Boli digestive 3

• Boala diareică acută

• Parazitozele intestinale
• Sindroamele de malabsorbţie
• Hepatita cronică
• Ciroza hepatică
• Insuficienţa hepatică

Hepatita cronică

• Definiţie (1)
► afecțiune inflamatorie a țesutului hepatic
având trăsături caracteristice
-clinice
-biochimice
-histologice
cu durată de minim 6 luni
► clinic: afectare hepatică
- Icter
- Astenie
- Anorexie
- Hepatomegalie
- Splenomegalie
• Hepatita cronică
►biologic: persistența valorilor anormale ale testelor care explorează funcția H
- Sdr de inflamație mezenchimală
- Sdr excreto-biliar
- Sdr necroză hepatocitară
- Sdr de insuficiența hepatocell
► Definitie: alterări de tip necroză și inflamație, produse la nivelul parenchimului hepatic, cu
caracter cronic

1
Clasificare
► Etiologie
► Morfologie (biopsie hepatică și ex HP ):
1. grading = gradul de activitate al bolii ► evaluează leziunile necro-inflamatorii
2. staging = stadiul de evoluţie a bolii ► evaluează leziunile de fibroză

Stadializarea histologică
► prin BPH → fragment bioptic → fixare și colorare cu HE/colorații speciale → descrierea si
cuantificarea leziunilor:
 Scorul Knodell: N = necroză
L = leziune
I = inflamație
F = fibroză
 Scorul METAVIR:
- activitate necro-inflamatorie = grading
- evaluarea fibrozei = staging

Etiologie
• Virusuri hepatitice: B, C, D, G, asocieri ale acestora (B+D/ B+C/ C+G
• Alte virusuri cu tropism hepatic: CMV, Epstein-Barr, Coxsackie, ECHO, herpes,
paramixovirus, arbovirus
• Bacterii: TBC, Lysteria m. sifilis, Toxoplasma gondii
• Fungi, paraziţi
• Medicamente: Izoniazida, Paracetamol, alfa-metildopa
• Toxice: Pb, Fe, Amanita phaloides, alcool
• Genetice: deficit de ceruloplasmină (b Wilson), deficit de alfa1-AT, FC
• B. digestive: RCUH, b. Crohn
• Afecţiuni: biliare intra-şi extra-H
!!! Prezența unei hepatite cronice virale se asociază cu riscul evoluției către ciroză hepatică și
carcinom hepatocelular precum și cu reducerea speranței de viață

Hepatita cronică B
• Afectiune necro-inflamatorie cronică a ficatului produsă de infecţia persistentă cu virusul
hepatitic B (vHB)
Prevalența infecției = 7% (România)
• 10% din cazuri → cronicizare
• 10,6% din bolile hepatice cronice sub vârsta de 15 ani

2
Rezervorul natural:
- persoana infectată
- produse biologice
• familia Hepadnaviridae
• Tropism hepatocelular
• Răspuns imun mediat celular
• Hepatita cronică B
• Stare de purtător inactiv de AgHBs = infecţie persistentă cu vHB fără modificări necro-
inflamatorii semnificative
• Exacerbare a hepatitei B = creştere tranzitorie a transaminazelor de 10x faţă de limita
superioară a normalului şi de peste 2x faţă de nivelul de bază a pacientului

Transmiterea:
1. Orizontală:
- Persoane infectate – contact fizic sexual/non-sexual
- Prin transfuzii (2/3 din cazuri)
2. Verticală: mamă – făt (1/3 din cazuri)

Fiziopatologie :
► Structura:
1. CORE: - ADN parțial dublu catenar, monocatenar
- ADN-plomeraza
- Ag HBc, Ag Hbe
2. NUCLEOCAPSIDA – Ag HBs
► Ag-HBc ► R imun din partea gazdei ⇒ sinteza Ac anti-HBc (IgM) sunt primii Ac care se
sintetizează ► rol în eliminarea vHB !!!
► Posibilitati de evolutie:
1. Eliminarea vHB din organism (60-80% din cazuri elimină virusul la 6 luni de la infectare) ⇒
proces complex , desfășurat în mai multe etape, este rezultatul acțiunii
factorilor imuni nespecifici ( LyT citotoxice, Ly NK, citokine, α – INF, γ – INF, IL, TNF) și
factorilor imuni specifici: Ac-anti HBs(+) şi Ac-anti HBe(+) (60-80%)
2. Stare de purtător cronic ⇒ AgHBs(+) dar există:

- deficit imun congenital/dobândit

- Copil provenit din mama cu AgHBs (+)
Virusul este tolerat de sistemul imun al organismului

