ef lucrri DOCU AXELERAD ANY

DIAGNOSTIC NEUROLOGIC

PREFA
Modernizarea continu a nvmntului constnean, perfecionarea mijloacelor de investigaie clinic i paraclinic a bolilor sistemului nervos au dus la necesitatea elaborrii acestei cri bazate pe ultimele achiziii din literatura de specialitate precum i pe experiena colilor de Neurologie din Romnia. Obiectivul meu n elaborarea acestei cri a fost abordarea n mod schematic a principalelor noiuni teoretice i mai ales cu corespondent practic a celor mai importante grupe de boli ale sistemului nervos. Cartea de fa are n vedere n special descrierea aspectului clinic al bolilor i a datelor necesare diagnosticului lor. Descrierile anatomice i cele fiziopatologice sunt amintite numai n msura n care ele ajut la nelegerea genezei tabloului simptomatic. Sub aceast forma lucrarea i propune un scop bine precizat i anume acela de a construi un ndrumar n activitatea clinic a studentului, a medicului rezident, a medicilor de familie i a specialitilor neurologi. Diagnosticul principalelor afeciuni neurologice impune o ndelungat practic cu o examinare atent a bolnavului, examinare care cere o cunoatere amnunit i precis a semiologiei neurologice, a valorii i semnificaiei fiecrui semn ceea ce permite trecerea de la simptom la diagnostic. n neurologie diagnosticul trebuie s treac prin mai multe etape: n primul rnd un diagnostic al semnului, diagnostic semiologic, apoi un diagnostic de sindrom i n cele din urm diagnosticul bolii cu implicaiile ei etiologice. mi exprim convingerea c studentul i medicul practician au nevoie de noiuni ct mai clare, solid documentate, pe baza datelor noi ale tiinei i practicii medicale eliminndu-se balastul unor noiuni inutile sau depite de cuceririle contemporane. ANY DOCU AXELERAD

PATOLOGIA MUSCULAR I A PLCII NEUROMUSCULARE

Distrofia muscular progresiv, miotonia atrofic i hipertrofic, polimiozitele, miastenia

Unitatea motorie este un sistem morfofuncional constituit din neuronul motor spinal i grupul de fibre inervate de el. Motoneuronul genereaz impulsuri depolarizante ale plcii motorii asigurnd i troficitatea fibrei musculare. Afeciunile unitii motorii corespund anatomo-clinic leziunilor primitive ale fibrei musculare striate, plcii motorii si neuronului motor periferic. n afeciunile musculare primitive se ncadreaz distrofiile musculare, glicogenezele, paraliziile paroxistice diskaliomice i polimiozitele.

DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIV (DMP)

este o afeciune degenerativa a muchiului striat cu evoluie lent progresiv determinat genetic i cu etiopatogenie insuficient cunoscut. Etiopatogenie si patogenie. Elementul determinant al procesului distrofic in distrofia muscular progresiv pare a fi o enzimopatie transmis genetic. n ceea ce privete patogenia s-au emis mai multe teorii : 1. Teoria vasculara susine o anomalie in metabolismul cotecolaminelor constnd n oxidarea lor insuficient ceea ce ar antrena o ischiemie cronic muscular. 2. Teoria neurogena - dar nu s-a gsit reducerea populaiei de neuroni din coarnele anterioare in distrofia muscular progresiv. 3. Teoria miogen ia n considerare faptul ca distrofia muscular progresiv este o afeciune genetic i ca un defect
4

genetic se exprim n ultim instana printr-o anomalie n sinteza unei proteine. Anatomia patologic. Aspectul microscopic al muchiului n distrofia muscular este caracterizat prin mari variaii de diametre ale fibrelor determinate de coexistena fibrelor normale cu cele atrofiate si hipertrofiate. Modificrile anatomice sunt diferite n funcie de stadiul evolutiv al bolii. n stadiul precoce leziunile de degenerescena hialina sunt compensate de fenomene regenerative. n stadiul intermediar tabloul anatomic este cel mai sugestiv pentru diagnostic. n stadiul final fibroza invaziei face de neinterpretat tabloul histologic determinnd aspectul de muchi distrus. Simptomatologia . Boala se prezint sub mai multe forme clinice dar un numr de caractere sunt comune tuturor formelor. Deficitul motor afecteaz la debut n funcie de forma clinic anumite grupe musculare dar se generalizeaz ulterior . Deficitul motor este determinat de amiotrofia progresiv uneori mascat de adipozitai. Amiotrofiile sunt simetrice, unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii. Reacia idiomuscular (contracia produs prin excitaia mecanica a muchiului) este uneori precoce disprut. Tonusul muscular este sczut consecutiv atrofiilor . Tabloul clinic al miopatiilor este uneori completat cu o serie de tulburri endocrine ca: suferine tiroidiene, insuficien suprarenal.

Forme clinice: Distrofia muscular progresiv Duchenne. Apare frecvent la sexul masculin. Debuteaz n prima copilrie intre 3 - 5 ani si are transmisie recesiva legata de sex. ncepe prin atingerea simetric a membrelor inferioare. Copilul prezint dificulti in mers, nu poate alerga. Mersul este legnat, ca de rata. Coloana vertebrala prezint o hiperlordoz lombar,
5

abdomenul bombeaz nainte. Trecerea din decubit dorsal n ortostatism se face intr-un mod caracteristic. Mai nti se ntoarce pe abdomen, i ridic trunchiul sprijinindu-se pe proprii genunchi i coapse pentru a ajunge la vertical. Evoluia este grav ducnd la imobilizarea bolnavului. n acest stadiu pot surveni infecii pulmonare favorizate de hipoventilaia permanent. Distrofia muscular progresiv forma centurilor. Are caracter autosomal recesiv. Debut dup a doua decad a vieii cu interesarea musculaturii scapulare sau pelvine este urmat de generalizarea atrofiilor musculare. Clasic se descriu dou forme: a) Miopatia scapulohumeral Erb ce se caracterizeaz prin atrofia musculaturii centurii scapulare. Sunt afectai constant trapezul, deltoidul, dorsalul mare, marele dinat. Bolnavul prezint reducerea micrii de abducie si ridicare a membrului superior. Din cauza atrofiei marelui dinat omoplatul se ndeprteaz de torace lund aspectul unor aripi (scapuloabatie). b) Miopatia coxofemural Seyden-Moebis n care atrofia predomin la musculatura centurii pelviene. Distrofia muscular progresiv oculofaringian. Este o miopatie tardent debutnd n a patra decad de viaa cu doua simptome majore: oftalmoplegie extern i disfagie. Modul de transmitere este autosomal dominant. Diagnosticul pozitiv. Diagnosticul de certitudine al distrofiilor musculare este un diagnostic paraclinic i se bazeaz pe 3 elemente eseniale: a) Enzimograma seric. Activitatea seric a unor enzime glicolitice ca aldolaza (ALD) i lacticohidrogenoza (LDH) sau a unor enzime sarcoplasmatice ca fosfocreatinchinaza (CPK) crete n funcie de momentul evoluiei i de forma clinica. Enzimograma are valoare decisiv n distrofia muscular progresiv Duchenne, informativ n distrofia
6

muscular progresiv fascioscapulohumeral i de mic valoare in distrofia muscular ocular. b) Biopsia muscular este util n perioadele incipiente nainte de instalarea unor atrofii importante. Nu exist un element lezional caracteristic dar ansamblul aspectelor contureaz o formul lezional sugestiv de sindrom miogen degenerativ. Biopsia este doar o etapa n diagnosticul unei miopatii ce se impune corelat cu alte metode de diagnostic. c) Electromiograme. Traseul electromiografic in distrofia muscular se caracterizeaz prin: absena activitii bioelectrice spontane; reducerea duratei medii a potenialelor de uniti materie sub 80% din valorile normale; diminuarea amplitudinii maxime a traseelor cu mai mult de 30%; instalarea imediat a interferenei nemotivate de intensitatea solicitrilor; creterea incidenei polifazismului. Diagnosticul pozitiv implic doua aspecte: diagnosticul de tip proces patologic care este esenial paraclinic i cel de form clinico-genetica care se realizeaz cu studiul genetic i al particularitilor fenotipului. Diagnosticul diferenial. Cu polineuropatiile diferenierea se face cu ajutorul electromiogramei. pseudomiopatice

Calogenozele i polimiozitele au frecvent un tablou pseudomiopatic dar testele imunologice, electromiograma i biopsia muscular traseaz diagnosticul. Miastenia prin deficit frecvent proximal poate fi confundat cu o miopatie, dar probele de efort, testele farmacologice i examenul electromiografic evideniaz blocul neuromuscular. Evoluie i diagnostic. Evoluia distrofiilor musculare este lent, progresiv dar cu diferene sensibile de la o form la alta. n general, formele cu debut precoce au o evoluie mai nefavorabil. Formele distale sunt mai
7

benigne i pentru faptul c afecteaz mersul n mai mic msur dect n formele proximale. Tratamentul distrofiilor musculare reprezint nc o problem nerezolvat. S-au fcut o serie de ncercri n ideea corectrii unor deficiene de ordin energetic i enzimatic. Fosfaii macroenergetici de tipul ATP au fost utilizai cu rezultate discutabile. Singurul efect care poate fi sperat este cel general nespecific vasodilatator de ameliorare a circulaiei muchiului, recunoscut ca deficien n distrofia muscular. Fizioterapia prin masaj, micri active si pasive sau prin aplicaii de parafin poate combate retraciile tendinoase care grbesc imobilizarea la pat. Terapia ortopedic trebuie prin anumite mijloace s conserve mersul bolnavilor. Astfel, se poate susine prin corsete o lordoza lombar, prin ghete ortopedice se poate compensa scurtarea tendoanelor ahiliene. Profilaxia distrofiilor musculare. n prezent singura atitudine raional este cea profilactic de depistare a vectorilor n cadrul consultului genetic asociat cu examene enzimatice i electromiografice pentru stabilirea riscului posibil.

MIOTONIA
Fenomenul miotonic este exprimarea semiologic a unei contracii prelungite determinat de activitatea bioelectric susinut a sarcolemei i nu tulburri de relaxare cum s-a susinut clasic. Se ncearc exprimarea miotoniei prin perturbarea fenomenelor de transport activ, raportul Ca/Na. Aspecte clinice. Miotonia continu s rmn definit clinic ca o lentoare n relaxarea muchiului contractat voluntar, fenomenul diminund progresiv consecutiv repetrii contraciei voluntare (fenomenul de nclzire).
8

Distribuia miotoniei este mai evident distal la membre, la nivelul musculaturii mimicii i la limb. Examenul clinic relev dificultatea la deschiderea pumnului. Degetele se desfac cu greutate, pe rnd flexorii decontractndu-se lent. Fenomenul miotonic se evideniaz cu uurin prin percuia eminenei tenare cnd se produce o reacie idiomuscular foarte persistent. Forme clinice de miotonie. Miotonia congenitala Thomson este o afeciune muscular caracterizat prin sindrom miotonic i hipertrofii musculare care confer bolnavilor un aspect atletic. Se disting doua tipuri genetice: varianta autosomal dominant este congenital i corespunde formei clinice de boala Thomson. Fenomenele miotonice sunt limitate, iar performanele motorii sunt bune. varianta autosomal recesiv are o simptomatologie mai sever. Nu este congenital, simptomele se instaleaz progresiv. Simptomul revelator n tipul autosomal recesiv este miotonia intenionat. Ea se manifest ca un blocaj motor n momentul n care persoana afectat intenioneaz s execute o micare brusc. Distrofia miotonic Steinert. Aceasta are o transmitere autosomal dominant. Debutul este sesizat n a doua sau a treia decad a vieii. Simptomatologia clinica este complex i include: amiotrofie cu distribuie simetric i distal nsoit de compromiterea funciei motorii si diminuarea reflexelor osteotendinoase. deficitul muscular exprimat prin scderea forei si oboseal preferenial la nivelul musculaturii faciale, flexorii gtului, musculatura antebraului, muchii eminenei tenare i interosoi, muchii lojei anterioare a gambei. calviie i contracie precoce. sindrom endocrin exprimat prin tulburri gonadice: impoten i sterilitate.
9

 cardiopatia miotonic este constant. afectarea psihic este constant. Anatomia patologic. Modificrile structurale ale muchiului n distrofia miotonic sunt variate, dar nespecifice: proliferarea nuclear cu plasarea nucleilor central rezultnd fibrele anulare. Ultrastructural s-a relevat dilatarea reticulului sarcoplastic la nivelul benzii Z care ulterior se poate fragmenta prezentnd etalri de tip nemielinic. Electromiograma. Traseul de contracie voluntar este normal in miotonia Thomson i miogen n distrofia miotonic. Fenomenul caracteristic este ns salva miotonic la inseria acului constituit dintr-o serie de poteniale scurte hipovoltate a cror amplitudine crete pn la maxim dup care descrete lent. Tratamentul. Miotonia poate fi influenata farmacologic. Tratamentul clasic cu chinin a fost prsit din cauza fenomenelor secundare. Astzi se utilizeaz difenilhidantein in doz de 50 mg de 3-4 ori pe zi sau procainomid in doze de 250 mg de 3-4 ori pe zi. Paraliziile paroxistice diskaliemice. Se caracterizeaz prin deficit motor paroxistic concomitent unor variaii ale gradientelor ionice intraextracelulare. In timpul crizei are loc o untare a K spre spaiul intracelular, transferul cifrndu-se la 120 mEg K/l. Se produce o hipermolaritate intracelulara de 125 mEg/l, hipermolaritate care inhiba sinteza actomiozinei. Simptomatologia clinic. Se exprima prin deficit motor proximal de intensitate moderata. Instalarea deficitului motor se produce progresiv, <aura> paretic avertiznd bolnavul asupra crizei. Se descriu mai multe forme clinice: Paralizia paroxistic familial hipokaliemic. Se transmite autosomal dominant. Boala debuteaz n a doua decad a vieii. Repausul dup un efort intens i exces de glucide precipit criza. Deficitul afecteaz membrele proximal i excepional musculatura respiratorie. Criza poate fi indusa prin administrarea de glucoza 40g
10

i insulina 10 u.i. intravenos, criza dureaz intre 4 - 24 ore. n timpul crizei ionograma seric arat o hipopotosemie sub 3 mEg. Tratamentul n criz const n administrarea de 10 Kcl n 50 ml soluie glucoza 5%. Tratamentul se poate suplimenta la nevoie dup 2 - 3 ore cu 5g KCl . Adinamia episodic ereditar hiperkaliemic. Afeciunea se transmite autosomal penetrant cu penetran aproape complet la biei. Debuteaz n prima copilrie. Criza este precipitat de frig, foame, emoii i apare n repaus dup un efort intens. Crizele severe pot afecta muchii gtului i excepional fonaia i deglutiia. Faa este respectat cu excepia muchilor extrinseci ai globilor oculari a cror atingere produce deplazie. Durata crizei este de cteva ore. Criza poate fi indus prin ncrcare potasic (4 g KCl per os). n timpul crizei potasemia depete 7 mEg/l. Criza cedeaz spontan, eventual se poate administra CaC12 i.v. 1 - 2 g sau glucoza cu insulina. Sindroame paretice paroxistice se pot ntlni i n alte situaii n care se creeaz condiii de diskaliemie. Paralizia cu hipokaliemie se descrie n: nefrita cu pierdere de K, n diarei, vrsturi, caren alimentar, n tratamentul cu digital, prednison. Paralizia cu hiperkaliemie apare la tulburri ale funciei renale din insuficiena renal.

POLIMIOZITELE
Grup heterogen de afeciuni, polimiozitele se caracterizeaz printr-o simptomatologie dureroasa cu traseu electromiografic polimorf i leziuni musculare de tip inflamator. n prezent se delimiteaz trei tipuri de polimiozite: polimiozita primitiv necomplicat, polimiozita din colagenoze i polimiozita paraneoplazic. Polimiozita primitiv necomplicat. Nu se cunoate agentul cauzal. Unii susin infecii virale care ar declana un mecanism imun de tipul imunitii celulare ntrziate.
11

Anatomopatologie. Modificrile morfologice n faza acuta sunt reprezentate de infiltraii limfoplasmocitare i necroza focala sau segmentar a fibrelor. n stadiul cronic aspectul histologic este greu de difereniat de cel al distrofiilor musculare.

MIASTENIA
Este o boal a sinapsei neuromusculare ce se caracterizeaz printr-o oboseal excesiv i deficit al musculaturii striate ce apar la efort i se recupereaz parial sau total n repaus i sub aciunea unor substane anticolinesterazice. Patogenie. Numeroase dovezi ca: asocierea cu boli imune, prezena anticorpilor antimuchi i antimus, creterea gamaglobulinelor serice situeaz miastenia n cadrul bolilor autoimune. Prezena anticorpilor antireceptor de acetilcolin i la nivelul plcilor motorii n cazul bolnavilor cu miastenie definete miastenia ca boala autoimuna de receptor de acetilcolin. Oboseala muscular, simptomul cardinal al miasteniei este interpretat ca rezultat al insuficientei de transmitere neuromuscular (bloc neuromuscular) datorit reducerii receptorilor de acetilcolin cu 80 % fa de normal. Fenomenul miastenic este ameliorat de prostigmin i agravat de curar, chinin, chinidin. Tablou clinic. Deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea progresiv a muchiului care sufer efortul i prin diminuarea progresiv a forei. Refacerea forei musculare n repaus este o caracteristic a fenomenului miastenic. Reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Rar se constat amiotrofii cu localizare rizomeric. Topografia deficitului miastenic. Tulburrile oculare sunt prezente la majoritatea miastenicilor. Paralizia muchilor extrinseci ai globilor oculari dau strabism la care se adaug ptoza palpebral.
12

 Tulburrile de fonaie sunt caracteristice deoarece apar sau se accentueaz la efort. Se poate constata disfonie, dizartrie. Tulburrile de deglutiie se pot manifesta pentru solide, lichide i n cazuri mai grave chiar pentru saliv. Tulburrile de masticaie pot merge pn la deficit total i se pot asocia cu cderea mandibulei. Atingerea musculaturii faciale creeaz faciesul miastenic caracteristic. Afectarea musculaturii membrelor, cefei, trunchiului poate produce o invaliditate important. Interesarea membrelor inferioare se remarc iniial la urcatul i cobortul scrilor, iar ulterior chiar i n mersul pe teren plat. Tulburrile respiratorii exprimate prin dispnee i senzaie de lips de aer sunt de reducere a capacitii vitale. Toate aceste manifestri descrise se amelioreaz la administrarea de miostin. Criza respiratorie miastenic apare la o miastenie clinic aparent i mai rar constituie modul de debut. La producerea ei se asociaz dou mecanisme care compromit grav funcia respiratorie: hipoventilaia alveolar dat de paralizia diafragmului i muchilor intercostali i umplerea bronic datorit hipersecreiei i insuficiena reflexului de tuse. Bolnavii sunt cianotici cu polipnee superficial, puls rapid i hipertensiune arterial. La bolnavii tratai cu anticolinesterazice se impune diagnosticul diferenial cu criza colinergic (prin supradozaj, n care manifestrile clinice sunt asemntoare prezentnd n plus fasciculaii). Testul cu tensilon 2 mg i.v. amelioreaz pentru scurt timp starea bolnavului n criza miastenic i accentueaz suferina bolnavului n criza colinergic. Tulburrile cardiace exprimate prin tahicardie i tulburri de repolarizare ventricular evident pe electrocardiogram pot determina n unele cazuri mori subite.
13

Diagnosticul deficitului miastenic se susine pe: Proba de efort care accentueaz sau evideniaz un deficit motor. Testul cu miostin 2 fiole (1,5 mg) intramuscular care amelioreaz deficitul dup 20 min. Electromiograma cu stimularea nervului cubital cu frecvena intre 3 - 30 cicli/sec. i culegerea potenialului n eminena hipotenar. La miastenici se observ o scdere a amplitudinii celui de-al II-lea i al III-lea potenial. Curba are aspect regulat descendent. Examenul capacitii vitale cu testul de miostin. Se difereniaz doua tipuri de deficit miastenic: miastenia gravis n care se pot decela modificri timice (timan) precum i unele anomalii imunologice (creterea gamaglobulinelor, anticorpi antimuchi si antitimus, anticorpi antireceptor de acetilcolin). sindromul miastenic este asemntor miasteniei dar el precede sau nsoete unele afeciuni ca: boli de colagen, neoplasm, afeciuni tiroidiene. Diagnosticul diferenial al sindromului miastenic se face cu sindromul miasteniform Eaten-Lambert, de obicei paraneoplazie i care nu se amelioreaz cu anticolinesterazice. Evoluie i prognostic. Miastenia este o boala cu evoluie imprevizibil. Debutul localizat poate fi urmat de generalizare i crize respiratorii cu sfrit letal. Prezena timonului este o circumstan care agraveaz prognosticul unei miastenii. Tratamentul miasteniei urmrete doua aspecte: tratamentul simptomatologic al blocului miastenic cu inhibitori ai colinesterazei. Se utilizeaz prostigmina sau miostin tablete de 60 mg, 2 14

10 tab/zi n funcie de gradul deficitului. n cazul cu tulburri respiratorii i de deglutiie se utilizeaz miostin injectabil. tratamentul care vizeaz mecanismul imun n patogenia bolii: - Timectomia n timon are indicaie absolut. - Prednison n doze de atac de la 50 - 80 mg/zi pn la ameliorarea simptomatologiei, dup care reducerea dozei se face lent pn la o doza de ntreinere de 10 - 20 mg/zi. - ACTH-ul se utilizeaz n doze de 100 u/zi, iar ACTH-ul de sintez (Certrosyn) se administreaz n doze de 1 mg/zi. Tratamentul de ntreinere este de 100 u/sptmn ACTH. Prednisonul, ACTH-ul pot agrava deficitul miastenic la iniierea tratamentului, de aceea se impune ca la nceputul tratamentului cu aceste medicamente doza maxim pe zi s fie atins n 7 - 10 zile. - Imuranul se folosete n tratamentul miasteniei ca imunosupresor. Se administreaz n doz de 100 mg/zi timp de 4 luni i 50mg/zi nc doua luni. Tratamentul crizei miastenice impune, adesea, asistare respiratorie. Sub respiraie asistat se administreaz ACTH sau cortizon. Tratamentul crizei colinergice reprezint de asemenea o problem de terapie intensiv deoarece i n acest caz trebuie ntrerupt tratamentul cu miostin i asistat respirator pe timpul suspendrii medicamentaiei anticolinesterazice. Atropina combate fenomenele secundare miastenice (hipersalivaie, grea, transpiraii, mioz, dureri abdominale). Dup un interval de 72 ore de la ntreruperea miostinului se face testarea sensibilitii la anticolinesterazice utiliznd tensilen 2 mg intravenos. Tratamentul sindroamelor miastenice. Se utilizeaz anticolinesterazice i prednison sau ACTH cu aceeai schem ca i n miastenie. Este necesar aici i tratamentul bolii de baz.
15

PATOLOGIA MEDULAR
Structur i funcie, manifestri clinice ale sindromului medular; sindromul de hemiseciune i seciune total medular, mielitele acute diseminate, compresiile medulare.

Mduva spinrii este situat n interiorul canalului rahidian, ocupndu-l de la gaura occipital unde se continu cranial cu bulbul pn la nivelul superior al vertebrei L2. Dispune de aceleai nveliuri ca i encefalul, dar spaiul dintre mduv i peretele canalului spinal este mai mare dect spaiul dintre encefal i cutia craniana ceea ce i asigura o protecie mai mare fa de traumatismele coloanei. La suprafa mduva spinrii este nvelit de piamater, ntre ele existnd doar un spaiu virtual. Deasupra piei mater urmeaz nveliul arahnoidian, ntre piamater i arahnoid existnd un spaiu real i destul de larg n care circul lichidul cefalo-rahidian. Existena lichidului cefalorahidian asigur posibilitatea deplasrilor medulare constituind un fel de tampon care protejeaz mduva fa de efectele traumatice. n exteriorul nveliului arahnoidian se afl dura mater, ntre aceasta i arahnoid existnd un spaiu restrns. ntre dura mater i peretele osos al canalului spinal se afl spaiul peridural n care se gsesc plexuri venoase dispuse n esut conjunctiv i adipos cu o structur lax. Acest strat extradural joac de asemenea un rol de tampon. Anatomic, faa anterioara a mduvei este brzdat de o fisur median care se numete anul median anterior. Lateral de acesta, de o parte i de alta, la distane simetrice se gsesc dou anuri neutrolaterale prin care merg rdcinile anterioare ale mduvei spinrii. Pe faa posterioar a mduvei, pe linia median se afl anul median posterior. Lateral de acesta se afl cele dou anuri postero-laterale prin care ptrund n mduva spinrii
16

rdcinile posterioare. Pe seciune transversal substana alb este dispus la periferie, iar substana cenuie n interior. Substana cenuie are aspectul literei H prezentnd dou coarne anterioare i dou coarne posterioare unite ntre ele printr-o band transversal care constituie comisura cenuie. n mijlocul comisurii cenuii se afl canalul ependimar. Substana alb este divizat de fiecare parte n trei cordoane, medial i ventral de cornul anterior se afl cordonul anterior, ntre cornul anterior i cel posterior se afl cordonul lateral, iar dorsal i medial de cornul posterior se afl cordonul posterior. Vascularizaia arterial a mduvei este asigurat prin trei axe longitudinale: - artera spinal anterioar n anul spinal anterior format n regiunea superioar din ramuri ale arterei vertebrale apoi din unirea arterelor radiculare. n regiunea inferioar se anastomozeaz cu arterele postero-laterale. - arterele postero-laterale sunt formate din unirea ramurilor ascendente i descendente ale ramurilor radiculare. Caracterul regional al vascularizaiei medulare adulte permite delimitarea a trei teritorii vasculare verticale: - superior cervico-dorsal; - intermediar sau dorsal-medial; - inferior sau dorso-lombosacrat. Intramedular sunt doua mari curente: central format din arterele centrale detaate din axul spinal anterior (4/5 anterioare ale mduvei) i periferice din arterele detaate din reeaua coronar perimedular 1/5 posterioar a mduvei. Fiziologia mduvei. Structura mduvei permite acesteia exercitarea a numeroase funcii care se pot grupa n dou categorii:
17

1. Funcia proprie reflex a mduvei 2. Funcia de conducere fiind interpus ntre centrii encefalici i periferia corpului. Funcia reflex se efectueaz prin intermediul arcurilor reflexe segmentare ale cror aferene sunt cile sensibilitii iar aferenele fibrelor motorii din cornul anterior. Principalele reflexe sunt: - Reflexul miotatic - are ca aferen calea sensibilitii profunde i aferena motorie cu rol n meninerea tonusului i pregtirea mobilitii voluntare. - Reflexul deflexie - care are cel puin trei neuroni, fiind un reflex de aprare fa de stimulii nociceptivi. Funcia de conducere se efectueaz prin fascicolele ascendente i descendente. - fascicolele ascendente sunt formate din calea sensibilitii tactile i termoalgezice n cordonul antero-lateral, calea sensibilitii proprioceptive constituie n cordoanele posterioare i incontiente n periferia cordoanelor laterale. - fascicolele descendente formate din: fascicolul piramidal direct (cordon anterior), fascicolul piramidal ncruciat n cordonul lateral, cile descendente extrapiramidale (vestibulo-spinale, rubro-spinale, tecto-spinale, olivo-spinale, reticulo-spinale). O mare parte din activitatea vegetativ se efectueaz prin intermediul sistemului vegetativ spinal. Centrii sudoripari vasomotori i pilomotori aflai sub influena formaiilor vegetative diencefalice i a scoarei. Tot n mduv se afl centrii celiospinali (C8 - T3), cardio-acceleratorii (T3 - T5) anospinali S1 - S3, centrii erectori S1 - S3 i ejaculrii (L4 - L5).

