Comunicarea medic-pacient

Comunicarea se invata si poate avea un rol foarte important in

intelegerea suferintei pacientului, in stabilirea corecta a
diagnosticului si a tratamentului si, bineinteles, in
vindecarea lui.
Despre comunicare am putea spune ca e un lucru natural, simplu, care
vine de la sine si pentru care nu ai nevoie de vreun training special. Si
totusi, pentru cei mai multi medici nu e asa. Concentrati pe munca lor,
atenti sa nu le scape ceva, stresati de pacientii nerabdatori de la usa
cabinetului, medicii uita adesea sa mai vorbeasca, sa mai asculte si altceva
decat raspunsurile la intrebarile despre simptome sau tratament.
Prima consultatie
Calitatea informatiilor obtinute de medic in timpul consultatiilor este
strans legata de abilitatea de a pune intrebari pacientului si de a crea o
relatie cu el. Studiile arata ca intre 60 si 80% din informatiile necesare
stabilirii diagnosticului primar sunt obtinute in timpul interviului cu
pacientul. La randul sau, pacientul trebuie sa primeasca informatii pentru
a putea fi capabil sa ia o decizie.
Rolul comunicarii:

schimbul de informatii;

decizii reciproc acceptate;

dezvoltarea intelegerii;

construirea increderii.

Obligatiile doctorului:

concentrarea intregii atentii asupra pacientului;

crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavului;

confidentialitatea (nedezvaluirea catre alte persoane a informatiilor

intime legate de pacient);

preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientului;

respectarea rolului pe care il are pacientul sau familia acestuia.

Obligatiile pacientului:

stabilirea unei liste de intrebari pe care vrea sa le adreseze

medicului;

la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de

incredere care sa-l reprezinte in discutiile cu medicul;

dialogul deschis cu medicul;

prezentarea cat mai obiectiva a simptomelor pe care le are.

Cand toate acestea nu se respecta, relatia medic-pacient este deficitara, iar

consecintele pot fi : frustrarea, furia, acuzele, cresterea numarului de
radiografii, analize, teste, vizite la medici diferiti. Si nu doar pacientul
poate trai sentimente de frustrare sau furie, ci si medicul, care nu reuseste
sa obtina implicarea bolnavului si ameliorarea sau vindecarea lui.
Tratamentul pe Internet
Comunicarea medic-pacient nu trebuie sa se reduca doar la vizitele
clasice. Poate include schimburi de e-mail-uri, convorbiri telefonice,
recomandari ale unor site-uri de pe Internet, intalniri de grup pentru
bolnavii ce sufera de aceiasi maladie sau alt fel de grupuri de suport etc.
Medicii pot oferi materiale educative: brosuri, materiale redactate de ei,
2

reviste, casete video, CD-uri, carti.

Pana de curand, in cadrul consultatiilor, medicul era singurul responsabil
de detinerea informatiilor stiintifi ce. Acum, prin usurinta cu care se pot
obtine astfel de informatii, pacientii pot avea un rol activ in luarea
deciziilor.
Desigur exista o preocupare fata de corectitudinea informatiilor medicale
raspandite prin Internet. Aici insa, medicul poate fi de ajutor
recomandandu-i pacientului site-uri al caror continut l-au verificat ei
insisi.
In cazul unor astfel de site-uri sursa trebuie sa fie sigura si sa fie cunoscut
grupul tinta carora se adreseaza. De exemplu, pot fi informatii furnizate de
companii farmaceutice, iar prezentarea facuta sa recomande utilizarea
imediata a unui anume medicament.
Totodata, in privinta unor boli foarte grave exista site-uri care pot ingrozi
pacientul sau, dimpotriva, ii pot da sperante false.
In SUA doar 5% dintre cei care se informeaza prin intermediul
Internetului au recomandaridate in acest sens de catre medici. O solutie ar
putea fi ca medicii sa-si faca propriile site-uri. Journal of Medical Internet
Research al College of Medicine, University of Illinois, Chicago, USA, a
prezentat un sondaj realizat in randul a 700 de medici pediatri. Procentul
celor care aveau site-uri proprii crescuse de la 24% in 1999 la 46% in
2000. Ca alternative de informare folosite de alti medici erau revistele de
specialitate si organizatiile profesionale.
Si totusi, dintr-un studiu realizat de American Medical Association pe
1.084 de medici a reiesit ca doar 11% considerau ca Internetul poate fi
3

folositor in educarea pacientilor.Chiar daca exista teama ca Internetul

altereaza relatia medic-pacient, multi bolnavi ajungand sa se trateze
singuri, in cazul in care medicii ii ajuta sa-si obtina informatiile, relatia
poate sa fie chiar mai buna decat una clasica.
Comunicarea diagnosticului
Dezvaluirea diagnosticului catre pacient, mai ales cand este vorba de o
maladie incurabila, este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicarii
intre medic si bolnav. Multi cred inca faptul ca aflarea unui diagnostic
sumbru il deprima ireversibil pe pacient, il face sa renunte la a mai lupta
cu boala, il determina chiar sa recurga la gesturi finale. Desigur, toate
aceste riscuri sunt posibile. Ele pot fi insa sensibil atenuate si chiar evitate
prin abilitatea medicului.
Se considera ca pacientul are dreptul de a sti diagnosticul daca doreste. Iar
in cele mai multe cazuri doreste. Un studiu realizat in Romania in 1990
(Popovici - Marsu C) arata ca 95% dintre cei intervievati doreau sa stie.
De aici incolo este important cum anume i se comunica diagnosticul.
Medicii prefera sa comunice cu familia si sa stabileasca impreuna cu
membrii acesteia conduita viitoare fara sa-l consulte pe bolnav, ca si cum
acesta n-ar fi implicat. Desigur, uneori rudele sunt cele care afirma ca
bolnavul nu trebuie sau nu vrea sa stie. O atitudine corecta din partea
medicului presupune intrebarea directa a pacientului daca doreste sau nu
sa stie.
Inainte de a comunica diagnosticul, e bine ca medicul sa stie cat mai
multe despre pacientul sau, despre viata lui, valorile sale, abilitatile si
puterile lui. Astfel, prezentarea diagnosticului se poate face intr-un mod
incurajator, subliniind ce ar putea face pacientul pentru a-si ameliora
4

starea.
Pentru cei mai multi medici este cu atat mai greu sa vorbeasca deschis
despre diagnostic cu cat prognosticul este rezervat, iar pacientul este
foarte tanar. Desigur, medicul poate apela la sprijinul unui psiholog
impreuna cu care sa faca o strategie de comunicare.
Lipsa de informatii creeaza confuzie
Scopul unui pacient care se prezinta la medic este de a afla mai multe
despre suferinta sa, despre cauze, consecinte, tratament, alternative etc. In
momentul in care pacientul nu primeste informatiile dorite poate avea
reactii diferite. Poate fi nemultumit si atunci apeleaza la alt medic. Exista
o categorie de pacienti care fac "shopping" de doctori, aduna numeroase
investigatii, au un dosar substantial de analize si recomandari de
tratamente. Nu vorbim acum despre astfel de pacienti cunoscuti in anii din
urma ca ipohondri. Totusi, si alti oameni nemultumiti de vizita la medic
pot incepe un "shopping" in cautarea unui doctor care sa le vorbeasca pe
intelesul lor si sa le explice de ce trebuie sa faca anumite lucruri.
Ambiguitatea unei discutii cu medicul poate speria foarte tare un pacient.
Acesta crede ca e ceva grav, poate incurabil, si ca medicul ii ascunde asta.
Iar in continuare poate incepe sa caute dovezi care sa-i sustina ipoteza. Isi
va interpreta fiecare simptom, fiecare stare, se va documenta si va ajunge
sa se diagnosticheze singur. Acest lucru poate fi extrem de periculos.
Un alt pacient ar putea crede ca daca medicul nu a fost ferm, nu i-a
interzis clar anumite obiceiuri sau nu l-a trimis la spital inseamna ca nu
are nimic grav si ca probabil i-a prescris o reteta ca sa nu plece cu mana
goala de la el.