3
 3. Progresia spre leziuni hepatice ⇒ situație în care organismul nu poate elimina virusul ►
sunt prezente leziuni inflamatorii ► AgHBe(+), AgHBc(+), ADN-polimeraza(+), transaminaze
crescute
4. Reinfecţie/risc de cronicizare ⇒ Ac-antiHBc tip IgM
5. Persistenţa infecţiei ⇒ Ac-antiHBc de tip IgG

Ag Hs - Înveliș; - Persistă peste 6 luni

- Inclus în vaccin - Definește starea de purtator
- Semnificație de infectivitate

Ag HBe - Miez viral - Replicare virală

- infectivitate

Ag HBc - Miez viral - Replicare virala

- infectivitate

ADN - - Replicare virală - Replicare virală

polimeraza
- infectivitate

Ac anti – HBc - Infecție acută

tip Ig M - Reinfecție
- Risc de cronicizare

Ac anti – HBc - Persistența infecției (titru ridicat)

tip Ig G - În titru mic și asociat cu
Ac anti HBs semnifică instalarea imunității

Ac anti – HBs - Imunitate

Ac anti – HBe - Dispariția infecției

4
 •
•

• Status de purtător asimptomatic

• Modificări minime de hepatită
• Modificări ușoare
• Modificări moderate
• Modificări severe de hepatită cu/fără ciroză
* Același tip de grading și staging se folosește pentru alte tipuri de H cronică datorată altor cauze
(toxice, imunologice)

Diagnostic
- Hepatită cronică B
1. AgHBs pozitiv > 6 luni
2. ADN viral seric > 100.000 copii/ml
3. Creştere persistentă / intermitentă a TGO/TGP
4. Biopsie hepatică ⇒ hepatită cronică; scor necro-inflamator  4
- Stare de purtător de AgHBs
1. AgHBs pozitiv > 6 luni
2. AgHBe negativ, Ac anti-HBe pozitiv
3. ADN viral seric <100.000 copii/ml
4. Transaminaze normale
5. Biopsie hepatică ⇒ absentă inflamaţia; scor < 4

5
- Hepatită B rezolvată
1. Anamneză pozitivă pentru hepatită acută/cronică B sau Ac anti-HBc prezenţi +/- Ac anti-HBs
2. AgHBs negativ
3. ADN viral seric nedetectabil
4. Transaminaze normale

Tablou clinic
Tabloul clinic al hepatitei cronice B este variabil ►
• Forma asimptomatică
• Tulburări digestive ► sunt dominante: greţuri, vărsături, flatulenţă, dureri abdominale / în
epigastru
• Stare generală modificată: fatigabilitate, apetit redus, adinamie
• Sdr neuroasteniform: astenie, somnolență, randament școlar scăzut
• Hepatomegalie +/_ Splenomegalie +/_ Ascită
• Icter/subicter
• Sângerări, echimoze, peteşii
• Steluţe vasculare

• Manifestări extrahepatice/sistemice*– hepatita HVB

* Hepatita autoimună
Sunt mult mai rar întâlnite
• Urticarie, rash
• Artralgii/artrită
• Pleurezie tranzitorie, infiltrat pulmonar fugace
• Pericardită, miocardită
• Colită ulceroasă, pancreatită cronica
• Poliarteriată nodoasă
• Glomerulonefrită membranoasă si
membrano-proliferativă
• Crioglobulinemie, anemie hemolitică autoimună

Heptita cronică B la copil

• Infecția cu VHB are evoluție diferită la copil față de adult.
• Copiii se pot infecta mult mai ușor comparativ cu adulții jucându-se între ei.
• 90% dintre copiii infectați vor avea evoluție cronică a bolii. Mai mult comparativ cu adulții.

6
 • Majoritatea copiilor infectați sunt asimptomatici; cu cât vârsta este mai mică cu atât
simptomele sunt mai discrete.
• Copiii simptomatici sau asimptomatici se dezvoltă normal.
• Hepatita cronică la copil (2)
• La copil hepatita cronică evoluează rar spre ciroză. Dacă se întâmplă acest lucru trebuie
suspectată o suprainfecție cu virus hepatitic D sau C.
• Carcinomul hepatocelular la copil este extrem de rar dar pate să apară.
• Dispariția Ag Hbe și ADN viral în timpul copilăriei indică sfârșitul replicării virale.
• Ag de suprafață persistă și după perioada copilăriei și dispare ăn 10-20 ani.
• Examenul histopatologic arată modificări minime sau absente.
• Starea de purtător la copil nu trebuie tratată cu alpha-interferon.

