S14.

VASCULITE

= boli inflamatorii ale vaselor de sange caracterizate de alterarea sau distrugerea peretilor vaselor
ETIOPATOGENEZA:
- urmatoarele mecanisme imune contribuie semnificativ la dezvoltarea vasculitei:

1. Formarea si depozitarea de complexe imune

- un exces de antigen=> formare de complexe imune circulante => se depoziteaza pe peretii
vasului mai ales la nivelul membrelor inferioare unde exista staza venoasa si presiune hidrostatica
crescuta => se activeaza complementul C3a, C5a=> chemotaxism neutrofile + degranulare
mastocitara
-mediatori inflamatorii: IL1, IL6, TNF, INF, leucotriene B4 => favorizeaza extravazarea
neutrofilelor+ eliberarea de enzime hidrolitice (elastaze, proteaze colagenaze) si de radicali liberi
de O2 => lezarea peretelui vascular si extravazarea eritrocitelor

2. Autoanticorpi
-anticorpii IgG ANCA (anticorpi citoplasmatici antineutrofilici) sunt indreptati impotriva
antigenelor lizozomale ale neutrofilelor
-tinta lor sunt antigene intracelulare, in special mieloperoxidaza si proteinaza III
-activeaza neutrofilele => secretia de produsi toxici lizozomali=> creste eficacitatea proteazelor
deja existente si liza celulelor endoteliale

3. Factori de crestere
-factorul de crestere vascular endotelial (VEGF), factorul de stimulare al coloniilor de
granulocite/macrofage (GM-CSF si M-CSF) joaca un rol in b. Kawasaki si vasculita
leucocitoclazica
-VEGF=> determina neovascularizatia din arterita cu celule gigante, VEGF este secretat aici de
celulele gigante si de macrofage CD68

4. Granuloame
-aparitia granuloamelor in granulomatoza Wegener si Sindromul Churg-Strauss este un semn de
activare a macrofagelor si limfocitelor

5. Alterarea functiei celulelor endoteliale

-celulele endoteliate sunt activate de compelxe imune si de autoanticorpi care regleaza expresia
moleculelor de adeziune in aceste celule
 -eliberarea citokinelor proinflamatorii (IL1, TNF), factorilor de coagulare (Von Willebrand cu GM
mare) si substante vasoconstrictoare (eicosanoizi, endoteline) de catre celulele endoteliale=>
augmenteaza leziunile vasculare (ex: prin coaguli de fibrina in vasculita septica)

CLASIFICARE Chapel-Hill

TIP BOALA

Vase mari Arterita cu cel gigante

b. Takayasu

Vase mijlocii Poliarterita nodoasa

b. Kawasaki

Vase mici Vasculita leucocitoclazica

Purpura Henoch-Schonlein
Granulomatoza Wegener
Sdr. Churg-Strauss
Poliangeita microscopica
Vasculita cu crioglobulinemie esentiala

I. VASCULITE DE VASE MARI

1. ARTERITA CU CELULE GIGANTE:

= arterita temporala
-apare la varstnici, varful incidentei apare la 70 ani
-femeile sunt mai afectate ca barbatii
-fumatul creste riscul de 6x
Etiopatogeneza:
-exista un antigen necunoscut in adeventitia vasa vasorum=> atrage celulele T care sunt in acest fel
activate=> secreta IFN-γ, stimuland diferentierea si activarea macrofagelor si a celulelor
gigante=> celulele gigante secreta metaloproteinaze, factori de crestere care cauzeaza distructie
tisulara, lezeaza lamina elastica interna si produc hiperplazie ocluziva a lumenului

Clinic:
-arterele craniene sunt mai frecvent afectate, dar poate afecta si: arcul aortic, arterele
coronare(angina pectorala), arterele subclaviculare(pierderea pulsurilor periferice)
-multi pacienti au un istoric de polimialgie reumatica
 -dupa un scurt prodrom=> cefalee temporala si tulburari de vedere-> artera temporala este
edematiata, ferma si adesea acoperita de tegument edematiat si eritematos, sensibila la palpare, cu
puls redus/absent
-in regiunea temporala pot aparea: purpura, bule, necroza sau alopecie
-claudicatia in timpul masticatiei datorita afectarii arterelor muschilor maseteri sau chiar ale limbii
- >50% din pacienti au simptome oculare: amauroza fugace(datorita suportului vascular scazut la
nivelul nervului optic) iar cu timpul=> ptoza, diplopie si nevrita optica
-aproximativ 40% din pacienti sufera pierderea vederii

Diagnostic:
-biopsia arterei afectate si deoarece modificarile sunt segmentare cu zone de tesut sanatos
intercalat trebuie biopsia un segment mai mare
-eco Doppler+ angiografia pot ajuta selectarea zonelor pt biopsie si ne asigura ca exista colaterale
pentru a efectua in siguranta biopsia
-ACR a stabilit 5 criterii de dg, sunt necesare 3 pt dg+ cu Se si Sp 91%:
1. Varsta ≥ 50 ani
2. Cefalee cu debut recent, localizata
3. Fermitatea arterei temporale sau puls diminuat al arterei temporale
4. VSH ≥ 50 mm/h
5. EHP al unui segment din artera temporala: infiltrat cu mononucleare sau
inflamatie granulomatoasa

Histopatologic:
-la debut arata doar edem si infiltrat inflamator transmural
-mai tarziu: proliferarea intimei, infiltrat limfohistiocitar important cu numeroase celule gigante
-in faze avansate: fibroza, ingustarea lumenului, pierderea membranei elastice interne si ocazional
calcificare

Laborator:
-sindrom inflamator: VSH peste 100 mm/h, PCR
-leucocitoza

Diagnostic diferential:
-excluderea cauzelor de cefalee la varstnic: glaucom, nevralgie de trigemen, migrena, tumori
cerebrale, sinuzita, boala Takayasu
Evolutie:
-principalul risc il reprezinta pierderea vederii
-alte complcatii majore: AVC si necroza de scalp, IMA, anevrism de aorta

Tratament:
-instituirea prompta a corticoterapiei, care pot preveni orbirea
-Prednison 1mg/kg cu scadere lenta, ideal tratamentul se mentine 2 ani la o doza mica
- se poate asocia Metotrexat 15-20 mg/saptamana pentru a ajuta la scaderea dozei de corticosteroizi

2. ARTERITA TAKAYASU
= boala fara puls
-afecteaza femeile tinere 15-30 ani
-este tot o forma de arterita cu celule gigante
Clinic:
-leziunile rezulta din obliterarea arterelor brahiocefalica, carotida, subclavie ducand la absenta
pulsului
-au de obicei febra, stare generala alterata, scadere ponderala
-principalul rezultat al obliterarii arterelor este insuficienta cerebrovasculara si claudicatia bratelor
-pot aparea si aceleasi probleme vizuale ca in arterita cu celule gigante
-daca sunt afectate arterele renale=> hipertensiune arteriala
-se pot forma anevrisme, trombi cu embolizare
-modificarile cutanate sunt limitate: rar apar ulceratii si necroza in regiunea fetei si scalpului,
fenomen Raynaud este mai comun

Histopatologic:
-proliferarea intimei, mult mai accentuata si leziuni mai pronuntate decat in arterita gigantocelulara
-in faze avansate distrugerea mediei cu infiltrat mixt, fibroza si ocazional celule gigante=>
formarea de anevrisme si trombi.