Astfel, constient sau nu, fiecare pacient are o reactie fata de lipsa de
comunicare a medicului si cauta explicatii cu orice pret. Si bine inteles le
gaseste.
Doar 40 de secunde
Medici ai Departamentului de Management si Politica Sanitara a
Universitatii pentru Sanatate Publica si Igiena din Baltimore au realizat un
studiu pornind de la urmatoarea intrebare: "Pot 40 de secunde de
compasiune sa reduca teama pacientului?". Studiul a fost realizat pe 123
de femei care au supravietuit cancerului la san si alte 87 femei care nu au
fost atinse de aceasta maladie. Ele au avut ocazia de a viziona o caseta in
care un medic isi exprima compasiunea in fata pacientului sau. Un alt
grup de femei (de control) a urmarit o consultatie standard. Femeile care
au vazut caseta in care medicul isi expima compasiunea au spus despre el
ca este cald, mult mai atent, sensibil, empatic. Nu acelasi lucru l-au
sustinut femeile care au vazut cealalta caseta. In cazul primelor, anxietatea
(teama) a fost sensibil redusa dupa vizionarea casetei, spre deosebire de
femeile din grupul de control. De asemenea, primele au afirmat ca
medicul voia clar ce era mai bine pentru pacient, il incuraja sa puna
intrebari si il implica in luarea deciziilor.
Studiu de caz
Caz tratat de psihoterapeutul american James W. Croake
Pacienta, o femeie de 36 de ani, casatorita, avand o fata de 19 ani, una de
16 si un baiat de 11 ani. Dupa nasterea fetelor, femeia si sotul ei au decis
ca e mai bine ca ea sa stea acasa pana cand copiii ajung macar in clasele
primare.

Departamentul de medicina de familie trata aceasta femeie de infectie la

plamani. Diagnosticul exact a fost de forma usoara de astm, cu tuse
neproductiva, cu complicatii date probabil de o ciuperca neidentificata din
plamani. Pacienta a suportat proceduri de diagnostic extinse, numeroase
spitalizarii, consultatii din partea pneumologilor, altor specialisti si o
diversa medicatie. Era sub tratament de peste 2 ani. Toate aceste proceduri
i-au fost administrate intr-un spital specializat in boli pulmonare. Insa in
ciuda tratamentului boala de plamani a pacientei persista. La acest
moment am fost chemat ca si consultant deoarece medicul de familie
credea ca exista posibilitatea unei baze psihogene a problemei. Nu este
neobisnuit ca un psiholog sau un psihiatru sa fie implicat abia dupa ce toti
ceilalti au esuat.
In timpul interviului, psihoterapeutul a descoperit ca pacienta folosea
inconstient aceasta suferinta pentru a evita reluarea serviciului. O discutie
deschisa pe acest subiect in cadrul careia si sotul a confirmat ca apreciaza
munca ei de acasa si ca ar dori sa continue asa a facut-o pe femeie sa
simta mai bine. Plamanii pacientei s-au curatat substantial in timpul
urmatoarei saptamani, iar ciuperca misterioasa ce o chinuise timp de doi
ani, nu a mai fost prezenta.

Particularitati si dileme etice ale consimtamantului informat in

oncologia
Doctrina consimtamantului informat reprezinta actual, o paradigma
esentiala in elaborarea deciziei medicale. Dilemele etice sunt prezente la
fiecare etapa a obtinerii consimtamantului informat in oncologia
pediatrica; acesta pare sa prezinte o aplicare particulara la copil si

adolescent, carora le lipseste capacitatea decizionala sau imputernicirea

legala de a-si da consimtamantul.
Dezbaterile cu privire la drepturile copilului au capatat un nou
profil in ultimii ani, odata cu acceptarea din ce in ce mai larga in legile
nationale si internationale a faptului ca si copiii beneficiaza de
majoritatea drepturilor omului. In mod particular in oncologia pediatrica,
unde pacientii si familiile trebuie sa faca fata mai multor decizii pe
parcursul evolutiei bolii, se va recunoaste importanta consimtamantului
informat ca un proces continuu, in care obtinerea semnaturii este numai o
etapa.
Cel putin doi factori particularizeaza consimtamantul informat
in pediatrie. In primul rand, majoritatea conversatiilor si deciziilor au loc
mai intai intre clinicieni si parinti si implica pacientul-copil in masura
dezvoltarii capacitatilor sale. In al doilea rand, numarul de pacienti de
varsta pediatrica care sunt ingrijiti in contextul studiilor clinice este in
crestere. Sunt necesare mai multe studii care sa exploreze diferentele intre
adult si copil in procesul consimtamantului informat in oncologie.
Cuvinte cheie: consimtamant informat, competenta, oncologie pediatrica.
Notiunea de dilema etica reprezinta un aspect frecvent in practica
medicilor care trateaza copiii cu cancer. Intr-adevar, putine domenii ale
medicinii sunt atat de bogate in provocari etice precum oncologia
pediatrica. Nivelul de informatie pe care oncologul medical trebuie sa-l
comunice pacientului cu cancer reprezinta de asemenea, frecvent, o
dilema.
Majoritatea oncolo-gilor poseda o experienta personala privind
comunicarea cu pacientul oncologic. In acelasi timp, pacientii revendica
din ce in ce mai frecvent dreptul de a fi implicati activ in deciziile

terapeutice. Doctrina consimtamantului informat reprezinta actual, baza

elaborarii deciziei medicale.
Consimtamantul infor-mat devine unul dintre pilonii principali ai
relatiei medic-pacient, si este expresia cea mai clara a respectarii
autonomiei individuale, adica a dreptului individului de alegere libera, de
a trai in conformitate cu propriile valori si principii.
In fapt, consimtamantul informat respecta autonomia pacientului
(autoguvernare, dreptul la libertate si intimitate, alegerea individuala,
libertatea de a-si urma propria vointa, de a-si urma propriul
comportament si de a fi propria persoana). Doctrina consimtamantului
informat prezinta o aplicabilitate particulara la copil si adolescent, carora
le lipseste capacitatea decizionala sau imputernicirea legala de a-si da
consimtamantul. Astfel, in ciuda principiilor de baza asemanatoare,
procesul consimtamantului informat in oncologia pediatrica comporta
diferente si probleme particulare fata de oncologia adultului.
Cinci criterii caracterizea-za concomitent un consimtamant
informat valid: a) alegerea libera, fara constrangeri, b) informarea
pacientului, c) capacitatea de a intelege informatia, d) comunicarea
informatiilor, si e) capacitatea de decizie. Competenta si capacitatea
mentala, desi utilizate ca sinonime, in context medical prezinta
semnificatii distincte. Competenta este termenul legal care semnifica
autoritatea juridica in managementul unor situatii particulare, intr-un
domeniu special al vietii. Spre deosebire de aceasta, capacitatea mentala
semnifica abilitatea cognitiva, perceptuala si comunicativa de a indeplini
o sarcina particulara. Aceasta din urma reflecta o determinare mai curand
clinica decat legala, motiv pentru care presupune un domeniu de
experienta clinica.
De exemplu, un adolescent in varsta de 17 ani poate avea capacitatea de a
intelege deciziile medicale, dar este considerat legal incompetent in
9