Examene paraclinice
• Teste inflamaţie hepatică
1. hipo-P cu disproteinemia: gama-globuline ↑
2. Ig ↑(nespecific) - IgM↑(H.acută), IgG↑(H. cronică), IgA↑(ciroza biliară)
3. VSH↑
• Teste hepatocitoliză
1. Aspartat aminotransferaza (TGO,ASAT); hepatocit, miocard, mm scheletici, rinichi,creier,
pancreas
2. Alanin aminotransferaza (TGP, ALAT); hepatocit (80%)
* Valori 2-3x N
• Sdr hepatopriv - Teste funcţia hepatică
1. Albumina serică ↓
2. Timpul de protrombină (T Quick) prelungit – sinteza Factori coagulare dependenti de
vitamina K ► II, VII, X, V
3. Amoniemia ↑–funcţia de epurare hepatică
4. Bilirubina T,D,I ↑ – captare,conjugare şi excreţie hepatică
• Sdr bilioexcretor - Teste pentru colestază
1. Bilirubina
2. Fosfataza alcalină
3. Gama-glutamil transferaza (colestază!)
• Teste etiologice ► evidentierea virusului
1. VHA: Ac-antiVHA (IgM) → este detectabil în ser la 200 zile de la debut
2. VHB
3. VHC: Ac-anti VHC
4. VHD: Ag VHD → 4 săptămâni; Ac.anti VHD (IgM/IgG)

7
 5. VHE: Ac-anti VHE (IgM/IgG)
5. vEB, CMV, HSV, v rubeolic
6. Toxoplasama gondii, Toxocara canis/cati, Leishmania, Schistosoma
7. Autoanticorpi: anti -mm neted, -RE, -nucleari,
-mitocondriali, FR (Hepatita autoimună)
8. Ceruloplasmina serică, Cu seric (hepatita cronică din boala Wilson)
9. Alfa-1 antitripsina (deficit de alfa1- antitripsină)
10. T. sudorii (fibroza chistică)
11. alfa-fetoproteina (carcinom hepatic)
12. Teste screening pentru erori înnăscute de
metabolism(ac lactic, cetonemie/cetonurie, aa serici/urinari, amoniacul)
• Explorare imagistică
1. Ecografia (se vizualizează leziuni ~ 1-2cm)
2. Scintigrafia hepatică
3. CT
4. RMN
5. colecistografia
• Puncţie-biopsie hepatică

8
Indicații de tratament
►Virusologici:
Ag HBs +, Ag Hbe / Ac anti Hbe +, DNA – HBV + în ser
► Biologici:
transaminaze crescute > 2x VN, > 6 luni
► Histologici:
scorul Knodell > 6
►T igieno-dietetic:
-Repaus la pat în perioada activă a bolii, reluarea
treptată a activității
-Interzis efortul fizic intens dar nu este justificată
limitarea excesivă a acestuia
-Alimentația ► complexă, normocalorică, bogată în proteine
Necesarul zilnic:
Proteine = 1,5g→3,5g/zi
Lipide = 2-3g/zi
HC = 6-8-10g/zi;
Calorii=50-100 kcal/kg/zi
!!! Sunt interzise alimentele conservate: mezeluri,
afumături, brânzeturi fermentate, mâncăruri grase,
condimente, varză, fasole uscată
► Evitarea surselor de agresiune hepatică:
- Îndepărtarea focarelor de infecție (dentare, amigdaliene)
- Tratarea infecțiilor generale
- Tratarea afecțiunilor digestive (gastrită, diskinezie biliară, colită, parazitoze intestinale)
- Evitarea medicației hepatotoxice (Paracetamol)
- Contraindicarea vaccinărilor

Tratament antiviral
• Cui ii este adresat?
- Semne clinice prezente dar fără decompensare
- Semne biologice: transaminaze crescute ≥ 2x fata de normal, ≥ 6 luni
- Semne histologice:
index de activitate histologica ≥ 2
fibroza ≤ 2 (Ishak)
- Semne virusologice:

9
 Ag HBs = pozitiv
Ag HBe = pozitiv/ Ac anti-Hbe pozitiv
ADN – VHB = pozitiv in ser
Ag HBc = prezent in hepatocite
1. Interferon –alfa (recombinant – IFN alfa –
2b/IFNalfa 2a): 5-10 MU/mp/doză, 3 doze/săptămână,
subcutanat/intramuscular
timp de tratament = 4-6 luni →
→ 16 spt ( daca AgHBe pozitiv)
→ 12 luni ( daca AgHBe negativ)
Recaderile dupa tratamentul cu IFN → 8-10% cazuri
Rata de vindecare 25-50% ()
Efecte adverse:
- Simptome asemanatoare gripei
- Neutropenie, trombocitopenie
- Depresie, psihoza acuta
- Iritabilitate
- Tulburari vizuale, auditive
- Fatigabilitate, mialgii
- Hiper-T/hipo-T
- Prurit
- alopecie
NU se va administra IFN daca:
- Hipersensibilitate la IFN
- Insuficienta hepatica
- Colestaza majora
- Timp de protrombina prelungit
- Hepatita autoimuna
- Ciroza decompensata
- Cardiomiopatii sau endocardite
- Afectiuni renale si pulmonare severe
- Boli psihice
- Disfunctii endocrine
- Leucopenie ≤ 1500/mmc
- Trombocitopenie ≤ 75.000/mmc

