INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE

COL FEMURAL

                                                          

                                                 CUPRINS
 

 
I . Introducere .....................................................................3

II. Memoriu justificativ.......................................................4

III.Notiuni teoretice.............................................................5

     3.1.Anatomia si fiziologia colului femurului.................5

     3.2.Definitia fracturilor de col femural..........................8

     3.3.Epidemiologie..........................................................8

     3.4.Etiopatogenie...........................................................8

     3.5.Anatomie patologica...............................................10

     3.6.Simptomatologie clinica si diagnostic....................12

           3.6.1.Simptomatologie clinica................................12

           3.6.2.Diagnostic pozitiv..........................................13

           3.6.3.Diagnostic diferential.....................................14

     3.7.Evolutie si prognostic..............................................14

     3.8.Complicatii..............................................................14

     3.9.Tratament.................................................................15

     3.10.Principiile si obiectivele recuperarii......................17

IV.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor ........29

V. Prezentare de cazuri.......................................................40
VI.Concluzii........................................................................53

VII.Bibliografie...................................................................55

  

                                       I.  INTRODUCERE

        Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a
treia,importanta prin consecintele ei atat imediate cit si pe termen lung. Ea apare
mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza,
care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi.          

       Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii
osului in cadrul procesului normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest
lucru, se recomanda in primul rand , un mod de viata activ,cu practicarea a
minim 30 minute de miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata in proteine,
lactate, fructe si legume evitarea consumului excesiv de alcool si tutun.

       De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient ca orice
fractura poate fi un semn de avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa
isi faca testele necesare pentru a vedea daca sufera de aceasta afectiune si de a
urma un tratament corect.

       Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale pacientului si

abia apoi de tipul fracturii,cu sau fara deplasare,fractura de col putand
decompensa un diabet zaharat, o insuficienta cardiaca sau o alta afectiune
cronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna, desi nu sunt intotdeauna
scutite de complicatii  tardive; fracturile cu deplasare nu se vor consolida
niciodata fara tratament, si chiar dupa un tratament bine efectuat pot evolua catre
o complicatie.
  

                                                                                    

                                                                                                                                            
                                                          

   II. MEMORIU JUSTIFICATIV

 
      “Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta, dragostea de
viata pentru cel care a incercat sa se sinucida , ochii pentru cel care a orbit de
curand , cunostintele si intelegerea pentru tanara mama , mana pentru cel cu
mana amputata de curand si vocea pentru cel slab de a putea vorbi.”

    Sanatatea este un drept fundamental pentru fiinta umana.Poate fi definit ca un

triplu echilibru , reprezentat de un triunghi echilateral in care fiecare latura
reprezinta o dimensiune.

     In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3 ani de

practica am intalnit multe cazuri cu fractura de col femural. Fractura de col
femural se intalneste la orice varsta. La tineri si adulti, insa sunt rare si legate de
cauze accidentale. La varstnici sunt accidente obisnuite, cu prognostic foarte
grav, cu mare invaliditate si mortalitate cresc. Organismul varstnicului
intruneste numeroase conditii care pot duce la osteoporoza si fractura.

    Cand fractura de col femural a aparut intervine chirurgia ortopedica. Urmeaza

reeducarea, pentru aducerea bolnavului in starea motorie anterioara, acesta este
un scop propus, dar greu de atins. Intotdeauna apare riscul patologiei si
complicatiilor de imobilizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului,
determinand complicatiile psihice si somatice care duc la exitus.Pot aparea stari
confuzionale, tulblurari de comportament, adeseori complicatii cardiovasculare,
boli infectioase, infectii urinare, incontinenta, escare de decubit, etc. Ingrijirea
precoce si reeducarea detin un rol important.

     Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave sunt fracturile de col
femural si cat de importanta este sanatatea.

                                                                                   

                                                                            

 
 

III.NOTIUNI TEORETICE
 

3.1ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURAL

FEMURUL

   Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singur
scheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial.

   Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor
inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisul este
mai larg decat la barbate.

   Femurul prezinta corpul si doua epifize.

   ORIENTARE  -  se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si

articulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului.

   CORPUL -  prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este

prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini.

   FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast

intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu
are nici o particularitate.

    MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se

numeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la
orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua
buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral,
vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul
femural.

In  portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:     

 1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare,
r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare
transformandu- se la acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit
trohanterul al treilea.

2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza

superioara; pe ea se insira muschiul vast medial.

3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara

linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee.

    EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite

marele si micul trohanter.\

   Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical

   COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a

extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural.

   COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita

anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului.

  Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul

osului un unghi de 117o – 130o .

   Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:

a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se

insera capsula anterioara

b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa

fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana
posterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei
linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara.

c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic.

Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea
externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii.
 

Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi
condili determina unghiul de declinatie, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cu
unghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior.

Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se

numeste coxa valga.

Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.

Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar

micsorarea sau reducerea lui la 0o il duce la rotatia externa.

 STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL

 Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase

constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin
incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importanta
arhitectonica.

  Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt

depuse in doua grupe:

1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie

niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter
unde ajunge

2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet
si Basset “evantaiul de sustinere”

  Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele

trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si
inauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette “fascicol
arciform”.
  Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne
rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.

 Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care

prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o
continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de
arcul lui Adams.                     

 Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in

sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului.

  Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de

eperonul lui Merccel.

  Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare
pentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara.

  De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un

fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de
cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in
producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata.

 In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios
al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison
(1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile
de  vascularizare a gatului si a capului femural.

 Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si

prin pediculii care nasc din arterele circumflexe.

ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din

artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se
divide in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.

 Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare
sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri,
dar la adult este prezenta in 70% din cazuri.

ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru

pediculii:Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din artera
circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata
posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul femural la
marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea
capului femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi
de arteriole care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele
pedicului inferior si intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul
inferoextern care iriga colul si pintenul Merval si pediculul inferointern care
patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior.
Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie la carticala
anterioara si cea posterioara a gatului femoral.

Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele    mai
importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului
femoral.              

Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se

intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.

3.2 DEFINITIA fracturilor de col femural  

Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa incompleta sau

completa (cu sau fara deplasare) la nivelul colului femural.

Fracturile colului femural –ocupa un loc aparte in traumatologia osteoarticulara

datorita frecventei lor crescute, a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor de
ordin general si local care pot sa apara in timpul evolutiei.

3.3 EPIDEMIOLOGIE

FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupa

unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6%
(Bruns) si 5,2% (Kaplan).

SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt mai
putin active si mai expuse la osteoporoza.

VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor colului

femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de ani.

 
 

3.4 ETIOPATOGENIE

Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural sunt

necesare revederea unor notiuni de anatomie privind structura extremitatii
superioare a femurului. Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care se
exercita asupra ei se aseamana cu bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulman
au aratat ca intre structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului si
fortele dezvoltate in bratul unei macarale sunt izbitoare.

   Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa

dispusa in doua sisteme trabeculare importante.

   Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului porneste pe

fata superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si extern catre corticala
inferioara a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Delbet.

   Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densa

constituind pintenul Adams, iar partea posterioara este constituita din lamele
dure si compacte care formeaza pintenul Mercel.

   Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care

tind sa flecteze colul femural porneste din partea inferioara a capului femural si
se indeparteaza in sus si extern catre corticala superioara a colului femural.

   Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere

incat confera capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt partea
cea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului.

    Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza cele doua
sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct
solid de sprijin, mai cu seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistenta capului
femural devine cu putin inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui
Nystrom.

    In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala

diafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.

    Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel

ogival de la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a colului
femural exista o zona – zona ward – in care densitatea tesutului osos este mai
mica. Rezistenta diminuata a colului femural in aceasta zona face ca pana la
varsta de 45 de ani frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a
celor pertrohanteriene.

 Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.

    Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani apare
o zona de rezistenta mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern al
sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile baricervicale si cele pertrohanteriene
sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.

   Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special ale lui

Backman au aratat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi.
Backman arata ca fractura colului femural nu poate sa aiba loc decat daca in
cadere se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural
fata de capul blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului si contractura
musculara.

   Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a colului

femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate
cu torsiunea) care duce la fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara
a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata).

   Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se

produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.

   Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se

produce fractura spiroida cu cioc proximal.

Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la inaltime,cadere

de la acelasi nivel sau prin accidente.

3.5.ANATOMIA PATOLOGICA

   Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate

sa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate
conditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern,
traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a colului, ramanand
strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara
(fractura mediocervicala).

   Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la
partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.

   O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta

unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii.
Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in
momentul reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cervico cegalic posterior.
Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a capului femural face ca
osteosinteza, atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din
grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor.

   Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea

montajului in timpul asteosintezei fracturii.

   In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu

aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.

   Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului

ca un cioc osos in contimutate cu capul femural.

   Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta
dificultati la reducere prin manevre externe.

    Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie cum le
denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea lipseste,
fracturile fiind angrenate. De alminteri aceasta notiune de “angrenat” este
relativa caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii in valgus sau varus este
determinata de acelasi mecanism de producere si fractura in valgus arata doar ca
nu s-a depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie este
datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creaza iluzia
unei impactizari. In fractura prin adductie fragmentele osoase se deplaseaza unul
fata de celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefalic
in rotatie interna, flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul
sinovial.Cand mansonul sinovial care imbraca colul femural este complet rupt,
fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat fiind ca ele sunt total
independente si libere unul de celelalt.

    In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de

reducere si chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza
in cursul osteosintezei.
 

Clasificare 

 Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural

in  

fracturi :

           -subcapitale

-transcervicale

-vicotrohanteriene

-baricervicale

    Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile

prin  abductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar
greutatea corpului (G) si contractia musculara (F) accentueaza deplasarea.

    Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este
favoralbil.

    Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor,

pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.

    Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic,
le-a impartit in trei tipuri – dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura.

    - In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30o. 

    - In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre
30o si 50o.

    - In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat ca atunci
cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune interfragmentara
favorabila consolidarii. Cu cat traiectul tinde spre verticalitate fortele de
presiune in focar se diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cu efect
nefavorabil consolidarii.

  
 Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de fractura
delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural,iar
aceasta clasificare este facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal si
fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus si a caror
prognostic este mult mai intunecat.

    O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului femural in
patru grupe:

    - grupa I : fractura incompleta – acest tip de fractura corespunde fracturii prin

abductie.

    - grupa II : fractura completa fara deplasare – in acest tip corticala inferioara a

colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului  cefalic.

    - grupa III : fractura completa cu deplasare partiala – in aceasta grupa

fragmentele

raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul

pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului femural de la

marginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior al micului trohanter.
Rotatia fragmentului extern determina o basculare a capului in abductie  si
rotatie interna. Acest lucru este evident pe radiografie caci directia travulelor la
nivelul capului femural nu mai este ascendenta, dupa axa de sprijin; ele devin
orizontale, in vreme ce travulele cervicale apar verticale.

- grupa IV :  fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala si

repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devin
independente. Acest aspect este evidentiat pe cliseul radiologic unde travulele
capului apar normal orientate si paralele cu travulele cervicale.

 Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes terapeutic.

In fractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibila
datorita peristentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se
obtine prin simpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie.

 Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialei

si la bascularea capului in valgus.

  Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca

reducerea prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca,
la acest tip de fractura sa se intareasca peretele posterior al colului femural
printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine consolidarea.

                                       

3.6.           SIMPTOMATOLOGIE CLINICA , DIAGNOSTIC POZITIV ,

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

     Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.

3.6.1 SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

  

  Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor

diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura
dezangrenata sau de o fractura sugcapitala transcervicala sau baricervicala.

DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau

trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.

IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate

ridica calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca
flexia coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura
este angrenata miscarile active  sunt posibile dar nu trebuie  insistat pentru ca
pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor.

ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii

este in functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si mediocervicala
neagrenata , membrul este in adductie fata de planu median al corpului si in
rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatia
externa poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat .

      Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .

SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata.

Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care
 in mod normal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a
pubisului .

   De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa.
Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina
iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul
ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat
ascensiunea trohanterului este mai mare.

DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure,

semnul Laugur – este data de prezenta fragmentului extern al colului femural
care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului.

   La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare a

faasciei lata – semnul Aliss – de altfel greu de apreciat.

   In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.

   Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie,

iar rotatia externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala este
relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa,
insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de extensie.
Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.

   In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate.

Regiunea trohanteriana este latita datorita  patrunderii bazei gatuluii femural in
masivul spongios trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situata
lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei
femurale. Scurtarea membrului este fixate, deoarece fragmentele sunt angrenate.

   3.6.2.   DIAGNOSTICUL POZITIV

  

Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si din

profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte
asupra traiectului de fractura si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil a
colului femural cominutia posterioara.

   Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupa
clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicarea
tratamentului.
   Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice sunt
prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a membrului,
scurtare

  

 3.6.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

   

 Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei

functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.

LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura

deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar
capul femural se palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatie
externa, ca in fractura, dar in abductie.

FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza

prin durerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa partea interna a cotului
fracturat.

  Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica.

             

      3.7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

                                              

      Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii,

chiar daca sunt corecte tratate. Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale
capului femural si raportul acestuia cu traiectul de fractura conditioneaza in
masura covarsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural.

       Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutia

fracturilor colului femural este in functie si de tipul de fractura.

      Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele se

consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi
prin adductie.
      Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu
sunt tratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament).

      Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu pretul unei

coxe vara, a unei scurtari si a rotatiei externe. 

                                            

           

            3.8.COMPLICATII 

 COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in

tratamentul ortopedic care se facea acestora , mortatalitatea imediata ajungea
pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii antibioticelor si a perfectionarii
metodelor de tratament care permit o mobilizare mai rapida a bolnavilor,
accidentele de decubit (escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus
foarte mult si mortalitatea a scazut pana la 7-8%.

     Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament

anticoagulant, care la batrani trebuie sa fie supravegheat de foarte
aproape.

COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza

ischemica a capului femural si artroza posttraumatica.

     Pseudartroza -  Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col

cu deplasare. Ea este constanta in urma tratamentului ortopedic.

Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect executat

intr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri.

Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza neadecvata,

resorbtia colului, cominutia posterioara a colului, deplasari secundare, reluarea
precoce a mersului, infectia.

     Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva suprimarii

vascularizatiei capului, este conditionata de o serie de factori:
gradul de deplasare a fragmentelor, precocitatea reducerii
deplasarilor, precum si greselile de tehnica.

Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar frecventa ei
creste cu timpul ajungand pana la 40-50% din cazuri.
Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 ½ la 3 ani, la inceput pe
seama vaselor ligamentuluui rotund si mai totdeauna este partiala.

     Artroza posttraumatica - Apare tardiv si este relativ rara, in

comparatie cu alte coxartroze secund

     Coxartroza posttraumatica

            3.9. TRATAMENTUL

Pentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic

 - medicamentos

                                                                              -ortopedic  

                                                                              -chirurgical

TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic – Instituirea

antrenamentului fizic se face sub stricta supraveghere medicala. Miscarile vor fi
de intensitate mica si medie.

                                                                   -Profesia – In majoritatea cazurilor se

poate continua o activitate profesionala normala, fara a supraestima totusi
interventia .

                                                                                    -munca fizica intensa este

contraindicata , iar la nevoie se recomanda schimbarea locului de munca.

                                                                    -Regimul alimentar – restrictiile

alimentare sunt necesare mai ales la supraponderali .

                                                                                                    - o alimentatie
bogata in proteine , lactate , legume si fructe , evitarea consumului in exces a
alcoolului si a tutunului.

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe

care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste
prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit „igiena soldului”:
 -         scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;

-         evita mersul pe teren accidentat si scari;

-         evita schiopatarea prin controlul mental al mersului;

-         evita ortostatismul si mersul prelungit;

-         de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele

inferioare intinse;

-         sprijin in baston pe distante mai lungi;

-         mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;

-         de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si

tonifiere muscuulara;

-         corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri);

-         incaltaminte cu tocuri moi;

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :

Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.

 - analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta;

sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2
comprimate la 24h, uneori se administreaza Mialgin, Piafen.

 - Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia

lor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC :

    Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu

brose Kirscher si reducerea urmata de imobilizare gipsata.
    Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal
Whitman (1897) pare mai logica ,pentru ca punerea membrului in abductie
fortata si in rotatie interna reduce deplasarea fragmentelor.

   Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de

contraadductie,timp de 12 saptamani.

   Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese dintr-o

statistica reprodusa de Campbell siOrr,consolidarea  fracturii la bolnavii peste
60 de ani nu se obtine decat in proportie de 30% cazuri,cu o mortalitate de 28%.

   Din cauza esecurilor frecvente  ale tratamentului ortopedic ,deoarece fortele de

forfecare continua sa actioneze si dupa reducerea si imobilizarea fracturii
majoritatea recurg la tratament chirurgical.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL :

Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie si
mentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiunea
fortelor de forfecare in focar.

        -Osteisinteza cu compresiune – Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub

placa cu resort care realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase.

       -Grefele osoase – Au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilor

colului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare.

       -Osteotomia – In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele de

forfecare din focare prin forte de presiune.

       -Proteza – De substituire a capului femural este folosita in tratamentul

fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani.

       -Brase filetate Knowles

        3.10.PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII

FRACTURII DE COL FEMURAL

          Balneofizioterapia este o ramura a medicinii  generale care foloseste în

scop terapeutic agenti fizici naturali sau artificiali.
 Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente
rezultate. Aproape ca nu exista contraindicatii , excluzînd bineînteles numai
formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensati, etc).

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei,

termoterapiei si balneoterapiei.

In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste fenomenul de

vindecaresi inlatura mai repede impotenta functionala.

         

    1.Hidroterapie

  Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui

numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub
diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta.

          -Dusul cu aburi

  Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra

regiunii limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca
bolnavul cu picaturi de apa fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe
furtun si pe portiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pentru dusul
cu aburi sa fie prevazuta cu dispozitive de separare a apei de condensare si cu
supraancalzitoare pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asupra
bolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa
picaturilor de apa fierbinte.

  Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura
de sine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu
masaj.

  La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 .

  Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei,

provocand hiperemie si resorbtie locala.

           -Dusul-masaj
   Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-
0
40 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru
aplicarea lui exista instalatii speciale cu 4-6 dusuri verticale, in rozeta, situate
unul langa altul, care se pun simultan sau separat in functiune. In lipsa unei
instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica
o rozeta. Durata masajului este de 8-15 minute.

  Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se

deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul
conform tehnicii cunoscute.

  Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales

in regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant.

           -Baia kinetoterapeutica

  Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului.

Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple ¾ cu apa la
temperatura de 36-370  C si mai rar 380   .

  Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 minute, este lasat
linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa  (sub apa) la toate articulatiile, toate
miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

  Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5 minute. Dupa

aceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarile
imprimate de tehnician.

  Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa
se odihneasca.

  Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare
care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform
legii lui Arhimede.

 Dusul subacval:

 Consta din aplicarea sub apa a unui dus sul de mare presiune 3-6 atmosfere
cu temperatura mai mare decât a apei de baie. El se poate efectua într-o cada cu
apa la 35-38C cu ajutorul unui dus sul mobil cu presiune mare care se
introduce în apa pe segment sub controlul uneia din mâinile asistentului pâna la
5-10cm de regiunea de aplicat. Durata  procedurii este de 5-10minute. Actiunea
intensa a dusului subacval se datoreste temperaturilor diferite baie si dus precum
si masajului puternic al coloanei de apa care comprima puternic tesuturile.

Efectul este asemanator dusului masaj dar este suportat mai bine datorita baii
calde.

2. Termoterapia

          -Compresele cu aburi

  Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un
prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70°.

  Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o

bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste
aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se
aplica un termofor.

  Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60

de minute.

  Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic

          -Impachetarea cu parafina

  Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un

vas la temperatura de 65-70°; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite,
in scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se
pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de
parafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu
patura.

  Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu

usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se
termina cu o spalare la temperatura de 20-22°.

  Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si

uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40°. La locul de
aplicare se produce o hiperemie puternica si transpiratie abundenta.
  

          -Ungerile cu namol

  Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se

incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune
din nou timp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest
interval de timp va purta o compresa rece la frunte iar capul ii va fi aparat de
soare cu o palarie sau umbrela.

  Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca

si se va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora.

  Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul

termic alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare
si din nou rece, datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea
element este reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in
organism.

3 Electroterapia

  Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea

actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop
curativ sau profilactic.

          In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda:

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor

nevralgice. Electrodul pozitiv are o actiune sedativa locala, ca si curentii
descendenti si curenti ascendenti aplicati contralateral duc la o crestere a
pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de ioni cu

actiune antalgica (ionoforeza transversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv
cu histamina).

 
2. Curentul diadinamic: se prescrie în aplicatii transversale sau longitudinale: o
perioada lunga, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1
data pe zi. Se recomanda 10---14 sedinte.

-Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms,
pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata
tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta
de 1-2 ori pe zi.

  Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica

senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub
electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie.

3. Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate pe

regiunea dureroasa pudrata cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind
tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti pentru starea

de bine pe care o degaja si modul în care, corectând dezechilibrul, se
îmbunatateste functionalitatea.

4. Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor, datorita efectului de

“masaj mecanic”, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie,
mobilitate.

5. Undele decimetrice si microundele

 Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice

(ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem
incalzi tesuturile pe profunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, de
distanta acestuia, de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.

6.  Radiatia infrarosie

  In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii

infrarosii si care este utilizata in terapeutica sub forma asa –numitei helioterapii.
   Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua moduri:
in spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense
termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor
aplicatii de sollux.

  In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi

ridicate (60-70-80°).

  In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20

minute. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de
racire partiala.

  Efectul radiatiilor infrarosii :

  Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei

din derm provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor
dintre celulele de cresterea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sangvin.

         

       4. Masajul medical

  Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale

variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic sau igienic.

  Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea

tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii
care contraindica masajul, precum si eventualele echimoze.

  Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei
de o sedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori
chiar mai mare, ca in afectiunile ortopedice.

- Efectele fiziologice ale masajului

 

Efecte locale:

1. Actiune sedativa asupra:

-   durerilor de tip nevralgic;

-   durerilor musculare si articulare.

Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care stimuleaza repetat
extraceptorii si proprioceptorii existenti.

2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin încalzirea si înrosirea

tegumentului asupra caruia se exercita masajul aceasta actiune se exercita prin
manevre mai energice care comprima alternativ vasele sangvine.

3. Îndepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie în zona

masata. Masajul permite înlaturarea lichidelor de staza. Acest efect este benefic
la persoane cu insuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profunde
care conduc lichidul de staza de la periferie spre centru.

 Efecte generale:

Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiile aparatului respirator

si circulator, influenteaza favorabil starea generala a organismului,
îmbunatateste somnul, îndeparteaza oboseala musculara.

Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului asupra

pielii care este un organ bine vascularizat si mai ales bogat inervat.

Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata de

mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explica prin stimulii
care pleaca prin exteroceptori si proprioceptori, care simt de diferite intensitati
pe cale aferenta catre SNC, iar de acolo pe cale eferenta, ajung la organele
interne în suferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si
la distanta (la organele interne). Fiecare organ se manifesta prin senzatii
dureroase pe tegument, deci fiecarui organ îi corespunde la exterior o zona
cutanata reflexogena sau metamerica, care trebuie cunoscuta de maseur pentru a
sti sa actioneze cu manevre specifice pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de

manevrele mai dure ca framântarea: contratimpul, mângaluirea, rulatul, ciupitul,
tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la
tonifierea musculaturii, îmbunatatirea functiei si fortei musculare care participa
la miscarea într-o articulatie.

Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale în exces din muschi,

se resorb în sânge pentru a fi eliminate de organele excretoare; îmbunatateste
activitatea circulatiei sângelui care duce la mutatia elementelor anatomice din
întreg organismul si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii.

           - Tehnica masajului

  a)Masajul regiunii fesiere

  Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica

fesiera.

  Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni efectuate cu

pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica
fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice.

b)Masajul articulatiei coxofemutale

  Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura articulatia.

Accesul la capsula articulara este posibil numai prin doua puncte:

-         la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe unde se

patrunde prin apasare si se executa miscari vibratorii.

-         intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punand

bolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca o usoara abductie a coapsei.
Aici se poate executa un masaj vibrator si chiar baterea.

c)masajul coapsei

  Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la

coapsa regiunea femurala anterioara si posterioara.

  In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala

decat pe cea interna este mai mobila, alunecand pe planurile subiacente.
Maseurul trebuie sa respecte partea superioara a coapsei, triunghiul Scarpa.

  Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cu

exceptia partii externe.
Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai pe fata
anterioara si externa, bolnavul fiind in decubit dorsal, apoi pe fata posterioara si
interna, bolnavul fiind in decubit ventral. Se executa aceste meteziri cu policele
pe fata anterioara si cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei
incepand din dreptul genunchiului in sus catre baza coapsei.

  Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu

energie, sub toate formele, de la presiune cu o mana sau cu ambele maini in
petrisaj, cu torsiune a musculaturii.

  In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu

dosul falangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus.

          -  Kinetoterapia

  Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci

chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului.

  Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii

kinetoterapiei dupa regula „non” durerii.

  A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare

  Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea

amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarile
fiziologice.

  Reeducarea flexiei se poate face prin:

  1.Prin adoptarea anumitor posturi ;

  Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se

sprijina pe un scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de
flexie a articulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei fiind un mijloc de gradare.

  Exercitiul 2 – sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul

homolateral ridicat pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in
fata maresc gradul de flexie a articulatiei.

  2.Prin mobilizari pasive;

   Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe
femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde
ischiogambierii. 

  Exercitiul 1 – Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos

extins: asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand flexia
articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat).

  Exercitiul 2 – Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu

corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra genunchiului in
axul coapsei; pacientul apleaca trunchiul inainte; asistentul prinde cu ambele
maini regiunea lombara marind bascularea anterioara a bazinului.

  3.Prin mobilizari autopasive;

  Exercitiul 1 – Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile coapsa si

se tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la
coapsa, se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau
peste genunchiul flectat.

  Exercitiul 2 – Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei

prin greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului de
flexie.

  4.Prin miscari active

  Exercitiul 1 – Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala

cu genunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din ortostatism, va executa
genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat inainte.

  Exercitiul 2 – Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea

trunchiului spre coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale.

   Reeducarea extensiei

   1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1 – Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul

inferior afectat intins, cel contra lateral mult flectat.

  2.Prin mobilizari pasive;

  Exercitiul 1 – Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza

pe masa bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba,
genunchi si coapsa, realizeaza extensia.
   Exercitiul 2 – Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus
mult flectat si fixat de catre asistent cu o mana; cu axila aceluiasi membru
superior, asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia
coapsei de deasupra.

   3.Prin miscari autopasive;

   Exercitiul 1 – Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile

genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat.

  4.Prin miscari active;

  Exercitiul 1 – Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa

extensii ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului.

  Exercitiul 2 – Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face

extensia coapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata bazinul.

  Reeducarea abductiei

  1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1 – Pacientul in decubit dorsal cu un suport  triunghiular intre

coapse sau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala.

  Exercitiul 2 – In pozitia „sezand calare” pe o bancheta.

  2. Prin mobilizari pasive;

  Exercitiul 1 – Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior

sanatos ca stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba „cazuta” la marginea
mesei.

  Exercitiul 2 – Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate:

asistentul, la spatele lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul inpingandu-l spre
partea sanatoasa.

  3. Prin miscari autopasive;

  Exercitiul  1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si

in usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: executa o genuflexiune
pe membrul inferior sanatos.

  4. Prin miscari active;

   Exercitiul 1 – Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica
(genunchiul extins) membrul inferior lezat.

  Exercitiul 2 – Din ortostatism se fac fandari laterale.

  Reeducarea adductiei

  1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1 – Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele

inferioare cu genunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt, si din
pozitia sezand se poate incrucisa coapsa  (pozitia  „picior peste picior”).

  Exercitiul 2 – Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub grnunchi,

membrul inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi.

