Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Conduita în sarcina cu
incompatibilitate în sistem Rh
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România
Editor: Prof. Dr. Radu Vlădăreanu
© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în
comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri
comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; şi (c)
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă
a acestor informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .........… cu modificările şi completările ulterioare şi
avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
PRECIZĂRI
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare
de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de cadrele medicale auxiliare implicate în
îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile,
ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un
proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi
resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician
care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării
unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial
clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia,
opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie
corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele
cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi
completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi
nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului,
tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor
specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate,
abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar
motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe,
informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid,
pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în
recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau
al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în
scopul promovării unui produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.
2
CUPRINS
1 Introducere........................................................................................................................................................................... 6
2 Scop........................................................................................................................................................................................6
3 Metodologie de elaborare și revizie...............................................................................................................................7
3.1 Etapele procesului de elaborare...........................................................................................................................7
3.2 Principii..................................................................................................................................................................... 7
3.3 Etapele procesului de revizie................................................................................................................................ 7
3.4 Data reviziei............................................................................................................................................................. 8
4 Structură................................................................................................................................................................................8
5 Evaluare și diagnostic....................................................................................................................................................... 8
5.1 Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii........................................................................................ 8
6 Conduită................................................................................................................................................................................ 9
6.1 Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh...................................................................................... 9
6.1.1 Conduita în sarcina cu incompatibilitate fără izoimunizare în sistem Rh.........................................9
6.1.2 Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh.............................................9
6.2 Profilaxia izoimunizării în sistem Rh.................................................................................................................. 12
6.2.1 Sarcina sub 12 săptămâni de amenoree............................................................................................ 12
6.2.2 Sarcina între 12 și 20 de săptămâni de amenoree........................................................................... 13
6.2.3 Sarcina după 20 de săptămâni – până la naștere.............................................................................13
6.3 Administrarea profilaxiei antenatale de rutină anti D...................................................................................... 15
7 Urmărire și monitorizare.................................................................................................................................................15
8 Aspecte administrative................................................................................................................................................... 16
9 Bibliografie......................................................................................................................................................................... 18
10 Anexe.................................................................................................................................................................................20
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019..................... 21
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor...................................................................................... 22
Anexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh........................................................................................... 23
Anexa 4. Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi
corelaţia cu MoM.................................................................................................................................... 26
Anexa 5. Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcție de vârsta gestațională...................... 27
3
Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad Tica, președinte
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
4
ABREVIERI
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru
Cercetare & Evaluare)
DS Deviație standard
ILA Indice lichid amniotic
i.m. Intramuscular
i.v. Intravenos
μg Micrograme
MoM Multiplii de median
OG Obstetrică-ginecologie
ONU Organizația Națiunilor Unite
Trim Trimestru
UI Unități internaționale
UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)
5
1 INTRODUCERE
Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate să apară când o pacientă cu Rh negativ este purtătoarea unei
sarcini cu făt Rh pozitiv.
Înainte de introducerea imunoglobulinei anti D pentru profilaxia izoimunizării din timpul sarcinii, boala hemolitică a
nou-născutului afecta 9-10% din sarcini şi reprezenta o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate perinatală.
(1,2,3)
Administrarea vaccinului anti D a scăzut semnificativ incidenţa complicaţiilor (anemia hemolitică a nou-născutului,
hidropsul fetal). Totuşi, izoimunizarea Rh rămâne o problemă importantă, continuând să afecteze ~ 2% din
sarcini. (4) Mortalitatea asociată cu boala hemolitică a nou-născutului a scăzut însă, de la 46/100.000 nașteri la
1,6/100.000 de nașteri. (5)
Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema incompatibilităţii în sistemul Rh este conceput la nivel
naţional.
Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema conduitei în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic,
care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
2 SCOP
Scopul ghidului este de a stabili conduita în cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scăderea
numărului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii şi la scăderea mortalităţii şi a complicaţiilor perinatale.
Prezentul ghid clinic pentru conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie,
neonatologie, hematologie, chirurgie, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată.
Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
− creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
− referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
− reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
− reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
− aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
− integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
− creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
− ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceștia
− ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului
− ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
− ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
− ghidul permite oferirea unei baze de informaţii pentru analize şi comparaţii
− armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
6
3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE
7
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o
echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi. De
asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:
https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR au luat în considerare şi au încorporat după caz comentariile
şi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la
București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată prin
consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la
Reuniunea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de
către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a
Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin
documentul ..........… şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
− Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
− Conduită (prevenţie şi tratament)
− Urmărire şi monitorizare
− Aspecte administrative.
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
Recomandare Dacă este posibil, se indică efectuarea testului prenatal non-invaziv pentru C
determinarea Rh-ului fetal din sângele matern.
Argumentare Permite efectuarea profilaxiei numai la femeile Rh negative cu făt Rh pozitiv. (1,2,3) IV
>>Recomandare Dacă Rh-ul partenerului conceptual este negativ şi paternitatea e sigură, nu se mai E
recomandă medicului să indice determinări ulterioare ale anticorpilor anti D, la
8
gravida fără antecedente obstetricale cu alt partener.
6 CONDUITĂ
Recomandare Dacă Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv şi anticorpii anti D la gravidă sunt B
absenţi, se recomandă medicului să indice determinările ulterioare de anticorpi anti
D:
Argumentare Dozarea se efectuează: (1) III
la 20 săptămâni de amenoree
la 28 săptămâni de amenoree
la 36 săptămâni de amenoree.
>Opţiune Pentru monitorizarea fetală medicul poate indica la > 32 săptămâni de amenoree: E
test de nonstress
profil biofizic.
Standard În cazul în care se poate anticipa naşterea prematură (iar sarcina este sub 35 B
săptămâni de amenoree) medicul trebuie să indice corticoterapie pentru maturare
pulmonară fetală (vezi Cap. 6.1.2).
Standard Medicul trebuie să efectueze profilaxia izoimunizării în postpartum (vezi Cap. 6.2). A
Standard Medicul trebuie să indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizită A
prenatală. (1, 2)
9
>>Standard Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D este <1/32 (15 UI/ml), medicul C
trebuie să indice repetarea în dinamică a dozării anticopilor anti Rh.
>>Argumentare Dozarea anticopilor anti Rh se efectuează: (1-3) IV
la 20 săptămâni de amenoree
apoi din 4 în 4 săptămâni până la naştere, dacă titrul anticorpilor rămâne
constant.
Recomandare Se poate determina Rh fetal prin testul prenatal non-invaziv din sângele matern. C
Dacă fătul este Rh negativ, se consideră că titrul de anticorpi este rezidual și nu
este necesară o monitorizare deosebită a sarcinii. (4)
>>Recomandare Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1:32 (15 UI/ml), se recomandă medicului ca C
sarcina să fie urmărită în continuare prin dozări de anticorpi, până la 32 săptămâni
de amenoree. (4)
>>Standard Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1:32 (15 UI/ml), după >32 săptămâni de C
amenoree, medicul trebuie să indice evaluarea stării de bine fetale prin profil
biofizic şi test nonstress. (8, 9)
>>Standard Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D este >1/32 (15 UI/ml), medicul C
trebuie să indice repetarea determinării titrului de anticorpi anti Rh la un interval de
4 săptămâni. (1, 3)
>>Recomandare Se recomandă medicului a urmări sarcina în continuare prin dozări de anticorpi anti C
D, până la 28 săptămâni de amenoree, la interval de 4 săptămâni, în următoarele
situaţii: (6-8)
dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamică
rămâne constant
dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamică, creşte
la mai puţin de 4 ori faţă de titrul iniţial.
Argumentare Titrul staţionar sau creşterea la mai puţin de 4 ori faţă de titrul iniţial al anticorpilor IV
anti D sugerează posibilitatea unui făt Rh negativ.
Opțiune În funcţie de dinamica anticorpilor anti D, medicul poate indica determinarea lor mai C
frecvent.
Argumentare Cinetica anticorpilor se corelează bine cu intensitatea hemolizei fetale și a vârstei IV
gestaționale.
− Un nivel al anticorpilor anti-D < 1/32 se corelează cu un risc moderat de
hemoliză fetală
− Un nivel al anticorpilor anti-D > 1/32 poate determina hemoliză fetală severă.
