FIBROZA CHISTICĂ

(MUCOVISCIDOZA)
curs studenți 2011

Dr. conferențiar Petru Martalog

Catedra Pediatrie nr.1
Ce este fibroza chistică (FC)?
FIBROZA CHISTICĂ (FC) – este o boală ereditară monogenică sistemică cu afectarea
glandelor exocrine (respirator, digestiv, reproductiv) care produc o secreție vîscoasă, săracă
în sodiu și apă, cu obturarea canalelor excretorii (pancreatice, bronșice etc.), evoluție gravă
și prognostic nefavorabil.

Unul din 2500 de copii se naște cu fibroză chistică

Te-ai gîndit că ar putea fi copilul ...?
FIBROZA CHISTICĂ
• transmitere autosomal- recesivă
• este cea mai frecventă boală monogenică a rasei albe
• frecvența variază după originea etnică:
• 1:3000–1:5000 nou-născuți în Europa, America
• 1:17000 rasa neagră
• 1: >19000 asiatici.
• durata medie a vieții este de 30-35 ani, deci FC nu mai
este o afecțiune pur pediatrică
• este o afecțiune multisistemică a copilului și adultului
caracterizată prin boală pulmonară cronică progresivă
(obstrucție cronică și infecție cronică a căilor respiratorii) și
maldigestie determinată de insuficiență pancreatică
exocrină.
Частота встречаемости МВ в ряде стран*
Страна Частота встречаемости
Финляндия 1 : 25 000
Турция 1 : 10 000
Швеция 1 : 7 300
Польша 1 : 6 000
Россия 1 : 4 900
Дания 1 : 4 700
Испания 1 : 3 500
Германия 1 : 3 300
Чехия 1 : 2 833
Соединенное королевство 1 : 2 600
Италия 1 : 2 438
Франция 1 : 2 350
Швейцария 1 : 2 000
Ирландия 1 : 1 800
США 1 : 3 500
Бразилия 1 : 6 902
Куба 1 : 3 900
Объединенные Арабские Эмираты 1 : 15,876
Индия 1 : 40 000–100 000
Япония 1 : 1 000 000–350 000
Австралия 1 : 2 500
Примечание: * From Report of a Joint Meeting. The Molecular Genetic Epidemiology
of Cystic Fibrosis // WHO / HGN / CF / WG / 04.02. P. 15.
 CF median survival, 1985-2007
40 Median survival (years)
38

36 Net increase in UK 130 people/year

34

32

30

28

26

24
'85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 ‘’06 '07

year
Date de biologie moleculară. Bazele genice ale bolii.
• Gena patologică identificată pe cromozomul 7 – 7q3.1.3
(1989).
• Ea codifică sinteza unei proteine denumită CFTR (cystic
fibrosis transmembrane conductance regulator)
• CFTR formată din 1480 aminoacizi ce aparține
glicoproteinelor P
• Gena CF este genă mare de circa 230-250 kilobaze,
conține 27 exoni (zone de codificare) cu un ARN
mesager~6,5 kilobaze.
• Descrise > 1500 mutații, 20 mutații frecvente
• Cea mai răspîndită mutație în Europa este
 F 508 (delta F508 - absența fenilalaninei in poziția
508) - circa 70%.
Dacă ambii părinți sunt purtători ai unei
gene defecte, atunci:
• Șansa ca un copil să se nască cu fibroză chistică
(mucoviscidoză) este de 25%;
• Șansa ca un copil să fie doar purtător al genei
defecte este de 50%;
• Șansa ca un copil să nu mostenească gena defectă, adică nici
să nu fie bolnav, nici să nu fie purtător al genei defecte este de
25%.

