Vasculitele sistemice

Vasculitele
Definitie:
Vasculitele - grup heterogen de maladii,
caracterizat de leziuni inflamatorii i necrotizante
ale peretelui vaselor (cu sau fara alterarea
integritaii acestuia),
Proces patologic ce provoac n consecin
tulburri ischemice n esuturile i organele irigate
de vasele afectate.
 Datele epidemiologice referitor la
vasculite nu snt numeroase.
Se estimeaz orientativ o inciden
a vasculitelor sistemice n general
ntre 0,4 i 14 cazuri la 100 000
populaie.
Inciden ceva mai mare n rndul
brbailor.
Se ntlnesc la orice vrst, dar
preferenial ntre 30 i 50 de ani.
Frecven mai nalt s-a observat
iarna i primvara.
Forma nosologic Frecvena la 100 000 Regiunea cu prevalen
populaie mai mare

Poliarteriita nodoas 0,46 7,7 Ubicuitar

Poliangiita microscopic ? Ubicuitar

Granulematoza Wegener 0,4-0,85 Ubicuitar

s.Churg - Strauss 0,47 ?

Purpura Schonlein- 13,5 Ubicuitar
Henoch

Arteriita Takayasu 0,26 Japonia, India, Corea,

Mexica, Rusia.

Arteriita cu celule gigante 0,5-22 rile Europei de Nord,

SUA, Rusia(?)
 Au fost utilizate criterii diferite: calibrul
vaselor afectate, mecanismele patogenetice
dominante, existena unei alte afeciuni
creia vasculita i se poate circumscrie, etc.
Totui, n absena unor examene paraclinice
specifice, marea majoritate a clasificrilor s-
au bazat pe tipul i dimensiunile vasului
afectat.
n 1994, un grup internaional de experi,
public clasificarea vasculitelor adoptat la
Conferina de la Chapel Hill ( Chapel Hill
Consensus Conference on the Nomenclature
of Systemic Vasculitis) (CHCC)
 Idiopatic (vasculitele
sistemice)
sau
Secundar (n maladiile
sistemice ale esutului
conjunctiv, tumori, infecii i
al.)
Vasculita vaselor mari
Arterita Takayasu (ATK)
Arterita giganto- celulara (AGC)
Vasculita vaselor medii
Poliarterita nodoas (PAN)
Boala Kawasaki (BK)
Vasculita vaselor mici
- Vasculite ANCA asociate (VAA)
Poliangiita microscopica (PAM)
Granulomatoza cu poliangiita (Wegener) (GPA)
Granulomatoza eozinofilica cu poliangiita (Churg-Strauss) (GEPA)
- Vasculite cu complexe imune (VCI)
Boala anticorpilor anti-membrana bazala glomerulara (anti-MBG)
Vasculita Crioglobulinemica (VC)
Vasculita cu IgA (Henoch-Schonlein) (VIgA)
Vasculita urticarian hipocomplementemica (HUV) (anti-C1q vasculita)
 Clasificarea CHCC2012 (3)
Vasculita vaselor de calibru variat
Boala Behcet (BB)
Sindromul Cogan (SC)
Vasculita unui singur organ
Angiit leucocitoclastic cutanat
Arterita cutanat
Vasculita primara a SNC
Aortita izolat
altele
 Clasificarea CHCC2012 (4)
Vasculita asociat cu boli sistemice
Lupus Vasculita
Vasculita reumatoida
Vasculita sarcoidozica
altele
Vasculite asociate cu etiologie probabila
Vasculita crioglobulinemica asociata HCV
Vasculita asociata cu virusul hepatitei B
Aortita asociata cu sifilisul
Vasculita cu complexe imune Asociata cu medicamente
Vasculita medicamentoasa ANCA-asociata
Vasculita asociate cu cancerul
altele
1.Vasculite infecioase (infecie direct) de
cauz:
Bacterian (ex., Neisseria)
Rickettsian (ex., febra Munilor
Stncoi)
Spirochetic (ex., sifilis)
Fungic (ex., micoza, aspergiloza)
Viral (ex., herpes, varicela-zoster)
2. Vasculite imunologice
I. Mediate prin complexe imune
Induse infecios (ex., VHB / VHC)
Purpura H-S
LES i AR
Indus de medicamente
II. Mediate de autoanticorpi
citoplasmatici antineutrofilici (ANCA)
Granulomatoza Wegener
Poliarterita microscopic (vasculita
leucocitoclazic)
Sindrom Churg-Strauss
III. Mediate direct de anticorpi
Sdr. Good-Pasture (Ac anti-MBG)
Boala Kawasaki (Ac anti-endoteliali)
3. Vasculite de etiologie necunoscut (X)
Arterita cu celule gigante-CG (Arterita
temporal)
Arterita Takayasu
Poliarterita nodoas, clasic (PAN)
Clasificarea vasculitelor in raport cu dimensiunea vaselor afectate

Capilar
Artera Arteriola Venula
Artera medie
mare
Vena
Angeita leukocitoclastica
cutanata

Purpura Schonlein-Henoch si vasculita

Aorta esentiala criglobulinemica

Granulomatoza Wegner si
S. Churg-Strauss
Poliarterita nodoasa si
boala Kawasaki
Celule gigant arterita temporala Horton ANCA
si arterita Takayasu vasculite asociate
 3) vasculite granulomatoase (necroza central si
histiotice cu multinucleate periferic)
. granulomatoza Wegener
. arterita temporala
. sifilis secundar

4) vasculite obliterative
. crioglobulinemia
. purpura trombotica trombocitopenica
. trombembolismul
. vasculita livedoida
Etiologia vasculitelor rmne
necunoscut.

I. Domin teoria infecioas.

n mai multe variante nozologice de VS se
determin o legtur cert imunologic
cu diveri ageni infecioi. Prezena unor
focare cronice infecioase, chiar dac nu
ele au fost cauza nemijlocit a bolii,
poate favoriza recidivarea VS i
dezvoltarea unor complicaii.
 Se presupune, c practic orice ageni
infecioi (virusurile hepatotrope A,
B,C, Cytomegalovirus, HIV, Epstein
Bar, Parvovirus B19, streptococii,
stafilococii, borelia, klebsiella,
hlamidiile, yersinia, salmonella,
micobacteriile), snt capabili s
provoace reacii inflamatorii n vase de
diferit calibru, fie direct prin alterarea
endoteliului celular i perturbarea
funciilor acestuia, fie indirect prin
participarea la formarea de complexe
imune
Sulfanilamidele, antibioticele,
substanele de contrast,
preparatele ce conin iod,
tuberculostaticele, preparatele de
aur i al.

