Studiază

ALEGE PENTRU Excelează

Inovează
VIITORUL TĂU!
ALEGE UVVG!

www.uvvg.ro
IMPLICAȚI ÎN EDUCAȚIA TA
Studiază | Excelează | Inovează Consilium
Semestrae
Arădean.
Editia a X-a
Conf.Univ.Habil.Dr.FURĂU
CRISTIAN
Medic rezident Laurentiu Luca
 Prezentare de caz
• Sindrom HELLP
• S-a examinat pacienta A.M., în vârstă de 31 de ani,
prezentându-se în clinică în data de 10.12.2022,
acuzând:
1. Durere bruscă localizată în epigastru
2. Valori tensionale ridicate 210/105mmHg
3. Cefalee
4. Diaforeză
 Date generale
• Gravida a fost luată în evidență de către medicul curant de la 6
săptămâni de amenoree, aceasta efectuând pe tot parcursul
sarcinii controale regulate, conform datelor stabilite de către
medic.
• Serologie negativă pentru TORCH, HIV, RPR, Hepatită B și C,
• Valori tensionale normale pe tot parcursul sarcinii.
• Ecografii morfologice efectuate la 13, respectiv 22, relevând
parametri fetali normali, făra anomalii structurale și
cromozomiale.
• Din antecedetenele heredocolaterale nu s-au evidențiat date care
să aibă semnificație pentru cazul actual.
• Antecedente personale: menarha la 12 ani, cu cicluri regulate,
durata de 3-4 zile, flux fiziologic, ultima menstruație fiind în data
de 06.04.2022
• Antecedente patologice menționăm bolile copilăriei și o
intervenție chirurgicală: apendicectomie efectuată în 2010.
• Patologie asociată sarcinii: anemie secundară
• Pacienta este nefumătoare, nu consumă alcool.
 Examenul clinic
• Greutate: 75kg
• Înălțime: 1,68m
• Examen local: Abdomen destins de către uterul gravid, cu ax mare longitudinal, prezintă
hiperpigmentarea liniei albe, sensibil la palparea în epigastru și hipocondrul drept.
• Sânii măriți de volum, areole hiperpigmentate, areole secundare prezente, tuberculii
Montgomery, rețeaua von Haller prezentă, mameloane normale, fără modificări
patologice la nivelul sânilor.
• Examenul regiunii vulvo-perineale constată pilozitate cu aspect normal,
hiperpigmentarea organelor genitale externe.
• Examenul cu valve evidențiază: mucoasă violacee a vaginului, col de nulipară, cu orificiul
cervical extern închis, fără leziuni
• Tactul vaginal: vagin cu pereți supli, col uterin menținut,
Investigații paraclinice
Grupă de sânge BIII +