Cei mai mulți purtători ai genei defecte nu știu că au această

genă, deoarece ei sunt complet sănătoși. Majoritatea
persoanelor află că sunt purtătoare ale acestei gene dacă:
au un copil cu fibroză chistică (mucoviscidoză);
au o rudă afectată de această boală;
Dacă fac un screening prenatal (testează fătul în timpul
sarcinii).
Fotografia de mai sus ilustrează faptul că ambii părinți
sunt purtători ai genei defecte și că există o șansă de
25% ca un copil să se nască cu FC și 75% ca să se nască
un copil sănătos.
• Dar, la fiecare copil conceput separat (excepție
gemenii identici!) riscul este același de fiecare dată, iar
ceea ce s-a întamplat la ultima sarcină nu crește sau
scade riscul de avea un copil bolnav la sarcina viitoare.
• Șansele de a avea un copil bolnav sunt aceleași la
fiecare sarcină!
• Este imposibil de prevăzut ce se poate întampla la o
anumită sarcină.
• Doi părinți purtători pot avea mai mulți copii bolnavi
sau pot avea copii sanatoși și copii bolnavi.
• Doar testul genetic prenatal poate stabili dacă copilul
incă nenăscut este sau nu afectat de fibroză chistică.
Bazele genice ale bolii.
• Gena FC codifică (reglează) sinteza unei proteine
specifice denumite condițional CFTR (MVTR)-reglator
transmembranar al fibrozei chistice (Cystic Fibrosis
Transmemranare Conductance Regultor).
• CFTR- este localizată în zona apicală a celulelor epiteliale
secretoare de mucus (vezi desen), situate la nivelul
canaliculelor pancreatice, arborelui bronșic, în intestin,
glande sudoripare, caile biliare intrahepatice, glandele
sexuale (masculine), mai puţin mucoasa nazala, glandele
lacrimale, salivare.
• CFTR este un canal propriu-zis al ionilor de Cl, cît și
reglează transportul electrolitic (Cl, Na, H2O) dintre
aceste celule și lichidul interstițial.
Bazele genice ale bolii.
• Principala funcție a proteinei CFTR este transportul
(stimulat de cAMP) clorurilor spre și dinspre lumenul
epitelial la nivelul membranei apicale a celulelor
epiteliale.
• În mod fiziologic mişcarea apei în spaţiu intra-intercelular
e determinată de transportul activ al ionilor de Cl, Na și
apa îl urmează pasiv. Excepţie fac glandele sudoripare
care au funcţie de absorbţie a Cl și nu de secreție! (test
diagnostic)

• ANDERSON – prima descriere în 1938

Consecințe.
Lipsa proteinei CFTR (a canalului de Cl)
determină blocarea, deficit de secreție activă a
ionilor de Cl, urmată de incapacitatea celulelor de
a secreta lichid (Na+H2O), cît și absorbţia
crescută de apă (epiteliu respirator, intestinal).
Secrețiile celulelor exocrine vor fi anormale,
vîscoase, lipicioase, deshidratare, greu de
mobilizat (conţinut scăzut de Cl, Na, H2O, bogat în
Ca, proteine). Are loc stagnarea, acumularea de
mucus şi obstruarea canalelor excretorii
pancreatice, bronhiilor mici, căilor biliare cu
manifestări clinice corespunzătoare.
Celulă epitelială normală. Celulă epitelială în FC.
 În fibroza chistică (mucoviscidoză) sunt afectate
toate organele cu secreție internă.
 PATOGENIE
• Lipsa proteinei CFTR
• disfuncția transportului transepitelial al clorului
• Secreții mucoase cu conținut scăzut de apă

• Incapacitate de a elimina secrețiile mucoase

• Conținut crescut în electroliți al sudorii și al altor secreții

seroase

• Infecții cronice limitate la tractul respirator

ELEMENTE FIZIOPATOLOGICE ESENȚIALE în FC

Gena patologica a FC pe cromozomul 7. Lipsa proteinei CFTR.

Blocarea secretiei ionilor de Cl, Na, H2O la nevelul

membranei apicale a celulelor secretoare de mucus.

Eliminare de secret vîscos, abundent, deshidratat

Obstrucţia canalelor excretorii, dereglarea

drenajului glandelor exocrine

Acumulare de mucus, dilataţia secundară

canalelor excretoare a ale bronhiilor

pancreasului
 Staza de durată a secretelor
Distensie Dilatarea canaliculară a
pseudochistică a glandelor traheobronșiale,
acinilor cu fibroză, stază, atelectazii, fibroză,
insuficiență pancreatică bronșiectazii.
exocrină. Asocierea infecției.
 Consecinţe
 Stază - dilatare-
hipertrofia ţesutului
conjunctiv (fibroză)
 atrofie acinară, fibroză
interstiţială -insuficienţă
pancreatică exocrină
 maldigestie (lipsă suc-
enzime pancreatice, suc
intestinal)
 malabsorbtie secundară
generalizată
 malnutriţie
 semne clinice
 tusa reflectorie, la acumulare de
mucus, frecvent noaptea, dispnee,
accese de sufocare
 staza cu leziuni obstructive: IRA,
bronşiolite, bronşite obstructive, tusă
cronică tip pertusis
 IRA, pneumonii recurente,
atelectazii,
 afectarea motilităţii ciliare, lipsa
drenajului, bronşiectazii
 infecţie cronica asociată
 emfizem pulmonar, fibroză
pulmonară
 Boală pulmonară cronică
progresivă
 cord pulmonar, deces
Fiziopatologia FC
Anomalia genei CFTR

Perturbarea transportului ionilor de clor

Scaderea cantitatii de lichid de la suprafata CR

Clearance mucociliar ineficient

Obstrucție

Infecție Inflamație
MORFOPATOLOGIE.
Afectarea fundamentală este modificarea
calitativă și cantitativă a secreţiilor mucoase
(vîscoase, aderente). Consecinţele acestor
modificări sunt: obliterarea canalelor excretoare,
dilataţia chistica ale glandelor, distrofia
glandulară, fibroză chistică ale glandelor
mucoase.
MANIFESTARI CLINICE ÎN F.C.

