Epilepsie - Boală caracterizată prin recurența crizelor

epileptice.

Conform ILAE:

- cel puțin 2 crize neprovocate survenind la un

interval de > 24 h

- o singură criză neprovocată și o probabilitate a

repetării acesteia similară riscului general de recurență
(cel puțin 60%) după două crize neprovocate, pe o perioadă
de 10 ani

- diagnostic de sindrom epileptic

- boală caracterizată prin crize epileptice recurente (două sau mai

multe), spontane, în absenţa unor factori declanşatori

evidenţiabili.

- tendinţa la recurență poate fi rezultatul unor anomalii

structurale cerebrale sau a unei predispoziţii constituţionale de
a face crize, cu un grad de determinism genetic (Commission on
Epidemiology and Prognosis, 1993).
 seizure (din lat. Sacire = a poseda)

Criză epileptică – manifestare clinică (motorie, senzitivă, vegetativă sau

psihocognitivă, asociată sau nu cu pierderea coștienței) tranzitorie,
paroxistică, sterotipă, declanșată ca urmare a unei descărcări anormale,
excesive și sincronizată , involuntară, a unor neuroni dintr-o anumită arie
cerebrală
Epilepsia și criza epileptică nu sunt sinonime!

Crizele epileptice pot fi cauzate de factori variaţi

(infecţii, tumori, intoxicații, traumatisme) ele
reprezentând un simptom al afectării neurologice dar pot
să apară şi la un subiect normal în anumite condiţii de
stimulare excesivă (febră, consum de alcool)  crize
acute simptomatice (accidentale, sau ocazionale)
 seizure (din lat. Sacire = a poseda)

Sindrom epileptic – condiție ce asociază anumite tipuri de crize epileptice, o

anumită vârstă de debut, particularitatea de a raspunde a unele medicamente
antiepileptice, modificări EEG caracteristice, evoluție naturală caracteristică

Epilepsy Foundation
http://www.epilepsy.com/learn/about-epilepsy-
basics
Encefalopatia epileptică – termen ce denotă conceptul conform căruia
activitatea epileptică per se contribuie la deteriorarea cognitivă și
comportamentală, peste ceea ce este de așteptat în cadrul etiologiei
subiacente iar supresia activității epileptice ar putea micșora
semnificativ această deteriorare suplimentară.
Statusul epileptic este o criză epileptică cu durată mai
mare de 30 minute sau o serie de crize epileptice între
care funcțiile cerebrale nu sunt reluate, a căror durată
totală este mai mare de 30 minute.
Cei mai importanți factori implicaţi în epileptogeneză sunt
considerați:

 proprietăţile intrinseci ale membranei neuronale cu canalele

voltaj-dependente  excitabilitatea neuronală

 transmiterea sinaptică cu dezechilibrul între sistemul de

neurotransmiţători excitatori (acidul glutamic) şi sistemul
inhibitor (GABA)

 sistemele neuromodulatoare care acţionează asupra

sistemelor excitatorii şi inhibitorii (monoaminele, acetilcolina,
neuropeptidele, adenozina)
Mecanismele de bază la nivel celular:
-Hiperexcitabilitate neuronală – prag redus pentru
descărcare
-Hipersincronism neuronal – descărcări simultane ale
unor grupuri de neuroni din diferite arii

Dezechilibru între inhibiție ( ) și excitație ( )

GABA glutamat
Etiologia multor epilepsii rămâne neelucidată, în ciuda progreselor științifice

Epilepsia = consecinţa interacţiunii dintre:

- factorii de mediu, factorii genetici, înnăscuți (fondul de
hiperexcitabilitate)
- factorii dobândiți în perioada pre-, intra-, peri- şi postnatală

Predominanţa unora sau a altora dintre factorii cauzatori determină epilepsiile

idiopatice/genetice (factorii genetici) sau simptomatice (factorii dobândiţi)

Epilepsiile simptomatice crize epileptice determinate de leziuni structurale

cerebrale (leziuni epileptogene)
1. Genetică
- Epilepsia ca rezultat al unui defect genetic cunoscut sau presupus, ce apare la nivel
cromozomial sau molecular.
- Genetic nu înseamnă automat moștenit! Sunt frecvente mutațiile de novo

