Sunteți pe pagina 1din 12

Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu

Catedra de Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie medical


ef de catedr: Confereniar universitar, d.h..m. - Tiberiu Holban
Conductorul grupei: Confereniar universitar Stela Semeniuc

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Numele i prenumele bolnavului: Ceban Lidia


Diagnosticul clinic: Hepatit cronic viral C, faza de reactivare a VHC (viremie
nalt: ARN VHC 6.007.499copii/ml), activitate nalt.

A efectuat : Cebotari Doina


Gr. M 1006

Chiinu 2016

I.

Date de paaport:
Numele i prenumele: Ceban Lidia
Vrsta: 57 ani
Nscuta: 30.06.1958
Sex: femenin
Locul de trai: r.Edinet, s.Burlanesti
Starea social: casatorita
Data internrii: 22.02.2016

Diagnosticul de trimitere: Hepatita virala cronica C


Diagnosticul de internare: Hepatita virala cronica C
Diagnostic clinic: Hepatit cronic viral C, faza de reactivare a VHC
(viremie nalt: ARN VHC 6.007.499UI/ml), activitate nalt.
Boli concomitente: Bulbita eroziva.
Pancreatita cronica in remisie.
Hipertensiune arteriala gr II necontrolata.
II. Acuzele bolnavei:
Sindromul asteno-vegetativ:cefalee, greturi, fatigabilitate, slbiciune general;
Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, meteorism postprandial;
Sindromul dolor: dureri de intensitate moderata, suportabile in regiunea
hipocondrului drept.
III. Anamneza Bolii:
Pacienta se considera bolnava din anul 2005, atunci cind in urma unui
control profilactic s-a depistat VHC. Din anul 2005 este spitalizata in mod
programat odata pe an pentru investigatii si tratament. La data de 22.02.2016 este
internata in stationar in mod planic pentru investigatii, supraveghere si tratament
ulterior.

IV. Anamneza epidemiologica:


Sursa de infectie nu este depistata. Nimeni din parinti, rude nu este bolnav
de hepatita. A suportat mai multe interventii chirurgicale. Locul de trai adecvat,
regim de alimentare si somn respectat.
Sursa posibila de infectie a fost instrumentariul chirurgical sterilizat in
conditii neadecvate.

V. Anamneza vietii:
Condiiile de via

Condiiile de trai satisfctoare, dieta i regimul alimentar au fost respectate


dup posibiliti.
Condiiile de munc
Pensioner.
Deprinderi vicioase
Consumul excesiv de sare, alcool, cafea, droguri, tigari neaga.
Antecedente personale patologice
TBC, HIV/SIDA i alte maladii neag.
Anamneza alergologic
Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare, nepturi de insecte,
polen de plante, praf - neaga.
Antecedente eredo-colaterale
Absente.

VI. Starea Generala:


1. Inspectia generala.
Starea general a bolnavei este de gravitate medie. Contiina este pstrat,
clar, expresia feei obinuit. Pozitia activa. Tipul constituional este
normostenic.Pe piele se observa stelute vasculare si picaturi de rubin.Ssclerele
curate. Prul i unghiile fara particularitati. Cavitatea bucal mucoasele curate,
roz-pale limba cu depuneri albicioase. Gtul proporional n raport cu capul i
trunchiul. Este simetric, fara fistule externe. Glanda tiroid vizual nu se
deteremin. Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari,
axilari nu se determin. Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora
muscular snt satisfacatoare. Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte
dureroase la percuie. n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor,
fr dureri sau deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
2. Aparatul respirator
2.1 Inspecia
Vocea neschimbat
Frecvena-18 respiraii/minut. Respiraie ritmic.
Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale, scapulae alatae
nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de
ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin.
2.2 Palpaia
Cutia toracic moderat elastic.
Vibraia vocal deasupra tuturor ariilor pulmonare vibratia vocala se transmite
egal.
2.3 Percuia comparativ
Deasupra ntregii arii pulmonare sunet clar pulmonar.
2.4 Auscultaia
Deasupra la toate ariile pulmonare respiratie veziculara.