10
 2. Lamivudina ► analog nucleozidic al citozinei
-Induce seroconversia Ag Hbe/Ac anti HBe
-Doza = 3mg/kg/zi sau 100mg/zi, pe cale orala
-Monoterapie / asociata cu IFN
- Timp de tratament → 1 an + 3-6 luni după seroconversie (AgHBe pozitiv)
→ minim 1an (AgHBe negativ)
!!! In cursul tratamentului pot sa apara forme mutante care dezvolta rezistenta la tratament

Tratamentul cu Lamivudina este indicat:

- Pacienti care nu au raspuns la IFN
- Pacienti cu ciroza hepatica b decompensata
Efecte adverse:
- greturi, varsaturi, diaree, dureri abdominale
- Febra, artralgii, mialgii
- Fatigabilitate
- Eruptii tegumentare, alopecie
- insomnie
• Tratament (10)

Adefovir: 10mg/zi (adulţi)

→ peste 1 an (AgHBe pozitiv)
→ peste an (AgHBe negativ)
Famciclovir , Entecavir
Indicate ► forme mutante aparute in timpul tratamentului cu lamivudina si posttransplant hepatic

Profilaxie
Masuri generale:
- Limitarea și efectuarea corectă a tratamentelor injectabile
- Limitarea administrarii ► albumina umana, gamaglobuline
- Control virusologic al donatorilor
- Screening-ul gravidelor
- Vaccinarea nou-nascutului in primele 24 ore de viata cu vaccinul anti HB (Romania – zona de
endemicitate medie cf V. Popescu, Algoritm in pediatrie)
 Primovaccinarea:
- vaccinuri: ENGERIX B
RECOMBIVAX HB

11
 -Schema de vaccinari (sugari si copii sub 15 ani): 3 doze administrate la 0 – 2 – 6 luni, cu rapel dupa 5
ani
* Sugari nascuti din mame AgHBs pozitive ► schema accelerata: 3 doze la 0 – 1 – 2 luni cu rapel la 6
-12 luni
• Contraindicatii: reactii alergice
• Reactii adverse: reactii locale, reactii sistemice usoare (oboseala, cefalee, iritabilitate,
febra)
 Profilaxia secundara
- Perfectionare metode diagnostic si evolutivitate boala
- Aplicarea profilaxiei la contacti ► imunizarea postexpunere = vaccinare + gammaglobulina
specifica
 Profilaxia tertiara
- Se suprapune peste tratamentul curativ al hepatitei cronice
- Obiectivul ► prevenirea complicatiilor hipertensiunii portale si a aparitiei carcinomului
hepatic

Ciroza
• Hepatopatie difuză caracterizată prin distrugerea parenchim hepatic, regenerare nodulară
cu transformarea arhitecturii hepatice normale şi fibroză
• 3 procese fundamnetale:
Necroză
Fibroză
Noduli
• Stadiul avansat, ireversibil pentru diverse afecţiuni hepatice

Clasificare
• Ciroze postnecrotice
1. H cronice virale
2. H. Neonatală (hipoxie)
3. H. cronică toxică/postmedicamentoasă
4. H. cronică din cadrul bolilor inflamatorii intestinale
5. H. de iradiere
• Ciroze matabolice şi genetice
1. Anomalii ale metabolismului G, L, Aa, mucopolizaharidelor (b. Hurler, b. Hunter, b.
Gaucher, b. Niemann-Pick),
2. Anomalii ale metabolismului hemoglobinei/porfirinei (beta-talasemia majoră, sicklemia,
porfiria hepatică)

12
 3. Anomalii metabolism Fe (hemocromatoza idiopatică)
4. Anomalii ale metabolism Cu (B Wilson)
5. Alte anomalii genetice (FC, sdr Zellweger, b Byler)
• Ciroze vasculare: sdr Budd-Chiari, b. veno-ocluzivă, paricardita constrictivă)
• Ciroze biliare: malformaţii ale căilor biliare intra-/extra hepatice
• Ciroze nutriţionale
• Ciroze cripotgenetice
• Ciroze idiopatice