Anomalii cromozomiale – sindroame Anomalii genetice

asociate cu epilepsie
 2. Structurală

Existența unei anomalii cerebrale (genetice sau dobândite) ce este asociată cu un

risc crescut de epilepsie

Malformații de dezvoltare corticală Cauze hipoxic -ischemice

- displazie corticală focală - Accident vascular cerebral

- lisencefalie - leziuni hipoxic-ischemice
- heterotopie subcorticală în bandă
- heterotopie de substanță cenușie Tumori
- polimicrogirie Cel mai frecvent:
- hemimegalencefalie
- schizencefalie - DNET (dysembrioplastic
- holorozencefalie neuroepithelial tumors)
- scleroza tuberoasă - gangliogliom
- hamartom hipotalamic
Scleroză hipocampică (mezială)
Anomalii vasculare
Traumatisme cranio-cerebrale
- angiom cerebral
- sindrom Sturge - Weber
- malformație arterio-venoasă
- cavernom
2. Imunologică

-Existența unei etiologii mediate imun asociată cu inflamație la nivelul sistemului nervos
central, determinând un risc crescut de epilepsie

Sindrom Rasmussen

Mediată de anticorpi:

-Encefalită cu Ac anti – NMDA

-Ac anti – canale de potasiu voltaj dependente
-Ac anti- GAD65
-Ac anti- receptor GABA-B
-Ac anti-receptor AMPA
-Encefalopatie steroid-responsivă asociată cu boală tirodiană Secțiuni transversală T1 și
-Sindromul boală celiacă, epilepsie și calcificări cerebrale coronală T2, Sindrom
Rasmussen
3. Infecțioasă

Meningită sau meningoencefalită bacteriană

Encefalită virală

Malarie cu implicare cerebrală

Tuberculoză (meningită tuberculoasă,tuberculoame)

HIV

Neurocisticercoză

Toxoplasmoză

Infecție congenitală cu CMV

Rare: infecții cu Toxocara, Schistosoma, Borrelia

CT cerebral – leziuni chistice IRM cerebral, secț axială, T1 IRM cerebral – Secț axială, T1,
multifocale - neurocisticercoză nativ – ventriculomegalie, cu subst contrast – exudat
calcificări cerebrale – inflamator – meningită cu E.Coli
toxoplasmoză congenitală
3. Metabolică
Pași pentru diagnostic:

•Diferențierea dintre crizele

epileptice și manifestările non-
epileptice (“seizure imitators”)

•Stabilirea tipului de criză și

încadrarea într-un tip de
epilepsie

•Încadrarea într-un sindrom

epileptic

•Evaluarea cauzelor subiacente

- Genetice
- Structurale
- Metabolice
- Imunologice
- Infecțioase
- De cauză necunoscută
 ILAE 2017 CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE

Debut focal Debut

Debutgeneralizat
generalizat Debut necunoscut

Conștiență Cu pierderea Motor

păstrată conștienței tonico-clonică Motor
clonică tonico-clonică
Debut cu fenomene tonică spasme epileptice
mioclonică
motorii mioclonico-tonico-clonică
cu automatisme mioclonico-atonă
Non-Motor
atonă* atonă opririea activității
clonică spasme epileptice*
spasme epileptice *
hiperkinetică
mioclonică Non-Motor (absențe)
tonică tipice Neclasificate**
atipice
Debut cu fenomene mioclonice
non-motorii mioclonii palpebrale
vegetativă *Pot fi focale sau generalizate, cu sau fără pierderea
oprirea activității conștienței
cognitivă ** Din cauza lipsei informațiilor sau imposibilității de a
emoțională încadra într-o altă categorie
senzitivă Focală
Focală cucu propagare
propagare spre tonico-clonică
spre tonico-clonică bilaterală
bilaterală
Copyright: ILAE. Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia doi: 10.1111/epi.13671
1. Cu debut generalizat – cu origine într-un anumit punct și distribuție
rapidă la nivelul rețelelor neuronale epileptogene corticale și corticale,
bilateral

