CURS 2

MODULUL 45.
GINECOLOGIE SI NURSING ÎN GINECOLOGIE
Ginecologia se ocupă cu studiul morfologiei, fiziologiei şi stărilor patologice ale sistemului
reproductiv feminin.
Ginecologia a fost mult timp un capitol de chirurgie generală destinat stărilor patologice ale
aparatului genital feminin. Obstetrica este considerată actualmente ca fiind un capitol al
ginecologiei, care studiază fiziologia sistemului reproductiv feminin în cadrul normal şi
patologic.
PUBERTATEA NORMALĂ ŞI PATOLOGICĂ
Pubertatea este perioada vieţii în care se face tranziţia de la copilărie la maturitate. Din
punctul de vedere al sistemului reproductiv feminin în această perioadă apar şi se
definitivează caracterele sexuale precum şi posibilitatea de procreaţie; aceste modificări se
încadrează în transformările tuturor aparatelor şi sistemelor.
Deşi sunt numeroase variaţii individuale, perioadele de dezvoltare a organismului feminin
până la vârsta adultă sunt conturate astfel:
- copilăria – până la 10 ani;
- prepubertatea – 10-12 ani;
- pubertatea – 12-14 ani;
- adolescenţa – 14-18 ani.
Etapele în care sunt implicate fenomenele sexualităţii ar fi:
9-10 ani – dezvoltarea oaselor bazinului mai ales în lăţime;
10-11 ani – înmugurirea mameloanelor şi proeminenţa sânilor;
11-12 ani – apariţia părului pubian, modificări ale mucoasei vaginale (depunere de glicogen,
cheratinizare), modificarea florei de la coci la bacili, a pH-ului de la alcalin la acid; de
asemenea se dezvoltă organele genitale interne şi externe;
12-13 ani – pigmentarea areolelor mamare şi dezvoltarea sânilor;
13-14 ani – apariţia pilozităţii axilare şi a primei menstruaţii; la început ciclurile sunt
anovulatorii şi pot fi neregulate. În general durează 1 an până la instalarea ciclurilor regulate,
ovulatorii.
14-15 ani – posibilitatea apariţiei gestaţiei;
15-16 ani – apariţia acneei, definitivarea vocii;
16-17 ani – oprirea creşterii scheletice.
Explicaţia acestor transformări rezidă în funcţionalitatea gonadostatului; perioada
prepubertară este caracterizată printr-o dezinhibare parţială a hipotalamusului privind toţi
factorii stimulatori, care declanşează secreţia de hormoni hipofizari: somatotropi, tireotropi,
corticotropi şi gonadotropi. Ovarele vor începe secreţia de estrogeni care vor dezvolta toate
segmentele sistemului reproductiv feminin precum şi dezvoltarea în sens transversal a
bazinului. Androgenii vor induce dezvoltarea pilozităţii axilare şi pubiene, dezvoltarea
clitorisului şi a musculaturii, iar hormonii corticosuprarenalieni vor determina dezvoltarea
ţesutului adipos în general şi mai ales la şolduri.
Perioada pubertară se caracterizează prin maturaţia centrilor hipotalamici care vor guverna
dezvoltarea organismului în totalitate; pentru aceasta, atât hipofiza cât şi ovarul trebuie să
atingă maturaţia morfo-fiziologică optimă.
Pubertatea patologică
Pubertatea precipitată: este situaţia în care apariţia semnelor caracteristice pubertăţii se
produce între 8-10 ani. Este o situaţia la limită între normal şi patologic şi de aceea nu
necesită o anumită terapie; este vorba de o maturizare timpurie a gonadostatului sau chiar a
întregului organism produsă de obicei de factori constituţionali (genetici).
Pubertatea precoce: este situaţia în care apariţia caracterelor sexuale secundare şi a
menstruaţiei se produce înainte de 8 ani.
Clasificare:
1.Pubertatea precoce adevărată: caracterizată prin dezvoltarea completă a caracterelor sexuale
secundare şi a ovarelor cu debutul ovogenezei.
2.Pubertatea precoce parţială: apare un singur caracter sexual secundar, celelalte apărând la
vârsta normală.
3.Pseudopubertatea precoce: apar numai caracterele sexuale secundare, gonadele rămânând
imature.
Pubertatea precoce adevărată
Etiologie:
- boli cerebrale: tumorale, inflamatorii, traumatice, encefalopatii congenitale;
- boli suprarenaliene: hiperplazia congenitală;
- hipotiroidia juvenilă cu galactoree şi hipersecreţie de gonadotrofine;
- cauze necunoscute: pubertate precoce idiopatică.
Diagnostic: apariţia caracterelor sexuale secundare şi a menstruaţiei înainte de 8 ani, creştere
staturală cu 10-20 cm peste talia normală, creştere în greutate mai mare cu 5-10 kg, dezvoltare
osoasă avansată.
Diagnostic de laborator: dozările hormonale: FSH urinar crescut > 50 UI, estrogeni de origine
ovariană crescuţi > 20 g, 17 cetosteriozi (17CS) – 8 mg, 17 hidroxisteriozi (17OH) – 7 mg.
Tratamentul este etiologic atunci când se identifică etiologia; în formele idiopatice se vor
prescrie progestative de sinteză (Medroxiprogesteron, Depôprovera, Farlutal).
 Pubertatea precoce parţială.
- precocitate pilozitară: apariţia unei pilozităţi pubiene precoce, celelalte caractere sexuale
secundare apărând la vârsta normală; etiologia este necunoscută; nu necesită tratament.
- precocitate mamară (uni sau bilaterală): dezvoltare precoce a unuia sau ambilor sâni; nu
necesită tratament.
Pseudopubertatea precoce
Se caracterizează prin apariţia caracterelor sexuale secundare în timp ce ovarele rămân
imature.
Etiologie:
- tumori ovariene endocrinosecretante: niveluri crescute de estrogeni;
- hiperplazie suprarenaliană congenitală: niveluri crescute de 17CS.
Tratament: extirparea tumorii ovariene; în caz de etiologie suprarenaliană se indică aplicarea
corticoterapiei.
Pubertatea întârziată: situaţia în care semnele pubertăţii nu apar până la 14 ani.
Etiologie: reactivitate hipotalamică scăzută; alimentaţie insuficientă; emoţii negative de lungă
durată; boli cardiace, renale, endocrine (hipotiroidia).
Pubertatea absentă: lipsa semnelor de pubertate până la 16 ani.
Etiologie: boli cerebrale (tumori, inflamaţii); boli ovariene congenitale sau câştigate.
Diagnostic: amenoree primară (vezi capitolul).
Ciclul menstrual
Menstruaţia este o sângerare uterină ciclică întâlnită în mod normal la femeia de vârstă
reproductivă.