majorita-tea jurisdictiilor. Capacitatea de decizie ar putea fi apreciata in

relatie cu patru parametri: a) capacitatea de a face o alegere, b)
capacitatea de a intelege informatii relevante, c) capacitatea de a aprecia
consecintele unei decizii si d) capacitatea de a manipula informatiile
rational. Pacientii cu capacitate de decizie trebuie inclusi in procesul
consimtamantului informat, indiferent de nivelul lor de competenta.
Capacitatea de intelegere se refera la procesul prin care pacientul se
angajeaza constant in intelegerea diagnosticului si a alternativelor
terapeutice. Adultul competent are dreptul de a decide dupa consultarea
cu medicul, ce tip de interventie medicala poate sau nu a fi acceptata.
Obtinerea consimtamantului informat presupune a integra capacitatea de
intelegere si comunicare, capacitatea de a rationa si delibera, de a analiza
elementele contradictorii ale unei decizii, utilizand un set de valori
personale. Se va recunoaste importanta consimtamantului informat ca un
proces continuu in care obtinerea semnaturii reprezinta numai o etapa si
nu finalitatea.
Pana la inceputul secolului XX, copiii au fost priviti ca proprietatea
parintilor, acestia din urma avand dreptul de decizie in numele copilului.
Desi, conceptual, aceasta mentalitate a fost abandonata, dreptul de decizie
al parintelui asupra copilului se bazeaza pe cateva argumente: a) parintii
sunt motivati puternic sa ia deciziile in interesul cel mai bun al copilului,
b) se presupune ca acesti copii, crescand, vor exprima valorile parintilor,
astfel decizia parenterala are sanse a fi asemanatoare cu aceea a copilului
cand devine competent legal, c) parintii vor trai cu consecintele deciziilor
luate in numele copiilor (incluzand repercusiunile financiare si
emotionale) si d) parintii iau majoritatea deciziilor non-medicale cu
privire la copii lor (ex. scoala), astfel trebuie sa aiba si responsabilitatea
deciziilor medicale. Spre deosebire de ingrijirea personala a adultului,
10

drepturile parintelui de a decide asupra ingrijirii directe a copilului este

mult mai limitat. Parintele sau factorul de decizie in numele copilului
devine constrans atat de interesul copilului, cat si de obligatia
independenta a terapeutului de actiona in interesul maxim al copilului,
chiar daca aceasta il situeaza intr-un conflict cu unul din parinti.
Conceptul acordului informat al parintelui (mai curand decat un
consimtamant) reflecta aceasta decizie distribuita care particularizeaza
aspectele etice in pediatrie. In orice instanta, decizia de a hotari ce nu este
in interesul cel mai bun al copilului poate fi dificila datorita, in special,
punctelor diferite de vedere divergente referitoare la definirea acestui
interes.
Respectul pentru interesul copilului presupune ignorarea dezacordului
copilului atunci cand, de exemplu, o interventie chirurgicala este esentiala
pentru viata sa. Copiii mai mari si adolescentii prezinta capacitatea
cognitiva si emotionala de a participa deplin la deciziile clinice, mai ales
daca sunt in situatia unei evolutii cronice a cancerului. Din acest motiv,
adolescentul va primi cu prudenta toate informatiile, ca si pacientul adult.
Rolul parintilor se rezuma la unul de ghidare, consiliere si protectie.
Procesul de comunicare si negociere poate deveni mai complex si mai
dificil daca intervine un dezacord intre parinte si adolescent.
Parintii trebuie sa manifeste discretie in prezenta suferintei
copilului lor. Totusi, in cazurile care implica un risc crescut, prioritatea o
are ceea ce este cel mai bine (din perspectiva medicala) pentru copil si nu
dreptul parintelui de a decide. Dezbaterile despre autonomie si importanta
acesteia nu au clarificat cadrul de aplicare a acestei notiuni la copil.
Copiii sunt catalogati in mod clasic ca neavand autonomie sau alte calitati
personale care sa le ofere oportunitatea de a-si demonstra autonomia.
Unii practicieni raman sceptici cu privire la drepturile copilului.
Traditional, se presupune ca pacientii copii sunt incapabili de a lua decizii
11

si de a consimti la tratament. De asemenea, trebuie luat in considerare

faptul ca nu toti copiii doresc sa fie implicati in deciziile cu privire la
tratamentul lor. Discutiile extensive despre autonomie si importanta sa nu
sunt intotdeauna clare atunci cand se pune in discutie autonomia
copilului. Exista, de asemenea, o viziune mai putin clara despre cum se
poate decide daca un copil este competent si prezinta capacitatea de a
intelege natura bolii si a tratamentului. Fiecare caz in parte trebuie judecat
in context. Se poate, de asemenea, argumenta ca o persoana tanara, mai
ales cand este bolnava si in conditii de stres, devine mai putin capabila,
transland autoritatea decizio-nala parintilor.
Totusi, daca un copil sau adolescent refuza tratamentul, refuzul trebuie
analizat si nu absolutizat. De altfel, se vor face eforturi pentru a intelege
motivul refuzului. Unii autori pledeaza pentru ideea ca daca refuzul a fost
repetat si clarificat de catre minor nivelul sau de competenta in a lua
decizii, necesita o examinare suplimentara. Incertitudinea si anxietatea
pacientului si familiei induc terapeutilor necesitatea de a adopta precautii
suplimentare privind implicarea copiilor in luarea deciziilor, chiar daca
sunt de acord cu acest concept.
O alta circumstanta controversata poate fi aceea in care copilul (sau
adolescentul) refuza tratamentul cancerului, fapt care nu poate fi
considerat interesul maxim al copilului deoarece cancerele pediatrice
au un prognostic mai bun decat cele ale adultului. De aceea, ignorarea
deciziei copilului in aceasta situatie ar putea fi justificata.
In ciuda acestor controverse, principiul respectului autonomiei copilului
incurajeaza acceptarea faptului ca cele mai indicate persoane in a le
judeca interesele sunt copiii insisi. Consimtamantul poate fi viciat daca
adultii limiteaza informatiile oferite copiilor. De aceea, pare mai
rezonabila, actual, consilierea parintilor sau apartinatorilor referitor la
12

boala copiilor intr-o maniera sensibila si individualizata. Este astfel util a

se solicita parintilor acordul sa li se raspunda copiilor la intrebari sincer,
astfel incat terapeutul sa nu fie nevoit sa falsifice deliberat adevarul.
Dezbaterile cu privire la drepturile copilului au capatat un nou profil in
ultimii ani, odata cu acceptarea din ce in ce mai larga in legile nationale si
internationale a faptului ca si copiii sunt persoane incadrate in drepturile
umane de baza. Cea mai semnificativa contributie in acest sens, a fost
adoptarea in 1989, de catre Adunarea Generala a Organizatiei Natiunilor
Unite, a Conventiei asupra Drepturilor Copilului. Articolul 12 al acestei
Conventii stipuleaza ca tuturor copiilor capabili sa-si exprime vederile,
trebuie sa li se acorde oportunitatea de a participa la deciziile care ii
privesc. O recunoastere a respectului fata de personalitatea copilului o
reprezinta modificarea intelegerii statutului traditional al copilului in
familie si societate. In ceea ce priveste minorul, caruia ii lipseste
capacitatea de a consimti, trebuie tinut seama de faptul ca o interventie nu
se poate efectua decat spre beneficiul sau direct si numai cu autorizatia
reprezentantului legal, sau a unei alte autoritati, persoane ori instante
desemnate prin lege. Parerea minorului poate fi insa luata in considerare
ca un factor din ce in ce mai hotarator, in raport cu varsta si gradul sau de
maturitate. Autorizatia acordata de minor poate fi in orice moment retrasa
de catre o alta autoritate competenta in propriul interes al copilului.
Totusi, pot fi aduse o serie de argumente impotriva implicarii copilului in
decizia cu privire la sanatate, pornind de la teoria dezvoltarii pana la lipsa
capacitatii de intelegere a gravitatii unor decizii importante.
Academia Americana de Pediatrie (The American Academy of Pediatrics,
AAP) a argumentat ca intreaga doctrina a consimtamantului informat
prezinta o aplicabilitate particulara in pediatrie. In consecinta, conform
AAP, consimtamantul poate fi acordat numai de catre pacientul cu
capacitate adecvata de decizie si cu imputernicire legala. Parintii (sau
13