18

Simptomatologia clinic n afeciuni medulare 1. Tulburrile motorii se afl pe primul loc n marea majoritate a cazurilor de suferin medular. De la mici pareze pn la paraplegii putem ntlni o gam foarte variat a deficitului motor. Ele pot fi de tip central prin leziunile cilor medulare sau de tip periferic prin lezarea neuronilor motori periferici din coarnele anterioare ale mduvei. Pot exista i leziuni medulare care intereseaz n mod simultan ambele sisteme motorii ale mduvei un tablou clinic complex cu elemente intricate de sindroame de neuron motor central i de sindrom de neuron motor periferic. Reflexele osteotendinoase pot fi exagerate, polikinetice diminuate sau abolite. Tonusul muscular poate prezenta aspecte de la contractur piramidal pn la hipotonie masiv. Tulburrile trofice pot fi prezente ntr-un grad variabil sau pot lipsi. Pot fi constatate i fasciculaii. Toate aceste simptome sunt n funcie de interesarea neuronului motor central sau a neuronului motor periferic.

2. Leziunile medulare genereaz i diferite tulburri senzitive. Aa de exemplu, tulburrile de sensibilitate cu nivel sugereaz o afeciune medular. Tulburrile senzitive de tip disociat constituie i ele o caracteristic pentru leziunile medulare (disociaia siringomielic i disociaia tabetic). 3. Afeciunile medulare n funcie de nivelul lor (segmentele cervicale sau segmentele lombo-sacrate) genereaz i o serie de fenomene vasomotorii, vegetative i trofice caracteristice pentru aceste segmente medulare. Dup cum s-a mai artat mduva cervical determin o serie de perturbri respiratorii, cardiace. Afeciunile lombo-sacrale se caracterizeaz prin prezena tulburrilor vegetative, trofice i vasomotorii ale membrelor inferioare precum i tulburri vezicale, anale i genitale.
19

4. n leziunile medulare cronice i de mare gravitate apare i un cortegiu simptomatic propriu numai afeciunilor medulare. Este vorba de aa-zisele automatisme medulare. Ele se instaleaz n urma leziunilor transverse ceea ce nseamn lezarea complet sau aproape complet a parenchimului medular la anumite segmente. Aceste automatisme se datoresc activitii neuronilor motori periferici din mduva sublezional care i manifest funciile proprii scpate de sub aciunea inhibitoare a neuronului motor central. Dintre aceste automatisme pe primul loc se situeaz reflexul de retracie sau de tripl flexie care se declaneaz prin stimuli banali aplicai pe faa dorsal sau plantar a piciorului. Drept rspuns la aceti stimuli se produce flexia coapsei, a gambei i a piciorului. Flexia tripl are loc la bolnavi paraplegici care n mod voluntar nu pot efectua nici un fel de micare. Vom descrie pe rnd sindroamele substanei cenuii i sindroamele substanei albe.

SINDROAMELE SUBSTANEI CENUII

- Sindromul de corn anterior se caracterizeaz prin pierderea rolului trofic, reflex tonic i voliional n segmentele atinse. El se manifest prin: paralizii, hipotonie, areflexie osteotendinoas i atrofie cu reacie de degenerescen. Aceste simptome sunt limitate la grupele musculare dependente de segmentele atinse i nu se nsoesc de tulburri senzitive. - Sindromul cornului posterior se traduce prin dureri spontane aprute adesea brusc nsoite la debut de hiperestezie cutanat i mai trziu anestezie superficial localizat n dermatoamele corespunztoare segmentelor afectate. - Sindromul comisurii mijlocii se caracterizeaz prin disociaie de sensibilitate cu caracter siringomielic de cele mai multe ori superficial.

SINDROAMELE SUBSTANEI ALBE

- Sindromul de cordon lateral este dominat de leziunea fascicolului piramidal i ale fascicolului spinotalamic ducnd la un sindrom piramidal
20

homolateral i tulburri de sensibilitate cu disociaie siringomielic heterolateral. Atingerea bilateral antreneaz o paraplegie sau tetraplegie dup nivelul leziunii. - Sindromul de cordon posterior se traduce prin pierderea sensibilitii profunde discriminative cu disociaie tabetic; secundar acestei perturbri apare pierderea coordonrii ce duce la ataxia spinal, abolirea reflexelor osteotendinoase i hipotonie. Aceste tulburri le ntlnim n tabes. Se mai ntlnete uneori prinderea concomitent a cordoanelor laterale i posterioare cum gsim n sclerozele combinate.

Sindroame mixte
Ele intereseaz att substana cenuie ct i substana alb i se manifest prin sindromul de seciune total sau parial a mduvei.

SINDROMUL DE HEMISECIUNE A MDUVEI

(sindromul Brown - Sequard). Semnele clinice sunt localizate n poriunea de corp subiacent leziunii i avem: De aceeai parte cu leziunea: - paralizie motorie homolateral prin ntreruperea fibrelor corticospinale transmis prin paralizie de tip neuron motor central cu hiperreflexivitate osteotendinoas, reflexe patologice: Babinski. - tulburri de sensibilitate profund discriminativ prin atingerea fascicolelor Goll i Burdach care nu s-au ncruciat. - paralizia vasomotorie homolateral ce se traduce prin roeaa i cldura pielii n cazurile recente i cianoz n cazurile vechi datorit interceptrii fibrelor vasoconstrictorii din cordonul lateral al mduvei lezate. De partea opus leziunii:

21

- anestezie superficial termoalgezic explicat prin lezarea fascicolului spinotalamic care sunt deja ncruciate. De multe ori deasupra nivelului superior al anesteziei profunde deci de aceeai parte cu leziunea ntlnim o band de anestezie cu caracter radicular prin lezarea rdcinii respective. Dup sediul hemileziunii medulare observm diverse tipuri de tulburri motorii i senzitive. - n regiunea cervical apare o hemiplegie homolateral. - n segmentele corespunztoare originii plexului brahial (C5-T1) paralizia membrului superior are un caracter particular fiind de tip radicular superior, inferior sau total la fel i caracterul tulburrilor de sensibilitate pentru membrul superior.

SINDROMUL DE SECIUNE TOTAL MEDULAR

La om o separare total a mduvei de centrii supraiaceni produce: - abolirea motilitii sub nivelul leziunii. - anestezie sublezional pentru toate modurile de sensibilitate. - tulburri sfincteriene i sexuale. n cursul evoluiei unei leziuni transversale medulare distingem mai multe stadii: - Stadiul de oc medular const ntr-un deficit motor total sublezional i hipotonie muscular, areflexie osteotendinoas, reflexele abdonale abolite iar reflexul cutanat plantar este independent, dei uneori gsim reflexul Babinski dar n faza de oc medular gsim o anestezie total sublezional, secreia sudoral, reflexele pilomotor i vasomotor sunt abolite sublezional. Apar importante tulburri sfincteriene caracterizate mai ales prin retenia de urin i materii fecale. Foarte repede apar tulburri trofice, escare care avanseaz rapid n suprafa i profunzime.
22

Perioada de oc dureaz 1-3 sptmni putnd fi urmat de o form de caexie terminal cnd moartea survine prin infecie urinar, infecii intercurente . - Stadiul de automatism medular urmeaz stadiul de oc medular. n caz de seciune anatomic transversal a mduvei dup ocul medular mduva sublezional se comport ca un segment eliberat de sub influena centrilor superiori recptndu-i progresiv automatismele ei funcionale prin retragerea strii de inhibiie supraalimentar. Cu toata absena motilitii voluntare reapar reflexele medulare n urmtoarea secven: reflexele vegetative (evacuarea reflex a vezicii i rectului), reflexul cutanat plantar n extensie, reflexul de automatism medular n tripla flexie. Tonusul muscular este crescut cu apariia unei hipertonii predominant pe extensori. Apar tulburrile trofice caracterizate prin edeme dureroase ale membrelor inferioare, retracii tendinoase. Aprecierea limitei superioare a leziunii medulare se face innd seama de nivelul superior al tulburrilor de sensibilitate i al modificrilor de reflexe tiut fiind c la nivelul leziunii ROT sunt abolite, iar sublezional sunt exagerate. Sindromul medular descris are unele particulariti n raport cu topografia leziunii: - Leziunea cervical superioar C2-C5 d o tetraplegie cu anestezie pentru toate formele ncepnd din regiunea cervical n jos. De regul ntlnim tulburri respiratorii grave prin pierderea centrului frenic (C3-C5) i ai nervilor intercostali. - Leziunea la nivelul umflturii cervicale C5-T1 produce paralizii la membrele inferioare de tip piramidal, iar la membrele superioare ntlnim alturi de semnele de leziune ale sistemului motor central i semne de neuron motor periferic prin distrugerea cornului anterior din motoneuronul lezat. Lezarea la nivelul C5-C6 duce la paralizie flasc a
23

membrelor superioare cu amiotrofii la muchii inervai de C5-C6 cu reflex stilo-radial i bicipital abolit. - Lezarea mduvei toracale sub T2 produce o paraplegie cu anestezie sublezional i tulburri sfincteriene. - Lezarea umflturii lombare (L2-L5) produce paralizie parial a membrelor inferioare cu hiperreflectivitate osteotendinoas, semnul Babinski, tulburri sfincteriene i tulburri de sensibilitate cu nivel. - Lezarea conului terminal S3-S5 se manifest prin tulburri de sensibilitate sub form de anestezie n a perianogenital corespunznd dermatoamelor S3 - S4 - S5; lipsesc tulburrile de motilitate i de alterare a reflexelor osteotendinoase. Centrii urinari localizai la nivelul ultimelor segmente sacrate fiind distrui se produce o retenie de urin cu pierderea urinii prin preaplin. De obicei lezarea conului terminal este nsoit i de afectarea ultimelor rdcini ale nervilor rahidieni care nconjoar mduva i ntlnim astfel un sindrom asociat de coad de cal i con terminal. Diferenierea simptomatologiei de con terminal de cel al cozii de cal este uneori greu de fcut. Totui cteva elemente pot ajuta n aceast direcie. Pentru leziunea de con terminal pledeaz tulburarea de sensibilitate simetric uneori cu disociaie siringomielic, existena uneori a fascicolelor, repartiia simetric a simptomatologiei i tendina mare la escare ne fac s ne gndim la o leziune de con terminal al mduvei. n leziunea cozii de cal ntlnim dureri violente cu caracter radicular n special n regiunea perineului. Repartizarea simetric a simptomelor i tendina mic la escare pledeaz pentru o leziune de coada de cal. Dintre afeciunile mduvei spinrii voi insista asupra compresiunii medulare i asupra unor mielite.

24

COMPRESIUNI MEDULARE
Compresiunea lent a mduvei n canalul rahidian inextensibil realizeaz un sindrom clinic destul de net ale crui caractere generale se pot rezuma astfel: Compresiunea progresiv a mduvei se realizeaz la nivele variabile i de etiologii multiple. Se disociaz clinic dou sindroame: - un sindrom lezional exprimat de suferina centrilor medulari ai rdcinilor nervoase, a meningelui la nivelul compresiei. - un sindrom sublezional exprimat de tulburrile de conducere nervoas n neuronii motori i senzitivi subiaceni etajului comprimat. Modificri ale lichidului cefalorahidian n segmentul sublezional n ceea ce privete presiunea i albuminorahia care traduc o jen n circulaia lichidului cefalorahidian. Caracterul frecvent chirurgical al acestor compresii.

Etiologie. Sindromul compresiv medular poate fi realizat de: - cauze vertebrale: morbul POTT, osteite, fracturi i luxaii vertebrale, hernia de disc, procese neoplazice primitive ale coloanei vertebrale, glioame sau metastaze vertebrale cu punct de plecare neoplasmul de prostat, de sn, de plmn, de tiroid. - cauze meningeale: arahnoidite i pahimeningite, tumori (meningioame), formaiuni chistice (chist hidatic) sau tuberculoase. - cauze radiculare: tumori, n special neurinoame, neuroglioame.

25

Clinic. Simptomatologia clinic este n faza iniiala diferit n funcie de localizarea procesului patologic intramedular sau extramedular. Procesul compresiv localizat extramedular poate fi premedular, retromedular sau lateromedular. Sindromul compresiv extramedular evolueaz n trei faze: 1. Faza de iritaie radicular care poate dura sptmni sau luni i exprim iritarea rdcinilor senzitive de tumor, mai rar de mduva hipertrofiat (n tumori intramedulare). Semnele pot fi de tip nevralgie intercostal uni sau bilateral continu sau predominnd noaptea accentuate de tuse i de strnut. Mai rar pot aprea dureri cordonale proiectate n partea inferioar a trunchiului i n picioare, dureri difuze, ducnd uneori la ataxia membrelor inferioare. 2. Faza de compresie spinal parial realiznd de obicei un sindrom de hemiseciune medular progresiv i deseori atipic. n timp poate s apar un dublu sindrom Brown-Sequard de intensitate inegal (paraparez sau dubl hemiparez inegal cu tulburrile de sensibilitate inegale). 3. Faza de compresie spinal total apare prin accentuarea tulburrilor preexistente care tind spre o seciune total medular. Schematic se pot separa: Sindromul lezional n care durerile radiculare i cordonale devin mai puin intense (poate s apar o paralizie de tip periferic uor de pus n eviden dac intereseaz un membru inferior). Sindromul sublezional. Tulburri motorii ce duc la o paraplegie spastic n extensie cu tot cortegiul semnelor piramidale. Tulburrile senzitive obiective sunt constante i fixe de tip hipo sau anestezice pentru toate tipurile de sensibilitate. Limita lor superioar are o mare fixitate i o mare valoare diagnostic. Tulburrile sfincteriene sunt constante: imperioase, retenie de urin.
26

miciuni

dificile sau

Tulburrile vasomotorii i simpatice constau n hipotermia membrelor inferioare, perturbarea reflexului pilo-motor. n timp apare o atrofie muscular, escare de decubit. Segmentul sublezional al mduvei este lipsit de controlul centrilor superiori ducnd la apariia reflexelor de automatism medular i a reflexelor de aprare. Urmnd paraplegiei n extensie se poate instala o paraplegie n flexie care exprim suferina mduvei prin degenerarea ireversibil a fasciculelor albe. Compresiunile intramedulare sunt afeciuni rar ntlnite cu o simptomatologie mult mai tears dect compresiunile extramedulare. La baza compresiunilor intramedulare se afl diferite proliferri infiltrative sau alte anomalii greu abordabile pentru tratamentul chirurgical. Cel mai des este vorba de glioame care pornesc din substana alb. Pe lng glioame mai pot aprea condroame, ependinoame i malformaii vasculare. Uneori n simptomatologia compresiunilor intramedulare apar tulburri de sensibilitate de tip disociat siringomielic n sensul pstrrii sensibilitii profunde i afectrii sensibilitii termo-algezice. n aceste cazuri leziunea principal se afl n poriunea central a mduvei. Procesele intramedulare compresive pot evolua uneori cu perioade de exacerbare i remisiune imitnd astfel o leuconevraxit. Timp indelungat compresiunile intramedulare pot s nu aib modificri la examinrile paraclinice. Dup o perioad de cteva luni pot aprea totui semne mielografice care se caracterizeaz printr-o migrare ngreunat a lipiodolului la nivelul compresiunii. Lipiodolul scurgndu-se de o parte i de alta sugereaz o ngrare fuziform a mduvei. Lichidul cefalorahidian poate arta o cretere marcat a albuminei.

Diagnosticul nivelului compresiunii n raport cu sediul longitudinal al tumorii. Compresie cervical (C2 - C4) n care sindromul lezional cuprinde dureri occipitale adesea cu atitudine antalgic, inconstant poate s apar tulburri bulbare n ceea ce privete deglutiia, respiraia, frecvena cardiac,
27

sindrom sublezional: tetraplegie spastic, paralizia respiraiei, anestezia trunchiului i a membrelor. Compresie cervical joas cu simptomatologie lezional n umr sau la membrul superior dnd tulburri motorii de tip parez sau plegie, tulburri senzitive, modificri de reflexe osteotendinoase i amiotrofii la nivelul extremitilor distale ale membrelor superioare. Sindromul sublezional duce la o paraplegie spastica, hipo sau anestezie globala sau disociativ. Compresia dorsal cu simptomatologie lezional n membrele inferioare dnd tulburri senzitive, tulburri motorii, tulburri de reflexe i adesea tulburri de tip radicular. Sindromul sublezional duce la exagerarea reflexelor rotuliene cu spasticitatea muchilor dependeni de nervul sciatic. Compresiunea conului terminal cuprinde deseori concomitent i coada de cal realiznd un sindrom paraparetic cu hipotonie i abolire de reflexe osteotendinoase, atrofie muscular i tulburri sfincteriene accentuate.

Diagnosticul diferenial i etiologic al unei compresii medulare. Compresie medular instalat lent . Coroborarea elementelor de semiologie cu examenele paraclinice permit eliminarea urmtoarelor afeciuni: - mielitele cronice care nu dau disociaie albumino-citologic, iar migrarea lipiodolului este posibil cu uurin. - scleroza n plci n forma sa medular prezint pusee evolutive, nu are disociaie albumino-citologic n lichidul cefalorahidian.

28

- scleroza lateral amiotrofic prezint un sindrom piramidal la nivelul celor patru membre; lichidul cefalorahidian este normal, la fel i migrarea lipiodolului. Eliminnd aceste afeciuni cauzele dominante ale compresiei medulare sunt: morbul POTT, metastazele vertebrale ale cancerului de sn, de prostat, de plmni i tiroid. Tumorile extramedulare sunt n ordinea frecvenei: meningioamele subdurale sau extradurale, angioamele i tumorile angiomatoase, teratoamele i condroamele. In cazul tumorilor intramedulare etiologia este dominat de glioame. Herniile discale cu sediul cervical, arahnoiditele spinale i alte cauze rare (chist hidatic) pot da un tablou de compresie medular lent. Compresie medular instalat acut: - Traumatismul vertebral - Mielitele acute transverse pot realiza tabloul de compresie medular mai ales n formele cu edem unde putem gsi modificri de lichid cefalorahidian. - Procese vasculare: ateromatoza arterelor medulare, malformaii vasculare medulare rupte care pot duce la hemoragie genereaz o compresie medular brutal.

Examene paraclinice. Examenul radiologic simplu al coloanei vertebrale de fa i profil uneori i 3/4 i tomografia, centrndu-se apoi vertebrele suspecte aduce elemente importante de diagnostic. Examenul lichidului cefalorahidian, acuzele compresive blocheaz mai mult sau mai puin circulaia lichidului cefalorahidian, segmentul sublezional putnd fi izolat total ceea ce duce la modificarea presiunii i
29

compoziiei chimice a lichidului cefalorahidian cu o marcant cretere a proteinelor. Mielografia cu substan de contrast este investigaia care permite afirmarea compresiei medulare cu blocaj complet sau incomplet al circulaiei lichidului cefalorahidian. Rezonana magnetic nuclear i are indicaie major n patologia medular privind tumorile intra sau extra medulare.

Tratament, evoluie i diagnostic. O compresie medular netratat duce la o paraplegie total. Tratamentul este neurochirurgical i evoluia este mai bun dac intervenia este fcut ct mai repede, nc din faza radicular sau de compresie incipient. Pentru unele tumori dup extirparea total sau parial se fac indicaii de radioterapie.

AFECIUNI INFLAMATORI ALE MDUVEI

Mielitele. Mielitele reprezint o categorie mult mai rar ntlnit fa de compresiunile medulare. Ele au la baz n marea majoritate a cazurilor ageni virali mai rar bacterieni. Deseori se asociaz unor boli infectocontagioase: gripa, infecie cu arbo-virusuri, echovirusuri, virusuri herpetice dintre care unele au un tropism electiv fa de parenchimul nervos. Dintre agenii bacterieni pe primul plan se afl bacilul Koch urmat de germeni piogeni (pneumococ, stafilococ i streptococ). Uneori la baza proceselor inflamatorii ale mduvei stau infecii cu spirochete, leptospiroza sau spirocheta palida, rareori pot fi i ciuperci. Aceste procese inflamatorii denumite mielite pot evolua sub o forma acuta chiar hiperacut, subacut sau cronic. Evoluia mielitelor este determinat n majoritatea cazurilor nu de natura agentului patogen ci de complexitatea mijloacelor terapeutice folosite.

30

Clinic. Se descrie n mod clasic tabloul realizat de mielita transvers acuta n care leziunea se ntinde pe mai multe neuromere i cuprinde ntreaga suprafa de seciune a mduvei. Debutul poate fi brutal apoplectiform sau precedat de o faz premonitoare cu rahialgii intense mai ales n focarul mielitic, parestezii n membrele inferioare, rahialgii n centur, disurie. Se poate asocia o stare febril moderat. Perioada de stare urmeaz prodoamelor descrise sau apare brusc realiznd o paralizie flasc senzitivo-motorie. Paraplegia sau tetraplegia (n raport cu nlimea leziunii) este flasc cu hipotonie muscular, reflexele osteotendinoase sunt abolite n teritoriul sublezional, semnul Babinski bilateral poate s apar precoce. Muchii dependeni de coarnele anterioare din teritoriul lezat prezint o atrofie precoce cu electromiograma de degenerescen. Tulburrile senzitive obiective sunt de obicei de tipul unei anestezii pentru toate modurile cu nivel sub focarul mielitic. Mai rar i cu un prognostic mai favorabil putem ntlni i o hipoestezie sublezional cu persistena unor teritorii relativ normale. Tulburrile sfincteriene sunt intense i constante de tipul reteniei sau incontinenei contribuind i ele la dezvoltarea rapid a escarelor. Tulburrile vasomotorii i trofice sunt reprezentate de vasoparalizii cu cianoz, edeme i rceala tegumentelor n teritoriul paralizat pe fondul crora se dezvolt rapid flictene i apoi escare. Un sindrom infecios grav plecnd de la o retenie urinar sau suprainfectarea escarelor poate duce la un sfrit fatal. Evoluie. Uneori o mielit cu nivel lombar poate deveni succesiv toracal, cervical cuprinznd i structurile bulbare ducnd la tulburri respiratorii i circulatorii grave realiznd tipul ascendent Landry, care este un sindrom evolutiv clinic i nu o entitate nosologic. Evoluia poate fi favorabil cnd prin reducerea edemului mduva sublezional i reia treptat funciile metamerice i segmentare fiind definitiv suprimate funciile cilor
31

lungi ascendente i descendente. Faza aceasta este anulat clinic de reapariia n teritoriul sublezional a reflexelor cutanate i osteotendinoase paralel cu revenirea tonusului muscular care duce la contractur realiznd paraplegia spastic. Sunt prezente reflexele de automatism medular intens cu fenomene de tripl flexie, apare un automatism sfincterian cu golirea reflex a vezicii urinare iar tulburrile vasomotorii i trofice se atenueaz. Dintre examenele paraclinice puncia rahidiana cu extragerea de lichid cefalorahidian ne furnizeaz date importante. Frecvent ntlnim o reacie celular discret n prima faz predominant limfocitar; o pleiocitoz plednd pentru prinderea meningelui (meningomielit). Tendina marcat de disociaie, mai ales albumino-citologic, este datorat probabil edemului din focarul mielitic. Creterea albuminorahiei este moderat putnd ns s ajung pn la valori foarte mari 5 - 6 g 0/00, realiznd un tablou paraclinic de compresie medular cum ntlnim n formele pseudo-tumorale de mielit acut n care neurochirurgii dac intervin nu gsesc dect o mduv mult edemaiat i congestionat. n faza secundar sindromul lichidian se amelioreaz treptat. Miografia cu substan de contrast dei de mare ajutor n diagnosticul diferenial cu o compresie medular, mai ales n formele pseudotumorale, este indicat s nu fie fcut. Prognosticul mielitei transverse este ntunecat de prezena escarelor, a tulburrilor sfincteriene, a ascensiunii procesului infecios. Forme clinice: Mielita tipul Brown - Sequard n care leziunea medular poate fi doar pe jumtate de mduv. Simptomatologic am descris-o n sindromul de hemiseciune medular. Tipul de mielit acut diseminat caracterizat prin focare mielitice diseminate n substana alb a mduvei mprumutnd aspectul polimorf i nesistematizat al sclerozei n plci la care ns nu avem elementul repetitiv al puseelor.

32

Forme etiologice: Mielitele primitive apar cu sau fr semne infecioase generale realiznd aspecte clinice diferite, de obicei diseminate (encefalomielite). Etiologia este divers predominnd cea viral dar de multe ori agentul cauzal rmne neidentificat. Factor comun al acestor forme rmne absena sau discreia semnelor de laborator lichidiene i generale. Mielitele secundare: unei infecii evidente (febra tifoid, varicela, rujeola, stri septicemice), unei afeciuni toxice (tetanos, difterie), unei intoxicaii (arsenic, alcoolism). O form aparte este constituit de mielita care se instaleaz n urma serurilor i vaccinurilor realiznd mielitele, mieloencefalitele sau mieloradiculitele post seroterapie. Anatomopatologic distingem trei etape evolutive: 1. Perioada focarului mielitic rou cu hipervascularizaia meningelui cu artere nconjurate de un manon de leucocite, celulele din substana cenuie prezint fenomenul de cromatoloz iar mielina cilindraxilor este fragmentat. 2. Perioada focarului mielitic alb caracterizat prin apariia corpilor granuloi, a fenomenelor de neuronofagie i a proliferrilor nevralgiilor. 3. Perioada cicatriceal n care insulele de nevralgii au luat locul esutului distrus, iar piamater care a participat la procesul inflamator disprut realizeaz simfiza meningo-medular. Diagnosticul diferenial al mielitelor acute se face excluznd oricare alt factor care poate determina un sindrom medular acut. Un abces epidural se nsoete de dureri violente la nivelul coloanei vertebrale, leucocitoz, semnele unei infecii bacteriene. O mielopatie acut de origine vascular datorit unei hematomielii este nsoit de dureri violente la nivelul focarului de hematomielie.

33

Tromboza arterei spinale anterioare are semne clinice particulare lsnd indemn regiunea posterioar a mduvei. Sindromul mielitic aprut n cadrul unei scleroze n plci este de obicei tardiv i prezena puseelor ne ajut n diagnostic. Sindromul de compresie medular de orice etiologie (traumatic, tumoral) trebuie luat n discuie n special n formele pseudo-tumorale ale mielitelor. Poliradiculonevrita cu paraliziile flasce ascendente, simetrice cu tulburri de sensibilitate de tip periferic de obicei fr tulburri sfincteriene. Tratamentul mielitelor acute se face etiologic i simptomatic. Tratamentul etiologic este posibil n mielitele bacteriene metastatice n care dup identificarea germenului se administreaz dup antibiogram antibiotice n doze mari. Tratamentul nespecific cuprinde preparatele cortizonice care se adreseaz edemului i reaciilor inflamatorii importante. Ca tratament adjuvant aplicm vitaminoterapie din grupul B i C care ajut la refacerea activitii celulelor nervoase i a cilindraxilor din jurul focarului necrotic. De importan vital este prevenirea escarelor i a infeciilor urinare. Micrile pasive ncepute chiar din faza acut ntrzie apariia tulburrilor trofice i ajut apoi perioada de recuperare. Dup depirea perioadei acute masajul i intensificarea micrilor pasive evit apariia retraciilor tendinoase cu atitudini vicioase ale segmentelor. Mecanoterapia poate duce la recuperri motorii importante.