Predispoziie genetic
Defect al rspunsului imun i
reactivitate modificat a peretelui
vascular.
Asocierea unor fenotipuri HLA cu
anumite vasculite
 Lezarea peretelui vascular
Tulburri ischemice n esuturile
adiacente vasului afectat
Formare de granulome.
 Mecanismele patogenetice suspectate s produc leziunea
vascular includ:
- Formarea complexelor imune circulante patogene i
depozitarea lor n peretele vascular care provoac
inflamaie
- Formarea de autoanticorpi cum ar fi :Ac. anticelul
endotelial i ANCA (Ac ctre citoplasma neutrofilic
i/sau lezarea celulelor endoteliale mediat de
neutrofile)
- Lezarea celulelor endoteliale mediat de limfocitele T
-Rspuns imun celular i molecular , inclusiv secreia de
citokine i a moleculelor de adghezie.
- Infecia direct a celulelor endoteliale, lezarea lor direct
de ctre microorganisme, celule tumorale, toxine
2 faze:
-Inducia remisiunii
- Meninerea
remisiunii
 Corticosteroizi
Imunosupresani
(cyclophosphan,
methotrexat, azatioprin)
Mycophenolate mofetil
(CELLCEPT)
Ageni biologici
 I-ma etap
Supresia rapid a rspunsului imun agresiv n
debutul maladiei inducerea remisiunii.
Inducerea remisiei cu un curs scurt de tratament
agresiv (doze adecvat de nalte de CST n
monoterapie sau n asociere cu imunosupresive
preponderent citotoxice Ciclofosfan, pn la
puls-terapie, imunoglobulin i/v, metode
extracorporale de tratament, tratament biologic)
Etapa II
Tratamentul de durat
(nu mai puin de 0,5 2ani), terapia de
susinere cu imunosupresive
n doze suficiente pentru obinerea remisiei
clinice (indexul de activitate a vasculitei) i
de laborator (VSH, PCR, ANCA, i al.).
Jugularea rapid a activizrii rspunsului
imun n acutizare.
 Corticosteroizii:
1. DOZE nalte (puls terapia) n cazurile severe:
(Metilprednisolon)
15 mg/kg sau 1 g I/V 1 dat n zi 3 zile.
2. Administrare per os : 1 mg/kg /zi se administreaz
aproximativ 4 sptmni (obinerea ameliorrii),
apoi doza se reduce treptat, de obicei - 10 mg n
ficare sptmn pn la 40 mg/zi, 5 mg fiecare 2
sptmni pn la 20 mg/day, 2.5 mg fiecare 2
sptmni pn la 10 mg/zi, i 1 mg fiecare lun
pn la sistare. Modificri n tratament n caz de
recidive sau rezisten la tratament.
 Cyclophosphamide:
2 mg/kg 1 dat n zi, p/o de obicei nu mai
puin de 3 luni, sau pn la obinerea
ameliorrii.
Monitorizarea riguroas a leucocitelor i
ajustarea dozei n caz de leucopenie. (L
trebuie meninute pn la > 3500/L.)
Doza cumulativ IV - 0.75 - 1 g/m2 lunar.
Dzele se reduc n insuficiena renal.
Tratament de susinere n remisii:
Corticosteroizii se reduc la 0 sau
cel puin la dozele minime eficiente.
Se recomand substituirea uneori a
cyclophosphganului cu Mtx sau
Azatioprin n doze mici. (mai puine
efecte nocive) 1 an sau mai mult
(n dependen de reactivri)
 Anticorpi monoclonali anti TNF
himerici (Infleximab,)
Anticorpi monoclonali anti
TNF umanizai, obinui prin
inginerie genetic, - CDP 571.
Etanercept (receptori anti TNF
umanizai, obinui prin
inginerie genetic)
 Arterita gigantocelular i arterita Takayasu sunt bolii inflamatorii
sistemice ce afecteaz dou grupe de vrst diferite dar cu acelai
risc de ischemie critic a diverselor organe i sisteme.
Complicaiile cele mai severe sunt cele neurooftalmologice
consecin a recunoaterii tardive a bolii datorit tabloului clinic
polimorf, deseori incomplet sau nespecific i iniierii tardive a
tratamentului
Durata tratamentului va fi adaptat individual avnd ca scop
atingerea remisiunii bolii i meninerea acesteia pe o perioad
ct mai ndelungat.
Dozele mari de corticosteroizi i folosirea pe termen
ndelungat impun pruden n monitorizarea efectelor
secundare a acestora.
Arterita temporala cu celule gigante i
polimialgia reumatic (Boala Horton)
 este o inflamaie a arterelor medii i mari, care afecteaz, in mod
caracteristic, una sau mai multe ramuri ale arterei carotide, mai
ales artera temporal
este strins asociat cu polimialgia reumatic, care este
caracterizat de redoare i durere in muchii gitului, umeri, partea
de jos a spatelui, olduri i coapse.
cel mai adesea, polimialgia reumatic apare izolat, dar poate s
apar la 40-50% din pacienii cu arterita cu celule gigante.
~ apare aproape exclusiv dup 50 ani i este mai frecvent la
femei
cauza este necunoscuta. Se presupune o reactie imunologica fata
de elastina.
1. Infiltrat cu mononucleare (LT, macrofage) panmural,
granulomatos
2. Celule multinucleare gigante pot lipsi
3. Lamina elastic intern i extern se distrug
4. Hiperplazie intima
5. Rspuns imun mediat LT
LB neimplicat NU autoanticorpi!!
6. Inflamaia sistemic mediat de interleukine IL-1 i IL-6
Complex clinic caracteristic:
cefalee
febr
anemie normocroma sau usor hipocroma
VSH crescut
Alte manifestri:
manifestri generale nespecifice (stare general alterat, oboseal,
anorexie, scdere in greutate, transpiraii, artralgii);
polimialgie reumatic asociat.
claudicaia (durere la folosirea) maxilarului i a limbii;
complicaie de temut: neuropatia optic ischemic simptome vizuale
severe, chiar orbire subit;
uneori: claudicaia membrelor, accidente vasculare cerebrale, infarcte
miocardice, infarcte viscerale;
risc crescut de anevrism aortic (complicaie tardiv, care poate
determina disecie i moarte).
 Arterele
sunt
proeminente, sinuoase,
neregulate, hipopulsatile
i de regula sensibile.
 1) pacienti varstnici,
2) cefalee recent instalata
3) anomalii la examenul fizic al arterei
temporale
4) sindrom inflamator important
(VSH>50mm/h)
5) confirmarea bioptica a vasculitei
N.B.: Este diagnosticata daca sunt indeplinite 3
din cele 5 criterii
1. Sindromul biologic inflamator (80%),
2. Biopsia vascular, i cnd aceasta nu e
disponibil,
3. Metode imagistice (angiografie, echografie
Doppler color, angioRMN sau angioCT).
Aspectul histopatologic rmne standardul
de aur pentru confirmarea diagnosticului de
arterit gigantocelular.
Ameliorarea marcat a simptomelor la
tratament cortizonic.
Polimialgia reumatica este o forma particulara a arteritei
gigantocelulare care afecteaza arterele mari de la nivelul centurii
scapulare si pelvine si se manifesta ca durere si redoare in
regiunile respective
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare indeplinirea
urmatoarelor criterii:
varsta>50ani
durere si redoare> o ora care afecteaza centura scapulara,
pelvina, ceafa
VSH>40mm/h
excluderea altor afectiuni cu exceptia arteritei gigantocelulare
raspuns rapid la corticoterapie
 Boal inflamatoare i stenozant a
arterelor medii i mari caracterizat de o
puternic predilecie pentru arcul aortic i
pentru ramurile acestuia (leziunile sunt
mult mai marcate la originea acestora
decit distal).
Este o boal rar.
Mai este denumit i sindromul de arc
aortic.
Artera pulmonar poate fi afectat.
Apare mai ales la femei (adolescente sau
tinere), mai ales asiatice.
 Este o panarterit cu
infiltrate inflamatoare
mononucleare i uneori cu
celule gigante.
Granulom giganto-epitelioid la
limita dintre intim i medie
(lama limitant elastic intern)
inflamaie granulomatoas a
interne a mediei centrat pe
lama elastic intern - marcat
de un infiltrat inflamator
mononuclear, cu celule gigante
multinucleate i fragmentarea
lamei elastice interne.
Simptomatologia depinde de etapa
evolutiva a afeciunii.
In faza preocluziva iniiala, care
dureaza luni sau ani, apar
manifestari constituionale i
musculo-scheletale nespecifice
uneori serozite (pleurezie,
pericardita), manifestari cutanate
(eritem nodos, ulcere gambiere) i
oculare (episclerita, irita etc).
Faza ocluziva se caracterizeaza
prin claudicaie, diminuarea
amplitudinii pulsului la diferite
sedii i o diferen a presiunii
arteriale sistolice de peste 10
mmHg intre brae, sufluri arteriale
sau aortice, hipertensiune
arteriala renovasculara,
insuficien cardiaca congestiva,
tulburari de vedere.
 Distribuia macroscopica a leziunilor a
condus la clasificarea AT in patru tipuri, funcie
de sediul leziunilor:
arcul aortic i ramurile sale (tipul I),
aorta toracica, descendenta i abdominala
(tipul II),
teritoriile tipurilor precedente, impreuna
(tipul III) i
arterele pulmonare (tipul IV).
In tipul I (ascendent) cea mai comuna anomalie
este suflul carotidian.
Claudicaia i diminuarea pulsaiilor arteriale sunt mai frecvente la
membrele superioare decat la cele inferioare.
In sindromul arcului aortic primele manifestari sunt
cele neurosenzoriale: de la cefalee, vertij, hipoacuzie,
simptome oculare (claudica.ia vizuala a lui Frovig amauroza i
scotoame posturale sau de efort) pana la cataracta i glaucom. Acestea
pot fi insoite de manifestari neurologice de focar (hemianopsie,
paralizia privirii conjugate superioare, afazie, mono- sau hemipareza,
convulsii etc).
Ischemia in teritoriul carotidian determina claudicaie maseterina sau
brahiala, hipotrofie musculara, sindrom Raynaud i ischemia
extremitailor.
Pulsul arterial este diminuat sau disparut (boala fara puls) la toate
sediile cefalice i brahiale, iar manifestarile cardiace sunt frecvente.
Tipul II (descendent)