(10)
10
fetale.
Standard Dacă titrul anticorpilor anti D nu creşte > 1/32, evaluarea prin mijloace neinvazive C
nu indică o suferinţă fetală acută și valoarea velocităţii maxime pe artera cerebrală
medie se menţine <1,5 MoM (vezi Anexa 4), se recomandă medicului să efectueze
reevaluarea stării de bine fetale la interval de 7 zile până la 37-38 saptămâni de
amenoree (5,10) când se recomandă nașterea.
Standard Dacă titrul anticorpilor anti D creşte > 1/32, se recomandă medicului să indice E
evaluarea de urgenţă a stării fătului, prin mijloace neinvazive sau invazive*.
−
Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai mult de 2DS, hematocritul este
mai mic de 30% și sarcina este < 35 săptămâni de amenoree, se recomandă
transfuzie intrauterină (10)
− Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai mult de 2DS, hematocritul este
mai mic de 30% și sarcina este > 35 săptămâni de amenoree, se indică
nașterea imediată.
Standard Dacă titrul anticorpilor anti D creşte > 1/32, velocitatea maximă pe artera cerebrală C
medie* este > 1,5 MoM (vezi Anexa 4) şi sarcina este > 35 săptămâni de
amenoree, medicul trebuie să indice naşterea imediată.
Standard Dacă titrul anticorpilor anti D creşte > 1/32, velocitatea maximă pe artera cerebrală B
medie* este > 1,5 MoM, sarcina este sub 35 săptămâni de amenoree și nu sunt
semne de suferință fetală acută care să impună nașterea de urgență, medicul
trebuie să indice corticoterapie pentru accelerarea maturării pulmonare fetale
(5,11,12)
și finalizarea sarcinii după minim 24 ore de la ultima doză de corticoterpie.
11
>Standard Medicul trebuie să indice următoarele doze de corticosteroizi: B
− Betametazonă: două doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore
sau
− Dexametazonă: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore.
Argumentare Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidenţiat IIb
beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (13,14)
Standard Medicul trebuie să reevalueze starea fetală în cazul scăderii titrului anticorpilor anti E
D.
Argumentare Scăderea titrului anticorpilor anti D reprezintă în cele mai multe cazuri transferul
masiv de anticorpi în circulaţia fetală şi fixarea lor pe eritrocitele fetale.
Recomandare În caz de avort spontan complet confirmat ecografic și care nu necesită intervenție C
instrumentară în scop evacuator și hemostatic, nu este necesară administrarea
imunoglobulinei anti D.
12
Argumentare Expunerea maternă la antigenul D este neglijabilă. (4,19) IV
Recomandare În cazul sarcinii ectopice, o doză minimă de imunoglobulină anti D de 50 mcg (250 C
UI) trebuie administrată tuturor pacientelor Rh negativ care anterior nu au fost
sensibilizate, în decurs de 72 ore de la eveniment. (4,19)
13
anti D, presupunând că aceasta poate fi pasivă.
pacientele cu rezultate echivoce/neconfirmate ale anticorpilor anti D, ar trebui
să fie tratate ca Rh negative până la finalizarea testelor de confirmare.
Standard La naștere, pentru o imunoprofilaxie cât mai adecvată, medicul trebuie sa indice ca A
imunoglobulina anti D sa fie administrată cât mai curând postpartum. (1,2,4)
Argumentare Momentul naşterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare. Ib
>>Recomandare Dacă din diverse motive pacienta nu a fost vaccinată în primele 72 de ore, medicul B
va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 10 zile de la
naştere. (1,2,4)
Argumentare S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile următoare, chiar şi în cazurile în care III
imunoglobulina anti D a fost administrată cu întârziere, faţă de cazurile în care nu
(2,4,22)
s-a administrat deloc.
14
acestora. (23)
Opțiune Medicul poate indica o doză dublă/triplă de imunoglobulină anti D i.m. în cazurile în B
care naşterea a implicat hemoragie feto-maternă masivă.