34

PROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE

Clasificarea proceselor expansive intracraniene i a tumorilor cerebrale. Sindromul de hipertensiune intracranian; fenomene de angajare temporal i occipital. Simptomaologia principalelor tumori cerebrale.

Date generale: Prin proces expansiv intracranian se nelege orice proces nlocuitor de spaiu, indiferent de natura sa: tumori, hematoame, malformaii vasculare expansive, abcese, tuberculoame, gome, parazitoze, pseudotumori. Tumorile intracraniene primare sunt acele procese expansive intracraniene care deriv din esutul nervos propriu-zis, resturi embrionare, rdcinile nervilor cranieni i hipofiz. Metastazele cerebrale sunt tumori intracraniene secundare. Prin tumori cerebrale propriu-zise se neleg numai procesele expansive intracraniene care deriv din esutul nervos, din meninge i din resturile embrionare. Inciden. Tumorile intracraniene, n raport cu celelalte afeciuni ale sistemului nervos reprezint 1-3 % (Arseni, 1957). Frecven. Tumorile cerebrale sunt destul de frecvente urmnd din acest punct de vedere tumorile de sn i de uter sunt mai frecvente dect tumorile gastrice. Peste 50 % din numarul tumorilor intracraniene l reprezint glioamele urmnd meningioamele (15 %), metastazele (15 %), neurinoamele (7,3 %) . Vrst. Tumorile cerebrale pot aprea la orice vrst, mai frecvent ntre 10-50 ani. Clasificarea tumorilor cerebrale. n clasificarea propus de Arseni tumorile cerebrale se mpart n:
35

a) Tumorile derivate din resturile embrionare datorit viciilor de endogenez constituind tumorile disembrioplazice. b) Tumorile dezvoltate din celule adulte le putem mpri n dou grupe: I-tumori dezvoltate din celule adulte care se gsesc n sistemul nervos central i II - tumori dezvoltate din meninge i derivatele sale. I. Tumorile dezvoltate din celule adulte care se gsesc n sistemul nervos central se clasific n: 1. - tumori din seria neuronal; 2. - tumori din seria glial (adevrate glioame); 3. - tumori din seria celulelor pineale. II. Tumorile derivate din meninge sunt meningiomul (tumoare benign) i sarcomul dural (tumoare malign).

Tot aici ncadrm tumorile dezvoltate din plexurile coroide, papilomul coroidan (benign) i carcinomul plexurilor coroide (tumoare malign).

Clinica proceselor expansive intracraniene. Dezvoltarea oricrui proces expansiv intracranian poate duce la apariia a dou grupe de simptome: de hipertensiune intracranian (H.I.C.) i de suferin focal. Simptomele H.I.C. se datoresc volumului procesului nlocuitor de spaiu, tulburrilor circulatorii sanguine i lichidiene precum i edemului cerebral peritumoral. Procesul expansiv comprim i deplaseaz formaiunile anatomice, iar pe de alt parte, reduce treptat capacitatea cranian. n dezvoltarea sa procesul expansiv comprim vasele i determin apariia stazei venoase. Comprimarea venei Gallen crete i mai mult staza venoas. Procesul expansiv intracranian de emisfer cerebral deplaseaz emisferul pe linia median i produce un obstacol n resorbia L.C.R. la nivelul vilozitilor arahnoidiene parasagitale ceea ce duce la continuarea stazei venoase. Staza venoas la rndul su contribuie la apariia edemului
36

cerebral. Ea produce i o hipersecreie de L.C.R. fcnd s creasc presiunea intracranian din care cauz staza venoas se accentueaz. Se creeaz astfel un cerc vicios. Acumularea de L.C.R. duce la destinderea ventriculilor i astfel apare hidrocefalia. Hidrocefalia mai este produs i de procesele expansive intracraniene care se dezvolt pe traiectul de scurgere a L.C.R. (ventricul III, apeduct, ventricul IV), procesul expansiv acionnd n aceste cazuri ca un factor mecanic. Sindromul de H.I.C. apare n 40 - 88 % din procesele expansive intracraniene, prezena sa fiind dependent n special de localizarea procesului expansiv i de natura acestuia. H.I.C. apare astfel mai precoce i mai intens n procesele expansive de fos cerebral posterioar, dect n cele supratentoriale; de asemenea este mai accentuat n tumorile cu evoluie mai rapid (astrocitoame maligne, metastaze) dect n procesele expansive benigne. Apariia simptomelor de H.I.C. depinde uneori de vrsta bolnavului; un proces expansiv intracranian care se dezvolt n primii ani de via poate s nu dea fenomene de H.I.C., deoarece se produce o disjuncie a suturilor oaselor craniului. Simptomele de H.I.C. sunt cefaleea, greurile i vrsturile, staza papilar, tulburrile psihice, semnele de iritaie meningeal, parezele de oculomotori, tulburrile vestibulare, epilepsia. La aceste semne, considerate a fi cele mai importante se mai adaug i tulburri endocrine, prin distensia ventriculului III ce produc o suferin hipotalamo-hipofizar (tulburri sudorale, dereglri termice, bradicardie, etc.).

Cefaleea este foarte frecvent ntlnit. La nceput are un caracter local, fiind expresia unei compresiuni locale i devine difuz cnd apare H.I.C.. n cele mai multe cazuri cefaleea este primul simptom clinic. La nceput este de intensitate mic i intermitent, apoi se accentueaz i devine continu. Apariia cefaleei n crize i ncetarea ei brusc, constituie unul din caracterele importante ale proceselor expansive intraventriculare, cefaleea fiind declanat de distensia peretelui ventricular.
37

Cefaleea este mai accentuat dimineaa, iar tusea i eforturile fizice o exacerbeaz. Ea poate s apar sau s se exacerbeze la diverse micri i schimbri de poziie a capului. Odat cu apariia atrofiei optice, cefaleea dispare. Percuia craniului deceleaz de cele mai multe ori o zon dureroas la nivelul unde se localizeaz procesul expansiv. Vrsturile, deshidratarea medicamentoas sau drenarea unei cantiti de lichid ventricular fac s scad durerea de cap, care cedeaz definitiv odat cu extirparea procesului expansiv.

Greurile i vrsturile apar n 50 % din cazurile cu procese expansive intracraniene. Vrsturile se pot produce i fr efort sau grea, nefiind legate de alimentaie. Alteori apar diminea cu stomacul gol sau odat cu schimbarea poziiei capului. Sunt mai frecvent ntlnite n procesele expansive de fos cerebral posterioar. Dup deshidratare sau puncie ventricular, vrsturile cedeaz temporar. Uneori ele sunt frecvente, duc bolnavul la caexie.

Staza papilar este semnul obiectiv important de H.I.C.. n 20 - 40 % din procesele expansive intracraniene nu se ntlnete ns staz papilar. n procesele expansive cu evoluie lent i progresiv sau la btrni, staza papilar poate lipsi. naintea apariiei stazei papilare se constat o mrire a tensiunii arterei centrale a retinei care scade sau se normalizeaz n momentul apariiei stazei papilare. Ea poate fi uni sau bilateral. Prezena stazei papilare la un ochi i a atrofiei optice primitive cu scotom central la celalalt ochi (la care se adaug i anosmie de partea atrofiei optice) constituie sindromul Forster-Kenedy, care se ntlnete n tumorile de 1/3 intern a aripii de sfenoid. Staza papilar este nsoit de o acuitate vizual bun; totui uneori pacientul se plnge de obnubilarea pasager a vederii. Cnd apare atrofia optic secundar, poststaz, se instaleaz scderea acuitii vizuale, care poate merge pan la cecitate.
38

Pierderea vederii dup staz papilar este definitiv, vederea nu revine chiar dac se practic operaie radical.

Tulburrile psihice din H.I.C. sunt comune, oricare ar fi localizarea procesului expansiv; ele reprezint o tulburare general a creierului i nu o suferin local ca n procesele expansive de lob frontal. Tulburrile psihice depind adeseori i de natura procesului expansiv. n metastazele cerebrale, dei tumoarea este mic, edemul cerebral peritumoral fiind mare i evoluia fiind rapid, se produc tulburri psihice accentuate i precoce. Tulburrile psihice din H.I.C. se caracterizeaz iniial prin diminuarea global a activitii psihice, scderea memoriei, dezorientare, confuzie. Pe msur ce starea se agraveaz, pacientul devine indiferent, apatic, somnolent, stuporos i intr n com.

Semnele de iritaie meningeal sunt urmare a suferinei intracraniene generale aprute dup creterea presiunii intracraniene. Redoarea cefei, semnul Kering, semnul Brudzinski sunt frecvent ntlnite i uneori sunt att de accentuate nct se poate vorbi de o adevrat form pseudomeningeal a H.I.C.. Se ntlnesc frecvent n metastaze i n tumorile de fos cerebral posterioar. Parezele oculomotorii pot fi provocate de H.I.C. veche, accentuat. n prezent, diagnosticul fiind stabilit precoce, aceste pareze au o valoare mai mica, fiind rar ntlnite (n special perechea VI). Ele pot fi intermitente sau continue.

Tulburrile vestibulare prezint o valoare deosebit. n 70 % din procesele expansive intracraniene exist o repercursiune asupra aparatului vestibular. n procesele expansive de fos cerebral posterioar se poate pune adeseori diagnosticul de proces expansiv i chiar de localizare precis dup examenul aparatului vestibular.
39

Bradicardia se ntlnete n cazurile de mare H.I.C., instalat brusc i mai ales n cazul proceselor expansive de fos cerebral posterioar. Mai frecvent, bradicardia se ntlnete n hematomul extradural.

Epilepsia se poate ntlni printre simptomele de debut sau n cursul evoluiei. Apare n proporie variabil de 15 - 50 % din cazuri. Cu ct procesele expansive sunt mai apropiate de circumvoluiunea rolandic cu att ele se manifest mai curnd prin epilepsie. Procesele expansive benigne dau mai frecvent epilepsie dect cele maligne. Dac dup o epilepsie generalizat se produce o mono sau o hemiparez se poate admite ca debutul crizei a fost jacksonian. Spre deosebire de semnele de H.I.C., care sunt semne de suferin a ntregului creier, simptomele de focar sunt cele care indic sediul procesului expansiv intracranian. Ele sunt caracteristice pentru fiecare localizare a procesului expansiv i sunt date de iritaia sau de deficitul neuronal pe care l produce procesul expansiv la nivelul unde se dezvolt. La acestea se adaug i simptomele provocate de tulburrile vasculare locale consecutive compresiunii. Simptomele de focar variaz i dup durat procesului expansiv intracranian.

SIMPTOMELE DE LOCALIZARE A TUMORILOR CEREBRALE

Tumorile supratentoriale 1. Lobul frontal. Tumorile lobului frontal sunt ca localizare cele mai frecvente tumori ntlnite de neurochirurgie (19.2 % din totalul tumorilor supratentoriale).

40

n cadrul simptomatologiei generale tulburrile psihice sunt frecvente (76.5 % din cazuri) constnd n stri demeniale, confuzie, tulburri caracteriale, tulburri de comportament, epilepsie de obicei generalizat i fr a fi precedat de aura, paralizie facial controlateral, reflexul de apucare forat controlateral sau bilateral. O tumoare situat mai posterior spre scizura rolandic se manifest printr-o simptomatologie diminuat de semnele motorii i de crizele de epilepsie adversiv fr pierdere a contientei n timp ce o tumoare dezvoltat mai anterior v avea o simptomatologie dominat de tulburrile psihice i crize adversive cu pierderea cunotinei. Astrocitomul benign-frontal a fost considerat tipul de tumoare frontal. Evoluia este lent, n general la adulii tineri, mai ales brbai. Debutul este frecvent prin crize comiiale. Tulburrile psihice frontale apar mai rar i tardiv, n schimb cefaleea este frecvent. H.I.C. apare tardiv. Astrocitomul malign (glioblastomul), forma de gliom cea mai frecvent, are o evoluie rapid. Epilepsia este mai rar, n schimb tulburrile psihice sunt frecvente, aprnd uneori chiar de la nceput. Apare destul de repede H.I.C.. Deficitul motor controlateral progreseaz rapid sau se instaleaz brutal. Evoluie de cteva luni spre com . Oligodendrogliomul are o evoluie foarte lent, marcat n special de crize comiiale. Meningioamele cu rsunet asupra lobului frontal evolueaz lent, n timpul multor ani, cu crize de epilepsie, la nceput focalizate. Tulburrile psihice sunt mai rare. Uneori exist modificri osoase craniene. Deficitele motorii sunt la nceput fruste, accentundu-se treptat sau dup o criz de epilepsie focal.

2. Lobul temporal Tumorile temporare se situeaz pe locul al doilea, dup tumorile frontale, n ordinea frecvenelor localizrilor tumorale cerebrale. Ele reprezint 17 % din totalul tumorilor supratentoriale (Arseni, 1973). Cele mai frecvente sunt glioamele. Astrocitoamele ar avea cea mai
41

frecvent localizare n lobul temporal, urmnd lobul frontal, parietal i occipital. Cele mai frecvente semne sunt cele de H.I.C. (60 - 65 % din bolnavii studiai n perioada de stare), tulburrile de cmp vizual, manifestri epileptice, tulburri de vorbire (in leziunile emisferului dominant) i tulburri psihice. Glioblastoamele pot debuta cu semne de H.I.C., ulterior aprnd semne de localizare. Crizele de epilepsie apar tardiv. La nceput ele sunt rare, de tip neconvulsivant. Astrocitomul ncepe adesea prin crize care rmn mult timp unicul simptom, evoluia lor fiind de 2 - 3 ani. Fenomenele de H.I.C. apar progresiv n perioada de stare, ele sunt asociate de deficite motorii, de cmp vizual, afazie. Uneori lobul temporar sufer prin compresiunea exercitat de o tumoare dezvoltat n afar lobului dar n vecintate. Este cazul meningioamelor de creast sfenoid sau convexitate la care semnele de suferin a lobului temporal sunt acompaniatoare. n aceast eventualitate cele mai frecvente semne sunt crizele psihosenzoriale. Meningioamele dezvoltate pe convexitate i care determin secundar o suferin a lobului temporar se nsoesc uneori de semne importante ale unui sindrom temporal. Manifestrile epileptice n tumorile lobului temporal sunt frecvente i variate (crize majore, crize jacksoniene sau senzitive, halucinaii diverse, modificri paroxistice ale contiinei, automatisme psihomotorii, false absene, stri de vis, tulburri de vorbire, tulburri vegetative, etc.). Dup Arseni i colaboratori caracteristic pentru leziunea temporal este starea de vis.

3. Lobul parietal. Tumorile ocup locul al treilea n cadrul tumorilor cerebrale. Dup Arseni (1973) ele reprezint 10.8 % din tumorile supratentoriale.
42

Cea mai frecvent tumoare care determin o suferin parietal este gliomul. De menionat c n cazul unei tumori parietale deficitele de sensibilitate sunt pe primul plan. Tulburrile motorii apar n cazul extinderii tumorii spre anterior sau n profunzime, dar de obicei ele nu sunt majore. Deficitele de cmp vizual sunt inconstante, chiar n cazul tumorilor posterioare. Simptomele apraxoagnozice n leziunile de emisfer drept sunt frecvente (aproximativ n 80 % din cazuri). n leziunile de emisfer stng alexia, agrafia, acalculia sunt cele mai frecvente. Dup Arseni (1973) i colaboratorii n tumorile parietale pure cele mai frecvente simptome ar fi crizele de epilepsie focalizate senzitive sau motorii, tulburrile de sensibilitate subiectiv i obiectiv (superficial i profund), tulburrile somatognozice, parezele, apraxia constructiv. n perioada de stare 45 % din bolnavi au fenomene de H.I.C. Astrocitomul benign ncepe de obicei cu crize de epilepsie focalizat care evolueaz mai mult timp i se acompaniaz treptat de un sindrom parietal. n perioada de stare sindromul parietal este de cele mai multe ori caracteristic, nsoit uneori de tulburri psihice moderate i apoi mai tardiv i de H.I.C. Oligodendrogliomul are o lung perioad de evoluie numai cu crize focale. Tardiv se completeaz cu un sindrom parietal, parezele nsoind tardiv acest tablou clinic ca i fenomenele H.I.C. Meningiomul convexitii care determin o suferin parietal debuteaz de regul prin crize de epilepsie focalizat faciobrahial. Dup o perioad lung de evoluie, adesea ani, se contureaz un sindrom parietal tipic, nsoit la un moment dat i de o hemiparez predominant faciobrahial. Trziu, dac nu se intervine operator, apar tulburri psihice i fenomene de H.I.C. Meningiomul parasagital debuteaz de regul, prin crize de epilepsie focalizat n membrul inferior. Ulterior apare o hemiparez cu debut crural
43

sau numai un deficit motor crural. n perioad de stare deficitul motor se nsoete de tulburri de sensibilitate care ns foarte rar completeaz un sindrom parietal. Dezvoltarea ulterioar fr intervenie, permite apariia tulburrilor psihice i a manifestrilor de H.I.C.

4. Lobul occipital. Tumorile occipitale sunt mai puin frecvente. Ele reprezint 5 % din tumorile cerebrale studiate de Arseni i colaboratorii (1973). Cele mai frecvente sunt glioamele (71.05 %), dup care urmeaz meningioamele (24.2 %) i metastazele (4.3 %) . In general tumorile occipitale au ca simptome frecvent hemianopsie homonim (90 % din cazuri) de obicei cu conservarea vederii maculare, agnozii vizuale (n leziunile profunde de emisfer dominant) i prosopagnozie (n leziunile de emisfer minor). De asemenea apar frecvent tulburri psihice i epileptice.

5. Tulburri de nuclei striai. Tumorile sunt factori etiologici n determinarea unor tulburri extrapiramidale. Aceste tulburri pot apare fie n cazul dezvoltrii unor tumori la nivelul nucleilor striai, fie n cursul dezvoltrii unor tumori intracraniene aflate la distan de formaiunile extrapiramidale. n cazul tumorilor care inerveaz nucleii striai s-a remarcat c n general ele se nsoesc destul de rar i discret de micri involuntare. Dup Arseni i colaboratorii aceste micri se explic prin compresiunea arterei coroidiene anterioare, ceea ce duce n mod progresiv la fenomene ischemice n nucleii striai. Dup ablaia tumorii, tulburrile extrapiramidale dispar, prin preluarea unei circulaii normale.

6. Nucleii cenuii centrali. Tumorile talamusului. n ceea ce privete tumorile talamice, acestea reprezint 1 % din tumorile cerebrale, aprnd n special la tineri brbai. Evoluia medie este de pn la 6 luni. Cefaleea este un semn de debut, alturi de tulburri de memorie, emoionale sau tulburri
44

psihice maniacale, depresive sau paranoice, halucinaii olfactive, gustative, vizuale sau auditive, tulburri piramidale i extrapiramidale (tremur, atetoza) i tulburri endocrine. n perioad de stare, cele mai frecvente sunt deficitele piramidale, semnele de H.I.C. i tulburrile intelectuale.

7. Tumorile sistemului ventricular. n ceea ce privete tumorile intraventriculare n afara chisturilor coloide, meningioamelor i glioamelor pediculate, nu se poate vorbi de o localizare pur intraventricular a tumorilor. Tumorile intraventriculare sunt mult mai frecvente la copii i tineri. n ventriculul IV, cea mai frecvent localizare este cea a meduloblastomului (cea mai frecvent tumor de fos cerebral posterioar la copii), urmnd ependimomul i apoi papilomul. Dup Arseni (1973) cele mai importante simptome sunt: cefalee, tulburri psihice, etc. Cefaleea apare brusc sau se accentueaz brusc i dispare sau se amelioreaz tot brusc. n tumorile de ventricul IV debutul se face cel mai des prin semnele sindromului de H.I.C. n cadrul crora vrsturile sunt adesea pe primul plan. Evoluia este relativ scurt, n perioad de stare sindromul de H.I.C. fiind dominant, iar semnele de localizare discrete sau chiar absente. Ependinomul este o tumoare prin excelent intraventricular. n ventriculul lateral se dezvolt mai ales la nivelul carefeului. Cele de ventricul III sunt foarte rare. Sediul de predilecie este ventriculul IV la nivelul planeului pe care ns nu-l infiltreaz masiv ca alte tumori. n general ependinomul apare des n primele decade de vrst. n cadrul simptomatologiei semnele de H.I.C. sunt pe primul plan. Astrocitoamele pediculae au de asemenea o simptomatologie puin caracteristic. La nivelul ventriculului III predomin cele benigne, care au adesea o evoluie remisiv. Cele maligne au o evoluie rapid, cuprinderea formaiunilor fiind o regul.
45

8. Tumorile talamusului. Tumorile care afecteaz hipotalamusul sunt primitive, infiltrative sau compresive de vecintate i secundare (metastatice). Dup C. Arseni, cele mai frecvente tumori care intereseaz regiunea hipotalamic sunt craniofaringiomul, glioamele de chiasm. Craniofaringiomul este o tumor disembrioplazic, ntlnit la copii sau tineri, foarte rar peste 30 de ani. Reprezint circa 4 % din totalul tumorilor endocraniene i se manifest n special prin tulburri endocrine (dereglri ponderale, diabet insipid, tulburri genitale, etc.) i atrofie optic. Glioamele de chiasm sunt rar ntlnite, reprezentnd doar 5 % din tumorile dezvoltate la baz creierului. Ele au n general o evoluie de lung durat (de ordinul anilor) i se manifest prin tulburri oftalmologice (exoftalmie, scderea acuitii vizuale, atrofie optic) i tulburri hipotalamo-hipofizare (amenoree, polidipsie, polifagie). Meningioamele supraselare reprezint circa 7 - 10 % din totalul meningioamelor intracraniene. Ele ajung s comprime hipotalamusul ca i tija sau glanda pituitar, dac se dezvolt posterior. Clinic cel mai important semn este scderea acuitii vizuale, care evolueaz de-a lungul unei lungi perioade (ani), nsoindu-se de cefalee i tulburri endocrine, modificri ponderale, diabet insipid, tulburri genitale.

Tumorile subtentoriale Tumorile de fos cerebral posterioar. n tumorile subtentoriale simptomele de H.I.C. sunt precoce i foarte accentuate. Simptomele de focar variaz cu localizarea tumorii (cerebel) unghi ponto-cerebelos, ventricul IV). 1. Tumorile de emisfer cerebelos se manifest prin sindromul cerebelos. Simptomele pot fi uneori de partea opus leziunii. Gsim hipotonie, ataxie cerebeloas, disdiadocochinezie i hipertermie, tremurtur intenional, tulburri vestibulare fie prin H.I.C., fie printr-o aciune direct a
46

tumorii asupra cilor labirintice, nclinarea capului (capul este nclinat nainte i lateral mai frecvent de partea tumorii; poate fi uneori rotat, privind spre leziune). Flectarea capului nainte lrgete diametrul antero-posterior al lojei cerebeloase i micoreaz astfel presiunea tumorii asupra bulbului. Rigiditatea cefei, tulburri senzitive, hemiparez. Crizele cerebeloase apar brusc i se caracterizeaz prin urmtoarele semne: capul este dat spre spate, ochii privesc n sus, membrele superioare i inferioare sunt n extensie, respiraia este zgomotoas, pulsul bradicardiac, bolnavul este contient. Rareori i pierde cunotina. Criz dureaz cteva minute, pacientul i revine repede. Uneori n astfel de crize bolnavul poate sucomba. Substana reticulat ar juc rol n producerea acestor crize. Tulburri din partea nervilor cranieni. Cu excepia primelor trei perechi, orice nerv cranian poate fi prins.

2. Tumorile de vermis. Cefalee occipital n crize care iradiaz n regiunea frontal i cervical, redoare de ceaf, capul fix, adesea nclinat lateral, nainte sau rar n extensie. Mobilizarea capului declaneaz dureri i agraveaz simptomele de H.I.C., crize cerebeloase, tulburri de mers, cdere nainte i napoi. Se poate ntlni o hipotonie muscular, para-parez, Babinski bilateral. Dac apare o compresiune de ventricul IV se produc paralizii de nervi cranieni (5 - 11), tulburri de miciune sau genitale, dureri abdominale, toracice.

3. Tumorile de tuberculi cvadrigemeni. Sunt rare. Apar la tineri. Adesea, apare un sindrom de H.I.C. cu obnubilare i semne de suferin, a regiunii infundibulare prin hidrocefalie, hipertensiune, polifagie, diabet insipid, adipozitate .

47

Ca simptome de focar, paraliziile oculare sunt eseniale: oftalmoplegie extern bilaterala, asimetric (predomin pe partea leziunii), paralizia micrilor de lateralitate (n leziunile tuberculilor cvadrigemeni posteriori), paralizie de verticalitate (n leziunile tuberculilor cvadrigemeni anteriori), tulburri pupilare, tulburri cerebeloase, tulburri auditive (n leziunile tuberculilor cvadrigemeni posteriori). Evoluia este rapid, n cteva luni.

4. Glioamele infiltrante de trunchi cerebral. Se ntlnesc ntr-un procent de aproximativ 15 % n raport cu tumorile cerebrale. Apar mai ales la copii i tineri pn la 35 de ani. n general sunt glioame. Simptomatologia. Debutul este progresiv, lent, ncepe cu paralizii de nervi cranieni, semne piramidale, cerebeloase, tulburri de fonaie i deglutiie sau fenomene de H.I.C. n perioada de stare semnele de focar predomin, simptomele de H.I.C. sunt discrete i tardive. Semnele de focar. Tulburrile motorii ce apar precoce cu hemiparez i ulterior semne piramidale bilaterale, tulburri de sensibilitate de tip siringomielic se ntlnesc deseori, tulburrile cerebeloase sunt manifeste i frecvente la nceput unilateral, apoi bilateral. Semnele cerebeloase sunt de partea leziunii sau de partea opus dup cum leziunea este deasupra sau dedesubtul ncrucirii fasciculului spino-cerebelos ventral. Paraliziile de nervi cranieni sunt inconstante, variabile i regresive. Nervul motor ocular extern este cel mai frecvent atins. Paralizia facial central sau periferic se ntlnete ntr-un sfert din cazuri. Prinderea trigemenului este frecvent n localizrile pontine. Adeseori se gsesc paralizii uni sau bilaterale de la X - XII. Tulburrile de fonaie se ntlnesc n leziunile bulbare. n perioada terminal ntlnim hemiplegie, tetraplegie, tulburri grave din partea nervilor cranieni, bolnavii mor prin simptome bulbare.
48

Evoluia bolii este lent, progresiv n civa ani. Poate prezenta remisiune de luni sau chiar de 1 - 2 ani (astrocitom fuziform).

