I.

DATE GENERALE
Numele i prenumele: Moldovan Mihail
Vrsta: 75 ani
Sexul: masculin
Domiciliu: or. Edinet,str. Testemitanu 31
Profesia: pensionar
Data internrii: 03.04.2015
Tipul internrii: programat

II. ANAMNEZA

Acuzele la internare:
Sindrom algic -Durere cu localizare in hipocondrul drept, sub
forma de jena, greutate, de intensitate usoara, care survine
postprandial, in urma consumului de alimente grase sau prajite.La
fel pacientul acuza (sindrom asteno-vegetativ)- fatigabilitate,
astenie moderat si uneori apar greturi(sindrom dispeptic).
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Debutul bolii :
Se considera bolnav de patologie hepatica de circa 3-4 ani. In
anul 2012 la pacient se instaleaza astenie generala
progresiva,subfebrilitate 37.2C,se adreseaza la medicul de familie
unde i s-a propus sa efectueze investigatii (colonoscopie,FEGDS)
unde nu au fost depistate modificari esentiale.In dinamica
efectueaza probele biochimice cu determinarea unui sindrom
citolitic moderat(ALT,AST).Este consultat de gastroenterolog la
indicatia caruia efectueaza markerii virali cu depistarea AntiHCV
pozitiv.Ulterior pacientul pentru precizarea diagnosticului si
tratamentului se interneaza in IMSP SCR.
Tratamente efectuate,rezultate :
In sectia hepatologie urmeaza tratament de baza cu
ameliorare.Din investigatiile efectuate pe parcursul ultimilor ani
dinamica este : PCR cantitativ ARN-HCV 2012->2013->2014
15 773 262copii/ml->1 840 424copii/ml -> 4 686 803 copii/ml.
Scintigrafia hepatica2014 leziune difuza considerabila a
ficatului.Splenomegalie moderata.Ambulator a primit tratament
cu hepatoprotectoare Anaprilina

,Verospiron.
IV. ANTECEDENTELE PERSONALE
Antecedente Personale: Cstorit,3 copii.
Antecedente personale patologice:
Adenom de prostata-2012 ;

Anamneza alergologic : Alergie la medicamente, vaccinuri,

polen, ali alergeni neag.
Anamneza heredo-colaterala : neagravata.
Deprinderi vicioase: fumeaz, nu consuma alcool.
Condiiile de via i de munc :Pacientul a lucrat in calitate
de tractorist. Condiiile de munc nu au fost satisfctoare,nu a
respectat orele de odihn.

V. EXAMENUL OBIECTIV
Inspecia general:

Starea general : gravitate medie

Starea de contiin : clar
Facies : obinuit
Poziia bolnavului : activ
Tipul constituional: normostenic. M-62kg; T-169cm.
Tegumentele : curate.
Erupii cutanate: nu sunt
Musculatura : tonusul este moderat , puterea muchilor
satisfctoare , senzaii dureroase lipsesc
Edeme: absente
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici palpator nu se
determin
Sistemul osteo-articular : oasele snt proporionale, fr
deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin.
Inspecia pe sisteme:
Aparatul respirator
Inspecie. Aripile nasului particip n actul de respiraie, pe cutia
toracic nu sunt prezente retracii sau proeminene, ambii
hemitorace participa simetric i uniform n actul de respiraie.
FR=18/min.

Palpaie. Vibraiile vocale se transmit nemodificat pe ntreaga

arie pulmonar.
Percuie. Sonoritate pulmonar nemodificat pe ntreaga arie
pulmonar.
Auscultaie. Murmurul vezicular pe ntreaga arie pulmonar.
Aparatul cardiovascular
Inspecie: Regiunea precordial i vasele magistrale fr
modificri vizibile.
Palpare :Frecvena cardiac=72/min. Pulsul=72/min.
Percuie: Limitele cordului fr modificri.
Auscultaie: Zgomotele cardiace ritmice, clare.
TA = 110/70 mm Hg.
Aparatul digestiv
Acuze: Durere cu localizare in hipocondrul drept, sub forma de
jena, greutate, de intensitate usoara, care survine postprandial, in
urma consumului de alimente grase sau prajite.
Inspecie: abdomen simetric, de form obinuit, particip n
actul de respiraie; limba umed.
Palparea superficial :durere moderata si defans muscular in
hipocondrul drept.
Palpare profund :durere ,defans muscular-absente.
Percuia ficatului Kurlov :
1 limita pe linia medioclavicular dreapt-10 cm
2limita pe llinia mediana anterioara-8cm
3limita pe rebordul costal sting-7 cm
Palparea ficatului:ficatul proemina sub rebordul costal drept +3cm,margine
regulata,consistenta semielastica.
Durere la plapare n punctul Kehr.
Percuia splinei
Diametrul longitudinal-8cm
Diametrul transversal-5 cm
Palparea splinei : in decubit lateral sting +2-3 cm.
Palparea pancreasului : capul pancreasului nu se palpeaz.
Auscultaie: peristaltism intestinal obinuit.
Scaunul: cu frecvena obisnuit, indolore.
Aparatul urogenital
Miciuni: libere, indolore, obinuite.
Tapotamentul: negativ.