Argumentare Se consideră că 50 mcg (250 UI) imunoglobulină anti D administrată exclusiv i.m. III
asigură protecţie pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml sânge fetal). (24,25)
>> Standard Medicul trebuie să nu indice administrarea unei doze mai mari de 300 mcg (1.500 E
UI)/24 de ore de imunoglobulină anti D administrată exclusiv i.m.
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie să indice urmărirea sarcinilor cu izoimunizare în sistem Rh, prin B
următoarele investigaţii paraclinice: (1-3)
Dozarea în dinamică a anticorpilor anti D
Explorări ecografice
15
indice lichid amniotic > 18
circumferinţa abdominală crescută (apreciază indirect dimensiunea blocului
hepato-splenic)
diametrul venei ombilicale > 8 mm.
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate în sistemul Rh, este o sarcină cu risc E
şi monitorizarea sarcinii trebuie efectuată de către medicul de specialitate OG, în
colaborare multidisciplinară. (1)
Standard *
Ecografia fetală Doppler cu măsurarea velocității maxime la nivelul arterei E
cerebrale medii se efectuează de către medicii cu atestat de studii complementare
în medicină materno-fetală.
Standard *
Procedurile intrauterine se efectuează în compartimentele de medicină E
materno-fetală, de către medicii cu atestat de studii complementare în medicină
materno-fetală.
Standard Medicul neonatolog care va prelua nou-născutul trebuie informat de către medicul E
de specialitate OG, asupra particularităţilor cazului şi în special despre:
nivelul titrului de anticorpi anti D
vârsta gestaţională
tratamente efectuate
complicaţii apărute la sarcinile anterioare
Standard Recoltarea sângelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie E
să fie efectuată de către personalul desemnat al sălii de naştere (moaşe, asistente
OG) sau al secţiei de neonatologie.
Standard Imediat după naştere, medicul trebuie să indice ca unei lehuze cu Rh negativ şi E
nou-născut Rh pozitiv, să i se determine prezenţa de anticorpi anti D, în vederea
16
îndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrată exclusiv
i.m.
Standard În cazul în care unitatea sanitară nu deţine imunoglobulină anti D, medicul curant E
OG trebuie să elibereze, în timp util după naştere, o reţetă pacientei, cu prescrierea
acestui produs.
Argumentare Eliberarea reţetei este necesară pentru ca pacienta să poată procura
imunoglobulină anti D din farmacie.
Standard Medicul curant OG trebuie să explice pacientei atât necesitatea vaccinării cât şi E
riscurile la care se expune în cazul în care nu beneficiază de imunoprofilaxie.
Standard În cazul în care pacienta refuză vaccinarea, medicul curant trebuie să menţioneze E
în foaia ei de observaţie acest lucru, pacienta asumându-şi răspunderea deplină
pentru riscurile ulterioare posibile.
17
9 BIBLIOGRAFIE
Introducere
1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease.
Br Med J 1961; 5238:1486.
2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin
preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc
IXth Congress of the International Society of Haematology 1962; 2:545.
3. S.J. Urbaniak, M.A. Greiss Rh D haemolytic disease of the fetus and the newborn. Blood Reviews, 2000
Mar;14(1):44-61.
4. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the
United States. JAMA 1991; 265:3270.
5. Pilgrim H, Lloyd-Jones M, Rees A. Routine antenatal anti-D prophylaxis for RhD-negative women: a
systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2009;13(10)
Evaluare şi diagnostic
1. ACOG Practice Bulletin No. 192 Summary: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet
Gynecol. 2018 Mar. 131 (3):611-612
2. Cacciatore A, Rapiti S, Carrara S, et al. Obstetric management in Rh alloimmunizated pregnancy. Journal
of Prenatal Medicine. 2009;3(2):25-27.
3. Fung KFK, Eason E. Prevention of Rh Alloimunization. No. 133. J Obstet Gynaecol Can. 2018
Jan;40(1):e1-e10. doi: 10.1016/j.jogc.2017.11.007.
4. Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus.
5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood
post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290
6. Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014),
BCSH guideline for the use of anti‐D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus
and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091
7. Aykut A, Onay H, Sagol S, Gunduz C, Ozkinay F, Cogulu O. Determination of fetal rhesus d status by
maternal plasma DNA analysis. Balkan J Med Genet. 2013;16(2):33-8.