  2.Prin mobilizari pasive;

  Exercitiul 1 – Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia

coxofemurala si asistentul executa tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze
bazinul.

  Exercitiul 2 – Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior

flectat din coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru
membtul inferior de deasupra; daca bazinul este la marginea mesei, adductia
poate fi mult amplificata.

   3. Prin miscari autopasive

  Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat

prins in chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana.

  4. Prin miscari active

  Exercitiul 1 – In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare

(genunchiul intins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu
amandoua, concomitent.

  Reeducarea rotatiei

  1.Prin adoptarea anumitor posturi;

  Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in afara

axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie externa).
  2.Prin miscari pasive;

  Exercitiul 1 – Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea

inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul intins).

  Exercitiul 2 – Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul

utilizeaza gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu
antebratul mobilizeaza gamba.

  3.Prin miscari autopasive

  Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor.

  4.Prin miscari active;

  Exercitiul 1 – Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasarea gambei

intr-o parte si in alta. 

Exercitiul 2 – Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele

lipite unele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre dreapta.

  B. Reluarea mersului

Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare la

ortostatism care in special la varstnici capata importanta deosebita. 

In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de

echilibru, se incepe mersul.

  1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-o
prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa
mearga cu carje astfel:

a)     sprijin pe membrul sanatos;

b)    carjele se duc in fata;

c)     membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar
solul);

d)    se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a

acestora;
 e)     membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol
inaintea carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe
carje pe membrul sanatos.

Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul

sanatos apoi carjele si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi
treapta.

  2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipul

lezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe membrul afectat 
incepe dupa 90 zile Aceste momente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci
doar inceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului.

  3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de

aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei
abductorilor.

Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza

inpreuna. Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston.
Exista bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneori
mersul cu sprijin in baston se va pastra toata viata.

Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers

liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate,
mers in zig-zag, intoarceri etc.

- Terapia ocupationala

Este o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia folosind

diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop
recreativ si terapeutic, ajutând bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi
indemni si recuperând functia celor afectati de boala, contribuind astfel la
readaptarea functionala la gesturile vietii curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea în care se fixeaza bolnavul

spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile
si contribuind astfel la readaptarea functionala la efort.

Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare

articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe
distractive sau capaciteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai
lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile dar forta
motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:

-         pedalaj de bicicleta;

-         alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund;

-         miscare laterala (abductie-adductie);

-         mers pe plan ascendent;

-         mers pe banda sau pe scara rulanta.

          -  Cura balneo-climaterica

Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula deficite

functionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare,
periarticulare si musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare in
faza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice.

Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de

recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza
traumatismelor.

Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia

si Techirghiol.

 
 

 
 

 
 

IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA

PACIENTULUI IN FRACTURA DE COL FEMURAL
 

 
4.1. Conditii de spitalizare

     Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe

jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori
este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare si
coborare; stative pentru perfuzii.

4.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii

    Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

a)     Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %);

Leucocite (4.500- 11.000/mm3)

b)    Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)

c)     Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);

Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5-

7,2mg/dl)

d)    Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este

     3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora

e)  Urocultura

f)   Sumar de urina

     Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la
seringa.

     Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea

tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in
extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in
extensie.
     Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua
solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.

    Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se
dezinfecteaza cu alcool sanitar.

     Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului,
cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu
un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de
cateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in directia
axului longitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de
1-1.5 cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul asprinand pana se extrage
cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul,
apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage
acul.

   Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa

curata si sapun.

Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru

urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina,
intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se
(introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce 10-20 ml de
urina in eprubeta sterila prin sonda.

 Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

    Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al

sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita.
Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte
forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin
substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de
imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de
radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru
examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si
mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de
examinare, bolnavul va primi un medicament analgesic.

4.3. Supravegherea pacientului

    In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze

pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia
comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

   Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul

bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile
bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari
patologice.

   Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate

graphic in foaia de observatie.

  Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii

generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei
bolii.

    In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:

     temperatura

     respiratia

     pulsul

     tensiunea arteriala

     diureza

4.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de

medic

 
     Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea
medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul
prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta
medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu
aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie,
deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare
si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se
elimina din organe intr-un anumit timp.

    Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia

bolnavului.

    Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al

bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.

    De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va

administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.

    Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat

medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece
se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea
masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.

4.5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

4.5.1.Pregatirea preoperatorie

    

1.     Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia.

Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de
perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere,
despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe
bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa
operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va
intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de
preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.

2.     Pregatirea  generala

a) Bilantul clinic cuprinde:

     - antecedentele:  heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca:
tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)

    -  starea generala:

        varsta

        greutatea

        slabire asociata cu deshidratare

             -  aparatul respirator

        se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie

        se caracterizeaza semnele functionale: frecventa,

amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de
temperature de catre asistenta medicala

        obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.

             -  aparatul cardio-vascular

        Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa

amplitudinea.

        Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul.

        Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular

          E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de

peste 45 de ani.

         b) Bilantul paraclinic cuprinde:

              - examenele de rutina absolut obligatorii:

        Determinarea de grup sanguine si factor RH (se

recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu)

         Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

              - examene complete

         HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara – se
recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe
E.D.T.A.

        V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se

recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6
ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8

        Valori normale        la 1 ora     2-5 mm

                                                                           la 2 ore  5-10 mm

                                                                           la 24 ore   20-50 mm

        Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin

punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %

                                                            - timp Quick – valori normale = 6-12

secunde

                                                            - timp Hovell – valori normale= 60-120

secunde

        Bilantul electronic

        Examenul sumar de urina

   3. Pregatirea locala

    In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor

digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea
setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune
dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia
medicului se poate efectua si dimineata.

  Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea

inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.

  Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai
larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care
se pune un pansament antiseptic uscat.
   In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si
toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca
bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie,
analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.

  Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat

confortabil si invelit.

  In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este

rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara
mobila.

  Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii

de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.

  In sala de operatie – felurile de anestezie generala sau rahianestezie.

   Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese
elastice.

 4.5.2 Ingrijirile postoperatorii

   Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea

completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea
functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea
complicatiilor.

   Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie

transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla
frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator,
medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

   Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune

arteriala).     Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza
prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului
si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.

    La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ

intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de
drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.
   Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de
preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi,
supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri,
budinca, rasol, carne fiarta.

   Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se

recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie
generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie,
faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.

1.     Supravegherea faciesului – urmarirea aparitiei palorii insotita de

traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.

2.     Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate

prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile,
perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.

3.     Supravegherea respiratiei – trebuie sa fie ritmica si se amplitudine

normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin
mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face
aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se
previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.

4.     Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls
filiform este semn de hemoragie.

5.     Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului

ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora
pana a doua zi.

6.     Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se

imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.

7.     Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.

8.     Ingrijirea mucoasei bucale – se vor umezi buzele cu comprese imbibate

cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de
bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu
glicerina boraxata.

9.     Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si

mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.
 10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu
a dat rezultat, se practica sondaj vezical.

11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la

indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:

a)  transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b)  bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele

doua zile fara perna

c)  supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor

bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita
vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori

d)  supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan

e)  revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la

radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in
haluce

f)  depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea

pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea
antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate
medicului.