Glande endocrine
Modificri funcionale sau obiective din partea glandelor
endocrine nu se atest.
Sistemul nervos
Contiina este clar. Micrile membrelor sunt bine coordonate.
Simptomele meningiene lipsesc.

VI. DIAGNOSTIC

PREZUMTIV :

In baza acuzelor la internare : Durere cu localizare in hipocondrul

drept, sub forma de jena, greutate, de intensitate usoara, care

survine postprandial, in urma consumului de alimente grase sau
prajite.La fel pacientul acuza (sindrom asteno-vegetativ)fatigabilitate, astenie moderat si uneori apar greturi(sindrom
dispeptic).
In baza istoricului actualei boli: diagnosticare cu VHC in 2012
In baza examenului obiectiv : durere moderat i defans muscular

in hipocondrul drept;Ficatul proemina cu 3cm sub rebordul costal;

In baza datelor obinute, diagnosticul prezumtiv este Hepatit cronic de

etiologie viral HCV. (viremie moderata 1. 171.700UI/ml),activitate
minima.Adenom de prostata gr II.

PLAN DE INVESTIGAII
1)Analiza general a sngelui (pentru a vedea nr.Er,Tr si L)
2) Analiza biochimic a sngelui inclusiv pentru a vedea
starea functionala a ficatului si pancreasului :
- sindr.citolitic - ALAT, ASAT, LDH ;
- sindr.colestatic - bilirubina totala si conjugata, GGTP,
fosfataza
alcalina, 5-nucleotidaza, colesterol, fosfolipide
totale, Tg, B-lipoproteide;
- sindr. hepatopriv proteina totala, albumine, uree,
fibrinogen, INR; Amilaza, lipaza
3) Analiza general a urinei
4)Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, HBeAg, anti-Hbe;
5) -fetoproteina (n screening-ul cancerului hepatic
primar);
6) Statut imunologic celular i umoral: limfocite T (CD4,
CD8) i B, IgA, IgM, IgG, complexe imune circulante;
7) ARN VHC, test cantitativ, prin PCR, n regim real-time;

8) Genotipul viral;
9) FGDS( pentru a depista semnele de hipertensiune
portala- varice esofagiene; starea mucoasei gastrice si
duodenale);
10) USG organelor abdominale(ficatul,pancreasul, splina,
vezica biliara,prostata).
11) Rn-scopie a esofagului i a stomacului ( screening-ul
complicaiilor)
12) Evaluarea noninvaziv a fibrozei hepatice: Fibrotest
sau Fibroscan (Elastografie)
13) Tomografia computerizat in regim angiografic (dupa
USG);
14.ECG
05.04.2015
Analiza biochimic a sngelui:
Uree 9 mmol/l
Creatinina 63 umol/l
Colesterol 3,9 mmol/l
Trigliceride 1,0 mmol/l
ALT 34 U/l
AST 42 U/l
Amilaza 68,6 U/l
Fosfataza alcalin 40,1 U/l (40-150 U/l)
HDL -1,04 mmol/l (1,04-1,55)
LDL 2,83 mmol/l (0-4,8)
Concluzie: Rezultatele sunt n limitele normei.
Analiza general a sngelui:
Limfocite 26.6% (N.19%-37%)
Eozinofile 4,51% (N. 0,5%-5%)
Bazofile - 1,76 (n. 0-1%)
Hemoglobina 153 g/l (120-160 g/l)
Hematocrit 34,8% (36-48%)
VSH 10 mm/h
Concluzie: Limitele normei.
05.04.2015
Analiza general a urinei
Culoarea galben. Transparent. Densitatea 1023. PH 6. Glucoza
2,8 mmol/l. Leucocite 5,5 U/l. Eritrocite 4,5 U/l.
Concluzie : fara modificari

