1

EXAMENUL IRM AL GLEZNEI SI PICIORULUI

PATOLOGIE ARTICULARĂ

I. LEZIUNILE OSTEOCONDRALE ALE DOMULUI ASTRAGALIAN

1. Fracturile osteocondrale:
- traumatism violent în inversie
- avulsie mic fragment osos +/- cartilaj
- localizare supero-externă, mai rar supero-internă
- omise pot duce la pseudoartroză şi corp străin intraarticular
Clasificare:
- stadiul I: tasare subcondrală, modificări minime de structură osoasă
- stadiul II: fractură parcelară + fragment osteocondral parţial detaşat
- stadiul III: fractură completă + fragment detaşat complet dar nedeplasat
- stadiul IV: fragment deplasat, corp străin intraarticular

2. Osteocondrita disecantă:
- adolescent – localizare frecvent internă
- leziune geodică + sechestru, cartilaj articular normal, nu comunică cu articulaţia
- dg. diferenţial al leziunilor geodice: degenerative, distrofice, chist sinovial, sinovită(leziuni
multiple)

3. Necroză parţială:
- traumatism unic cert
- localizare externă
- o necroză parţială poate apare în caz de fractură osteocondrală neglijată(localizare
externă)
- necroza survenită în caz de microtraumatisme repetate poate fi situată intern şi posterior
- prin fisuri condrale se poate forma un chist sinovial.

Aspect IRM:
- fractura, impactul trabecular apar hT1, HT2
- edemul osului spongios: HT2
- de apreciat detaşarea fragmentului subcondral: fragment nedetaşat (lipseşte
hipersemnalul T2 periferic); fragment parţial detaşat (există o mică linie hiperintensă T2 în
periferie: ţesut de granulaţie); fragment complet detaşat(HT2 net în jurul fragmentului,
lichid articular).
- fragmentul osos apare în hiposemnal
- o cavitate geodică poate conţine fibrocartilaj (semnal intermediar T1 sau lichidian
sinovial Ht2); cavitatea poate fi mărginită de un lizereu „în bandă” hT1, hT2 condensant.

II. PATOLOGIE SUBASTRAGALIANA:

1. Entorse subastragaliene: sindrom de sinus tarsi

- leziune a ligamentului în Y,
- entorsa benignă: ligament îngroşat cu margini difuz conturate dar continue, infiltrare
moderată grăsoasă
 2

- entorsă gravă: - infiltrare fibro-edematoasă a sinusului tarsi, proastă vizibilitate a

ligamentului, ruptură ligamentară şi retracţie a extremităţilor, avulsie de fragment
calcanean.

2. Sinostozele astragalo-calcaneene:
- bilaterale în 50% cazuri
- apar la 1-2% din populaţie
- complete sau incomplete

III. LEZIUNI LIGAMENTARE:

1. Noţiuni de anatomie:
- ligamentele colaterale:
 ligamentul colateral intern: are două straturi: fibre profunde şi fibre superficiale
 ligamentul colateral extern: trei componente: ligament peroneo-astragalian anterior,
ligament peroneu astragalian posterior, ligament peroneo-calcanean,
- semnal omogen, contur hipointens, contururi nete.

2. Leziuni ligamentare:
- cel mai vulnerabil este ligamentul peroneo-astragalian anterior,
- ruptură completă: întreruperea fibrelor ligamentare, înlocuite de modificări edematos-
hemoragice,
- în leziunile acute se asociază revărsat articular şi hematom în părţile moi,
- în entorsele cronice: ligamentul are contur neregulat şi apare în hiposemnal,
- ligamentul peroneo-astragalian posterior nu se rupe decât în entorsele foarte grave:
aspect îngroşat şi edemaţiat, distensie a recesurilor sinoviale periligamentare,
- ligamentul peroneo-calcanean: rupturile se asociază în general cu cele ale ligamentului
peroneo-astragalian anterior(aceleaşi caracteristici RMI),
- în instabilităţile cronice de gleznă: ligamentul apare îngroşat, în hiposemnal,
- leziuni asociate: osoase(fracturi maleolare, astragaliene, calcaneene), leziuni osteo-
cartilaginoase ale articulaţiei subastragaliene, leziuni cartilaginoase, leziuni tendinoase
(tendinite, teno-sinovite, chisturi).

IV. PATOLOGIA TENDINOASĂ

Tipuri de afecţiuni:
1. Tendinopatii de inserţie(entezopatii)
2. Tendiopatii corporeale:
 leziuni microtraumatice, fenomene iritative periferice, tumefiere locală
 metabolice (gută, calcificări)
 leziuni mecanice degenerative cu evoluţie acută-subacută sau cronică
Aspect IRM:
- aspect inflamator al tecii (distensie, aspect neregulat, spiculat)
- modificare a volumului tendonului
- ulceraţii, fisuri, ruptură
+/- hipertrofie sinovială.

3. Tenosinovite
- inflamatorii, infecţioase,
- hipertrofia sinovialei, revărsat în teaca tendonului, reacţie edematoasă periferică
 3

- hipertrofia sinovialei este vizibilă după adm. de contrast(captantă), spre deosebire de

lichidul din teacă care este necaptant.