Raluri absente.
corelaia inspir : expir este 2:1.
3. Aparatul cardiovascular
3.1 Inspecia regiunii precordiale : Vizual ocul apexian nu se determin. Gheb
cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent.
3.2 Palparea
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm2,
nlimea, puterea i rezistena - normale. ocul cardiac nu se determin.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
3.3 Percuia
Percutor cavitatile cordului, si vasele magistrale nedilatate.
3.4 Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice, sonore, sufluri absente.
FCC 76/min.
3.5 Explorarea vaselor sangvine
pulsul 76 bti/minut
tensiunea arterial- 130/70 mm Hg .
Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe
membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de dilatare
varicoas a venelor. Suflu sistolic (afectarea aterosclerotic) pe arterele
carotide nu se determin.
4. Aparatul digestiv
4.1 Inspecia
Cavitatea bucal- mucoase roz-pale, curate. Limba uscata, cu depuneri
albicioase. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric,
particip n actul de respiraie. Colaterale venoase (cap de meduz) nu se
determin
4.2 Palpaia
Palpaia superficial abdomenul moale la palpare. Semnul Blumberg negativ.
Palpaia profund a abdomenului glisant dup Obrazov Strajesco: dureri
moderate in regiunea hipocondrului drept.
4.3 Percuia
Sunet percutor timpanic.Lichid liber nu se depisteaz n cavitatea abdominal
4.4 Auscultaia
La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
4.5 Ficatul i vezica biliar
Ficatul se palpeaza cu 3 cm de la rebordul costal, consistenta putin indurata.
Dimensiunile ficatului: pe linia axilara anterioara - 14 cm; pe linia
medioclaviculara - 11cm; pe linia parasternala 9cm; Splina +1 cm. Semnul
Ortner negativ. Semn Murphy negativ. Courvoiser negativ.

5. Aparatul uroexcretor
5.1 Inspecia
Tumefacie sau edeme ale reg. lombare nu se determin regiunii lombare nu
depisteaz proeminri, echimoze lombare, lombo-iliace nu sunt prezente.
5.2 Palparea
Palpator rinichii nu se depisteaza (nu sunt deplasai).
5.4 Percuia
Simptomul Giordano negativ bilateral.
5.5 Auscultaia
Deasupra rinichilor nu se evideniaz sufluri cu ntarire sistolic
6. Sistemul nervos
- Cunotina clar, mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat,
bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.

VII. Diagnostic prezumtiv:


In baza acuzelor pacientei la internare:
Sindromul asteno-vegetativ:cefalee, greturi, fatigabilitate, slbiciune
general;
Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, meteorism postprandial;
Sindromul dolor: dureri de intensitate moderata, suportabile in regiunea
hipocondrului drept.

In corelatie cu istoricul actualei boli: Diagnosticata cu hepatita virala C in 2005


Si datele obtinute la examenul obiectiv: Starea generala de gravitate medie,
dimensiunile ficatului marite;
Presupunem diagnosticul de : Hepatita virala cronica C activitate medie
VIII. Investigatii Paraclinice recomandate :
1 Hemoleucogram, trombocite, reticulocite.
2 L, S, bilirubin, timp de protrombin, albumin, GGTP, fosfataz
alcalin.
3 Fe seric, glucoz, uree, colesterol total, Lipidogram: HDLC, LDLC,
trigliceride, fosfolipide Evaluarea tulburarilor dismetabolice.
4 Screening serologic anti-VHC.
5 -fetoproteina (n screening-ul cancerului hepatic primar).
6 FGDS sau R-scopie a esofagului i a stomacului (n aprecierea varicelor
esofagiene/gastrice).
7 ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiz general a urinei.