Clasificarea (este convenţională)

 Forma pulmonară 15-20%
 Forma intestinală - 5%
 Forma mixtă 75-80%
 Ileus meconial 10-12%
 Alte forme 1-4%
La naştere copiii sunt aparent sănătoși. Boala debutează de obicei
în copilărie: pînă la 6 luni - 65%, pînă la 12 luni la 80%, pînă la doi
ani la 90%.
Conform CIM (ICD 10), FC este în secțiunea boli Endocrine,
Nutriție și Metabolsm, Cap. 4.
E84.0 CF with pulmonary manifestations,
E84.1 CF with intestinal manifestations,
E84.8 CF with other manifestations,
E84.9 CF unspecified.
 Cînd suspectăm fibroza chistică? MANIFESTĂRI DIGESTIVE
ÎN FC
• Ileus meconial al nou-născutului
• Icter neonatal prelunjit
• Insuficienţă pancreatică exocrină
• Diaree cronică
• Falimentul creșterii staturoponderale
• Abdomenul dureros recurent
• Prolaps rectal
• Reflux gastro-esofagian
• Hipovitaminoze (A, D, E, K, B12):
xeroftalmie, tulburări trofice, rahitism,
scăderea sintezei de PG, hemoliză,distrofie
neuroaxonală, diateză hemoragică, anemie pernicioasă
• Pancreatită acută, recurentă, calcificări pancreatice.
• Colelitiaza şi colecistita
• Hipoproteinemia sugarului cu edeme, acrodermatită
Disease manifestations of CF with age
Manifestări clinice la sugar
• Diaree cronică
• Scaune steatoreice, neformate, voluminoase, fetide
• Icter neonatal prelungit
• Reținere în dezvoltarea fizică
• Prolaps rectal
• Tuse cronică, dispnee, wheezingul
• Bronșite, bronsiolită, pneumoni recidivante
• Gustul sărat al pielii (transpirație sărată)
• Crize de deshidratare la călduri mari
• Hipoelektrolitemie (Na, Cl) constantă
• Hipoproteinemie cu edeme
• Antecedente familiale de decese copii sugari, sau
prezenţa de fraţi cu manifestări clinice similare
Manifestări clinice la preșcolari
• Tuse cronică, persistentă cu sau fără spută purulentă
• Dispnee cronică inexplicabilă, sindrom de oboseală
cronică
• Simptom “degete de toboșar"
• Diaree cronică
• Retard staturo-ponderal sever
• Prolaps rectal
• Invaginație intestinală
• Cristale de sare pe piele
• Crize de deshidratare hipotonice
• Hipoelektrolitemie (Na, Cl) constantă şi alcaloză
metabolice
• Hepatomegalie sau dereglarea funcţiei hepatice
inexplicabilă
Manifestări clinice la copil de vârstă şcolară
• Simptome respiratorii cronice de etiologie necunoscută
• Pseudomonas aeruginosa în spută
• Sinusită cronică
• Polipoză nazală
• Bronsiectazii pulmonare
• Simptom “bastonașe de toboșar“
• Diaree cronică
• Pancreatită
• Sindromul obstrucţiei intestinale distale
• Prolaps rectal
• Diabet zaharat în combinaţie cu simptome respiratorii
• Hepatomegalie.
• Boală cronică hepatică inexplicabilă
• Pubertate întârziată.
Manifestări clinice la adolescenţi şi adulţi
• Boală cronică pulmonară de etiologie necunoscută
• Bronsiectazii. Sinusită cronică. Polipoză nazală.
• Simptom “bastonașe de toboșar“
• Pancreatită.
• Sindrom de obstrucţie intestinală distală
• Diabet zaharat în combinaţie cu semne respiratorii
• Semne de ciroza hepatică si hipertensiune portala
• Retard statural
• Pubertate întârziată
• Sterilitate cu azoospermie la bărbaţi. Scăderea
fertilităţii la femei.
 MANIFESTĂRI DIGESTIVE
Manifestari digestive: prezente la circa 80-90% din
bolnavi, frecvent sunt punctul de plecare în stabilirea
diagnosticului, se traduc prin insuficienţa pancreatică,
ileus, malabsorbţie, afectări hepatobiliare.