5. Neurinomul de acustic. Este o tumor benign care se dezvolt din perechea a VII - a de nervi cranieni n unghiul pontocerebelos. Frecven sa este de 8 - 15 % n raport cu celelalte tumori intracraniene. Este localizat mai frecvent de partea stng i debuteaz dup 35 de ani. Simptomatologia este foarte caracteristic. Evolueaz n cinci faze (Arseni, 1951). Succesiunea apariiei simptomelor se explic prin condiiile topografice n care se dezvolt tumora. Faz 1 - Tumora se dezvolt din perechea a VIII-a, ramura vestibular mai frecvent atins. n consecin, n prima faz ntlnim tulburri acusticovestibulare. Este faza otologic. Faz 2 - n dezvoltarea sa, tumoarea comprim nervii din vecintate (perechea V i VII), pedunculul cerebelos mijlociu. Aceste tulburri se adaug celor auditive. Este faza otoneurologic. Faz 3 - Dezvoltndu-se n continuare, tumoarea comprim cerebelul i ali nervi cranieni situai mai la distan n fosa cerebeloas. Este faza neurologic a neurinomului de acustic. Aceast faz se caracterizeaz printrun polimorfism simptomatic fr a prezent H.I.C. Faz 4 - n evoluia sa, tumoarea produce un obstacol n circulaia LCR, determin o hidrocefalie i fenomene de H.I.C. Este faza de hipertensiune intracranian (tumoral) a neurinomului de acustic. n acest stadiu predomin simptomele de H.I.C. i diagnosticul de tumoare de fos cerebeloas posterioar se impune. Faz 5 - n cele din urm neurinomul de acustic determin fenomene grave de compresiune a axului bulbo-pontin i a nervilor de gaur rupt posterioar. Este faza a 5-a final sau faza de compresiune a trunchiului cerebral.
49

Aceast clasificare are valoare practic, deoarece prognosticul i rezultatele depind de faza n care se gsete bolnavul. n faza nti caracterizat prin hipoacuzie i vertij se asociaz dureri n regiunea occipital i hipoestezia cornean precoce (Lascu, Arseni). Aceast faz poate dura luni i ani de zile. Dilatarea porului acustic este prezent deoarece tumoarea ia natere din poriunea intracanalicular. LCR suboccipital arat o hiperalbuminoz. n aceast faz rezultatele operatorii sunt excelente, fr sechele i mortalitate. n faza otoneurologic trigemenul este comprimat ntre tumoare, stnc i protuberan. Facialul este comprimat de poriunea mijlocie a tumorii. Rareori tulburrile nervilor 5, 7, 8 sunt de partea opus tumorii prin compresiunea punii sau a nervilor de partea controlateral a tumorii. n faza a 4-a apare o suferin a nervilor cranieni III - IV (pareze de muchi ai globilor oculari), V (hipo sau anestezie n teritoriul trigemenului cu reflexul cornean abolit, pareza muchilor temporal, maseter, pterigoidian), VI (diplopie, strabism intern), VII (moderat paralizie facial periferic), VIII (hipoacuzie), IX (tulburri de gust n 1/3 posterioar a limbii), X (pareza corzilor vocale, tulburri discrete de deglutiie, reflexul velopalatin diminuat sau abolit), XI (pareza muchilor sternocleidomastoidian i trapez), XII (hemiatrofia limbii cu devierea ei de partea paraliziei). Radiografia stncilor arat o lrgire a orificiului auditiv intern. Nu sunt semne de H.I.C., radiologic LCR arat o cretere de albumin peste 1g 0 /00. Tomografia computerizat arat o tumoare n unghiul ponto-cerebelos. n faza a IV-a sau faza H.I.C. ntlnim semne de H.I.C. i semne cerebeloase mari la care se adaug suferine de nervi cranieni i ax bulbopontin. Semnele clinice sunt nete de tumoare de fos posterioar, examenul auditiv pierznd din valoare. n faza final, apare o suferin de trunchi cerebral cu tulburri bulbare importante. Prognosticul operator este rezervat n aceast faz, din cauza
50

suferinei grave de trunchi cerebral date de tumoare i de tulburrile circulatorii secundare.

TUMORILE INTRACRANIENE DE LA BAZA CREIERULUI

Tumorile hipofizare reprezint 3 - 18 % din tumorile endocrine. Pot deriva din lobul anterior, adenoame i carcinoame hipofizare i din lobul posterior infundibuloame. Adenoamele hipofizare. 70 - 90 % din tumorile hipofizare sunt adenoame Inciden cea mai mare se ntlnete la adulii tineri. Evolueaz lent, timp de ani . Adenoamele hipofizare se mpart n cromofobe, cromofile i mixte.

Adenoamele cromofobe. Se ntlnesc la aduli i sunt cele mai frecvente tumori hipofizare. n evoluia tumorilor hipofizare distingem trei faze (Arseni): Faza 1 - se caracterizeaz prin tulburri endocrine. Adenoamele acidofile sau acromegalie. Adenoamele cromofobe dau un sindrom de hipopituitarism. n aceast faz nu ntlnim semne oftalmologice. Nu au indicaie operatorie, se face tratament endocrin i radioterapie. n formele de acromegalie accentuat fr fenomene papilare (adenomul evolueaz n jos spre sinusul sfenoidal) se poate interveni stereotaxic i chirurgical pe cale nazal. n faza a II-a apar simptomele de compresiune a cilor optice cu: tulburri oculare, hemianopsie bitemporal, mai nti pentru culori (verde i rou), scderea acuitii vizuale cu decolorare papilar sau atrofie optic primitiv. Dac simptomele oculare sunt minore, se va face
51

radiocobaltoterapie, implantare cu aur sau abord transnazal. Dac simptomele oculare sunt accentuate se va opera pe cale transfrontal. n faza a III-a, faza tumoral, tumoarea invadeaz regiunea selar, poate comprima lobii temporali, frontali i chiasma optic. Se ntlnete staz papilar. Acuitatea vizual este sczut. Cmpul vizual este foarte mult diminuat. Pot s apar paralizii oculare dac tumoarea a invadat sinusul cavernos. Cefalee persistent, epilepsie. Examenul radiologic al eii turceti arat o modificare care variaz cu structura tumorii.

SINDROAMELE NEUROLOGICE DATE DE METASTAZE

Sindromul cerebrometastazic. n cadrul proceselor expansive intracraniene, metastazele reprezint 57 %. Cele mai frecvente sunt metastazele bronhopulmonare, dup care urmeaz cele mamare. nceputul este n general brusc. La debut putem ntlni uneori numai semne neuropsihice sau la acestea se adaug simptome de suferin a organului care are tumoarea primitiv. Examenul clinic n cadrul sindromului cerebro-metastatic se caracterizeaz prin: Sindromul meningian. n 60 % din cazuri ntlnim semne meningiene datorate la nceput prinderii meningelui, apoi fenomenelor de H.I.C. i tardiv prin torsiune de trunchi cerebral . Sindromul neurologic focal este n raport cu sediul leziunii. Epilepsia se gsete n 34 % din cazuri. Dac are un debut jacksonian face n general cteva crize n 2-3 zile. Odat cu crizele de epilepsie, se instaleaz rapid i progresiv o parez. Dac sunt crize de epilepsie generalizat, se constituie o stare de ru epileptic cu o durat de cteva ore sau 1-2 zile dup care dispar.
52

 Sindromul psihic este dat de localizarea tumorii sau de edemul cerebral masiv care se instaleaz odat cu metastaza. Radiologic se pot evidenia uneori semne de H.I.C. Examenul general poate preciza sediul tumorii primitive. Diagnosticul pozitiv se realizeaz prin apariia brusc, la un bolnav peste 40 de ani, a unei astenii, cu scderea ponderal, cu manifestri psihice care nu pot fi ncadrate ntr-un tablou psihiatric obinuit, cu semne neurologice care se remit sau se agraveaz n cteva zile, cu fenomene meningeale, H.I.C. fr staz papilar i cretere VSH. 40% din metastaze sunt unice. n general tumorile metastatice de origine uterin, prostatice, osoase, rinofaringiene sunt solitare, dar acestea reprezint numai 2%. Plmnul, glandele mamare, rectul dau mai des metastaze multiple. Evoluia rapid, semnele neurologice bilaterale, epilepsia generalizat subintrant, epilepsia jacksonian, alternana, fenomenele de edem cerebral, sunt manifestrile unor metastaze multiple.

TUBERCULOAMELE CEREBRALE
Localizarea procesului bacilar sub form de tuberculi de diferite mrimi n creier formeaz tuberculomul. Tuberculomul este mai frecvent localizat n fosa cerebral posterioar i adesea este unic. Are dimensiuni destul de mari (4-5 cm), dar infecia tuberculoas se ntinde pe distane mari n parenchimul nervos de-a lungul vaselor. 45% din tuberculoame vin n contact cu ventriculul i meningele i exist pericolul meningitei. Tuberculomul cerebral nu abcedeaz. Clinic apare la copil i tnr cu fenomene de H.I.C., cu staz papilar ce duce la atrofie optic cu sau fr semne de focar i stare general bun. n antecedente putem depista o tuberculoz activ pulmonar sau extrapulmonar.

53

Radiologic se gsesc frecvent fenomene de H.I.C. i uneori calcificri mari intracraniene. Din punct de vedere chirurgical, tuberculoamele se pot extirpa uor.

Sindroamele neurologice date de parazitozele sistemului nervos central. Echinococoza cerebral evolueaz ca un proces expansiv. Chistul poate avea o poziie: extradural (ntre craniu i dur) subdural, dar extracerebral. intracerebral (este localizarea cea mai frecvent, chistul se dezvolt n substana alb a centrului semioval, ajunge la volume mari fiind frecvent la copii). intraventricular. Chistul este deseori mic, avnd n interior numeroase vezicule-fiice. Este accesibil chirurgical. Cisticercoza cerebral se manifest prin semne difuze cu caracter encefalic. Numeroase chisturi se nsmneaz n scoara cerebral.

ABCESE CEREBRALE
Agentul patogen poate ptrunde n substana cerebral direct din vecintate i de la distan. n mod direct agentul microbian poate ptrunde cu ocazia fracturilor deschise ale craniului, cu ruptura durei, prin leziunile cauzate de schije osoase, etc. Agentul patogen poate ptrunde n substana cerebral n timpul proceselor inflamatoare din vecintatea cutiei craniene. Astfel, otitele medii, sinuzitele, otomastoidele, osteomielita oaselor craniene, se pot complic cu abcese cerebrale. Agentul patogen ptrunde n subcortex prin tromboflebita venelor emisare.

54

Agenii microbieni venii de la distan (bronectazii cronice, abcese pulmonare), dau natere n creier unor abcese metastazice. Agentul patogen ptrunde n substana cerebral, produce mai nti un focar de encefalit, care apoi evolueaz spre abces. Faza encefalic cu sau fr manifestri de iritaie meningeal poate trece uneori chiar neobservat. Clinic totul se poate reduce la o stare de subfebrilitate. ntr-o perioad de aproximativ 4-6 sptmni se constituie abcesul avnd o capsul mai mult sau mai puin individualizat (n cazul stafilococului, capsula este groas, n cazul pneumococului capsula poate chiar lipsi). Abcesul odat constituit, afeciunea evolueaz clinic ca o tumoare cerebral. Cele mai frecvente sunt abcesele otogene. Locul lor de predilecie este lobul temporal, respectiv emisfera cerebeloas de aceeai parte. n decelarea lor suntem ajutai de anamnez i de examenul otologic. Abcesele metastazice sunt n general multiple i au un pronostic grav. Celelalte abcese beneficiaz de tratamentul chirurgical. Abcesele cu o capsul bine individualizat pot fi extirpate n ntregime.

55

BOLILE HEREDO-DEGENERATIVE I MALFORMATIILE SISTEMULUI NERVOS

Heredoataxiile; Scleroza lateral amiotrofic; Amiotrofia Charcot-Marie -Tooth; Amiotrofia spinal pseudo-miopatic (boala KugelbergWelander); Siringomielia; Boala Alzheimer;

Termenul de boal heredodegenerativ a sistemului nervos se refer la un grup de boli cu etiologie necunoscut, determinate genetic, care implic leziuni sistematizate i simetrice ale sistemului nervos de la periferie la cortexul cerebral, sub forma unor procese degenerative lente, fr necroze i fr fenomene inflamatorii. Contrar altor celule ale organismului, neuronii nu se rennoiesc prin mitoze, informaia care menine diferenierea celular fiind codat n cromozomi. Ereditatea intervine ca factor unic i exclusiv n determinismul majoritii bolilor degenerative ale sistemului nervos. n unele boli eredodegenerative, pe lng leziunile nervoase, putem ntlni leziuni asociate i n alte sisteme sau organe. Majoritatea bolilor eredodegenerative ale sistemului nervos sunt genopatii cu creditate fie dominant, fie recesiv. Fiecare din aceste dou tipuri de ereditate poate fi autosomal sau legat de sex.

A. Ereditatea dominant. 1. Bolile cu ereditate dominant autosomal se ntlnesc cu predilecie pe vertical (la descendeni). n general, cazurile se succed de la o
56

generaie la alta, unul din prini avnd o boal identic sau asemntoare. Exist totui, situaii n care boala apare ca sporadic, deoarece caracterul dominant, prezentnd o penetrabilitate mai sczut, nu se transmite integral. Bolile ereditare dominante se manifest mai benign, iar descendenii persoanelor sntoase din familiile afectate nu fac boala. Dac unul din prini are o afeciune ereditar, iar transmiterea este dominant cu penetraie mare, boala apare cu regularitate n generaiile succesive la jumtate din descendeni. La cazurile cu transmitere dominant cu penetraie mic, jumtate din copii motenesc gena, ns numai o parte din ei au semne clinice, iar acest numr este cu att mai mare, cu ct penetraia este mai mare.

n concluzie: cazurile se succed de la o generaie la alta; unul dintre prini are o boal identic sau asemntoare; cele dou sexe sunt egal afectate; sexul genitorului patologic nu are o influent special; descendenii persoanelor sntoase din familiile respective, nu fac boala. Cu toate c teoretic, caracterul dominant se transmite integral, anomalia fiind identic de la o generaie la alta, exist ns o inegal potenialitate (sau for de penetraie) a factorului anormal. Nu fac boala, dar pot s-o transmit la descendeni. Acetia au fost numii conductori. n asemenea cazuri, vorbim de o dominant incomplet sau neregulat. Datorit acestui fapt, diagnosticul de transmitere dominant devine dificil. De aceea, dup caracteristicile clinice, se consider c: n general, anomaliile genetice ale acestor boli se manifest prin exces: hiperplazii, hiperfuncii (neurofibromatoz Recklinghausen);

57

 se crede c n afara cazurilor de homozigoie, ereditatea dominant se manifest mai benign. 2. Ereditatea dominant legat de sex. n acest caz transmiterea tarei patologice se datorete unei gene legate de cromozomii sexuali. Condiiile de precizare a diagnosticului sunt aceleai cu cele menionate mai sus. Se deosebesc dou tipuri de ereditate dominant legat de sex: Ereditatea dominant legat de cromozomul X. Se caracterizeaz n plus printr-o serie de particulariti ca: - femeile au de dou ori mai multe anse sa fac boala, deoarece au 2 cromozomi X; - gena patologic este purtat de cromozomul X al brbatului; - dac cromozomul X patologic l are mama, unirea cu un mascul normal, va determina ca jumtate din copii sa fie bolnavi, egal pentru ambele sexe. Ereditatea dominant de cromozomul Y (se mai numete i holendric) Se constat cu uurin (ca i cea recesiv legat de cromozomul Y), deoarece transmiterea tarei se face numai de la tat la fiu i niciodat prin mam. Att pentru ereditatea dominant, ct i pentru cea recesiv de cromozomul Y, se cunosc puine cazuri, n majoritate din dermatologie; hipertricoza urechilor, ihtioza grav, cheratoza palmo - plantar.

58

B. Ereditatea recesiv. 1. Ereditatea recesiv autosomal. n acest caz, caracterul patologic (recesiv) este mascat de cel dominant (normal) i se va exterioriza numai n urmtoarele condiii: subiectul este homozigot patologic (situaia cea mai frecvent); factorul dominant normal a fost deplasat prin translocare n alt cromozom; cazurile de bolnavi nu se succed pe linie vertical, ci pe linie orizontal. Prinii aparent sntoi sunt ns heterozigoi (adic au cte o gen normal i una patologic). Aceasta face ca fiecare genet s aib o ans din dou pentru a transmite gena patologic. sexul genitorului patologic nu are nici o influent special; consangvinitatea genitorilor mrete morbiditatea. In general se consider c bolile recesive se caracterizeaz prin: procese de hipotrofie, hipoplazie, hipofuncie; au un prognostic mai sever. 2. Ereditatea recesiv legat de sex. Transmiterea caracterului patologic se datorete unei gene legate de cromozomii sexuali. Pentru stabilirea diagnosticului de recesivitate, trebuiesc ndeplinite aceleai condiii ca mai sus. Sunt dou tipuri de ereditate recesiv legat de sex. Ereditatea recesiv legat de cromozomul X. Se caracterizeaz prin: - dac tatl este bolnav (este purttorul genei patologice pe cromozomul X) i mama sntoas, tatl nu poate transmite boala fiilor si, iar fiicele sale vor fi transmitoare.
59

- o femeie purttoare, prin unirea cu un brbat normal, va da natere: 50 % din biei vor fi bolnavi, 50 % din biei vor fi normali, 50 % din fete vor fi transmitoare, 50 % din fete vor fi normale. - dac se unesc un brbat i o femeie, ambii purttori ai genei patologice, vor da natere: 50 % din biei i fete vor fi normali i 50 % din biei i fete vor face boala.

Ereditatea recesiv legat de cromozomul Y. Vezi mai sus Ereditatea dominant legat de cromozomul Y. In afara acestor factori ce caracterizeaz transmiterea ereditar, mai pot exista i ali factori, mai ales mutageni, care pot fi responsabili ai unei tare genetice. Aceti factori pot tine de: variaii n formula cromozomial sau structural a acestora, de factori genetici extranucleari, de factori mutageni multiplii (inclusiv factorii de mediu, etc.). Datele menionate de noi dau posibilitatea stabilirii unor filiaiuni de transmitere pe cazurile studiate.

AFECIUNI MAI IMPORTANTE EREDODEGENERATIVE

1. AMIOTROFIA NEURAL CHARCOT - MARIE TOOTH
Definiie. Este o maladie cu transmitere ereditar legat de sexul brbtesc. Se caracterizeaz prin debut insidios, n copilrie sau adolescent, cu apariia progresiv de amiotrofii distale i simetrice, mai ales n membrele inferioare, nsotite de tulburri de sensibilitate de tip polinevritic (tot distale i simetrice), dar n majoritatea cazurilor de mic important. Tot n aceast
60

categorie de boal, se poate introduce i amiotrofia Dejerine - Sottas, care mbrac aceleai caractere clinice i care se deosebete de amiotrofia Charcot - Marie - Tooth prin aceea c amiotrofia Dejerine - Sottas prezint o hipertrofie a trunchiurilor nervoase al cror aspect face ca aceasta s mai fie numit i polinevrita interstiial hipertrofic Dejerine - Sottas. Transmiterea ereditar s-ar face, n ordinea descrescnd a frecventei, astfel: Clinic. a) Semne clinice comune ambelor forme: atrofiile musculare. Sunt distale i simetrice, predomin n membrele inferioare dnd aspectul de picior de cocos (predomin distal, inclusiv treimea inferioar a coapsei). Cnd sunt prinse i membrele superioare, ele predomin de asemenea distal, inclusiv treimea inferioar a antebraului, dnd aspectul de atrofie n mnu. Uneori pot fi observate i fibrilaii musculare, mai slabe, ceea ce arat coexistenta i a unui proces degenerativ al celulelor motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii. Cu toate c atrofiile musculare pot fi marcate (mersul bolnavului este stepat), totui bolnavul se poate deplasa cu destul uurin mult timp (chiar zeci de ani). tulburrile de sensibilitate pot fi subiective i obiective. Subiectiv, bolnavii pot acuza amoreli sau furnicturi n membre cu aspect polinevritic. Uneori, chiar dureri fulgurante n membre. Obiectiv, rareori se poate constata o autosomal - dominant; autosomal-recesiv; X-linked dominant; X-linked recesiv.

61

hipoestezie, mai ales superficial i tot cu localizare polinevritic. tulburri vegetative. Sunt constante mai ales n teritoriile cu atrofii musculare i constau din: edeme, cianoz, hipersudoraie, pseudosclerodermie, meteorism, constipaie, etc. tulburri endocrine. Bolnavii pot prezenta: insuficient gonadic, acromegalie, eunuccidism, etc. Forme clinice. Dup localizare sau intensitate se pot gsi: forma superioar - predomin la membrele superioare; forma generalizat - cu atrofie global a ntregii musculaturi; forme fruste - cu manifestri clinice minime. Se mai descriu forme asociate cu: eredo-ataxia Fridreich, paraplegie spastic familial Strumpell-Lorrain, atrofii miopatice, etc.

Anatomie patologic. Se constat leziuni de aspect degenerativ cu dispariia elementelor celulare sau a structurilor normale n: nervii periferici. Leziunile degenerative afecteaz att axonul, ct i teaca de mielin. n amiotrofia Dejerine-Sottas teaca lui Schwann prezint o proliferare accentuat care determin ngroarea marcat a nervilor. Se constat, uneori, alturi de procese degenerative i procese de regenerare, fapt care ar putea motiva evolutia lung a bolii; ganglionii spinali pot prezenta i ei leziuni degenerative. substana cenuie medular. Constant se gsesc procese degenerative afectnd celulele motorii din coarnele

62

anterioare ale mduvei spinrii. Mai puin intens pot fi afectate i celulele din coarnele posterioare ale mduvei. muchii. Structura microscopic a muchilor afectai, arat aspect de atrofii musculare delimitate n cmpuri, ceea ce arat existenta unei atrofii de tip neuronal, dar coexistnd n alte zone cu fibre atrofice de diferite intensiti i chiar fibre hiprtrofiate, aa cum se observ n atrofii miopatice. Evoluie i prognostic. Boala evolueaz foarte lent, bolnavul ajunge treptat s nu se mai poat mobiliza i o afeciune intercurent ncheie desfurarea bolii, care poate dura ntre 10 i chiar 50 de ani. n evolutia bolii, n afara caracterului lent, se descriu i pusee de agravare a simptomatologiei clinice. Tratamentul. Este tonic general i muscular. Pn n prezent nu s-au obinut rezultate terapeutice concludente.

2. AMIOTROFIA SPINAL PSEUDO-MIOPATIC (KUGELBERG-WELANDER)

Definiie. Este o maladie cu transmisie ereditar. Este considerat ca o form clinic a poliomielitei anterioare cronice. Debuteaz n copilrie sau adolescent, insidios i determin amiotrofii progresive cu aspect pseudomiopatic. Mai este denumit i amiotrofia spinal juvenil pseudomiopatic Wohlfart-Kugelberg-Welander, deoarece Wohlfart (1955) a intuit-o, iar Kugelberg-Welander au descris-o (la un numr de 12 cazuri). Transmiterea ereditar a bolii s-ar face recesiv autosomal. Clinic

63

Majoritatea cazurilor debuteaz n primii doi ani de viat (50 %) apoi diminu cu vrsta, pentru ca dup vrsta de 50 de ani abia 50 % din cazuri s-si manifeste debutul. Debutul se manifest insidios, cu amiotrofii cu predominen proximal i simetric, cu fasciculaii i uneori nsoit de pseudo-hipertrofia gambelor. n mai mic msur, la simptomatologia de mai sus se poate aduga o oftalmoplegie extern progresiv sau chiar semne piramidale.

Anatomie patologic. Se apropie ca aspect cu cea din poliomielita anterioar cronic, att n ceea ce privete atrofiile musculare, ct i al degenerrilor situate n coarnele anterioare ale mduvei, cu predominen ns, n teritoriile celulare corespunztoare.

Evolutia bolii. Este lent progresiv, putnd dura 15-30 de ani. n cursul evoluiei, atrofia musculara cu predominen proximal are caracter extensiv, ntinzndu-se i spre periferia membrelor, grbind imobilizarea bolnavului. Un factor intercurent grbete sfritul bolii.

Tratamentul. Este tonic general i muscular, cu rezultate neconcludente.

3. SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC

Definiie. Boala lui Charcot ereditar sau scleroza lateral amiotrofic - forma ereditar se caracterizeaz prin apariia unui proces degenerativ, progresiv,
64

afectnd n deosebi celulele motorii din coarnele anterioare ale mduvei, nucleii motori ai nervilor cranieni, fascicolul piramidal i celulele piramidale de origine ale fascicolului piramidal, fascicolele corticogeniculate. Transmiterea bolii s-ar face dominant autosomal, iar n forma Chamaro (ce reprezint n plus tulburri parkinsoniene supraadaugate) transmiterea s-ar face recesiv autosomal. Incidena transmiterii familiale ar fi pn la 12 %. Ali autori consider c riscul mbolnvirii ar fi de 50 % pentru fii i 30 % pentru frai.

Clinic Dei, aa cum am artat mai sus, boala lui Charcot ereditar (scleroza lateral amiotrofic S.L.A) este destul de bine individualizat, deoarece exist i unele cazuri care nu par s se ncadreze perfect n aceast boal, au fcut pe unii autori s-i dea o denumire mai general - Sindromul tip de scleroz lateral amiotrofic i dup tipul manifestrilor neurologice s o clasifice (Radu, 1977) astfel: 1. Tipul sporadic al adultului (boala Charcot) cu formele clinice: forma generalizat (cea mai obinuit este forma clasic); forma bulbar (denumit i paralizie bulbar progresiv); forma pseudo-polinevritic. 2. Tipul juvenil; 3. Tipul ereditar; 4. Complexul Guam (n insula Guam din Oceanul Pacific predomin cazuri de asociere la simptomatologia S.L.A de fenomene parkinsoniene i dement). In orice caz, trebuie subliniat ca majoritatea bolnavilor cu S.L.A par s se situeze n acelai cadru nozologic cu poliomielita anterioar cronic,
65

paralizia labio-gloso-laringian cronic i oftalmoplegia cronic progresiv. Unii autori consider aceste forme clinice, fie forme localizate (care pot uneori s evolueze ca o S.L.A. tipic), fie forme de debut ale sclerozei laterale amiotrofice. Semnele clinice sunt: atrofii musculare. Atrofiile musculare debuteaz n majoritatea cazurilor la extremitile membrelor, dnd, pe msura accenturii atrofiilor, diferite aspecte ale minii, care au fost denumite: mn simian, mn n ghear, mn de predicator, mn de polichinelle (este vorba de aspectul scheletic al minii bolnavului, atunci cnd atrofiile sunt marcate), atrofii de tip Aran-Duchenne. n membrele inferioare, atrofiile musculare pot predomin la nceput mai ales distal (cnd bolnavul poate prezenta un mers stepat). Atrofiile musculare afecteaz i muchii nervilor cranieni (mai puin oculomotori) Astfel, putem observa atrofii musculare n teritoriul nervului facial, dnd fetei un aspect plngre. Cnd atrofia intereseaz limba (perechea XII), aceasta se atrofiaz, iar mucoasa limbii se ncreete (ca o pung al crui coninut este mai mic). Se pot atrofia maseterii, temporalii (per. V motorie), vlul palatului i faringele (bolnavul va prezenta tulburri de deglutiie i de fonaie, reflexul faringian i velo-palatin pot fi diminuate sau abolite). fasciculaiile musculare. n majoritatea cazurilor sunt generalizate, dar mai intense n teritoriile unde predomin i atrofiile musculare. Cnd ntr-un caz de debut de S.L.A. fibrilaiile musculare se generalizeaz rapid i devin mai intense, este un semn de evoluie rapid i deci un prognostic mai grav. Existenta fibrilaiilor musculare n scleroza lateral amiotrofic evideniaz faptul c procesul degenerativ distructiv are loc n celulele motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii. semne de suferin piramidal. Sunt constante, iar asimetricitatea acestor semne este legat i de asimetricitatea
66

atrofiilor musculare (se consider c afectarea piramidal ar fi transsinaptic). Se constat deficit piramidal, reflexe osteotendinoase vii, polikinetice cu semnul Babinski prezent, ce debuteaz, de regul, la membrele inferioare. tulburri neuro-vegetative. Bolnavii pot prezenta hipersalivaie, hipersudoraie, hipersecreie seboreic (facies uns), edeme ale membrelor tulburri psihice. n general sunt rare. Se observ mai ales n fazele mai avansate ale bolii. Se manifest prin acuze nevrotice cu labilitate afectiv, dar care poate s evolueze spre stri demeniale. lichidul cefalo-rahidian. Este normal, afar de unele cazuri de sindroame de S.L.A. de acuz encefalic, cnd se poate gsi o cretere att a albuminelor, ct i a celulelor. Evoluie i prognostic. n formele clasice debutul se face mai ales la vrsta adult. Evoluia, de obicei, este lent progresiv, dar poate prezenta i pusee de agravare. Exitusul apare de obicei dup 1-3 ani de la debut, printr-un factor intercurent (tulburrile de deglutiie pot determina bronhopneumonii de deglutiie), tulburri respiratorii, sincope sau diferite boli supraadugate ca factori agravani ai bolii. Nu exista un tratament eficace. Se recomand bolnavilor evitarea eforturilor, frigului, umezelii, masaje, micri active de mic intensitate.