8 ARN VHC - Aprecierea fazei hepatitei C i a ncrcturii virale


9 Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anticardiolipinici,
crioglobuline - Identificarea manifestrilor autoimune este un criteriu obligatoriu nainte de iniierea i n timpul unui eventual tratament antiviral
10 USG.
11 Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 - diagnosticul diferenial al
hepatomegaliei i al splenomegaliei; diagnosticul diferenial proces difuz i
focar n ficat; confirmarea sau excluderea cancerului hepatic primar sau
metastatic
IX. Rezultatele Investigatiilor Paraclinice efectuate:
1.Analiza generala a singelui: 23.02.2016
Hb 135 g/l;
(norma: 130 160 g/l)
12
Eritrocite 4.5-10 /l (norma: 4,0 5,0 1012/l)
I.C. 0,9;
(norma: 0,85 1,05)
9
Leucocite: 4,910 /l
(norma: 4 9 109 /l)
Trombocite 153*109/l (120-500*109)
Nesegmentate 16
(1-6)
Segmentate 39 (47-72)
Eozinofile 1 (0.5-5)
Limfocite 35 (19-37)
Monocite 10 (3-11)
VSH 18 mm/or
(norma: 2 10 mm/or)
Concluzie: Neutrofile nesegmentate marite, VSH accelerat.
2. Analiza biochimica a singelui:
23.02.2016
ALAT 70.6 mmol/s/l
ASAT 50.6
Bilirubina total: 9.7 mol/l
Bilirubina conjugat: 1.3 mol/l
Bilirubina liber: 8.4mol/l
Proba cu timol- 2.4
Glicemia: -

18.07.2014
ALAT 98.3 mmol/s/l
ASAT 91.2
Bilirubina total: 21.4 mol/l
Bilirubina conjugat: 4.5 mol/l
Bilirubina liber: Proba cu timol: Glicemia 5.08 mmol/l.

Concluzie: Transaminazele majorate cu aproximativ 2 norme.


3. PCR cantitativ 27.02.2014
ARN HCV cantitativ - 6.007.499 copii/ml
Concluzie : viremie inalta
4. USG 24.0.2016
Concluzie: Hepatomegalie. Hepatita cronica. Colecist deformat. Pancreatita
cronica.
5. Examenul la markerii hepatitelor virale 23.02.2016
HBs Ag- negativ
6.Scintigrafia poliincidentiala a ficatului 29.04.2013
Concluzie: Leziuni moderate difuze ale ficatului.
7.Fibroesofagogastroduodenoscopia 17.02.2015
Concluzie: Bulbopatie eroziva. Deformatie cicatriceala a bulbului duodenal.
Gastropatie eritematoasa.

X. Diagnostic Diferential:
Semnele

hepatita virala C Mononucleoza

Leptospiroza

Hepatita autoimuna

Date
epidemiol
ogice

Cale de
transmitere
trascutan,sexual
a,verticala.

Cale de
transmitere:de
contact,aerogen
a

Cale de
transmitere:
alimentara, de
cintact.

Sursa:omul
bolnav cu
deferite forme
de HCV

Sursa:omul
bolnav cu
diferite forme
de MNI

Sursa:animale
sakbatice,domesti
ce, industriale

Factori
declansatori:virusuri
le,bacterii,toxine,me
dicamente(interfero
n,alpha
metildopa,oxiphenis
atin,nitrofurantoin.

Perioada
de
incubatie

30-80 de zile

5-20 de zile

2-20 de zile

debut

treptat

treptat

Acut,violent.

Febra

Peste 38 C,

37,5- 38 C,care

Frisoane,39-40

debutul clinic este


nespecific,variabil,d
eseori insidios

mialgii asociate des

pseudogripala
(in perioada
preicterica

persista 7-8 zile

C,remitenta sau
continua

cu febra

Hepatosplenome
galie

Apare in
perioada
icterica,sensibil
la palpare

Marite in
primele 2-3
zile,indolore la
palpare

Se maresc la a2-3
zi de
boala,dureroase la
palpare

prezenta
hepatosplenomegali
e,la 10-40 % se
depisteaza dureri la
palpare in
hipocondrul drept

sindrom
algic

artralgii

mialgii

Mialgii,mai
pronuntate la
nivel de
gastrocnemieni

dureri nepronuntate
in hipocondrul
drept,artralgii,mialgi
i asociate cu febra

Icter

De la 8 zi timp
Se constata rar
20-30 de zile, de
intensitate medie

La a2-4 zi,se
intensifica in
peioada de stare

icterul sclerelor si al
tegumentelor

eruptii

lipsesc

Maculopapuloase

Prurit

In perioada
icterica

Nu se
depisteaza

Hemoragice,rozeo
lopapuloase,maculo
-papuloasa

In perioada
icterica

eruptii maculare
sau
maculopapulare,pur
pura vasculara cu
sindrom
Raynod,ulcere de
gamba
pruritul cutanat
nemanifest