Durata normală a ciclului menstrual este de 28-35 zile, prima zi fiind considerată a fi ziua în
care începe menstruaţia. Ciclul menstrual se împarte în 2 faze – faza foliculară şi faza luteală
– delimitate prin momentul ovulaţiei.
Ciclul menstrual este consecinţa unei corelaţii hipotalamo-hipofizo-ovaro-uterine graţie unor
mecanisme de feed-back. Activitatea hipotalamică este coordonată de sistemul de reglare a
factorilor de eliberare – releasing regulating system – aria peptidică, sistemul limbic şi epifiza.
În hipotalamus este descrisă o zonă denumită gonadostat care secretă hormoni peptidici activi
pe adenohipofiză; hormonul sau hormonii hipotalamici GnRH (decapeptid izolat în 1971 de
Schally şi Burgas, care au primit premiul Nobel pentru această descoperire) sunt transportaţi
de sistemul port hipotalamo-hipofizar la lobul anterior al hipofizei. Denumiţi factori de
eliberare – FSH-RH şi LH-RH – aceştia guvernează secreţia hipofizară gonadotropă periodică
(ciclică) şi de amplitudine variabilă.
Neuronii hipotalamici au şi receptori pentru steroizii ovarieni estrogeni şi progesteron care
vor modula secreţia pulsatilă de GnRH.
Sub influenţa factorilor de eliberare hipotalamici, celulele gonadotrope hipofizare situate la
periferia glandei secretă FSH, iar cele centrale LH. În ciclurile ovulatorii în primele 8-12 zile
predomină FSH, a cărui secreţie apare din prima zi a ciclului, creşte treptat atingând secreţia
maximă aproximativ în ziua a 12-a, după care scade treptat până la sfârşitul ciclului; secreţia
de LH începe din ziua a 7-a, crescând progresiv şi atingând concentraţia maximă în ziua a
14-a, înregistrând apoi o scădere bruscă spre ziua a 28-a.
Secreţia de FSH şi LH este ciclică, pulsatilă şi dirijată de efectul de feed-back negativ al
hormonilor ovarieni.
FSH-ul are rolul să stimuleze evoluţia unui folicul ovarian privilegiat până la stadiul de folicul
matur, stimulează secreţia de estrogeni de către teaca internă şi formarea receptorilor LH;
LH-ul produce ponta ovulară, transformă foliculul rupt în corp progestativ şi menţine
troficitatea corpului progestativ, stimulează producţia de androgeni şi controlează atrezia
foliculară.
Funcţia ciclică hipotalamo-hipofizară guvernează ciclul ovarian: sub influenţa FSH-ului se
produce evoluţia unui folicul privilegiat, care din faza de folicul primordial trece în faza de
folicul primar, cavitar, matur. În faza de folicul cavitar, o structură foliculară – teaca internă –
secretă estrogeni (după alţii estrogenii ar fi secretaţi de către celulele membranei granuloase
după care vor fi depozitaţi în teaca internă); după ruptura foliculului matur şi eliberarea
ovulului, apare din resturile foliculului matur corpul progestativ; acesta va secreta în
continuare estrogeni prin teaca internă şi progesteron prin membrana granuloasă. După 14 zile
corpul progestativ involuează în urma prăbuşirii concentraţiei de LH.
Cei doi steroizi sexuali secretaţi de către ovar, estrogenii şi progesteronul, au drept principal
organ ţintă mucoasa uterină; aceasta suferă o serie de modificări ciclice în funcţie de existenţa
şi echilibrul dintre principalii hormoni ovarieni.
Endometrul (mucoasa uterină) este constituit din epiteliul de suprafaţă, glande tubulare simple
şi corionul citogen alcătuit din celule stromale, granulocite, fibre colagene, substanţă
fundamentală şi vase. Funcţional mucoasa uterină se subdivide în două straturi: bazal (situat
profund) care rămâne după menstruaţie, cu rol de regenerare şi superficial, cu o structură
variabilă ciclic.
Ciclul endometrial este rezumat de două faze: proliferativă şi secretorie.
Faza proliferativă, guvernată de secreţia de estrogeni, corespunzătoare fazei foliculare,
grupează fenomene de dezvoltare a epiteliului, glandelor şi sistemului vascular. Estrogenii
induc modificări celulare: dezvoltarea ribozomilor, mitocondriilor, aparatului Golgi,
lipozomilor; multiplicarea celulară este elementul esenţial. Proliferarea endometrială este
continuă până în ziua a 17-a, glandele luând aspectul torsionat, spiralat şi ramificat, cu
creşterea lumenului glandular. După ovulaţie progesteronul exercită o acţiune antagonistă
estrogenilor prin reducerea numărului de receptori pentru estrogen şi creşterea transformării
estradiolului în estronă.
Faza secretorie, corespunzătoare fazei luteale, se instalează în ziua a 17-a fiind împărţită
astfel:
- faza secretorie (luteală) iniţială: apărută după ovulaţie şi constituirea corpului progestativ,
care începe să secrete progesteron: apar vacuole de glicogen situate supranuclear, nucleii
celulelor glandulare sunt dispuşi în palisadă. La microscopul electronic în celulele glandulare
se evidenţiază mitocondrii gigante şi sisteme canaliculare nucleare.
- faza secretorie mijlocie (zilele 19-24): glandele îmbracă aspectul apocrin, cu protruzia şi
eventual detaşarea porţiunilor celulare apicale; glicogenul şi mitocondriile migrează spre
porţiunea apicală, aparatul Golgi prezintă dezvoltarea maximă.
- faza secretorie terminală (zilele 25-28): corpusculii intranucleari, mitocondriile şi glicogenul
dispar, se produce o regresie citologică; în stromă apare edemul şi torsiunea arterelor spiralate
interpretate drept fenomen de predecidualizare.
După ziua a 24-a în stromă creşte concentraţia de prostaglandine (PG) E 2 şi F2a al căror efect
vasoconstrictor asupra arterelor spiralate duce la ischemie şi necroză celulară, urmată de
eliminarea ţesutului necrozat. Aceleaşi prostaglandine produc contracţii miometriale care
elimină ţesutul ischemiat cu apariţia menstruaţiei.
Se acceptă explicaţia că modificările descrise sunt consecinţa scăderii brutale a estrogenilor şi
progesteronului în urma involuţiei corpului progestativ.
Menstruaţia durează normal 3-7 zile. Sângele menstrual în cantitate totală de 40-80 ml este
închis la culoare, incoagulabil şi are un miros fad caracteristic.