alti apartinatori legali) pot acorda consimtamantul informat, iar copilului i

se solicita sa-si dea acordul informat ori de cate ori este nevoie. AAP
noteaza ca acordul solicitat are relevanta mai mare cand interventia
propusa nu este esentiala pentru viata copilului si/sau poate fi practicata
fara un risc substantial. In schimb, in circumstante precum recidiva bolii
sau evolutie nefavorabila, cand raportul risc/beneficiu dupa tratament este
mai putin clar, este foarte important a se solicita acordul copilului.
Comparatie intre procesul consimtamantului informat pediatric si cel al
adultului in cadrul studiilor clinice
In boala canceroasa, se asista la o activitate sustinuta de cercetare si
experimentala medicala. Este important a se nota diferenta practica intre
consimtamantul din tratamentul standard si consimtamantul de participare
intr-un studiu (trial) cu medicatie experimentala. Consimtamantul la
tratament evolueaza ca un proces, pe care pacientii trebuie sa il parcurga
atat pentru a lua cunostinta de posibilele beneficii si riscurile implicate de
tratamentul oncologic activ, cat si pentru a se proteja contra unui management medical inadecvat. Spre deosebire de situatiile clinice,
consimtamantul la participarea intr-un studiu de cercetare este dezvoltat
ca un important element al eticii cercetarii stiintifice, fiind actul prin care
pacientul aproba participarea intr-o cercetare medicala pe baza
informatiilor furnizate de medic sau cercetator. Informarea corecta si
obtinerea consimtamantului in cazul pacientilor cu potential de a deveni
subiecti in cadrul studiilor clinice ar trebui sa reprezinte o garantie etica
in procesul de cercetare privind imbunatatirea terapiilor in cancer. Cel
putin doi factori complica realizarea consimtamantului informat in
cercetarea oncologica pediatrica. Primul, majoritatea dialogurilor au loc
intre medic si parinti sau alti factori decizionali, deci procesul de
consimtamant este mai frecvent afectat de problema autonomiei
pacientului. Al doilea, un numar tot mai mare de pacienti inclusi in cadrul
14

studiilor clinice solicita sa fie informati atat cu privire la protocolul clinic

cat si la rezultatele cercetarii. Standardele actuale de consimtamant
informat in cadrul studiilor clinice sunt aceleasi in oncologie si in
medicina in general. Acestea sunt derivate din principiile non-vatamarii,
al respectului autonomiei, al beneficiului si al dreptatii. Astfel, se impune
necesitatea unei informari complete, pentru a facilita intelegerea de catre
pacient si sustinerea de catre factorii de decizie a ceea ce ofera studiul
clinic ca o opinie terapeutica. Desi in oncologia pediatrica si in cea a
adultului, scopurile consimtamantului informat sunt similare, situatia
participarii copiilor la studii clinice este supusa unor constrangeri etice
suplimentare. In ambele cazuri (adult si copil), consimtamantul informat
in cercetare va include informatii despre: scopurile tratamentului, inclusiv
procedura de randomizare, riscurile anticipate, beneficiile anticipate,
procedurile sau terapiile alternative si caracterul voluntar. Un studiu
randomizat (Simon Ch.M. et al., 2004) a urmarit problema
consimtamantului informat in studiile clinice la copil comparativ cu cele
ale adultului, in termenii compararii procesului de informare a
pacientului. Scopul a fost identificarea diferentelor semnificative intre
cele doua procese, in dorinta de a optimiza informarea in cadrul studiilor
clinice randomizate. Datele acestei cercetari au identificat diferente
semnificative intre procesul consimta-mantului informat la adult si copil:
pacientii oncologici adulti au fost in medie, mai bine informati si mai
activ angajati de catre oncolog. In schimb, terapeutii pediatri au furnizat
mai multe informatii despre supravietuire/curabilitate, randomizare si
absenta constrangerii. Dificultatile de intelegere au fost mai frecvente in
cadrul factorilor de decizie pediatrici. Studiul a demonstrat ca adultii pot
alege tratamente diferite in functie de informarea medicala, daca riscurile
sunt prezentate ca probabilitate de succes sau de esec. Acest aspect
psihologic prezinta o importanta particulara in practica oncologiei
15

pediatrice: daca, de exemplu, un clinician isi prezinta opiniile in termenii

sansei sale de control a bolii sau prezinta alternativele in termenii
probabilitatii de recidiva tumorala, tratamentul propus va fi probabil mai
usor acceptat in primul caz decat in cel de-al doilea.
Procesul obtinerii consimtamantului informat al adultului este mai putin
afectat de chestiunile de autonomie, posibilitatea de coercitie a familiei
sale si alti factori legati de etica deciziei. Mediul oncologic adult este
caracterizat printr-o o relatie mai directa, mai putin ambigua intre medic
si pacient, factor care poate explica de ce adultii prezinta o incredere mai
mare in oncolog si regreta mai putin inrolarea sau nu in studiul clinic.
Factorii de decizie pediatrici necesita mai frecvent sprijin in intelegerea
tratamentului in cadrul trialului clinic si a beneficiilor fata de tratamentul
standard. Elementele consimtamantului informat sunt mai putin intelese
de factorii de decizie pediatrici fara o prealabila explicatie a diferentelor
dintre optiunile terapeutice. Oncologii pediatri sunt pusi mai frecvent in
situatia de a indica foarte clar parintilor cand se discuta optiunile
terapeutice in cadrul trialului si cand se discuta optiunile tratamentului in
ingrijirea standard. Fraze precum aceasta se aplica in studiul clinic, dar
nu si in cadrul tratamentului standard sau aceasta se va intampla numai
daca decideti sau nu sa participati in studiul clinic sunt de importanta
vitala si trebuie repetate in cursul procesului obtinerii consimtamant
informat. Procesul de randomizare necesita a fi mai bine explicat
parintilor. Se impune clarificarea potrivit careia desemnarea randomizata
a tratamentului este una dintre procedurile care fac diferenta intre
participantii la studii clinice fata de procedurile standard, ca si precizarea
procesului aleator pe care il presupune aceasta. Trebuie explicate
diferentele intre bratele de tratament (medicatie, doze, posibilitatea unor
toxicitati/ raspunsuri terapeutice diferite), si de asemenea, in
eventualitatea (extrem de rara in studiile cu pacienti de varsta pediatrica)
16