Sindrom
Apare in forme Doar la
hemoragic grave,fulminante complicatii

Apare la 7-10
in stadiile tardive
zi:petesii,hemorag
ii
subconjunctivale,
gingivale,
epistaxis

Activitate
a
transamin
azelor

Sporeste
neinsemnat la a
10-15zi

Sporita de zeci
de ori

Usor sporite

Transaminazele
serice crescute de 510 ori si mai mult

Marcheri
virali

HCV pozitiv

Negativi

Negativi

Markeri
virali(negativi)

Hemogra
ma

Poate evidentia
leucopenie,cu
limfopenie,foart
e rar anemie
aplastica

Leucocitoza(10
0000- 200000
l/mm3 in a doua
si a3-a
saptamina a
bolii)neutropeni
a relativa,in
singele periferic
celule albastre

Anemie,
trombocitopenie,
leucocitoza,
neutrofilie,
limfopenie,eozino
filie, VSH crescut

Hiperbilirubinemie
de la usoara pina la
moderata;leucopenie
,trombocitopenie;an
emie;cresterea VSHlui;eozinofilie.

Afectare
renala

Rar intilnita

In 6% cu
albuminurie si
hematurie
persistenta

Apare la a7-a 10- rar.


a zila momentul
scaderii
temperaturii, apar
hematii proaspete
umbre eritrocitare,
leucocitesporirea
ureei si creatininei

XI. Diagnostic clinic Definitiv:


In baza acuzelor pacientei la internare:
Sindromul asteno-vegetativ:cefalee, greturi, fatigabilitate, slbiciune
general;
Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, meteorism postprandial;
Sindromul dolor: dureri de intensitate moderata, suportabile in regiunea
hipocondrului drept.
In corelatie cu istoricul actualei boli: Diagnosticata cu hepatita virala C in 2005
Si datele obtinute la examenul obiectiv: Starea generala de gravitate medie,
dimensiunile ficatului marite;
Precum si confirmarea prin rezultatele investigatiilor paraclinice:
- ARN HCV cantitativ 6.007.499copii/ml
- ALAT 70,6

- ASAT 50.6
- Scintigrafia ficatului leziuni difuze moderate a ficatului.
Putem formula urmatorul diagnostic clinic definitiv:
Hepatit cronic viral C, faza de reactivare a VHC (viremie nalt:
ARN VHC 6.007.499UI/ml), activitate nalt.
XII. Tratament:
1 Tratament nemedicamentos :
a. regimul zilei excluderea surmenajului fizic si psihic.
b. dieta evitarea meselor abundente; fractionata de 4-5ori/zi Nr 5 dupa
Pevzner.
c. excluderea stricta a alcoolului.
d. renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia
cu nclzirea regiunii ficatului.
2 Tratament medicamentos:
Tratamentul definitiv al hepatitei virale cronice C presupune administrarea
tratamentului antiviral specific (interferoni, peg-interferoni, ribavirina). Deoarece
administrarea acestor preparate este insotita de un sir de reactii adverse severe
(manifestari autoimune, penii sangvine) selectarea pacientilor se face in baza unui
sir de criterii bine stabilite (indicatii, contraindicatii).
Pacienta are Hipertensiunie arterial gr II necontrolata, ceea ce este o
contraindicatie absoluta a tratamentului antiviral, din aceasta cauza nu putem
administra terapia antivirala.
In acesta caz administram tratament simptomatic:
1) silimarina 300-600mg zilnic.
2) pentoxifilina 100-200mg*3ori/zi.
3) acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg.
4) esentiale 1-2 caps*3ori/zi.
5) Vit C 5%-2ml i/v
6) Omeprazole 20 mg *2ori/zi
7) Mezim forte-1-2tab*3ori/zi
8) Sol vit B12
9) In perfuzii:sol NaCl 0,9% 500 ml ,Riboxina 2%-10ml
10)
Sol.Neo Hepasol 250 ml
11)
Arginina 0,5 i/v
12)
Sol.Ringer 500ml

