Colegiul Medicilor din Ministerul Sănătăţii

România
Comisia de Obstetrică
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie
şi Ginecologie

Boala inflamatorie pelvină

2022
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România
Editori: Prof. Dr. Liana Pleș, Prof. Dr. Răzvan Socolov
© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2022.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie
în comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri
comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca
sursă a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, Comisia de Obstetrică şi
Ginecologie a Colegiul Medicilor din România si Ministerul Sănătăţii.

PRECIZĂRI
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în
considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale
auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile,
ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este
un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi
resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician
care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării
unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial
clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia,
opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie
corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele
cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi
completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor
şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului,
tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi
limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt
modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente
medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice informaţie
percepută eronat, pentru eficacitatea clinică individuală sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor.
Orice referire la un produs, proces sau serviciu specific nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau
favorizare din partea grupului de elaborare faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document.
T Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

2
CUPRINS
1 Introducere 6
2 Scop 6
3 Metodologie de elaborare 7
3.1 Etapele procesului de elaborare 7
3.2 Principii 7
3.3 Data reviziei 8
4 Structură 8
5 Evaluare și diagnostic 8
5.1 Diagnostic 8
5.2 Diagnosticul diferențial al durerii 10
6 Conduită și tratament în Boala Inflamatorie Pelvină 10
6.1 Aspecte generale 10
6.2 Regimuri recomandate 11
6.2.1 Regimuri în ambulatoriu 12
6.2.2 Regimuri pentru pacientele internate 12
6.2.3 Regimuri alternative 13
6.2.4 BIP în sarcină 13
7 Urmărire și monitorizare 13
7. Bibliografie 16
Anexa 1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor 18
Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2022)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Daniel Mureșan, Preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, Preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr. Daniel Mureșan, Preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2022)

Coordonatori
Profesor Dr. Liana Pleș
Profesor Dr. Răzvan Socolov
Scriitori
Profesor Dr. Liana Pleș
Dr. Mihaela Steriu
Integrator
Asist. Univ. Dr. Alina-Gabriela Marin
Evaluatori externi
Profesor Dr. Daniel Mureșan
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Profesor Dr. Elvira Brătilă
Profesor Dr. Claudiu Mărginean
Profesor Dr. Vlad Tica
Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache
ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru
Cercetare & Evaluare)
ATI Anestezie și Terapie Intensivă
BIP Boala Inflamatorie Pelviană
CDC Center for Disease Control, Atlanta, Georgia

C. trachomatis Chlamydia trachomatis

CT Tomografie computerizată
E. coli Escherichia coli
GTE Grupul Tehnic de Elaborare
H. influenzae Haemophilus influenzae
IRM Imagistică prin rezonanță magnetică

ITS Infecții cu Transmitere Sexuală

mm3 Milimetri cubi
M. genitalium Mycoplasma genitalium
N. gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae
NICE The National Institute for Health and Clinical Excellence
OG Obstetrică Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

°C Grade Celsius
1 INTRODUCERE

DEFINIȚIE. ETIOLOGIE
Boala inflamatorie pelviană (BIP) (termen echivalent cu “infecţiile genitale înalte”) cuprinde un spectru de
infecţii care afectează uterul, trompele, ovarele, țesutul musculo-conjunctiv al ligamentelor largi (parametrele)
şi peritoneul pelvin, afectarea lor fiind concomitentă de cele mai multe ori (1).

Formele anatomoclinice pe care le prezintă BIP sunt multiple și includ endometrita, metrita, salpingita,
abcesele tuboovariene, parametrita şi diverse forme de pelviperitonită.

Etiologia BIP este reprezentată de germeni proveniţi de la nivelul căilor genitale joase (vagin, col uterin)
care ascensionează, colonizând mucoasele (endometrul, mucoasa tubară, peritoneul) pe cale de contiguitate
sau pe cale sanguină sau limfatică. Colonizarea are loc în sens centrifug (de la nivelul mucoaselor către
parametre, peritoneu visceral şi vase pelvine).