ILEUS MECONIAL, prezent la 12-15% din nn cu FC, prima

manifestare a bolii.
• acumulare de meconiu
• vîscos
• bogat în proteine obstrucție ileon distal
• deshidratat
 MANIFESTĂRI DIGESTIVE
ILEUS MECONIAL.
• Ecografia fetală (al 2-lea trim.) –intestin hiperecogen
• Clinic:
• Lipsa meconiului in primele 48 ore
• Semne de ocluzie intestinală: vărsături cu bilă, distensie și meteorism
abdominal, deshidratare, rar perforaţie-peritonită. Radiologic:
dilatarea anselor intestinale, nivele hidroaerice in intestinul subțire,
absenţa aerului in colon, la nivelul ocluziei-fenomenul ”Sticlă mată”.

• Echivalent de ileus meconial (Jensen 1962) = sindrom de obstrucție

intestinală distală:
dureri abdominale colicative
obstrucție intestinală parțiala sau completă prin materii fecale =
formațiune palpabilă (mase fecale) - regiunea cecală sau colon
ascendent, constipație, invaginație, volvulus
MANIFESTĂRI DIGESTIVE
• INSUFICIENȚA PANCREATICĂ EXOCRINĂ
• 85-90% = absența secreției exocrine maldigestie
• Manifestarile sindromului de malabsorbţie:
• La sugarul mic semnul de alarmă este lipsa creşterii in greutate la
copil care mănîncă bine, rar edeme hipoproteice, scaun instabil.
• La diversificarea alimentaţiei apare diareia cronică și falimentul
creșterii.
• Scaune steatoreice cu particule nedigerate, masele fecale devin
voluminoase-polifecalie (4-5 ori mai mult față de copil sănătos),
devin pastoase-aspect grăsos, lucioase, fetide, aderente de scutec
(oală lasă pete grase).
• Rar pot fi constipaţii, dar scaunele voluminoase, fetide, lipicioase,
cu multe grasimi neutre.
• Se asociază malnutriţia staturo-ponderală severă, carenţa de
vitamine si minerale, abdomen mărit în volum.
MANIFESTARI DIGESTIVE
• PROLAPS RECTAL - determinat de
• Volumul excesiv al scaunului
• Scăderea tonusului muscular datorită malnutriției și creșterii
presiunii intraabdominale

• ANOMALII ALE TRANSPORTULUI LA NIVELUL

MUCOASEI INTESTINALE
deficit de absorbție a aminoacizilor
malabsorbția sărurilor biliare
 MANIFESTĂRI HEPATOBILIARE