CU DEBUT MOTOR

• TONICO- CLONICE
Bilaterale, simetrice; cu pierderea conștienței VIDEO

• TONICE
Contractură bilaterală a membrelor, simetrică ;
durată de ordinul secundelor – până la minute VIDEO

• MIOCLONICE
O serie de contracții musculare rapide (milisecunde) VIDEO

• ATONE
Scăderea sau pierderea bruscă de scurtă durată a tonusului muscular
(< 2 sec) , ce poate implica trunchiul/membrele/capul VIDEO

• MIOCLONO-ATONE VIDEO
1. Cu debut generalizat – cu origine într-un anumit punct și
distribuție rapidă la nivelul rețelelor neuronale epileptogene
corticale și corticale, bilateral

CU DEBUT MOTOR

• SPASME EPILEPTICE
flexie/extensie bruscă a musculaturii proximale și axiale,
cu durata de 1-2 secunde;
Pot fi bilaterale simetrice/asimetrice sau unilaterale;
Apar în cluster, de obicei la trezire

VIDEO
1. Cu debut generalizat – cu origine într-un anumit punct și distribuție rapidă la nivelul
rețelelor neuronale epileptogene corticale și corticale, bilateral

CU DEBUT NON-MOTOR

• ABSENȚE TIPICE
Abolirea bruscă, de scurtă durată, a conștienței, cu aresponsivitate, privire
fixă +/- clonii ale buzelor, pleoapelor, sprâncenelor; etc. video

• ABSENȚE ATIPICE
Debutul și sfârșitul nu sunt bruște, pot fi însoțite de pierderea tonusului
capului sau a trunchiului, de mioclonii; se întâlnesc la copii cu deficit
cognitiv
Aspectul EEG este diferit față de cel din absențele tipice video

• ABSENȚE MIOCLONICE
Însoțite de mioclonii ritmice ale umerilor și brațelor, cu abducția tonică a
acestora și ridicarea lor progresivă în timpul crizei video

• ABSENȚE CU MIOCLONII PALPEBRALE

Însoțite de mioclonii palpebrale ritmice (4-6Hz), cu plafonarea privirii și
extensia capului
2. CU DEBUT FOCAL – cu origine la nivelul unor rețele neuronale
limitate la nivelul unui singur emisfer; în funcție de caracteristicile
semiologice și electroencefalografice, se poate stabili locul de pornire și de
propagare

Semiologia (simptomele/semnele) crizei pot conduce la identificarea unei

arii cerebrale, a lobului sau a emisferului implicate în declanșarea și
propagarea acesteia.

Criza este inițial clasificată din puncte de vedere al nivelului de conștiență:

- criză focală cu păstrarea conștienței

- criză focală cu pierderea conștienței Pacientul este conștient dacă este

orientat temporo-spațial și la propria
persoană pe parcursul crizei, chiar dacă
nu se poate mișca
PAȘI PENTRU CLASIFICARE
(ILAE, Epilepsydiagnosis.org)

1. Se stabilește dacă criza are debut focal, folosind mijloacele disponibile

(anamneză, filmări video, EEG, imagistică)

2. Se stabilește dacă a existat sau nu pierderea conștienței (criza va fi

focală, cu păstrarea sau cu pierderea conștienței)

3. Ulterior, criza se clasifică în funcție de debut – poate debuta cu un

simptom (subiectiv) sau un semn (obiectiv), motor sau fără fenomene
motorii

4. Ulterior, descrierea crizei poate continua, având în vedere alte

caracteristici, relevante pentru identificarea rețelei neuronale implicată în
debutul și propagarea crizei
 Debut cu fenomene motorii Debut cu fenomene non-motorii
cu automatisme
atonă vegetativă
clonică cu oprirea activității
spasme epileptice cognitivă
hiperkinetică emoțională
mioclonică senzitivă
tonică
 Automatism = activitate
• CU AUTOMATISME
motorie coordonată,
repetitivă; poate mima o
• TONICĂ mișcare voluntară și poate
Contractură cu durată de ordinul secundelor – minutelor constitui o continuare
nepotrivită a unei activități