Conform datelor furnizate de Center for Disease Control, Atlanta, Georgia (CDC) etiologia este de cele
mai multe ori mixtă, astfel ca divizarea strictă a etiologiei BIP în „gonococică” şi „negonococică” nu mai este
acceptată în prezent, fiind implicaţi atât germeni cu transmisie sexuală (Neisseria gonorrhoeae şi Chlamydia
trachomatis), cât şi germeni care colonizează de regulă vaginul (Gardnerella vaginalis, Haemophilus
influenzae, Escherichia coli, germeni Gram-negativi, Streptococus agalactiae, germeni anaerobi) sau alte
microorganisme, ca Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis sau citomegalovirus (1, 2, 3).

Incidenţa şi prevalenţa BIP nu pot fi estimate corect, din cauza spectrului larg al formelor clinice, a lipsei
unor criterii riguroase de diagnostic, precum şi a lipsei unei uniformităţi în ceea ce privește modalitatea de
raportare şi sursele din care provin datele colectate (ambulatorii de specialitate, spitale, studii clinice,
prezentări în serviciile de urgenţă, autoraportări în cadrul anamnezei).

Incidenţa BIP depinde de o serie de factori favorizanţi cum sunt ITS, factorii demografici şi
socioeconomici. Incidenţa maximă a BIP se regăsește la femeia tânără, activă sexual, astfel:
- anual, 1,5% dintre femeile aparţinând decadei a treia de vârstă prezintă un episod de BIP;
- 10 - 15% dintre femeile aflate în perioada reproductivă prezintă în antecedente un episod de BIP;
- în cazul femeilor de peste 35 de ani, 3,5% prezintă sterilitate sau au avut o sarcină extrauterină în
antecedente, consecutiv unui episod de BIP (3, 8).

Alți factori favorizanți citați (30) sunt:

- partenerii sexuali multipli;
- schimbarea recentă (sub 3 luni) a partenerului sexual;
- antecedente personale de boală cu transmisie sexuală (ITS) sau antecedente de ITS ale partenerului;
- manevrele invazive endouterine (chiuretajul uterin, sonohisterografia, histerosalpingografia,
histeroscopia, fertilizarea în vitro).

2 SCOP
Prezentul ghid își propune să formuleze standarde, recomandări și opțiuni terapeutice în scopul eradicării
focarului microbiologic, al atenuării simptomatologiei, precum și pentru prevenția sechelelor și a transmiterii,
ținând cont și de cost-eficiența tratamentului, de formulele tip doză-unică și de reacțiile adverse ale acestuia.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
- creşterea calității serviciilor și procedurilor medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Prezentul ghid clinic pentru tratamentul BIP se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie,
dar şi personalului medical din alte specialităţi care se confruntă cu problematica abordată (medici de familie,
medici de specialitate anestezie-terapie intensivă - ATI).
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional.
Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului care trebuie
respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează, chiar dacă se particularizează
la cazul clinic concret.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor
protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.
Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact
într-o situaţie clinică ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate
şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Comitetul executiv al Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a organizat o întâlnire
pentru desemnarea unor responsabili în elaborarea ghidurilor clinice cu privire la afecțiuni cu puternic
impact în specialitatea obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară
procesul de redactare. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de
elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea
ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile. A fost aprobată lista de
subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi experți
coordonatori ai grupurilor tehnice de elaborare pentru fiecare subiect. Au fost prezentate, discutate în
plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid,
coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare. Aceștia au elaborat prima
versiune a ghidului. După verificarea principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi
formatare a rezultat versiunea finală a ghidului. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în
considerare şi încorporat, după caz, comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii
externi şi au redactat versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate în cadrul Reuniunilor de Consens
care au avut loc prin întâlniri directe și online ale Consiliului Director al SOGR, în perioada 8 aprilie – 28
noiembrie 2022. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de
vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE.
3.2 Principii
Ghidul clinic „Boala inflamatorie pelvină” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor
clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru
fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform
definiţiilor din Anexa 1.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie,
căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a
fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
3.3 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările
făcute.