a existentei unui brat placebo, semnificatia repartizarii pacientului in

acest brat. Acest fapt poate ajuta parintii in luarea unei decizii, inclusiv in
a intelege faptul ca pacientul va primi (de regula) un tratament activ, chiar
daca nu participa in studiul clinic respectiv.
Concluzii
Dilemele etice in oncologia pediatrica sunt prezente la fiecare etapa a
obtinerii consimtamantului informat. Problemele de competenta si
capacitate mentala sunt mai putin clarificate si adesea sunt supuse
controverselor.
In mod particular in oncologia pediatrica, unde pacientii si familiile
trebuie sa faca fata mai multor decizii pe parcursul evolutiei bolii, se va
recunoaste importanta consimtamantului informat ca un proces continuu.
Cel putin doi factori particularizeaza consimtamantul informat in
pediatrie. In primul rand, majoritatea conversatiilor si deciziilor au loc
mai intai intre clinicieni si parinti si implica pacientul-copil in masura
dezvoltarii capacitatilor sale. In al doilea rand, numarul de pacienti cu
varsta pediatrica care sunt ingrijiti in contextul studiilor clinice este in
crestere. Diferentele intre consimtamantul informat in oncologia adultului
si pediatrica vizeaza nivelul de informare, angajamentul activ,
cunoasterea riscurilor majore si a randomizarii. Dificultatile de intelegere
si emotionale sunt mai frecvente in oncologia pediatrica.
Sunt necesare mai multe cercetari pentru a explora diferentele intre
consimtamantul informat la adult si copil in oncologie.

17

Psihologia relaiei medic-pacient

Diun monografia proprie:PSIHOLOGIA
MEDICALA,DR.I.CUCU
Relaia medic-pacient constituie una dintre aspectele fundamentale cu
care se ocup psihologia medical.Elementul etico-afectiv,subliniaz pe
bun dreptate Scripcaru,a conferit elementele de permanen ale practicii
medicale i mai ales de "grandoare a medicinii" n faa
oamenilor.Hipocrate cerea medicilor vocaie,studii,timp,loc prielnic i
dragoste de munc i considera c succesul terapeutic depinde n primul
rnd de cuvnt i apoi de plant sau cuit.Di medicul este mai mult
criticat dect onorat,medicina rmne totui cea ma frumos
profesie.Acest lucru este frumos ilustrat n "Iliada",cnd spune c
"medicii sunt ilutri peste oamenii pmntului,tot aa cum ghicitorii i
cntreii care ncnt cu arta lor",iar pentru a ilustra parc i mai frumos
acest lucru un vechi proverb indian spunea c "dac nu poi deveni
rege,f-te medic".
Relaia medic-bolnav este pentru medicin o relaie suprem
deoarece, cum pe bun dreptate subliniaz tot Scripcaru,aici este vorba de
o comunicare existenial care depete simplul aspect terapeutic,fiind
"tot ceea ce poate fi organizat i metodic pus n scen".
Relaia medic-pacient trebuie privit n situaii diferite i etape diferite.
Pentru medicul mnat de dorina imparialitii obiective i tiinifice,
spune Chipail,bolnavul tinde adesea s dispar din faa bolii.Analiza
riguroas i impersonal,aproape veterinar,subliniaz autorul,pentru a
decela leziunea i a aprecia cauza,va duce automat la o terapeutic,iar
complexitatea mijloacelor tehnice de explorare i diagnostic duce la
multiplicarea specialitilor,aa nct bolnavul ar putea fi studiat pe buci
i pn la urm ne-am putea gndi c un creier electronic ar integra
rezultatele i ar arta
18

consecinele.Personalitatea bolnavului este important dar,tot att de

important este i personaliatea medicului care se ocup de bolnav
(funcia apostolic,n viziunea lui Balint)
Importana psihologic a medicului pentru bolnav
Joyce subliniaz c n contextul factorilor de mediu care acioneaz
asupra pacientului,medicul ocup locul principal,ceea ce a dus la
concluzia c boala i bolnavul indicat trebuiesc tratai de un medic
corespunztor.Pentru psihologia medical studiul relaiei medic-pacient
este nsi raiunea ei de a exista.Succesul actului medical depinde n cel
mai nalt grad de buna funcionare i organizare a locului n care se
acord asistena,de contiima profesional i deprestigiul medicului.
n contextul diferiilor factori care acioneaz asupra bolnavilor medicul
ocup locul principal,semnificaia lui pentru bolnav determinnd la acesta
diferitele grade de reacie psihic (de la speran la reacia psihic).
Dar medicul actual, influenat de numeroase elemente,a trebuit s
se transforme n decursul vremii din cauza a numeroi factori,dintre care
citm doar pe cei mai importani:
1.Tehnicizarea medicinii care l-a ndeprtat de bolnav,devenind treptat
mai ales un dispecer sau interpret de analize (un fel de medic robot).
2.Inflaia de medicamente i de alte mijloace terapeutice care au
descumpnit att pe medici ct i pe pacieni,ambii capitulnd n faa
"mitului" pe care l reprezint drogul.
Astfel,subliniaz Punescu-Podeanu,fascinaia tehnicii secolului nostru a
fcut ca medicul s fac apel exagerat la metode sofisticate tehnic sau la
metode multiple de laborator,la aparate,ceea ce a fost n detrimentul
contactului cu bolnavul,care astfel a devenit minim.Adeseori,arat
autorul,medicul dezertnd de la menirea lui,a devenit un fel de dispecer
sau interpret de analize.Acest tip de medic-robot s-a transformat ntr-un
19

mecanist, pseudosavant,un scientist.n terapeutic,subliniaz tot

Punescu-Podeanu am asistat la o inflaie de medicamente i mijloace
terapeutice cu o vitez enorm de schimbare,care descumpnesc pe
bolnav i pe medic,care vor capitula, ambii,n faa mitului
medicamentului.
Un alt element care evideniaz rolul psihologic al medicului l reprezint
numrului mare de contacte (consultaii,analize,manevre terapeutice)
dintre medic i populaie (la noi ntre 6-10 consultaii pe cap de
om/an,adic aproxmativ 230 milioane de contacte pe an).
Contactul medicului cu pacientul nu este numai un act terapeutic sau
numai de moral ci el este ambele n acelai timp.Bolnavul va suporta
suferina,n primul rnd n funcie de personalitatea sa,va avea dubii sau
momente de culpabilitate dar la un moment dat el se va hotr s
abordeze medicul.Acest moment,subliniaz Balint,va fi ales numai de
ctre bolnav, dup unii autori fiind singurul lui privilegiu n cadrul relaiei
medic-pacient.
Medicul,arat Balint,devine astfel pentru bolnav,un suport psihologic,
relaiile dintre medic i bolnav fiind relaii n care acesta din urm caut
dependena.Aceast tendin trebuie bine cunoscut de ctre medic,mai
ales atunci cnd el se afl n faa unor bolnavi cronici.
Este o mare art de a ti ct trebuie lsat un bolnav s regreseze i ce grad
de maturitate trebuie cerut unui individ.Scripcaru subliniaz i el c
niciodat organicul "nu rspunde la un model prefabricat al bolii,medicul
trebuind s ia n considerare psihicul bolnavului,deoarece aici medicul nu
are rolul numai de a alunga o durere fizic, ci o desndejde,o temere i
prin aceasta s dea o speran omului suferind.
Ideal medicul trebuie s constituie pentru pacient un suport psihologic,
pacientul n starea sa de depemden i regresiune,despre care am vorbit
anterior,caut n relaia medicpacient o figur protectoare pentru relaia sa
20