• CLONICĂ pre-ictale

Mișcări ritmice la nivelul unui membru sau al unui hemicorp ;

se pot extinde in ”pată de ulei” de-a lungul homunculusului motor
(crize Jacksoniene)

• MIOCLONICĂ
O serie de contracții musculare rapide (de ordinul milisecundelor)
• ATONĂ
Scăderea sau pierderea bruscă, de scurtă durată, a tonusului muscular (> 500
msec, < 2 sec) , ce poate implica trunchiul/un membru/capul

• HIPERKINETICĂ
Mișcări ale membrelor/trunchiului, neregulate, ample – ex. pedalare, mișcări
bruște ale bazinului, mișcări de legănat, sărituri, etc

• SPASME EPILEPTICE
flexie/extensie bruscă a musculaturii proximale și axiale, cu durata de 1-2
secunde;
Pot fi bilaterale simetrice/asimetrice sau unilaterale;
Apar în cluster, de obicei la trezire
• VEGETATIVĂ
Paloare, hiperemie, tahicardie, bradicardie, asistolă, senzație epigastrică, greață,
vărsături, hiper/hipoventilație, lăcrimare, piloerecție, senzație de defecație/micțiune,
midriază/mioză
Video- sd. Panayiotopoulos
• CU OPRIREA ACTIVITĂȚII
Scăderea amplitudinii sau oprirea completă a activității motorii în timpul unei crize
• COGNITIVĂ
Alterarea unei funcții cognitive – anomie, disfazie, afazie, dislexie, disgrafie, iluzii, halucinații
(complexe), deja vu, jamais vu, agnozie auditivă, gânduri intruzive
• EMOȚIONALĂ
Schimbări ale stării și/sau emoțiilor pacientului – furie, agresivitate, râs, plâns, etc
• SENZITIVĂ
Somatosenzitivă,vestibulară, vizuală, auditivă (halucinații simple), olfactivă, gustativă,
Cefalee Video
3. Cu debut necunoscut

Motor
tonico-clonică
spasme epileptice

Non-Motor
opririea activității
 LOBUL FRONTAL
- Cel mai mare lob
- Crize polimorfe  probleme de diagnostic diferențial

- Aria motorie primară – clonii/mioclonii/crize tonice – pot avea distribuție

Jacksoniană

-Aria motorie suplimentară – postură tonică asimetrică (extensia membrului

superior contralateral focarului și flexia celui ipsilateral -poziţia de luptător de
scrimă), cu debut și sfârșit brusc; ochii și capul deviate contralateral emisferei
afectate

-Opercul fronto-parietal – clonii faciale (gură/limbă) , automatisme motorii

complexe la debut, violente, explozive, bizare (pedalare, înot, lovire, mişcări cu
orientare sexuală -mişcări ale bazinului, gesturi obscene, manipulare genitală),
agitație marcată, cu modificări afective şi de dispoziţie: teamă, asociind vocalizare
sau/și semne vegetative

Crizele de lob frontal sunt frecvente în somn– diagnostic diferențial cu

- tulburări de somn (parasomnii)
- episoade psihogene video
video V.E
MANIFESTĂRILE PAROXISTICE DE SOMN LA
COPIL – EPILEPTICE VS. NON-EPILEPTICE
Epilepsie de lob frontal Parasomnii
Vârstă debut variabilă sub 10 ani

Durată secunde - minute minute (~30 min)

Manif. clinice stereotipe variabile

Modificări pot lipsi -

EEG
Momentul oricând în timpul somnului – scurt primele 90 minute de
apariției timp după adormire/spre dimineață somn/prima treime a
somnului
Stadiul de NREM (N2) NREM (N3)
somn
Frecvența 3 pe noapte 1-2 pe noapte
episoadelor apar in cluster
se remit cu vârsta

precipitate de factori
externi
Derry C., Manni R., Epileptic and Non-epileptic Paroxysmal Behaviors during Sleep: Differences and Similarities,
VIREPA 2018
LOBUL TEMPORAL

Crizele pot apărea în somn dar sunt mai frecvente în veghe spre deosebire de crizele de
lob frontal