   

              Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile

             

1.     Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate

sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul,
tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.

2.     Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor – toaleta, schimbarea lenjeriei de

pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.

3.     Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru
eliminarea secretiilor.
 4.     Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia
escarelor si a flebitei.

5.     In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

6.     Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea

gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte.
In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul
se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul
intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta
medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu
ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie
spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a
saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si
fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui

hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.

Complicatiile protezelor totale

      Acute     - mortale

                     - infectii acute precoce primitive

                         

              Precoce   - luxatia protezei

              Cronice   - infectii tardive

                   - infectii cronice   

                             - osificarile

                             - proteza dureroasa

                             - decimentarile

       Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se

aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea

   Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele

principii fundamentale:

1.     Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa

fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din
jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este
nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un
vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il
face si una care il serveste.

2.     Sa se asigure de absorbtia secretiilor

3.     Sa se aseptizeze

4.     Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile

5.     Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare,

blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa
oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.

6.     Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi

vindecarea

7.      Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in

care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba
mai rar.

      Efectuarea pansamentului

1.     Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral

 2.     Indepartarea vechiului pansament

3.     Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi

sterile.

4.     Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat

5.     Tratarea plagii operatorii

6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa

depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii

7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe

intreg piciorul

      8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de

unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc
materialele pentru sterilizare.

       9. Spalarea cu apa curenta si sapun

      Schimbarea lenjeriei de pat

 Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea

sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se
aseaza o perna.

  Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de

asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub
piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel
moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei de
perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.

 
4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului

   Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru

obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu

ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu
pacientul un program de gimnastica.

   Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta

miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane
sau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm
si elasticitatea pierduta.

   Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in

jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.

   Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.

   Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii

dexbradati, luminoase si bine incalzite.

   Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea

inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile
imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.

   Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca

este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si
pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismele
pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, fara
inele si cu unghile taiate.

  Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in

timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra
musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.

  Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.

  Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de
orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima
masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa
terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de
ora.
   Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate
putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei
senzatii placute de caldura.

   Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna

masajului, relevand complet musculatura.

   Rolul asistentei medicale in electroterapie – de multe ori este necesar ca

bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra
caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat
orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.

  O modalitate  mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscari

usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza se
recomanda mersul pe bicicleta.

   Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarile

articulare si creste forta muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.   

4.7. Realizarea unui protocol educativ

1.     Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra

cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie
hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a
greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al
afectarii articulatiei.

2.     Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare

3.     Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a durerilor
musculare.

4.     Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba

focare de infectie latenta.

5.     Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic

21   antrenament progresiv

22   incalzire inainte de efortul propriu-zis

 23   oprire periodica a efortului pentru recuperare

6.     Pozitionarea corecta in timpul unor activitati

   - ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi,

constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala

   7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului – se previn

in                   acest fel deviatiile coloanei vertebrale

   8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente

   9. Tratarea infectiilor microbiene si virale

  10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea

suferintelor soldului.

  11. Evitarea ortostatismul prelungit – se protejeaza articulatiile, oasele si

muschii scheletici

  12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda

  13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice cu

regularitate.

  14. Evitarea traumatismelor

             - montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru

pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru

             - purtarea echipamentului de protectie adecvat

             - prevenirea accidentelor rutiere, casnice

  15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in

calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.

   

 
 

                  

 
 

                       V. PREZENTARE DE CAZURI

 

 
 

                                               

 CAZUL I

Nume: Popescu

Prenumele: Iuliana

Varsta: 86 ani

Adresa: Comuna Dragoesti, judetul Ialomita

Ocupatia: Pensionara

Diagnosticul: Fractura de col femural

Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala

Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul

drept in urma cu 60 de zile.

 Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica

                                           -operatie pentru retroragie interna

  Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Recuperare , sectia

ortopedie,  nemaisuportand durerile . Pacienta este internata pe sectia ortopedie
la dr.F.N

  Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice.

  Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice

  Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde

                                     Timpul Howell = 85 secunde

  Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%

  Trombocite = 120000

  Transaminaze

  TGO = 17 u.i./.l

  TGP = 13 u.i./.l

  UREE = 10 mg/dl

  CREATINA = 0,44 mg/dl

  CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl

  CRP negativ

   Imediat dupa operatie:

    T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC

    Se administreaza urmatorul tratament:

     16.09.2006                          Algocalmin 3f

                                                 Diclofenac 1tb

                                                 Fragmin 5000 u.i. 1f

                                                 Diazepam 1 cp

    17.09.2006                           Diclofenac 1tb                 

                                                 Fragmin 5000 u.i. 1f

                                                 Diazepam 1cp

 
     18.09.2006                          Fragmin 5000 u.i. 1f

                                              Diazepam 1 cp

                                                 Diclofenac 1tb

                                                 Algocalmin 3f

                                                

      19.09.2006                         Fragmin 5000 u.i. 1f

                                                 Diclofenac 1tb

                                                 Algocalmin 1tb

                                                 Diazepam 1tp

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator 1 fiola pe

zi subcutanat.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

     Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - Pacienta prezinta cai

aeriene respiratorii superioare libere , miscari respiratorii simetrice.
Respiratia este de tip costal superior cu o frecventa de 18 resp/min..
Toarcele este normal conformat si participa simetric la miscarile
respiratorii. Valoarea  pulsului        ( 70puls/min) este normala , la fel si
cea a tensiunii arteriale ( 140/80 mmHg ).

     Nevoia de a se alimenta si hidrata – Pacienta se alimenteaza singura ,

avand un orar regulat. Pacienta prezinta cavitate bucala fara leziuni,
masticatia si reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de
dezhidratare.
     Nevoia de a elimina – eliminarea urinii se face fiziologic , spontan ,
nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de
1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este prezent ,
scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o

deficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a
se mobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii, postura fiind
inadecvata. Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorul unui
cadru.

     Nevoia de a dormi si odihni – Pacienta doarme putin din cauza durerii ,
somnul este agitat din cauza anxietatii.

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca – Are dificultati in a se imbraca si

dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi
pacienta necesita ajutorul cadrului medical.

     Nevoia de a-si mentine temperatura corpului – Pacienta prezinta

subfebrilitate 36,8 C .   

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre – Pacienta necesita

ajutor la efectuarea toaletei.

     Nevoia de a evita pericolele – Pacienta accepta ingrijirile medicale

acordate , este nelinistita de starea sa , dar este increzatoare ca va depasi
acest moment.

     Nevoia de a comunica – Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa

lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida, orientata in
timp si spatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.

     Nevoia de a invata –Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se

implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il respecta cu strictete.

     Nevoia de a se realiza – Pacienta este multumita de ceea ce a realizat

pana acum , atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o situatie
materiala si sociala buna.

     Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni

T.V , de cand este internata asculta radioul.

     Nevoia de a actiona conform propriilor credinte – Pacienta citeste carti

religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii:
 respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui comportament moral in
societate.

