USMF N.

Testemianu
ef Catedr 2 Chirurgie Om Emerit, DHM, profesor universitar V.Hotineanu

PATOLOGIA CHIRURGICAL A DIAFRAGMEI

Patologia chirurgical a diafragmei

(structura prelegerii conform programului analitic).
Herniile diafragmatice.
Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul.

Herniile hiatusului esofagean. 1. hernii hiatale prin alunecare. 2. hernii hiatale paraesofagiene. 3. hernii hiatale cu esofag scurt.
Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratament.

Hernii retro-costoxifoidiene.
Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Tratament.

Relaxaia diafragmei.
Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Procedeele chirurgicale de tratament.

Diafragma
(generaliti anatomo-fiziologice)

Reprezint un sept musculomembranos la limita a 2 caviti anatomice: torace i abdomen, ce funcioneaz cu regimuri de presiune diferite:
toracele- negativ abdomenul- pozitiv

Datorit superioritii presiunii intraabdominale diafragma dobndete dispoziia n form de bolt spre torace.

Diafragma
E format din 2 jumti ce trec una n alta fr limitare. ncepe de la apertura toracic inferioar i vertebrele lombare. Se distinge: - Centrum tendineum - Partea muscular

pars sternalis pars costalis pars lumbalis

Diafragma

E supus unor fore ce determin i afecteaz :

forma poziia structura arhitectura

Forele implicate:
de suspendare, dinspre
torace de ancorare, inseria periferic a diafragmei de rezisten propriu-zis a diafragmei de contracie a musculaturii diafragmei

Diafragma

Are un rol important n mecanica ventilaiei Raporturile ctre organele adiacente (faa superioar inima i plmnul), (faa inferioar- ficatul, fornixul gastric, esofagul inferior, splina, unghiul stng al colonului) explic

interesarea diafragmei
n procesele patologice congenitale sau dobndite ale toracelui sau abdomenului.

Diafragma
(aspecte anatomice)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

Centrul tendineum For. v. cavae Hiatusul esofagean Hiatusul aortal Lig. arcuat medial Lig. arcuat lateral Triunghiul lumbocostal Crus sinistrum Crus dextrum

Punctele slabe ale diafragmei

(zone potenial herniare cu interes chirurgical)

1- fanta Larrey (pe stnga), hiatul Morgagni (pe dreapta) 2- triunghiul Bochdalek 3 pars tendineum al diafragmei.
Larrey J.D., (1819) Morgagni G.B. (1762) Bochdalek V.A. (1848)

Herniile diafragmatice
Noiune: reprezint ptrunderea unui viscer abdominal n cavitatea toracic fie printr-un orificiu anatomic preformat, fie ca urmare a unui
traumatism diafragmatic.

Clasificarea herniilor diafragmului (HD):

n funcie de embriogenez
Congenitale Dobndite

Embrionare Fetale

hiatale ventrale retro-costoxifoidiene hernii ale cupolei diafragmului

Clasificarea herniilor diafragmului :

n funcie de prezena sacului hernial n funcie de mecanismul de evoluie Traumatice Netraumatice 1. Hernii prin defecte congenitale ale diafragmului (hernii false) 2. Hernii prin punctele slabe ale muchiului diafragmal sau prin dispicturile acestueia (hernii veridice) 3. Hernii ale hiatusului esofagean i al orificiilor naturale preformate

HD vera, adevrate (cu sac) HD spuria , false (fr sac)

Herniile congenitale ale diafragmului- (HCD)

Incidena- 1 la 2500 nounscui per an. [1] Incidena HCD e comparabil cu cea a oncopatologiei pediatrice. [2] Costul tratamentului anual la copii supravieuitori ce include corecia chirurgical cu suport terapeutic intensiv se estimeaz la circa 230 milioane $ [3,4] Mortalitatea e definitivat de defectul diafragamatic cu consecine devastatoare, ce conduce spre hipoplazie pulmonar cu insuficien respiratorie postnatal. [5,6].

1. Langham MR et al. (1996) 2. Gurney JG et al. (1997) 3. Metkus AP et al. (1995) 4. Harrison MR et al.(1994) 5. Adzick NS et al. (1985) 6. Bohn D. et al. (1987)

Hernie Bochdaleck strangulat

(gastrotorax stng). Radiografii frontal i de profil stng

Herniile diafragmatice traumatice

n funcie de agentul vulnerant
Mecanism direct Mecanism indirect

Arme de foc Arme albe Desfacerea unei frenorafii

Contuzie toraco-abdominal forte Travaliul la femeie cu creterea brusc a presiunii intraabdominale

Caracteristicile generale ale herniilor diafragmale traumatice

Absena sacului herniar Plgile prin arm pot interesa orice zon a diafragmei Rupturile prin contuzie sunt de 6 ori mai frecvente pe hemidiafragmul stng comparativ cu cel drept -datorit rolului de scut al ficatului. E rar, dar foarte grav ruptura ambelor cupole diafragmatice O raritate reprezint hernia diafragmatic posttraumatic realizat prin spaiul intercostal vecin (hernia Moreaux). Coninutul herniei poate constitui stomacul, splina, epiploonul, intestinul subire, uneori lobul stng al ficatului.