Corespunde coarctaiei aortice inversata sau

atipica. Simptomele sunt minore, datorita
circulaiei colaterale bune. Pulsaiile arteriale ale
membrelor inferioare sunt reduse, cu
discrepana tensionala intre membrele
superioare i inferioare, exista sufluri aortice
abdominale, claudicaie viscerala, sindrom
Leriche i hipertensiune arteriala fixa, reno-
vasculara.
 Tipul III, mixt sau extensiv, cel
mai frecvent, reunete afectarea arcului aortic i
a aortei abdominale, ceea ce realizeaza
manifestari mixte.

TipulI V, pulmonar, are

simptomatologie pseudoembolica
(tuse, hemoptizie, pleurezie) i evolueaza spre
insuficien ventriculara dreapta.
 Testele de laborator sunt nespecifice.
In stadiul preocluziv, apare o reacie de faza
acuta, cu elevarea VSH i proteinei C-reactive,
anemie, hiperglobulinemie (alfa-2- .i gama).
In cel ocluziv, cand inflamaia este de multe ori
stinsa, testele de inflamaie
pot fi normale.
Radiografiile toracice convenionale
Evideniaza largirea aortei ascendente sau a
trunchiurilor pulmonare, aortei descendente,
calcifieri parietale etc.
 Examinarea de elecie este
arteriografia, care releva
stenozarea segmentara relativ
regulata i dilatarea poststenotica
a aortei i ramurilor sale
principale.
 Ordinea frecvenei cu care apar anomaliile
arteriografice:
a. subclavie (93%): claudicaia braului, fenomen Raynaud;
a. carotid comun (58%): tulburri de vedere, sincop, atacuri
ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale;
aorta abdominal (47%): durere abdominal, grea, vrsturi
a. renal (38%): hipertensiune, insuficien renal
arcul sau rdcina aortei (35%): insuficien aortic, insuficien
cardiac congestiv
a. vertebral (35%): tulburri de vedere, ameeal;
trunchiul celiac (18%) i a. mezenteric superioar1 (18%):
durere abdominal, grea, vrsturi
a. iliac (17%): claudicaia membrului inferior;
a. pulmonar (10-40%): durere in piept atipic, dispnee;
aa. Coronare(< 10 ) (durere in piept, infarct miocardic;
 accidente vasculare cerebrale, cecitate,
insuficien cardiaca congestiva, infarct
miocardic i rareori insuficiena renala.
Netratata, boala este progresiva. Anevrismele,
insuficiena aortica i retinopatia sunt
indicatori pentru prognostic rezervat.
In absena acestora, supravieuirea la 10 ani
depaete 90%.
 Criterii de diagnostic
1) varsta de debut < 40ani
2) claudicata membrelor
3) diminuarea amplitudinii pulsului brahial
4) asimetria TA (>10mmHg)
5) sufluri arteriale aortice sau pe subclavie
6) aspect angiografic cu stenoze si ocluzia aortei, a
ramurilor principale sau ale arterelor mari ale
extremitatilor.
N.B.: Arterita Takayasu este definita daca sunt
indeplinite 3 din cele 6 criterii mentionate
 Suspiciunea de arterita gigantocelulara impune biopsie de artera
temporala
Initierea corticoterapiei in doze mari pentru inducerea remisiunii
in vasculitele de vase mari
Terapia imunosupresoare este recomandata ca terapie adjuvanta
in tratamentul vasculitelor de vase mari
Monitorizarea tratamentului se bazeaza pe evaluare clinica si a
markerilor de inflamatie
Folosirea aspirinei in doza mica este recomandata tuturor
pacientilor cu arterita cu celule gigante
 Algoritm de tratament in arterita
gigantocelulara

TRATAMENT DE INDUCTIE
1. Boala fara complicatii :
Prednisolon 1mg/kg/zi (max 60mg/zi), 1luna
2. Boala cu complicatii oculare, neurologice :
corticoterapie orala in doze mari sau
pulsterapie cu metilprednisolon 1000mg//zi,
3zile

AMELIORARE RECADERE
Scaderea progresiva a dozelor de Crestere a dozei de prednisolon cu 5-10mg/zi
BOALA CORTICOREZISTENTA
prednisolon Reluarea dozelor de
Prednisolon 1mg/kg/zi
(durata nedeterminata: luni sau ani) inductie in caz de complicatii oculare sau
+ MTX 10-15mg//spt
* monitorizarea activitatii bolii se face pri neurologice
examen clinic si VSH, PCR
 Algoritm de tratament in arterita Takayasu

TRATAMENT DE INDUCTIE
1. Boala fara complicatii :
Prednisolon 1mg/kg/zi (max 60mg/zi),
1luna
2. Boala cu complicatii oculare,
neurologice :
corticoterapie orala in doze mari sau
pulsterapie cu metilprednisolon
1000mg//zi, 3zile

RECADERE
AMELIORARE
Crestere a dozei de prednisolon cu 5-
Scaderea progresiva a dozelor de
BOALA CORTICOREZISTENTA 10mg/zi
prednisolon
Prednisolon 1mg/kg/zi Reluarea dozelor de
(durata nedeterminata: luni sau ani)
+ MTX 10-15mg//spt inductie in caz de complicatii oculare
* monitorizarea activitatii bolii se face
sau neurologice
pri examen clinic si VSH, PCR
 Interveniile chirurgicale reconstructive n
arterita Takayasu trebuie efectuate n
perioadele de inactivitate ale bolii datorit
riscului mare de restenozare.
Ele sunt necesare la un procentaj important
de pacieni (pn la 70%) pentru a corecta
stenozele arteriale ireversibile care apar n
fazele tardive ale bolii.
Angioplastia i implantarea stenturilor au o
rat mai mare de restenozare dect
chirurgia reconstructiv .
 POLIARTERITA NODOAS (PAN)

Kussmaul i Maier 1866

(periarterit)
Inflamatie necrozanta a arterelor de
dimensiuni medii sau mici.
Nu afecteaz arteriole, capilare,
venule
Nu se asociaz cu glomerulonefrita
Incidena anual este de 5-10 cazuri /
100.000 loc.
Afecteaz n mod egal ambele sexe.
Vrsta de predilecie: 40-60 ani.
Primitiv (majoritatea cazurilor);
Secundar:
VHB (10-30% din toate cazurile de PAN);
Alte virusuri (rar): HIV, CMV, parvovirus
B19, HTLV1,VHC, herpes virusuri;
Hemopatii: leucemia cu tricholeucocite,
sindroame mielodisplazice (leucemia mielo-
monocitar cronic, anemia refractar);
Neoplazii.
 PAN este neclar.
Ar putea fi implicai mai muli factori:
Depozite de complexe imune Ag-Ac au fost evideniate, uneori, la nivelul
arterelor (de exemplu, n PAN secundar hepatitei cu VHB, aceste complexe
conin AgHBs).
Complexele imune activeaz complementul, care, la rndul su, stimuleaz
migrarea i activarea neutrofilelor.