Tablou clinic
• Stadiul compensat
• Stadiul decompensat
Stadiul compensat
• Semne generale:
- astenie fizică şi intelectuală
- inapetenţă
- insomnie, irascibilitate
- dureri abdominale, malnutriție / stare de nutriţie afectată, cu/fara hipostatură
*disfuncția hepatocelulară cronică,reducerea aport alimentar datorită anorexiei,malabsorbția
generalizată dar mai ales a grăsimilor și vitaminelor liposolubile prin alterarea metabolismului
sărurilor biliare și HTP
• Tegumente:
- subicter/icter
- steluţe vasculare - cea mai importanta modificare de la nivelul circulatiei periferice; apar pe
teritoriul VCS, au marimi variabile si dispar la vitropresiune
- Eritroza palmara = aspect congestiv al eminentelor tenare, hipotenare si varful degetelor
- Abdomen destins de volum cu circulaţie colaterală vizibila eritroză
- echimoze, hemoragii ► sdr hemoragipar (T-penie, afectarea F coagulare sintetizati la nivel
hepatic, vasculopatie)
• Ţesutul adipos:
- este redus datorită malnutriţiei
- edeme (hipo-Proteinemie)
• Ap digestiv:
-uscăciunea mucoasei buco-faringiene, depapilarea limbii, ulcer gastric/duodenal
- Hepato-megalie → suprafața este neregulată, marginea antero-inferioara ascuțită,
consistență fermă;
- Spleno-megalie = +/-

13
 Stadiul decompensat
• Decompensare parenchimatoasă ► icter, encefalopatie portală
• Decompensare vasculară ► ascita
• Accentuarea simptomelor digestive !!!
• Tegumente: se adaugă ►
- echimoze, purpură
- icter scero-tegumentar evident cu H-Bi mixtă
- Hemoragii pe mucoase : gingivoragii, epistaxis, hemoragie gastrică
* afectarea factorilor de coagulare vit K-dependenți, trombocitopenie, vasculopatie
Tulburări respiratorii de tip restrictiv (ascensionarii diafragmului prin ascită) cu/fără asocierea celor
de tip obstructiv (pneumonii, bronhopneumonii)
Tublurări cardio-vasculare: hipotensiune arterială, tulburari de ritm cardiac (diselectrolitemii)
• Manifestări de hipertensiune portală
- Abdomen mărit în volum
- meteorism abdominal (hipo-K)
- ascită = cea mai caracteristică manifestare clinică ► decompensare vasculară (semnul
valului pozitiv, la percuție – matitate “în potcoavă“ cu concavitatea în sus, deplasabilă pe
flancuri odată cu modificarea poziției)
- +/- hidrotorax drept
- Hepato-megalie → se reduce progresiv!!!
- Circulaţie venoasă colaterală, varice esofagiene , hemoroizi
- Splenomegalie +/- hipersplenism
• Complicaţii:
♣ Encefalopatia portală
- Hemoragia digestivă
- Sdr hepato-renal
- Tulburări endocrine
• Stadiul decompensat - Encefalopatia portală
♣ Sdr neuro-psihic datorat decompensării parenchimatoase hepatice
► leziuni hepatocell severe
șunturi porto-sistemice
susceptibilitate particulară a creierului
► este precipitata de hemoragiile digestive, aport alimentar bogat în proteine,
hipopotasemie, medicație tranchilizantă, infecții acute, insuficiență renală
- Stadiul I : manifestări psihice (apatie, iritabilitate, stare confuzională, lentoare în ideație),
disartrie, somn agitat, tremor ► reversibil dacă sunt îndepărtați factorii precipitanți
- Stadiul II: accentuarea semnelor psihice, apraxie construcțională

14
 - Stadiul III: incoerență, stare confuzională, semne extrapiramidale (tremor, apraxie
exagerată), abolire control sfincterian
- Stadiul IV: coma hepatică; stertor hepatic, reflexe diminuate/absente, s. Babinski = +,
rigiditate musculară, coma profundă

• Hemoragii digestive
♣ prin ruperea varicelor esofagiene, hipertensiunea de la nivelul venelor eso-cardio-tuberozitare,
prin esofagită de reflux, fragilitate vasculară
- Hematemeză
- Melenă
► șoc hemoragic
!!! Caracter inaugural la copil

• Sdr hepato-renal
♣ Insuficiență renală funcțională terminală
- Scăderea perfuziei renale, în special a zonei externe a corticalei cu păstrarea
funcționalității tubulare renale, deschiderea șunturilor intrarenale, sinteză crescută de Pg
renale cu rol în vasoconstricție
► apare în condiții de decompensare parenchimatoasă și vasculară
- Oligurie
- Creșterea ureii, creatininei
- Hipo-Na+ de diluție
- Osmolaritate urinară crescută cu natriureză scăzută
♣ Modificări endocrine
- întârzierea pubertății
-menometroragii
♣ susceptibilitate crescută la infecții
♣ pancreatită cronică
♣ osteoporoză

