa fie ferita de

-orientez pacientul in timp si spatiu, anturaj
accidente pe perioada spitalizarii
-determin factorii de risc
-asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele
prin accidentare
-favorizez adaptarea pacientului la noul mediu

10.

Pacientul sa nu prezinte
complicatii pe toata durata
spitalizarii

-administrez la indicatia medicului medicatie anticoagulanta

Fraxiparine 0,4ml -3800UI s.c 1inj/zi
verific extremitatile membrului inferior drept dupa
imobilizarea in aparatul ghipsat (culoare, mobilitate)
-educ pacientul sa evite ortostatismul prelungit
-ii explic pacientului importanta exercitiilor de recuperare
fizica pentru prevenirea atoniei musculare si a anchilozei

IV. EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externrii: 23. 03.2016

Starea la externare:

 ameliorata semnificativ, pacientul suport bine aparatul ghipsat, are o evoluie fr complicaii, revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie
a Spitalului Judetean de Urgenta Galati

Bilanul autonomiei:

Pacientul este in tratament cu medicatie antiinflamatoare, antialgica si anticoagulanta, i s-a explicat necesitatea respectrii actelor medicale si a
tratamentului medical, este constient asupra faptului ca v-a purta aparatul ghipsat i asupra necesittii prezentrii la sectia de fizioterapie a Spitalului Jud Gl
in vederea recuperarii posttraumatice.

In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta:

1) Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

mucoasa respiratorie umeda ,secretii reduse
respiratie ritmica
T.A si puls in limite fiziologice T.A=130/70mmHg, AV= 80b/min, R=19r/min
2) Nevoia de a bea si a manca
hidratare corespunzatoare, nu prezinta semne de deshidratare
prezinta apetit
alimentatie corespunzatoare
3) Nevoia de a elimina

 mictiuni fiziologice
diureza prezenta
pacientul utilizeaza toaleta singur
scaune prezente
4) Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
este satisfacut partial avand in vedere repausul temporar impus de imobilizare
pacientul se ridica, merge ajutat de mijloacele de sustinere (carje, baston )
protejeaza membrul inferior drept in timpul schimbarilor de pozitie si deplasare
5) Nevoia de a dormi si a se odihni
pacientul doarme 6-7h/noapte fara treziri
foloseste tehnici de relaxare si odihna(citeste, bea ceai de tei)
are un somn odihnitor
6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca
se imbraca conform cerintelor cu un pantalon mai larg din bumbac
protejeaza membrul fracturat
imbracarea incepe cu membrul bolnav iar dezbracarea invers
7) Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
temperatura corpului in limite fiziologice T= 36,7*C

8) Nevoia de a fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

aplica masurile de igiena in limita posibilitatilor fizice
protejeaza aparatul ghipsat in timpul dusului
9) Nevoia de a evita pericolele
este vulnerabil fata de pericole, accidente datorita imobilizarii membrului inferior drept
inlatura obstacolele
manifesta interes pentru prevenirea unui proces infectios/inflamator
aplica masuri de combatere a efectelor imobilizarii la pat
10) Nevoia de a comunica
isi exprima gandurile cu privire la noua situatie
interes in a primi informatii pentru pastrarea sanatatii
poarta discutii cu colegii de salon si cu membrii echipei de ingrijire
11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori si de a practica religia
apartenenta religioasa
valori, morala
12) Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
nu prezinta sentiment de devalorizare
este increzator in sine

 interes pentru independenta

13) Nevoia de a se recreea
participa la activitati recreative (joaca sah, table)
este constient ca se confrunta cu o situatie tranzitorie
14) Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
prezinta interes pentru prevenirea complicatiilor
administrarea corecta a tratamentului
prezentarea la control medical pentru verificarea procesului de vindecare

Recomandri la externare:

evitarea eforturilor fizice intense

evitarea ortostatismului si a mersului prelungit
sa urmeze tratamentul medicamentos prescris de medic
sa efectueze gimnastica medicala recuperatorie att n timpul imobilizrii, ct i dupa scoaterea aparatului ghipsat
sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca durere si nu solicita membrul afectat
revine la control medical : 09.06.2016
Contraindicatii:

 sportul intensiv
efortul fizic intens
ortostatismul prelungit
expunerea la frig