Leucocite 12.000

Hemoglobină 11,2

TGO 240

TGP 194

Trombocite 72.000

LDH 2082
 Investigații paraclinice
• Ultrasonografia: Biometrie fetală corespunzătoare unei
sarcini de 37 săptămani, placentă localizată posterior și
fundic, grad II de maturitate, BCF 135bpm și LA în cantitate
normală; parametri Doppler în limite normale; prezentație
craniană.
• Cardiotocografia
prezintă un ritm
cardiac bazal de 135
bpm, variabilitate
bună, fără decelerații,
contracții absente.
 Susținerea diagnosticului
• GI PI Sarcina 37/38 saptamani. Fat viu, unic. Prezentatie cefalica. Membrane intacte. Bazin osos normal. RO:
Sindrom HELLP. Anemie secundara
• G I, P I - sarcini anterioare 0, avorturi 0
• Sarcină 39/ 40 săptămâni- DUM: 06.04.2022 ecografic făt cu biometrie corespunzătoare 39/40 săptămâni.
• Vârsta de gestație calculată raportată la data ultimei menstruații, data primelor MAF, fiind confirmată prin măsurarea
parametrilor ecografici
• Diagnosticul de făt viu este probat prin auscultarea BCF, perceperea MAF şi ecografic
• Diagnosticul de prezentație și de poziție s-a stabilit prin palparea Leopold, tact vaginal și examen ecografic
• Starea membranelor reiese din anamneză (gravida afirmă că nu a pierdut LA),examenul clinic - cu valve şi tact vaginal şi
aprecierea ecografică a LA
• BON-reiese din informațiile date de pelvimetria internă şi externă
• Anemie secundară reiese din anamneză și confirmată de hemoleucogramă
• Sindromul HELLP complet– susținut prin îndeplinirea tuturor celor 3 criterii necesare:
1. Hemoliză
2. Cresterea enzimelor hepatice
3. Trombocitopenie
 Diagnostic diferențial
• Diagnosticul diferențial al Sd. HELLP este imperios necesar să fie făcut corect, condițiile urmatoare fiind
asociate cu un risc mare de mortalitate maternă și pot cauza efecte severe pe termen lung.
• Afecțiuni corelate cu sarcina:
• Acute fatty liver of pregnancy(AFLP) -> ambele caracterizate prin afectare microvasculară; starea generală
alterată, grețurile, vărsăturile și durerea abdominală sunt specifice pentru ambele patologii; diferențele
clinice includ lipsa poliuriei/polidipsiei în HELLP, iar icterul este mai comun și mai pronunțat în AFLP.
• Pacientele cu AFLP pot dezvolta encefalopatie; in contrast, simptomele neurologice precum cefaleea
severa și tulburarile vizuale sunt mai proeminente în HELLP.
• Din punct de vedere paraclinic, AFLP prezinta leucocitoză mai severă, hipoglicemie, hiperbilirubinemie mai
pronunțată și o lipsă inițială a hemolizei.
• In timp ce HELLP are o evoluție clinică mai fluctuantă, cu exacerbații rapide sau remisiuni tranzitorii în
decurs de cateva ore, AFLP progreseaza rapid spre ins. hepatică acută dacă nu se decide terminarea
nașterii.
• Trombocitopenia benignă din sarcină
• Afecțiuni inflamatorii și infecțioase
o Hepatita virala
o Colangita
o Colecistita
o Gastrita/Ulcer gastric
o Pancreatita
• Trombocitopenia
o Trombocitopenia imunologica
o Sindrom antifosfolipidic
o Lupus eritematos sistemic
• Boli rare care pot mima HELLP
o Purpura trombotică trombocitopenică
o Sindromul hemolitic uremic
 Management
• Ținând cont de simptomatologie, pacienta a fost internată și transferată în
scurt timp pe secție, sub strictă monitorizare. Dupa venirea rezultatelor de
laborator, s-a stabilit diagnosticul de certitudine, cel de Sindrom HELLP
• Pentru scăderea valorilor tensiunii arteriale se administrează Nifedipin
oral(nu sublingual) 10mg la fiecare 20 de minute, cu o doză totală maximă de
50mg și Metildopa oral.
• Prevenirea unui episod convulsiv s-a realizat prin administrarea de
Diazepam.
• Pacienta inițial a prezentat o stare letargică, dar fără pierderea conștienței; a
prezentat frisoane, fără semne de convulsii și prezintă o temperatură de 34,5
grade Celsius.
• EKG inițial - a prezentat o bradicardie sinusală cu unde T
ușor proeminente, dar fară modificări de segment ST.
• Troponinele au fost cerute pentru a exclude un sindrom
coronarian acut.
• Monitorizarea fetală a fost constantă.
• S-a efectuat un examen Doppler venos al membrelor
inferioare care arată o încetinire a fluxului sanguin, dar
fără semne sugestive de Tromboză venoasă profundă.
 Management
• Managementul de preferat al sindromului HELLP, în cazul unei
sarcini de 34 săptămâni sau mai avansată, este de efectuare
imediată a operației cezariene. Preoperator s-a administrat
12mg Dexametazonă.
• Astfel, decizia luată a fost de efectuare a intervenției
chirurgicale de urgență, care a decurs fără incidente,
extragându-se un făt viu, sex Feminin, greutate 2700g, IA 8.
• Pacienta a fost ulterior transferată în compartimentul de
Anestezie și Terapie Intensivă.
 Management
• Postoperator, aceasta a acuzat dureri la nivelul plăgii postoperatorii, dar nu
și dureri toracice sau ale etajului abdominal superior.
• Terapia medicamentoasa a constat in:
o anticoagulant(Clexane 0,6ml/zi)
o antibiotic(Cefort 1g/12h timp 3 zile)
o Dexametazonă 10mg x 2
o antihipertensive(Nifedipin + Metildopa)
• Valorile s-au menținut în zona de 130-150/90-100mmHG
• Pacienta nu acuză cefalee, tulburări vizuale, palpitații, dispnee sau
grețuri/vărsaturi.
• Rezultatele de laborator au continuat trendul spre normalizare,
inclusiv valorile tensionale.
• Trombocitele au urcat la valoarea de 117.000, valorile
transaminazelor ajungând la TGP 147, respectiv TGO 38.
• Pacienta a fost externată cu stare generală bună, îmbunătățire
semnficativă a stării generale, uter contractat, lohii fiziologice,
sâni în lactație, plagă postoperatorie în curs de vindecare.
• Tratamentul la domiciliu constă din anticoagulant și
antihipertensive.
• Pacientei i s-a explicat să revină de urgență la spital
în caz de apariție a cefaleei severe, vertij, tulburări
vizuale, dureri toracice, durere în abdomenul
superior sau revenirea valorilor TA >140/90mmHg.
• A fost rechemată la control peste 1 săptămână
pentru evaluarea staării generale, a valorilor TA și
suprimarea firelor de sutură.
 Complicații
• Materne:
o Coagulare intravasculară diseminată
o Dezlipire de placentă
o Insuficiență renală acută
o Edem cerebral
o Edem pulmonar
o Hematom hepatic subcaspular, ruptură hepatica
o Ascită severa
o Deces
 Complicații
• Fetale/neonatale
o Deces perinatal
o IUGR
o Sindrom de detresă respiratorie
o Trombocitopenie neonatala
o Naștere prematură
 Prognostic
• Prognosticul este în general unul bun. Tratamentul
hipertensiunii, profilaxia convulsiilor şi administrarea
corticosteroizilor trebuie să continue până în
momentul în care parametrii de laborator au revenit
la normal.
• Pacientele care au prezentat sindrom HELLP trebuie
consiliate, deoarece prezintă risc crescut (19-27%) de
a dezvolta sindrom HELLP la următoarele sarcini.
• De asemenea 43% din aceste paciente prezintă risc de
a dezvolta preeclampsie la o viitoare sarcină.
• Există multe controverse cu privire la administrarea de
Aspirină sau Ca pentru prevenirea preeclampsiei.
• Până acum nici Aspirina şi nici Ca nu au fost studiate
suficient în profilaxia sindromuluiu HELLP.
• Pacientele care prezintă forme atipice de
preeclampsie sau sindrom HELLP se impune a fi
investigate în vederea depistării anticorpilor
antifosfolipidici.
• Necesitatea unui tratament precoce, cu mult anterior
apariției tuturor simptomelor materne, ridică
problema unei previziuni precoce, problemă
nerezolvată până la ora actuală.
 Particularitatea cazului
• Particularitatea cazului este apariția unui
sindrom HELLP în cazul unei paciente fără
istoric de hipertensiune arterială indusă de
sarcină.