Examene paraclinice
• HG: pancitopenie
• Sdr excreto-biliar: H-Bi, F.alc ↑, gama-GT↑(c. biliară)
• Sdr hepatocitolitic: (↑) TGP şi TGO, sideremia
• Sdr hepatopriv: hipo-alb, TQ prelungit, Fbg ↓
• Sdr inflamator: (↑) gama-glob, VSH, Ig

15
 • Puncţia-biopsie hepatică: necroză hepatocell, fibroză, noduli parenchimatoşi, dezorganizare
arhitectură H, reorganizarea arfitecturii vasculare cu interconexiuni arterio-venoase
anormale
• Stadializare
• Ciroză compensată: asimptomatică, H-mg dură +/- S-mg, F alc ↑, TGO/TGP ↑
• Ciroză decompensată: parenchimatos, vascular
• Ciroză inactivă: infiltrat inflamator absent
• Ciroză activă: infiltrat inflamator prezent

Parametrii Scor 1 Scor 2 Scor 3

Ascita absentă medie Severă

Encefalo-p absentă medie Severă

Denutriţia bună satisfăcătoare Severă

Bilirubina < 2mg/dl 2-3 >3

Albumina >3,5g/dl 3,0-3,5 < 3,0

Child A=5-6pct Child B=7-9pct Child C=10-15 pct

Tratament
• T. igieno-dietetic:
-limitare efort fizic, repaus la pat 10-16 ore/zi
-dietă: P=1-1,5g/kg; L=2g/kg; G=8-10g/kg/zi
-regim hiposodat, bogat în fructe, vitamine, K!
-restricţie lichidiană
• T. etiologic: regimuri restrictive, D-penicilamina, Interferon, lamivudina, interv ch
• T. Patogenic: imunosupresoare (C. Din H cr autoimună)
• T. Complicaţiilor
- Plasmă proaspătă congelată 20ml/kg
- Albumină umană 5-10%
- PEV de aport: glucoză 10%, NaCl, KCL, Ca gluconic
- Spironolactona: 3-5 mg/kg/zi
- Furosemid 1-2 mg/kg/zi
- Medicaţie beta-blocantă: Propranolol 1mg/kg/zi

16
 - Scleroterapia /ligatură endoscopică varicelor esofagiene
- Vasopresină 0,01U/kg/min PEV continuă
- Sonda Sengstaken-Blakemore
- Novoseven
• Antibioterapie iv
• Neomicină po/sonda n-g: 100mg/kg/zi
• Lactuloză
• Protectoare hepatice: Silimarina, Liv 52, Aspatofort, Ursofalk, arginină

Insuficienţa hepatică
• Definiţie:
Sindrom clinico-biologic complex,de etiologie variată, având ca substrat morfologic distrugerea
extinsă acută sau cronică a unor zone extinse de parenchim hepatic funcţional
• Elementele definitorii ale IH sunt reprezentate de:
- Alterarea stării de conştienţă
- Alterarea procesului fiziologic de coagulare
apărute în cursul unei boli hepatice.
• Insuficienţa hepatică:
 Acută ► apare la un subiect cu ficat anterior indemn
 Encefalopatie portală (encefalopatie portosistemică) ► apare la un subiect cu afectare
hepatică preexistentă; este de fapt o insuficienţă hepatică cronică acutizată
• Insuficienţa hepatică fulminantă ►apariţia encefalopatiei hepatice în mai puţin de 8
săptămâni de la debutul unei hepatopatii, la un pacient fără afectare hepatică preexistentă

• Etiologie – în funcţie de mecanism

 Factori etiologici ai IHAcute:
I. Care determină necroză:
► infecţioşi:
► virusuri – VHB, VHC, HSV, v. Coxackie, v. Ebstein-Barr, CMV,
adeno-v
► bacterii – malaria, leptospiroza, sepsis
► subst toxice şi medicamente: ciuperci, Paracetamol, Halotan, acid
valproic, Izoniazidă, Rifamplicină
► vasculare: ischemie perinatală, maladia veno-ocluzivă, sdr Budd-Chiari,
pelioză, ficatul de şoc
II. Care determină degenerescenţă hepatică: sdr Reye, boala Wilson

17
  Factori etiologici ai IHCronice:
I. Supraîncărcare exogenă sau endogenă azotată:
dietă hiper-proteică,
hemoragii digestive,
hiperproducţie de amoniac la nivelul intestinului
II. Dezechilibre metabolice: hipo-Na,hipo-K, hipo-glicemie, alcaloza
III. Administrarea sedative, hipnotice, narcotice

• Etiologie – în funcţie de vârstă

 Nou-născut, sugarul mic:
- infecţii: HSV – forma generalizată, VHB, VHC, VHD, VHE, VHG, rubeola
cong, sifilisul cong, vEB, echo
- b metabolice: galactozemie, intol erediatră la fructoză, tirozinemie, deficit de
ornitin-carbanil-transferază
- Cauze vasculare: asfixie perinatală severă
- Medicamente/toxice: Paracetamol
 Copii:
- infecţii: VHC, vEB
- metabolice: b Wilson
- Vasculare: b veno-ocluzivă, sdr Budd-Chiari
- Hepatite autoimune
- Toxice: Paracetamol, ciuperci