Laborator:
-sindrom inflamator: VSH crescut dar nu asa mult ca in arterita gigantocelulara, PCR, neutrofilie
-imunologie: ANCA negative aproape intotdeauna, ANA pozitivi ocazional

Diagnostic:
-biopsia arterei afectate
 -angiografia aortica arata calcificari fine segmentare, cu pierderea brusca a lumenului si
dezvoltarea de vase colaterale

Diagnostic diferential:
-cauze de ocluzie ale ramurilor aortei: ateromatoza severa, anomalii congenitale, tumori mari care
comprima vasele

Evolutie:
-complicatii: insuficienta renala si cardiaca, AVC
-mortalitate crescuta in sarcina

Tratament:
-corticosteroizii sunt prima optiune insa nu sunt atat de eficienti ca in arterita gigantocelulara:
Prednison 0,5-1 mg/kg/zi
-se asociaza alti agenti imunosupresori: Metotrexat, Ciclofasfamida
-IECA sunt tratamentul standard in caz de hipertensiune renala

II. VASCULITE DE VASE MEDII

1. POLIARTERITA NODOASA
-nu exista o diferenta intre sexe
-varsta medie de debut este e 40-60 ani
Etiopatogeneza:
-in majoritatea cazurilor nu se identifica nici o cauza
 -virusul hepatitic B si C, HIV par sa fie triggeri majori
-alte cauze: Atg streptococici, crioglobuline, boli autoimune, abuz de amfetamine
Clinic:
-este o vasculita necrozanta segmentara a vaselor de dimensiuni mijlocii=> boala multisistemica
-exista un prodrom lung: febra, fatigabilitate, astenie, scadere ponderala, artralgii, mialgii
- in 70% din cazuri exista afectare renala=> HTA, IRA
-in 50% din cazuri exista afectarea a tractului gastrointestinal=> ulcere, perforatie intestinala,
colita ischemica, enterita + sangerari GI + angina intestinala postprandiala
-poatea aparea neuropatie periferica, paralizie de nervi cranieni, psihoze, crize convulsive
-afectarea cardiaca este rara => leziuni coronariene, tulburari de conducere
-1/3 din pacienti prezinta afectarea vaselor cutanate=> leziuni livedo-racemosa-like, ulceratii,
exantem urticaria-like, paniculita, purpura, echimoze; anevrisme mici si cicatrici nodulare pot
produce modificari palpabile la nivelul arterelor subcutanate sau musculare
-afectare testiculara=> orhita unilaterala

Histopatologic:
-trebuie efectuata dintr-o leziune nodulara
-inflamatia arterelor din plexul dermal profund: initial necroza fibrinoida-> apoi infiltrat
neutrofilic si eozinofilic dens si tromboza
-in stadiile tardive: tesut de granulatie si fibroza
-IFD de obicei este negativa

Laborator:
-VSH crescut
-leucocitoza si eozinofilie
-ANCA-negativ de obicei
-trebuie intotdeauna exclusa infectia HIV

Diagnostic:
-biopsie cu caracteristici de vasculita
-angiografia abdominala sau renala poate evidentia modificari tipice la nivelul bifurcatiei vaselor

Evolutie:
-evolutia depinde de afectarea organica
- 50% din pacienti supravietuiesc la 5 ani cu tratament
Diagnostic diferential:
-sunt multiple in functie de organul afectat
-principalele diferente intre PAN si poliangeita microscopica

Caracteristici Poliarterita nodoasa Poliangeita microscopica

Vase afectate Vase mijlocii si artere Vase mici (capilare, venule,

musculare mici arteriole) si vase mijlocii

Rinichi

Vasculita Da Nu

HTA si infarcte Da Nu

Glomerulonefrita rapid Nu frecvent

progresiva

Hemoragii pulmonare Nu Da

Neuropatie periferica 50-80% 10-60%

Recurente Rare Frecvente

ANCA < 5% 50-75%

Angiografie anormala Da Nu

Tratament:
-Prednison 2mg/kg/zi
-daca nu se reuseste in acest fel stoparea bolii se aplica regimul Fauci care combina Prednison
1mg/kg/zi cu Ciclofosfamida 2 mg/kg sub forma de puls terapie lunara iv

POLIARTERITA NODOASA CUTANATA:

-nu este recunoscuta in clasificarea Chapel-Hill
-unii pacienti au poliarterita nodoasa limitata la tegument si care au prognostic mai bun
Clinic:
-modificari de tip livedo-racemosa pe picioare
-arterele superficiale pot fi palpabile, cu noduli inflamatori durerosi care pot provoca necroza si
ulcere bizare cu livedo periulceros= starburst pattern
-leziunile apar bilateral pe gambe, coapse +/- fese, torace, brate
-un semn important diagnostic=sensibilitatea crescuta a a boltei plantare
-vindecarea se face cu leziuni hiperpigmentare
-pacientii trebuie evaluati periodic pentru semne de afectare sistemica

Laborator:
-serologia pentru hepatite si ANCA este negativa

Diagnostic diferential:
1. arterita maculara- macule hiperpigmentate, indolente, fara livedo sau modificari sistemice

Tratament:
-corticosteroizii sistemici sunt eficienti in doze mici 1 mg/kg si fara adaugarea ciclofosfamidei
-rapoarte ocazionale sugereaza beneficiile Ig i.v

2. BOALA KAWASAKI
-majoritatea pacientilor sunt copii <5 ani
-etiologia nu este elucidata complet
-debutul brusc cu febra sugereaza o infectie insa agentul infectios nu e identificat=> posibil sa fie
implicate toxine stafilococice sau streptococice care functioneaza ca superantigene
Clinic:
-debut tipic cu: febra pana la 40 grade, convulsii febrile, adenopatie marcata =>
-dupa 2-3 zile: conjunctive edematiate, hiperemice, cu fotofobie, buze edematiate, crapate/fisurate,
limba cu papile inflamate=> toate semnele de debut dispar dupa 1 saptamana cu exceptia edemului
buzelor
-in ziua 3-5: eruptie extinsa=> macule eritematoase, pruriginoase prima data palmo-plantar cu
extindere catre extremitati si trunchi in cateva zile
-poate ramane maculopapulara sau evolueaza spre placi urticariene, macule scarlatiforme, cu
afectare flexurala proeminenta sau leziuni in semn de tras la tinta la nivelul trunchiului, clinic
identice cu cele din eritemul multiform
-cea mai severa manifestare este rashul perianal scarlatiniform
-leziunile se albesc la vitropresiune, nu apar bule/vezicule
 -dupa 2-3 saptamani apare descuamarea acrala care debuteaza chiar sub varful unghiei si aproape
toti pacientii dezvolta linii Beau reflectand leziunile de la nivelul matricei unghiale
-spre sfarsitul fazei acute apar probleme cardiace: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca,
afectari valvulare, moarte subita prin ocluzia arterelor coronare
- 50% dintre pacienti au adenopatii cervicale unilaterale si implica un singur nodul
-multi pacienti acuza dureri articulare