XIII. Zilnic:

02.03.2016 Starea pacientei de gravitate medie. Bolnava acuz dureri slabe in


hipocondrul drept, astenie. Cunotina clar. To-36.7oC. Tegumentele curate.
Ganglionii limfatici periferici nu sunt mrii n dimensiuni. Edeme nu se
determin. Sistemul respirator:percutor sunet clar pulmonar, ascultativ raluri
absente. Contraciile cardiace ritmice, zgomotele cardiace sonore. FCC- 70
bt/min, Puls 70 bt/min. TA 110/60mmHg. Limba umed, uor saburat.
Abdomenul la palpare suplu, indolor. Ficatul proemina +2.5-3 cm de la rebord.
Scaun oformat de culoare obinuit, o dat n zi.Miciuni libere, indolore. semnul
Giordano negativ bilateral.
03.03.2016 Starea pacientei de gravitate medie, in dinamica pozitiva. Bolnava
acuz dureri slabe in hipocondrul drept. Cunotina clar. T o-36.5oC. Tegumentele
roz-pale curate. Ganglionii limfatici periferici nu sunt mrii n dimensiuni. Edeme
nu se determin. Sistemul respirator:percutor sunet clar pulmonar, ascultativ raluri
absente. Contraciile cardiace ritmice, zgomotele cardiace sonore. FCC- 78
bt/min, Puls 78 bt/min. TA 120/70mmHg. Limba umed, uor saburat.
Abdomenul la palpare suplu, indolor. Ficatul proemina +3 cm de la rebord.. Scaun
oformat de culoare obinuit, o dat n zi.Miciuni libere, indolore. semnul
Giordano negativ bilateral.

XIV. Pronostic:
Intrucit hepatita virala cronica C reprezinta rate inalte de dezvoltare a cirozei
hepatice si a carcinomului hepatocelular este necesara supravegherea pacientei.
Efectuarea anuala a examenelor de rutina (AGS, biochimie, markeri, USG). In caz
de reactivare a procesului este necesara reevaluarea tratamentului (ajustarea
hepatoprotectorilor, eventual initierea tratamentului antiviral).
RECOMANDARI:
1.Supraegherea la medicul de familie
2.Dieta N5 P
3.Ursosan 2 caps*2 ori/zi, la 10-22,3luni
4.Pangrol 1 caps*3ori/zi,in timpul mesei-20 zile
5.Cerucal 0,01*3ori/zi,cu ora inainte de masa-1luna
6.Panangina 1tab*3ori/zi-20 zile
7.Fitoterapie

XV.Epicriza
Pacienta Ceban Lidia in virsta de 57 ani a fost internat in stationar pe data
de 22.02.2016 pina 04.0.2016 in SCBI T.Ciorba cu diagnoza Hepatit cronic
viral C, faza de reactivare a VHC (viremie nalt: ARN VHC
6.007.499UI/ml), activitate nalt.
Pacienta a fost examinata clinic i paraclinic.
In staionar pacienta a urmat tratamentul:
1. Msuri generale
-dieta 5
-Regim II
2. Tratament medicamentos:
- Sol.Heptal 400ml/zi i/v
- sol NaCl 0,9% 500 ml ,Riboxina 2%-10ml
- pentoxifilina 200mg*3ori/zi
- silimarina 500mg zilnic
- Omeprazole 20 mg *2ori/zi
- Mezim forte-1tab*3ori/zi
Recomandari:
Respectarea regimului dietetic si regimului fizic.
Evidente la medic de familie,cardiolog,gastrolog
La externare(04.03.2016) starea pacientei stabila, satisfacatoare.