Forme clinice. Am artat, la nceputul acestui capitol, clasificarea formelor clinice ale S.L.A. Din aceast clasificare mai putem conchide c S.L.A. poate fi clasificat i n: Forme secundare. Unele encefalite, ca de exemplu encefalita letargic, forma joas sau encefalita de primvar, pot s se complice cu aspectele
67

clinice ale sclerozei laterale amiotrofice, ns, n majoritatea cazurilor, evoluia acestora este mai lent. Vom gsi i alte semne encefalice: lichidul cefalo-rahidian poate prezenta o cretere a albuminelor i celulelor. O perioad de timp a fost incriminat i sifilisul ca factor etiologic. Este probabil vorba n cazurile cu R.B.W. pozitiv, o asociere ntmpltoare a sifilisului cu scleroza lateral amiotrofic. Tratamentul nostru, n acest caz se va adresa sifilisului, scleroza lateral amiotrofic, n general, evolund n mod obinuit. Anatomia patologic a sclerozei laterale amiotrofice. Anatomia patologic a S.L.A. este dominat de degenerarea celor doi neuroni motori: n muchi - aspectele atrofice sunt comune cu cele ale muchiului denervat (atrofia muscular neurogen). n nevrax - celulele din coarnele anterioare ale mduvei sunt rarefiate, uneori, n diferite zone ale cornului anterior medular sunt disprute. Neuronii gsii, pot prezenta aspecte de degenerescent incipient, determinnd modificri ale structurilor normale, uneori cu depozite abundente de lipofuscin. Leziunile de aspect degenerativ pot afecta: - fascicolul piramidal, n mod deosebit i mai puin Coloana lui Clarke - celulele cornului lateral al mduvei (explic tulburrile neuro-vegetative ale acestora) - cile cerebeloase - fascicolele rubro, tecto i vestibulo spinale - cile spino-talamice medulare - corpul calos, mai ales n treimea mijlocie.

68

4. POLIOMIELITA ANTERIOAR CRONIC

Definiie. Poliomielita anterioar cronic este asemntoare clinic i probabil etio-patogenic cu scleroza lateral amiotrofic, deosebindu-se de aceasta n mod deosebit prin faptul c n poliomielita cronic, procesul degenerativ afecteaz, n special, neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei spinrii. Datorit acestui fapt, majoritatea autorilor consider c poliomielita anterioar cronic ar fi sau o form de manifestare clinic a sclerozei laterale amiotrofice, sau o form de debut care va evolua mai trziu ca o scleroz lateral amiotrofic. Clinic Debutul bolii este insidios, de obicei la vrsta adult, cu apariia atrofiilor musculare care prezint aceeai distribuie i evoluie ca n scleroza lateral amiotrofic. Deoarece procesul degenerativ-distructiv are loc n coarnele anterioare ale mduvei i este de asemenea lent-progresiv i n poliomielita anterioar cronic vom gsi fibrilaii musculare. Spre deosebire de scleroza lateral amiotrofic, unde exist o asociere a leziunilor de neuron periferic i central, n poliomielita anterioar, existnd doar o simptomatologie de neuron motor periferic, reflexele osteotendinoase pot fi diminuate sau abolite, dup gradul atrofiilor musculare. Vom putea gsi i n poliomielita anterioar cronic tulburri vegetative (ca i n S.L.A) manifestate, de asemenea, prin cianoz, edeme, hipersudoraie, etc.) Evoluie i prognostic. In general, evolutia este mai prelungit dect n scleroza lateral amiotrofic, boala putnd evolua ntre 10 i 20 de ani. i aici pot interveni pusee de agravare. In procesul evoluiei pot fi afectai i nucleii motori cranieni (mai puin oculomotorii), agravnd simptomatologia i putnd provoca fenomene
69

bulbare (tulburri de fonaie i de deglutiie) cu posibilitatea aspiraiei pulmonare a alimentelor (sufocare, focare bronhopneumonice) i exitus (mai ales prin factorii intercureni). Uneori, fie mai la nceputul bolii, fie mai spre sfrit, boala se manifest ca o scleroz lateral amiotrofic (suprapunndu-se peste sindromul de neuron motor periferic i un sindrom de neuron motor central).

Tratament. Acelai ca al sclerozei laterale amiotrofice.

5. EREDO-ATAXIA SPINO-CEREBELOAS (FRIEDRICH)

Definiie-clinic. Este o boal ereditar ce debuteaz n general intre 4-20 de ani. Rareori debutul poate avea loc mai trziu. Astfel, s-au citat cazuri cu debut chiar peste 50 de ani. Evolutia este lent i progresiv i se manifest clinic prin: ataxie, abolirea reflexelor osteo-tendinoase n membrele inferioare, tulburri de sensibilitate profund contient i tactil, epicritic (prin afectarea cordoanelor posterioare), inconstant bolnavul poate prezenta nistagmus, rareori i semne piramidale. Mai putem gsi picior scobit bilateral, caracteristic (picior Friedrich), cifoscolioz. La simptomatologia bolnavului se pot asocia i atrofii musculare, mai ales n membrele inferioare i predominant distal. Mai rar dect n forma Pierre Marie, se mai poate aduga atrofia perechii II (ambliopie, amauroz), paralizii ale perechilor III i IV, retinite, corioretinite, cataracte. n rare cazuri, bolnavii mai pot prezenta: surdo - mutitate (congenital sau aprut dup natere, pe parcursul evoluiei bolii de baz); leziuni congenitale ale cordului de diferite tipuri;
70

 tulburri endocrine variate ca: diabet zaharat, hipogonadism (mai rar), vitiligo, cderea prului, xerodermie, etc. uneori se asociaz tulburri psihice, de la uoare pn la idioie. Boala se transmite recesiv - autosomal. n familiile bolnavilor cu eredo - ataxii se pot gsi i alte boli eredo degenerative ca: nevrita interstiial hipertrofic Dejerine - Sottas; amiotrofia Charcot - Marie; paraplegia spinal Strumpell - Lorrain; miopatii, etc. De asemenea, unii bolnavi pot prezenta forme de tranziie (sau asociate): asociere ntre eredo - ataxia Friedrich i Pierre - Marie; asociere ntre eredo - ataxie i Strumpell - Lorrain; asociere ntre eredo - ataxie i amiotrofia Charcot - Marie. Unii bolnavi pot s prezinte semne discrete mult timp, fapt ce face ca aceste manifestri s fie ncadrate n forme fruste. Numai examenul clinic poate pune n evident mici semne ca: abolirea reflexelor achiliene, schi de picior scobit, cifoscolioz, semne care pot rmne staionare toat viata sau uneori, mai trziu s evolueze ctre forma clinic tipic.

Anatomie patologic. Se observ procese degenerative n: mduva spinrii. Mduva spinrii apare subire chiar de la nceputul bolii. Cordoanele posterioare i mai ales fascicolul lui Goll sunt intens degenerate, procesul de degenerescent extinzndu-se chiar n rdcinile posterioare ale mduvei. Sunt afectate i fascicolele piramidale directe i ncruciate, de asemenea fascicolele spino - cerebeloase i, n special, fascicolul spino - cerebelos
71

direct. Celulele coloanei lui Clarke sunt fie disprute, fie, n mare parte, modificate structural. Mai rar, se observ suferin i la nivelul celulelor motorii din coarnele anterioare ale mduvei spinrii. cerebelul. Este de asemenea afectat (mai ales n forma Pierre - Marie), cnd este diminuat chiar n volum. Datorita procesului degenerativ distructiv se constat: rarefacia celulelor lui Purkinje i a axonilor lor, cu aspect cortico-fugal. afectarea celulelor granulare i moleculare. leziunile predomin mai ales n vermis i mai puin n emisferele cerebeloase. Procesul degenerativ afecteaz i pedunculii cerebeloi. alte regiuni ale nevraxului. Leziuni mai rare i mai puin intense se pot observa n: Panglica lui Reil, talamus, celulele lui Betz. Tratamentul Pentru toate formele de eredo - ataxii nu exist un tratament, nici simptomatic i cu att mai mult, patologic. Se asociaz doar gimnastica medical pentru ntrzierea simptomatologiei i eventual corectarea, n limitele posibilului, a poziiilor vicioase. Cnd este cazul, se poate aduga un tratament ortopedic cu acelai scop ca i al gimnasticii medicale (tenotomii n retracii tendinoase, nclminte ortopedic corectoare, etc.).

6. EREDO - ATAXIA CEREBELOAS (PIERRE - MARIE)

Definiie. Este o form difereniat din grupul eredo - ataxiilor (foarte asemntoare cu eredo - ataxia Friedrich), n care, ns, semnele cerebeloase i piramidale sunt predominante.

72

Clinica. Din punct de vedere clinic se aseamn, att n ceea ce privete debutul, ct i evoluia, cu forma Friedrich de care ns o difereniaz: semnele cerebeloase cu ataxie, tremor intenional i vorbire cerebeloas sunt mai intense; nistagmusul se gsete mai frecvent n forma Pierre - Marie; semnele piramidale sunt mai bine exprimate n forma Pierre Marie. Aceasta ar fi explicat prin afectarea mai mic a sensibilitii profunde (cordoanele posterioare sunt mai puin afectate dect n forma Friedrich) De aceea, reflexele osteo tendinoase, de obicei abolite n forma Friedrich, n forma Pierre - Marie pot fi vii; se poate gsi chiar aspectul contracturii piramidale, mai ales n membrele inferioare; tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt fie absente, fie foarte discrete. Subiectiv, bolnavul poate acuza parestezii sau dureri n membre; bolnavul nu prezint atrofii, n general, dect n forma Friedrich. De obicei, debutul are loc dup vrsta de 20 de ani. Boala are un caracter de asemenea familial. Transmisia bolii se face, de asemenea, tot recesiv autosomal, ns, uneori, transmisia poate fi legat de sex. Anatomia patologic Prezint acelai aspect ca n boala lui Friedreich, ns leziunile predomin n formaiile care sunt responsabile de simptomatologia existent n eredo - ataxia Pierre - Marie. Tratamentul Este acelai ca n eredo - ataxia Friedreich.

73

7. ATROFII CEREBELOASE
Definiie Atrofiile cerebeloase constituie un grup de afeciuni neurologice, n mare parte determinate genetic, cu procese lezionale ce se ncadreaz n grupa proceselor degenerative, afectnd fie numai cerebelul, fie interesnd mai mult sau mai puin i alte formatiuni neurologice. Au o evoluie subacut sau cronic.

Clasificare Se pot mpri n dou mari grupe: A. atrofii cerebeloase primitive; B. atrofii cerebeloase secundare.

A. Atrofii cerebeloase primitive Pot fi, la rndul lor, mprite n: 1. Atrofii cerebeloase congenitale, n care s-au identificat o serie de forme clinice, ca: aplazia cerebeloas; hemiaplazia cerebeloas; aplazia neocerebeloas; aplazia paleo-cerebeloas; aplazia arhicerebeloas; imbecilitas cerebelo - ataxia a lui Betten i Bayermann; leziunile cerebeloase din cursul bolii lui Spielmayer - Vogt.

74

2. Atrofii cerebeloase ctigate, n care, de asemenea, s-au identificat o serie de forme clinice , ca: atrofii spino - cerebeloase cu predominen spinal, n care se descriu, ca entiti clinice, Eredo - ataxia spinal de tip Friedreich (vezi eredo - ataxia spino - cerebeloas Friedreich). atrofii spino - cerebeloase propriu - zise, n care se ncadreaz, ca entitate clinic, Eredo - ataxia cerebeloas de tip Pierre - Marie (vezi eredo - ataxia cerebeloas Pierre Marie). atrofii ce intereseaz precumpnitor cerebelul, n care se descriu o serie de forme clinice ca: 1. Atrofia optico-cohleo-dentar Nysen-Van Bogaert, care se caracterizeaz prin debut insidios n copilrie, cu evoluie progresiv, constnd din semne cerebeloase, micri coreo-atetozice, mioclonii i crize comiiale, la care se adaug tulburri de vedere i auz progresiv. 2. Disinergia cerebeloas mioclonic a lui Ramsay Hunt: debut insidios n copilrie, manifestat prin semne cerebeloase i mioclonii. Ar fi o boal ereditar, transmiterea fcndu-se recesiv autosomal. 3. Atrofia sistemului dinat descris de Bostrom i Spata. Boala debuteaz insidios n copilrie, manifestndu-se prin semne cerebeloase, micri coreo - atetozice, mioclonii i de multe ori, crize epileptice. Leziunile de aspect degenerativ predomin n nucleul dinat (mai ales zona macro - celular), pedunculul cerebelos superior, nucleul rou. 4. Boala lui Bar se manifest prin ataxie cerebeloas i telangiectazii oculare. Boala s-ar transmite recesiv autosomal.

75

8. ATROFII CEREBELOASE CE PRIVESC VRSTA PRESENIL I SENIL

Se descriu n acest cadru, mai multe forme clinice, ca: a) Atrofia cerebeloas lamelar a lui Andre Thomas. Se caracterizeaz printr-o ataxie cerebeloas progresiv, predominant n membrele inferioare i mai puin n membrele superioare, fr deficit motor periferic sau central i fr tulburri de sensibilitate. Din punct de vedere anatomo-patologic, celulele lui Purkinje degenereaz progresiv, fiind nlocuite cu o reea nevroglic i afectnd doar unele lamele cerebeloase

b) Atrofia olivo - ponto - cerebeloas descris de Dejerine i A. Thomas. Din punct de vedere clinic, boala ncepe insidios dup vrsta de 40 de ani, cu evoluie destul de rapid, nct, dup 3 - 7 ani, bolnavul exiteaz. Simptomatologia este, n special, cerebeloas, la care, uneori, se adaug i semne extrapiramidale.

Anatomia patologic. Se observ atrofii simetrice ale scoarei cerebeloase (cu dispariia predominant a celulelor lui Purkinje), ale substanei albe, ale cerebelului, n mod deosebit ale fibrelor muchioase i agtoare, atrofie marcat a nucleilor pontini, a olivelor bulbare, a fibrelor arciforme externe i a corpului restiform. Uneori, n zonele degenerate, pot fi gsite caviti chistice.

76

c) Atrofia cerebeloasa difuza cronica descrisa de Kenard. Se aseamn ca simptomatologie cu atrofia cerebeloas lamelar a lui Andre Thomas cu deosebire c, n acest caz, afectarea clinic i anatomo - patologic prinde ntreg cerebelul. d) Atrofia cerebeloasa difuza subacut a lui Brower. Prezint acelai aspect clinic i anatomo - patologic cu cea de mai sus, dar evolutia este mult mai rapid (2 - 3 ani).

e) Atrofia cerebeloas tardiv cu predominen cortical descris de Marie, Foix i Alajouanine. Clinica Debutul este insidios, iar evolutia dureaz 10 - 20 de ani. Predomin un sindrom de paleo - cerebel (vermian) cu evoluie lent, manifestat mai ales prin tulburri de staiune i mers. Membrele superioare i vorbirea sunt puin afectate.

Anatomie patologic Se constat dispariia progresiv, mai ales a celulelor lui Purkinje din vermisul antero - superior i din poriunea medial a emisferelor cerebeloase. Degenereaz de asemenea i celulele stratului molecular i mai puin celulele stratului granular. Apare o reacie de fibroz glial n zonele degenerate. Retrograd, degenereaz i olivele bulbare. n mduv se observ degenerarea mai ales a fascicolului lui Burdach. f) Atrofia olivo - cerebeloas descris de Lhermitte i Lejeune. Clinica Cazurile sunt foarte rare. De aceea, simptomatologia cerebeloas fiind cea obinuit, diagnosticul este mai ales anatomo - patologic.
77

Anatomia patologic Procesul degenerativ evolueaz pn la dispariia tuturor celulelor lui Purkinje, de asemenea, sunt afectai, n mare msur, ptura granular i nucleii dinai. Din aceast cauz apare o atrofie global a cerebelului. Olivele bulbare prezint o demielinizare marcat, cu transformarea sa ntr-o structur scleroas.

g) Atrofia olivo - cerebeloas descris de Gordon i Holmes. Clinica Boala se instaleaz lent i evolueaz progresiv, manifestndu-se mai ales prin tulburri de staiune. Transmiterea ereditar a bolii s-ar face recesiv autosomal.

Anatomia patologic Se observ procese degenerative, mai ales n olivele bulbare, fibrele olivo - cerebeloase i scoara cerebeloas.

h) Atrofia dento rubric descris de Ramsey - Hunt (se mai numete i disinergia cerebeloas mioclonic descris de Ramsey i Hunt). Deoarece boala se poate manifesta i la vrsta adult (presenil), o menionm din nou, consemnnd i unele date clinice i anatomo patologice. Clinica Se caracterizeaz prin ataxie cerebeloas, hipotonie muscular, tremurturi intenionale i tulburri ale micrilor conjugate ale ochilor, mioclonii. Este o boal foarte rar.
78

Anatomia patologic Apar procese degenerative cu atrofii, n deosebi n poriunea magno-celular a nucleului dinat, pedunculul cerebelos superior i nucleul rou.

i) Atrofia olivo - cerebeloas cu mioclonii descris de Ivan Bertrand.

j) Atrofia cerebro - cerebeloas cu focare necrotice i tulburri psihice descris de Cullain i Bertrand

k) Atrofia cerebro - cerebeloas cu evoluie subacut i tulburri demeniale descris de van Bogaert - Bertrand B. Atrofii cerebelose secundare. Este vorba de suferina cerebeloas ce poate fi gsit n unele encefalopatii infantile. Se descriu mai multe forme clinice n aceste mprejurri: Ataxia congenital; Diataxia congenital; Tipul aton - astatic al lui Foerster; Diplegia aton a lui Ford; Atrofia cerebeloas secundar leziunilor mari ale ariilor motorii i premotorii.

In acest caz, atrofia cerebeloas apare ca urmare a degenerescentei secundare cerebeloase, transsinaptice pe cile: fonto - ponto - cerebeloas;
79

 nucleul ventral - lateral al talamusului - pedunculul cerebelos superior. Simptomatologia, n general, este dat de lezarea formaiunilor extracerebeloase menionate i mai puin sau deloc de atrofia cerebeloas secundar.

CTEVA CONSIDERAII PRIVIND PATOGENIA ATROFIILOR CEREBELOASE Discuiile se fac mai ales asupra patogeniei atrofiilor cerebeloase primitive i mai puin n cazul atrofiilor cerebeloase secundare unde, n general, se poate vorbi de un factor encefalitic intrauterin sau imediat dup natere, care determin secundar aspectele clinice menionate, iar anatomo - patologic procesele de degenerescent specifice. n ceea ce privete atrofiile cerebeloase primitive, au fost incriminai urmtorii factori etio-patogenici: 1. Factori infecioi Unii autori (Parker i Kernoben) consider c atrofia cerebeloas subacut tip Brower ar fi datorat unui virus. S-a descris la cine o viroz spontan care determin o atrofie cerebeloas (Verlinde). n majoritatea cazurilor ns, nu s-a putut explica prin factori infecioi de orice natur, multitudinea manifestrilor clinice ale atrofiilor cerebeloase. S-ar putea, n rare cazuri, unele atrofii cerebeloase s fie de cauz luetic, dar n acest caz, trebuie mai nti depistat luesul la bolnavul respectiv, mai ales n lichidul cefalorahidian. Unii autori consider c unele atrofii cerebeloase ar apare ca urmare a unui proces de meningo - vascularit cronic luetic. 2. Factori vasculari Se consider c ar putea fi posibil ca o ateromatoz a sistemului vascular vertebro - bazilar s duc la o hipoxie cronic a teritoriului aferent cerebelos, cu apariia secundar a degenerrilor gliale. Totui, clinica ne arat multe cazuri de ateromatoz vertebro - bazilar care au mbrcat
80

aspectul clasic al suferinei n teritoriul afectat i nu procese degenerative, aa cum ntlnim n atrofiile cerebeloase. 3. Factori careniali Dei sunt multiplii factori careniali (digestivi, hepatici, etc.), cazurile adevrate sunt puse i ele sub semnul ntrebrii. 4. Factori neoplazici S-au descris foarte rare cazuri, mai ales dup cancer bronic, apariia unor atrofii cerebeloase, n general cu evoluia subacut. Deci, aceti factori nu pot fi fcui responsabili n majoritatea cazurilor de atrofii cerebeloase. 5. Factori toxici Au fost incriminai: Alcoolul. Se tie c celula lui Purkinje este sensibil la alcool, dnd o simptomatologie cerebeloas la consumul de buturi alcoolice. Lhermite i Ajuriaguera au produs experimental, la cine, atrofii cerebeloase prin alcool. La om nu a putut fi dovedit. Se mai incrimineaz uneori intoxicaia cu plumb, cu oxid de carbon, intoxicaiile cianice, etc. 6. Factori abiotrofici n fond, denumirea de factori abiotrofici nu explic mecanismul apariiei atrofiilor cerebeloase. Este mai plauzibil existenta unor factori posibil biochimici, care acionnd specific, s determine leziunile observate de atrofiile cerebeloase zise primitive Nu este exclus ca o mare parte din aceti factori sa tin, n fapt, de existenta unor perturbri genetice. 7. Factori familiali Dei n mare parte greu de evideniat, dau posibilitatea orientrii ctre un factor genetic, care probabil s fie principala cauz a atrofiilor cerebeloase zise primitive
81

9. OFTALMOLOGIA NUCLEAR PROGRESIV

Definiie. Mai este denumit i miopatie ocular, deoarece, n majoritatea cazurilor, este o suferin de tip miopatic n musculatura extrinsec a globilor oculari. n unele cazuri atrofia musculaturii poate fi datorit unei atingeri primitive nucleare (Walton).

Clinica. Debutul bolii este insidios, n general nainte de vrsta de 30 de ani, cu evoluie lent, uneori staionar ani de zile. Prinde mai ales ridictorii pleoapelor bilateral, uneori asimetric, cu ptoz palpebral. Mai rar, poate prinde i ceilali muchi extrinseci ai globilor oculari i atunci, bolnavul va prezenta o imobilitate globular a ochilor. Nu este prins musculatura intrinsec a globilor oculari. Poate afecta i musculatura orbicularilor ochilor (n 25 % din cazuri). Mai rar pot fi afectai i muchii sterno - cleido - mastoidian, trapez, musculatura centurii scapulare sau pelvine (ca n miopiile obinuite). Uneori se mai poate asocia bolii: degenerescent pigmentar a retinei, surditate de percepie, ataxie cerebeloas, paraplegie spastic (Walton). In 50 % din cazuri s-a putut constata relaia de transmitere familial. Transmiterea ereditar s-ar face fie dup caracterul recesiv, fie dup cel dominant.

10. DEMENTELE
Marea majoritate a demenelor constituie o clas de afeciuni neurodegenerative caracterizate prin alterarea persistent i progresiv a funciilor cognitive, cu evoluie ctre invaliditate i moarte prematur. Din punct de vedere semiologic ns, demena reprezint un sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare cognitiv global, care implic un declin fa de nivelul anterior de funcionare i care asociaz o gam larg de simptome psihice, psihologice si comportamentale. Funciile cognitive afectate n mod obinuit n demene sunt: memoria, capacitatea de nvare, atenia, orientarea, calculul, limbajul, gndirea i judecata. Aceste tulburri ale
82

funciilor cognitive sunt uneori precedate i aproape ntotdeauna nsoite de tulburri ale controlului emoional, modificri ale personalitii, sau simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburri psihotice) i tulburri comportamentale. Demenele sunt afeciuni frecvente, incidena celor degenerative crescnd cu vrsta, astfel nct peste 65 de ani circa 10% din populaie este afectat. Din punct de vedere al etiologiei, demenele reprezint un grup heterogen de afeciuni neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, ns trebuie precizat c formele de departe cele mai ntlnite sunt (1): demena de tip Alzheimer, demena vascular, demena din sinucleinopatii (demenele cu corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson) i formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociat cu boal cerebro-vascular sau boal Alzheimer asociat cu demen cu corpi Lewy). Celelalte forme de demen (alte boli neurodegenerative care asociaz demen, boli inflamatorii/infecioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare, reprezentnd sub 10% din numrul cazurilor de demen. Cu toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic i identificarea etiologiei sunt eseniale, ntruct anumite forme de demen (de exemplu din hipotiroidism sau deficitul de tiamin, sau cele care mascheaz afeciuni psihiatrice, cum ar fi tulburri depresive majore, sindroame de dependen fa de substane) sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca i alte afeciuni neurologice grave care prezint un tablou clinic de demen (de exemplu tumori maligne, hidrocefalie intern normotensiv, hematoame cronice intracraniene sau SIDA) care implic tratamente curative sau paleative specifice. Tabelul 1 prezint cele mai importante afeciuni care se manifest clinic prin demen.