Histopatologic:
-infiltrat limfocitar perivascular asociat cu vase dilatate

Laborator:
-trombocitoza este cea mai semnificativa modificare si este corelata cu risc crescut de boala
coronara
-neutrofilie + semne inflamatorii nespecifice

Diagnostic:
-EKG: anomalii de ritm, miocardita
-ecocardiografie: efuziune pericardica, ingrosarea arterelor coronare este semn precoce de ocluzie
-dificultatea diagnostica vine de la faptul ca problemele cardiace apar dupa rezolvarea celorlalte
acuze de tipul: febra, rash cutanat si alte semne si simptome

Diagnostic diferential:
1. febra Rocky Mountain- are eritem palmar si febra crescuta
2. sindromul socului toxic
3. eritem polimorf
4. exanteme virale
Tratament:
-modificarile cutanate pot fi tratate simptomatic, insa terapia depaseste atributiile dermatologului
-toti pacientii trebuie tratati cu Aspirina 30-60 mg/kgc/zi + imunoglobuline i.v. 2g/kg doza unica pe
durata primelor 10 zile
III. VASCULITE DE VASE MICI

1. VASCULITA LEUCOCITOCLAZICA
-este o vasculita cu complexe imune
-se mai numeste: vasculita alergica, venulita cutanata necrotizanta Gougerot-Ruiter
-este comuna, nu exista predilectie pentru sex sau varsta

Etiopatogeneza:
-depunerea complexelor imune in peretii capilarelor si venulelor
-in majoritatea cazurilor este o reactie de hipersensibilitate de tip III
-factorii declansatori tipici pentru afectiunea acuta sunt infectii, medicamente iar pentru boala
recurenta hepatita C, anomaliile de colagen, boli hematologice sau malignitati
 -cauze de vasculita leucocitoclazica:

Infectii Medicamente Neoplazii Afectiuni sistemice

CMV Aspirina Leucemie limfatica B. Behcet

Hepatita A, B, C Betablocante cronica Hepatita cronica activa
HIV Vaccinuri B. Hodgkin Anemie hemolitica
Virus influenzae Imunoglobuline Mielom multiplu HIV/SIDA
Streptococi Anticonceptionale Mycosis fungoides Hipergamaglobulinemie
Mycobacterii orale Crioglobulinemie
Penicilina mixta
Fenotiazine Ciroza biliara primitiva
Streptomicina Colagenoze( LES,
Sulfonamide PAR,Sjogren)
Tiazide Colita ulcerativa

Clinic:
-aproape toate eruptiile sunt simetrice, iar membrele inferioare sunt cel mai frecvent afectate
-exista adesea edem, durere, hemoragia variaza in functie de localizarea si marimea vaselor
-activitatea fizica excesiva poate exacerba eruptia
-diascopia nu albeste leziunile
-testul Rumpel-Leede este adesea pozitiv
-mucoasele sunt neafectate
-apar urmatoarele tipuri clinice:
1. Tipul hemoragic:
-tabloul clinic clasic de purpura palpabila
-leziunile la debut sunt mici macule purpurice care pot creste in dimensiuni si pot ajunge la cativa
cm, nu dispar la diascopie
-leziunile mai mari sunt de obicei palpabile, astfel separand vasculita leucocitoclazica de alte tipuri
de purpura
-apar leziuni noi pe masura ce regreseaza cele vechi(asemanator cu echimoza)

2. Tipul necrotico-hemoragic:
-leziuni mai mari pot evolua spre zone plane rosu-negricioase de necroza

3. Tipul papulonecrotic:
 -papulele hemoragice pot dezvolta ulceratii centrale si cruste, vindecandu-se cu cicatrici
varioliforme
-mai comuna pe suprafetele extensorii, in special genunchi si coate

4. Tipul polimorfonodular:
- apar macule hemoragice, papule, leziuni urticariene, noduli
-mici vezicule si bule mai mari pot aparea ca o reflectie a edemului si necrozei

5. Tipul anular:
-leziuni anulare purpurice
-sunt comune in edemul acut hemoragic al copilariei

6. Tipul pustulos:
-acumularea de neutrofile este atat de pronuntata => pustule => cruste

7. Tipul urticarian:
-sunt prezente doar leziuni urticariene mai frecvent la pacientii cu artrita si hipocomplementemie
-modificarile inflamatorii pot afecta vasele din organele interne dar afectarea sistemica
semnificativa trebuie sa sugereze purpura Henoch-Schonlein sau poliangeita microscopica
-posibile simptome sistemice: artralgii, hematurie, hemoragii digestive, hemoragii pulmonare,
afectare SNC

Histopatologic:
-tabloul clasic= afectarea vaselor mici din dermul papilar
· exocitoza a eritrocitelor
· acumulari de neutrofile cu praf nuclear/debriuri (leucocitoclazie)
· depozite de fibrina in peretii vasculari
· necroza focala in derm
-leziunile initiale: limfocite in cantitate mare + minime leziuni vasculare distructive
-leziunile vechi: necroza primara
-leziunile initiale au aproape intotdeauna depozite intra si perivasculare de C3, IgG si Ig M
Laborator:
-evaluati parametrii de coagulare si nr de trombocite pentru a exclude alta cauza de purpura
Evolutie:
 -prognosticul variaza in functie de prezenta afectiunilor asociate si trigger-ilor cunoscuti=> cea
asociata cu medicamente/infectii se rezolva rapid cand agentul respectiv este indepartat
-daca pacientii au afectiuni cronice asociate=> remisii si recaderi
Diagnostic diferential:
-depinde de tipul de leziune:
1. purpura: purpura pigmentara, boli purpurice
2. papulonecrotic: PLEVA, tuberculide papulonecrotice
3. pustuloasa: vasculita septica cu gonococemia sau meningococemia
4. noduli acrali: boli embolice
5. polimorfonodular: eritemul multiform

Tratament:
-indepartarea posibililor triggeri si tratamentul afectiunilor subiacente
-repaus la pat, pozitie procliva a picioarelor, compresie elastica
Topic
- corticosteroizi cu potenta crescuta sub ocluzie pot ajuta la tratamentul leziunilor precoce
Sistemic:
- CS nu sunt necesari pentru forme usoare
· Prednison 0,5-1 mg/kg/zi, cu scadere lenta in cateva saptamani reprezinta cel mai eficace
tratament; nu curativi, deci pot aparea recurente; pot masca sau interfera cu tratamentul bolilor
asociate
- daca CS nu se dovedesc eficienti:
· Colchicina 2x/3x 0,5 mg/zi
· Dapsona 50-150 mg/zi

2. PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
-afecteaza mai frecvent copiii cu varful incidentei la 5 ani
-exista o predominanta masculina la copii, dar la adulti e inversata
-este mai frecventa primavara sau toamna

Etiopatogeneza:
=vasculita cu complexe imune predominant cu IgA, frecvent cu afectarea tegumentului, intestinului,
rinichilor si adesea asociaza artralgii
-la aprox. 60% dintre pacienti se gaseste un factor infectios declansator(amigdalita, tract resp
superior)
-alte cauze declansatoare: antibiotice (utilizate pentru infectiile tractului respirator), alimente,
vaccinuri, medicamente
 -IgA pot fi identificati cu imunofluorescenta tegumentara (sau renala daca este cazul)