ECG
Ritm sinusal.FCC 68/min. AE spre stinga.Hemibloc de ram sting.
6.04.2015
USG organelor abdominale
Ficat : lob drept 14,7 cm, lob stng 8,6 cm. Contur regulat.
Parenchim cu schimbari difuze.
Pancreasul: cap 1,95cm, corp 1,23cm, coada 2,15 cm, contur
ters, regulat.
Splina: 14,7x5 cm, omogen.
Rinichi: dispui simetric. Rinichiul drept: 9,4x4,9 cm; rinichiul stng
10,7x4,4 cm.
Concluzie : Hepatosplenomegalie,schimbari difuze in parenchimul
ficatului.
USG prostatei
Prostata 4,0x3,0 contur regulat, formaiune solid 1,2x1,0
Concluzie: Adenom de prostata
Fibroscan
Rigiditatea hepatic variaz ntre spaiile intercostale ntre 6.8 i
7.5 Kpa. Valori care ar putea fi compatibile stadiului F 2 (Metavir).
Concluzie : Fibroz F2 Metavir.
ARN HCV cantitativ-1,864,803 copii/ml
Genotipul virusului C s-a identificat genotipul 1b
Autoanticorpii
IgA 1,23 g/l (0,63 4,84)
IgG 15,72 g/l (5,40 18,22)
IgM 2,58 g/l (0,22-2,96)
Concluzie: Valorile imunoglobulinelor se incadreaza in limitele
normei.
Markeri tumorali
AFP 4.09 UI/ml norma ( 0-7UI/ml)
Concluzie : marcher tumoral negativ.

Diagnostic Diferenial

Criterii
Sex

HCV

HAI
Mai
frecvent
femeile
Orice vrst
10-25 ani
etiologic Infecie viral Lipsete

HBV
Tendinafemeile
Orice vrst
Infecie viral

Des lent, cu Permanent

remisiuni
progreseaz
spontane
spre
ciroz
hepatic
cu
acutizri
frecvente

Variabila
-cronicizare
90 % infectat
la natere ;
-cronicizare
5%-infectat
dup 25 ani
Des crescute

Vrsta
Factor
extern
Evoluie clinic

Activitatea
aminotransferaz
elor
Hipergamaglobul
inemie
Marcheri
ai
replicarii virale
Manifestari
de
sistem
Autoanticorpi
organospecifici
in serul sanguine
Autoanticorpi
hepatospecifici
ctre componeni
ai membranei
Raportul dintre T
helper /
T
supresor
Caracterul
infiltratului
inflamator
ficatului
Depistarea

De la valori
subnormale
pn la cele
mrite
Modest

Permanent
crescut, de 5
ori i mai mult
Pronuntat

Moderat

Se
depisteaz
Rare

lipsesc

Se
depisteaz
Rare

Se
depisteaz
rar
Se
depisteaz
rar

Se depisteaz Rar
fecvent

Diminuat( pr
edomin
activitatea Tsupresorilor)
Predominant
limfocitar

Majorat( predo
min
activitatea Thelperilor)
Predominant
limfoplasmocit
ar

Diminuat( pr
edomin
activitatea Tsupresorilor)
Predominant
limfocitar

Rar

Frecvent

Rar

al

frecvente

Se depisteaza Rar
fecvent

genotipurilor
HLA B8
Eficacitatea
Lipsete.
terapiei
cu Poate
glucocorticoizi
acutiza.

Eficacitate
pronunat

Lipsete

DIAGNOSTICUL CLINIC
n baza acuzelor : Durere cu localizare in hipocondrul drept, sub

forma de jena, greutate, de intensitate usoara, care survine

postprandial, in urma consumului de alimente grase sau
prajite. La fel pacientul acuza fatigabilitate, astenie moderat si
uneori apar greturi.
Istoricului actualei boli: diagnosticare cu VHC in 2012
Datelor obiective: durere moderat i defans muscular in hipocondrul
drept. Ficatul proemina cu 3cm sub rebordul costal;
Rezultatele investigaiilor paraclinice:

Genotipul virusului C s-a identificat genotipul 1b

ARN HCV cantitativ-1,864,803 copii/ml.

Fibroz F2 Metavir. Ultrasonografia prostatei : adenom de prostata.
Se confirm diagnosticul clinic:

Diagnostic clinic :
Hepatita

cronic

de

etiologie

viral HCV, genotip

1,864,803UI/ml,activitate minimala.Adenom de prostata.

1b,ARN-HVC

Tratament
1. Tratament nemedicamentos

-Excluderea surmenajului fizic i psihic.

-Renunarea la: medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice,
fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear.
-Alimentaia raional , cu evitarea meselor abundente, fracionat: de
4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner).
-Evitarea strict a consumului de alcool sau de droguri.

2. Tratament medicamentos
Terapia combinata: Peg INF- 2 + Ribavirina.
Peg INF- 2 180 g/spt + Ribavirina 15mg/kg/zi;(durata
tratamentului cu antivirale este ghidat de raspunsul virusologic,in

mediu timp de 24-48 saptamini).

Pentoxifilina 200 mg x 3 ori/zi, 3 luni de 2 ori pe an.
Silimarina 420 mg/zi , 3 luni.

MINISTERUL SNTII R.M.

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I

FARMACIE N. TESTEMIANU
CATEDRA GASTROENTEROLOGIE I HEPATOLOGIE
EF CATEDR : prof univ. Vlada-Tatiana Dumbrav
Conductorul grupei: asist.univ. Harea Gheorghe

Fi de observaie clinic

Curator: Palii Cristina

grupa 1520, anul V, fac., MG

CHIINAU 2015