SIMPTOME CARDINALE ÎN GINECOLOGIE

Simptomele principale în ginecologie sunt: durerea, hemoragia şi leucoreea.
DUREREA
Este simptomul pentru care femeia consultă ginecologul de cele mai multe ori şi are mare
semnificaţie semiologică.
Clasificare în funcţie de:
CAUZA DECLANŞATOARE:
Organică – prin leziuni inflamatorii, tumorale, traumatice ale organelor interne;
Funcţională – prin disfuncţii neuro-endocrine legate de periodicitatea menstruală (ovulaţie,
menstră), hiperfoliculinemie.
Psihogenă – fără cauză obiectivă anatomo-funcţională.
INTENSITATE:
Supraacută – apare brusc, caracter paroxistic, se însoţeşte de stare sincopală, pierderea
cunoştinţei, şoc. Impune intervenţie chirurgicală (sarcina ectopică ruptă, sindromul torsional
supraacut, ruperea unui piosalpinx) sau nu (criza intermenstruală – hemoragii postovulatorii;
dismenoree, endometrioză).
Acută – dureri vii dar mai puţin dramatice:
- inflamaţii utero-anexiale: metrita acută parenchimatoasă (gangrena parţială uterină – metrita
disecantă – infarctul uterin de cauză toxico-septică) impune intervenţie chirurgicală radicală;
salpingo-ovaritele acute – durere cu debut brusc, localizată în fosele iliace iradiind transversal
în hipogastru, regiunea lombară, sacru sau vezica urinară, impune analgetice, antiinflamatorii,
drenaj.
- inflamaţii periuterine – abcese pelvine şi flegmoane pelvigenitale – durere spontană şi mai
ales la presiune; necesită analgetice, antiinflamatorii, drenaj.
- pelviperitonita – durere cu evoluţie paroxistică, localizată iniţial subombilical cu tendinţă de
localizare în hipogastru şi fosele iliace şi asocierea contracturii joase a musculaturii
abdominale.
- peritonita – debut în doi timpi: iniţial acut apoi devine şocogenă; obietiv se constată
contractura musculaturii abdominale în decubit dorsal, durerea epigastrică înaltă cu / fără
iradiere în gât, fosa supraspinoasă, durere la nivelul psoasului şi a fundului de sac vaginal
posterior.
- apoplexia ovariană – torsiunea acută a unui chist sau tumori pediculate, fibrom uterin cu
necrobioză aseptică.
Subacută – debut insidios, de intensitate moderată şi durată mai lungă; apare în inflamaţii
utero-anexiale stabilizate sau în involuţie, neoplasm genital în stadii avansate sau după
iradiere.
Cronică – intensitate variabilă, asociată cu o senzaţie de greutate în pelvis, permanentă,
exacerbată de mişcări violente, efort, mers; prezentă în inflamaţiile cronice pelvine, tumori
uterine sau ovariene, tulburări de statică genitală.
SEDIU:
Centrală – de la marginea superioară a simfizei pubiene şi a arcadei inghinale.
Dorsală – jumătatea superioară a sacrului, articulaţiile sacro-iliace şi regiunea fesieră.
Antero-posterior – localizare mediană, anterioară în procesele pelvi-perineale şi posterioară
în procesele utero-vaginale.
RITM:
Permanenta – anexite reziduale, cervicite.
Periodica – criză dureroasă intermenstruală sau în timpul ovulaţiei.
- criză dureroasă menstruală (dismenoreea/algomenoreea) începe puţin înaintea menstrei,
continuându-se pe tot parcursul acesteia.
- durerea premenstruală – apare în ultima săptămână a ciclului, cu caracter acut sau subacut.
Durerea cronică pelvină poate fi determinată de:
Cauze ginecologice: Endometrioză; Adenomioză; Leiomiom; Boala inflamatorie pelvină
cronică (hidrosalpinx, abces tubo-ovarin); Tumoră ovariană; Prolaps genital; Congestie
venoasă pelvină.
Cauze gastro-intestinale: Aderenţe; Enterite; Apendicită cronică; Diverticul Meckel;
Diverticulită; Sindrom de intestin iritabil.
Cauze urologice: Calculi urinari; Cistită recurentă; Cistită interstiţială; Uretrită.
Cauze musculo-scheletice: Hernie de disc; Coccidinie; Contractură musculară.
Cauze psihiatrice: Abuz sexual; Disfuncţii psiho-somatice; Abuz de droguri; Depresii majore.
Alte cauze: Mase tumorale pelvine neginecologice.
Tratamentul se va adresa bolii care provoacă durerea. În durerile de cauză neprecizată se
recomandă fizioterapie, acupunctură sau rezecţia nervului presacrat.
HEMORAGIA
Constituie urgenţa medico-chirurgicală ce necesită stabilirea rapidă a etiologiei,
diagnosticului şi conduita terapeutică promptă.
Caracteristici:
1. CANTITATEA:
Abundentă – plăgi vasculare, fibrom submucos, avort, chorioepiteliom.
Mică – inflamaţii utero-anexiale, fibrom interstiţial, cancer în fază incipientă.
2. ASPECTUL SÂNGELUI:
Roşu, proaspăt – fibrom, polip, avort.
Negru, necoagulabil – sarcina ectopică.
Spălăcit – cancer uterin.
Alterat, amestecat cu puroi – inflamaţiile uterului, cancer infectat.
3. CONDIŢII DE APARIŢIE:
Spontană – în fibrom.
Provocată, apare la microtraumatisme (contact sexual, EVV) – cancer de col uterin.
4. FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:
Febră – în inflamaţiile uterului, perimetroanexite.
Anemie secundară severă – avort, sarcina ectopică ruptă cu hemoperitoneu, cancer.
Durere – în sarcina ectopică, endometrioză.
5. RITM:
Metroragii – hemoragii produse în afara menstrelor.
Menoragii – hemoragii în cursul menstrelor.
6. ETIOLOGIE:
Hemoragii vulvo-vaginale – provocate de traumatisme, cancer vulvo-vaginal, distrofii
vulvare, papiloame, polipi.
Hemoragii uterine: sarcina patologică – avort, sarcina ectopică; inflamaţii – endometrite;
tumori benigne şi maligne – fibromiom, polipi cervicali, cancer de corp uterin; tulburări
endocrine – hemoragia disfuncţională; traumatisme – perforaţii; postterapeutice – după
administrarea de contraceptive hormonale, hormoni tiroidieni, anabolizanţi.
Diagnosticul etiologic poate fi orientat şi în funcţie de vârsta pacientei:
- la fetiţa de 3-4 zile poate apare o mică hemoragie prin eliminarea stratului superficial al
endometrului care nu mai este influenţat de hormonii sexuali materni;
- până la 12 ani: corpi străini intravaginali sau tumori ovariene, uterine sau vaginale,
majoritatea maligne;
- la pubertate (12-16 ani): 95% din cazuri sunt hemoragii disfuncţionale;
- 15-45 ani: sarcina complicată (40%); infecţii utero-anexiale (40%); tumori ovariene şi
uterine (20%).
- 45-50 ani (premenopauza): hemoragii disfuncţionale (60%); tumori benigne şi maligne
utero-anexiale, infecţii (40%).
- după 50 ani: tumori maligne (50%); endometrita senilă (45%); tumori ovariene active
endocrin, tratamente hormonale incorecte, tumori de corticosuprarenală (5%).
La sân sângerările din mamelon necesită investigaţii citologice pentru a diferenţia proliferările
papilare benigne de cele maligne.
LEUCOREEA
Acest termen defineşte scurgerile albe, verzui sau galbene din organele genitale ale femeii,
fiind un simptom banal dar foarte des întâlnit.
Clasificare
leucoree fiziologică – provine din secreţia glandelor Skene, Bartholin, cervicale, endometriale
şi asigură umectarea căilor genitale, adeziunea pereţilor vaginali şi apărarea căilor genitale
împotriva florei microbiene. Este în cantitate redusă, neiritantă şi nu pătează lenjeria. Este
influenţată de hormonii sexuali.
leucoree patologică – produsă de germeni, virusuri sau paraziţi ce se localizează şi se
multiplică la diferitele etaje ale aparatului genital feminin; se asociază cu jenă, prurit, arsură,
durere, iritaţie, congestie a mucoasei vulvo-vaginale şi a tegumentelor.
Caracteristici în funcţie de agentul cauzal:
- stafilococ – aspect muco-purulent.
- proteus – lichidă, gri, brună, cu miros fecaloid.
- haemophilus vaginalis – fluidă, în cantitate variabilă, gri, omogenă, cu miros dezgustător.
- gonococ – leucoree groasă, abundentă, purulentă, verzuie, asociată cu uretrită.
- leucoreea micotică – vâscoasă, cu grunji alb-cenuşii, cu aspect cremos, brânzos/ iaurt.
- trichomonas – alb-cenuşie, spumoasă, aerată, cu miros de mucegai.
- leucoreea sifilitică – murdară, fetidă, adeseori sanguinolentă.
- hidroreea – scurgere seroasă abundentă (1-1,5 litri / 24 ore) din glandele cervicale excesiv de
active, constituţional dilatate, fără un substrat patologic anume.
Diagnosticul etiologic trebuie confirmat de examenul bacteriologic şi parazitologic al
secreţiilor recoltate, iar tratamentul va fi de asemeni etiologic, folosind preparate
medicamentoase administrate atât local cât şi general.