Clinic:
-purpura palpabila+ artrita+ dureri abdominale
-leziunile cutanate purpurice apar la 2-3 saptamani dupa infectia respiratorie si dureaza cam 10-14
zile
-in cazuri severe, pot fi vazute toate tipurile de leziuni vasculitice: noduli urticarieni, bule, necroza
hemoragica
-apare si afectare sistemica: artralgii 60%, acuze abdominale 50%(se pot prezenta cu abdomen acut
secundar vasculitei mezenterice/ apendicita), boala renala 50%(hematurie, piurie, glomerulonefrita
cu IgA sau chiar IR), hemoragii testiculare/scrotale dureroase
-adultii cu istoric de HS trebuie atent monitorizati mai ales in sarcina

Histopatologic:
- identic cu cel din vasculita leucocitoclazica

Laborator:
-monitorizare functie renala: daca e in scadere dau exista hematurie marcata=> biopsie renala
-titrurile ASLO sunt crescute la aprox 30% dintre pacienti

Evolutie:
-e benigna si autolimitata, rezolutia apare la 4-6 saptamani
-cei cu afectare renala severa pot avea o evolutie de durata lunga a bolii
Diagnostic diferential:
1. poliangeita microscopica- purpura, dureri abdominale, afectare renala, nu are IgA in tegument,
necesita tratament medicamentos mai agresiv

Tratament:
-majoritatea pacientilor se vindeca spontan prin odihna la pat si tratament simptomatic-
antihistaminice, aspirina
-trebuie tratate infectiile subiacente
-tratamentul bolii renale progresive: CS sistemici + Azatioprina ar avea cele mai bune rezultate +
anticoagulante +/- plasmafereza

Alte forme de vasculite leucocitoclazice

1. EDEMUL HEMORAGIC ACUT
-apare la copii si este declansat de infectii
-este o varianta de vasculita leucocitoclazica+ angioedem
-febra, edem al membrelor, exantem polimorf in semn de tras la tinta pe fata si extremitati
-nu exista manifestari sistemice, nu necesita tratament doar daca exista dovada clara a unei boli
subiacente
2. PURPURA WALDENSTRӦM
-hipergamaglobulinemie monoclonala + vasculita leucocitoclazica necrotizanta
3. SINDROMUL BYPASS-ULUI INTESTINAL
-boala Crohn/RCUH/ interventii chirurgicale cu formare de anse/brese intestinale=> prezenta
bacteriilor intr-o ansa intestinala nefunctionala=> crioglobulinemie, artrita, vasculita pustuloasa
- tratament: antibiotice+ CS
4. ERYTHEMA ELEVATUM ET DIUTINUM
5. GRANULOMUL FACIAL
-apar papule si noduli rosii-maronii pe suprafata externsorie a articulatiilor mici/pe fata
-sunt considerate forme de vasculita leucocitoclazica cronica cu pattern tipic fibrotic in peretii
vasculari in foite de ceapa
6. VASCULITA REUMATOIDA
-pacientii cu artrita reumatoida pot dezvolta mai multe forme de vasculita: leziuni necrotico-
hemoragice pe coapse, ulcere digitale punctiforme
-este comuna asocierea cu sindromul antifosfolipidic

7. SINDROMUL SCHNITZLER
-urticaria vasculitis + macroglobulinemie monoclonala + hiperfibrinogenemie
-cefaleea severa este o caracteristica tipica
8. URTICARIA VASCULITIS:
-vasculita hipocomplementemica
Etiopatogeneza:
-auzele urticariei vasculitis sunt la fel de variate ca si cele ale urticariei si vasculitei
-fiziopatologia este aceea a vasculitei, leziuni urticariene si angioedemul ocazional reflecta
extravazarea prin vasele lezate
Clinic:
-majoritatea pacientilor sunt femei adulte
-leziunile urticariene apar de obicei primele: placi bine delimitate, eritematoase, se albesc la
diascopie si pot avea zone mici purpurice
-majoritatea leziunilor dispar in 24 ore, altele dureaza pana la 3-5 zile si se pot vindeca cu
hiperpigmentare, reflectand extravazarea eritrocitelor
 -simptomele sistemice includ: febra , stare generala alterata, mialgii, artrita, artralgii
-orice organ poate fi afectat
-mai apar adenopatie, hepatosplenomegalie, dureri abdominale, tulburari gastrointestinale,
glomerulonefrita, boala renala, cefalee, tulburari respiratorii acute sau cronice
Histopatologic:
-trebuie sa apara vasculita leucocitoclazica clara pe EHP
-nu este suficienta prezenta unui infiltrat limfocitar pentru diagnostic=>multi pacienti prezinta
leziuni urticariene cu durata >24 ore si la biopsie prezinta infiltrat limfocitar perivascular; asta nu
inseamna ca se poate pune diagnosticul de urticaria vasculitis
Laborator:
->2/3 din pacienti prezinta hipocomplementemie
-VSH de obicei crescut
-trebuie cautate semne de afectare organica si boli asociate
-poate exista leucocitoza si eozinofilie
Evolutie:
-este cronica
-pacientii cu hipocomplementemie tind sa aiba afectiuni asociate si au un prognostic mai prost
Diagnostic diferential:
-toate tipurile de urticarie si vasculita leucocitoclazica +
1. Eritem anular centrifug
2. Lupus eritematos subacut
3. Crioglobulinemie mixta
4. Purpura hipergamaglobulinemica din Sd Sjogren
Tratament:
-diferit de cel al urticariei si altor vasculite
-Dapsona=tratamentul de electie 50-150 mg/zi sau Colchicina
-AINS: Ibuprofen 1600-2400 mg/zi sau Indometacin
-antihistaminice sedative
-CS sistemici/ Azatioprina/ Ciclofosfamida la pacientii cu hipocomplementemie severa la care
boala e posibil sa evolueze in LES sau deja prezinta LES

3. VASCULITA ASOCIATA CRIOGLOBULINEMIEI

• vasculita din crioglobulinemia de tip 1 este rara
-cauza este crioglobulina monoclonala asociata de obicei cu mielomul multiplu/limfom cu celule B
functional
-pacientii prezinta fenomen Raynaud, acrocianoza, tromboze arteriale periferice cu ulcere
supraiacente, hemoragie retiniana
• vasculita asociata cu crioglobulinemia tip II/mixta este mai comuna si diferita
-crioglobulina= IgG policlonale indreptate impotriva antigenului hepatitei C si un anticorp
monoclonal IgM cu activitate de factor reumatoid
-tipic se observa zone mai mari de hemoragie, alaturi de hemoragii petesiale
-progresia spre eroziuni si ulcere plane, in special la nivelul gleznei este frecvent intalnita
-apar recurente induse de expunerea la rece si efortul fizic
-+ mialgii, artralgii
-laborator: hepatita C, crioglobulinemie, hipocomplementemie, activitate crescuta a FR
-tratament: Interferon-α si ribavirina, la fel ca in hepatita C

VASCULITE DE VASE MICI ANCA + :

-chiar daca exista numeroase overlap-uri intre granulomatoza Wegener, sdr. Churg-Strauss si
poliangeita microscopica, exista criterii clinice si de laborator care pot face diferenta