4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
− Evaluare şi diagnostic
− Conduită
− Urmărire şi monitorizare
− Aspecte administrative.

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

5.1 Diagnostic
Standard Medicul trebuie să suspecteze diagnosticul de BIP în prezența următoarelor A
simptome:
- Durere la nivelul abdomenului inferior;
- Scurgeri vaginale modificate, purulente, dacă se asociază cervicită sau
vaginită/ vaginoză bacteriană
- Metroragii (sângerări intermenstruale, postcoitale);
- Menoragii secundare cervicitei sau endometritei asociate;
- Polachiurie, disurie sau asocieri;
- Dispareunie profundă;
- Febră peste 38,2°C.
Argumentare Simptomatologia în BIP este polimorfă, semnele și simptomele sunt lipsite de Ia
sensibilitate și specificitate (valoarea predictivă pozitivă a simptomelor este de
aproximativ 65%, în comparație cu cea a diagnosticului laparoscopic - 90%)
(1,3,4)

Standard Examenele de laborator recomandate pentru confirmarea diagnosticului sunt (31): B

- formula sanguină completă, asociată cu proteina C reactivă;
- examene microbiologice din secrețiile endocervicale;
- examene microbiologice din lichidul peritoneal.
Argumentare Analizele de laborator pot arăta: IIa
- hiperleucocitoză și creșterea proteinei C reactive (markeri nespecifici); (11-
12)
- culturi și test direct care pot pune în evidență N. gonorrhoeae și
 microorganisme oportuniste;
- test de amplificare nucleară pentru N. gonorrhoeae, C. trachomatis și M.
genitalium;
- testarea serologică pentru C. trachomatis nu ajută la diagnosticul formelor
acutizate de BIP.

Standard Ecografia are valoare limitată în diagnosticul BIP necomplicate cu colecții. Ea este B
recomandată pentru a exclude complicațiile, dar nu modifică inițierea tratamentului
antibiotic.
În cazurile cu punct de plecare incert, după ecografie se poate recomanda
tomografie computerizată (CT) cu substanță de contrast sau rezonanță magnetică
(IRM) pentru a elucida originea urinară, gastrointestinală sau ginecologică a
suferinței.

Argumentare Ecografia endovaginală este utilă pentru a identifica colecții lichidiene periutero- IIb
anexiale, sau pentru diagnostic diferențial.

Recomandare Se recomandă medicului să stabilească diagnosticul de BIP pe baza următoarelor C

criterii:
Criteriile minime – cel puțin un criteriu este prezent:
- sensibilitate la nivelul abdomenului inferior, de obicei bilateral;
- sensiblitate la palparea anexelor;
- sensibilitate la mobilizarea colului uterin în urma examinării
biamanuale.
Criteriile suplimentare sunt:
- temperatura axilară >38,2°C;
- scurgeri vaginale sau cervicale patologice (purulente);
- leucocitoză >10.000/mm3;
- VSH > 15 mm/oră;
- valori crescute ale Proteinei C reactive;
- examene de laborator pozitive: examen direct pentru N.
Gonorrhoeae; identificarea prin metoda rapidă sau
cromatografocă pentru C. Trachomatis;
- semne vitale: puls accelerat, tensiune arterială scăzută;
- vomă, stare generală alterată.
Argumentare N. gonorrhoeae și C. Trachomatis au fost identificate ca agenți patogeni. (1) IV
Anaerobii pot fi implicați, de asemenea.
Microorganismele din flora vaginală, inclusiv streptococi, stafilocici, E. Coli și H.
Influenzae pot fi asociate cu inflamația tractului genital superior.
Infecțiile mixte sunt frecvente.

Opțiune Laparoscopia poate susține puternic diagnosticul de BIP, dar nu este justificată de C
rutină.