• Colestaza sugarului

• Steatoza hepatică a copilului mic

• Ciroza biliară focală

• Ciroza multilobulară a adolescentului

• Colangita sclerozantă

• Litiaza biliară
 MANIFESTĂRI HEPATOBILIARE
• Colestaza sugarului, - e rară
• În primul an de viață disfuncția hepatică e adesea limitată la
creșterea transaminazelor
• Steatoza hepatică
• Hepatomegalie
• Ecografia hepatică și biopsia confirmă prezența lipidelor în ficat
• Ciroza biliară focală
• Expresie clinică absentă sau doar hepatosplenomegalie
• Creștere tranzitorie a transaminazelor și GT
• Ciroza multilobulară – la adolescent și adult
• Cînd testele hepatice se modifică e deja instalată
• Prima manifestare poate fi hemoragia digestivă
Manifestările respiratorii în FC.
• Sunt prezente la circa 90% din bolnavi
• Debutează precoce, determină evoluția
bolii.
• Sunt consecinţa acumulării de
mucus, atelectazii, incapacitatea
mucociliară de a elimina mucusul și germenii patogeni.
• Tuse persistentă, cu spută în exces, expectoraţia dificilă a unui
mucus vâscos, aderent
• Tusea apare precoce ca act reflector de acumulare de mucus,
devine persistentă, frecvent nocturnă, uneori in accese
chinuitoare (tip pertusis). Tusea provoacă oboseala cupilului.
Manifestările respiratorii în FC.
• Infecții respiratorii repetate -bronşite, bronşiolite, pneumonii
• Dispneea, accese de sufocare, sindromul bronho-obstructiv recurent –
wheezingul.
• Atelectazii lobare sau segmentare
• Puseele infecțioase sunt determinate de Staph. aureus, Haemofilus
influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Aspergillus fumigatus – se asociază cu evidenta progresare a leziunilor
bronhopulmonare.
• Bronșiectazii, emfizem pulmonar, inflamaţie cronică
• Fibroză pulmonară, boală pulmonară cronică progresivă
• Cord pulmonar. Insuficiență respiratorie. Deces.
• Aspectul fizic al toracelui caracteristic: forma globuloasă, stern
proeminent, spate cifotic.
 ALTE MANIFESTĂRI CLINICE ÎN FC
• Pancreatita acută recurentă
• Sterilitate masculină: azospermia prin obliterarea
canalelor care elimină sperma din testicule spre uretra.
Funcția sexuală este normală, dar nu pot avea copii. Poate fi
semn unic la bărbaţi.
• Crize de deshidratare prin pierderi de sodiu, apă, la călduri mari
• Transpirație abundentă și foarte sărată- este observat de către
părinți atunci cînd sarută copilul sau apar cristale de sare
• ORL: Sinuzite purulente, Rinite cronice, Polipoză nazală
• Cardiace: Cardiomiopatie acută cu necroză miocardică,
Cardiomiopatie dilatativă hipokinetică
• Osteoarticulare: osteoartropatia hipertrofică
pulmonară şi artrite nespecifice
• Maligne: incidenţă mai crescută a malignităţilor
 Diagnosticul fibrozei chistice
• EVALUAREA FUNCȚIEI PANCREATICE
• Examenul coprologic: scaune cu aspect lutos, steatoreic, cantitate
mare de grăsimi (peste 4,5-5g/zi), prezenţa fibrelor musculare
nedigerate, grăsimi neutre în cantitate mare, pH alcalin
(insuficienţa pancreasului exocrin);
• Dozarea tripsinei în masele fecale: scădera sau lipsa ei;
• Dozarea albuminelor în meconiu: >20 mg/g de meconiu- test
screening neonatal;
• Determinarea elastazei-1 fecale
• Determinarea enzimelor pancreatice în sucul duodenal;
• Ecografia abdominală: schimbări în pancreas, steatoză hepatică;
• Radiografie abdominală: bule de aer în ileus meconial.
 Diagnosticul fibrozei chistice
• TESTUL SUDORII - rămîne standardul de aur în FC
• Testul sudorii la concentraţia de clor, care este influenţată de
gradul transpiraţiei. Se poate obţine cu stimulare prin ionoforeză
cu pilocarpină.
• Valorile normale sunt de 40 mmol/l.
• Testul este pozitiv cînd concentraţia de clor creşte >60mmol/l.
Sunt necesare 3 teste la intervale peste o zi.
• Valori între 40-60 mmol/l sunt suspecte, se repetă.
• Testul este necesar la toţi copiii cu tuse cronică.
• Pentru diagnosticul de FC: sensibilitate 98%,
specificitate 83%, valoare predictivă pozitivă
99,5%.
• Testul genetic ARN: detectează care sunt genele “defecte” care au
cauzat boala. Au fost identificate peste 1500 de mutații genetice.
 Testul sudorii fals-pozitiv
1. Mucoviscidoză
2. Malnutriţie severă
3. Etiologii endocrine
• Pseudo-hipoaldosteronismul
• Hipotiroidismul
• Hipoparatiroidismul
• Panhipopituitarismul
• Insuficienţă suprarenală
4. Etiologii metabolice
• Glicogenoză tip I
• Mucopolizaharidoză tip I
5. Altele
– hipogamaglobulinemie
– sindrom nefrotic
– diabet insipid
nefrogen
– colestază familială
– sindrom Klinefelter
– anorexie mentală
– nanism psihosocial
– displazie ectodermică
– maladia celiacă
– deficit de G6PD
– sindromul Mauriac