Conduită
1. Cacciatore A, Rapiti S, Carrara S, et al. Obstetric management in Rh alloimmunizated pregnancy. Journal
of Prenatal Medicine. 2009;3(2):25-27.
2. ACOG Practice Bulletin No. 192 Summary: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet
Gynecol. 2018 Mar. 131 (3):611-612
3. Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and
newborn Hematology 2015:146-151; doi:10.1182/asheducation-2015.1.146
4. Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014),
BCSH guideline for the use of anti‐D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus
and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091
5. In Ghesquie` re L, et al. Management of red blood cell alloimmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet
Hum Reprod (2018), https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2018.02.001
6. Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and
newborn. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015 Dec 5. 2015 (1):146-51.
7. Walsh, C.A., Doyle, B., Quigley, J., Mcauliffe, F.M., Fitzgerald, J.T., Mahony, R., Higgins, S., Carroll, S., &
McParland, P. (2014). Reassessing critical maternal antibody threshold in RhD alloimmunization: a 16-year
retrospective cohort study. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International
Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 44 6, 669-73 .
8. Velkova E. Correlation between the Amount of Anti-D Antibodies and IgG Subclasses with Severity of
Haemolytic Disease of Foetus and Newborn. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences.
2015;3(2):293-297. doi:10.3889/oamjms.2015.058.
9. Abbasi, N. , Johnson, J. and Ryan, G. (2017), Fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol, 50: 145-153.
doi:10.1002/uog.17555
18
10. Kenneth J Moise Jr, MD. Management of pregnancy complicated by Rhesus (D) alloimmunization.
Uptodate. Last updated Jan 30, 2019.
11. Jain D. (2017). Rh isoimmunized pregnancy managed noninvasively: A report of two cases. International
journal of applied & basic medical research, 7(1), 73-76.
12. Maciuleviciene R, Gaurilcikas A et al (2008) Fetal middle cerebral artery Doppler velocimetry in cases of
rhesus alloimmunization, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal
Medicine, 21:6, 361-365, DOI: 10.1080/14767050802037787
13. Shourbagy SE, Elsakhawy M. Prediction of fetal anemia by middle cerebral artery Doppler. Middle East
Fertility Society Journal. 2012. doi.org/10.1016/j.mefs.2012.09.003
14. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004;
190:878.
15. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal
dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503.
16. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood
post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.
17. Gupte SC. Advances in detection of antenatal alloimmunization and its management. Asian Journal of
Transfusion Science. 2015;9(Suppl 1):S3-S5. doi:10.4103/0973-6247.157014.
18. Ben-David, G., Sheiner, E., Levy, A.G., Erez, O., & Mazor, M. (2008). An increased risk for non
allo-immunization related intrauterine fetal death in RhD-negative patients. The journal of maternal-fetal &
neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of
Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, 21 4, 255-9.
19. Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG Green Top Guideline 22, revised March). (2011)
The Use of Anti‐D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis.
http://www.rcog.org.uk/files/rcog‐corp/GTG22AntiD.pdf
20. Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG Green Top Guideline 65 may). (2014) The
management of gestational trophoblastic disease.
21. Vivanti, Alexandre et al. Diagnostic accuracy of fetal rhesus D genotyping using cell-free fetal DNA during
the first trimester of pregnancy. (2016). American Journal of Obstetrics & Gynecology , Volume 215 , Issue
5 , 606.e1 - 606.e5
22. Venu J, Radha C et al. Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient. J Obstet Gynaecol
Can 2015;37(6):553–571
23. McBain RD, Crowther CA, Middleton P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus
alloimmunisation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD000020. DOI:
10.1002/14651858.CD000020.pub3.
24. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization.
Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III)
25. Krywko DM, Shunkwiler SM. Kleihauer Betke Test. [Updated 2017 May 1]. In: StatPearl. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan
Urmărire şi monitorizare
1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to
predict the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920.
2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet
Gynecol 1998; 92:828.
19
3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell
alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251.
4. Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia în Obstetrică 1998 (12) 122-124.
