Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu 2016
I.
Date de paaport:
Numele i prenumele: Ceban Lidia
Vrsta: 57 ani
Nscuta: 30.06.1958
Sex: femenin
Locul de trai: r.Edinet, s.Burlanesti
Starea social: casatorita
Data internrii: 22.02.2016
V. Anamneza vietii:
Condiiile de via
Raluri absente.
corelaia inspir : expir este 2:1.
3. Aparatul cardiovascular
3.1 Inspecia regiunii precordiale : Vizual ocul apexian nu se determin. Gheb
cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.
3.2 Palparea
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm2,
nlimea, puterea i rezistena - normale. ocul cardiac nu se determin.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
3.3 Percuia
Percutor cavitatile cordului, si vasele magistrale nedilatate.
3.4 Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice, sonore, sufluri absente.
FCC 76/min.
3.5 Explorarea vaselor sangvine
pulsul 76 bti/minut
tensiunea arterial- 130/70 mm Hg .
Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe
membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de dilatare
varicoas a venelor. Suflu sistolic (afectarea aterosclerotic) pe arterele
carotide nu se determin.
4. Aparatul digestiv
4.1 Inspecia
Cavitatea bucal- mucoase roz-pale, curate. Limba uscata, cu depuneri
albicioase. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric,
particip n actul de respiraie. Colaterale venoase (cap de meduz) nu se
determin
4.2 Palpaia
Palpaia superficial abdomenul moale la palpare. Semnul Blumberg negativ.
Palpaia profund a abdomenului glisant dup Obrazov Strajesco: dureri
moderate in regiunea hipocondrului drept.
4.3 Percuia
Sunet percutor timpanic.Lichid liber nu se depisteaz n cavitatea abdominal
4.4 Auscultaia
La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
4.5 Ficatul i vezica biliar
Ficatul se palpeaza cu 3 cm de la rebordul costal, consistenta putin indurata.
Dimensiunile ficatului: pe linia axilara anterioara - 14 cm; pe linia
medioclaviculara - 11cm; pe linia parasternala 9cm; Splina +1 cm. Semnul
Ortner negativ. Semn Murphy negativ. Courvoiser negativ.
5. Aparatul uroexcretor
5.1 Inspecia
Tumefacie sau edeme ale reg. lombare nu se determin regiunii lombare nu
depisteaz proeminri, echimoze lombare, lombo-iliace nu sunt prezente.
5.2 Palparea
Palpator rinichii nu se depisteaza (nu sunt deplasai).
5.4 Percuia
Simptomul Giordano negativ bilateral.
5.5 Auscultaia
Deasupra rinichilor nu se evideniaz sufluri cu ntarire sistolic
6. Sistemul nervos
- Cunotina clar, mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat,
bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.
18.07.2014
ALAT 98.3 mmol/s/l
ASAT 91.2
Bilirubina total: 21.4 mol/l
Bilirubina conjugat: 4.5 mol/l
Bilirubina liber: Proba cu timol: Glicemia 5.08 mmol/l.
X. Diagnostic Diferential:
Semnele
Leptospiroza
Hepatita autoimuna
Date
epidemiol
ogice
Cale de
transmitere
trascutan,sexual
a,verticala.
Cale de
transmitere:de
contact,aerogen
a
Cale de
transmitere:
alimentara, de
cintact.
Sursa:omul
bolnav cu
deferite forme
de HCV
Sursa:omul
bolnav cu
diferite forme
de MNI
Sursa:animale
sakbatice,domesti
ce, industriale
Factori
declansatori:virusuri
le,bacterii,toxine,me
dicamente(interfero
n,alpha
metildopa,oxiphenis
atin,nitrofurantoin.
Perioada
de
incubatie
30-80 de zile
5-20 de zile
2-20 de zile
debut
treptat
treptat
Acut,violent.
Febra
Peste 38 C,
37,5- 38 C,care
Frisoane,39-40
pseudogripala
(in perioada
preicterica
C,remitenta sau
continua
cu febra
Hepatosplenome
galie
Apare in
perioada
icterica,sensibil
la palpare
Marite in
primele 2-3
zile,indolore la
palpare
Se maresc la a2-3
zi de
boala,dureroase la
palpare
prezenta
hepatosplenomegali
e,la 10-40 % se
depisteaza dureri la
palpare in
hipocondrul drept
sindrom
algic
artralgii
mialgii
Mialgii,mai
pronuntate la
nivel de
gastrocnemieni
dureri nepronuntate
in hipocondrul
drept,artralgii,mialgi
i asociate cu febra
Icter
De la 8 zi timp
Se constata rar
20-30 de zile, de
intensitate medie
La a2-4 zi,se
intensifica in
peioada de stare
icterul sclerelor si al
tegumentelor
eruptii
lipsesc
Maculopapuloase
Prurit
In perioada
icterica
Nu se
depisteaza
Hemoragice,rozeo
lopapuloase,maculo
-papuloasa
In perioada
icterica
eruptii maculare
sau
maculopapulare,pur
pura vasculara cu
sindrom
Raynod,ulcere de
gamba
pruritul cutanat
nemanifest
Sindrom
Apare in forme Doar la
hemoragic grave,fulminante complicatii
Apare la 7-10
in stadiile tardive
zi:petesii,hemorag
ii
subconjunctivale,
gingivale,
epistaxis
Activitate
a
transamin
azelor
Sporeste
neinsemnat la a
10-15zi
Sporita de zeci
de ori
Usor sporite
Transaminazele
serice crescute de 510 ori si mai mult
Marcheri
virali
HCV pozitiv
Negativi
Negativi
Markeri
virali(negativi)
Hemogra
ma
Poate evidentia
leucopenie,cu
limfopenie,foart
e rar anemie
aplastica
Leucocitoza(10
0000- 200000
l/mm3 in a doua
si a3-a
saptamina a
bolii)neutropeni
a relativa,in
singele periferic
celule albastre
Anemie,
trombocitopenie,
leucocitoza,
neutrofilie,
limfopenie,eozino
filie, VSH crescut
Hiperbilirubinemie
de la usoara pina la
moderata;leucopenie
,trombocitopenie;an
emie;cresterea VSHlui;eozinofilie.