83

Tabelul 1. Tipuri de demen (clasificare etiologic i evolutiv). Demene permanente i progresive Boala Alzheimer Demene permanente de obicei neprogresive Demena posttraumatic Demene parial sau complet reversibile

Demena vascular (multiinfarct, infarct strategic, boala Binswanger, CADASIL, etc.) Demena asociat bolii Parkinson Demena cu corpi Lewy Forme mixte* Boala Huntington Demena frontotemporal

Demenele toxice i medicamentoase (alcoolul, monoxid de carbon, plumb, mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil, barbiturice, antidepresive triciclice, litiu, digitala, , cocaina, etc.) Demena post- Demenele cauzate de infecii anoxic (meningite, encefalite, tuberculoz, parazitoze, neuroborelioza)

Hidrocefalia intern normotensiv Hematomul subdural Tumorile cerebrale Boala Wilson Afeciunile metabolice (insuficien renal cronic, demena de dializ, insuficien hepatic, hipoglicemia cronic) Afeciunile endocrine (hipotiroidia, sindromul Cushing) Afeciunile autoimune (LES cu vasculit asociat) Afeciuni careniale (sindromul Wernicke-Korsakov, pelagra, carena de viatmin B12 i folat) Sindroame paraneoplazice
84

Boala HallervordenSpatz Paralizia supranuclear progresiv Scleroza multipl

Complexul SIDA-

demen (encefalita limbic) Neurosifilisul (Paralizia generalizat progresiv) Boala CreutzfeldtJakob * Cea mai frecvent form mixt este boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular, urmat de asocierea boal Alzheimer cu demena cu corpi Lewy. Pentru practica medical curent considerm util i clasificarea de mai jos care se refer la orientarea diagnosticului, funcie de datele clinice i explorrile uzuale obinute la examenul clinic curent la patul bolnavului sau n cabinetul de consultaii (modificat dup 2): I. Boli n care demena este asociat cu semne clinice i de laborator ale altor afeciuni medicale: A. Infecia HIV / SIDA B. Afeciuni endocrine: hipotiroidism, sd. Cushing, hipopituitarism C. Carente nutriionale: sd. Wernicke-Korsakov, degenerescenta combinata subacuta ( carenta de vit. B12 ), pelagra D. Meningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva, sifilisul meningo-vascular, criptococcoza E. Degenerescenta hepato-lenticulara familiala (b. Wilson) i dobndit F. Intoxicaii cronice (inclusiv statusul dup intoxicaie cu CO) G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungit H. Encefalita limbic paraneoplazic I. Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg
85

J. Dementa dialitica ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializa )

II. Boli in care dementa este asociata cu alte semne neurologice, dar fara alte afectiuni medicale evidente: A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice: 1. Boala Huntington 2. Scleroza multipla, boala Schilder, adreno-leucodistrofia si alte boli inrudite care afecteaza mielina SNC 3. Lipidozele 4. Epilepsia mioclonica 5. B. Creutzfeldt-Jacob ( clasica si noua varianta ), boala GerstmannStrausler-Scheinker ( dementele mioclonice, prionice ) 6. Degenerescenta cerebro-cerebeloasa 7. Degenerescentele cortico-bazale 8. Dementa cu paraplegie spastica 9. Paralizia supranucleara progresiva ( PSP ) 10. Boala Parkinson 11. Scleroza laterala amiotrofica si complexul Parkinson-SLAdementa 12. Alte boli metabolice ereditare rar B. Adesea asociate cu alte semne neurologice: 1. Infarcte cerebrale multiple ( trombotice si/ sau embolice ) si b. Binswanger
86

2. Tumorile ( primare/ secundare ) sau abcesele cerebrale 3. Leziuni dupa traumatisme cranio-cerebrale ( de regula tipuri de leziuni insotite de diferite forme de sangerare cerebrala ) 4. Boala difuza cu corpi Lewy 5. Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive 6. Leucoencefalita multifocala progresiva ( LEMP ) 7. Boala Marchiafava Bignami 8. Granulomatozele si vasculitele cerebrale 9. Encefalitele virale III. Boli in care de obicei dementa este singura manifestare evidenta a unei afectiuni neurologice sau medicale: A. Boala Alzheimer B. Unele cazuri de SIDA C. Dementele fronto-temporale si cele de lob frontal D. Boli degenerative nespecificate

Gradele de recomandare a metodelor diagnostice i terapeutice sunt: - de nivel A (folositor/eficace sau nefolositor/ineficace) - necesit cel puin un studiu de clas I sau dou studii de clas II); - de nivel B (probabil folositor/eficace sau probabil nefolositor/ineficace) necesit cel puin un studiu de clas II sau multe studii convingtoare de clas III; - de nivel C (posibil folositor/eficace sau posibil nefolositor/ineficace) necesit cel puin dou studii de clas III.
87

Din punct de vedere metodologic, atunci cnd foarte multe studii au stabilit un grad de recomandare agreat de ctre ghidurile european i american, nu au mai fost citate studiile iniiale ci numai aceste ghiduri. n schimb, dac recomandarea din ghidul de fa se bazeaz pe studii clinice recente care respect principiile medicinei bazate pe dovezi, au fost citate studiile n cauz.

DIAGNOSTICUL DEMENEI I DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DEMENELOR Potrivit consensului internaional curent, criteriile diagnosticului de demen , indiferent de cauza care o produce, sunt (DSM IV TR)

1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu: a. Afectarea memoriei (scderea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior) i b. Cel puin una dintre urmtoarele: i. Afazie (tulburare de limbaj) ii. Apraxie (afectarea abilitii de a executa activiti motorii ntr-o anume secven i care servesc unui scop, n lipsa afectrii funciei motorii) iii. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte n lipsa afectrii funciilor senzoriale) iv. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare, secvenializare, abstractizare). 2. Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa de nivelul anterior de funcionare i cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale

88

3. Deficitele cognitive menionate mai sus nu apar exclusiv n cursul unui episod de delirium. 4. Criterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenei. 5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns uneori poate s nu fie simptomul predominant. 6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul i orice alt tip de tulburare confuzional trebuie exclus prin diagnostic diferenial. ntruct este important s se fac diagnosticul diferenial al demenei i de a ncadra tulburrile cognitive n categoriile diagnostice corespunztoare, dei nu este obiectivul principal al ghidului de fa, se recomand folosirea diagnosticului de tulburare cognitiv uoar conform criteriilor Petersen, i anume: I. II. III. IV. V. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei. Activiti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale sau profesionale. Funcie cognitiv n general normal. Scderea obiectiv a performanelor mnestice caracteristice vrstei bolnavului (evideniat prin teste neuropsihologice). Absena demenei.

Diagnosticul diferenial al demenelor se bazeaz pe examenul clinic i pe investigaii suplimentare. Ar fi de dorit sa se poat realiza abordarea multidiciplinar a oricrui pacient cu tulburri cognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale memoriei, n cadrul crora o echip multidiciplinar s realizeze o evaluare complex n vederea stabilirii corecte a diagnosticului. Stabilirea diagnosticului pozitiv i iniierea tratamentului trebuie s fie fcut de ctre un medic specialist cu capacitate de expertiz n diagnostic (medici neurologi, psihiatri, psihogeriatri).
89

Funcie de tabloul clinic dominant, de faza evolutiva si de specialitatea medicului curant examinrile se pot face ntr-o ordine diferit, dar n final evaluarea diagnostic a unui pacient cu sindrom demenial trebuie sa cuprind:

1. Istoricul i anamenza cu insisten asupra modalitii de debut, antecedente, evidenierea factorilor de risc; obligatoriu trebuie s includ, pe lng interviul cu pacientul respectiv, discuia cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de funcionare cognitiv ca i evoluia n timp a simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A). 2. Examinarea cognitiv clinic i a strii de sntate mintal care trebuie s cuprind examinarea ateniei si a capacitii de concentrare, evaluarea capacitii de orientare, a memoriei de scurt i lung durat, a praxiei, limbajului i funciilor de execuie. Principalele entiti clinice de care sindromul demenial ar trebui difereniat sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependen fa de substane. Apoi se va stabili cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demen, ncercndu-se stabilirea etiologiei sindromului. 3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune n eviden semne care s orienteze ctre diagnosticul unei afeciuni generale care se nsoete de demen (de exemplu o tumor malign, o afeciune metabolic, SIDA, hipotiroidism, anemie sever, etc.). 4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care s orienteze diagnosticul ctre boli neurologice primare care se asociaz cu demen (de exemplu boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a deosebi o demen de tip Alzheimer de o demen vascular. 5. Examenul psihiatric poate depista tulburri non cognitive: simptome psihiatrice i de comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluznd depresia i fenomene psihotice, stri confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiie, agitaie, n scopul asigurrii unui management optim al bolii.
90

6. Examenul neuropsihologic, trebuie s fac parte din examinare n mod obligatoriu n cazurile de demen uoar sau probabil, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca i scale specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demen sau se poate asocia unei demene). Dintre aceste teste, este recomandabil s se efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca i testul de desenare a ceasului de ctre medicul care stabilete diagnosticul. Alte teste sunt facultative, urmnd s fie efectuate n funcie de specificul situaiei n centre specializate cum ar trebui s fie Centrele Memoriei. De asemenea investigaii neuropsihologice speciale trebuiesc aplicate la persoanele cu dificulti de nvare instalate anterior mbolnvirii de demen. Pentru tulburrile psihiatrice (de dispoziie, perceptuale i de gndire) i de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funciei cognitive prin teste neuropsihologice este extrem de important pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel A. Evaluarea activitilor zilnice prin chestionare specifice (de exemplu chestionarul activitilor zilnice funcionale sau echivalente) este esenial pentru diagnostic, avnd de asemenea un grad de recomandare de nivel A. Prin chestionarele neuropsihologice (dar n egal msur i printr-o anamnez minuioas i un examen clinic complet i atent) se poate diferenia demena de tip cortical, n care predomin tulburarea de memorie, afectarea limbajului i praxiei, de demena de tip subcortical, caracterizat prin bradifrenie i tulburri de comportament, cu modificarea structurii de personalitate. Boala Alzheimer se manifest ntotdeauna clinic ca o demen de tip cortical, demena vascular se poate manifesta att cortical ct i subcortical, n timp ce demenele din afeciunile metabolice, endocrine i infecioase sunt de tip subcortical. 7. Analize de laborator, i anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogram, uree, creatinin, VSH, glicemie, transaminaze; se recomand de asemenea , efectuarea ionogramei i investigarea funciei tiroidiene (TSH). Acestea au n principal rolul de a identifica
91

afeciunile metabolice. n cazuri selecionate de anamnez i examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum ar fi teste serologice pentru boli infecioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioz, encefalita herpetic, etc.), teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic, etc.), probe toxicologice (pentru identificarea intoxicaiilor cu metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii Alzheimer precoce familiale, a demenei frontotemporale, a CADASIL, care au la origine mutaii genetice), alte dozri (de exemplu nivelul seric de vitamin B12 sau homocistein) sau alte teste specifice. 8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic i al celularitii) este indicat n cazuri selecionate de diagnostic diferenial. n boala Alzheimer peptidul A42 are un nivel sczut iar proteina tau un nivel crescut n LCR comparativ cu subiecii non-demeni de aceeai vrst (8). Dozarea acestor markeri n LCR are un grad de recomandare de nivel B, ns are un pre crescut i nu este nc o metod disponibil n ara noastr. n cazul suspiciunii de boal Creutzfeldt-Jakob (demen rapid progresiv asociat cu mioclonii), dozarea n LCR a proteinei 14-3-3 este important pentru diagnostic, avnd un grad de recomandare de nivel B. 9. Investigaiile neuroimagistice ar trebui s fac parte dintr-un diagnostic complet fiind util n special pentru excluderea altor patologii cerebrale i pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de demen. Ar fi de dorit efectuarea cel puin a unei tomografii computerizate cerebrale fr contrast (grad de recomandare de nivel A). n cazuri selecionate poate fi necesar rezonana magnetic cerebral (grad de recomandare de nivel A), sau examinri imagistice cu contrast. n cazuri selecionate poate fi necesar pentru diagnosticul etiologic al demenei i SPECT cerebral (diagnostic diferenial ntre demen de tip Alzheimer i demen vascular), ns SPECT cerebral nu trebuie utilizat niciodat ca unic investigaie imagistic, avnd un grad de recomandare de nivel B n acest sens (pentru probabil nefolositor n comparaie cu CT sau RMN). Investigaia imagistic are n principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale,
92

complexul SIDA-demen,etc.) ct i de a sprijini diagnosticul tipului de demen neurodegenerativ (de exemplu n boala Alzheimer, atrofia cerebral predominant la nivelul hipocampului i a lobului temporal, n demena fronto-temporal atrofia cerebral predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, n demena vascular evidenierea leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc.). Sunt ns i situaii n care simptomatologia este clinic evident pentru boala Alzheimer dar CT-ul nu este modificat pentru vrsta pacientului. Deasemenea investigaiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat ntr-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestri clinice severe. 10.Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, n cazuri selecionate, aducnd informaii necesare diagnosticului etiologic al demenei (spre exemplu n suspiciunea de boal Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite). Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B. 11.Biopsia cerebral poate fi necesar numai n cazuri rare, selecionate cu mare grij, n care diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. Aceasta trebuie s se efectueze n centre de neurochirurgie cu experien, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului. Pentru diagnosticul bolii Alzheimer trebuie folosite fie criteriile DSMIV-TR fie criteriile NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer's disease and related Disorders Association). Pentru diagnosticul demenei vasculare (4,5) trebuie folosite scala ischemic Hachinski sau criteriile NINDS-AIRENS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences). Pentru diagnosticul demenei cu corpi Lewy se recomand folosirea criteriilor McKeith. Pentru diagnosticul demenei fronto-temporale se recomand folosirea criteriilor grupurilor din Lund i Manchester. Toate criteriile de diagnostic se refer la demene probabile ntruct diagnosticul de certitudine pentru demene rmne neuropatologic.
93

Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boal Alzheimer probabil:

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boal Alzheimer probabil: a. Demen diagnosticat prin examen clinic i documentat prin testul MMSE, scala de demen Blessed sau alt test similar i confirmat prin examen neuropsihologic; b. Deficite n dou sau mai multe arii cognitive; c. Caracter progresiv al afectrii memoriei i altor funcii cognitive; d. Stare de contien nealterat; e. Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dup vrsta de 65 de ani; f. Absena bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care s fie responsabile pentru deficitele cognitive. II. Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este susinut de: a. Deterioarea progresiv a funciilor cognitive, i anume a limbajului (afazie), a executrii secveniale a actelor motorii (apraxie), a percepiilor i interpretrii acestora (agnozie); b. Afectarea activitilor zilnice i apariia tulburrilor de comportament; c. Istoric familial de demen, mai ales confirmat neuropatologic; d. Teste de laborator dup cum urmeaz: i. Examen LCR normal ii. Traseu EEG normal sau cu modificri nespecifice (procent crescut de unde lente) iii. Atrofie cerebral progresiv observat prin examinri de imagerie cerebral repetate. III.Alte caracteristici care susin diagnosticul de boal Alzheimer probabil numai dac celelalte cauze de demen au fost excluse: a. Platouri n cursul progresiei bolii; b. Prezena de simptome asociate cum sunt: depresia, insomnia, incontinena, idei delirante, halucinaii, agitaie cu paroxisme
94

verbale, emoionale sau motorii, tulburri sexuale i pierdere ponderal; c. Prezena altor semne i simptome neurologice la unii pacieni, mai ales n fazele avansate de boal, inclusiv semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers; d. CT cerebral normal pentru vrsta respectiv. IV. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boal Alzheimer probabil: a. Debut brusc al simptomatologiei; b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate obiectiv, afectarea cmpului vizual, tulburarea de coordonare, aprute precoce n cursul evoluiei bolii; c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers aprute precoce n cursul evoluiei bolii. Avnd n vedere o multitudine de studii recente, att clinice ct i de laborator, prin care s-a demonstrat c boala Alzheimer se asociaz frecvent cu factori de risc vasculari, n ultima vreme este folosit din ce n ce mai autoritar diagnosticul de boal Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular, care tinde s nlocuiasc treptat formula diagnostic anterioar de demen mixt (degenerativ i vascular). ntruct nu au fost clar acceptate criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer asociat boal cerebrovascular, ghidul de fa recomand folosirea acestui diagnostic n condiiile n care se respect criteriile de diagnostic de boal Alzheimer iar imagistica cerebral structural identific leziuni vasculare cerebrale sau n condiiile n care un pacient cu boal Alzheimer diagnosticat sufer un accident vascular cerebral.

Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demen vascular probabil: I. Criterii pentru diagnosticul clinic de demen vascular probabil: a. Demen definit printr-un declin cognitiv fa de un nivel anterior i manifest prin afectarea memoriei i a minim dou
95

alte arii cognitive (orientare, atenie, limbaj, integrare vizualspaial, funcie executiv, control motor, praxie), evideniat prin examen clinic i documentat prin teste neuropsihologice; deficitele trebuie s fie suficient de severe nct s interfere cu activitile zilnice dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale (de exemplu deficitul motor); Criterii de excludere de diagnostic: alterarea strii de contien, delirium, psihoz, afazie sever, deficit senzorial i motor major, care s mpiedice testarea neuropsihologic. De asemenea sunt excluse cazurile cu afeciuni sistemice sau alte afeciuni neurologice cu demen (de exemplu boal Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive. b. Boal cerebrovascular, definit prin prezena semnelor neurologice focale evideniate prin examenul clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facial central, semnul Babinski, tulburarea de sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologic de sindrom neurovascular (cu sau fr istoric clinic de accident vascular cerebral) i dovad imagistic de boal cerebrovascular (CT sau IRM cerebral), sub forma infarctelor cerebrale multiple n teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct situat strategic (girus angular, talamus, partea bazal a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali sau substanei albe, a leziunilor extensive la nivelul substanei albe periventriculare sau a oricror combinaii de asemenea leziuni. c. O relaie de cauz-efect ntre demen i boala cerebrovascular, manifestat printr-una dintre urmtoarele variante: 1. debutul demenei n interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral; 2. deteriorare abrupt sau fluctuant a funciilor cognitive sau progresie n trepte a deficitelor cognitive. II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen vascular probabil:
96

a. Apariia precoce a unei tulburri de mers (mers cu pai mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de tip parkinsonian); b. Istoric de afectare a stabilitii i posturii, cu apariia cderilor frecvente, neprovocate; c. Tulburri micionale, cu necesitatea imperioas de a urina, polaikiurie i alte simptome neexplicate de o afeciune urologic; d. Sindrom psudobulbar; e. Modificri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie, depresie, incontinen emoional i alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor i sindrom disexecutiv. III.Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demen vascular probabil: a. Debut precoce al tulburrii mnestice i agravare progresiv a acesteia i a altor tulburri cognitive (afazie, agnozie, apraxie) n lipsa unor leziuni corespunztoare evideniate prin imagerie cerebral; b. Absena semnelor focale neurologice, cu excepia afectrii n ariile cognitive; c. Absena leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM).

Criteriile McKeith revizuite pentru diagnoticul de demen cu corpi Lewy probabil: I. Criteriul esenial necesar pentru diagnosticul demenei cu corpi Lewy posibile sau probabile: a. Demena definit ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu activitatea social sau cu ocupaia obinuit.

97

b. Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate s nu apar neaprat n fazele iniiale ale bolii dar devine evident odat cu progresia acesteia. c. Deficite de atenie, de funcie executiv, de integrare vizualspaial pot fi proeminente. II. Manifestri clinice eseniale (dou dintre urmtoarele manifestri clinice sunt obligatorii pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil, unul pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy posibil): a. Tulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale ateniei i ale nivelului strii de contien; b. Halucinaii vizuale recurente bine formate i detaliate; c. Semne clinice spontane de parkinsonism. III. Manifestri clinice sugestive (Dac una sau mai multe dintre acestea sunt prezente mpreun cu una sau mai multe manifestri clinice eseniale, diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil poate fi stabilit. Diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil nu poate fi stabilit numai pe baza manifestrilor clinice sugestive) : a. Tulburare de comportament a somnului REM (RBD); b. Sensibilitate sever la neuroleptice; c. Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul ganglionilor bazali evideniat prin SPECT sau PET. IV. Manifestri clinice care sprijin diagnosticul de demen cu corpi Lewy (de obicei prezente dar care nu au specificitate diagnostic): a. Cderi repetate i sincope; b. Pierderi ale strii de contien tranzitorii, neexplicate c. Disfuncie autonom sever, de ex. hipotensiune ortostatic, incontinen urinar d. Halucinaii de alte tipuri dect vizuale e. Delir sistematizat f. Depresie g. Relativ prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen IRM sau CT) h. Scderea generalizat a captrii SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipital redus i. Scintigrafie miocardic cu captare anormal (redus) de MIBG
98

V.

VI.

j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuite tranzitorii temporale. Diagnosticul de demen cu corpi Lewy este mai puin probabil A. n prezena bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie cerebral B. n prezena oricrei alte afeciuni sitemice sau cerebrale care ar putea s fie rspunztoare n parte sau n totalitate pentru tabloul clinic c. Dac parkinsonismul apare de abia n stadiul de demen sever. Secvena temporal a simptomelor Demena cu corpi Lewy trebuie diagosticat atunci cnd demena apare naintea parkinsonismului sau simultan cu acesta (dac parkinsonismul este prezent). Termenul de demen asociat bolii Parkinson trebuie folosit pentru a descrie demena care apare n contextul unei boli Parkinson cunoscute. n activitatea practic trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situaiei clinice i termeni generici cum ar fi cel de boal cu corpi Lewy pot fi adesea utili. n activitatea de cercetare, cnd trebuie fcut distincia ntre demena cu corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson, se continu recomandarea regulii de maxim 1 an ntre debutul parkinsonismului i debutul demenei (n cazul demenei cu corpi Lewy). n studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate mpreun n categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau -sinucleinopatii.

Criteriile grupurilor din Lund i Machester pentru diagnosticul de demen fronto-temporal probabil: I. Manifestri clinice eseniale pentru diagnosticul de demen fronto-temporal probabil: Tulburarea de comportament - debut insidios i progresie lent; - pierdere precoce n evoluie a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.);

99

- pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n societate (pierderea tactului social, infraciuni, cum ar fi furtul din magazine, etc.); - semne precoce de dezinhibiie (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite, etc.); - rigiditate mental, inflexibilitate; - hiperoralitate (modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de alcool excesive, explorare oral a obiectelor, etc.); - comportament stereotip i perseverent (plimbare excesiv, gesturi manieriste repetate ca bti din palme, cntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru mbrcat, tezaurizare a diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc.); - comportament de utilizare (explorare excesiv i continu a obiectelor din mediul nconjurtor); - tulburare de atenie, impulsivitate; - lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii. Tulburarea afectiv - depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidare, delir (precoce i trectoare); - ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i trectoare); - indiferen emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei; - amimie (lips de spontaneitate, inerie).

Tulburarea de limbaj - reducere progresiv a limbajului spontan i a vocabularului (economie n exprimare, lips de spontaneitate); - stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuiuni); - ecolalie cu perseverare; - mutism (n stadiul tardiv).
100

Orientarea spaial i praxia sunt conservate Semne clinice la examenul neurologic - reflexe primitive (precoce); - incontinen (precoce); - akinezie, rigiditate, tremor (tardiv); - hipotensiune arterial cu valori oscilante. Investigaii paraclinice i neuropsihologice - traseu electroencefalografic normal; - imagerie cerebral (structural i funcional) modificri predominant la nivelul lobilor frontali i temporali (anterior); - alterarea testelor neuropsihologice de lob frontal, n lipsa amneziei, afaziei severe sau tulburrii de percepie spaial. II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen fronto-temporal probabil: - Debut nainte de 65 de ani; - Istoric familial pentru o afeciune similar la o rud de gradul I; - Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaii (boal de neuron motor). III. Elemente de excludere a diagnosticului de demen fronto-temporal probabil: - Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal; - Traumatism cranio-cerebral premergtor debutului simptomatologiei; - Amnezie sever precoce; - Dezorientare parial precoce, cu rtcirea pacientului n medii familiare, localizare deficitar a obiectelor; - Apraxie sever precoce; - Limbaj logoclonic cu pierderea irului gndirii; - Mioclonii; - Deficite cortico-bulbare i spinale; - Ataxie cerebeloas; - Coreo-atetoz;
101

- Modificri patologice precoce i severe ale traseului electroencefalografic; - Modificri la imageria cerebral (leziuni multiple evideniate prin CT sau IRM sau modificri structurale sau funcionale la nivelul girusului postcentral); - Teste paraclinice sau de laborator care s pledeze pentru diagnosticul altei afeciuni neurologice sau inflamatorii (scleroz multipl, sifilis, SIDA, encefalit herpetic, etc.). IV. Elemente de excludere relativ a diagnosticului de demen frontotemporal probabil: - Istoric tipic de alcoolism cronic; - Hipertensiune arterial cu valori susinut crescute; - Istoric de boal vascular (angin pectoral, claudicaie, etc.).

TRATAMENTUL DEMENELOR 1. Terapia medicamentoas a simptomelor cognitive Boala Alzheimer Numai specialitii cu expertiz diagnostic pot iniia tratamentul medicamentos psihiatri, neurologi, psihogeriatri. Tratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie iniiat odat cu diagnosticarea cazului. Acesta se va stabili n funcie de stadiul evolutiv al bolii:

a) Boala Alzheimer forme uoare (scor MMSE 20-26): Inhibitorii de colinesteraze reprezint medicaia de prim alegere unul dintre urmtorii: i. Donepezil doz zilnic 5-10 mg ii. Rivastigmin doza zilnic 6-12 mg iii. Galantamin doza zilnic 16-24 mg

102

Lund n considerare beneficiile terapeutice i profilurile de siguran, toi cei trei inhibitori de colinesteraze enumerai beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru tratamentul bolii Alzheimer recent diagnosticate . n stadiile incipiente n care inhibitorul de colinesteraz nu este tolerat poate fi recomandat memantina. b) Boala Alzheimer forme moderate (scor MMSE 11-19) sunt indicai inhibitorii de colinesteraze, asociai sau nu cu memantin (vezi mai jos) sau, ca alternativ, memantin n monoterapie. Pentru pacienii care evolueaz de la forma uoar la cea moderat (scor MMSE 14-20) se poate aduga memantina (doz zilnic 10-20 mg) la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraz, mai ales atunci cnd boala are o evoluie rapid progresiv. Memantina poate fi folosit n aceast situaie i n monoterapie , ca alternativ la terapia de combinaie. Formele moderate de boal Alzheimer (scor MMSE 1014) ar trebui tratate cu o combinaie de inhibitor de acetilcolinesteraz i memantina (doz zilnic 10-20 mg). Tratamentul cu memantin i respectiv cu memantin i inhibitor de colinesteraze beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru formele moderate de boal Alzheimer. c) Boala Alzheimer forme grave (scor MMSE 3-10): Memantina reprezint medicaia de prim alegere (doz zilnic 10-20 mg). Donepezilul reprezint medicaia de a doua alegere, n caz de intoleran sau lips de rspuns la memantin. Pentru formele grave de boal Alzheimer (scor MMSE 5-10), terapia combinat cu memantin i inhibitor de colinesteraze este recomandat n cazul n care rspunsul clinic la memantin nu este satisfctor. Att memantina ct i asocierea de memantin cu donepezil beneficiaz de un grad de recomandare de nivel A pentru formele grave de boal Alzheimer (2).
103

 Inhibitorii de colinesteraze se utilizeaz ca terapie pe termen lung. Se recomand continuarea tratamentului n stadiile severe de demen doar dac medicul specialist, n colaborare cu medicul de familie i cu familia, observ meninerea unui beneficiu. Cnd pacienii n stadii terminale de demn i-au pierdut funcionalitatea aproape total i nu mai prezint nici o mbunptpire funcional sau cognitiv n urma tratamentului, medicul specialist poate decide oprirea tratamentului. Trebuie evitate ntreruperile terapiei;tratamentul pentru demen trebuie continuat n timpul unor boli acute sau n timpul unor spitalizri. Dac este absolut necesar ntreruperea tratamentului se recomand renceperea lui n cel mai scurt timp. Dei medicamentele pentru demen sunt n general bine toleratede pacienii cu comorbiditate somatic, se vor face modificrile necesare la pacienii cu boli hepatice sau renale. n caz de apariie a efectelor adverse sau de lips de rspuns la terapie se poate opta pentru nlocuirea unui preparat cu altul din aceeai clas n cazul scderii scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de colinesteraz nu trebuie ntrerupt. d) Boala Alzheimer alte medicamente antidemeniale care se pot administra: Cerebrolysin poate fi utilizat n forme uoare sau medii de boal, n monoterapie dac medicaia de prim i a doua alegere nu poate fi utilizat din cauza efectelor adverse sau n asociere dac nu se obine un rspuns clinic satisfctor cu medicaia de prim sau a doua alegere. Mai multe studii randomizate, dubluorb, placebo-controlate au demonstrat eficiena Cerebrolysinului n boala Alzheimer uoar i moderat prin ameliorarea tulburrii cognitive i impresiei clinice globale, dup 6 luni de administrare n doz de 10 ml/zi. Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care conin i componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse
104

semnificative sau interaciuni medicamentoase importante, n special cu anticoagulantele) poate fi utilizat n formele uoare de boal, dac s-au ncercat diferii inhibitori de colinesteraz fr rspuns clinic satisfctor, ca medicaie de a doua alegere i n formele medii de boal, ca medicaie de a treia alegere. Studii clinice randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au artat c extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 este eficient n ameliorarea simptomelor cognitive n boala Alzheimer uoar i moderat. n plus, exist un studiu clinic de amploare n desfurare care urmrete eficacitatea acestui tratament n prevenia apariia demenei la persoane cu tulburri de memorie (18). Tratamentul factorilor de risc se recomand tratamentul factorilor de risc vasculari la pacienii cu boal Alzheimer sau cu boal Alzheimer asociat cu boal cerebro-vascular (antiagregant, antihipertensive, statine,etc.). Pacienii diagnosticai recent trebuie evaluai dup 2 luni pentru a se determina tolerabilitatea i apoi monitorizai la cel puin 6 luni. Evalurile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele cogntive, funcionale i comportamentale (incluznd stabilizarea sau ncetinirea evoluiei), eventualele efecte adverse sau comorbiditi soamtice, psihice, neurologice. Demenele vasculare

a) Se recomand tratamentul de prevenie secundar a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiv n continuare a acestor pacieni (antiagregante, statine, antihipertensive,etc.). b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacienii cu demene vasculare pot fi folosii donepezilul (5-10 mg doz zilnic), rivastigmina (6-12 mg doz zilnic) sau galantamina (16-24 mg doz zilnic). Acetia vor fi asociai tratamentului de prevenie secundar. Donepezilul
105

beneficiaz de cele mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru demena vascular uoar sau moderat (3). c) Pentru boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular se recomand folosirea galantaminei (16-24 mg doz zilnic), conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat. Va fi asociat tratamentului de prevenie secundar. d) Memantina (10-20 mg doz zilnic) se recomand ca medicaie de a doua alegere n demenele vasculare, asociat tratamentului de prevenie secundar. Dou studii randomizate, dublu-orb, placebocontrolate au demonstrat c memantina amelioreaz tulburarea cognitiv i tulburarea de comportament a pacienilor cu demen vascular . e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care conin i componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse semnificative sau interaciuni medicamentoase importante, n special cu anticoagulantele) poate fi recomandat n asociere cu terapia de prevenie secundar, ca medicaie de a treia alegere, atunci cnd inhibitorii de colinesteraze i memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse . Alfa-sinucleinopatiile (demena cu corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson)

a) Rivastigmina (doz zilnic de 6-12 mg) este medicaia de prim alegere. Rivastigmina beneficiaz de grad de recomandare de nivel A pentru demena din alfa-sinucleinopatii . b) Donepezilul (doz zilnic de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere, atunci cnd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse. Donepezilul beneficiaz de un grad de recomandare de nivel B pentru demena asociat bolii Parkinson .