   In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca

pacientul prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

     Nevoia de a dormi si odihni

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

             

 NEVOI AFECTATE

 
 Nevoia afectata Problema pacientei Sursa de dificultate
Nevoia de se misca si a -imobilizare si alterarea -surse de ordin fizic,
avea o buna postura confortului fizic si psihic alterarea integritatii
din cauza durerii aparatului locomotor
( fractura de col
femural )
Nevoia de a dormi si -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si
odihni psihic
Nevoia de a se imbraca si -incapacitate de a se -surse de ordin fizic
dezbraca imbraca si dezbraca
Nevoia de a-si mentine -dificultate de a urma -surse de ordin fizic
tegumentele curate si prescriptiile de igiena
integre.

 
 

PLAN DE INGRIJIRE

NR. PROBLEM OBIECTIV INTERVENTII EVALUAR

CRT A E E
.
1. Imobilizare Dupa 24 h Interventii autonome Dupa 24 h
si alterarea pacienta va pacienta
confortului avea o stare -in perioada dureroasa am prezinta o
fizic si de confort asigurat pacientei repaos la stare de
psihic din fizic si pat fizic si psihic confort fizic
cauza psihic acceptabil in
durerii -i-am asigurat pacientei urma
pozitia antalgica administrarii
tratamentulu
Interventii delegate: i.
Am administrat :

-medicatie antialgica:
 Algocalmin si Diclofenac

- Fragmin 5000 u.i. (pre si

postoperator)

                                         -

-          
2. Insomnie si Pacienta va Interventii autonome Pacienta a
oboseala fi capabila dormit 7 ore
sa doarma -i-am asigurat un confort si s-a trezit
in timpul minim necesar : lenjerie de odihnita.
noptii , pat curata , temperatura
avand un optima 18 C , aerisirea
somn salonului inainte de culcare
linistitor si
odihnitor. Interventii delegate:

-i-am administrat algocalmin

f1 i.m. + diazapam f1 i.m.
3. Incapacitate Pacienta isi Interventii autonome si Pacientul
de a se va recastiga delegate reuseste sa
imbraca si mobilitatea se imbrace si
dezbraca articulara si -incurajeaza pacientul dezbrace
capacitatea singur.
de a se -face zilnic exercitii de
imbraca si motricitate fina cu pacientul
dezbraca descriindu-i gestica necesara
fara ajutor. imbracarii.
-supravegheaza pacientul in
timpul imbracarii si
dezbracarii
4. Dificultate Pacienta isi Activitati autonome si Pacientul
de a urma va putea lua delegate este capabil
prescriptiile toate sa se spele
de igiena masurile de -ajuta pacientul sa isi faca singur
igiena baie sau dus.
necesare
pentru -ajuta pacientul sa isi faca
pastrarea toaleta cavitatii bucale si sa
 intacta a
tegumentelo isi taie unghiile
r si
mucoaselor  

        

 
 

Cazul II

Nume: Rusu

Prenume: Elena

Varsta: 65 ani

Adresa: Comuna Slatina, Suceava

Ocupatia: Pensionara

Data internarii: 4.10.2006

Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang

Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice,

impotenta functionala

Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urma

cu 7 zile.

  Pe data de 5.10.2006 I se  recolteaza analizele care demonstreaza:

             Hemoglobina 11,45%, 

             Hematocritul 41%

Analizele biochimice arata:

         Glicemia = 89mg%

         Uree = 40mg%

Transaminazele TGO = 33u.i./.l

                                      TGP = 22 u.i./.l

Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde

                                    Timp Howell = 122 secunde

Tot pe data de 5.10.2006 se noteaza o stare generala buna, durere acuta la

palparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat.

Pe data de 6.10.2006 se face radiografia si EKG.

Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a interveni

chirurgical.

Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.10.2006

  Tratamentul postoperator:

              9.10.2006                        Oxacilina 8g

                                                      Gentamicina 2f

                                                      Algocalmin 4f

                                                      Diazepam 1f

                                                  Fragmin 5000 u.i. 1f

            10.10.2006                     Oxacilina 2f

                                                    Gentamicina 2f

                                                   Algocalmin 2f

                                                   Diazepam 1tb

                                                Fragmin 5000 u.i. 1f

     

              11.10.2006                    Diclofenac 1tb/zi

                                                 Agocalmin la nevoie

                                                    Diazepam 1tb/zi

                                                Fragmin 5000 u.i. 1f/zi

           Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de zile de la

operatie.

           Interventia chirurgicala va fi efectuata de catre medical primat Dr. F.N. 

        

     

    Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

       Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie – pacienta prezinta cai

respiratorii superioare libere, torace normal conformat, miscari respiratorii
simetrice, respiratia este de tip costal superior cu o frecventa de 20
respiratii pe min.  T.A.140/90 mmHg, prezinta puls perceptibil tahicardic
80 pulsatii/min.    

      Nevoia de a se alimenta si hidrata – pacienta se alimenteaza singura ,are

un orar regulat de trei mese pe zi plus doua gustari, evita grasimile
animale preferand fructele si legumele.Dentitia este buna ,masticatia si
reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.

      La internare prezenta 65 de kg.la inaltimea de 1.65m.

     Nevoia de a elimina – eliminarea urinii se face fiziologic , spontan ,

nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de
 1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este prezent ,
scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o

deficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a
se mobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii, postura fiind
inadecvata. Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorul unui
cadru.

     Nevoia de a dormi si odihni – Pacienta doarme putin din cauza durerii ,
somnul este agitat din cauza anxietatii.

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca – Are dificultati in a se imbraca si

dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi
pacienta necesita ajutorul cadrului medical.

     Nevoia de a-si mentine temperatura corpului – Pacienta prezinta

subfebrilitate 36,8 C .  

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre – Pacienta necesita

ajutor la efectuarea toaletei.

     Nevoia de a evita pericolele – Pacienta accepta ingrijirile medicale

acordate , este nelinistita de starea sa , dar este increzatoare ca va depasi
acest moment.

     Nevoia de a comunica – Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa

lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida, orientata in
timp si spatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.

     Nevoia de a invata –Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se

implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il respecta cu strictete.

     Nevoia de a se realiza – Pacienta este multumita de ceea ce a realizat

pana acum , atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o situatie
materiala si sociala buna.

     Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni

T.V , de cand este internata asculta radioul.

     Nevoia de a actiona conform propriilor credinte – Pacienta citeste carti

religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii:
respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui comportament moral in
societate.
  

   In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca

pacientul prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :

     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

     Nevoia de a dormi si odihni

     Nevoia de a se imbraca si dezbraca

     Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

NEVOI AFECTATE

 
 Nevoia afectata Problema pacientei Sursa de dificultate
Nevoia de se misca si a -imobilizare si alterarea -surse de ordin fizic,
avea o buna postura confortului fizic si psihic alterarea integritatii
din cauza durerii aparatului locomotor
( fractura de col
femural )
Nevoia de a dormi si -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si
odihni psihic
Nevoia de a se imbraca si -incapacitate de a se -surse de ordin fizic
dezbraca imbraca si dezbraca
Nevoia de a-si mentine -dificultate de a urma -surse de ordin fizic
tegumentele curate si prescriptiile de igiena
integre.