4. Leziuni traumatice:
a) acute:
- parţiale: zone de îngustare sau posibil de îngroşare prin cicatrice
- totale: discontinuitate tendinoasă sau alungire progresivă prin ţesut cicatriceal
- fisuri longitudinale
- încarcerare tendinoasă într-un focar de fractură
- luxaţie sau subluxaţie tendinoasă
b) subacute sau secundare
- rupturi parţiale
- încarcerare incomplet redusă
- tulburări de statică posttraumatică a piciorului
c) leziuni asociate:
- smulgere de fragmente osoase
- leziuni osteocondrale

 Tibialul posterior
- tenosinovită: sindrom de compresie a nervului tibial posterior
- ruptură: poate fi localizată de la nivelul tuberculului scafoidului până în regiunea
retromaleolară internă; poate asocia smulgerea tuberculului scafoidului
- subruptură-luxaţie: în instabilităţile interne de gleznă, luxaţia poate fi recidivantă
- elongaţie: în leziuni degenerative şi traumatisme minime
 Tibialul anterior
- ruptură: prin plagă deschisă (la orice nivel) sau prin traumatism închis (leziune în
vecinătatea inserţiei)
- tenosinovite inflamatorii, metabolice, infecţioase.
 Peronierii laterali:
-luxaţii frecvente, mai des întâlnite decât rupturile in traumatisme sportive

5. Tumori:
1. benigne: condroame tenosinoviale sau tendinoase, fibroame, hemangioame sinoviale,
lipoame, tumori cu celule gigante,
2. maligne: sinoviale, sarcoame.

V. PATOLOGIE METATARSO- FALANGIANĂ

I. Leziunile osoase:

Fracturi ale sesamoidelor, osteonecroză a sesamoidelor

Fracturi de stress sau prin insuficienţă osoasă

Osteonecroze (Freiberg-Köhler):
- modificare osoasă de tip necrotic, hT1 necaptant
- revărsat intraarticular
- modificări edematoase juxtaosoase
- corp străin intraarticular
 4

Algodistrofia:
- RMI: hT1,HT2, hipersemnal în secvenţele STIR,
- modificările sunt localizate subcondral, pot fi vizibile fracturi de stress sau de insuficienţă
osoasă(imagini fine liniare în hiposemnal, multiple),
- leziunile medulare sunt tranzitorii şi migratorii,
- algodistrofia poate apare în cadrul unei osteomalacii la debut(prin microfracturi),
- dg. diferenţial cu modificările inflamatorii(poliartrita reumatoidă): conturul epifizar este
normal, la fel spaţiul articular.

Infecţii:
- edem medular hT1, HT2, infiltrare a părţilor moi,

Tumori:
1. benigne: osteom-osteoid, osteoblastom, lipom intraosos, encondrom, chiste osoase
simple, chiste anevrismale, tumori glomice
2. maligne: osteosarcom, sarcom Ewing, condrosarcom, metastaze.

II. Leziuni ale părţilor moi:

1. Bursite: colecţii lichidiene în grăsimea subcutanată, bine delimitate,

2. Patologia aponevrozei plantare

- în mod normal aponevroza planatră apare cu margini nete în hiposemnal omogen,
grosime redusă,
- rupturile complete recente: apar ca soluţii de continuitate în hipersemnal T2,
enhancement,
- aponevrozitele: îngroşare mai mult sau mai puţin importantă, contururi neregulate,
discrete anomalii de semnal în aponevroze,
- hipersemnal în musculatura adiacentă
- mio-aponervozite:
Leziunile cronice: - cicatrice hipertrofică(îngroşare fusiformă sau nodulară, hiposemnal
omogen, frecvent în apropierea inserţiei calcaneene),
- chiste: zone rotunde cu semnal lichidian care dedublează structurile aponevrotice,
- hematom închistat (extensie spre musculatura adiacentă),
- localizare postero-internă - 75%, plantară medie şi externă 25%
-+/- remanierea grăsimii calcanee, vascularizaţie normală,
-+/- modificări la inserţia calcaneană în leziunile de tip dezinserţie.

3. Nevromul Morton:
- localizat între capetele metatarsienelor, anterior de articulaţia metatarsofalangiană, mai
frecvent pe faţa plantară, mai rar pe faţa dorsală sau cu dezvoltare în clepsidră,
caracteristic în spaţiul III intermetatarsian,
- semnal intermediar T1, enhancement moderat,
- rotunde, bine delimitate, diametrul de 4-5 mm.