106

Demena fronto-temporal

a) Inhibitorii de colinesteraze nu i-au dovedit eficiena n demena fronto-temporal (grad de recomandare de nivel C pentru ineficacitate). b) Antidepresivele, n special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandai n demena fronto-temporal, dei nu sunt suficiente studii care s stabileasc un grad de recomandare . Demene de alte etiologii

n funcie de etiologie, se recomand terapie specific (spre exemplu compensarea funciei tiroidiene n hipotiroidii, administrarea de vitamin B12 n deficitul de vitamin B12, tratament chelator de cupru n boala Wilson, tratament antibiotic n sifilis, etc.).

2. Terapia medicamentoas a simptomelor non-cognitive Evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simtomelor psihiatrice i comportamentale (BPSD- Behavioral and Psychological Symtpms of Dementia) din demene ca i monitorizarea tratamentelor cu medicaie psihotrop ar trebui s se fac de ctre personal specializat n domeniul psihiatriei sau psiho-geriatriei. Tratamentul medicamentos al tulburrilor non-cognitive se recomand numai n situaiile n care abordrile non-farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost eficiente. Pentru persoanele cu demen Alzheimer n orice etap evolutiv: uoar, moderat sau sever care prezint simptomatologie noncognitiv i comportamental intens sau cu un potenial de periculozitate crescut o recomandare important este aceea de
107

administrare a unui inhibitor de acetilcolinesteraz, mai ales dac abordrile non-farmacologice nu au fost posibile sau au fost ineficiente. Alegerea medicaiei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie fcut n urma unei analize individuale, cu consultarea familiei sau a ngrijitorilor privind posibilele beneficii sau riscuri ale tratamentului. Tratamentul trebuie s fie limitat, revizuit regulat, ndreptat asupra unor simptome int care trebuie identificate, determinate sub raport cantitativ, iar schimbrile acestora trebuie evaluate la intervale regulate. a) Pentru agitaia pacienilor cu demen, se recomand ca medicaie de prim alegere trazodona. Ca medicaie de a doua alegere pentru agitaie, n cazul n care cea de prim alegere nu e eficient sau genereaz reacii adverse, se pot folosi antiepilepticele ca valproatul sau carbamazepina. Ele pot fi folosite ca monoterapie sau n asociaie cu un antipsihotic atipic. Benzodiazepinele recomandate sunt lorazepam sau oxazepam. De evitat Diazepamul, mai ales dac este folosit n mod cronic, putnd produce dezinhibiie sau stri confuzionale, cu accentuarea strii de agitaie. El se poate totui folosi n strile de agitaie acut. Buspirona este un agent anxiolitic nebenzodiazepinic care poate fi eficient mai ales n strile de agitaie cu anxietate. Propranololul poate fi util la unii pacieni cu comportament agresiv. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei pot de asemenea ameliora agitaia. b) n cazul simptomelor psihotice (de exemplu halucinaii, idei delirante, etc.) se recomand administrarea de antipsihotice, ncepnd cu doz mic, care se crete treptat la nevoie. Sunt recomandate antipsihoticele atipice, i numai ocazional cele convenionale: - Risperidona (doz zilnic 0,5-2 mg) este medicaia de prim alegere (24).

108

- Quetiapin, ziprasidon, zyprexa i clozapin pot fi recomandate ca medicaie de a doua alegere, n anumite cazuri, lundu-se n considerare posibilele efecte adverse specifice fiecrui preparat. - Haloperidolul poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere, n cazul n care neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt disponibile. n acest caz se vor monitoriza posibilele complicaii ale tratamentului (cardiovasculare, sindroame parkinsoniene, etc.). Ocazional feneomenele psihotice pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI) Comportamentul violent ar trebui controlat fr prescrierea unor doze mari sau a unor combinaii de medicamente. Se recomand utilizarea celei mai mici doze care se dovedete eficient.

- n cazul simptomelor psihotice asociate -sinucleinopatiilor se pot recomanda clozapin sau quetiapin, lundu-se n considerare posibilele efecte adverse specifice fiecrui preparat. Clozapina beneficiaz de un grad de recomandare de nivel B pentru aceast situaie iar quetiapina de nivel C. Nu sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reacii adverse speciale, cu accentuarea intensitii fenomenelor halucinatorii i agravarea tulburrilor de tip extrapiramidal. Antiphihoticele, chiar i cele atipice, trebuie administrate cu grij, ntruct pot determina efecte adverse semnificative (nivel de eviden A). Pentru Pacienii cu demen cu corpi Lewy care prezint simptomatologie non-cognitiv important, cu tulburri comportamentale severe, se recomand un inhibitor de acetilcolinesteraz. De asemenea pacienii cu demen vascular, n orice etap evolutiv, care prezint tulburri psihiatrice i comportamentale beneficiaz de tratament cu un inhibitor de acetilcolinesteraz.

109

c) Pacienii cu demen care asociaz i depresie se recomand s fie tratai cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei. Ca medicaie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual (venlafaxina, mirtazapina sau trazodona). Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorit efectelor anticolinergice. Existena hiperintensitilor subcorticale sau a imaginilor lacunare se coreleaz cu un rspuns terapeutic slab la antidepresive ca i posibilitatea apariiei confuziei. d) Apatia, de tratat numai atunci cnd este deosebit de sever. Problematic de tratat cu psihostimulante. Unele antidepresive tip SSRI fluoxetin) pot avea efecte activatoare; de asemenea inhibitorii de acetilcolinesteraz pot ameliora apatia. e) Insomnia pacienilor cu demen poate fi rezolvat cu medicaie antidepresiv sedativ, i n primul rnd trazodon, ca i cu hipnotice sedative non-benzodiazepinice zolpidem sau zapoplon. Acestea trebuie asociate msurilor de igien a somnului cu scopul reducerii dozelor i a folosirii pe timp limitat a medicaiei.\ f) Comportament sexual agresiv, de obicei la brbai se pot recomanda ageni estrogenici (medroxiprogesteron)

3. Terapia nemedicamentoas n combinaie cu terapia medicamentoas specific, persoanele suferinde de demen ar trebui s beneficieze de servicii medicale integrate,
110

care s le asigure: ngrijirea primar, ngrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, ngrijire specializat n cmin spital, ngrijirie intermediar i de recuperare, ngrijire n cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sntate mintal, incluznd echipe comunitare de evaluare a sntii mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice i de ngrijire la domiciliu. Persoanelor cu demen - forme uoar i medie, li se recomand programe structurate de stimulare cognitiv, asigurate de personal medical i social cu pregtire i calificare corespunztoare. Persoanele cu demen care prezint simptomatologie psihiatric i comportamental, ar trebui s fie evaluate, printr-o analiz comporamental i funcional condus de profesioniti cu abiliti specifice, pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburrile de comportament. Dintre acetia de reinut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determin schimbri neateptate comportamentale Pacienilor care prezint i agitaie, indiferent de tipul sau severitatea dementei ai trebui s li se ofere accesul la intervenii specifice n concordant cu preferinele, abilitile i deprinderile personale, cu istoria lor de via. Aceste abordri includ: terapia memoriei (amintiri), exerciii psihomotorii, stimularea multisenzorial, alte forme de terapie social, ocupaional, prin muzic, dans. Pentru persoanele cu demen care au depresie i/sau anxietate, terapia cognitiv-comporamental cu implicarea activ a ngrijitorilor poate fi eficient. n formele medii i grave, pacienii cu demen au nevoie de supraveghere i ngrijire permanent din partea familiei sau a unui ngrijitor specializat (drept la nsoitor). n fazele evolutive severe, pacienii cu demen se recomand a fi spitalizai n instituii medicale specializate pentru ngrijirea terminal a pacienilor cu demen, pe durat nelimitat, din cauza totalei dependene

111

fizice i psihice i a multiplelor complicaii medicale care survin n aceast etap final a bolii.

11. SINDROMUL SHY DRAGER

Definiie. Sindromul Shy i Drager dup cum este denumit, nu apare ca o boal perfect identificat, ci ca o nmnunchere de semne clinice i anatomo-patologice mai mult sau mai puin specifice, constante la o anumit categorie de bolnavi. Ceea ce caracterizeaz n deosebi sindromul Shy Drager ar fi: Apariia, de obicei n pusee, a unei hipotensiuni severe, ortostatice fr modificri compensatorii ale pulsului, ce determin fenomene acute de hipoxie cerebral (colaps). Existenta concomitent sau apariia ulterioar a unor semne clinice caracterizate prin: incontient urinar, tremurturi ale degetelor predominent n membrele superioare, hipertonie muscular de tip extrapiramidal i diminuarea micrilor automate de asociaie ale membrelor n mers, fenomene de suferin ale neuronului motor periferic cu amiotrofii distale n membre, nsoite de fasciculaii musculare, diminuarea sau impotenta sexual, anhidroz, atrofie irian, paralizii ale oculomotorilor. Aceste fenomene sunt mai frecvent gsite la bolnavii cu vrst mai naintat, dar pot fi constatate i la vrsta adult. Din punct de vedere anatomo-patologic, leziunile mbrac un caracter degenerativ i predomin pe formaiile menionate, dar i pe formaiile simpatice situate att periferic, ct i central (mduv, trunchi, nucleii de la baz). Boala mbrac un caracter progresiv. Se semnaleaz i cazuri familiale (n care se poate discuta i un factor genetic). Clinica. Shy i Drager au publicat, n anul 1960, observaiile lor fcute pe doi bolnavi, ajungnd s adune ntr-o entitate clinic, o serie de semne att
112

clinice, ct i anatomo-patologice. Aceste date, deoarece sunt destul de polimorfe i cu posibilitatea de a fi corelate cu leziuni multiple n sistemul nervos central, au fost considerate specifice, n aceste situaii i de aceea nu sunt deocamdat considerate ca o boal aparte. Chiar nainte de aceti autori, n literatur au fost comunicate cazuri asemntoare, pe care nsi Shy i Drager le menioneaz (cca. 40 de cazuri). Ulterior, numrul cazurilor comunicate ca integrndu-se n sindromul Shy i Drager au crescut i mai mult, s-au adugat noi semne neurologice, ca: semne cerebeloase (mers ataxic, tremur intenional), semne piramidale, mioclonii intermitente. In mod normal, trecerea din clinostatism n ortostatism, datorit gravitaiei, sngele se adun n prile inferioare ale corpului, mai ales n sistemul venos, determinnd, pentru venele situate sub nivelul cordului, o vasodilataie marcat. Ca urmare a acestui fapt, diminu ntoarcerea venoas n atriul drept i scade deci debitul cardiac, debitul circulator cerebral i tensiunea arterial. Pentru a se prentmpina accidentele ce pot aprea din aceast cauza, n mod fiziologic, automat prin intermediul zonelor reflexogene sino - carotidiene, se declaneaz o vasoconstricie arteriolar i venoas sub nivelul cordului, care va determina creterea debitului cardiac i creterea frecventei pulsului (tahicardie) i deci revenirea rapid la un debit circulator normal. n cazul bolnavilor prezentnd sindromul Shy - Drager, datorit deficitului lezional i funcional al sistemului simpatic, nu mai apar fenomene de corijare vasomotorie, nu apare nici tahicardia compensatorie. Numai revenirea n clinostatism poate asigura debitul circulator cerebral necesar. In afara sindromului de hipotensiune arterial ortostatic cu caracterul menionat mai sus, bolnavul prezentnd sindromul Shy - Drager poate prezenta i urmtoarele semne neurologice: o simptomatologie extrapiramidal cu suferin de paleostriat care, pe lng hipertonia cunoscut, se adaug i tremorul,

113

dar care este mai fin i mai rapid dect cel descris n boala lui Parkinson i este gsit att n repaus, ct i postural. o simptomatologie cerebeloas care se manifest, mai ales, n membrele superioare i const, aa cum cunoatem, din mers embrios cu baza de susinere lrgit, tremor intenional, disdiadocochinezie. un sindrom pseudo - bulbar cu dizartrie, tulburri de deglutitie, mers caracteristic, crize de rs sau de plns spasmodice. un sindrom de neuron motor periferic. Deci, vom putea gsi atrofii musculare, n acest caz situate, mai ales, la nivelul primului spaiu interosos, n membrele superioare sau la nivelul limbii, cu fasciculaii musculare. un sindrom mioclonic (descris de Hohl n 1965 i V. Voiculescu n 1968). unele cazuri pot prezenta pe radiografia cranian o hiperostoz frontal intern, L.C.R. poate arta o anumit cretere a albuminelor (disociaie albumino - citologic). fr s fie specific sindromului Shy-Drager, catecolaminele circulante sunt sczute i rmn constante, att n clinostatism, ct i n ortostatism (adrenalina din snge sau urin nu creste n ortostatism). Aceast caracteristic mai poate fi gsit i dup simpatectomii, n tabes, neuropatie amiloid, poliradiculonevrite, diabet, etc. prin unele trsturi clinice i anatomo-patologice, sindromul Shy - Drager se apropie de unele boli eredo-degenerative, ca: boala lui Parkinson, atrofia olivo-ponto-cerebeloas, scleroza lateral amiotrofic.

Anatomie patologic: Modificri de aspect degenerativ au fost gsite n:

114

 sistemul nervos vegetativ periferic, mai ales n ganglionii simpatici paravertebrali, ganglionul stelat, ganglionul semilunar. mduva spinrii, afectnd, n parte, celulele motorii din coarnele anterioare ale mduvei, ceea ce explic amiotrofiile ce pot fi gsite, amiotrofii care apar la microscop ca amiotrofii de tip neurogen. Mai pot fi gsite n mduva spinrii atrofii celulare ale tractusului intermedio - lateral, demielinizri n fascicolele spino - cerebeloase. n trunchiul cerebral pot fi gsite leziuni degenerative n nucleul perechii XII (explic atrofia limbii atunci cnd este gsit), nucleul ambiguu, nucleul dorsal al vagului, nucleii punii, locus coeruleus, fibrele olivo-ponto-cerebeloase, nucleul lui Edinger-Westhall, locus niger, nucleul perechii III, etc. n cerebel se constat diminuarea celulelor Purkinje, ale celulelor granulare, demielinizarea substanei albe. n nucleii de la baza creierului suferina predomin mai ales n globus-palidus i putamen. Uneori s-a observat chiar apariia unor caviti chistice n putamen. Se gsesc, de asemenea, demielinizri ale fascicolelor putamino-palidale. Pot fi mai puin atinse nucleul caudat, hipotalamusul posterior. n scoara cerebral leziunile sunt foarte mici i mai ales n celulele piramidale i ale lui Betz. Toate aceste formaiuni constituie i zone funcionale simpatice, explicnd astfel, hipotensiunea ortostatic cu caracterele menionate, att n sindromul Shy-Drager, ct i n afeciunile degenerative pe care le-am menionat mai sus.

Tratamentul.

115

Datorit suportului lezional al simptomatologiei, tratamentul este simptomatic i n general dificil de condus. El se adreseaz, n special, sindromului de hipotensiune ortostatic. Se tie c un organ denervat rspunde foarte intens la administrarea de catecolamine. De aceea, doze foarte mici de adrenalina sau noredrenalin pot provoca creteri mari tensionale. Dac avem n vedere starea general a cestor bolnavi, vrsta crescut uneori, ne dm seama de dificultatea dozrii acestor droguri. Efedrina este mai uor suportat i poate aciona favorabil n doze de 20 mg de mai multe ori pe zi. Se mai pot administra mineralocorticoizii care acioneaz asupra presiunii sistolice prin retenie hidric, cu creterea volumului circulant. Dezoxicorticosteronul a determinat uneori rezultate bune.

116

PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

Date de structur si funcie. Clasificarea patologiei sistemului nervos. Nevralgii cervicobrahiale, nevralgia sciatic. Paralizii de nerv radial, median, cubital, sciatic, popliteu extern si intern. Polinevrite: etiopatogenie, simptomatologie, tratament. Poliradiculonevritele: simptomatologie si tratament.

Bolile sistemului nervos periferic sunt afeciuni determinate de diverse cauze: infecii, intoxicaii, traumatisme, procese alergice careniale si degenerative care realizeaz tulburri motorii, tulburri senzitive ce se pot asocia cu tulburri trofice si vaso-motorii prin lezarea fibrelor vegetative. Din punct de vedere clinic se difereniaz: nevralgiile care traduc procese de iritaie a nervilor senzitivi si parezele sau paraliziile nervilor periferici care exprim tulburri de deficit. Vom ncepe cu sindroamele de iritaie senzitiv si anume:

NEVRALGIILE
Nevralgia este un sindrom dureros, n general paroxistic localizat n teritoriul de distribuie al unui nerv sau a mai multor nervi senzitivi sau senzitivo-motori. Durerea apare n urma iritaiei celulelor senzitive sau iritarea fibrelor senzitive de la rdcin pn la periferia nervului. n ambele situaii durerea este resimit pe ntreg traiectul nervului de la nivelul leziunii pn la periferie.

117

Nevralgiile pot fi provocate de procese infecioase, toxice, tulburri vasomotorii, infiltraii neoplazice, compresiuni, traumatisme. n raport cu topografia leziunii pe traiectul protoneuronului senzitiv, durerea poate fi: durere radicular. Respectnd distribuia dermatoamelor se dispune la nivelul trunchiului n benzi orizontale, iar la membre n benzi longitudinale durerea plexular (plexalgia) se manifest n teritoriul senzitiv al unui plex; durerea troncular apare localizat pe trunchiul nervos periferic i n teritoriul su de distribuie. n cadrul nevralgiilor vom descrie sumar urmtoarele nevralgii: Nevralgiile cervicobrahiale. Nevralgia cervical alturi de nevralgia sciatic sunt cele mai frecvente manifestri ale sindromului algic. n general simptomatologia nevralgiilor cervicobrahiale este n funcie de rdcina plexului brahial afectat si anume: n afectarea rdcinii C6 durerea coboar de la gt pe fata anterioar a braului, pe partea extern a antebraului pn la palme. Reflexele stiloradial si bicipital sunt abolite n cazurile tipice. n afectarea rdcinii C7 durerea coboar pe fata posterioar a braului si antebraului pn la cele 3 degete mijlocii. Reflexul tricipital este abolit n cazurile tipice n afectarea rdcinii C8 durerea coboar de la gt pe fata intern a braului n lungul marginii interne a antebraului pn la inelar. Dar cea mai important nevralgie ca frecvent este:

Nevralgia nervului sciatic. Nevralgia sciatic este un sindrom dureros pe traiectul nervului sciatic si n teritoriul lui de distribuie.
118

Etiologie. Nevralgia sciatic este mai des ntlnit la aduli ntre 30 50 de ani si n general este mai frecvent la brbai. Dup cauz, sciatica poate fi primitiv sau n aparent primitiv si care ar fi determinat de un virus neurotrop si sciatica secundar provocat de diverse cauze interesnd mai frecvent rdcinile sau plexul lombosacrat si mai rar trunchiul sciatic. Cauzele mai frecvente sunt: radiculitele luetice (fals), arahnoiditele, procese inflamatorii vertebrale (osteomielita, morbul Pott), reumatismul vertebral (spondiloza si spondilita), traumatismele coloanei, compresiuni radiculare prin procese neoformative (tumori si metastaze vertebrale), dar cel mai frecvent este hernia de disc lombar. Simptomatologie. Boala se instaleaz de obicei brusc cu dureri lombare, durere ce iradiaz interior pe partea posterioar a coapsei si anteroextern a gambei. Durerea reprezint cel mai important simptom al acestei boli si poate fi spontan sau provocat. Durerile spontane sunt continui si se pot prezenta cu aspect surd sau pot apare sub form de paroxisme cu senzaia de sfiere profund. Aceste paroxisme pot apare uneori cu ocazia tusei, strnutului. Durerea provocat se obine prin compresiune sau elongaia nervului sciatic. Compresiunea nervului se face n puncte speciale de-a lungul nervului si anume: punctul lombar n spaiul iliolombar, punctul fesier, trohanterian, femural, popliteu tibial posterior, maleolar extern. Manevrele de elongaie ale nervului sciatic sunt dureroase si pentru aceasta cercetm 2 semne: semnul Laseque si semnul Bonnet. Semnul Laseque const n durerea provocat de-a lungul nervului flectnd pe bazin membrul inferior n extensie, bolnavul fiind n decubit dorsal. Semnul Bonnet const n durerea provocat prin flexia i adducia forat a coapsei pe bazin, gamba fiind flectat pe coaps. Mersul bolnavului cu nevralgie sciatic nu este posibil n perioada acut. n perioada de acalmie bolnavul merge ncet, timid, gamba fiind semiflectat pe coaps si piciorul n rotaie extern. Este un mers antalgic.
119

Tulburrile de tonus. Hipotonia muscular n sciatic este un important semn obiectiv. Hipotonia se pune n evident la fes prin tergerea proeminentei muchilor fesieri si prin coborrea cutiei fesiere care devine n acelai timp mai puin pronunat. Troficitatea muscular. Atrofiile se ntlnesc frecvent n formele cu evoluie lung. Modificri de reflexe. Se constat scderea sau abolirea reflexului achilian. Tulburri obiective de sensibilitate. n marea majoritate a cazurilor tulburrile de sensibilitate mbrac topografia radicular. Se poate constata: hiperestezie, hipoestezie si anestezie. Reaciile lichidului cefalorahidian. n sciatica mijlocie si joas lichidul cefalorahidian este normal. n sciatica nalt prin hernie discal sau compresie ligamentar se constat o hiperalbuminoz. Diagnosticul de nevralgie sciatic se pune cu destul uurin la un bolnav care prezint dureri spontane n regiunea lombar si pe fata posterioar a membrului inferior, dureri ce se accentueaz la presiunea nervului sciatic si prin manevrele de elongaie. Diagnosticul diferenial se face cu alte nevralgii: Nevralgia crural are durerea localizat pe fata anteroextern a coapsei, reflexul rotulian este diminuat sau abolit, cvadricepsul crural este atrofiat, tulburrile de sensibilitate se gsesc pe fata anterioar a coapsei. Artropatiile coxo - femurale se ndeprteaz din diagnostic prin prezenta durerii la nivelul articulaiei coxo - femurale si dureri la mobilizarea articulaiei. n mielite sunt caracteristice durerile spontane si la compresiunea maselor musculare care sunt dure si reflexul idiomuscular foarte diminuat. Arterita obliterant la nivelul membrelor inferioare n prima faz poate fi confundat cu nevralgia de nerv sciatic, fenomenele de claudicaie,
120

suprimarea pulsului la pedioas si tibiala posterioar ca si modificrile oscilometrice traseaz diagnosticul. Sciatica funcional (simulat sau isteric) se difereniaz prin absenta semnelor obiective. Tratament. Pe lng tratamentul etiologic se impune clar, de la nceput, combaterea durerii prin repaus la pat si medicaie analgezic antiinflamatori: aspirin 2 - 3/zi, fenilbutazon, diclofenac, indometacin. Pe lng antialgice, n special n fazele acute, se administreaz medicamente cu efect decontracturant cum, ar fi: clorzoxazon, mydocalm. Se mai aplic cu efect salutar n momentul adecvat, diferite metode fizioterapeutice: raze ultrascurte, ionizri, cureni diadinamici.

PARALIZIILE
Spre deosebire de nevralgii, care traduc procese de iritaie a nervilor senzitivi, parezele sau paraliziile nervilor periferici exprim tulburri motorii sau senzitivo - motorii de deficit. Paraliziile nervilor periferici. Paralizia nervilor periferici se prezint clinic ca un sindrom de neuron motor periferic asociat cu tulburri senzitive si vegetative a crui particularitate variaz n raport cu topografia leziunii. Paraliziile nervilor membrului superior. Paraliziile trunchiului brahial. Plexul brahial rezult din unirea ultimelor 4 rdcini cervicale cu prima dorsal. La origine este format din trunchiurile primare (Fig.): trunchiul prim superior rezultat din fuziunea rdcinilor C5 si C6; trunchiul primar mijlociu rezultat din rdcina C7; trunchiul primar inferior format din rdcinile C8 si D1. Secundar, fiecare din aceste trunchiuri primare se divid n 2 ramuri, una anterioar si alta posterioar, a cror anastomoz formeaz 3 trunchiuri
121

secundare. Din aceste trunchiuri secundare rezult nervii care contribuie la inervaia membrelor superioare, ca: nervii musculo-cutani, radial, medial, cubital, circumflex. Simptomatologie. n general, paralizia plexului brahial const, clinic, ntr-un sindrom de neuron periferic asociat cu tulburri de sensibilitate si fenomene vegetative. Se descriu 3 tipuri principale n raport cu atingerea trunchiurilor primare si anume tipul superior Duchenne - Erb; tipul mijlociu Ronak; tipul inferior Dejerine - Klunke. Tipul superior C5 - C6 se traduce clinic printr-un bra inert n rotaie intern si prognostic cu abolirea micrilor n articulaia umrului, atrofii ale muchilor umrului si n loja anterioar a braului, abolirea reflexelor stiloradial si tricipital si hipoestezie n regiunea extern a braului si antebraului. Micrile minii si degetelor sunt pstrate. Tipul mijlociu C7, mai rar ntlnit, se prezint ca o paralizie de nerv radial cu respectarea lungului supinator si tulburri de sensibilitate n band, reflex tricipital abolit Tipul inferior C8 - D1 este asemntor cu paralizia medio - cubital cu imobilitatea minii si a degetelor (n afara extensiei care este pstrat), atrofia musculaturii eminentei tenare i hipotenare, cu hipoestezii la nivelul minii si antebra. Reflexul cubitopronator este diminuat sau abolit. Destul de frecvent se constat sindromul Claude - Bernard - Horner datorat atingerii ramului comunicant anterior simpatic a primei dorsale. n afar de aceste 3 tipuri, se mai poate ntlni si tipul total de paralizie a plexului brahial, ce prezint un deficit motor complet a ntregului membru superior, cu flasciditate si atrofii musculare globale si cu tulburri de sensibilitate ce cuprind ntreg membrul superior.
122

Etiologie. Leziunile cele mai frecvente sunt cele traumatice sau prin compresiunea plexului n spaiul supraclavicular, de procese neoplazice, anevrisme ale arterei subclaviculare sau tromboze ale arterei subclaviculare. Un loc aparte l constituie compresia plexului brahial prin prezenta coastei cervicale, aa numitul sindrom de coast cervical.