Cîand un copil a fost diagnosticat cu fibroză chistică, atunci

frații și surorile trebuie să facă testul sudorii. Simptomele fibrozei
chistice pot apare la vîrste diferite. Frații și surorile pot avea
fibroză chistică și aceasta să nu fi fost încă depistată.
 Teste respiratorii
• EX RADIOLOGIC PULMONAR – pentru diagnosticul şi evoluţia
manifestărilor pulmonare: îngroşări peribronşice difuze,
atelectazii, emfizem pulmonar, bronşiectazii;
• TESTE FUNCTIONALE RESPIRATORII -
Spirografia arată tulburări respiratorii tip obstructiv şi restrictiv;
• Scintigrafia pulmonară arată schimbări vasculare difuze (fibroză
pulmonară).
• Modificări imunologice: hipogamaglobulinemia, nivele crescute de
complexe imune.
• screening la nounăscuți – între ziua a 5-a şi primele două luni de
viaţă se face prin demonstrarea unui nivel crescut de tripsină
imunoreactivă în sânge > 80 g/l (cel mai bun marker al depistării
neonatale).
• Diagnostic prenatal: determinarea activităţii fosfatazei alcaline,
enzime lizosomale în lichidul şi celulele amniotice din 18-
20săpt.gest.; testul genetic ARN; ECHOgrafie prenatală din 11-
12săpt. gestație.
Diagnosticul diferenţial.
Alte cauze de insuficienţă pancreatică
exocrină:
Sindromul Schwachman-Diamond. Boală rară,
dar se consideră a doua cauză după
mucoviscidoză. Boala este autosomal-recisivă,
afectează pancreasul exocrin, măduva osoasă,
creşterea metafizară. Insuficienţa pancreasului
exocrin este datorată unei hipoplazii şi
lipomatoze pancreatice. Se manifestă de la
naştere prin diaree cronică, steatoree,
malabsorbţie, malnutriţie severă. Concentraţia
clorului în sudoare este normală. Se asociază cu
neutropenie cronică sau ciclică (cauză de infecţii
severe recurente, frecvent cauză de deces
precoce ), displazie metafizară şi nanism.
Pancreatita cronică -rară la copii. Steatoreea
şi malabsorbţia apar la o extindere a
leziunilor peste 80% din pancreasul acinar.
Se confirmă prin ecografie abdominală,
determinarea activităţii enzimatice în sucul
duodenal.
Deficit izolat de lipază pancreatică. Boală
autosomal-recisivă rară, deficitul de lipază
determină malabsorbţia lipidelor. Scaunele
au aspect de „lichid uleios” chiar de la
naştere, dar fără repercusiuni severe asupra
creşterii. Diagnosticul-prin dozarea lipazei în
sucul duoadenal.
Celiachia, deficitul de dizaharidaze.
Tratamentul în fibroza chistică
• Tratamentul este complex, individualizat, continuă toată viaţa, în
centre specializate.
• Obiectivele tratamentului FC:
• I.Terapia bolii pulmonare prin:
• Antibiotice pentru infecţia respiratorie
• Drenajul şi menţinerea permiabilităţii căilor respiratorii prin
inhalarea de aerosoli, mucolitice, fiziokinetoterapie
• Tratamentul antiinflamator
• II.Terapia nutriţională:
• Regim igieno-dietetic
• Dieta bogată în proteine, calorii, redusă în lipide
• Substituţie cu enzime pancreatice
• Suplinirea cu vitamine, minerale
• III.Tratamentul complicaţiilor
 Este foarte complicat...