 
 

PLAN DE INGRIJIRE

NR. PROBLEM OBIECTIV INTERVENTII EVALUAR

CRT A E E
.
1. Imobilizare Dupa 24 h Interventii autonome Dupa 24 h
si alterarea pacienta va pacienta
confortului avea o stare -in perioada dureroasa am prezinta o
fizic si de confort asigurat pacientei repaos la stare de
psihic din fizic si pat fizic si psihic confort fizic
cauza psihic acceptabil in
durerii -i-am asigurat pacientei urma
pozitia antalgica administrarii
tratamentulu
Interventii delegate: i.
Am administrat :

-medicatie antialgica:
Algocalmin si Diclofenac

- Fragmin 5000 u.i. (pre si

 postoperator)

                                         -

-          
2. Insomnie si Pacienta va Interventii autonome Pacienta a
oboseala fi capabila dormit 7 ore
sa doarma -i-am asigurat un confort si s-a trezit
in timpul minim necesar : lenjerie de odihnita.
noptii , pat curata , temperatura
avand un optima 18 C , aerisirea
somn salonului inainte de culcare
linistitor si
odihnitor. Interventii delegate:

-i-am administrat algocalmin

f1 i.m. + diazapam f1 i.m.
3. Incapacitate Pacienta isi Interventii autonome si Pacientul
de a se va recastiga delegate reuseste sa
imbraca si mobilitatea se imbrace si
dezbraca articulara si -incurajeaza pacientul dezbrace
capacitatea singur.
de a se -face zilnic exercitii de
imbraca si motricitate fina cu pacientul
dezbraca descriindu-i gestica necesara
fara ajutor. imbracarii.
-supravegheaza pacientul in
timpul imbracarii si
dezbracarii
4. Dificultate Pacienta isi Activitati autonome si Pacientul
de a urma va putea lua delegate este capabil
prescriptiile toate sa se spele
de igiena masurile de -ajuta pacientul sa isi faca singur
igiena baie sau dus.
necesare
pentru -ajuta pacientul sa isi faca
pastrarea toaleta cavitatii bucale si sa
intacta a isi taie unghiile
tegumentelo
r si  
 mucoaselor

        

                                                 

 
 

                                              VI . CONCLUZII

 
 

Ceea ce caracterizeaza fracturile colului femural este tocmai faptul ca

tratamentul lor este dificil si se soldeaza adesea cu tulburari de consolidare care
duc la pseudoartroza.

     Aceste rezultate precare se datoreaza intr-o buna masura deficientelor de

tratament, dar si particularitatilor arhitecturale (structurale) si de vascularizatii
ale capului si ale colului femural.

     S-a vazut ca in sistemul trabecular al colului femural exista doua zone de
rezistenta scazuta si la aceste niveluri, fracturile sunt frecvente.

     Odata cu producerea fracturii, vasele care iriga gatul si capul femural pot sa
fie rupte ceea ce expune capul femural la necroza ischemica. Sau duce
nefavorabil consolidarii il constituie suprafata mica de contact intre fragmentele
fracturate, ceea ce necesita o reducere anatomica a fragmentelor, lucru dificil de
realizat in practica. In sfarsit fortele de forfecare care iau nastere la nivelul
fracturii impiedica si ele formarea calusului.

     Fracturile colului femural cu angrenarea fragmentelor (fracturile subcapitale

si mediocervicale prin abductie sau de gradul I) pot sa fie tratate prin mijloace
ortopedice; in aceste cazuri trebuie evitata tractiunea in ax a membrului.
Imobilizarea simpla la pat, pentru 6-8 saptamani, evitand rotatia externa printr-o
gheata sau botina gipsat cu o sipca antirotationala este suficenta pentru Watson
Jones. Alti autori (Bohler, de Maurgues, Radulescu) prefera imobilizarea intr-un
aparat gipsat. Ducqoquet, la care imobilizarea fracturii se obtine prin
solidarizarea in gips a celor doua member pelvine, bolnavul avand posibilitatea
pozitiei sezand pentru a preveni complicatiile pulmonare.

     Totusi, in ultima vreme s-au semnalat cazuri de deplasare secundara dupa
tratamentul ortopedic ceea ce a determinat pe unii autori sa foloseasca
osteosinteza, fara reducere a acestor fracturi.Astfel Boyd si mai cu seama Banks,
folosesc sistemic osteosinteza fara reducere, cu ajutorul a doua suruburi de
vitalium.

     Aceasta osteosinteza “de securitate” fara a deveni o metoda de rutina, poate
sa fie indicata, tinand seama de inconvenientul pe care il reprezinta aparatul
gipsat la batranii de peste 70 de ani si la unele persoane nervoase.

     Fracturile prin adductie (de gradele al III-lea si al IV-lea dupa Garden cu
deplasarea fragmentelor) impugn reducerea deplasarii si mentinerea reducerii
pana la consolidarea fracturii.

     Sunt cazuri la care tratamentul chirurgical este contraindicat, dat fiind riscul
vital major la bolnavii senili imobilizati la pat.

      In astfel de situatii se procedeaza la abandonarea deliberate a orcarui

tratament al fracturii, preocuparea principala fiind profilaxia complicatiilor
generale si locale legate de imobilizare.

      In acest scop vechea metoda a lui Lucas Champianiere a fost actualizata si
modernizata.

      Bolnavul dupa ce a trecut faza initiala dureroasa este asezat pe fotoliu si
incurajat sa-si reia precoce sprijinul pe picior si mersul.

      In continuare, al 2-3 saptamani de la accident cand durerile au diminuat

bolnavul se mobilizeaza cu carje.

      Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza dupa principiul ca trebuie

sa salvam viata.

      Metoda este aplicat cu totul exceptional la batranii foarte tarati, la

bolnavii         irecuperabili si care nu pot suporta anestezia.

      Tratamentul fracturilor gatului femural la copii urmeaza aceleasi norme ca si

la adulti. Prognosticul este dominat de frecventa lezarilor vasculare si de
pericolul pseudartozelor si al consolidarilor vicioase in coxa vara.

Reducerea fracturii poate fi dificila si trebuie facuta cu blandete si metoda

contentia reducerii se poate asigura prin aparatul gipsat, dar exista riscul
deplasarilor secundare. Imobilizarea gipsata se foloseste numai in fracturile fara
deplasare. In fracturile cu deplasarea fragmentelor pentru contentia reducerii se
recurge la osteosinteza cu surub sau mai simplu, cu brose Kirschner.

    
 

  

 
 

Bibliografie
 

PROCA, E                              Tratat de patologie chirurgicala  vol III

                                                Editura Medicala 1988

TH. BURGHELE                    Patologie chirurgicala

                                                 Red. Acad. Th. Burghele

                                                 Autori prof.dr. doc. A.Ionescu

                                                 Conf. dr.doc. O. Medrea

                                                 Prof. dr. doc. O. Treianescu

                                                 Prof. dr. doc. D. Vereanu

NIRES, C                                Tehnici de ingrijire, Biciresti – vol I si II

                                                 Editura Medicala 1978

LUCRETIA, TITIRCA           Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze

                                                 Editura Medicala 2002

 
HAHOIU, ZAHARIE              Fracturile colului femural

                                                  Editura Medicala 1990

MOGOS, GHEORGHE           Compediu de anatomie si fiziologie a omului

IVASCU, ALEXANDRU