Argumentare Laparoscopia asociază morbiditate, costuri, precum și dificultatea potențială în IV

identificarea salpingitei ușoare sau a endometritei. (1,3,4,13)

Standard O serie de factori sunt asociați cu BIP, iar aceștia trebuie investigați/ documentați: E
- Factori legați de comportamentul sexual:
● Vârsta tânără;
● Partenerii multipli;
● Prezența unui partener nou recent (în ultimele trei luni);
 ● Antecedentele de infecții cu transmitere sexuală la pacientă sau la
partenerul acesteia;
● Intervențiile instrumentale asupra uterului/ruperea barierei cervicale.
- Întreruperea instrumentală/medicală a sarcinii;
- Inserția unui dispozitiv intrauterin în ultimele 6 săptămâni;
- Histerosalpingografie;
- Histeroscopie;
- Ecografie cu soluție salină;
- Fertilizare in vitro.

5.2 Diagnosticul diferențial al durerii

Standard Diagnosticul diferențial al durerii cu localizare în etajul abdominal inferior la o E
femeie tânără trebuie să includă:
- sarcina ectopică;
- apendicita acută;
- endometrioza;
- sindomul intestinului iritabil;
- complicațiile unui chist ovarian (eclatarea, torsiunea);
- durerea funcțională (durere fără origine fizică necunoscută);
- infecția de tract urinar.

6 CONDUITĂ ȘI TRATAMENT ÎN BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ

6.1 Aspecte generale

Standard Medicul trebuie să inițieze tratamentul cât mai precoce în cazurile care întrunesc A
criteriile de diagnostic al BIP.
Argumentare Este dovedit că tratamentul administrat precoce reduce riscurile de complicații și de Ib
sechele ale BIP. (32)

Standard Medicul trebuie să instituie antibioticoterapie cu spectru larg. C

Argumentare Antibioticoterapia cu spectru larg este necesară pentru a acoperi N. Gonorrhoeae, C. IV
Trachomatis și infecțiile cu anaerobi. (1,3)

Opțiune Medicul poate opta pentru un tratament antibiotic care să acopere și alți agenți C
patogeni.

Argumentare Există posibilitatea izolării în probele microbiologice a unor germeni precum M. IV

genitalium, streptococi, stafilococi, E. Coli, H. influenzae. (15)

Standard Medicul trebuie să se asigure că sunt îndeplinite măsurile generale, și anume: A

- repausul în boala severă;
 - dacă există posibilitatea ca pacienta să fie însărcinată, trebuie efectuat un test de
sarcină (inclusiv pentru a exclude o sarcină ectopică);
- analgezie adecvată.
Argumentare Alegerea unui tratament adecvat poate fi influențată de: Ia
- Modelele locale de sensibilitate antimicrobiană;
- Epidemiologia locală a infecțiilor specifice în acest context;
- Costul;
- Preferințele și complianța pacientei;
- Gravitatea bolii. (25)

Standard Îndepărtarea DIU se recomandă dacă semnele clinice nu se îmbunătățesc după 48- A
72 ore de tratament.

Argumentare La femeile cu un dispozitiv contraceptiv intrauterin (DIU) in situ se ia în considerare Ib

îndepărtarea DIU, după cel puțin 24 ore de terapie antibiotică, deoarece un studiu
randomizat controlat sugerează că îndepărtarea acestuia poate fi asociată cu o mai
bună ameliorare pe termen scurt a simptomelor și semnelor (9).

Standard Internarea pentru terapie parenterală, monitorizare, investigații suplimentare și/sau o C

eventuală intervenție chirurgicală trebuie luată în considerare în următoarele situații:
- Diagnostic incert
- Eșec al terapiei orale
- Simptome sau semne severe
- Prezența unui abces tuboovarian
- Incapacitatea de a tolera tratamentul oral
- Asocierea sarcinii.
Argumentare În cazul pacientelor internate, răspunsul la tratament poate fi monitorizat prin IV
modificări ale valorilor proteinei C reactive și ale numărului leucocitelor.
În cazurile severe și în cazurile de eșec al tratamentului inițial, trebuie exclus abcesul
tuboovarian prin ecografie transvaginală, CT sau RM.
Întârzierea tratamentului poate crește riscul complicațiilor pe termen lung, cum ar fi:
- Sarcina ectopică
- Infertilitatea
- Sindromul algic pelvin cronic. (3)