• Crize de lob temporal medial

- crize cu debut vegetativ: senzație epigastrică particulară (“rising epigastric sensation”),

disconfort abdominal
- crize cu debut cognitiv: senzație de deja vu, jamais vu, etc.
- crize cu debut emoțional: senzație de teamă
- crize cu debut senzitiv: halucinații gustative

Aceste crize focale inițiale pot apărea izolat sau progresa spre
- oprirea acitvității
- alterarea/pierderea conștienței
- fenomene vegetative (paloare/hiperemie, tahicardie)
- automatisme oro-alimenentare și motorii/gestuale– MS ipsilateral focarului epileptic+
distonia MS contralateral.
LOBUL TEMPORAL

• Crize de lob temporal lateral

- inițial – criză focală cu halucinații auditive (simple) sau senzație vertiginoasă

- progresie mai rapidă spre alterarea conștienței
- se pot propaga – fenomene motorii – distonia MS contralateral, grimase
faciale, clonii faciale, devierea capului și a GO
- pot evolua mai frecvent (față de crizele de lob temporal medial) spre criză
crize tonico-clonice bilaterale
LOBUL PARIETAL

! Anamneză dificilă la copil – fenomene subiective

-parestezii, dezorientare, halucinații vizuale complexe, senzație vertiginoasă, iluzii

vizuale, tulburarea schemei corporale (iluzii somatice –
macrosomatognozie/microsomatognozie/asomatognozie)

-Emisfer dominant– afazie/disfazie receptivă

LOBUL OCCIPITAL

! Dificil de diagnosticat la copil – fenomene subiective – îi rugăm să deseneze ce văd

• Cortex vizual primar – halucinații vizuale simple (cercuri sau alte patternuri
colorate/flash-uri) sau deficite de câmp vizual, amauroză – crize focale senzitive vizuale

• Cortex vizual de asociație (extra-striat) – halucinații vizuale complexe (oameni,

animale, diferite scene) – crize focale cognitive

• Joncțiune parieto-occipitală – nistagmus, flutter palpebral, închiderea forțată a

ochilor
 Crize focale Crize Mioclonii Absențe Doză
“generalizate”
Carbamazepină Carbamazepină Poate agrava Poate agrava 20-40 mg/kg/zi
Topiramat Topiramat ? ? 2-7 mg/kg/zi
Oxcarbazepină Oxcarbazepină Poate agrava Poate agrava 25-45 mg/kg/zi
Levetiracetam Levetiracetam + + 40-60 mg/kg/zi
Valproat Valproat + + 20-40 mg/kg/zi
Lamotrigină Lamotrigină Poate agrava Poate agrava 1-9 mg/kg/zi
- Ethosuximidă ? + 20-40 mg/kg/zi
Fenobarbital Fenobarbital ? - 5-10 mg/kg/zi
Fenitoină Fenitoină Poate agrava - 5-10 mg/kg/zi
Vigabatrin Vigabatrin Poate agrava - 80-150 mg/kg/zi
Clobazam Clobazam + +/- 0,2-1 mg/kg/zi
Nitrazepam Nitrazepam + + 0,2-1 mg/kg/zi
Clonazepam (?) Clonazepam (?) + + 0,05-2 mg/kg/zi
 Mecanisme de actiune MAE
Blocante de canale de Na voltaj – dependente Mai multe mecanisme (- Na, - Ca, +
-Carbamazepină GABA, - glutamat)
-Oxcarbazepină - Fenbarbital
-Lamotrigină - Topiramat
-Fenitoină - Valproat

Blocante de canale Ca tipul T Legare de proteina SV2A din

-Ethosuximidă veziculele sinaptice
- Levetiracetam
Cresc inhibiția GABA
-Clobazam Inhibitori de anhidrază carbonică
-Clonazepam - Acetazolamida
-Nitrazepam - Topiramat
-Vigabatrin (inhibitor ireversibil GABA – - Zonisamidă
transaminază) - Sulthiame

Căi de eliminare și metabolizare

Hepatică Renală
- carbamazepina, oxcarbazepina, -Levetiracetam
fenobarbital, fenitoină, valproat, -Vigabatrin
clobazam, clonazepam, ethosuximidă,
lamotrigină, topiramat
Epilepsia se vindecă?