ANCA (p-ANCA sau c-ANCA) se ntlnesc rar (< 5%).

Ac anti-celule endoteliale (AACE) au fost implicai n patogeneza PAN,
dar
de Ag specific de pe celulele endoteliale nu este cunoscut.
Citokine. n PAN au fost descrise nivele serice crescute ale unor
citokine pro-
inflamatorii, precum IFN- i IL-2 (i, mai puin, TNF- i IL-1-).
Limfocitele T (n special CD8+) i macrofagele se ntlnesc frecvent la
examenul microscopic al leziunilor vasculare, uneori fiind
predominante.
 Leziunea histologic elementar caracteristic PAN este o vasculit
necrozant ce intereseaz arterele de calibru mediu i mic, mai rar
arteriolele i foarte rar venulele.
Poate fi afectat orice arter (cu excepia aortei i a arterelor
pulmonare), dar cel mai frecvent sunt implicate arterele musculare
i ale nervilor periferici.
 Leziunile evolueaza in doua stadii
Stadiul inflamator (acut) se
caracterizeaz printr-un infiltrat
celular polimorf n peretele
arterial (n special polinucleare
neutrofile, dar i limfocite T
CD8+, macrofage i eozinofile),
asociat cu necroza fibrinoid a
mediei.
Fibrinoidul (un material proteic
omogen, eozinofil, cu aspect
asemntor fibrinei) invadeaz
structurile elastice, mai ales
limitanta elastic intern.
Leziunile inflamatorii se pot
complica cu anevrisme i
tromboze. n imunofluorescen
(IF) se observ, uneori, depozite
de Ig i complexe imune
 Reparaia cicatricial a leziunilor.
Se caracterizeaz printr-o endarterit fibroas, care poate determina ocluzii
vasculare.
Anevrismele, de obicei, regreseaz n acest stadiu.
O trstur specific PAN este coexistena leziunilor de vrste diferite (acute i
cronice) n teritorii nvecinate i, uneori, chiar suprapuse n acelai teritoriu.
 Debutul este brusc, cu alterarea strii
generale, dureri articulare i musculare
sau neuropatie (mononevrit), uneori
debut visceral, afectnd inial un singur
organ de (rinichi, tub digestiv), dup care
manifestrile se extind rapid la alte organe
i sisteme;
Semne generale: febr, scdere ponderal
(adesea sever, ca urmare a topirii
maselor musculare);
 Afectare muscular: mialgii intense, astenie
muscular (preteaz la confuzie cu polimiozita,
dar CPK este, de obicei, n limite normale),
amiotrofii;
Neuropatie periferic: mononevrit multipl,
asimetric, senzitivo-motorie, predominant la
membrele inferioare (sciatic popliteu extern i
intern), dar poate afecta i membrele superioare
(radial, cubital) i, excepional, nervii cranieni; se
manifest prin parestezii i dureri, ce preced
parezele; n prezena unei nevrite, debutul brusc
i edemul distal sunt sugestive pentru PAN
 Afectare articular: artralgii, n special la
articulaiile mari ale membrelor
inferioare (genunchi, glezne); centurile
sunt respectate; mai rar, apar artrite,
asimetrice i neerozive;
Afectare cutanat: purpur, livedo,
urticarie, noduli subcutanai pe traiectele
arterelor dermice i hipodermice (de 0,5-
2 cm, ce apar i dispar rapid, se
ntlnesc rar, dar sunt foarte
caracteristici), fenomen Raynaud,
gangrene digitale;
 Afectare renal: HTA renovascular, infarcte renale,
insuficien renal;
Afectare digestiv: dureri abdominale, enterit
ischemic (colonul i stomacul sunt mult mai rar
afectate), hemoragii i perforaii intestinale,
pancreatit, colecistit, apendicit;
Afectare cardiovascular: HTA (40% din cazuri, de
obicei moderat, rar HTA malign), miocardit
(manifestat prin cardiomegalie, tahicardie, sufluri,
tulburri de ritm i de conducere sau insuficien
cardiac), coronarit; pericardita este foarte rar,
iar afectarea endocardului nu se ntlnete
niciodat n PAN.
 Sdr. inflamator nespecific: VSH, proteina C reactiv (CRP), leucocitoz
cu de neutrofilie, uneori eozinofilie, anemie inflamatorie.
Ag HBs trebuie cutat sistematic.
ANCA se ntlnesc rar, dup unii autori, nu sunt caracteristici PAN i
reprezint un criteriu de diagnostic diferenial PAN vs PAM.
EMG evideniaz o afectare de tip axonal, predominant la membrele
inferioare, cu diminuarea potenialelor de aciune senzitive i
motorii, dar cu vitez de conducere nervoas normal sau uor
sczut.
Arteriografia celio-mezenteric i renal evideniaz stenoze,
microanevrisme (de 1-5 cm, cu risc de ruptur i hemoragii) sau
ocluzii arteriale (asociate cu infarcte, n special renale).
Ex. histologic este singurul ce permite diagnosticul de certitudine,
dar nu este indispensabil.
Biopsii: muscular, nerv crural, renal, testicular. PBR are risc
hemoragic dac exist microanevrisme
1. Scdere ponderal 4 kg, fr legtur cu modificarea dietei sau ali
factori
2. Livedo reticularis pe membre sau trunchi
3. Dureri testiculare, spontane sau la palpare, n absena unei cauze
infecioase sau traumatice
4. Mialgii difuze (exceptnd centurile), astenie muscular, dureri ale
membrelor inferioare
5. Mono- sau polineuropatie
6. HTA, cu TAD > 90 mm Hg
7. Retenie azotat, n absena deshidratrii sau obstruciei
8. VHB AgHBs sau AcHBs n ser
9. Anomalii arteriografice: anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale, n
absena aterosclerozei, a fibrodisplaziei sau a altor cauze
neinflamatorii
10. Biopsia arterial a unei artere de calibru mediu/mic infiltrat
inflamator cu polinucleare/mononucleare
N.B.Diagnosticul de PAN necesit prezena a cel puin 3 din aceste 10
criterii (sensibilitate i specificitate > 80%).
 Proteinurie > 1 g/24 h
Creatinina seric > 1,5 mg/dl
Cardiomiopatie
Afectare digestiv sever
Afectare SNC
 Criteriu PAN clasica PAM

Histologie
Tipul de vasculita Necroza, cu infiltrat celular
Tipul de vas afectat mixt, rar granuloame
Artere de calibru mediu/mic,
uneori arteriole
Necroza, cu infiltrat celular
mixt, fara granuloame
Vase mici arteriole,
capilare, venule

Manifestari clinice
Rinichi HTA renovasculara, infarcte, GNRP
Hemoragii microanevrisme
pulmonare Absente Prezente
Neuropatie Frecventa Rara

Biologie
ANCA Rar, p-ANCA Frecvent, p-ANCA
VHB Prezent (10-30%) Absent

Anomalii Microanevrisme, stenoze Absente

angiografice
Recaderi Rare Frecvente
 PAN non-asociat cu VHB
Baza tratamentului rmne corticoterapia, asociat uneori cu
alte imunosupresoare.
Corticoterapia oral ( prednison) se administreaz n doz de 1
mg/kg/zi, n priz unic, matinal, dup obinerea remisiunii
clinice i biologice (normalizarea sindromului inflamator), de
obicei dup circa o lun, se poate ncepe reducerea treptat a
dozelor,
Ciclofosfamida se asociaz corticoterapiei doar n formele cu
localizri viscerale i prognostic sever (scor FFS 1). Se
administreaz fie P.O. 2 mg/kg/zi, fie (de preferin) I.V., n
bolusuri intermitente
 PAN asociat cu VHB
Tratamentul corticoid i imunosupresor prelungit este
contraindicat n aceste cazuri, deoarece favorizeaz
persistena i replicarea viral i evoluia hepatitei
ctre ciroz.
Terapia de baz const n antivirale (interferon alfa-
2b, lamivudin) i, uneori, plasmaferez.
O cur scurt cu corticoizi poate fi indicat iniial,
pentru controlul manifestrilor acute, severe ale PAN,
urmat de sevraj brusc.
 Este o boal acut, febril, multisistemic a copilului caracterizat de
adenita cervicala nesupurativa si modificari cutaneomucoase cum ar fi:
edem;

conjunctive congestionate;

eritem al cavitii bucale, buzelor i palmelor;

descuamare a pielii virfurilor degetelor.