5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in
anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063.
6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study
comparing Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310.
7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak
systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937.
8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses.
Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9.
9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction
of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205.
10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis
with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411.
11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in
the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a
prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.
12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequent
management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26.
13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by
measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;
23:432.
14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion
in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048.
15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story.
Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323.
16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid
DOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156.
17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away?. N Engl J Med
2006; 355:192.
Aspecte administrative
1. Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014),
BCSH guideline for the use of anti‐D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus
and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091
10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Anexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh
Anexa 4. Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta
gestaţională şi corelaţia cu MoM
Anexa 5. Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcție de vârsta gestațională
20
Anexa 1. Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași
Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Nicolae Suciu, Bucureşti Prof. Dr. Anca Stănescu, Bucureşti
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, Bucureşti Prof. Dr. Vlad Tica, Constanţa
Prof. Dr. Elvira Bratilă, București Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iaşi Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara
Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, Bucureşti
Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
Prof. Dr. Claudia Mehedințu, Bucureşti Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București
Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
Prof. Dr. Marius Moga, Brașov Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara
Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova
Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureş ȘL Dr. Șerban Nastasia, Bucureşti
Prof. Dr. Liana Pleș, București Dr. Marius Calomfirescu, București
Prof. Dr. Manuela Russu, Bucureşti Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București
Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași Dr. Alina Marin, București
21
Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea
cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar
atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune
Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai
multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.
Grad A
Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B
Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe
tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C
Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din
experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E
Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare
a acestui ghid.
Nivel Ia
Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate
Nivel Ib
Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput
Nivel IIa
Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
Nivel IIb
Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la
mai multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III
Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute
Nivel IV
Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate în domeniu
22
Anexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh
Soluţie sterilă injectabilă intramuscular (exclusiv) conţinând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D)
Doza de 300 μg (1.500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30 ml sânge total)
Doza de 50 μg (250 UI) suprimă răspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5 ml sânge total)
Sunt obţinute prin fracţionarea şi filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infecţiei cu HIV, HVB,
HVC
Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenţei izoimunizării de la 12-13% la 1-2% prin administrarea
vaccinului în primele 72 de ore post partum.
Protocoalele care includ şi administrare antepartum (28, 34 săptămâni de amenoree) indică reducerea şi mai
semnificativă a incidenţei izoimunizării la 0,1-0,2%.
Administrarea dozei de 50 μg (250 UI) în maxim 3 ore după chiuretaj (pacientă Rh negativ, embrion posibil Rh
pozitiv) are o eficienţă dovedită de 100% în prevenirea izoimunizării.
Administrare:
Doza de 300 μg (1.500 UI) şi doza de 50 μg (250 UI) sunt produse pentru administrare intramusculară exclusivă.
Se recomandă administrarea prin injecţie intragluteală.
Nu se utilizează soluţii neclare sau care conţin particule nedizolvate.
Nu trebuie administrat în amestec cu alte produse injectabile.
Se recomandă păstrarea produsului la o temperatura de 2-8°C.
Produsul nu se congelează.
Reacţii adverse:
la locul injectării poate apărea inflamaţie sau edem
în unele cazuri vaccinarea poate fi urmată de greaţă, vărsături, cefalee
nu au fost raportate reacţii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic
23
Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasă sau intramusculară
Soluţie sterilă injectabilă intravenos sau intramuscular conţinând imunoglobulină umană (minim 95%
anticorpi anti D) şi 5μg /ml IgA
se comercializează sub două forme:
o liofilizată: (conţine 0,1 moli glicină, 0,04 moli clorură de sodiu şi 0,01% polisorbat 80)
o soluţie: (conţine 10% maltoză, 0,03% polisorbat 80)
300 μg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml sânge total)
24
În cazul transfuziei de sânge incompatibil se indică:
Calea de administrare Doza de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.:
Transfuzie cu sânge total Rh pozitiv Transfuzie cu masă eritrocitară Rh
pozitiv
Intravenos 9 μg (45 UI)/ml sânge 19 μg (90 UI)/ml hematii
25
Anexa 4. Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta
gestaţională şi corelaţia cu MoM
26
Anexa 5. Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcție de vârsta gestațională
27