INFECŢIILE APARATULUI GENITAL FEMININ

Definiţie: totalitatea inflamaţiilor care afectează organele genitale.
Inflamaţia reprezintă o modalitate de reacţie şi de apărare a organismului faţă de acţiunea
agresivă a unor agenţi din mediu folosită la neutralizarea/ înlăturarea agentului agresor şi
repararea ţesutului lezat.
Infecţiile reprezintă 60% dintre stările patologice ale aparatului genital feminin.
Etiologie:
Factori determinanţi
Bacterii: aerobe: E. Coli, stafilococ, streptococ, gonococ, pneumococ, klebsiella, bacilul
Ducrey, enterococ, bacilul Koch; anaerobe: peptococi, peptostreptococi, streptococi anaerobi,
bacteroides fragilis, bacteroides melaninogenicus.
chlamidia trachomatis.
Mycoplasme.
Virusuri: herpetic, papiloma virus (HPV) subtipurile 1, 2, 6, HIV.
Paraziţi: trichomonas vaginalis, spirocheta luetică.
Fungi: candida albicans.
Factori favorizanţi
Factori de mediu extern: frigul, umezeala, alimentaţia insuficientă, muncă fizică dificilă,
emoţii negative, mediul toxic, igienă locală deficitară, viaţă sexuală dezordonată cu parteneri
multipli, manevre medicale locale incorect executate.
Factori de mediu intern: menstruaţia, sarcina, naşterea, lehuzia, infecţii generale acute şi
cronice, bolile aparatului genital.
Sursele de infecţie
Exogenă: agentul patogen este adus din afară, de cele mai multe ori prin contact sexual
determinând boli cu transmitere sexuală (BTS) dar şi cu mâinile murdare ale pacientei,
obiecte de toaletă infectate, lenjerie de pat sau cu mâinile şi instrumentele personalului
medico-sanitar.
Endogenă şi autogenă: agentul patogen este în căile genitale sau în altă parte în organismul
bolnavei (pe suprafaţa cutanată-furunculoză, în unele cavităţi naturale - otică, bucală, nazală,
la nivelul aparatului respirator sau digestiv).
Căile de transmitere a infecţiei sunt: canaliculară; sanguină; limfatică; prin contuguitate.
Prognosticul este condiţionat de precocitatea şi calitatea tratamentului. În stadiul acut cu un
tratament corect se poate obţine vindecarea, dar în stadiul cronic vindecarea este relativ rară,
femeia rămânând cu sechele – dureri pelvine şi sterilitate.
Profilaxia infecţiilor aparatului genital se va realiza prin: educaţia sanitară a femeii – igienă
sexuală şi genitală; educaţia personalului sanitar în direcţia respectării normelor de antisepsie
şi asepsie; creşterea rezistenţei organismului prin regim de viaţă echilibrat.
Clasificare: în raport cu segmentul aparatului genital la nivelul căruia se manifestă:
infecţii joase: vulvita, vaginita, vulvo-vaginita, cervicita.
infecţii înalte: BIP (metrita, anexita, pelviperitonita, celulita pelvină) şi peritonita
generalizată.
VULVITA
Etiopatogenie
Factori favorizanţi: în perioada prepubertară şi la menopauză, carenţa hormonală face ca
epiteliul vulvar să fie expus agenţilor patogeni microbieni dar se citează şi agenţi termici,
traumatici, alergici, medicamentoşi (traumatisme produse prin deflorare, masturbare, leziuni
de grataj în cazul pruritului genital sau parazitozelor, căldura excesivă locală, substanţe
chimice/ antiseptice concentrate, săpunuri iritante, lenjerie de nylon). Aceşti factori facilitează
exacerbarea florei saprofite creând porţi de intrare pentru germenii de inoculare.
Diagnostic clinic
Forma acută – congestie locală, eritem, edem, prezenţa de secreţii patologice.
Forma cronică – persistă doar secreţiile patologice.
Leziuni asociate – foliculită, intertrigo, leziuni de grataj, fisuri ale mucoasei vulvare.
Diagnostic paraclinic
Evidenţiat prin examenul secreţiilor patologice.
Tratament
În funcţie de agentul etiologic.
Local – eliminarea cauzelor ce favorizează sau întreţin inflamaţia vulvară; spălături/ băi locale
cu antiseptice slabe (Septovag, Betadina); aplicaţii locale de unguente sau creme ce conţin
antibiotice/ chimioterapice şi, în cazul unei simptomatologii supărătoare, în preparatele
magistrale se pot încorpora şi anestezice locale (anestezina, xilina) sau substanţe
antipruriginoase.
 VAGINITE
Flora vaginală normală este predominant aerobă, alcătuită din şase specii diferite de bacterii,
cea mai comună fiind lactobacilul ce produce peroxidul de hidrogen. Normal, pH-ul vaginului
este mai mic de 4,5 fiind menţinut la această valoare prin producţia de acid lactic.
Secreţiile vaginale normale sunt de consistenţă floconoasă, de culoare albă, fiind de obicei
localizate în fundul de sac posterior.
Simptomul dominant în infecţiile vaginale este reprezentat de leucoree, însoţită de durere
locală, senzaţie de arsură, usturimi, prurit şi dispareunie. Aspectul macroscopic al leucoreei
sugerează etiologia vaginitei.
Vaginita micotică
Etiopatogenie
Infecţia este determinată de Candida albicans aparţinând grupului monilia din acest motiv
afecţiunea este denumită şi moniliază.
Incidenţa maximă este la grupa de vârstă 20-45 ani, sub 10 ani fiind întâlnită rar; nou-născutul
se poate contamina în cursul naşterii de la mamă.
Prezenta în forma nepatogenă în cavitatea bucală şi vagin la 25% din femei, poate deveni
patogenă în anumite condiţii favorizante: pH vaginal acid (4,5-5), antibioterapia îndelungată,
folosirea contraceptivelor estroprogesteronice, sarcina, contaminare conjugală prin raport
sexual, obiecte de toaletă.
Clinic
Leucoree albicioasă, grunjoasă, foarte aderentă de pereţii vaginului; creşte cantitativ în zilele
care preced menstruaţia.
Local, mucoasa vulvo-vaginală apare congestionată, labiile sunt edemaţiate.
Simptomele subiective sunt: senzaţie de arsură locală, prurit intens, dispareunie, disurie.
Paraclinic
Diagnosticul se bazează pe evidenţierea agentului cauzal în secreţia vaginală sub formă de
spori şi filamente în frotiurile citobacteriologice (FCB).
Tratament
Local – irigaţii vaginale cu soluţii de bicarbonat de sodiu.
Etiologic – ovule conţinând substanţe antifungice (Stamicin, Nistatin, Nizoral, Econazol,
Miconazol), timp de 10 zile, seara la culcare, după toaleta locală sau Lomexin doză unică.
General – tablete de Stamicin, Nistatin, 500000 U.I. zilnic, 5-7 zile; Diflucan 150 mg doză
unică sau 1 cp la 3 săptămâni, 6 luni.
În general, vaginita candidozică are caracter recidivant, fiind greu de tratat. Pentru prevenirea
recidivelor este necesar şi tratamentul partenerului.
 Vaginita tricomoniazică
Etiopatogenie
Agentul etiologic implicat este Trichomonas vaginalis, parazit flagelat.
Calea de transmitere este în principal prin contact sexual, dar şi prin intermediul lenjeriei,
obiectelor de toaletă.
Parazitul este localizat la femeie în căile genitale joase (vulvă, vagin, col uterin) şi la nivelul
căilor urinare distale (uretră, vezică urinară), dar mult mai rar. La bărbat, localizarea este în
uretră şi prostată.
Factorii favorizanţi sunt: pH vaginal între 5-6, niveluri joase ale secreţiei estrogenice
ovariene, floră vaginală polimorfă, abundentă.
Clinic: Leucoree abundentă, aerată, spumoasă, galben-verzuie, cu miros de mucegai.
Subiectiv, se însoţeşte de prurit vulvar, dispareunie, disurie, polakiurie.
Local mucoasa vulvo-vaginală este edemaţiată, eritematoasă.
Leucoreea scade cantitativ în preajma menstrelor, apoi redevine abundentă în primele zile ale
ciclurilor menstruale.
Paraclinic: Examenul bacteriologic direct pune în evidenţă Trichomonas vaginalis.
Tratament
Profilactic – respectarea regulilor de igienă genitală şi sexuală, evitarea contaminării intra
familiale prin folosirea în comun a obiectelor de toaletă şi a lenjeriei.
Curativ – Metronidazolul este medicamentul de elecţie folosit la tratarea trichomoniazei
vaginale, atât în doză unică cât şi în regimul multidoză (eficienţa fiind de 95%); alt preparat
cu eficacitate crescută este Fasigynul, un derivat al nitroimidazolului sau Atricanul.
Pentru creşterea eficienţei tratamentului şi pentru a preveni recidivele, tratarea partenerului
sexual este obligatorie.
Vaginita bacteriană
Etiologie
Determinata de Gardenerella vaginalis, Neisseria gonorrheae, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum,Trepponema palidum
Clinic
Neisseria gonorheae
Afectează la femeia adultă vulva, canalul cervical, uretra, glandele parauretrale şi anusul.
Simptomele sunt: leucoree abundentă, prurit vaginal, senzaţie de arsură, polakiurie, disurie.
Examenul obiectiv evidenţiază: inflamaţia locală a vulvei, vaginului, colului, leucoree
abundentă de culoare gri. La compresiunea uretrei apare un exudat purulent iar uneori se
constată inflamaţia unilaterală a glandei Bartholin, cu apariţia unei secreţii purulente la nivelul
ductului glandei.
În cazul localizării faringiene se constată semnele de faringită sau tonsilită acută iar în cazul
unei localizări oculare se constată o conjunctivită acută.
Purtătorii asimptomatici pot prezenta semnele unei infecţii sistemice: poliartralgii,
tenosinovite, dermatita sau artrita purulentă.
Paraclinic
Diagnosticul se bazează pe examinarea la microscop a frotiurilor realizate din secreţia
uretrală, ce se colorează Gram şi identificându-se colonii de diplococi în mediile de cultură.
Tratament
Profilactic – constă în depistarea purtătorilor asimptomatici şi tratamentul contacţilor.
Curativ – schemele terapeutice ce pot fi folosite sunt:
Ceftriaxona, doză unică 1g intramuscular, apoi Doxiciclina 1 capsulă de două ori pe zi, 7 zile.
Ciprofloxacina, 1 capsulă, doză unică oral, apoi Doxiciclina 1 capsulă de două ori pe zi, 7
zile.
După efectuarea tratamentului este necesară efectuarea unei coloraţii Gram şi efectuarea de
culturi pe medii din produsele recoltate pentru a evidenţia eficacitatea terapiei instituite.
Tratamentul infecţiei gonococice în sarcină se face după următoarele scheme de tratament:
Ceftriaxona 1g, doză unică i.m. apoi Eritromicina aceeaşi doză.
Amoxicilina 3g/ zi oral, doză unică, apoi Eritromicina 500mg de 4 ori/ zi, oral timp de 7 zile.
Mycoplasma Hominis si Ureaplasma urealyticum se găsesc frecvent în tractul genital feminin.
Infecţia vulvovaginală este nespecifică iar rolul lor ca agenţi patogeni cu transmitere sexuală
este controversat.
Gardenerella vaginalis este o cauză frecventă a vaginitei bacteriene la femeia adultă de vârstă
reproductivă. Se datorează raportului disproporţionat între lactobacilli, care sunt în număr
redus şi flora anaerobă care este numeroasă.
Simptomul principal este prezenţa unei secreţii vulvovaginale abundente, neiritante, de
culoare gri, urât mirositoare şi omogenă.
G. vaginalis poate fi pus în evidenţă prin coloraţia Gram a secreţiei vaginale, alături de puţine
leucocite şi lactobacilli. Dacă se aplică o picătura de KOH peste secreţia vaginală se va
elibera un miros caracteristic „de peşte“, datorat abundenţei florei anaerobe.