Pînă în prezent, nu există un tratament care să „vindece” boala,

tratamentul existent fiind unul doar de ameliorare a simptomelor și
TRATAMENTUL MANIFESTĂRILOR DIGESTIVE
ABORDARE NUTRIȚIONALĂ
• Asistenţa nutriţională este necesară pentru restabilirea stării
normale de nutriţie, reluarea creşterii ponderale, dar și pentru a
influenţa suferinţa pulmonară din cadrul bolii, a îmbunătăţi
calitatea vieţii şi prelungirea acesteia.
• Regimul igieno-dietetic prevede un aport energetic sporit cu 20-
50% conform vârstei, circa 150-200 kkal/kg corp în zi.
• Apariţia extractelor pancreatice sub formă de microsfere
protejate de aciditatea gastrică permite o dietă hiperproteică,
hiperglucidică, normală (sau chiar crescută?) pentru lipide.
• Dimensiunea mică a microsferelor permite tranzitul piloric, iar la
nivelul duodenului proximal sub acţiunea pH-ului alcalin,
învelişul enteric se dizolvă, eliberându-se enzimele pancreatice
activate în circa 30 minute.
 ABORDARE NUTRIȚIONALĂ
• Pentru sugari: formule lactate cu hidrolizate de proteine,
trigliceride uşor asimilabile, polimeri de glucoză, vitamine şi
minerale. Exemplu: Alfare (Nestle), Portagen(USA), Pregestemil,
Humana (Germania); Clinutren -junior (Nestle) pentru copiii de 1-
3 ani.
• Regim hidric de 2-3 litri pe zi. Pentru perioada caldă a anului –
supliment de sare până la 1-4 grame în zi.
• Analiza regimului alimentar (împreună cu dieteticianul la fiecare
6 luni)
• Se recomandă consumul de glucide (bomboane, compoturi,
îngheţată), brânzeturi, carne de pui, viţel, peşte, uleiuri vegetale
• Nu se va abuza de prăjeli, alimente pregătite pane, mezeluri,
carne roşie grasă, ouă.
• Se contraindică consumul de viscere (creier, ficat etc), unt, bogate
în colesterol.
• La nevoie (în caz de hipolipemie) se suplimentează cu preparate
dietetice (Traumacal, Portagen, Fortimel etc)
 ABORDARE NUTRIȚIONALĂ
• Supliment de vitamine liposolubile:
Vit. A 1000-2000UI/zi la sugar
3000-5000UI/zi la copil
Vit. D 500-1000UI/zi
Vit. E. 6-10mg/kg/zi
Vit. K 3-5mg/i.m. lunar
Vit. B12 0,4g/kg/zi
• Supliment de minerale: Fe, Zn, Se
Fe: 2 – 3mg Fe elemental/zi
Zn: 10 – 15mg Zn elemental/zi
Se: 1 – 2 g/zi
• Supliment de NaCl: 1-2g/zi la sugar 2 – 4g/zi la copil
Terapia de substiuţie cu enzime pancreatice
• Este tratamentul estenţial al insuficienţei pancreatice
• Ameliorează pronosticul, calitatea vieţii, dieta cu un conţinut
normal de lipide.
• Preparate: Creon, mezim-forte, pancitrat, pancreaza, prolipaza
etc. Pentru copii mai frecvent utilizat Creonul 10.000 UN cu
150mg pancreatină: amilaza-8.000, lipaza-10.000, proteaza- 600
UN (acum şi mezim de 10.000). La adulţi Creon 25.000 cu amilaza
15.000, lipaza 25.000, proteaza 1.000 UN. Dozele medii sunt
2.000-6.000 UN lipază la kg/corp la o priză alimentară sau 15.000-
20.000 UN lipază /kg corp/zi. Dozele mai mari cresc riscul
stricturii de colon.
• Ulterior regimul dietetic este diversificat, ţinînd cont de toleranţa
digestivă, tranzitul intestinal- toate pot fi influenţate de terapia
de substituţie cu fermenţi.
Terapia de substiuţie cu enzime pancreatice
• La un copil sub 1 an:
• La 120 ml amestec 1/3-1/4 capsulă Kreon (2.500-3.300 UN)
• Sau la 1 g lipide 400-800 UN lipază, max 10.000 UN lipază/kg/zi
• La copilul peste un an:
• 1-2 capsule la mesle de bază şi 1/2-1 capsulă la mese mici
• Doza nictimerală sub 15.000-20.000 lipază/kg/zi sau 500-4000 UN
lipază la 1g lipide pe zi
• Recomandări generale:
• Se utilizează doar fermenţii sub formă de microsfere.
• Fermenţii se utilizează la fiecare masă ce conţine lipide.
• Microsferele se amestecă cu puţine alimente (lapte matern) şi se
administrează înaintea alimentaţiei (mai rar cu toată porţia)
Terapia de substiuţie cu enzime pancreatice
• De la 3-4 ani copilul înghite capsula la începutul
sau la mijlocul mesei, este preferabilă administrarea 1/2 doză la
începutul şi la mijlocul mesei.
• Doza se măreşte treptat pînă se obţine controlul manifestărilor
clinice, caracterul scaunelor, adaosul ponderal, normalizarea
absorbţiei (după coprogramă).
• Sugarul alimentat artificial se recomandă administrarea înainte şi
după masă.
• Obiectivele: Un scaun, maximum două de aspect normal în fiecare
zi; Absenţa durerilor abdominale; Coeficientul de absorbţie al
grăsimilor 96 – 98%.
• Extractele pancreatice se administrează în cursul meselor, se evită
zdrobirea capsulelor, la vârstă mică administrând-se doar conţinutul
acestora, suspendat într-un lichid, hrană.
• Enzimele pancreatice trebuie luate la fiecare masă, tot timpul
vieții!
 TRATAMENTUL BOLII PULMONARE
• TRATAMENTUL INFECȚIEI CU ANTIBIOTICE.
• Este obiectivul terapeutic major.
• Are scop curativ în orice infecţie acută respiratorie, durata de circa
2-3 săptămâni, frecvent din start cu 2 antibiotice bactericide,
administrare sistemică (i/m, i/v), doze medii-maximale.
• Tratamentul profilactic (de întreţinere) are scop de a suprima
numărul şi activitatea germenilor, scăzând sursa antigenilor
bacteriene care se află la originea complexelor imune (nu este
unanim acceptat).
• Cure de tratament cu antibiotice intensiv aplicat de 3-4 ori /an
(simestrial), timp de 2 săptămîni, de obicei i/v prin internare în
centre specializate (nu în secţii de spital), dar acum majoritatea la
domiciliu! (mai mult recomandabil în infecţia cu Pseudomonas
aeruginosa).
• Antibioterapia este adaptată etiologiei cele mai frecvente:
St.aureus, H.influenzae, P.aeruginosa, antibiogramei.
 TRATAMENTUL BOLII PULMONARE
• Scheme eficiente recomandate: aminoglicozidele (gentamicina,
tobramicina), penicilinele protejate (oxacilina, cloxacilina, amoxiclav,
piperacilina, ticarcilina), cefalosporine de gen. III (ceftazidim,
cefoperazon), fluorchinolone (ciprofloxacina, ofloxacina),
vancomicina,
• În St. aureus: oxacilina, cloxacilina, amoxiclav, unasin,vancomicina,
cefalexina, amonoglicozide în formele rebele sau la contraindicaţii
pentru primele.
• În Haemophilus influenzae: amoxiclav, cefalosporine II-III,
levomicetina, azitromicina.
• În Pseudomonas aeruginosa: cefalosporine (ceftazidim,
cefoperazon), aminoglicozide, fluorchinolone.
• Se practică administrarea prin aerosol a antibioticelor, fie în cure
separate, fie ca o completare la terapia enterală: colistină,
gentamicină 80-400 mg/zi, tobramicina 200-600 mg/zi. Ceftazidim
0.5-2-4 g/zi în priză unică (acţiune locală, prin nebulizare).
 Agenţi mucolitici.
• Este o componentă importantă a terapiei manifestărilor
respiratorii.
• Preparatul de bază este N-acetilcisteina (thiole) sub formă de
inhalaţii-nebulizări, oral, parenteral. Dozele 30 mg/kg/zi:
• 0-2 ani câte 50 mg de 3ori/zi,
• 2-6 ani câte 100 mg de 3-4 ori/zi,
• peste 6 ani câte 200 mg de 3-4 ori /zi
• Dozele prin inhalare sunt mai mici, de 2-3 ori /zi cu durata de 8-10
minute, cura până la 2 săptămâni. Alte mucolitice preferate:
carbocisteina, mucosalvin, ambroxol, bromhexina.
• Bronhoscopie curativă cu lavaj traheo-bronşic
rar, indicaţii stricte.
• În sindrom obstructiv – betamimetice
(salbutamol) ca în astmul bronșic.
 Fizioterapia-kinetoterapia.
• Esrte componentă importantă, indispensabilă a terapiei.
• Scopul principal-menţinerea permeabilităţii traheo-bronşice prin
eliminarea adecvată a secreţiilor. Metode recomandate:
• Gimnastica respiratorie specială
• Drenajul postural (tapotare, vibraţie)
• Klopf-masajul
• Kineziterapia
• Inducerea tusei
• Inhalaţii şi nebulizări
• Efectele: stimularea tusei, mobilizarea-eliminarea secreţiilor,
ameliorarea funcţiei respiratorii și funcţiei epiteliului ciliar,
antrenarea musculaturii scheletale, ameliorarea calităţii vieţii,
prevenirea infecţiei. Se petrece la domiciliu, la spital, în centre
specializate sub supravegherea medicului, min.1-2 ore/zi
• Fiziokinetoterapia-agenţi mucolitici-terapia antibacteriană sunt
utilizate în complex, îndepărtează progresarea bolii cronice
pulmonare, determină calitatea, durata vieţii pacienţior cu FC.
 Practicarea sportului.
Activitatea fizică reprezintă o parte
importantă în tratamentul FC. Practicarea
sportului la persoanele cu FC previne deteriorarea plămînilor și
intarește organismul, crește rezistența acestuia, crește masa
musculară. Persoanele cu FC trebuie incurajate să practice
divese forme de sport, în limita posibilității fizice a acestora.
Permise: înotul, alergări, bicicleta, tenis, badminton,
schi, golf, voleibol, gimnastica, ioga, turismul.
Nu se recomandă: patinaj, fotbal, hokei, bocs, regbi, basketbol,
motosport, atletica grea, lupte diferite.
 Tratamentul antiinflamator