Herniile diafragmului
(Tabloul clinic)

E polimorf, cu o simptomatologie mixt digestiv i toracic. E determinat de compresia i strangularea organelor abdominale transpoziionate n cavitatea toracic cu sindrom gastrointestinal. Compresiunea pulmonului i deplasarea mediastinului de ctre organele herniate, conduce spre sindromul cardiorespirator. Prezena herniei induce tulburri ale funciilor diafragmei propriu-zise.

Herniile diafragmatice traumatice

Simptomatologie (Carter,Giuseffi):

Etapa acut- semne de oc traumatic sau hemoragic

Etapa cronic- e ndelungat, oligosimptomatic (epizoade periodice de dispnee, tuse, palpitaii, disfagie, tulburri dispeptice) Etapa complicaiilor- (ocluzie intestinal, insuficien cardiorespiratorie)

Herniile diafragmului
(Explorrile paraclinice)

Radiografia i Rg-scopia toracic Examenul radiologic baritat Ecografia Tomografia computerizat axial RMN

Tratamentul chirurgical al herniilor diafragmei (principii)

Hernia diafragmatic descoperit are indicaie chirurgical, datorit pericolului i gravitii strangulrii Contraindicaii reprezint vrsta precar sau terenul biologic precar Tehnica chirurgical const n reducerea viscerelor abdominale herniate i repararea defectului cu suturi nerezorbabile. n herniile voluminoase se aplic plastii cu material biologic sau proteze sintetice. E preferabil abordul toracic, calea mixt toracoabdominal e indicat n cazul cnd nu se pot elibera aderenele viscero-abdominale.

Herniile hiatale
Definiie:

reprezint ptrunderea stomacului n

torace printr-un defect al hiatusului

esofagean al muchiului diafragmal.

Clasificarea herniilor hiatale

Congenitale

Dobndite

Hernii hiatale prin alunecare (axiale) Hernii paraesofageale

Clasificarea herniilor prin alunecare (dup B.V.Petrovschii, N.N.Kanin )

Esofagiene Cardiale Cardiofundice Gigantice (hernii subtotale i totale de gastru)

de traciune de pulsiune combinate

Se delimiteaz esofagul cu scurtare dobndit grI- cardia dispus deasupra diafragmului la nivelulde 4 cm grII- peste aceast limit

Esofag congenital scurt (stomac toracic)

Diverse tupuri de hernii hiatale

1- esofag, diafragm i gastru dispuse normal 2- esofagean 3- cardial 4- cardiofundic

Diverse tupuri de hernii hiatale

5- gastric subtotal 6- gastric total 7- esofag cu scurtare achiziionat 8- esofag congenital scurt

Diverse tupuri de hernii hiatale

9- hernie gastric subtotal 10- antral 11- intestinal 12- hernie epiploic

Herniile hiatale
(Etiopatogenie)

Afeciuni ce cresc presiunea intraabdominalconstipaie, colici biliare, pancreatita cronic, obezitate, sarcini multiple, traumatisme toracoabdominale etc. Afeciuni ce conduc spre creterea presiunii intragastrice- stenoza piloric, prolapsul mucos antral, etc. Lrgirea congenital sau dobndit a inelului hiatal Cauze iatrogene- gastrectomie, vagotomie

Tabloul clinic n herniile hiatale prin alunecare

E dominat de refluxul gastroesofagean:
algii epigastrale si retrosternale pirozisul si regurgitatiile postprandiale semnul siretului crize pseudo-anginoase tulburari cardio-respiratorii (tuse, cianoz) anemie de tip feripriv

Tabloul clinic n herniile hiatale paraesofagiene

E dominat de sindromul de compresiune:
Dureri epigastrice sau n hipocondrul stng Dureri n hemitoracele stng Dispepsii, balonri, constipaii Hemoragii digestive superioare Tulburri funcionale cardio-respiratorii (tuse, cianoz)

Explorrile paraclinice n herniile hiatale

Examenul radiologic baritat Examenul endoscopic pH-metria esofagean Testul Bernstein Fruin i Pacini Manometria esofagean Esocinematografia