Vulvovaginita cu Chlamydia
Etiologie
Factori favorizanţi: femeile active sexual sub 20 ani au o incidenţă a infecţiei de 2-3 ori mai
mare decât femeile în vârstă; numărul mare al partenerilor sexuali; nivel socio-economic
scăzut.
Diagnostic
În general infecţia cu Chlamidia este asimptomatică, singura manifestare clinică putând fi o
leucoree mucopurulentă abundentă, ce însoţeşte o cervicită hipertrofică; mai pot apare disurie
şi polakiurie.
Cel mai eficient test paraclinic pentru diagnosticul infecţiei cu Chlamidia este testul de
imunofluorescenţă directă (cu o specificitate de 98%), care deosebeşte anticorpii faţă de
Chlamidia trachomatis de anticorpii faţă de Chlamidiile nongenitale.
Complicaţii.
Infertilitatea (secundară obstrucţiei tubare) şi sarcina ectopică.
Nou-născutul provenit din mama ce prezintă infecţie cu Chlamydia poate prezenta:
conjunctivită, otită medie, pneumonie.
Tratament
Profilactic – folosirea metodelor contraceptive de barieră.
Curativ: ambii parteneri vor urma una din schemele următoare de tratament:
Tetraciclina 500mg de 4 ori / zi, 7 zile
Vibramicina 2 capsule pe zi, 7 zile
Eritromicina 500 mg de 4 ori / zi, 7 zile
Amoxicilina 500mg, de 3 ori / zi, 7 zile