6.2 Regimuri recomandate

Standard Medicul trebuie să aleagă regimul de tratament în funcție de forma clinică. A

Argumentare Cazurile ușoare și moderate trebuie tratate în ambulatoriu, cu terapie orală. (17) Ib

Standard În cazurile severe medicul trebuie să aleagă terapia intravenoasă. C

Argumentare Aceasta trebuie continuată până la 24 ore după ameliorarea clinică și apoi se trece la IV
terapia orală. (21)
Opțiuni Medicul poate opta pentru ajustarea dozelor în funcție de disponibilitatea formulelor E
de medicamente, de exemplu metronidazol poate fi dozat la 400 mg sau 500 mg.

Standard Durata optimă a tratamentului nu este cunoscută, dar majoritatea studiilor clinice E
raportează un răspuns după 10-14 zile de tratament.

6.2.1 Regimuri în ambulatoriu

Standard Ceftriaxona i.m. 500 mg în doză unică, A

Urmată de/ Ulterior:
Doxiciclina oral 100 mg de două ori pe zi, plus metronidazol oral 500 mg de două ori
pe zi, timp de 14 zile.
Argumentare Cefalosporinele au acțiune anaerobă foarte bună, dar ceftriaxona care face parte din Ia
clasa de cefalosporine cu un timp de înjumătățire lung, fapt ce îi determină nivele
serice și tisulare terapeutice, prezintă activitate anaerobă mai slabă comparativ cu
alte cefalosporine. Prin urmare, se recomandă a fi administrată în asociere cu
doxicilină și metronidazol. (18,19, 20, 21, 30)

Standard Ofloxacina oral 400 mg de două ori pe zi plus metronidazol oral 500 mg de două ori A
pe zi timp de 14 zile. (19, 21, 22, 23, 30)
Argumentare Potrivit Agenției Europene pentru Medicamente, fluorochinolonele trebuie utilizate Ia
numai atunci când niciun alt antibiotic nu este posibil. (19, 21, 22, 23, 30, 31)

Opțiune Ofloxacina poate fi înlocuită cu lexofloxacina 500 mg o dată pe zi. A

Argumentare Levofloxacina oferă o aderență superioară la tratament a pacientelor, fiind indicată în Ia
priză unică zilnică. (24, 30)

Standard Moxifloxacina oral 400 mg o dată pe zi timp de 14 zile. A

Argumentare Moxifloxacina are cea mai bună acțiune inhibitorie împotriva M. Genitalium. (24, 25, Ia
26)

6.2.2 Regimuri pentru pacientele internate

Standard Ceftriaxona i.v./i.m. 1 g o dată pe zi plus doxiciclina i.v. 100 mg de două ori pe zi (sau A
doxiciclina orală dacă este tolerată),
Ulterior:
Doxiciclina orală 100 mg de două ori pe zi plus metronidazol oral 500 mg de două ori
pe zi, pentru a completa 14 zile.
Argumentare Cefalosporinele au acțiune anaerobă foarte bună, dar ceftriaxona care face parte din Ia
clasa de cefalosporine cu un timp de înjumătățire lung, fapt ce îi determină nivele
serice și tisulare terapeutice, prezintă activitate anaerobă mai slabă comparativ cu
alte cefalosporine. Prin urmare, se recomandă a fi administrată în asociere cu
doxicilină sau metronidazol. (18,19, 21)

Standard Clindamicina i.v. 900 mg de trei ori pe zi plus gentamicina i.m/i.v. (3-6 mg/kg ca doză A
unică zilnică cu monitorizarea funcției renale)
Ulterior:
 - clindamicina oral 450 mg de patru ori pe zi pentru a completa 14 zile
SAU
- doxiciclina oral 100 mg de două ori pe zi plus metronidazol oral 500 mg de două
ori pe zi pentru a completa 14 zile.
Argumentare Clindamicina este eficientă asupra Chlamydiei trachomatis și asupra bacteriilor Ia
anaerobe. Gentamicina este eficientă asupra bacteriilor Gram-negative și asupra
Neisseriei Gonorheae. (18, 21, 30)