Tip Atg tinta Boli asociate

 ANCA citoplasmatici Proteinaza 3 Granulomatoza Wegener
(cANCA) Mai putin frecvent: poliangeita
microscopica
Sd. Churg-Strauss
Abcese hepatice amebiene

ANCA perinuclear (pANCA) Mieloperoxidaza Poliangeita microscopica

Vasculita renala
(glomerulonefrita rapid
progresiva idiopatica)

Lactoferina,Catepsina G, Colagenoze: Artrita reumatoida

Elastaza, Lizozim (cu vasculita), LES, Sindr.
Sjogren

ANCA atipici (a/p ANCA) ? Colita ulcerativa

B. Crohn
Colangita sclerozanta primitiva

4. GRANULOMATOZA WEGENER
-afecteaza in mod egal ambele sexe
Etiopatogeneza:
-etiologie necunoscuta
-prezenta cANCA este destul de specifica, dar rolul lor in patogeneza bolii ramane incert
-se presupune ca un trigger infectios declanseaza un raspuns imun impotriva proteinazei 3
Clinic:
-este caracterizata de vasculita granulomatoasa necrotizanta care afecteaza vasele mici si medii, cu
afectarea preferentiala a cailor respiratorii superficiale, plamanilor, rinichilor, tegumentului
-evolutia este de obicei bifazica:
• faza timpurie prezinta inflamatia localizata a sinusurilor sau cailor respiratorii superioare( rinita,
sinuzita, otita medie, dacriocistita, gingivita, laringofaringita)
-afectarea pulmonara este mai putin comuna in acest punct
• in faza a 2 a pacientul prezinta toate caracteristicile unei vasculite sistemice: febra, stare generala
alterata, scadere ponderala, afectare multiorganica(urechi, nas, gat, plamani, rinichi)
 -apar granuloame necrotice ulcerative la nivelul cailor respiratorii superioare cu distructie
tisulara, inclusiv nas in sa si perforatie septala
-infiltratele pulmonare=> durere pectorala, hemoptizie
-afectarea renala: glomerulonefrita segmentara focala
-afectarea oculara: conjunctivita, episclerita, dacriocistita
- boala cardiaca cu vasculita arterelor coronare
-artrita, neuropatia periferica
Modificari cutanate:
-½ pacienti au leziuni cutanate, dar sunt adesea nespecifice
-exantemele urticariene si maculopapulare sunt cele mai comune; ele pot ulcera
-mai apare purpura si patologii pyoderma gangrenosum-like
-paniculita lichefianta, noduli moi si ulcere, dar fara modificari livedo de poliarterita nodoasa
-ulceratii mucoase orale(palat dur) si hiperplazia gingivala friabila pot de asemenea sa apara
Histopatologic:
-vasculita leucocitoclazica + granuloame + necroza
-granuloame in palisada in dermul, cu celule gigante, fibrina si colagen degenerat=dermatita
interstitiala granulomatoasa
-granuloame in palisada cu necroza extensiva in organele profunde
-celulele inflamatorii predominante sunt neutrofilele; eozinofilele sunt neobisnuite
-de regula biopsiile cutanate arata vasculita necrotizanta cu neutrofile, doar in biopsiile de la
nivelul plamanilor si cailor respiratorii superioare gasim dovezi ale diagnosticului de vasculita
granulomatoasa
Laborator:
-sindrom inflamtor VSH, PCR + trombocitoza cu leucocitoza
-cANCA pozitiv in 50% din cazurile timpurii si >90% din cele avansate
Evolutie:
-leziuni pulmonare masive si insuficienta renala sunt principala cauza de deces
-remisiile complete sunt obisnuite la >90% dintre pacienti, dar recaderile apar la 50% din acest
grup
Diagnostic diferential:
1. poliarterita nodoasa- rareori are modificari pulmonare/ale cailor respiratorii superioare
2. afectiuni pulmonare: TBC, sarcoidoza, micozele sistemice
3. sifilis, limfom malign- distructia cailor respiratorii superioare
4. granulomatoza limfomatoida- pozitie intermediara intre granulomatoza Wegener si limfom
malign
5. pyoderma gangrenosum- daca sunt si ulceratii tegumentare
6. granulom anular- daca nu au manifestari ale cailor respiratorii, EHP seamana
Tratament:
-terapia standard este
· Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi si
· Prednison 1 mg/kg/zi
-CS sunt usor redusi dupa 1 luna, pe masura ce boala prezinta semne de stabilizare si se intrerup de
obicei dupa 2-3 luni
-Ciclofosfamida p.o. sau i.v. este eficace in egala masura, dar imunosupresia este mai slaba i.v.
-Ciclofosfamida este continuata la aceeasi doza timp de 1 an si apoi scazuta cu 25 mg la fiecare 2
luni si complet oprita daca nu apar recaderi
-majoritatea pacientilor primesc Ciclofosfamida aproximativ 2 ani
-titrul cANCA este util pentru monitorizarea bolii, corelandu-se cu activitatea ei

5. POLIANGEITA MICROSCOPICA

- identificarea asocierii sale cu pANCA si lipsa granuloamelor sau a anevrismelor ajuta la stabilirea
unei entitati separate fata de granulomatoza Wegener si PAN

Clinic:
-boala afecteaza rinichii in proportie de 90% din cazuri=> glomerulonefrita rapid progresiva
- >50% afectarea musculo-scheletala, gastro-intestinala si pulmonara
-cea mai periculoasa problema este capilarita alveolara cu hemoragie, care poate fi rapid fatala
-40% din pacienti au leziuni cutanate: purpura, noduli de tip urticarian, ulceratii
Histopatologie:
-necroza fibrinoida a vaselor mici fara modificari granulomatoase
Laborator:
-pANCA sunt pozitivi la aproximativ 50% din pacienti
-sindrom inflamator:VSH, PCR, leucocitoza
-biopsia renala este de obicei relevanta pentru glomerulonefrita
Evolutie:
-prognosticul este in general bun cu tratament sistemic agresiv
Diagnostic diferential:
1.purpura Henoch Schoenlein
2. Poliarterita nodoasa
Tratament:
-identic cu cel pentru poliarterita nodoasa
6. SINDROMUL CHURG-STRAUSS
-este mai comuna la femei si apare de obicei la adultii tineri
Etiopatogeneza:
-cauza nu a fost elucidata
-se dezvolta lent la pacienti cu astm cronic sau alergii inhalatorii
Clinic:
-pacientii prezinta de obicei astm sau rinita
-pot dezvolta boala pulmonara fulminanta cu infiltrat eozinofilic (infiltrat Löffler), care poate
afecta de asemenea si tractul gastrointestinal
-ulterior apare faza de vasculita=> cele mai importante organe interne afectate sunt inima (a.
coronare + miocardul) si creierul
-afectarea renala e mai rara si mai blanda
-cutanat apar noduli durerosi localizati adesea pe scalp sau la nivelul extremitatilor distale si in
mod tipic, simetric dispusi + papule purpurice + ulceratii
Histopatologic:
-din noduli: dermatita granulomatoasa interstitiala sau granulomul Churg-Strauss= granuloame in
palisada cu necroza bazofila centrala, celule gigante, neutrofile si eozinofile
-leucocitoclazia este de obicei prezenta
-din leziuni purpurice: vasculita necrotizanta cu eozinofile, dar fara reactie granulomatoasa
Laborator:
-eozinofilie + IgE crescut
-sindrom inflamator: VSH, PCR
-pANCA sunt pozitivi in aproximativ 50% din cazuri