VULVOVAGINITELE VIRALE
Vulvovaginita herpetică.
Afecţiune cu transmitere sexuală, determinata de herpes simplex tip 1 sau 2 (VHS tip 1 sau 2)
1. primul episod de herpes primar – infecţia iniţială la o femeie fără anticorpi circulanţi faţă
de VHS tip 1 sau 2.
Simptomatologie: febră, dureri intense vulvovaginale, usturimi, prurit, dispareunie, mialgii,
cefalee. Examenul obiectiv evidenţiază: vezicule vulvovaginale şi cervicale cu conţinut clar,
leucoree abundentă, eritem vulvovaginal. Leziunile primare persistă 2-6 săptămâni, după care
dispar fără cicatrizare.
Diagnosticul paraclinic constă în izolarea virusului pe culturi realizate din ulceraţii sau
vezicule. Examenul citologic Papanicolau pune în evidenţă prezenţa celulelor multinucleate
cu incluzii intranucleare.
2. primul episod de herpes non-primar constă în infecţia genitală apărută la femei cu
anticorpi circulanţi faţă de VHS tip 1 sau 2.
Clinic: simptomatologia locală este moderată în intensitate, manifestările sistemice absente,
durerea şi pruritul menţinându-se câteva zile, iar numărul veziculelor este redus.
Contagiozitatea femeii cu herpes genital este prezentă în primele 24-36 ore dinaintea ruperii
veziculelor şi în primele câteva zile când veziculele sunt prezente.
Tratament: internare în spital când femeia prezintă: febră (>38,5ºC), retenţie urinară, cefalee
severă, numărul mare al leziunilor. De elecţie se utilizează Acyclovir oral 200 mg de 5 ori pe
zi, timp de 7-10 zile, tratamentul fiind început în primele 6 zile de la apariţia leziunilor.
Alături de tratamentul cu Acyclovir oral se poate utiliza şi local sub formă de unguent, 5-7
zile, aplicat de 5-7 ori pe zi.
Tratamentul de rutină al partenerului nu este indicat. Dacă partenerul a avut herpes genital sau
nu a fost infectat până în prezent în urma expunerilor repetate este foarte puţin probabil să
contacteze boala. Dacă partenerul nu prezintă anticorpi va contacta infecţia. Dacă partenerul
prezintă în antecedente o infecţie herpetică genitală, este suficientă folosirea unei creme
contraceptive urmate de spălare cu apă şi săpun.
Vulvovaginita cu papilomavirus
Etiologie – papilomavirusul determină apariţia condilomatozei vulvovaginale, boală cu
transmitere sexuală, ce afectează ambii parteneri.
Simptomatologie – nespecifică: prurit, usturimi, dispareunie.
Examenul obiectiv evidenţiază condiloamele acuminate (vegetaţii veneriene), localizate la
nivelul vulvei, vaginului, colului, regiunii perianale şi perineului. Acestea pot fi: exofitice
(papilomatoase) – sub forma de mici papiloame multiple, care se pot conglomera şi dau
aspectul unor formaţiuni tumorale voluminoase, conopidiforme sau plate, inversate, „cu ţepi“
care se vizualizează prin examen colposcopic.
Diagnosticul paraclinic se bazează pe examenul citologic Papanicolau, care evidenţiază
„koilocitele“ (celule superficiale sau intermediare multinucleate, caracterizate printr-un halou
perinuclear care nu se colorează).
Tratament – la mai puţin de 6 condiloame prezente la nivelul vulvei, se administrează
podofilină 25% exact la nivelul leziunii, o dată pe săptămână, iar după 2-4 ore de la aplicare
se îndepărtează prin toaletă locală a regiunii cu apă sau se utilizează crioterapia. O variantă a
podofilinei este Condylinul ce se administrează de 2 ori pe zi timp de 3-4 zile.
În cazul leziunilor extinse vulvare, tratamentul constă în excizia chirurgicală cu
electrocauterul sau laserul.
Dacă există şi condiloame vaginale sau cervicale, se utilizează 5-fluorouracil, acid
tricloracetic sau crioterapia.

INFECŢII ALE GLANDELOR ANEXE

Bartholinita
Definiţie. Etiologie.
Afecţiune infecţioasă a glandelor Bartholin, produse de Neisseria gonorrhea sau germeni
microbieni banali, mai rar de paraziţi sau ciuperci.
Apare la femeile în plină activitate sexuală, contaminarea făcându-se pe cale ascendentă
canaliculară, punctul de plecare fiind o infecţie vulvovaginală.

Forme clinice:
Bartholinita acută
Clinic – debut brusc, cu durere locală intensă, insuportabilă, mai ales în poziţia sezândă sau la
mers; febră (38-38,5°C).
Examen local – deformarea treptată a labiei mari întâi în treimea posterioară, apoi în totalitate,
pielea este roşie, edemaţiată, lucioasă.
Evoluţie – spre abcedare în câteva zile: formaţiunea tumorală devine fluctuentă, în tensiune,
iar durerea capătă caracter pulsatil. Fistulizarea se produce în porţiunea mucoasei ce înveleşte
faţa internă a labiei mari. La exprimarea orificiului excretor se evidenţiază puroi. Adenopatia
inghinală este prezentă. În continuare, inflamaţia se cronicizează datorită formei particulare a
glandei Bartholin, în ciorchine, care permite cantonarea germenilor patogeni.
Examen paraclinic – natura agentului cauzal se precizează prin frotiuri şi culturi din secreţia
purulentă.
Tratament – în faza acută, înainte de abcedare, se administrează pe cale generală antibiotice,
analgezice iar local se aplică comprese cu Rivanol sau Cloramină. După colectarea abcesului,
el va fi incizat, neaşteptându-se fistulizarea spontană. După evacuarea puroiului, cavitatea
restantă se meşează cu comprese îmbibate cu soluţii antiseptice timp de 2-3 zile.
Bartholinita cronică – poate fi primitivă sau secundară unei bartholinite acute fistulizate
spontan sau incizate.
Clinic – uşoară jenă locală şi durere la palpare.
Forme clinice – indurată – mărire de volum a glandei, consistenţă chistică, fibroasă. La
exprimarea orificiului glandular se poate obţine o picătură de puroi; chistică – formaţiunea
tumorală se depistează în grosimea labiei mari, în apropierea învelişului cutanat, bine
delimitată, renitentă, indoloră.
Tratament – exereza chirurgicală sau distrugerea glandei prin electrocoagulare.
Skenita
Reprezintă inflamaţia glandelor periuretrale, frecvent de natură gonococică. În forma acută
evoluează spre abcedare. În forma cronică, la exprimarea orificiului uretral apare o picătură de
puroi.
Forma acută beneficiază de tratament cu antibiotice iar forma cronică de incizie.
Cervicita
Definiţie: reprezintă, generic, inflamaţia colului uterin, dar datorită structurii diferite a
epiteliului de înveliş exo- şi endocervical, sunt descrise ca două entităţi diferite, exocervicita
şi endocervicita.
Etiopatogenie: agenţii patogeni infecţioşi implicaţi frecvent sunt Candida, Trichomonas,
gonococul, virusul Herpes simplex.
Factorii favorizanţi sunt: rapoarte sexuale (factor traumatic tipic), igiena locală precară,
manevre abortive prin traumatizarea directă a epiteliului cervical, naşteri soldate cu rupturi ale
colului, agresiuni chimice (irigaţii vaginale cu soluţii antiseptice concentrate), carenţe
hormonale prin insuficienta dezvoltare a structurilor cervicale, menstruaţia (prezenţa sângelui
ce constituie un mediu propice pentru microbi), prolaps genital avansat (colul uterin este în
contact direct cu lenjeria).
Infecţia cervicală se propagă descendent înspre vagin, ascendent spre endometru şi salpinge,
lateral înspre parametre.
Clasificare:
Cervicita acută – întâlnită rar ca entitate separată, coexistă de obicei cu vaginita (cervico-
vaginita).
Cervicita cronică – coexistă cu leziunile distrofice sau displazice.
Cervicita acută
Cervicita acută nespecifică
Produsă de germeni banali şi gonococ.
Colul este edemaţiat, hiperemiat, roşu-violaceu, prin orificiul extern al colului, uşor
întredeschis, se scurge o secreţie purulentă.
Sunt descrise două forme: eritematoasă şi erozivă sau ulcerată.
Cervicita trichomoniazică
Exocolul este edemaţiat, hiperemiat, cu eroziuni superficiale şi mici zone de necroză – aspect
în „hartă geografică“.
Prin badijonare cu acid acetic apar puncte albe în număr mare, uşor reliefate.
Cervicita herpetică
Pe suprafaţa exocolului sunt diseminate vezicule cu conţinut clar.
Cervicita cronică
Survine de obicei în urma cronicizării cervicitelor acute.
Agenţii etiologici şi factorii favorizanţi sunt cei întâlniţi în formele acute.
Poate fi asimptomatică sau simptomul dominant este leucoreea filantă sau vâscoasă, cu aspect
variabil, în funcţie de agentul cauzal. Uneori pot sa apara mici sângerări la mici traumatisme
sau la contactul sexual (cervicita erozivă).
Obiectiv, colul este hiperemiat, orificiul extern este înconjurat de o zona roşie, cu
proeminenţe granulare sau netedă, limite precise; uneori ulceraţiile sunt acoperite cu secreţie
groasă, aderentă, purulentă. Pe suprafaţa colului pot fi observaţi mici chisturi alb-gălbui (ouă
Naboth).
Examenele paraclinice ce se efectuează pentru diagnosticul cervicitei cronice sunt: examenul
colposcopic (pentru diferenţierea leziunilor distrofice şi displazice), test Lahm-Schiller
(pozitiv în cervicitele eritematoase şi slab pozitiv în formele erozive sau ulcero-vegetante şi
negativ în cancer), examenul bacteriologic (pentru stabilirea etiologiei şi sensibilităţii
germenilor la antibiotice), badijonajul cu nitrat de argint 3% (permite colorarea caracteristică
în alb-cenuşiu a leziunilor erozive).
Evoluţie şi complicaţii
Evoluţia este lentă. Deseori, dacă simptomatologia nu este zgomotoasă, leucoreea nu este
foarte abundentă, cervicita este descoperită tardiv, la un examen clinic întâmplător.
Propagarea infecţiei spre parametre, endometru sau salpinge complică evoluţia cervicitelor cu
durere pelvină, dispareunie, meno-metroragii, sterilitate. Netratată, neglijată, cervicita cronică
poate constitui punctul de plecare al unei displazii iar apoi al cancerului de col.
Tratament
Local – precede obligatoriu diatermocoagularea şi constă în administrarea intravaginală de
ovule conţinând antibiotice, conform antibiogramei, Stamicin sau Nistatin, vitamine (A, E) şi
estrogeni, mai ales pentru leziunile apărute în premenopauză.
Diatermocoagularea (DC) reprezintă tratamentul de elecţie al formelor erozive,
ulcerovegetante sau chistice. Se practică în primele zile după menstruaţie, în absenţa oricărui
proces inflamator genital înalt.
Vaporizarea cu laser CO2.
Conizaţia şi amputaţia colului uterin – în cazul cervicitelor hipertrofice, în prezenţa unor
leziuni ulcero-vegetante extinse sau în prezenţa leziunilor distrofice sau displazice. Această
metodă, ca şi DC sunt contraindicate în timpul sarcinii.

BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ (BIP).

Definiţie: inflamaţia şi infecţia oricărui segment al tractului genital superior, incluzând aici
uterul, anexele şi peritoneul pelvin.
Etiopatogenie:
factori favorizanţi/ căi de propagare
Contact sexual infectant – germenii exogeni determină vulvo-vaginite şi cervicite care vor
declanşa rapid salpingita microbiană, această trecere fiind facilitată de leziuni tubare
preexistente.
Explorări şi mici manevre ginecologice – histerometria, dilataţiile, histerosalpingografia,
instilaţii utero-tubare, infiltraţiile parametrelor, montarea steriletelor (DIU), pot declanşa
infecţii pelvigenitale de gravitate diferită.
Avortul – manevrele abortive, controalele instrumentale efectuate în condiţii improprii de
asepsie şi antisepsie, resturile tisulare şi cheagurile de sânge rămase accidental după
controalele instrumentale (şi care constituie un mediu optim de cultură pentru microbi) duc la
infecţie.
Parturiţia – examinările vaginale frecvente, travaliile prelungite, manevrele obstetricale
efectuate în exces după ruperea membranelor, cresc incidenţa infecţiilor.
Germenii implicaţi
Flora vaginală aerobă şi anaerobă: Escherichia coli, Enterobacter, Streptococcus faecalis,
Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus.
Neisseria Gonorrheae, Chlamydia Trachomatis, Micoplasma Hominis, Ureeaplasma
urealyticum.
Simptomatologie:
Durerea pelvină – durere surdă, pelvi-abdominală, rareori acută de la debut.
Leucoree.
Metroragie.
Fenomene urinare – disurie, polakiurie, usturimi micţionale.
Dispareunie – întâlnită constant în BIP.
Examenul clinic va releva febra (38-38,5 grade Celsius); tuşeul vaginal este dureros la nivelul
anexelor şi la mobilizarea uterului se va evidenţia împăstare anexială, apărare joasă, durere în
hipocondrul drept.
Investigaţii paraclinice
Evaluarea secreţiilor tractului genital inferior – evidenţiază agentul microbian implicat
precum şi un număr crescut de leucocite polimorfonucleare.
Biopsie endometrială (pentru confirmarea endometritei), ultrasonografia sau alte teste pentru
vizualizarea eventualelor abcese tubo-ovariene şi laparoscopia pentru confirmarea salpingitei.
Tratament
Profilactic – contraceptia hormonală (predominant prin pilule) determină un efect protector
prin modificarea glerei cervicale, ce devine mai puţin permeabilă pentru microbi, prin
reducerea fluxului menstrual şi diminuarea activităţii contractile utero-tubare; sterilizarea
corectă a instrumentarului şi respectarea condiţiilor de asepsie şi antisepsie; administrarea
antibioticelor cu efect pe sfera uro-genitală, antiinflamatorii nesteroidiene înainte şi după
micile intervenţii ginecologice.
Curativ: medicamentos – cea mai utilizată asociere: Ampicilina 4-8 g/ 24ore i.v. +
Gentamicina 160 mg i.m / 24 ore + Metronidazol 1500 mg / 24 ore i.v.; chirurgical –exereza
în faza acută este contraindicată, de asemeni la femeia tânără; laparotomia este indicată atunci
când există colecţii purulente pelvine, încarcerate sau eclatate, femei mai în vârstă care nu-şi
mai doresc maternitatea, multipare.