de dependen.Pe de alt parte medicul trebuie s evite convingerea

intuitiv-negativ a bolnavului despre starea sa, pentru a evita orice
conflict cu acesta,iar prin comportamentul su trebuie s dea
sperane,linite, echilibru.Se spune chiar c medicul are ntotdeauna
pacienii pe care i merit.Medicul trebuie s promoveze o atitudine eticoafectiv fa de bolnav,fenomen care confer practicii medicale
"elementele de permanen"(Scripcaru),ntlnirea dintre medic i pacient
fiind "ntlnirea dintre o ncredere i o contiin".
Pentru Shleanu preocuparea pentru aspectele psihice ale
bolnavului reprezint,n fond,o adevrat "datorie moral", motiv pentru
care medicul trebuie s aib multiple disponibiliti psihologice.
Medicina,chiar i cadavru,sublinia Gh.I.Popa te fac mai afectiv, medicul
devenind un realizator al umanismului social.
Medicul,n viziunea lui Balint,trebuie,n primul rnd s tie s defineasc
boala,s organizeze toate etapele de stabilire a diagnosticului i apoi ale
tratamentului.Neputina i chiar ezitarea n acest domeniu perturb
relaiile dintre medic i pacient,iar uneori acest lucru se poate
extinde,datorit atitudinii afective a pacientului,asupra ntregului personal
medical i chiar a ntregii medicine.
Desvoltnd,n cadrul relaiei medic-pacient o puternic trire afectiv,
aceast trire poate fi pozitiv sau negativ,fr a fi absolut necesar
pentru acest lucru o anumit justificare.
Numeroase personaliti celebre s-au exprimat i negativ asupra medicilor
i a medicinii.Astfel Caton spunea c n faa lui,medicul nu are nici un
credit.Heraclit i eticheta pe medici drept proti iar Aristofan i Moliere iau ironizat n operele lor.Voltaire spunea c medicina "este o tiin care
se folosete de remedii pe care nu le cunoate i pe care le utilizeaz ntrun organism i mai puin cunoscut",iar medicii "vindec sigur bolile care

21

se vindec de la sine".Pentru Montpellier practica medicinii erau "o

dram jucat de trei actori:medicul,pacientul i boala".
Cu toate aceste referiri negative trebuie subliniat c adevrata poziie a
medicului n societate este alta.Aa cum subliniaz Scripcaru,medicul
este "o existen n folosul altora" motiv pentru care el are nevoie de
calitile tuturor celorlalte profesiuni,cci aa cum arat autorul el
"rspunde de viaa omului ca valoare social".
Aa cum am mai subliniat,pacientul nu este dispus nc de la nceputul
bolii s se adreseze medicului,el hotrndu-se n funcie de numeroi
factori. Venit n faa medicului,n cadrul primei consultaii
medicale,subliniaz Balint,pacienii "ofer" medicului propria sa
"preconcepie" privind boala.Acete oferte ale bolnavului vor continua
atta timp,pn cnd medicul, ct i pacientul vor accepta o anumit
boal. Dar aceast cale simpl nu este prezent dect n 2/3 din cazuri,n
rest descoperirea bolii punnd n faa medicului mari dificulti.
n cadrul acestui contact interpersonal,pe care actul medical l necesit,
medicul i pacientul nu se gsesc pe poziii similare.Bolnavul este cel mai
desavantajat.El se afl sub influena suferinei fizice i morale,a reaciei
psihologice create de aceast situaie (n special frica),resimte n toat
perioada bolii o stare de nesiguran.
Astfel pentru bolnavul aflat n aceast situaie,arat Sivadon,medicul
apare ca o fiin puternic,chiar cu puteri magice,plin de energie i
multiple posibiliti.
Pe de alt parte medicul n faa actului medical este i el influenat de
numeroi factori,cel mai important fiind ns factorii legai de propria
personalitate,de modalitile personale de a reaciona i de a se drui.
Ideal,subliniaz Sivadon,medicul trebuie s corespund cererii
emoionale a bolnavului iar Joyce subliniaz c pacienii au o anumit
atitudine preconceput fa de profesia medical,nc nainte de a se pune
22

problema ntlnirii.Totui acest lucru nu mpieteaz ca el s aib o cu

totul alt atitudine fa de medicul luat ca individ.
Un rol deosebit de important n acest domeniu este ceea ce Delay i
Pichot denumesc cu termenul de "comunitatea cultural" dintre medic i
bolnav i, care determin n mare msur atitudinea medicului fa de
pacient i invers.
O alt entitate creat de Balint,n cadrul relaiei medic-pacient este i
aceea de "funcie apostolic" a medicului.Fiecare medic,arat
Balint,creiaz n jurul lui o "atmosfer unic" prin modurile sale
individuale de a practica medicina, prin stilul su propriu,iar n cadrul
relaiei cu pacientul el caut s-l "converteasc" pe acesta pentru ca
pacientul s adopte stilul su.Acest lucru presupune c medicul trebuie s
intuiasc modul de comportare a pacientului,ce poate suporta,ce trebuie
s spere pacientul i cum poate influena.Medicul trebuie s fie suficient
de suplu i adaptabil pentru o varietate de relaii care se pot stabili ntre el
i pacient.Aciunea de convertire a pacientului la stilul su constituie
esena a ceea ce Balint numete "funcie apostolic".
Fenomenele care constiruie "funcia apostolic" subliniaz Balint constau
n esen din conduita personal a medicului,expresia personalitii sale.
Dar relaia medic-pacient este mult mai complex i n viziunea lui Balint
este vorba aici de un compromis ntre ofertele i exigenele pacientului.
Putem avea n aceast problem 2 atitudini:s proiectm cauza
resentimentului nostru pe pacient,sau s-l pedepsim i s recunoatem c
medicul nu este la nlimea situaiei.Medicii cunosc aceste conflicte
emoionale i fiecare caut s le gseasc o soluie.Dar soluia,rspunsul
este ns o reacie individual.
Vorbind de rolul medicului n definirea bolii,Moron subliniaz c acesta
va defini boala de o manier care se ncadreaz n 2 timpi.Astfel n primul
timp medicul nu va gsi de la nceput diagnosticul dar va propune
23

bolnavului,totui,un tratament.Pacientul va insista asupra diagnosticului,

considernd c medicul i-l scunde sau c este incapabil a-l stabili.n al
doilea timp medicul va constata c de fapt pacientul nu are nici o
boal,motiv pentruncare apare o nenelegere.Aceste situaii vor fi evitate
dac diagnosticul va precede tratamentul."Comunitatea cultural" arat
Delay i Pichot nu va fi niciodat perfect iar discordana cea mai mare se
va manifesta n cursul procesului terapeutic.n cazul n care medicul i
pacientul aparin unor culturi diferite,situaia devine aproape
insolvabil,subliniaz autorii (cnd pacienii sau medicii sunt imigrani).
"Comunitatea cultural" este un element foarte important n relaia
medic-pacient,n felul cum cele 2 personaliti vor colabora.n linii
mari,cadrul "comunitii culturale" presupune ca medicul i bolnavul s
aib aceleai concepii generale privind boala (de exemplu s adopte
ambii acelai model de boal),diferena constnd doar n gradul de
instruire i profesionalitate. Personalitatea medicului,subliniaz Delay i
Pichot,determin stilul su de munc n cadrul profesiei lui,care se
manifest nu numai n cadrul deciziei terapeutice ci i n cadrul tutror
relaiilor cu bolnavii,de orice fel ar fi ele.n acest sens numeroi autori
subliniaz marea importan a formrii psihologice a
medicului.Kretschmer vorbete privitor la acest lucru de importana
cunoaterii motivaiei i a feluritelor manifestri afective din
comportamentul bolnavilor.Balint vorbete,n acest sens de importana
formrii psihoterapeutice a medicului ceea ce trebuie s implice nsi
modificarea personalitii sale.
Medicul trebuie s stea totui n gard.Exist pacieni hiperexigeni,
revendicativi,anxioi,orice boal fiind o frustrare,o reducere a libertii i
comoditiilor obinuite.Aceiai atitudine a medicului nu poate
corespunde oricrui tip de boal sau bolnav i medicul trebuie s fie
capabil s-i schimbe la nevoie atitudinea.
24