Evolutie:
-netratata supravietuirea la 1 an este sub 50% datorita tulburarilor cardiace si pulmonare
-cu tratament, supravietuirea la 5 ani este 70%
Diagnostic diferential:
-alte boli respiratorii
-alte vasculite necrotizante
Tratament:
-Prednison 0,5-1 mg/kg/zi cu scadere pe masura ce apare ameliorarea clinica
-in cazuri refractare se adauga Ciclofosfamida zilnica po / pulsuri iv

VASCULITA SEPTICA
-sepsisul reprezinta o complicatie serioasa a infectiilor bacterine si este asociat cu un risc crescut de
mortalitate
 -este o afectiune rara, afectarea cutanata poate facilita diagnosticul corect
-exista microorganisme circulante, fie bacterii, fie fungi=> in unele situatii peretii vaselor mici, de
obicei venulele postcapilare, sunt locul unde se localizeaza infectia si se depun CIC
Clinic:
-leziunile au toate caracteristicile vasculitei leucocitoclazice, dar sunt adesea pustuloase
-variaza de la petesii la bule si eroziuni
-zonele acrale sunt favorizate
-febra, stare generala alterata, modificari specific organice
Exista cateva variante relativ diferite:
· Sepsisul gonococic
-intotdeauna artrita si febra
-pustule gri, de obicei supraiacente articulatiilor afectate ale mainilor si picioarelor
· Endocardita bacteriana subacuta
- Petele Janeway=leziuni superficiale hemoragice reflectand vasculita si extravazarea de
eritrocite
- Nodulii Osler=leziuni profunde cu eritem supraiacent rezultat din afectarea vaselor mai
mari; pe varful degetelor precum si pe eminentele tenare si hipotenare
· Sepsisul cu Pseudomonas
-la debut papule si pustule ulcerate, dar modificarea clasica este ectima gangrenosum=
ulcere hemoragice ce se extind repede, cu o crusta neagra, localizate in axile sau regiunea
anogenital
· Sepsisul stafilococic
-petesiilor hemoragice pe plante, asemanatoare cu multiple intepaturi de insecte
· Sepsisul meningococic
-hemoragie si ulceratii superficiale sunt adesea primul indiciu
-severitatea leziunilor cutanate se coreleaza cu evolutia bolii

· Sepsisul cu Aspergillus
-zone mari, inchise la culoare, necrotice si ulcerate
-mase de hife fungice pot ocluziona vasele mai mari
Histopatologic:
-trombi in venulele postcapilare
-rar vasele contin microorganisme, caz in care nu exista trombi
Diagnostic diferential:
- toate cauzele de purpura si vasculita
Tratament:
 -tratamentul sepsisului cu deosebita atentie la coagulare

ABORDAREA DIAGNOSTICA IN VASCULITE

I.Diagnosticul vasculitei:
-este necesara biopsia, singura exceptie este b. Kawasaki
-pentru vasculita leucocitoclazica, tegumentul este cel mai evident loc
-pentru alte vasculite biopsiile tegumentare nu ofera la fel de multe informatii

II.Clasificare:
- aspectul clinic + dimensiunea vaselor afectate este suficienta
- prezenta ANCA este esentiala pentru a incadra corect vasculitele de vase mici

III.Boli asociate:
- evaluarea afectarii renale sau pulmonare este esentiala pentru diagnostic si planificarea tratamentului

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN VASCULITE:

Forma Purpura Noduli Caracteristici Neobisnuit

palapabila

Poliangeita ++ + Vasculita necrot. vase mici, boala Granuloame, astm,

microscopica renala, pANCA CIC

Granulomatoza ++ + Granuloame, afectare cai resp, Astm, CIC

Wegener cANCA

Sindromul ++ ++ Astm, atopie, eozinofilie, CIC

Churg-Strauss pANCA

Vasculita +++ - Leziuni cutanate Vasculita sist,

leucocitoclazica ANCA

Poliarterita - ++ Arterita necrotizanta Boala vase mici,

nodoasa ANCA
 Poliarterita - +++ Arterita necrotizanta doar Boala sistemica,
nodoasa tegumentara ANCA
cutanata

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC

= este o coagulopatie emdiata de anticorpi si nu o vasculita dar are caracteristici clinice similare
-apare mai frecvent la femei tinere si e o cauza de avort spontan
-de obicei debuteaza intre 30-45 ani
-12% au anticorpi antifosfolipidici fara manifestarile sindromului
-poate sa fie primar= nu e asociata cu alte boli sau secundar = asociat cu boli autoimune in special
LES
-conditii asociate cu sindromul antifosfolipidic:
•Boli autoimune: lupus eritematos sistemic, sdr. Sjogren, artrita reumatoida
•Vasculita sistemica
•Tumori
•Infectii: sifilis, borelioza, HIV/SIDA, hepatita C, citomegalovirus, micoplasma
•Medicamente: Clorpromazina, Quinina, Hidralazina, Procainamida, Fenitoina
Clinic:
-trombozele arteriale si venoase, in special la pacienti tineri sau cu localizare neobisnuita
-leziuni cutanate:
o tromboze venoase superficiale sau profunde
o fenomen Raynaud
o gangrena periferica
o necroze dureroase
o livedo racemosa, de obieci cu debut la nivelul genunchilor
o hemoragii ale repliului unghial
o petesii acrale
o asociere cu vasculita livedoida si sdr. Sneddon (livedo reticularis racemosa +
accidente vasculare cerebrale=> cefalee, tulburari vizuale, paralizie de n cranieni,
convulsii)
- afectarea SNC include:
o Atacuri ischemice tranzitorii
o Tromboze de sinus cavernos
 o dementa, convulsii, coree, mielopatie transversa, sdr. Guillain-Barre, neuropatie
periferica, modificari psihiatrice, afectare sclerosis-like
o RMN: microemboli multipli in substanta alba, atat perivascular cat si subcortical
-afectare pulmonara: embolii pulmonare + hipertensiune pulmonara consecutiva
-pacientii cu lupus eritematos sistemic pot avea:
o Detresa respiratorie acuta, hemoragii alveolare si tromboze pulmonare microvasculare
o Trombocitopenie (cel mai frecvent semn hematologic) la 30% din pacientii cu LES si
SAPL. Este asociata paradoxal cu risc crescut de tromboze.
-trombozele placentare apar de obicei in al 3-lea trimestru de sarcina si duc la avort, deces fetal sau
nasteri premature

Histopatologic:
-tromboza non inflamatorie a vaselor mici trebuie ridica o suspiciune de SAPL
-tromboza non inflamatorie apare si in: anemia “sickle cell”, necroza cumarinica, crioglobulinemie,
defecte ale proteine C si S, trombocitopenie, emboli cutanati