6.2.3 Regimuri alternative

Standard Ofloxacina i.v. 400 mg de două ori pe zi plus metronidazol i.v. 500 mg de trei ori pe zi A
timp de 14 zile. (19, 21, 22, 23)
Argumentare Metronidazolul este inclus în unele regimuri pentru a îmbunătăți acoperirea pentru Ib
bacteriile anaerobe care pot avea un rol în patogeneza BIP (3, 28). Anaerobii au
probabil o importanță mai mare la pacientele cu BIP severă, iar unele studii au arătat
rezultate bune fără utilizarea metronidazolului. Prin urmare, metronidazolul poate fi
întrerupt la pacientele cu BIP ușoară sau moderată care au intoleranță la acest
produs.

Standard Ceftriaxona i.m. 500 mg doză unică plus azitromicina oral 1 g doză unică, urmată de o A
a doua doză de azitromicina oral, 1 g, după o săptămână.
Argumentare Atunci când este asociat cu ceftriaxona, 1g de azitromicină săptămânal timp de 2 Ib
săptămâni este echivalent cu ceftriaxona plus o cură de 14 zile de doxiciclină pentru
tratarea BIP ușoare (27).

Opțiune Dacă regimurile de mai sus nu sunt disponibile, medicul poate opta pentru E
administrarea unui tratament antibiotic timp de 14 zile, cu spectru pentru următoarele:
- N. Gonorrhoeae (de exemplu: cefalosporine);
- C. Trachomatis (de exemplu: tetracicline, macrolide);
- Bacterii anaerobe (de exemplu: metronidazol).

Recomandare La pacientele pozitive pentru M. Genitalium se recomandă tratamentul cu E

moxifloxacina

6.2.4 BIP în sarcină

Recomandare În timpul sarcinii, se recomandă terapia parenterală astfel: B

Ceftriaxona i.v. 2 g o dată pe zi plus eritromicina i.v. 50 mg/kg o dată pe zi, cu
adăugarea de metronidazol administrat oral 500 mg de două ori pe zi, pe cale rectală
1 g de trei ori pe zi sau i.v. 500 mg de trei ori pe zi.
Toate gravidele din grupul cu risc crescut trebuie retestate în trimestrul al treilea.
Argumentare În timpul sarcinii, BIP este mai puțin frecventă, dar a fost asociată cu o creștere a III
morbidității materne și fetale; de aceea, se recomandă terapia parenterală.

7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard La pacientele cu formă clinică moderată sau severă este recomandată reevaluarea la C
72 h, care ar trebui să arate o îmbunătățire substanțială a semnelor și simptomelor
clinice (3). Ea se bazează în principal pe date clinice și de laborator.
Argumentare Se urmăresc semnele clinice pentru evaluarea gravității. IV
Imagistica nu arată modificări semnificative. (31)

Persistența semnelor și a simptomelor clinice sugerează necesitatea de a continua

investigațiile, terapia parenterală și/sau intervenția chirurgicală.

Opțiune Formele cu gravitate medie pot fi reevaluate după 1-2 săptămâni, prin examinare E
bimanuală, pentru a confirma remisia clinică.
Formele cu gravitate moderată pot fi reevaluate după 48-72 ore.

Standard Repetarea testelor microbiologice este adecvată în cazul femeilor pozitive inițial la B
gonoree, Chlamydia sau M. Genitalium și care:
- Au simptome persistente;
- Au sensibilitate necunoscută la antibiotice sau asociază rezistență (numai pentru
N. Gonorrheae sau M. genitalium);
- Au antecedente de complianță redusă la tratamentul antibiotic;
- Au o depistare inadecvată a partenerilor sexuali;
- Este posibilă infecția persistentă sau recurentă.
Argumentare Abcesele tubo-ovariene și peritonita pelvină reprezintă principalele complicații. IIb
De obicei, sunt prezente durerea abdominală și febra.
Pot apărea dureri în cadranul superior drept, asociate cu perihepatita (sindromul Fitz-
Hugh-Curtis), acesta putând fi simptomul dominant. (21)

Opțiune Medicul poate opta pentru reevaluarea stării de sănătate a pacientei la 3 luni după E
terminarea tratamentului.