Hernie hiatal prin alunecare

(aspect endoscopic)
a. coletul sacului hernial b. pliurile gastrice prolabate n colet. c. linia Z iregulat

d. mucoasa esofagean

Hernie paraesofageal
(aspect endoscopic)

a. Endoscop
b. Sacul herniei paraesofagiene c. Prolabarea pliurilor gastrice n torace prin hiatul diafragmal

Hernie hiatal prin alunecare

(aspect endoscopic)
a. coletul sacului hernial b. pliurile gastrice prolabate n colet. c. linia Z deplasat n torace d. mucoasa esofagean

Hernie esofageal prin alunecare

(aspect endoscopic)

a. Hiatusul esofagean
b. Mucoasa gastric mai sus de hiat, erodat. c. Deplasarea liniei Z

Hernie esofageal prin alunecare (Semn endoscopic de clopot)

a. endoscop b. sfincterul esofagean inferior c. mucoasa gastric d. coletul herniar

Herniile hiatale
(Diagnosticul diferenial)

Abcesele pulmonare cronice Tumorile mediastinale Tumorile chistice diafragmatice Herniile retro-costo-xifoidiene Cancerul esofagean Cancerul stomacal

Ulcere gastro-duodenale

Complicaiile herniilor hiatale

Esofagit peptic Hemoragie digestiv Ulcer peptic esofagean Gastrit hemoragic herniar Compresia plmnului; inimii Strangularea sau incarcerarea herniei cu/fr perforarea pungii herniale Tromboflebite

Tratamentul medicamentos
Igieno-dietetic Medicamentos

alcalinizante blocatori H2 receptori anticolinergice blocatori ai pompei protonice sedative etc.

Indicaiile tratamentului chirurgical

Hernii hiatale paraesofagiene (risc nalt al complicaiilor) Hernii hiatale voluminoase Hernii hiatale cu complicaii Hernii hiatale cu reflux gastroesofagean refracter ctre tratamentul medicamentos Hernii hiatale cu complicaii respiratorii Hernii hiatale cu tulburri cardiace Hernii hiatale asociate cu litiaz biliar i ulcer gastro-duodenal Hernii hiatale recidivante

Procedeele chirurgicale n herniile hiatale prin alunecare

Fundoplicaturi totale (360) Nissen- Rossetti Fundoplicaturi pariale (270- 180) prin abord abdominal (Toupet, Dor, Hill) prin abord toracic (Belsey-Mark IV, Toupet,
Allisson)

Fundoplicaturi laparoscopice
Nissen, Toupet

Corecia transabdominal a HH
(procedeul Nissen-Rossetti)

Corecia transtoracal a HH
(procedeul Belsey Mark IV)

Corecia transtoracal a HH
(procedeul Allisson)

Corecia transtoracal a HH
(procedeul Allisson)

Corecia transabdominal a HH
(procedeul Hill)

Corecia transtoracal a HH
(procedeul Collis)

Operaia Lortat-Jacob

Operaia Nissen prin abord laparoscopic

Operaia Nissen prin abord laparoscopic

Incidente intraoperatorii i complicaii postoperatorii

n abordul abdominal sunt posibile:

n abordul toracic sunt posibile:

Perforarea esofagului abdominal, ruptura splinei i a ficatului, sngerri din vasele scurte gastrice i diafragmatice inferioare, disfagie gastrostaz prelungit,

Leziuni ale pleurei i plmnului, hemoragii, colecii pleurale, complicaii bronhopulmonare, tulburri de ritm cardiac, embolie pulmonar, oc operator

Herniile retro-costo-xifoidiene
Noiune:
se produc printr-o bre diafragmatic anterioar reprezentat de fanta Larrey (pe stnga) sau hiatul Morgagni (pe dreapta) cu angajarea unor viscere abdominale n cavitatea

toracic..

Herniile retro-costo-xifoidiene.

Sinonime- hernii
diafragmatice anterioare, hernii parasternale, hernii prin fanta MorgagniLarrey

Frecvena- 3% din
totalul herniilor diafragmatice

Herniile retro-costo-xifoidiene
(etiopatogenie)

Congenitale- agenezia sau insuficiena de

dezvoltare a fasciilor de inserie sternocostal

Dobndite - A. hipertensiunea abdominal

prin tuse i efort - B. presiunea negativ intratoracic Totdeauna au sac hernial, sunt mai frecvent pe dreapta

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tabloul clinic)
1. 2. 3.