Laborator:
-anticorpii antifosfolipidici reprezinta un grup heterogen de imunoglobuline=> se pot dentifica fie
prin imunotestare cu fosfolipide(antigene) sau datorita timpului de coagulare crescut dependent de
fosfolipide (lupus anticoagulant)
-anticorpii anticardiolipina
-anticorpilor anti beta-2-glicoproteina cu valoare predictiva inalta pentru evenimentele trombotice

Criteriile de diagnostic= 1 criteriu clinic + 1 criteriu de laborator

Criterii clinice:
-tromboze vasculare=> unul sau mai multe episoade de tromboze arteriale sau venoase
documentate histopatologic sau imagistic
-sarcina=>
• 1 sau mai multe decese fetale la > 10 saptamani cu fat normal
• 1 sau mai multe nasteri premature <34 saptamani cauzate de preeclampsie, eclampsie sau
insuficienta placentara
• 3 sau mai multe avorturi spontane la <10 saptamani (dupa excluderea factorilor hormonali
maternali si anomalii genetice ale parintilor)
Criterii de laborator:
-anticorpi anticardiolipina (Ig G si/sau IgM) in titru mediu sau mare la 2 recoltari diferite la distanta
de 6 saptamani
-Anticorpii anti beta-2 glicoproteina (ELISA)
 -Anticoagulantul lupic (2 dozari la 6 saptamani distanta)

✓ Intotdeauna efectuati testare pentru SAPL in urmatoarele situatii:

1. tromboze arteriale sau venoase la pacienti <45 ani
2. tromboze cu localizari neobisnuite – retiniene, portale, cerebrale, renale, ale venelor axilare
3. lupus eritematos sistemic
4. avorturi recurente, morti intrauterine sau eclampsie

Tratament:
La pacienti asimptomatici cu anticorpi antifosfolipidici:
-antimalarice la cei cu LES si SAFL secundar
-anticoagulare cu heparina la pacientii care urmeaza sa aiba operatii ortopedice cu risc crescut de
tromboze
La pacienti cu tromboze:
-anticoagulare toata viata cu INR > 3
-in caz de trombocitopenie se continua tratamentul anticoagulant oral cat timp plachetele sunt >
50.000. Corticosteroizii si imunoglobulinele iv pot fi eficiente in tratarea trombocitopeniei
-in caz de SALP catastrofic=> Plasmafereza+ Ciclofosfamida
La paciente insarcinate:
- anticoagulare cu aspirina sau heparina. Ambele sunt mai eficiente decat corticosteroizii.
- in caz de moarte intrauterina sau avort, aspirina si heparina se combina
- mai multe sarcini pierdute=> imunoglobuline iv + heparina + aspirina (monitorizare atenta pe
durata sarcinii pentru depistarea preeclampsiei)

SINDROAME LIVEDOIDE
-livedo reticularis= retea regulata de benzi albastre si striuri, provocat de agenti fizici(frig, stress) ,
este o reactie fiziologica
-ivedo racemosa= retea neregulata și incompleta, albastra, cu figuri in forma de „traznet” și adesea
un model mai amplu=> zone de piele care sunt slab perfuzate
-patternul circular al livedo este explicat de anatomia circulatiei cutanate=> fiecare artera
deserveste o arie cutanata circulara, cu cea mai mare tensiune a oxigenului in centru => in livedo
reticularis, exista o minima scadere uniforma a tensiunii oxigenului, in livedo racemosa, vasele de
sange mici sunt ocluzate si astfel duc la o oxigenare neregulata si patternuri bizare de decolorare
albastruie
VASCULITA LIVEDOIDA
-apare mai frecvent la femei adulte
-cauza este neclara, dar exista un deficit de trombomodulina la nivelul celulelor endoteliale, care
duce la reducerea activarii proteinei C=> formare de cheaguri mici la nivelul vaselor mici
Clinic:
-tinde sa debuteze vara si poate avea ca trigger traumatismele
-clasica apare livedo racemosa la nivelul membrelor inferioare + ulceratii si atrofie alba la nivelul
gleznelor
-traumatisme minore pot duce la zone dureroase de necroza hemoragica, care se extind lent,
producand ulcere de forma stelata, reliefate, pe un fond de livedo racemosa (starburst pattern)
-atrofia alba se dezvolta pe masura ce leziunile se vindeca=> placi alb-portelan, frecvent fibrotice si
cu teleangiectazii
- >50% din pacienti prezinta insuficienta venoasa conica, care duce la o vindecare intarziata a
ranilor
Histopatologic:
-initial trombi fibrinosi care blocheaza vene si artere + infiltrat inflamator perivascular
-ulterior peretii vaselor se pot hialiniza (fibroza), e tipic pentru vasculita livedoida
Laborator:
-VSH-ul este de obicei elevat
-trebuie exclus sindrom antifosfolipidic
Diagnostic diferential:
1. insuficienta venoasa cronica
2. pioderma gangrenosum
3. poliarterita nodoasa
Tratament:
-analgezicele si heparina in doza mica (2500 UI de 2x/ zi)
-ulterior tratament de intretinere cu heparina 2500 UI de 1-3 ori/saptamana
-rolul aspirinei si a inhibitorilor agregarii plachetare este neclar
-corticosteroizii sunt ineficienti
-dapsona, azatioprina si pentoxifilinul sunt frecvent incercate

CAUZE DE LIVEDO

LIVEDO RETICULARIS

NEURO-UMORAL VASCULAR-REOLOGIC

Primar celular Primar umoral

Cutis marmorata Hipergamaglobulinemie Coagulopatii

Cutis marmorata Policitemia vera Boala aglitininelor la rece

teleangiectatica congenita

Norepinefrina, Amantadina Trombocitopenie Crioglobulinemie

Feocromocitom Anomalii plachetare Criofibrinogenemie

Sdr. carcinoid Leucemie Deficit de antitrombina III

Hipotiroidism, Sdr. Cushing, SAFL

Corticosteroizi

Pelagra Paraproteinemie

AVC, Scleroza multipla, Colagenoze

Encefalita, Poliomielita, boala
Parkinson, Trauma

Artrita reumatoida, Sdr.

Still, Sdr. Felty

Pancreatita acuta

LIVEDO RACEMOSA

CRONIC ACUT / SUBACUT

Sdr. Sneddon Capilar/Venos Arterial

SAFL Vasculita livedoida Calcifilaxie

Scleroza mediala SAFL catastrofic Emboli grasosi

Arterio- Vasculita necrotizanta cuartrita Emboli de colesterol

scleroza reumatoida severa, LES sau boala
mixta de tesut conjunctiv

Trombangeita obliteranta Vasculita septica Emboli gazosi

Vasculita Coagulopatie de consum Emboli indusi medicamentos

 Eritem ab igne Sdr. hemolitic-uremic Emboli nespecificati

Purpura trombocitopenica
trombotica

VASCULOPATII INFLAMATORII
- rolul afectarii vasculare primare nu e dovedit

PYODERMA GANGRENOSUM

Etiopatogeneza:
-prezinta un infiltrat neutrofilic distructiv masiv, cu leziuni vasculare secundare
-factorii de crestere precum GM-CSF pot declansa boala prin activarea leucocitelor + pierderea
controlului asupra dinamicii celulare=> acumulare la nivelul unei trauma minore/altei injurii si
eliberare de enzime proteolitice,cu distructie tisulara ulterioara
-exista afectiuni asociate cu pyoderma gangrenosum:

Categoria Afectiunea
 Boli inflamatorii intestinale Boala Crohn

Colita ulcerativa

Artrite Artrita reumatoida

Spondilita anchilozanta

Sdr. PAPA

Afectiuni hematologice Gammapatie IgA

Mielom multiplu

Alte afectiuni sistemice Diabet zaharat

Hepatita cronica activa

Ciroza biliara primitiva

Boala Takayasu

Granulomatoza Wegener

LES

Tiroidita autoimuna

Clinic:
-diagnosticul se bazeaza in mare parte pe aspectul clinic
-majoritatea leziunilor sunt la nivelul membrelor inferioare
-initial apare o papula sau un nodul, adesea pustulos, inflamat, eritematos, care este frecvent gresit
interpretat ca fiind un furuncul sau o reactie la intepatura de artropode => ulcereaza si se extinde
rapid lateral => ulcer mare, relativ plan, cu baza edematiata, necrotica, si margine elevata,
eritematoasa, subminata
-adesea exista un istoric de traumatism minor
-leziunile sunt f dureroase si pot fuziona
-netratat poate sa ajunga atat de adanc incat sa expuna muschi, nervi, vase, fascia si chiar osul
-asociat: febra, stare generala alterata si artralgii
-la alti pacienti evolutia este mai lenta si dominata de un raspuns exudativ granulomatos crescut
-leziunea se vindeca cu cicatrici cribriforme care incep din centru
 -caracteristica este si patergia= descrie inductia unei leziuni printr-un traumatism minor, precum un
ac utilizat la recoltarea de sange
-exista mai multe variante clinice:
1. Pyoderma gangrenosum buloasa
-mai frecvent asociata cu procese maligne hematologice (leucemia cu celule paroase, leucemia
mielogena,alte afectiuni mielodisplazice)
-leziunile sunt mai superficiale si frecvent debuteaza cu bule sau au bule pe margini
-DD: Sindromul Sweet bulos-nu are ulceratii atat de proeminente
2. Pyodema gangrenosum maligna
-este localizata pe cap si gat, e rar asociata cu alte boli si nu are margine eritematoasa
3. Piostomatita vegetanta
-afectiune vegetativa pustuloasa a mucoasei orale este de asemenea asociata cu bolile inflamatorii
cronice instestinale
4. Pyoderma gangrenosum peristomala
- pacientii cu boli inflamatorii intestinale pot dezvolta ulceratii extensive la nivelul stomei sau pe rani
5. Gangrena cutanata postoperatorie
-unii pacienti pot dezvolta modificari asemanatoare cu pyoderma dupa chirurgie
-este suspicionata o infectie bacteriana a plagii, dar evolutia rapida si esecul raspunsului la
antibiotic sugereaza diagnosticul
6. Pyoderma gangrenosum genitala
-vulvare, peniene si scrotale
-DD: sindromul Behҫet, sinergia bacteriana infectioasa
7. Pyoderma granulomatoasa superficiala
-ulcere mai superficiale, care evolueaza lent, de obicei pe trunchi, cu margini elevate rasfrante si
sinusuri de drenaj
8. Sindrom PAPA
-artrita piogenica sterila + pyoderma gangrenosum + acnee

Histopatologic:
-biopsie din marginea leziunii: neutrofile si fibrina in vasele superficiale
-aproximativ 40% din pacienti au dovezi histologice de vasculit
-tromboza vaselor mici poate fi intalnita
-in evolutie: distructie tisulara masiva, cu infiltrate neutrofilice masive, acompaniate de limfocite,
plasmocite, histiocite si celule gigante
Laborator:
-se exclud infectiile bacteriene si fungice profunde
Diagnostic diferential:
 1. Infectii bacteriene si micoze profunde:ectima, ectima gangrenosum
2. Dermatita factica
3. paniculita
Tratament:
- cel mai important tratament este acela al afectiunii subiacente
SISTEMIC:

1. CS sistemic - prednison incepand cu 1-2 mg/kg/zi, pot fi necesare doze mari sau puls terapie
2. Ciclosporina 5 mg/kg/zi
3. Tacrolimus
4. Agenti non-CS: azatioprina, clorambucilul, clofazimina, ciclofosfamida, micofenolat mofetilul,
sulfapiridina si talidomida- nu exista trialuri prea bune
5. Dapsona 50-150mg/zi utila in cazuri mai putin severe si pentru mentinere
6. Sulfasalazina a fost incercata, chiar si la pacienti fara boli inflamatorii intestinale.
7. Imunoglobuline i.v sunt utile
8. Antagonistii TNF-α - utili cand pyoderma se asociaza cu poliartrita reumatoida sau boala Crohn
9. Anakinra-eficienta pentru pyoderma din sindromul PAPA si poate fi utila si in alte forme

TOPIC:
-ingrijire atenta a plagii, elevarea membrelor si repaus la pat
-igiena locala cu apa si sapun+ dezinfectie locala+ epitelizante
-debridarea sau grefarea sunt frecvent incercate fara success
-leziunile la debut pot fi tratate cu CS intralezional sau CS topici foarte potenti pentru a evita
extinderea
-ciclosporina,tacrolimusul topic
-
PAPULOZA ATROFICA MALIGNA
-se mai numeste sindrom Degos
-este foarte rara, aparand de obicei la adulti tineri si de varsta mijlocie
-etiologia este necunoscuta=> se pare ca exista o stare de hipercoagulabilitate, posibil asociata unui
SAFL
-a fost descrisa in asociere cu LES, HIV
Clinic:
Manifestari cutanate:
-cel mai frecvent apare pe trunchi si abdomen
-papule rosii-palid, de 3-5 mm, diseminate, in grupuri mici, asimptomatice=> dupa cateva zile,
portiunea lor centrala apare alba
 -apar alte leziuni, necrozeaza, ulcereaza=> vindecare cu cicatrici albe atrofice + hiperpigmentare
periferica
Manifestari sistemice:
-infarcte in intestinul subtire si SNC sunt cele mai frecvente
-manifestarile sistemice apar de obicei, dupa cele cutanate: febra, dureri abdominale, crampe,
hematemeza, scaune hemoragice
-altii pot prezenta infarcte intestinale, descoperite de obicei la endoscopia digestiva sau la
autopsie=> cea mai frecventa cauza de mortalitate este perforatia intestinala si peritonita=> boala a
fost descrisa ca fiind “maligna”
Histopatologie:
-distructia arteriolelor din dermul profund produce un infarct “in felie”, care se vindeca prin
scleroza si depozit de mucina
-pot fi prezente limfocite de a lungul jonctiunii dintre cicatrice si dermul normal si in jurul vaselor
Diagnostic diferential:
1. toate patologiile asociate cu livedo racemosa trebuie excluse; desi papuloza atrofica maligna
nu are de obicei, un pattern de livedo, prezinta aceleasi leziuni atrofice albe caracteristice
pentru acesta
2. LES- are aceste atrofii albe
Tratament:
-anticoagulantele par a fi cea mai buna varianta
-antiagregantele plachetare