Dei boala este in general benign i autolimitat, este asociat cu

anevrisme ale arterelor coronare la ~25% din pacieni, care pot fi mortale.
Aceste complicaii apar de obicei intre sptminile a treia i a patra de
boal.
Alte manifestri: pericardit, miocardit, ischemie/infarct miocardic
Etiologie necunoscuta

Predispozitie genetica- ? Afectarea reglarii

activarii celulelor T= factor implicat in
determinarea susceptibilitatii si severitatii bK

Unii agenti infectiosi pot fi implicati in debutul

bolii
 Febra
- valori ridicate, nu este influentata de
antibiotice

- durata febrei 1-2 saptamani (3-4

saptamani)

- febra cu durata peste 5 zile -criteriu

obligatoriu pentru diagnostic

- febra prelungita- factor de risc pentru boala

arteriala coronariana
Diagnostic diferential cu:
scarlatina,

leptospiroza icterohemoragica,

sindromul socului toxic,

eruptie alergica.

Tratament cu imunoglobulina intravenoasa (IVIG) in doze mari. De

asemenea, mai pot fi utilizati corticosteroizii sau salicilatii.
Vasculitele vaselor mici
Vasculitele ANCA asociate
Poliangiita microscopic
Granulomatoza cu poliangiit (Wegener)
Granulomatoza eozinofilic cu poliangiit
(Churg-Strauss)
Vasculite cu complexe imune
Boala cu anticorpi anti membran bazal
glomerular (anti GBM)
Vasculita crioglobulinemic
IgA- vasculita (Henoch-Schoenlein)
Vasculita hipocomplementemic urticarial
(anti-C1q vasculit)
 Poliangiita microscopic, Granulomatoza
cu poliangiit (Wegener),Granulomatoza
eozinofilic cu poliangiit (Churg-Strauss)
Sunt membrii unui grup din cauza
prezenei manifestrilor clinico-paraclinice
comune:
Afectarea preferenial a vaselor mici (arteriole,
capilare, venule)
Leziuni glomerulare similare (semilune, necroz
focal, modificri pauci-imune)
Tendina la prezena a sindromului pulmo-renal
Prevalena crescut a anticorpilor ANCA
 Sinusit
Granulom Stenoz subglotic
Noduli pulmonari
necrotizant Pseudotumor orbital
Wegener

Churg-
MPA
Strauss
Capilarit pulmonar
Glomerulonefrit Hypereosinophilia
Neuropatie sensorial Astma
Mononeurit multiplex Infiltrate pulmonare
Miocardit
 GP afecteaz aproape egal ambele sexe
Se nregistreaz la pacienii de orice vrst
(media 41 ani; variaii ntre 9 i 78 ani)
Mai frecvent se observ la rasa alb (97%)
Prevalena GP a fost estimat la
aproximativ 3 cazuri la 100 000 persoane
(e posibil subestimarea prevalenei)
Triada clasic:
Afectarea cilor
respiratorii
superioare
Afectarea cilor
respiratorii
inferioare
Afectarea
renal
 Simptoame
constituionale
Afectarea:
Cutanat
Neurologic
Ocular
Gastrointestinal
Pulmonar
Tractulului respirator
superior
Renal
Cardiovascular
Musculoscheletal
 Sunt cronice, dar nespecifice
Febr, transpiraii nocturne
Fatigabilitate, somnolen, apatie
Inapeten
Scderea masei corporale
 Superior
Eliminri purulente nasale
Ulceraii nasale cu epistaxis / necroz/perforare
a septului nasal
Deformarea nasului n a
Otit media / hipoacuzia
Inflamaia traheal i scleroza subglotic: stridor
i stenoze cilor respiratorii
 Inferior
Infiltrate pulmonare focale, noduli
Leziuni cavitare
Hemoragii pulmonare masive sau hemoptizie -
cauzate de capilarita alveolar
 80% dintre pacieni dezvolt glomerulonefrit
Afectarea renal poate s manifeste prin
glomerulonefrit rapid-progresant,
resultnd n insuficiena renal (netratai
aceti pacieni au o durat de via pn la 5
luni)
42% dintre pacieni cu GP dezvolt
insuficien renal cronic
GN se caracterizeaz prin:
Necroz fibrinoid focal
Formarea semilunelor predictor de progresie
rapid spre insuficien renal
Absena/paucititatea de depozite Ig/C3/C4
 Conjunctivit
Episclerit, sclerit
Uveit
Vasculita nervului optic
Ocluzia arteriilor retiniene
Ocluzia ductului nasolacrimal
Proptoz
 Manifestrile cutanate sunt variate i
nespecifice, afectez mai frecvent
membrele inferioare
Purpura palpabil sau ulcere cutanate
(45%); ulceraiile pot se agrava pn la
pyoderma gangrenosum
Peteii, vesicule, pustule, bule hemoragice,
livedo reticularis, necroze digitale etc.
 Manifestri neurologice
Mononeuritis multiplex cauzat de inflamaia
arteriolelor mici epineurale arterioles
contrubuind la ischemie neural
Polineuropatie sensorimotorie
Pareza nervelor craniene