Frecvent clinica e absent sau oligosimptomatic Debutul poate fi acut n forma strangulat cu sindrom ocliziv Poate prezenta o simptomatologie mixt digestiv i toracic
dureri moderate epigastrice sau retrosternale dureri la baza hemitoracelui, dispnee, tuse, cianoz palpitaii, tulburri de ritm cardiac, dureri pseudoanginoase dureri sau disconfort abdominal, balonare,constipaie

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Explorrile paraclinice)

Radiografia toracic Examenul radiologic baritat Ecografia Tomografia computerizat axial RMN Peritoneoscintigrafie cu Tc-99

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Diagnosticul diferenial)

Chistele pleuropericardice Chisturile dermoide, teratoamele Lipoamele din mediastinul inferior i mediu Sechestraiile pulmonare de form chistic Chistul hidatic pulmonar bazal Chistele i tumorile diafragmatice HH paraesofagiene voluminoase Cavitile pulmonare reziduale Pericarditele

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Evoluie, Prognostic, Complicaii)

Evoluia de regul e ndelungat Pot fi atestate sindroame de compresiune mediastinal Manifestri clinice de compresiune a arborelui bronic Strangularea herniei este rar i se manifest prin semne ocluzive

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tratamentul chirurgical)

Calea

toracic

E indicat n herniile voluminoase fr acuze digestive

Sindromul aderenial ridic dificulti de disecie intraoperatorie a sacului

Corecia chirurgical transtoracic n herniile retro-costo-xifoidiene

Herniile retro-costo-xifoidiene
(Tratamentul chirurgical)

Rezolvarea defectului herniar Rezolvarea complicaiilor digestive generate de strangularea herniei (rezecii de epiploon, rezecii enterocolice)

Abord

abdominal

Corecia chirurgical transabdominal n herniile retro-costo-xifoidiene

Relaxarea diafragmatic
Noiune: reprezint ridicarea permanent i o poziie nalt a unui hemidiafragm sau a unei pri din acesta.

Relaxarea diafragmatic

Sinonime- eventraie diafragmatic, diafragm en brioche, hipoplazie muscular diafragmatic

Relaxarea diafragmatic
(etiopatogenie)
Congenitale- datorit unor vicii de dezvoltare a diafragmei sau nervului frenic Dobndite 1) leziuni ale nervului frenic de diverse cauze : boli infecioase (difterie, tuberculoz, lues), striviri prin cicatrice inflamatorii, frenicectomie, spondiloz cervical degenerativ sau traumatic. 2) posttraumatic (dilacerarea sau ruptura fibrelor musculare) n funcie de rspndire : totale -(eventraie a unui ntreg hemidiafragm), pariale (sectoriale)

n funcie de localizare: A. eventraia hemidiafragmului stng B. eventraia hemidiafragmului drept

Relaxarea diafragmatic
(Tabloul clinic)
Semnele digestive
implicarea stomacului (dureri epigastrice postprandiale, vometri, balonare) implicarea cardiei induce semnele esofagiene (durere retrosternal, disfagie, sialoree)

Relaxarea diafragmatic
(Tabloul clinic)
Semnele respiratorii
dispnee, ce se exacerbeaz dup alimentare

Semnele cardiace
palpitaii, crize pseudoanginoase, evoluate postalimentar datorit compresiunii stomacului plin asupra cordului

Relaxarea diafragmatic
(Explorrile paraclinice)
Radiografia i radioscopia Examenul radiologic baritat Ecografia Tomografia computerizat axial RMN

Pneumoperitoneul

Relaxarea diafragmatic stnga

(radiografie frontal)

Relaxarea diafragmatic
(Diagnosticul diferenial)

Herniile diafragmatice Tumorile chistice ale diafragmei Tumorile solide ale diafragmei Formaiuni pseudotumorale Chistul hidatic

Relaxarea diafragmatic
(Tratamentul chirurgical e indicat n formele simptomatice ale afeciunii) Cile de abord:
Abdominale- incizie subcostal Toracic- toracotomie anterolateral stng sau dreapta

Procedee:
-plicatura pe diafragm -excizie urmat de sutur -incizie urmat de sutur n rever -repunerea n tensiune a diafragmei -frenoplastii

Plicatura diafragmatic pe cale abdominal (procedeul Nissen)

Tracionarea i exteriorizarea diafragmei Rabatarea anterioar a pliului diafragmatic Fixarea lui pe faa exterioar a toracelui

Plicatura diafragmatic pe cale toracic (procedeul Dor-Jean)

Ridicarea cupolei diafragmatice Separarea sacului pericardic de diafragm cu aplicarea suturii n rever a diafragmei

Plicatura diafragmei pe cale toracic (procedeul Perrotin J.)