Tabloul clinic
• Sdr neuro-psihic
• Sdr icteric
• Sdr hemoragic
• Sdr hepato-splenic
I. Sdr neuro-psihic:
Stadiul I - precomă:
- stare de conştienţă normală sau
confuzie uşoară cu dezorientare temporo-spaţială
- Tulburări ale somnului
- Scăderea atenţiei, lentoare, labilitate afectivă
- Diminuarea motricităţii (flapping tremor), aparxie constructivă, vorbire neclară

18
Stadiul II – stare crepusculară:
- Stări de excitaţie, ţipăt nemotivat/ somnolenţă
- Confuzie
- Interes diminuat pentru anturaj
- Foetor hepatic
Stadiul III – stupor:
IIIA
-Tulburări de vorbire
- Dezorientare temporo-spaţială
- Poate răspunde la stimului auditivi dar nu şi la stimuli vizuali
IIIB
- Comă cu răspuns prin decorticare la durere
IIIC
- Comă cu răspuns prin decerebrare la durere
Stadiul IV – comă profundă:
- Comă profundă
- Flacciditate (fără răspuns la durere)
- +/- reflexe arhaice
- Reflexele corneean şi fotomotor +/-
- Convulsii +/-

Stadiu Clinic Asterixis EEG

Precomă Latenţă gândire, veghe-somn uşor minime

Stare Somnolenţă, confuzie,dezori- Uşor de provocat Încetinire generalizată

crepusculară- entare, foetor h
Unde theta
Comă iminentă

Stupor Tulb.vorbire,confuzie,delir, s prezent id

babinski +

Coma Comă profundă, poz absent Unde delta

decerebrare/decorticare,
areflexie,

II. Sdr icteric:

- Icter sclero-tegumentar, de intensitate variabilă, este în mod constant prezent

19
 III. Sdr hempragic:
- cutanat: echimoze, peteşii
- Mucoase: hematemeză, melenă, hematurie
- Hemoragie digestivă superioară prin ruperea varicelor esofagiene
- Hemoragii prelungite la locul puncţiilor venoase

IV. Sdr hepato-splenic

- hepatomegalie/ scăderea brutală a dimensiunilor ficatului ► atrofie acută hepatică
- splenomegalie

V. Alte simptome:
- Angiomatoză cutanată (spider), eritem palmo-plantar, xantoame, circulaţie colaterală
abdominală
- Vărsături alimentare
- Ascită
- Inelul Kayser-Fleicher
- Insuficienţă cardiacă, hTA
- Tulburări de ventilaţie

Examene paraclinice
I. Funcţia hepatică
o Sdr excreto-biliar:
BT, BT, BI ►↑↑
Fosfataza alcalină ►↑↑
o Sdr de citoliză: GGT, TGO, TGP, LDH, OCT ►↑↑/ ↓↓
o Sdr hepatopriv: hipo-albuminenmie, PT, PTT, fibrinogen, F II, FV, FVII, PDF,
amonemie, hipo-glicemie
o Sdr inflamator: VSH, gamaglobuline

II. Funcţia altor organe/sisteme:

o Alterarea echilibrului acido-bazic: iniţial alcaloză respiratorie, în final acidoză
metabolică
o Dezechilibre hidro-electrolitice: hipo-K şi eliminare crescută a K, hipo-Na cu
natriurie scăzută
o Alterarea funcţiei renale: uree, creatinină ►↑↑
Scăderea Hgb, Htc, T-penie
Amilaze crescute
EEG – traseu modificat
CT, RMI

20
Investigaţii pentru determinarea etiologiei
- Serologie pentru v hepatitice
- Serologie pentru v cu tropism hepatic
- Nivel seric, teste toxicologice pentru medicamente, droguri, subst toxice
- Dozări enzimatice
- Alfa 1- antitripsina
- Cuprul seric şi urinar, ceruloplasmina serică
- Cromatografia acizilor aminaţi sanguini şi urinari
- AAN, Ac anti-mm neted, Ac anti-mitocondriali

Complicaţii
• Edem cerebral
• Edem pulmonar
• Hipotensiune arterială
• Tulburări de ritm cardiac
• Infecţii
• Insuficienţă renală
• Icter nuclear
• Pancreatită
• Hemoragie masivă
• Sdr hepato-renal: disfuncţie renală progresivă, în care:
- Funcţia tubulară este păstrată
- Nu există leziuni histologice evidente
- Agravat de tratamentul nefrotoxic sau de alterări hemodinamice
- Posibil datorat substanţelor vaso-active produse / nemetabolizate în ficatul afectat (ex
renina, endotoxine)
• Sodiul urinar < 10 mEq/l
• Raportul creatinină plasmatică/ creatinină urinară > 30/1
• Osmolaritatea urină/plasmă > 1
• Sedimentul urinar ► nesemnificativ
• Răspunsul la expansiunea acută a volemiei ► fără diureză
• Sdr hepato-renal trebuie diferenţiat de
- Insuficienţa renală de cauză prerenală
- Necroza tubulară acută
• Pronostic sever!!