TULBURĂRILE DE STATICĂ PELVINĂ

Pelvisul osos are rolul de a înconjura şi proteja conţinutul pelvin.
Statica pelvină este asigurată de:
Sisteme de susţinere: muşchii ridicători anali; nucleul fibros central al perineului.
Sistemul de suspensie al colului şi porţiunii superioare a vaginului: ligamentele utero-sacrate;
ligamentele largi; porţiunea anterioară a lamelor sacro-recto-genito-pubiene.
Sistemul de orientare: ligamentele rotunde ce trag anterior corpul uterin; ligamentele
utero-sacrate.
Tulburările de statică pelvină sunt consecinţa unui complex lezional, local şi general,
determinat de modificările morfo-fiziologice ale aparatului genital cu apariţia unui
dezechilibru între presiunea abdominală şi sistemul de susţinere şi suspensie al uterului.
Clasificare:
deplasări uterine: prolapsul genital.
deviaţii uterine: anterioare, posterioare sau laterale.
PROLAPSUL GENITAL
Definiţie: prolapsul reprezintă deplasarea inferioară a unuia dintre organele pelvine (vezică,
uter, rect) faţă de localizarea lor normală.
Etiologie:
Slăbirea mijloacelor de suspensie a tractului uterovaginal.
Rupturile perineului ce lezează centrul fibros al perineului, ca şi ansa ridicătorilor anali, în
timpul naşterii.
Laxitatea ligamentelor utero-sacrate din timpul sarcinii, involuţia lor tardivă din post partum
favorizează retroversia, care antrenează coborârea uterului în canalul genital.
Tulburările de nutriţie tisulară, tonicitatea şi elasticitatea ţesutului muscular conjunctiv şi
elastic, în raport cu vârsta, infecţiile acute şi cronic
Afecţiuni care cresc presiunea intraabdominală: bronşite cronice, constipaţia cronică,
obezitate.
Prolapsul după histerectomie - peretele vaginal herniază din cauza presiunii intraabdominale,
sistemele de susţinere şi fixare fiind compromise.
Varietăţi:
Colpocel anterior – derularea peretelui vaginal, cu dispariţia pliurilor vaginale; însoţit de
cistocel, coborârea peretelui vezical.
Colpocel posterior – derularea peretelui posterior al vaginului; faţa anterioară a rectului
herniază (rectocel).
Prolapsul uterin, care poate fi de 3 grade, în funcţie de gradul de coborâre a colului:
I – în repaus, colul se găseşte în cavitatea vaginală, deasupra inelului vulvar, coboară la efort.
II – colul se exteriorizează în aria inelului vulvar, în special la efort.
III – colul şi uterul sunt în întregime în afara inelului vulvar, colul este alungit, hipertrofiat,
prezintă ulceraţii şi tulburări trofice.
Simptomatologie
Tulburări urinare – incontinenţă urinară de efort (IUE), constă în pierderi de urină involuntare,
mai ales în ortostatism şi la efort; polakiurie, micţiuni imperioase.
Dureri pelvine sau pelvi-perineale, lombare - iau aspectul unei senzaţii de greutate, de
apăsare.
Sângerările sau/ şi leucoreea abundentă - determinate de micro traumatisme repetate sau de
leziuni asociate.
Dispareunie (durere la contactul sexual).
Toate aceste simptome sunt înrăutăţite de poziţia ortostatică prelungită, tuse, strănut şi sunt
diminuate de poziţia de clinostatism.
Examenul obiectiv evidenţiază reducerea distanţei dintre comisura vulvară posterioară şi anus.
În cazul cistocelului vulva este întredeschisă şi se observă proeminenţa peretelui vaginal
anterior prin introit, iar la efort accentuarea deschiderii vulvare şi bombarea peretelui vaginal
anterior; la examenul cu valvele, deprimându-se peretele vaginal posterior, se apreciază exact
dimensiunile cistocelului.
În cazul rectocelului prin fanta vulvară deschisă proemină peretele posterior al vaginului şi
peretele anterior al rectului. La EVD se identifică în vecinătatea inelului vulvar colul uterin în
prolapsul de gradul I. În prolapsul de gradul II între cistocel şi rectocel se exteriorizează colul
uterin, care la efort depăşeşte inelul vulvar. În prolapsul de gradul III în fanta vulvară se
identifică o formaţiune tumorală de consistenţă moale, elastică, reductibilă, nedureroasă, ce
are la polul inferior colul uterin.
Explorări paraclinice:
FCD (frotiu cito-diagnostic) – pentru explorarea colului uterin.
FCB (frotiu cito-bacteriologic) – indicat în prezenţa semnelor clinice de infecţie.
Examenul de urină.
Uretrocistoscopia – în cazul infecţiilor urinare recidivante pentru depistarea unei patologii
obstructive sau inflamatorii.
Ecografia – diagnosticarea unei patologii asociate uterine sau / şi anexiale.
Urografia intravenoasă (UIV) – pentru excluderea malformaţiilor congenitale asociate sau
patologia obstructivă.
Evoluţie:
Fără tratament, evoluţia este progresivă, iar cu tratament este bună, cu excepţia posibilităţii
apariţiei recidivelor.
Tratament
Medical – este paliativ, constă în administrarea de tonice generale, kineto şi balneoterapie.
Chirurgical – cel mai eficient, urmăreşte redresarea prolapsului şi evitarea recidivelor prin
refacerea aparatului de susţinere şi de suspensie. Căile de abord pot fi: abdominală, vaginală
şi mixtă.
Calea abdominală este indicată în formele de prolaps incipient, la femeile tinere şi
intervenţiile pot fi ligamentopexii, histeropexii.
Calea vaginală este preferată în cazul rupturilor vechi de perineu sau în prolapsul total,
complicat cu leziuni ulcerative ale colului uterin.
Tehnicile chirurgicale folosite sunt:
Colporafie anterioară şi colpoperineorafie posterioară cu miorafia ridicătorilor anali.
Tripla operaţie de la Manchester – asociază colporafia anterioară cu amputaţia de col şi
colpoperineorafie posterioară.
Histerectomia vaginală cu suspensia bontului vaginal la ligamentele rotunde şi utero-sacrate.
Colpectomia urmată de colpocleizis total sau parţial.

DEVIAŢIILE UTERINE
Definiţie: deviaţiile uterine sunt reprezentate de diversele poziţii pe care uterul le poate ocupa
faţă de poziţia normală. Ele se datorează lezării (alungirii) mijloacelor de orientare şi ancorare
(suspensie).
Clasificare:
deviaţii în sens antero-posterior:
Anteversia – bascularea înainte a uterului.
Anteflexia – corpul uterin face un unghi deschis înainte cu colul uterin.
Retroversia – bascularea posterioară a corpului şi a colului uterin.
Retroflexia – corpul uterin este flectat pe col.
deviaţii în sens lateral – deviaţiile corpului uterin la dreapta sau la stânga liniei mediane.
Etiologie:
Anteversia – congenitală sau chirurgicală.
Anteflexia – congenitală.
Retrodeviaţiile – congenitale sau câştigate (puerperală – prin relaxarea mijloacelor de
suspensie; infecţioasă – pelviperitonite; endometriozică; tumorale – fibromiom, chist de ovar
sau hidrosalpinx).
Laterodeviaţiile – frecvent sunt secundare unui process inflamator periuterin sau tumori
latero-uterine.

Simptomatologie
Deviaţii anterioare – dismenoree, oligo/ hipomenoree, dispareunie, sterilitate.
Deviaţii posterioare – algomenoree, hipermenoree, dureri lombosacrate.
Laterodeviaţiile – asimptomatice, iar când simptomatologia este prezentă ea se datorează
agentului cauzal.
Tratament
Balneo-fizio-terapic.
Chirurgical – are ca scop readucerea uterului în poziţia normală şi menţinerea sa în această
poziţie prin corectarea mijloacelor de susţinere şi suspensie. Tehnicile chirurgicale folosite
sunt: ligamentopexiile; histeropexia corporeală sau istmică.