PATOLOGIA TENDONULUI ACHILEAN

 5

- două contingente de fibră provenind din mm. gemeni şi solear

- teaca tendinoasă din dedublarea aponevrozei gambei
- două burse seroase: - retrocalacneană sau preachileană: separă tendonul de treimea
superioară a fosei posterioare a calcaneului
- posterioară subcutanată

A.Tendinopatii:
1. Degenerative: sechele de microrupturi, (afectează corpul tendonului)
- rupturi parţiale: colecţii lichidiene intratendinoase liniare sau oblice, HT2, hT1, tendon
îngroşat
- aspect nodular prin remaniere cicatriceală
2. Inflamatorii (afectează teaca şi spaţiul peritendinos)
- miotendinite înalte;

B. Peritendinite:
- leziuni acute edematoase
- leziuni cronice, fibrinoase, aderenţe între tendon şi structurile vecine, pot apare secundar
unei tendinite sau în cadrul unei maladii inflamatorii(gută, poliartrite reumatoide,
condrocalcinoza).
- HT2 în jurul tendonului, hT1

C. Tendinite de inserţie:
 bursita retroachileană,
 bursita preachileană,
 tendinopatiile de inserţie: - leziuni microgeodice calcaneene, modificări
algodistrofice locale calcaneene, HT2, hT1.

D. Tendinopatii posttraumatice
- pacienţi de 30-50 ani
- survenind pe o tendinopatie preexistentă
- leziuni complete sau parţiale- la 4-5 cm deasupra inserţiei calcaneene într-o zonă de
vascularizaţie şi nervaţie deficitară
- soluţia de continuitate apare cu semnal edematos sau hemoragic.

E. Tendon operat:
– tendon îngroşat, de urmărit zonele de continuitate
- peste 3 luni de la operaţie: semnal hipointens omogen sau heterogen, la 12-6luni
postoperator semnalul devine hipointens
- complicaţie: necroză intratendinoasă.

PATOLOGIE INFLAMATORIE:

1. Artrita reumatoidă:
- afectare frecventă a piciorului , mai puţin frecventă a gleznei
- revărsate lichidiene, îngustarea spaţiului articular, eroziuni marginale şi subcondrale,
edem medular
- frecvente localizări precoce în articulaţia talonaviculară sau subtalară
- sinovită reumatoidă: peritendinită (tibialul posterior, tendoanele extensorilor), lărgire a
tendoanelor, enhancement sinovial marcat după adm. de contrast
 6

- panusul sinovial prezintă enhancement, fapt ce-l diferenţiază de revărsatele lichidiene

- leziuni inflamatorie a tendonului achilean: bursită retrocalcaneană, inflamaţie
peritendinoasă, tenosinovită, rupturi tendinoase
- leziunile de tendon tibial posterior sunt frecvente în poliartrita reumatoidă şi sunt
localizate în vecinătatea inserţiei sale naviculare
- noduli reumatoizi: hT1 hipo- sau HT2(componentă solidă sau chistică), enhancement
nodular sau inelar, pe suprafeţele de extensie, de elecţie la nivelul câlcâiului.

2. Sindromul Reiter:
- poliartrită simetrică afectând în mod clasic extremităţile inferioare,
- piciorul afectat de elecţie, în special artriculaţia metatarso-falangiene şi interfalangiene
ale halucelui,
- de obicei artrită asimetrică, uneori poate fi monoarticulară,
- iniţial sinovită +/- panus,
- afectarea tendonului tibial posterior, flexorilor degetelor şi a flexorilor halucelui,
- bursită retrocalcaneană, entezită calcaneană(eroziuni marginale), entezita poate fi
vizibilă şi la nivel maleolar sau la baza metatersianului 5.

3. Artrita psoriazică:
- afectare frecventă a articulaţiilor mici de la nivelul piciorului,
- simultan afectate articulaţiile distale şi proximale interfalangiene şi cele
metatarsofalangiene, simetric sau asimetric,
- edem difuz al părţilor moi,
- modificare sinovială edematoasă sau fibrotică, eroziuni corticale în vecinătate,

4. Guta:
- bărbaţi peste 30 de ani,
- artrită monoarticulară, de elecţie afectând articulaţia metatarsofalangiană a halucelui
- mai puţin frecventă afectarea călcâiului şi a gleznei
- în stadiul acut revărsat articular, îngroşare sinovială cu aspect nespecific
- în faza cronică: fofigutoşi care determină eroziuni osoase; localizaţi intraraticulari,
paraarticulari sau la distanţă de articulaţie, mai frecvent la articulaţia metatarso-falangiană
1 sau în vecinătatea tendonului achilean
- pot determina eroziuni osoase sau remanieri chistice şi deformări articulare
- depozite de uraţi în burse, tendoane, ligamente şi ţesutul subcutanat
- semnal hipo- sau intermediar T1, enhancement, semnal variabil T2, dar de obicei
hiposemnal.

5. Sinovita pigmentară vilonodulară:

- piciorul şi glezna sunt afectate atât în forma difuză cât şi în cea localizată (tumora cu
celule gigante a tecilor tendinoase,
- leziune expansivă cu semnal hipoT1, hipoT2(hemosiderină).

6. Osteoartrite septice:
- revărsat lichidian, edem în părţile moi şi edem osos: aspect nespecific,
- +/- edem sinovial, colecţia lichidiană intraarticulară fiind difuz delimitată, îngroşare
sinovială, enhancement,
- de obicei extensie a unei infecţii de părţi moi sau prin traumatism direct.