7.1 Prevenirea recidivelor și promovarea sănătății

Opțiune Se recomandă o examinare clinică suplimentară, respectiv contactarea prin telefon B

sau prin e-mail la patru săptămâni după terapie.
Argumentare Aceste metode sunt utile pentru a se asigura: IIb
- Răspunsul clinic adecvat la tratament;
- Respectarea tratamentului antibiotic oral;
- Depistarea și tratamentul partenerilor sexuali;
- Oferirea de sfaturi privind utilizarea prezervativelor în scopul prevenției BIP
recurente. (21)

Recomandare Se recomandă testarea suplimentară serologică pentru sifilis, HIV, hepatita B și C. E

Standard Pacientele trebuie sfătuite să evite contactele sexuale neprotejate până la finalizarea C
tratamentului ambilor parteneri, respectiv până la remiterea simptomatologiei.
Argumentare De obicei, fertilitatea este păstrată la pacientele cu primul episod de BIP care primesc IV
prompt terapie antibacteriană. Riscul de afectare a fertilității crește semnificativ cu
fiecare episod ulterior de BIP (aproximativ dublu cu fiecare nouă prezentare) (1, 14) și
apare la 1 din 6 paciente cu salpingită.
 Riscul de afectare a fertilității este crescut la forme clinice mai severe ale BIP.
Salpingita crește riscul relativ al unei sarcini ectopice, dar riscul absolut de sarcină
ectopică rămâne scăzut, în jur de 1%.

Standard Quinolonele (ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) nu sunt autorizate pentru E

grupul de paciente sub 18 ani.

Recomandare Se recomandă screening anual pentru Chlamydia și gonococ tuturor pacientelor din E
grupul cu risc crescut de boli transmisibile sexual.

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare Partenerii pacientelor cu BIP (actuali și din ultimele șase luni) vor fi contactați de către E
medicul dermato-venerolog și de către medicul de familie și trebuie primească sfaturi
de sănătate și screening pentru gonoree, Chlamydia și M. Genitalium.

Recomandare Partenerilor li se recomandă un tratament empiric cu Doxiciclina de 100 mg de două E

ori pe zi, zilnic timp de 1 săptămână, pentru reducerea expunerii la macrolide,
asociate cu creșterea rezistenței pentru M. genitalium.

Standard La femeile cu risc ridicat de infecție gonococică cu BIP trebuie utilizat un regim care să C
conțină ceftriaxona i.m. 500 mg.