Afectri digestive
Ulceraii ischemice
Perforari
Invaginare intestinal
Pancreatit
 Mialgii
Artralgii, de obicei, poliarticulare i simetrice
cu afectarea articulaiilor mici i medii
Artrite cu afectarea predilect a articulailor
mari, dar rareori cu caracter deformant
Criterii diagnostice (ACR, 1990)
Schimbri inflamatorii a cavitii nasale i
bucale (ulcere dureroase sau nedureroase,
eliminri nasale purulente i/sau
hemoragice)
Modificri Rg n pulmoni (noduli, infiltrate
fixe, caviti)
Modificri n sedimentul urinar (hematurie
sau cilindri hematici)
Rezultatele biopsiei (granuloame, vasculit
leucocitoclastic i necroz)
Pentru un diagnostic veritabil sunt
necesare cel puin 2 criterii.
 Modificrile paraclinice, ca i n altele
vasculite, sunt n marea majoritatate
nespecifice:
Anemie normocrom
Leucocitoz neutrofil
Creterea vitezei de sedimentare a hematiilor
Creterea proteinei C reactive
Uneori factor reumatoid pozitiv
Creterea ureei serice
Hematurie i cilindri hematici la analiza
sedimentului urinar
 Depistarea c-ANCA clasice (reacia ELISA
pozitiv pentru proteinaza 3) cu
specificitate 98%
Unii pacieni cu GPA pot expresa ANCA
perinuclear (p-ANCA) specific pentru
mieloperoxidaz (MPO)
Biopsia din zonele afectate
 Modificri bioptice specifice se consider triada -
vasculit, granuloma i zone mari de necroz
Se preleveaz din:
Sinuse
Nas
Palatul dur
Piele
Rinichi
Pulmoni ( numai secii mari de esut pulmonar
obinut prin toracoscopie sau prin biopsie
deschis a pulmonilor)
 GPA netratat se caracterizeaz cu un
pronostic foarte rezervat
Supravieuirea constituie n mediu 5 luni
Cauza principal a decesului este stadiul terminal al
insufucuenei renale
Tratamentul este compus din 3 faze:
Inducerea remisiunii
Meninerea remisiunii
Tratamentul recidivelor
 Inducerea remisiunii:
Ciclofosfamid 2mg/kg n zi, po x 3-6 luni
[sau 15 mg/kg, iv, fiecare 2 spt x3, apoi fiecare 3
spt. x 6-12 luni]
Prednisolon 1mg/kg n zi po
Meninerea remisiunii (minimum 2 ani)
Metotrexat 10-25 mg n spt. po + folai
Azatioprina 2mg/kg n zi, po
Mycophenolate mofetil 1.5 g n zi, po
Leflunomide 20-30 mg n zi, po
 MPA pentru prima dat a fost descris ca
nozologie separat de Davson i al. n 1948 ca
un subgrup al poliarteriitei nodoase cu
prezena glomerulonefritei necrotizante
segmentale
Chapel Hill International Consensus Criteria
definete MPA astfel:
Vasculite necrotizant cu puine depozite
immune sau lipsa lor, predominant afectnd
vasele mici (ex. capilarele, venulele, arteriolele)
Poate fi prezent arterita necrotizant a
arterelor mici i medii
Este comun glomerulonefrita necrotizant
Capilarita pulmonar frecvent se dezvolt
Inflamaia granulomatoas este absent.
Mnifestri clinice Frecvena
Simptome constituionale 76-79
Febr 50-72
Afectarea renal 100
Artralgii 28-65
Purpura 40-44
Afectarea pulmonar 50
Afectarea neurologic 28
Afectarea organelor ORL 32
 Sufer 100 % dintre pacieni
Leziunile renale n MPA sunt de tipul
glomerulonefritei necrotizante
Leziunile renale sunt practic similare celor
din GPA
 Este specific MPA i se inregistreaz la
jumtate dintre pacieni
Hemoragie alveolar difuz (HAD) este
cea mai sever manifestare dintre cele
pulmonare
Manifestrile clinice variaz de la dispnee
uoar i anemie pn la hemoragie
masiv pulmonar cu hipoxie cu un debut
acut
Histopatologic e specific capilarita
pulmonar
 Sindrom inflamator: VSH i CRP crescute, anemie normocrom,
normocitar; uneori, eozinofilie (14%);
Complementul seric este normal. Uneori, se pot ntlni factor
reumatoid (40-50%) sau Ac anti-nucleari (20-30%);
Afectarea renal se manifest prin proteinurie, hematurie,
insuficien renal;
ANCA (75%), de tip p-ANCA, anti-MPO (60%), mai rar c-
ANCA, anti-PR3 (15%). Prezena p-ANCA de tip anti-MPO are o
sensibilitate de 85% i o specificitate de 98% pentru diagnostic

Puncia-biopsie renal relev o GN necrozant i trombotic,

asociat cu proliferare extracapilar (crescents), fr depozite
imune semnificative n IF (GN pauci-de imun).
 Probleme n diagnostic
Prezentare clinic variabil
Semne histologice nespecifice
Asocierea imperfect cu prezena p-ANCA (anti-
MPO)
c-ANCA (anti-PR3) poate fi prezent la unii
pacieni cu MPA
 Inflamaie hipereozinofilic ce implic
frecvent tractul respirator, cu vasculit
necrotizant preferenial la nivelul vaselor
mici i medii, asociat cu astm i
eozinofilie.
ANCA sunt mai frecveni atunci cnd este
prezent glomerulonefrita.
 Cauza bolii este necunoscut.
Au fost incriminate, ca i n GW, anumite Ag
exogene inhalate.
Se pot evidenia antecedente alergice
personale (64%) sau familiale (25%).
Se asociaz adesea cu ANCA, de obicei de
tip p-ANCA (anti-MPO).
Se pot ntlni trei tipuri de leziuni elementare,
care sunt rareori prezente simultan:
1. vasculit necrozant a arterelor i venelor de
calibru mic, cu leziuni segmentare i infiltrat
bogat n eozinofile;
2. un infiltrat tisular cu eozinofile;
3. granuloame extravasculare, constituite dintr-
un centru necrotic i o coroan de celule
epitelioide.
 EGPA se caracterizeaz cu trei faze
distincte
Prodromal, dominat de manifestrii alergice
Perioada cu prezena rinitei alergice i a
astmului bronic poate preceda diagnosticul de
vasculit cu 3-7 ani
Vasculita sistemic
 Afectarea pulmonar
Infiltrate pulmonare
Pleurezie (frecvent eosinofilic)
Hemoragie pulmonar
Afectarea sistemului nervos
Afectarea neurologic periferic frecvent predomin
n tabloul clinic i este descris la majoritate
pacienilor
Afectarea renal
Afectarea renal n EGPA este similar cu cele din
MPA i GPA
Afectarea cutanat
Purpura palpabil este nregistrat la apr. 50 %
dintre pacieni
 Eozinofilie sangvin de obicei, peste 1.500/mm3 (n medie
7.000/mm3, dar poate atinge i 50.000/mm3);
Sindrom inflamator (80%);
ANCA n circa 60% din cazuri, cel mai frecvent de tip p-
ANCA (anti-MPO);
Radiografia toracic poate evidenia infiltrate bilaterale,
migratorii;
Lavajul bronho-alveolar evideniaz un lichid bogat n
eozinofile.
1. Astm
2. Eozinofilie sangvin > 10%
3. Mono- sau polineuropatie
4. Infiltrate pulmonare labile
5. Sinuzit (dureri sau opaciti radiologice sinusale)
6. Histologic: eozinofile extravasculare.

N.B.:Prezena a minimum 4 din aceste 6 criterii permite diagnosticul

de SCS cu o sensibilitate de 85% i o specificitate de 99,7%.
Exist Scorul Birmingham de Activitate a
Vasculitelor (BVAS) i Indexul de Leziuni al
Vasculitelor (VDI) care sunt utilizate pentru
evaluarea evoluiei pacienilor.
.
Scorul Birmingham de Activitate a Vasculitelor (BVAS) este
un formular de msurare a activitii bolii,
mprit n 9 categorii principale (semne generale,
cutanate, mucoase i ochi, ORL, pulmonar,
cardiovascular, abdominal, renal, sistem nervos i altele),
n fiecare dintre ele fiind incluse semne i simptome
specifice de afectare vasculitic a acelui organ.
Se puncteaz fiecare semn/ simptom caracteristic, cu un
punctaj maxim care poate fi dat pentru fiecare
compartiment n parte.
Acest scor ne arat nivelul de afectare la momentul
diagnosticului i ajut urmrirea evoluiei n timp a
pacientului i compararea acestei evoluii cu a altor
pacieni.
 Indexul de Leziuni al Vasculitelor (VDI Vasculitis
Damage Index) cuprinde 11 categorii (musculo-
scheletal, cutanat/ membrane, ocular, ORL, pulmonar,
cardiovascular, boal vascular periferic,
gastrointestinal, renal, neuropsihiatric i altele) cu
leziuni care au aprut de la debutul vasculitei.
Acest index a aprut n 1997 i exist n lucru noua lui
versiune, numit Indexul Combinat de Evaluare a
Leziunilor (CDA Combined Damage Assesment Index)
Update on vasculitis: J Allergy Clin Immunol 2009
 Vasculitele ANCA-asociate sunt rare dar cu
potenial de risc vital
Vasculitele ANCA-asociate se prezint cu
sindromul pulmono-renal i posibil alte
manifestri sistemice neurologice, oculare
i cutanate
MPA i GPA sunt dificil de difereniat cnd
tabloul clinic este incomplet
EGPA pare a fi o nozologie mai distinct
Tratamentul este similar i indicat precoce
deseori efectiv
Recidivele sunt una dintre problemele
serioase
 Vasculita a vaselor mici
(capilare, venule, arteriole)
cu depozite de IgA.
Afecteaz tipic pielea,
intestinal i glomerulii
renali i se asociaz cu
artralgii sau artrit,
mialgii i edem subcutanat.
Cea mai frecvent form
de vasculit sistemic la copii.
 Vasculita hemoragic este una din cele mai
frecvent ntlnite vasculite sistemice.
Debutul bolii poate fi la diferite vrste, dar mai
frecvent - la copii pn la 10 ani. Dintre
pacienii aduli predomin n vrst pn la 30
de ani. Dezvoltarea maladiei dup 60 de ani
este o raritate.
Incidena n lume este de 13,5 cazuri la 100
000 oameni. La vrst fraged bieii se
mbolnvesc mai des dect fetiele (raportul
fiind 2:1), n perioada de adolescen acest
raport devine 1:1.
Purpura Henoch Shnlein debuteaz cel mai
frecvent n lunile de toamn iarn, de obicei
dup o infecie respiratorie.
 IgA joac n mod clar un rol critic n imunopatogenia HSP, dup cum reiese
din concentraiile serice crescute IgA, IgA care conin complexe imune
circulante, precum i depunerea IgA n pereii vaselor i mezangiului renal.
IgA agregate sau IgA compleci cu complement depozitate n organele
int, care rezult n elaborarea de mediatori inflamatori, inclusiv
prostaglandine vasculare, cum ar fi prostaciclina, poate juca un rol central
n patogeneza HSP vasculita.
Modificrile n producia de interleukine (ILs) i factori de cretere pot de
asemenea juca un rol patogenetic.
Factorul de necroz tumoral (TNF), IL-1, IL-6 i poate media proces
inflamator prezent n HSP.
Factor de cretere transformator (TGF) - este un stimulent recunoscut de
producie IgA. Nivelurile ridicate de factor de cretere a hepatocitelor
prezent n timpul fazei acute a HSP poate reflecta deteriorarea celulelor
endoteliale sau disfuncii. .
 Este unul din criteriile diagnostice ale patologiei date
Manifestarea clinic a afectrii esuturilor cutanate se
exprim prin peteii simetrice i/ sau purpur
Uneori purpura se asociaz cu
pete eritematoase,