21
Tratament
• Internare în TI
• Oxigen: pe mască, +/- IOT+VM
• Sonda n-g ► evacuarea conţinutului gastric, controlul HDS, adm medicamente,
• Sondă urinară ► monitorizarea diurezei; risc de infecţie urinară!!
• Abord venos
• Monitorizarea funcţiilor vitale: FR, Sat O2, AV, TA, diureză, ingestie
lichide, G, P abd
 Monitorizare clinică:
- Timp de recolorare capilară, temperatura, apariţia hemoragiilor cutanate, intensificarea
icterului, calitatea pulsului
- Frecvenţă respiratorie
- AV, TA, sat oxigen, presiunea venoasă centrală (cateter venos central)
- Statusul neurologic – la interval de 1-2 ore
- Circumferinţa abdominală – de 2 x/zi
- Greutate
- Bilanţ hidric: aport oral şi parenteral şi diureză
 Monitorizare paraclinică:
- Grup sanguin , test Coombs
- Hemograma, atenţie Tr!! ► 1-2x/zi
- Coagulograma
- Glicemie ► la 6 ore
- Albuminemia, TGO, TGP, BT, BI, BD, amonemia, Astrup ► 1x/zi
- EEG ► 1x/zi din momentul apariţiei semnelor de encefalopatie hepatică
- Ecografie abdominală – evaluarea dimensiuni ficat
- Rtg pulmonară
- Culturi de pe cateter
 Etiologic:
- diete de excludere – galactoză, lactoză, fructoză, reducerea proteinelor (deficitul de
OCT)
- D-penicilamină (b. Wilson)
- Aciclovir, Lamivudină (h. virale)
- T. imunosupresor – Metilprednisolon, Azathioprină, Ciclosporină (h. autoimună)
- N-acetilcisteină – intoxicaţia cu Paracetamol
 Alimentaţie:
- Restricţie lichide în funcţie de prezenţa

22
 complicaţiilor (edem cerebral, ascită,
insuficienţa renală), în funcţie de ionograma serică şi diureză;
Cantitatea de lichide = 1500ml/mp/zi; Na=1mmol/kg/zi, K=3-6mmol/kg/zi
- Calorii ► 60-70kcal/kg/zi sugar şi
► 1600kcal copilul mare →
glucoză 10-15%
- Proteine = 0,5g/kg/zi → excludere totală;
• Corectarea acidozei metabolice: bicarbonat de sodiu
• Albumină umană 10-20ml/kg
• PPC 10- 20ml/kg, la 6 ore
• Masă eritrocitară
• Plachete sanguine 2u/kg
• Vitamina K 0,2mg/kg/zi iv
• Novoseven – tulburări severe de coagulare
• Neomicină - pentru decontaminarea tubului digestiv
• Lactuloză - 15-30 ml, pe sonda n-g, la 4-6 ore
• Clismă evacuatorie cu sulfat de magneziu
• Manitol 20% - 0,5-1g/kg iv
• Dexametazonă – 1mg/kg/zi, iv ► edem cerebral
• Fenitoină ► convulsii
• Dopamină, Dobutamină ► pentru susţinerea funcţiei cardiace şi a TA
• Transplant hepatic
Tratamentul sdr hepato-renal ► dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare arterio-venoasă
continuă
Tratament antibiotic ► dacă există suspiciunea/dovada unei infecţii; Nu de rutină sau profilactic!!
Corticoterapia ► are indicaţie doar in H. autoimună!!

Evoluţia
• Favorabilă – spontană, cu grad variabil
de recuperare a funcţiei hepatice, în
funcţie de vârstă, de etiologie,
tratament
- după transplant
• Nefavorabilă – majoritatea cazurilor

23
Ag de suprafata (poze lame histo- slide 113-122)
Ag core (înveliș) – în nucleul hepatocitelor
1. Incluzii "ground glass“ in hepatocit; patognomonic
2. Inflamația unui spatiu portal (izolată)
Scor = 4
2. Zonă de inflamație portală cu eroziuni minime la nivelul interfeței (picemeal necrosis)
Scor = 4
3. Fibroza periportala
Scor = 3

24