Argumentare În multe zone din Europa s-au raportat niveluri ridicate de rezistență la quinolone IV
pentru N. Gonorrhoeae. (29)
 7. BIBLIOGRAFIE
1. L Ples Tratat de Chirurgie”, Editia a II-a - Vol. V, Obstetrică și Ginecologie; cap 3. – “Boala inflamatorie
pelviana”; Editura Academiei Române;2014, pag 29-41
2. Lis R, Rowhani-Rahbar A and Manhart LE. Mycoplasma genitalium infection and female reproductive
tract disease: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2015; 61: 418–426.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted diseases treatment guidelines 2015,
http://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm (2015, accessed 15 November 2017).
4. Morcos R, et al. Laparoscopic versus clinical diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. J Reprod
Med 1993;38: 53–56.
5. Kamenga MC, et al. The impact of human immunodeficiency virus infection on pelvic inflammatory
disease: a case-control study in Abidjan, Ivory Coast. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 919–925.
6. Mugo NR, et al. Effect of human immunodeficiency virus-1 infection on treatment outcome of acute
salpingitis. Obstet Gynecol 2006; 107: 807–812.
7. Bukusi EA, et al. Effects of human immunodeficiency virus 1 infection on microbial origins of pelvic
inflammatory disease and on efficacy of ambulatory oral therapy.m Am J Obstet Gynecol 1999; 181:
1374–1381.
8. Irwin KL, et al. Influence of human immunodeficiency virus infection on pelvic inflammatory disease.
Obstet Gynecol 2000; 95: 525–534.
9. Altunyurt S, Demir N and Posaci C. A randomized controlled trial of coil removal prior to treatment of
pelvic inflammatory disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 107: 81–84.
10. Tepper NK, et al. Retention of intrauterine devices in women who acquire pelvic inflammatory disease:
a systematic review. Contraception 2013; 87: 655–660.
11. Yudin MH, et al. Vaginal polymorphonuclear leukocytes and bacterial vaginosis as markers for histologic
endometritis among women without symptoms of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol
2003; 188: 318–323.
12. Miettinen AK, et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in
assessing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1143–1149.
13. Molander P. Observer agreement with laparoscopic diagnosis of pelvic inflammatory disease using
photographs. Obstet Gynecol 2003; 101: 875–880.
14. Westrom L. Incidence, prevalence, and trends of acute pelvic inflammatory disease and its
consequences in industrialized countries. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 880–892.
15. Judlin P. Current concepts in managing pelvic inflammatory disease. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 83–
87.
16. Hillis SD, et al. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J
Obstet Gynecol 1993; 168: 1503–1509.
17. Ness RB, et al. Effectiveness of treatment strategies of some women with pelvic inflammatory disease:
a randomized trial. Obstet Gynecol 2005; 106: 573–580.
18. Hemsell DL, et al. Comparison of three regimens recommended by the Centers for Disease Control and
Prevention for the treatment of women hospitalized with acute pelvic inflammatory disease. Clin Infect
Dis 1994; 19: 720–727
19. Martens MG, et al. Multicenter randomized trial of ofloxacin versus cefoxitin and doxycycline in
outpatient treatment of pelvic inflammatory disease. Ambulatory PID Research Group. South Med J
1993; 86: 604–610.
20. Ness RB, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic
inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health
(PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 929–937.
21. Duarte R, Fuhrich D and Ross JD. A review of antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. Int J
Antimicrob Agents 2015. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2015.05.004
22. Wendel GD Jr, et al. A randomized trial of ofloxacin versus cefoxitin and doxycycline in the outpatient
treatment of acute salpingitis. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1390–1396.
23. Witte EH, et al. A comparison of pefloxacin/metronidazole and doxycycline/metronidazole in the
treatment of laparoscopically confirmed acute pelvic inflammatory disease. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1993; 50: 153–158.
24. Judlin P, et al. Efficacy and safety of moxifloxacin in uncomplicated pelvic inflammatory disease: the
MONALISA study. Br J Obstet Gynaecol 2010; 117: 1475–1484.
25. Heystek M, Ross JD and PID Study Group. A randomized double-blind comparison of moxifloxacin and
doxycycline/metronidazole/ciprofloxacin in the treatment of acute, uncomplicated pelvic inflammatory
disease. Int JSTD AIDS 2009; 20: 690–695.
26. Ross JD, et al. Moxifloxacin versus ofloxacin plus metronidazole in uncomplicated pelvic inflammatory
disease: results of a multicentre, double blind, randomised trial. Sex Transm Infect 2006; 82: 446–451.
27. Savaris RF, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory
disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 110: 53–60.
28. Walker CK, et al. Anaerobes in pelvic inflammatory disease: implications for the Centers for Disease
Control and Prevention’s guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Clin Infect Dis 1999;
28: S29–S36.
29. European Centre for Disease Prevention and Control. Gonococcal antimicrobial
susceptibility surveillance in Europe, 2016. Stockholm: ECDC; 2018
30. Ross J, et al. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD
AIDS 2017;0:1-7
31. Brun JL et al. Pelvic inflammatory diseases: Updated French guidelines. Journal of Gynecology
Obstetrics and Human Reproduction 2020;49: 1-6. http://dx.doi.org/10.1016/j.jogoh.2020.101714
32. Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: diagnosis, management and prevention. Am
Fam Physician. 2019; 100(6):357-364

8. ANEXE
Anexa 1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Anexa 1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea
cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar

atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că
mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite.
Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de
calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe
tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din
experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine
concepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi
recunoscuţi ca autoritate în domeniu

18