papule,

vezicule.

Toate aceste elemente cutanate sunt nsoite de prurit.

Iniial, erupiile cutanate se localizeaz n poriunile distale
ale membrelor inferioare, pe urm treptat se rspndesc pe
coapse, fese. Este caracteristic accentuarea, majorarea lor
dup un ortostatism ndelungat. Mai rar se afecteaz
membrele superioare, abdomenul i spatele. De obicei,
peste cteva zile purpura capt culoare cafenie i treptat
dispare.
Uneori n cazurile de recidive cronice se pstreaz sectoare
de hiperpigmentare a pielii.
 Poliartralgiile i fenomenele de artrit se ntlnesc n
59-100% cazuri. Afectarea articulaiilor este
prezent mai des la maturi, la copii - mai rar. De
obicei, poliartralgia se asociaz cu mialgii i edem al
membrelor inferioare. Sunt caracteristice dureri cu
caracter migrator n articulaii, care apar odat cu
erupiile hemoragice. n 25% cazuri (mai ales la copii)
artralgiile i artrita apar nainte de manifestrile
cutanate.
Locul preferat al afectrii articulaiilor sunt
articulaiile mari ale membrelor inferioare, mai rar
articulaiile cotului i ale falangelor. De regul, se
afecteaz cteva articulaii. Durata sindromului
articular cel mai frecvent nu depete 1 sptmn.
 Afectarea aparatului digestiv este prezent n 60-70%
cazuri. Se por nregistra:
dureri spastice n abdomen
greuri
vom
uneori (mai rar) hemoragii gastrointestinale.
Datele examenului endoscopic dovedesc c durerile
acute n abdomen sunt prezente datorit edemului n
focar sau difuz al mucoasei i peretelui intestinului
subire i a duodenului. La examenul endoscopic se
depisteaz duodenit eroziv sau hemoragic, uneori
eroziuni n stomac, intestinul subire i colon, inclusiv
i rect. La 50% din pacieni se observ episoade de
hemoragii intestinale moderate, dar complicaiile
hemoragice nu depesc 5% cazuri. Schimbrile
morfologice n mucoasa gastro-intestinal sunt
similare celor cutanate.
 Frecvena afectrii aparatului urinar se
nregistreaz n 10-60%.
De obicei, aparatul urinar se afecteaz dup
apariia purpurei, dar uneori poate preceda
afectarea cutanat. De obicei, apare micro- sau
macrohematuria, uneori asociat cu proteinurie. n
majoritatea cazurilor aceste schimbri trec fr
consecine, dar la unii bolnavi este posibil
dezvoltarea glomerulonefritei.
Schimbrile morfologice n rinichi variaz de la
minimale pn la nefrita cu semilune.
La microscopia electronic depozitele se ntlnesc
n mezangiu, subendotelial, i n componena lor
intr IgA, prioritar cl. I-II, IgG, IgM, fibrin.
Afectarea rinichilor n VH este identic cu
nefropatia prin IgA (boala Berje).
 Purpur palpabil i cel puin unul din
urmtoarele criterii:
Dureri abdominale difuze
Biopsie cu predominarea IgA
Artrite/Artralgii acute
Hematurie sau proteinurie
 Schimbrile n testele de laborator n VH
nu sunt specifice.
La copii, n 30% cazuri, se observ
creterea titrului ASLO.
Un criteriu de laborator important pentru
diagnosticarea vasculitei este mrirea
concentraiei IgA n ser.
La 30-40% din pacieni se depisteaz
factorul reumatoid.
 n analiza de urin cea mai frecvent manifestare
este hematuria microscopic, dar aproape a treia
parte din pacienii cu nefrit prezint hematurie
macroscopic.
Radiografia plan abdominal poate demonstra
ansele dilatate a intestinelor, sau semne de
perforare a unui organ cavitar.
Ultrasonografia este mai efectiv pentru
identificarea invaginaiei ileoileale.
Biopsia renal poate arta n cazurile uoare
proliferare focal mezangial cu depozitarea
complexelor imune cu IgA i depozite de C3 n
matricea mezangial.
La pacienii cu forme mai severe a implicrii renale,
aa cum snt cazurile cu proteinurie nefrotic,
biopsia poate demonstra proliferare celular i
glomerulonefrit cu semilune.
Biopsia cutanat la aduli este necesar pentru
confirmarea PHS. Ea va demonstra o vasculit
leucocitoclastic a vaselor mici, cel mai bine
evideniat n venulele postcapilare.
 Activitate minimal terapie simptomatic
(dezagregante, preparate vasculare)
Activitate moderat terapie patogenic minor
(doze de susinere de CST i citostatice,
aminochinolone)
Activitate nalt terapie patogenic major
(doze medii de CST i/sau citostatice)
Activitate foarte nalt terapie intensiv
(aplicarea unor doze mari de CST i/sau
citostatice, puls-terapie i metode extracorporale
de tratament)
n caz de focare de infecie terapie
antibacterian.
n afectarea articular i tegumentar AINS.
 Crioglobulinemia este o afectiune specifica a
fractiunilor proteice din plasma, afectiune ce se
caracterizeaza prin aparitia unor proteine specifice,
numite crioglobuline.
Acestea au propietatea de a precipita atunci cnd sunt
racite la o temperatura sub 37 grade Celsius,
temperatura normala a corpului uman.
Pot precipita att in vivo ct si in vitro, factorul
determinant n aparitia precipitarii fiind temperatura.
 De obicei acestea precipita n regiunile cu o temperatura mai
scazuta a corpului uman, in zone cu multe capilare superficiale,
mai ales atunci cnd sunt expuse la temperaturi scazute.
Odata expus la temperaturi scazute organismul uman tinde sa
pastreze si sa concentreze caldura propie n zonele vitale
functionarii normale asa cum sunt creierul, inima, plamnii, etc,
n defavoarea membrelor inferioare si superioare pot sa apara
ulceratii superficiale ale pielii, purpura, sesnsibilizare la rece,
purpura ortostatica, chiar necroza a tesuturilor la nivel local.
Desi nu se cunoaste exact cauza aparitiei crioglobulinemiei, s-a
observat totusi nca de la nceput ca hepatita cronica este o
manifestare ce apare deseori pe parcursul dezvoltarii bolii, deci
un posibil rol infectios la nivelul ficatului ar putea fi incriminat.
 Initial se credea ca virusul hepatitei B (HBV) ar putea
declansa aparitia bolii, nsa ceva mai trziu s-a dovedit ca
HBV reprezinta un factor cauzal la doar 5 % din bolnavi.
Imediat dupa descoperirea virusului hepatitei C (HCV),
acesta a fost propus ca unul dintre factorii declansatori ai
MC.
Ideea aceasta a venit pe baza observatiilor conform carora la