n cadrul relaiei medic-pacient cei doi nu se afl pe poziii

similare.Astfel bolnavul este persoana cea mai desavantajat,aflndu-se
sub influena suferinei fizice i psihice,suport reacia psihologic
determinat de situaie (frica),resimte boala ca pe o situaie de
nesiguran i insecuritate.n aceast situaie medicul este perceput ca o
fiin tare,puternic,uneori cu puteri magice,plin de energie i cu multiple
posibiliti (desacralizarea apare de exemplu atunci cnd i trateaz
propria familie i cnd succesele lui terapeutice sunt foarte mici).
Medicul este influenat de diferii factori dintre care cel mai important
este propria sa personalitate i de manierele lui personale de a reaciona i
de a se drui.n acest sens formarea psihologic i psihoterapeutic a
medicului implic nsi modificri ale personalitii sale.Personalitatea
medicului determin stilul su de munc n profesie,n terapeutic. Dei
nu dispunem nc de suficiente elemenete privind tipurile de personalitate
ale medicului, Balint descrie pe baza a numeroase cazuri
individuale,tipuri de medici ca:medici doctrinari,medici mentori,medici
protectori,medici savani detaai.Dar exist,subliniaz Balint i pacieni
hiperexigeni, revendicativi, anxioi,deoarece orice boal,n ultim
instan este i o reducere a libertilor i comoditilor obinuite.n acest
sens Culloch arat c cel puin ntr-o clinic care are intenii
psihoterapeutice medicii trebuie s aib urmtoarele caliti:
-O putere de nelegere fa de bolnavi;
-Posibilitatea de a fi neles,respectat i chiar iubit,datorit
comportamentului su;
-O expresie de via suficient i o maturizare deplin a personalitii;
-Cunotine psihologice i ale comportamentului uman;
Trebuie subliniat c adesea medicul trebuie s stea n gard,deoarece
pacientul are spirit de ranchiun i poate acuza pe medic pentru boala sa.
Balint propune denumirea de "funcie apostolic" a medicului,avnd n
25

vedere poziia sa fa de bolnav.Aceast funcie presupune faptul c

fiecare medic trebuie s intuiasc modul de comportament pe care un
pacient trebuie s-l adopte (ce trebuie s spere pacientul,ce poate suporta
i cum s-l poat influena).Acest lucru presupune c medicul este
suficient de suplu i adaptabil pentru o varietate de relaii care se pot
stabili ntre el i pacieni. Medicul va adopta astfel o atitudine la care va
ncerca s "converteasc" i pe pacientul su.
Idealul,subliniaz Sivadon ar fi ca medicul s corespund cererii
emoionale a bolnavilor.Vindecarea,subliniaz autorul nu const numai
din vindecarea somatic ci i din restauraia autonomiei psihologice
(inclusiv autonomia fa de medic).Se tie c autorii de nuan
psihanalitic au asemnat relaia medic-pacient cu relaia dintre prini i
copii.n acest context medicul este singurul activ dar aa cum subliniaz
Sivadon,medicul poate s-i exercite i funcia de ghid sau sftuitor,poate
cere bolnavului s participe la toate msurile psihoterapeutice.Aceiai
atitudine a medicului,arat Sivadon,nu poate corespunde oricrui tip de
boal,ea trebuie s difere i n funcie de bolnav,iar n diferite
situaii,medicul trabuie s fie capabil s-i schimbe atitudinea,la
nevoie.Exist n acest sens atitudini pentru frica i durerea bolnavului sau
pentru alte simptome. Medicul cel mai adesea trebuie s de un sens
suferinei bolnavului prin ncadrarea lui ntr-un diagnostic.
Comunicarea cu bolnavul
n stabilirea atitudinii pe care pacientul o are fa de medic i actul
medical,o mare importan o are contextul primului contact cu
medicul,felul n care se desfoar prima consultaie medical.Cabinetul
de consultaie este locul n care pacientul i expune suferinele sale iar
pentru medic aceasta este cea mai important oportunitate pentru a stabili
diagnosticul i tratamentul. oviala medicului,imposibilitatea exprimat
26

deschis de a stabili diagnosticul are influen negativ asupra

bolnavului.Atitudinea "realist" a unor doctori de a spune c pacientul nu
are nimic poate determina ostilitatea deschis a pacientului.
Comunicarea cu pacientul este esenial n relaia medic-pacent i
ea trebuie s fie sincer.Nenelegerea dintre medic i pacient este
accentuat adesea din cauza strii de anxietate n care se afl pacientul n
acel moment.Tot la proasta comunicare mai poate contribui ignorana
pacientului,circumstanele n care cere ajutorul medicului.Dac pacientul
este prost informat,subliniaz Mary Jo Kupst, el va fi nesatisfcut,
confuz, necooperant,context n care orice act medical devine un
stres.nbogirea comunicrii cu medicul,subliniaz autoarea,este
esenial n acest sens, comunicarea verbal,interpersonal fiind mai
eficient dect o informaie vizul sau scris.Totui dup
spitalizare,comunicarea scris este deosebit de important.
La aceast comunicare poate contribui:
1.Starea de anxietate a pacientului;
2.Ignorana pacientului;
3.Circumstanele n care bolnavul a ajuns la medic;
Comunicarea interpersonal direct este cea mai eficient,deoarece ea are
o mare ncrctur afectiv.Deosebit de imporrtant este maniera n care
este organizat feedback-ul, pentru ca medicul s se conving de faptul c
nu a fost greit neles.Este foarte dificil, spune Fernandez de a defini
calitile actului medical,a prescripiilor terapeutice,modalitilor de
comunicare, rezultatelor de laborator sau a altor informaii medicale
(mesaje,cuvinte formulate sau schiate,explicaii,linite semnificativ,
promisiuni uitate terminologie tehnic,reviste,ziare,TV.Toate acestea au o
mare importan. Bolnavul trebuie s neleag i s tie semnificaia
acestor mesaje,pentru ca apoi s le poat recifra pentru sistemul su
personal de informaie (Fernandez).Boala este ns un sistem regresiv n
27

care apare o stare de alert i hipersensibilitate,cu rezonan emoional

dinamic i n acest context este foarte greu pentru medic s tie exact ce
trebuie s spun.Sivadon,pe de alt parte,subliniaz c bolnavii,n funcie
de regresiune "se las" n boal pn la o anumit intensitate a
simptomelor,acest lucru depinznd de temperamentul bolnavilor i de
normele culturale n care el triete.
Bolnavul trebuie s tie i s neleag semnificaia mesajelor (reete,
schie,cuvinte) pentru a le putea recifra n sistemul su personal de
informaii.
Boala fiind un sistem regresiv,care introduce o stare de
alert,schimb reactivitatea individului,duce la o mare
hipersensibilizare,cu importante rezonane afective.n acest context este
foarte greu i pentru medic de a ti exact ce s spun i cum poate fi
rstlmcit mesajul su de ctre pacient, fiecare individ reacionnd ntr-o
modalitate specific.
O sumedenie se prejudeci arhaice pot apare de asemenea n cadrul
comunicrii medicpacient.
Medicul apare i astzi ncrcat cu puteri miraculoase,este investit cu o
mare semnificaie magic.Nici vechile concepii care privesc boala ca pe
ceva culpabil (legat de pcat,de exemplu) nu au disprut din contiina
colectiv,motiv pentru care i medicul actual,n cadrul comunicrii cu
bolnavul trebuie s adopte o atitudine deculpabilizant.
Prestigiul mdedicului rmne incontestabil i el d substan comunicrii
medicpacient. Bolnavul va vedea n medic o fiin puternic,cu mare
autoritate,capabil de a ajuta,iar la copii,medicul este singurua persoan
considerat mai puternic dect proprii prini.
n cadrul comunicrii cu bolnavul,medicul poate adopta diferite atitudini:
-atitudine de empatie i nelegere;
-atitudine de imparialitate obiectiv i tiinific;
28