Pentru a stopa procesul inflamator

imunopatologic bronşic şi fibroza. Sunt discutate
antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen) şi
steroidine (prednisolon oral şi inhalator).

Tratamentul colestazei cu acid urso-deoxicolic.

Tratamente contemporane și de viitor:
•Antiproteaze -alfa 1-antitripsina în aerosol, inhibă și reduce nivelul elastazei şi
IL-K8 în mucusul bronşial (spută).
•Preparatul Pulmozim - DN-aze recombinante umane (rh DN-aze) în inhalaţii -
neutralizează ADN-ul eliberat de celulele distruse în căile respiratorii,
ameliorează funcţia respiratorie-mucolitic (este costisitor)
•Inhalaţii cu amilorid (diuretic) - blochează canalele de sodiu și scade
reabsorbţia excesivă de sodiu, ameliorează vîscozitatea mucusului.
• Anticitochine, antiinterleuchine.
• Terapia genică, practicată din 1993: cu scopul de a întroduce în celulele
submucoasei epiteliului respirator secvenţe de ADN cu CFTR normală () pe un
vector viral (experiment pe adenovirus), poate corecta anomaliile de mişcare ale
ionilor transmembranar.
•Transplantul de pulmoni sau cord-pulmoni rămîne de neînlocuit în faza
terminală a bolii.
• Prognosticul este nefavorabil, durata de viată este de circa 35-40 ani. În
perspectivă pînă la 40-50 ani. În RM durata de viaţă medie este de 10 ani, sunt
unici pînă la 27 ani. Sunt importante psihoterapia, probleme medicosociale,
crearea de centre specializate pentru bolnavi cu FC.
• Diagnosticul prenatal. Screeningul neonatal.