Afectare
renala
Rar intilnita
In 6% cu
albuminurie si
hematurie
persistenta
- ASAT 50.6
- Scintigrafia ficatului leziuni difuze moderate a ficatului.
Putem formula urmatorul diagnostic clinic definitiv:
Hepatit cronic viral C, faza de reactivare a VHC (viremie nalt:
ARN VHC 6.007.499UI/ml), activitate nalt.
XII. Tratament:
1 Tratament nemedicamentos :
a. regimul zilei excluderea surmenajului fizic si psihic.
b. dieta evitarea meselor abundente; fractionata de 4-5ori/zi Nr 5 dupa
Pevzner.
c. excluderea stricta a alcoolului.
d. renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia
cu nclzirea regiunii ficatului.
2 Tratament medicamentos:
Tratamentul definitiv al hepatitei virale cronice C presupune administrarea
tratamentului antiviral specific (interferoni, peg-interferoni, ribavirina). Deoarece
administrarea acestor preparate este insotita de un sir de reactii adverse severe
(manifestari autoimune, penii sangvine) selectarea pacientilor se face in baza unui
sir de criterii bine stabilite (indicatii, contraindicatii).
Pacienta are Hipertensiunie arterial gr II necontrolata, ceea ce este o
contraindicatie absoluta a tratamentului antiviral, din aceasta cauza nu putem
administra terapia antivirala.
In acesta caz administram tratament simptomatic:
1) silimarina 300-600mg zilnic.
2) pentoxifilina 100-200mg*3ori/zi.
3) acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg.
4) esentiale 1-2 caps*3ori/zi.
5) Vit C 5%-2ml i/v
6) Omeprazole 20 mg *2ori/zi
7) Mezim forte-1-2tab*3ori/zi
8) Sol vit B12
9) In perfuzii:sol NaCl 0,9% 500 ml ,Riboxina 2%-10ml
10)
Sol.Neo Hepasol 250 ml
11)
Arginina 0,5 i/v
12)
Sol.Ringer 500ml
XIII. Zilnic:
XIV. Pronostic:
Intrucit hepatita virala cronica C reprezinta rate inalte de dezvoltare a cirozei
hepatice si a carcinomului hepatocelular este necesara supravegherea pacientei.
Efectuarea anuala a examenelor de rutina (AGS, biochimie, markeri, USG). In caz
de reactivare a procesului este necesara reevaluarea tratamentului (ajustarea
hepatoprotectorilor, eventual initierea tratamentului antiviral).
RECOMANDARI:
1.Supraegherea la medicul de familie
2.Dieta N5 P
3.Ursosan 2 caps*2 ori/zi, la 10-22,3luni
4.Pangrol 1 caps*3ori/zi,in timpul mesei-20 zile
5.Cerucal 0,01*3ori/zi,cu ora inainte de masa-1luna
6.Panangina 1tab*3ori/zi-20 zile
7.Fitoterapie
XV.Epicriza
Pacienta Ceban Lidia in virsta de 57 ani a fost internat in stationar pe data
de 22.02.2016 pina 04.0.2016 in SCBI T.Ciorba cu diagnoza Hepatit cronic
viral C, faza de reactivare a VHC (viremie nalt: ARN VHC
6.007.499UI/ml), activitate nalt.
Pacienta a fost examinata clinic i paraclinic.
In staionar pacienta a urmat tratamentul:
1. Msuri generale
-dieta 5
-Regim II
2. Tratament medicamentos:
- Sol.Heptal 400ml/zi i/v
- sol NaCl 0,9% 500 ml ,Riboxina 2%-10ml
- pentoxifilina 200mg*3ori/zi
- silimarina 500mg zilnic
- Omeprazole 20 mg *2ori/zi
- Mezim forte-1tab*3ori/zi
Recomandari:
Respectarea regimului dietetic si regimului fizic.
Evidente la medic de familie,cardiolog,gastrolog
La externare(04.03.2016) starea pacientei stabila, satisfacatoare.