-poate proiecte asupra pacientului sentimentele i complexele sale i chiar

s "pedepseasc" pacientul;
-s recunoasc c nu este la nlime;
Medicii cunosc aceste conflicte emoionale i fiecare caut s gseasc o
soluie.
n ceea ce privete reacia pacientului n comunicarea cu medicul,se
nscriu urmtoarele tipuri de reacie:
-bolnavii i afirm n mod deschis anxietatea i ateapt ca medicul s fie
activ,agndu-se de el;
-bolnavii devin pasivi,executori scrupuloi;
-bolnavii vor prezenta o masc de indiferen i obiectivitate;
-bolnavii au fa de medic atitudine exigent mai mult sau mai puin
agresiv;
Indiferent de situaie,pn la urm,bolnavul va atepta de la medic sprijin,
figur parental atotputernic,nevoie de contact emoional dar i frica de
a nu fi dominat de ctre medic.
Vorbind tot de reaciile pacienilor n cadrul comunicrii Sivadon
individualizeaz urmtoarele tipuri de reacie:
-personaliti care refuz regresiunea de frica abandonrii mijloacelor de
aprare (refuz somnul,odihna etc);
-personaliti care refuz boala datorit fricii,pierderii integritii
persoanei (ignorarea unui simptom care poate indica un cancer);
-personaliti care reacioneaz i caut s aplice prin acest mod
simptomele (prin surmenaj de exemplu) sau deplasare (starea s-ar datora
slbiciunii inimii,de exemplu);
-personaliti care vor exprima plngerile psihice (de fapt diferite forme
de manifestare a anxietii) prin plngeri fizice i uneori proiecia acestor
tulburri asupra altor persoane (de obicei psihiatrul);

29

-exprimarea marcatt a bolnavului prin "beneficiu secundar",boala creind

impresia de iresponsabilitate i degajare total fa de responsabilitile
lui anterioare;
-compensarea din partea altor organe i utilizarea enegiei latente,ceea ce
dup Sivadon ar duce la desvoltarea unor aptitudini fizice i a unei viei
interioare care altfel ar rmne latent;
-evoluia spre cronicizare datorit msurilor de control i nencredere,
atitudini culpabilizante impuse uneori mai ales de expertizele la care sunt
supui bolnavii.
Aspectul afectiv al relaiei medic-pacient
Munca medicului este adesea o succesiune de stri emoionale,
bolavul,spune Scripcaru,este adevratul "stpn" n medicin.
Relaile cu bolnavul nu trebuie s duc pe medic la relaii de
rutin,reci,sau s-l fac pe medic s-i piard curiozitatea i
entuziasmul.Delalay i Pichot alctuiesc o list cu principalele caliti
cerute de ctre publicul francez medicilor.Aceste caliti,n ordinea
frecvenei ar fi urmtoarele:contiin profesional,devotament,
exactitatea diagnosticului (ntre 51-66%),pe al doilea plan apar caliti
cum ar fi cunotinele tiinifice (33%),francheea (12%) i la urm
desinteresul material(11%),autoritatea (9%).Se pot distinge astfel 2 grupe
de caliti ale medicului:calitile relaionale,care faciliteaz relaia
medic-bolnav i calitile etice.n primul rnd conteaz factorii afectivi,n
timp ce factori ca desinteresul material sau cunotinele tiinifice se
situiaz pe al doilea plan.
Parson subliniaz c n faa omului bolnav,medicul poate adopta 5 tipuri
de atitudini:de competen tehnic,universalist,de specificitate
funcionreasc, de neutralitate afectiv (cnd refuz relaiile personale
cu bolnavul,altruist.

30

Relaia medic-pacient,n majoritatea cazurilor se materializeaz printr-o

relaie de tip special,un anumit tip de relaie afectiv i de ataament
particular,afectiv a bolnavului fa de medic.Acest aspect al relaiei medic
-pacient iese n mod deosebit n evideni n cadrul tratamentului
psihoterapeutic,mai ales n nevroze.Freud a propus pentru acest tip
special de relaie dintre medic i pacient denumirea de transfer.n acest
fel,psihanaliza a teoretizat pentru prima oar,n cadrul unui concept
teoretic nchegat, problematica complex a relaiei dintre medic i
pacient,subliniindu-se n acest cadru primordialitatea relaiei afective.Cu
toate acestea,exist unii psihologi (G.Ionescu) care mai considerau nainte
de 1989,n mod bizar c pshanaliza "a ignorat n fond relaia medicbolnav" i c aceast relaie s-ar petrece,evident n viziunea psihanalizei
"lipsit de comprehensiunea ce presupune reciprocitate afectiv,ea fiind
n fond sacrificat studiului rece i teoretizat al analizei"(G.Ionescu,
nainte de 1989).
Transferul i contratransferul sunt conceptele introduse de psihanaliz i
care teoretizeaz relaia medic-pacient.
Aa cum am mai vzut,munca medicului este de fapt o succesiune de stri
emoionale att din partea pacientului ct i din a sa nsi.Din acest
motiv medicul trebuie s depeasc stadiul unor relaii de rutin i s nu
fie capabil a-i pierde entuziasmul i curiozitatea,capacitatea de a fi
disponibil s ajute.
Am vzut mai nainte c reacia pacientului la boal const dintr-o reacie
psihologic de regresiune.Relaia medic-pacient n aceast stare const
dintr-o relaie marcat printr-un ataament afectiv particular al bolnavului
fa de medic,fenomen care a fost studiat mai ales n cadrul nevrozelor
tratate prin psihoterapie.Acest fenomen a fost denumit de ctre
Freud cu termenul de transfer.Pentru psihanaliz transferul este o
repetiie,n cadrul vieii actuale a pacientului i n particular n cadrul
31

relaiei cu medicul a atitudinilor emoionale incontiente desvoltate n

perioada copilriei fa de prini.Ea reprezint raportarea
asupra medicului a atitudinilor emoionale incontiente desvoltate n
perioada copilriei fa de prini.Este vorba de o raportare asupra
medicului a acestui tip de reacii.Pentru psihanaliz transferul este o
repetiie n viaa actual a situaiilor incontiente dezvoltate
n cadrul relaiilor sale cu prinii.Astfel,bolnavii raporteaz la medic
atitudinile lor afective, ostilitatea lor i relaiile ambivalente pe care
pacientul le-a avut anterior n relaiile cu prinii sau cu alte persoane
semnificative din anturajul lor.Bolnavul se comport fa de medic ca i
cum ar fi n faa prinilor si (dependen,sensaia de omniprezen a
medicului,necesitatea unei supuneri necondiionate).Aceast relaie de
dependen apare pregnant n cursul transferului.
Sivadon consider transferul ca un corolar al regresiunii pacientului (prin
transferarea vechilor sentimente n situaia prezent).Transferul poate fi
pozitiv dar el poate fi i negativ.Cu ct bolnavii sunt mai gravi i boala
este mai ndelungat transferul i dependena sunt mai intense.

32