majoritatea pacientilor erau prezente nivele ridicate de
anticorpi anti-HCV, n comparatie cu majoritatea populatiei.
Ipoteza a fost demonstrata ceva mai trziu n anul 1991, n
Italia, cnd prin intermediul reactiilor polimerice n lant
(polymerase chain reaction PCR) a fost detectata prezenta
ARN-ului HCV, la aproximativ 86 % dintre pacientii italieni
supusi investigatiei.
Tipul I (10-15%): Un singur component monoclonal, cel mai frecvent de tip
IgM. De obicei asimptomatic, dar se poate manifesta de prin acrocianoz,
sindrom Raynaud sau gangrene distale.
Tipul II (50-60%): Mixt, reprezentat de un component monoclonal de tip IgM
i un component policlonal IgG. Componentul IgM este un auto-Ac ce se
comport ca un factor reumatoid (FR), reacionnd att cu IgG intacte, ct i
cu fragmente Fab i Fc ale acestora. Complexele imune IgM-IgG au o
solubilitate redus, de unde proprietatea de crioprecipitare.
Tipul III (30-40%): Mixt, cu complexe imune formate din dou Ig policlonale,
ce precipit la rece.
Crioglobulinemiile mixte (CM) determin o vasculit sistemic a vaselor mici
(mai rar, medii), ca urmare a depozitelor de complexe imune n pereii
vasculari i activarea consecutiv a cascadei complementului.
Hepatita cronic cu VHC este una dintre cauzele cele mai frecvente.
Aproximativ 30-50% dintre pacienii cu VHC prezint CM, de obicei de tip II,
dar numai 10-15% din acestea sunt manifeste clinic.
Infecia cu VHC perturb sistemul imun, determinnd o predispoziie crescut
pentru dezvoltarea unor maladii autoimune i limfoproliferative
VHC stimuleaz producia de IgM, care dobndesc activitate de FR ca urmare
a unor mutaii somatice.
HC are o afinitate particular pentru limfocite, mediat prin interaciunea
dintre proteina viral de nveli E2 i receptorul CD81, prezent att pe
hepatocite, ct i pe limfocite.
Interaciunea dintre VHC i limfocite afecteaz funcia celulelor B i poate
induce expansiunea policlonal a acestora, cu producie de IgM-FR policlonal
(crioglobulinemie tip III), apoi monoclonal (crioglobulinemie tip II).
Complexele imune IgM-IgG se leag de celulele endoteliale prin intermediul
receptorului pentru C1q.
 sunt cele mai frecvente i cele mai variate n
decursul VCE, adesea sunt primele aprute:
Purpura vascular (prezent la aproape 100%
pacieni) sub form de peteii, frecvent
supradenivelat, uneori - cu aspect necrotic; se
localizeaz cu predilecie la nivelul membrelor
inferioare, dei elemente pot fi ntlnite, mai rar, i
la nivelul trunchiului.
Ulcere gambiene, gangren
Fenomenul Raynaud este citat cu o inciden de cca
20% de cazuri
Urticarie
Eritem papulos
Livedo reticularis.
 Artralgii, artrite care poart un caracter
intermitent, migrator, adesea sunt simetrice i se
ntlnesc aproximativ la 10% din pacienii cu
crioglobulinemie mixt sau VCE. Sunt menionate
la nivelul articulaiilor nterfalangiene proximale,
metacarpofalangiene, genunchi, mai rar coate,
glezne.
Redoarea matinal nu este caracteristic. Frecvent
se asociaz cu mialgii.
Tipul de afectare de obicei este noneroziv,
oligoarticular.
Frecvent sensibile la doze mici de steroizi.
Rareori s-ar putea dezvolta o poliartrit simetric
eroziv, n cazurile de CM asociat cu HCV. Aceste
cazuri necesit difereniere cu artrita reumatoid,
unde snt de folos anticorpii anti-CCP.
 14 - 40% dintre pacieni
Apare la etape mai avansate ale bolii, este
mai frecvente n cazul CM tip II, HCV-
asociat.
Spectrul manifestrilor clinice este variat - de
la un sindrom urinar minor fr tendin de
progresare, pn la sindrom nefritic acut cu
tulburri severe ale funciei renale i final
tragic (doar cca 30% de supraveuire).
Afectarea rinichilor n VC este frecvent sub
form de glomerulonefrit
membranoproliferativ, iar clinic const n
proteinurie moderat sau medie pn la
sindrom nefrotic, hematurie i HTA.
 Afectarea sistemului nervos (2 - 69%) -
exprimat prin parestezii, reducerea reflexelor
tendinoase, pareze faciale. Pot fi menionate
dureri intensive i tulburri motorii, mai rar
mononeuropatie.
Leziuni pulmonare: (rar)- hemoptizii, pleurezie,
frecvent nu poate fi dovedit cert legtura
dintre afectarea plmnilor i vasculit.
Leziuni cardiace: n cazuri excepionale - infarct
miocardic, pericardit.
Stri febrile, herpes recidivant sunt ntlnite
frecvent.
 Criterii majore
Serologic: crioglobulinemie mixt C4 sczut
Anatomo-patologic: vasculit leucocitoclazic
Clinic: purpur
Criterii minore:
Serologic: factor reumatoid, VHC+, VHB+
Anatomo-patologic: infiltrat cu limfocite B monoclonale n ficat sau/i n
mduva osoas
Clinic: hepatit cronic, GN membrano-proliferativ, neuropatie periferic,
ulcere cutanate

N.B.:Diagnosticul de CM necesit 3 criterii majore sau criteriul major

serologic + 2 criterii minore clinice + 2 criterii minore serologice sau/i
anatomo-patologice.
 Durata de 6 luni a crioglobulinemiei
simptomatice
Plus prezena a cel puin 2 din urmtoarele
simptome:
Purpura
Artralgiile
Astenie
Depistarea a unui nivel crescut al FR i/sau
nivel sczut al complementului (C4).
Criteriu de excludere: coexistena unor
maladii autoimune, limfoproliferative sau alte
maladii infecioase cu excepia HCV.
 La pacienii cu VHC i CM tip II secundar,
obiectivul principal al tratamentului este eradicarea
infeciei cu VHC.
La pacienii cu simptome uoare sau moderate
(purpur, artralgii, neuropatie periferic senzitiv) se
recomand corticoizi n doze mici.
La pacienii cu manifestri severe de CM (nefropatie,
ulceraii cutanate, neuropatie mixt, vasculit
sistemic cu afectare cutanat generalizat i
visceral) se indic corticoizi n doze mari
ciclofosfamid.
 Plasmofereza
Un avantaj suplementar n nlturarea
crioglobulinelor din circuit
Durata 3x pe spt. Timp de 3 spt.
E necesar folosirea paralel cu terapia
imunosupresiv
 Vasculit suspect (sindromul
pulmonorenal, purpura,
neuropatia)

ANCA asociate Non ANCA asociate

Granuloma IgA deposit

Da Nu Da Nu

Astma/eozinofilia MPA HSP Crioglobuline

Da Nu Da Nu

EGPA GPA Vasculita Altele

crioglobulinemic