Se consideră că epilepsia este ”rezolvată” (în engleză ”resolved”):

-la pacienți cu un sindrom epileptic dependent de vârstă, ce au

trecut de vârsta la care nu mai apar crize

- la pacienți cu 10 ani fără crize și 5 ani fără medicație

antiepileptică
Definiția clasică – criză epileptică cu durată > 30 minute sau crize recurente pe o
perioadă de > 30 minute, fără revenire la normal în acest interval

În practică, o activitate convulsivă de > 5 minute, se consideră status epileptic și

se tratează
- majoritatea crizelor durează < 5 minute
- o durată mai mare = șanse mai mici de remisie spontană (mecanism de
autoîntreținere):
- cu cât durata crizei se prelungește  endocitoza receptorilor GABA A
inhibitori și exprimarea receptorilor excitatori AMPA și NMDA  este
favorizată excitația și continuarea activității convulsive
- risc de leziuni neuronale ce duc la sechele neuropsihocognitive

! Este cea mai frecventă urgență neurologică la copil

Pe baza duratei , SE poate fi împărțit în mai multe stadii  ghidează
managementul

SE incipient – criză cu durată < 5 min

SE iminent sau precoce — 5 – 30 min
SE instituit sau tardiv – 30 – 60 min
SE refractar > 60 minute
 Tratamentul precoce duce la un răspuns mai
bun la medicație și la o evoluție mai bună!

1. Stabilizarea inițială

În afara spitalului:
- poziție laterală de siguranță
- BLS
- Benzodiazepine: diazepam IR (0,5 mg/kg/D)/midazolam bucal (0,15-0,3 mg/kg/D)/lorazepam
intranazal (0,1 mg/kg/d)
intranazal
În spital:
- monitorizarea parametrilor vitali și a temperaturii
- anamneză țintită și examen clinic – dg. diferențial (manifestare non-epileptică, encefalopatie
metabolică medicamentoasă, tulburare de mișcare)
- O2 100%
- ABC
- Abord venos/ io
- Analize în urgență: glicemie!, electroliți, screening toxicologic, nivel seric de anticonvulsivante (dc
pacientul e cunoscut cu epilepsie în tratament)
2. Oprirea crizelor
Prima linie
Diazepam iv lent 0,2 – 0,3 mg/kg/doză SAU
Lorazepam iv lent 0,1 mg/kg/doză SAU
Midazolam iv lent 0,15-0,2 mg/kg/doză
Se pot administra 2 doze de benzodiazepine dacă SE persistă (atenție la ce s-a administrat în
afara spitalului!!!- risc depresie respiratorie)
A doua linie
Fenitoină iv 20 mg/kg /doză SAU
Fenobarbital 15-20 mg/kg/doză
Valproat de sodiu 20 -40 mg/kg/doză
Levetiracetam 30 – 60 mg/kg/doză
SE refractar
doze anestezice de midazolam/barbiturice (“comă barbiturică”) – tiopental,
pentobarbital, fenobarbital  burst-suppression 12-48 ore
propofol
anestezice inhalatorii – isofluran, desfluran
3. Diagnosticul și tratamentul cauzelor subiacente

-Anamneză ,examen clinic, analize laborator în paralel cu stabilizarea

-Dacă există febră – suspiciune infecție bacteriană SNC – tratament antibiotic

înaintea PL

-Imagistică cerebrală în urgență – suspiciune hemoragie acută/proces expansiv

intracranian  excluderea unei cauze neurochirurgicale

-Suspiciune HIC – depletive cerebrale

Foarte important de identificat in ATI
• Pattern electroencefalografic ce ilustrează o potențare marcată a
activității epileptiforme în somnul non – REM

• Descărcări cvasicontinue de CVU 2,5-3 Hz generalizate (uneori

lateralizate) ce ocupă o porțiune semnificativă a somnului non – REM
(25%... > 85%)

• în sindroame clinice ce au drept caracteristici comune:

 crize + activarea descărcărilor EEG în somnul NREM + regres

neuropsihic
 evoluție legată de vârstă
 persistența descărcărilor epileptiforme și după oprirea crizelor
epileptice
Somn