Paraliziile ramurii colaterale a plexului brahial. Paralizia nervului radial. Nervul radial este continuare a poriunii posterioare a trunchiului secundar. El este cel mai gros ram al plexului brahial si cu toate c este cel mai frecvent lezat, are ns, o lent capacitate de regenerare. Este un nerv predominant motor, inerveaz extensorii principali ai braului, antebraului si degetelor. n paralizia de nerv radial braul este uor flectat, iar mna czut n gt de lebd. Leziunea complet de nerv radial este ntlnit la purttorii de crje si se caracterizeaz prin anumite simptome: paralizia la bra a tricepsului, radialului scurt, radialului lung si lungului supinator, iar la antebra a extensorului comun al degetelor, extensorului degetului mic, scurtului supinator, scurtului extensor al policelui. (Fig) Din aceast cauz, bolnavul nu poate face micri de extensie ale policelui, falangelor proximale ale degetelor, extensia minii, pumnului si a antebraului pe bra. Coarda lungului supinator rmne relaxat la o contracie n flexie a antebraului, supinaia minii este de asemenea afectat. Reflexele tricipital si stiloradial sunt diminuate sau abolite. Tulburrile de sensibilitate sunt caracterizate printr-o anestezie n general incomplet, predominnd pe fata dorsal a primului spaiu interosos. Leziunile pariale ale nervului radial sunt mult mai frecvente dect cele totale. Ele pot fi la nivelul braului, unde sunt cunoscute sub denumirea de paralizia de smbt seara sau a ndrgostiilor mai frecvent ns este ntlnit la beivi. Ea apare ca urmare a compresiei cel puin timp de 2 ore a nervului radial n anul de torsiune. Clinic este difereniat de paralizia total prin absenta paraliziei tricepsului si prezenta reflexului tricipital.
123

La nivelul antebraului, leziunea nervului radial este urmare fie a unei fracturi a radialului, fie a unor plgi tiate la acest nivel. Ea este caracterizat prin prezenta corzii lungului supinator la flexia forat a antebraului si imposibilitatea extensiei pumnului si a degetelor.

Paralizia nervului median (C6 - T1). Nervul median este format din unirea trunchiului secundar lateral si median al plexului brahial. Aciunea lui motorie principal este de flexie a primelor trei degete, opoziia degetului mare si pronaia minii. n paralizia de nerv median, mna capt aspect de mn simian. Nervul median poate fi lezat n totalitate n axil prin luxaii ale umrului sau prin plgi tiate sau mpucate, la nivelul braului, sau prin injecii perivenoase n placa cotului. Leziunea total se caracterizeaz prin paralizia la antebra a flexorului comun superficial, flexorului comun profund, flexorului lung al policelui, rotundului pronator, marelui palmar, la nivelul minii a opozantului policelui, abductorul policelui, flexorului scurt al policelui si a lombricalilor 1 si 2. Ca urmare, apare diminuarea sau imposibilitatea flexiei celei de-a II-a falange a tuturor degetelor (paralizia flexorului comun superficial) si a falangelor terminale a primelor trei degete si n special pierderea opoziiei policelui si a abduciei lui n unghi drept. (Fig) Din cauza paraliziei rotundului promotor, antebraul este n supinaie, mna este nclinat spre partea cubital, policele este n acelai plan cu celelalte degete. La strngerea pumnului, policele nu poate s acopere degetul arttor si rmne ntins. Mna fiind cu fata palmar pe mas, bolnavul nu poate s zgrie masa cu unghia degetului arttor. Pensa median, ntre police si inelar, este de asemenea slab. n paralizia de nerv median exist anumite tulburri trofice si vasomotorii ce se caracterizeaz prin amiotrofia eminentei tenare, piele cianotic, subiat, modificri ale unghiilor.
124

Tulburrile de sensibilitate afectiv se limiteaz la teritoriul cutanat al regiunii radiale, a fetei palmare a minii, a fetei palmare a degetului mare, index, median, jumtate din inelar si a fetei dorsale a falangelor terminale ale indexului si jumtate din inelar. Leziunea parial a nervului median este mult mai frecvent, localizarea n tunelul carpian fiind cea mai des ntlnit dintre toate cauzele paraliziei de nerv median. Compresia sa n tunelul carpian poate fi realizat prin leziuni posttraumatice, leziuni sinoviale inflamatorii, deformri osoase si poliartrit cronic evolutiv. Semiologia sindromului de tunel carpian este caracterizat de paralizii si dureri n primele 3 degete, hipoestezie pe fata lor palmar cu deficit motor, cu eventual amiotrofie n teritoriul tenar al medianului. Elementele patologice sunt: provocarea sau amplificarea tulburrilor senzitive prin percuia sau prezenta asupra canalului carpian sau apariia lor dup meninerea pumnului n hiperflexie 1 - 2 minute. Un alt element de diagnostic pozitiv, deosebit de important, este msurarea latentei distale motorii a nervului median. Dac latenta distal este de peste 6 milisecunde, aprnd si amiotrofii, este oportun intervenia chirurgical, ce const n secionarea ligamentului anterior al corpului.

Paralizia nervului cubital (C8 - T1). Nervul cubital provine din trunchiul secundar anterointern al plexului brahial. Nervul cubital, mpreun cu nervul median, sunt principalii flexori ai minii si degetelor. Paralizia nervului cubital produce o retracie n flexia ultimelor dou degete, cunoscut sub numele de ghear cubital . Leziunea total a nervului cubital poate fi realizat la nivelul axului sau braului, dar cel mai frecvent, la nivelul anului epitrohlear, prin fracturi sau dislocri ale articulaiei cotului. Paraliziile pot apare la civa ani fat de traumatismul iniial. Ele sunt rezultatul unei deformri a articulaiei cotului.
125

Din cauza acestor deformri, nervul cubital, care are raporturi foarte ntinse cu osul la acest nivel, poate fi comprimat. Leziunea total a nervului cubital produce paralizia muchilor, dup cum urmeaz: la antebra: flexorul ulnar al corpului, flexorul profund al degetelor, jumtatea intern; la mn: la nivelul eminentei tenare, abductorul policelui, flexorul scurt al policelui, la nivelul regiunii mediopalmare, interosoii si lombricalii 3 si 4, iar la nivelul eminentei hipotenare, adductorul degetului mic si flexorul degetului mic. (Fig.) La examenul minii, constatm c prima falang a tuturor degetelor este extins, celelalte dou sunt flectate, degetul mic este abdus, fora de abducie si adducie a ultimelor dou degete este de asemenea sczut. Apare si o slbire a pensei adductorului policelui (semnul Fromont) ce const n: policele ntins si addus fat de index nu poate retine o foaie de hrtie care este tras cu fata lateral. Dac leziunea nervului cubital este mai important, apare la nivelul minii grefa cubitalului, ca urmare a paraliziei interosoilor care au ca funcie flexia primei falange si extensia celorlalte dou, ca si pstrarea aciunii antagonitilor acestora: flexorii si extensorii comuni ai degetelor (extensia primelor falange si flexia celorlalte dou). Cu ct dezechilibrul dintre cele 2 forte musculare este mai mare, cu att grefa este mai accentuat. Tulburrile trofice: paralizia de nerv cubital se asociaz rapid cu o amiotrofie a minii foarte caracteristic: pe fata palmar, eminenta hipotenar este complet aplatizat si marginea cubital a minii este subiat. Pe fata dorsal apare o atrofie a primelor spatii interosoase, dnd aspect de mn scheletic. Tulburrile de sensibilitate sunt caracterizate de o anestezie, de cele mai multe ori complet, a marginii interne a minii (fata palmar si dorsal a degetului 5 ntreg si jumtate din inelar). Reflexul cubitopronator este diminuat sau abolit.
126

Paraliziile membrului inferior. Paralizia nervului femural (L2 L4). Nervul femural este cel mai important nerv al plexului lombar, el inerveaz motor muchii: psoasul, cvadricepsul si psoasul-iliacul.(Fig) Leziunea nervului femural afecteaz arcul reflex rotulian, care este abolit senzitiv Prin lezarea nervului femural rezult hipoestezie sau anestezie, ce cuprinde fata anterioar a coapsei, fata intern a genunchiului, fata antero - intern a gambei. Leziunea complet produce dificultate n flexia coapsei pe bazin si imposibilitatea extensiei gambei pe coaps, din aceast cauz mersul este afectat, mai ales cobortul scrilor. n ortostaiune, cvadricepsul este flasc si rotula flotant. Cauzele cele mai frecvente implicate n apariia parezei de nerv femural sunt cele vertebrale, abcese ale psoasului, nevrita diabetic, manevre de reducere a luxaiei coxofemurale.

Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (L4 - S2). Nervul sciatic popliteu extern se desprinde, n spaiul popliteu, din ramul posterior al trunchiului sciatic, coboar nconjurnd gtul femurului aflndu-se n spaiul peroneal ntre os si muchiul lungul peronier, apoi se mparte n ramuri terminale. (Fig.) El inerveaz: motor - la gamb, gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor, lungul si scurtul peronier; la picior, pediosul; senzitiv - prin ramurile nalte de bifurcaie, fata anteroextern a gambei, prin ramul su musculocutan, dou treimi interne ale plantei si fata dorsal a primelor 3 degete si jumtatea intern a celui de-al patrulea deget.

127

Paralizia de sciatic popliteu extern face imposibil flexia dorsal a piciorului si falangelor degetelor. n timpul mersului, piciorul cade n poziia de varus equin (mersul stepat). Bolnavul, pentru a nu se mpiedica n propriul picior, ridic genunchiul si flecteaz mult gamba de partea bolnav. Bolnavul nu poate merge pe clci cu membrul inferior paralizat. Cauzele cele mai frecvente sunt: compresia prin hernie de disc, compresia la nivelul capului peroneal prin poziia de lucru n genunchi sau nevrite de diverse etiologii toxice, virotice, diabetice.

Paralizia de sciatic popliteu intern (L4 - S3). Nervul sciatic popliteu intern coboar n spaiul popliteu, trece prin inelul solearului n loja posterioar a gambei, dnd la nivelul gambei, 2 ramuri terminale: nervi plantar median si plantar lateral. El inerveaz motor urmtorii muchi: la gamb - gastrocnemianul, popliteu, solear si tibial posterior; la picior - nervul plantar median: flexorul scurt al degetelor, flexorul scurt al halucelui, primii lombricali, flexorul lung al degetelor si halucelui, nervul plantar lateral: ptratul plantar, flexorul degetului mic, interosoii plantari, dorsalii si ultimii lombricali; Senzitiv, nervul sciatic popliteu intern inerveaz pielea dorso-lateral a gambei, marginea lateral a piciorului, planta. (Fig.) Paralizia de nerv sciatic popliteu intern produce modificri ale mersului, mai puin aparente dect cele din leziunile de nerv sciatic popliteu extern. Mersul este talonat, atinge solul puternic cu clciul. Reflexul achilian este abolit. Aspectul piciorului, prin pareza de sciatic popliteu intern, aplatizarea boltii plantare, apariia degetelor n ciocan prin predominena flexorilor
128

dorsali si degetelor inervai de nervul sciatic popliteu extern care este indemn. Tulburrile trofice sunt mult mai frecvente dect n lezarea sciaticului popliteu extern si constau n: atrofii, edeme, ulceraii plantare.

POLINEVRITE SAU POLINEUROPATII

Reprezint un sindrom periferic motor, senzitiv si vegetativ prin interesarea distal si simetric a terminaiilor nervoase la nivelul membrelor, uneori a nervilor carnieni. Stabilirea diagnosticului unei polineuropatii, trece succesiv prin 3 etape: prima, n care sunt recunoscute simptomele leziunii nervului periferic, n cea de-a doua etap, n funcie de distribuia tulburrilor de sensibilitate si motorii, este pus diagnosticul topografic si n a treia etap, ncercarea de a gsi etiologia neuropatiei. Aspectul anatomopatologic al polineuropatiilor este caracterizat prin: lezarea tecii de mielin (demielinizarea segmentar, de exemplu n polineuropatiile acute); lezarea axonilor (degenerescenta walerian a axonilor n neuropatii posttraumatice sau metabolice). n demielinizarea segmentar, recuperarea este rapid, axonii fiind intaci, nu este necesar dect recuperarea unei anumite zone din teaca de mielin ca nervul s devin funcional. n contrast, degenerarea axonal necesit o perioad lung de refacere. Simptomatologie. Bolnavii cu polineuropatie prezint tulburri motorii, senzitive si vegetativo - trofice, care predomin distal si simetric la nivelul membrelor.

129

Tulburrile motorii se manifest printr-un sindrom de neuron motor periferic cu paralizie flasc distal si simetric, interesnd, cu predilecie, extremitile membrelor, musculatura minilor, picioarelor, mai puin a antebraelor, gambelor si aproape deloc a braelor, coapselor. Exist, n general, o prezent a paraliziei pentru musculatura inervat de cubital si radial la membrele superioare si de sciatic popliteu extern, la membrele inferioare. Reflexele osteotendinoase, tot cele distale, sunt la nceput diminuate, apoi abolite. Atrofiile musculare fr fasciculaii, intereseaz, de asemenea, simetric si distal membrele. Tulburrile de sensibilitate subiectiv constau n parestezii si dureri n membre, mai accentuate adesea la plante, gambe, avnd uneori caracter de arsur. Tulburrile de sensibilitate obiectiv constau n hipo sau anestezie la nivelul extremitilor distale ale membrelor: n oset membrele inferioare si mnu membrele superioare. Etiologic avem o multitudine de factori patogeni: toxici, dismetabolici, toxiinfecioi, alergici, careniali, sistemici. Ca investigaii paraclinice n vederea diagnosticrii polineuropatiilor, putem apela, la urmtoarele: teste biochimice care s infirme sau s confirme prezenta unor factori metabolici sau toxici n stare s induc neuropatia; msurarea vitezei de conducere motorie si vegetativ, vitez de conducere ce este sczut n neuropatiile cronice, normal n miopatii si leziunile cornului anterior; examenul electromiografic difereniaz leziunile miogene de cele neurogene;

130

 examenul lichidului cefalorahidian: creterea proteinelor (disociaia albumino-citologic este asociat cu afeciuni meningoradiculare); biopsia muscular si a nervului. Din punct de vedere etiologic, vom descrie cteva forme de polineuropatii. n cazul polineuropatiilor careniale, mai frecvent este polineuropatia alcoolic. Aceast polineuropatie este de fapt produs printr-o caren de vitamina B1, determinat de un metabolism crescend, un aport alimentar sczut si absorbia diminuat consecutiv tulburrilor digestive, hepatice. Deficitul de vitamina B1 provoac perturbarea metabolizrii a acidului piruvic cu acumulare de piruvai toxici. Simptomatologia polineuropatiei alcoolice este la debut senzitiv, cu parestezii la membrele inferioare, crampe musculare cu apariie mai ales nocturn. Ulterior, se dezvolt o polineuropatie senzitivo - motorie cu afectarea muchilor antero externi ai gambei, determinnd mers stepat si reflexe ahiliene abolite. Tulburrile de sensibilitate intereseaz toate modurile, fiind dispuse n oset si mnu. Exist dureri la presiunea maselor musculare, amiotrofii, tulburri vegetative Polineuropatia alcoolic poate fi asociat mai rar cu o atingere a nervului optic si mai ales cu o encefalopatie alcoolic, de tipul psihozei Korsakoff, realiznd o psihopolinevrit. Tratamentul cu vitamina B1 si alte vitamine din grupul B, vitamina PP duce la o regresiune. n cadrul polineuropatiilor toxice vom descrie polineuropatia saturnin si polinevrita medicamentoas prin tratamentul cu hidrazid.

131

Polineuropatia saturnin din intoxicaia cu plumb, este la adult predominant motorie, interesnd muchii cu inervaie radicular C7 la membrele superioare, ceea ce determin o paralizie a extensorilor minii si degetelor (ca n paralizia radial) cu excepia muchiului lungul supinator, care este cruat. Amiotrofia este mare, precoce si face s dispar relieful fetei posterioare a antebraului. Reflexul tricipital este adesea abolit. Dozarea plumbemiei si plumburiei confirm diagnosticul. Sub tratament chelator, regresiunea este lung si incomplet.

Polinevrita hidrazidic apare ca urmare a unei carene de piridoxin (vitamina B6) realizat prin eliminarea crescut de piridoxal n cursul tratamentului cu hidrazin. Simptomele apar dup mai multe sptmni de tratament cu hidrazin, n doze importante, la bolnavii cu stare general proast. Polinevrita este esenialmente senzitiv, cu arsuri la picioare, parestezii, dureri, hipoestezie n oset si mnu cu abolirea reflexului ahilian. Tabloul clinic poate fi completat de tulburri digestive, confuzie mintal, eriteme cutanate. Administrarea vitaminei B6 si ntreruperea administrrii hidrazidei permite vindecarea. Progresiv, n tratamentul cu hidrazid, se asociaz ntotdeauna vitamina B6. n cadrul polineuropatiilor dismetabolice cele mai semnificative sunt:

Polineuropatia diabetic. Este mai des ntlnit la bolnavii n vrst de peste 50 de ani, este rar sub 30 de ani si excepional la copiii diabetici. n funcie de tabloul clinic, au fost izolate urmtoarele forme: oftalmologia diabetic (parez de perechea III de nerv cranian);
132

 mononevrite cu afectarea, n special, a sciaticului popliteu extern si a cruralului; multinevrite cu atingerea simetric a doi sau mai muli nervi periferici cu evoluie acut sau cronic; polinevrita proximal: dureri si amiotrofii la nivelul coapselor; polinevrita distal: hiperestezie plantar cu afectarea mai frecvent a plantelor piciorului, dect a minii. Cel mai frecvent tip de neuropatie diabetic este polineuropatia senzitiv distal caracterizat clinic prin parestezii la membrele inferioare. Reflexele osteotendinoase arareori sunt pstrate. Apar tulburri trofice, ulceraii ale extremitilor degetelor denervate si atrofii musculare. Nu exist ntotdeauna un paralelism ntre gravitatea diabetic si intensitatea polinevritei. n mecanismul patogenic sunt incriminate alterrile la nivelul vasa nervorum.

Neuropatia uremic. Apare de obicei la bolnavii cu insuficient renal cronic, mai ales la cei dializai cronici. Realizeaz 3 forme de gravitate crescnd: sindromul gambelor (se amelioreaz la mobilizare, n mers, examenul neurologic este normal, iar viteza de conducere este net diminuat), urmeaz sindromul picioarelor care ard aceasta se manifest prin parestezii dureroase de plante cu edem, hiperestezie dureroas care mpiedic mersul, sindromul regresiv rapid dup dializ si n sfrit, forma cea mai serioas de atingere polinevritic, este reprezentat de neuropatia senzitivomotorie uremic cu leziuni histologice de demielinizare si degenerare secundar axonal.

Polinevrita porfirinic. Apare n atacurile de porfirie acut intermitent, care pot fi declanate sau precipitate de infecii, intervenii

133

chirurgicale sau medicamente, ca: barbiturice, piramidonul, sulfamidele, anticoncepionalele orale. Simptomatologia cuprinde, pe lng sindromul polinevritic, un sindrom abdominal, un sindrom urinar si un sindrom psihic. Sindromul abdominal se manifest prin dureri, vrsturi, putnd simula un sindrom subocluziv. Sindromul urinar este reprezentat de urini de coloraie ros - brun prin eliminri crescute de porfirin. Sindromul psihic poate mbrca orice tip de psihoze. Polinevrita este de tip motor, debutnd n membrele superioare cu paralizia extensorilor ca si n polinevrita saturnin. Alteori predomin interesarea motorie proximal la membrele inferioare. n urina de 24 de ore se gsesc cantiti crescute de uroporfirin, de coproporfirin, acid deltaaminolevulinic. Tratamentul curativ se bazeaz pe corticoterapie si doze mari de nicotinamide 2 - 3 g/zi.

Polinevritele toxiinfecioase apar n: difterie, botulism, fiind determinate de toxina bacililor respectivi. Toxina bacilului difteric difuzeaz pe cale nervoas, de la nivelul faringelui si provoac o form localizat de paralizie velo-palatin, instalat precoce ntre zilele 7 - 14 de la debutul bolii, tardiv, dup 30 - 80 de zile se descrie o polinevrit generalizat senzitiv - motorie. n botulism, toxina bacilului botulinic determin n 12 - 36 de ore o simptomatologie abdominal cu dureri violente, cu vrsturi, se observ iniial o paralizie a acomodrii, se instaleaz apoi paralizia nervilor bulbari cu posibile tulburri respiratorii.

Neuropatia periferic este mai tardiv si predomin la rdcina membrelor.

134

Polinevrita leproas este singura polinevrit infecioas n care bacilul lepros Hensen prolifereaz n trunchiurile nervoase. Acest bacil determin mai ales multinevrite, avnd afinitate pentru nervii faciali (bilateral, cubital, sciatic, popliteu extern). Trunchiurile nervoase sunt ngroate, iar ca sensibilitate avem o disociaie siringomielic n teritoriul nervilor afectai.

Polinevritele alergice se pot manifesta dup sero sau vaccinoterapie la 4 - 14 zile de la injecie. n cadrul polinevritelor sistemice, amintim: polineuropatiile din colagenoze (lupus eritematos) si din cadrul sindromului paraneoplazic. Tratamentul polineuropatiilor este n primul rnd etiologic, apoi simptomatic, fizioterapic recuperator, corticoterapie, vitaminoterapie pot fi n general utile. Un loc aparte n cadrul polineuropatiilor l ocup:

Poliradiculonevritele care se caracterizeaz prin faptul c pe lng afectarea nervilor periferici, exist si o afectare a rdcinilor nervoase. Clinic deficitul motor predomin proximal, tulburrile de sensibilitate au caracter radicular, manevrele de elongaie ale nervilor sunt dureroase, amiotrofiile sunt mai rare, nervii cranieni pot fi interesai, oricare dintre ei, dar mai ales nervul facial. Poliradiculonevritele determin modificri inflamatorii ale lichidului cefalorahidian, fiind crescut numai concentraia de albumin, celulele din lichidul cefalorahidian sunt n limite normale, deci avem aa numita disociaie albuminocitologic. Se disting dou categorii etiologice: poliradiculonevritele primitive, fr cauze cunoscute si poliradiculonevritele secundare care apar ntr-o serie
135

de afeciuni: infecii diverse, virale, colagenoze, paraneoplazii, tulburri metabolice: diabet, uremie, reacii alergice postvaccinale.

Vom descrie poliradiculonevrita primitiv care are un tablou clinic stereotip si n care se observ disociaia albumino - citologic n L.C.R. Simptome: dup un episod infecios, nespecific, mai frecvent respirator, apar dureri si parestezii, dup care se instaleaz paraliziile. De obicei, acestea cuprind nti membrele inferioare si evolueaz ascendent, apoi la membrele superioare. Dintre paraliziile nervilor cranieni, cea mai frecvent si oarecum caracteristic, este paralizia facial periferic bilateral, dar si ali nervi pot fi interesai. Reflexele osteotendinoase pot fi diminuate sau abolite. Deficitul motor este n general pronunat, proximal la adult, n timp ce la copii poate predomina distal, afectnd mai mult muchii extensori. Tulburarea de sensibilitate predomin la nivelul extremitilor distale ale membrelor. n lichidul cefalorahidian se observ o cretere a proteinelor care este maxim n a doua sptmn de boal. Electromiograma este de tip neuron motor periferic, iar viteza de conducere scade dup cteva sptmni, mai ales distal. Evoluia clinic este variabil Paraliziile pot continua s se dezvolte, pot duce n cteva zile la tetraplegie flasc. Evoluia cea mai grav este alterarea funciei respiratorie prin paralizia muchilor intercostali si a diafragmei. Uneori este necesar Mortalitatea alege 3-4 %. traheotomia i protezarea respiratorie.

Tratamentul const n corticoterapie: prednison 40 mg zilnic, n medie 15 - 20 de zile. n cazurile grave, sau n forme cu interesarea respiratorie, serii repetate de plasmaferez au dat rezultate promitoare.
136

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

Descrierea vascularizrii creierului, a fiziologiei si fiziopatologiei circulaiei cerebrale; Infarctul cerebral: etiologie, simptomatologie; Atacul ischemic tranzitoriu; Sindroamele topografice cerebro-vasculare: arter carotid intern, arter cerebral anterioar, arter cerebral medie, vertebro-bazilar, arter cerebral posterioar; Hemoragie cerebral, etiologie, simptomatologie; Hemoragia meningee: etiologie, simptomatologie; Patologia nervoas cerebral: tromboflebitele corticale.

BOLI VASCULARE CEREBRALE

Bolile vasculare cerebrale reprezint o cauz major de morbiditate (3/4 din ntreaga cazuistic neurologic si 2/3 din totalul mbolnvirilor peste vrsta de 60 de ani) si de mortalitate (a treia cauz de deces dup bolile cardiace si neoplazice). Boala cerebrovascular cuprinde modificri ale creierului rezultate din procese patologice care intereseaz primar sau secundar vasele sanguine. Leziunea primar include malformaii congenitale sau modificri dobndite ale peretelui vascular, ocluzii prin tromboz sau embolii, ruptur de vas sau alterarea permeabilitii peretelui vascular Procesul vascular secundar apare n cadrul unor boli generale (creterea vscozitii sanguine sau alte modificri calitative ale sngelui, embolii cardiace, modificri ale tensiunii arteriale sistemice, vasculite sistemice). Modificrile patologice ale parenchimului cerebral au la baz leziuni ischemice, hemoragice sau mixte.
137

Anatomia si fiziologia circulaiei cerebrale

Creierul este irigat prin 4 artere (dou carotide interne si dou vertebrale) care provin din 2 sisteme arteriale: (Fig.) sistemul arterei carotide interne care asigur cea mai mare parte a debitului circulator cerebral (aproximativ 70 %); sistemul vertebrobazilar. Acest dispozitiv arterial permite o oarecare adaptare circulatorie n caz de obstrucie arterial, datorit sistemelor anastomotice: poligonul Willis format din cele dou artere cerebrale anterioare unite prin artera comunicant anterioar si cele dou artere comunicante posterioare care leag arterele carotide interne de arterele cerebrale posterioare (ramuri de bifurcaie a trunchiului bazilar). Prin intermediul lui se realizeaz anastomoza ntre cele dou sisteme carotidiene interne si ntre sistemul carotidian intern si cel vertebrobazilar. Vasele care formeaz poligonul Willis au o presiune arterial identic, astfel c n condiii normale, aportul circulator n fiecare ax vascular este individualizat si asigur irigarea unei regiuni bine definite a sistemului nervos (n cursul unei arteriografii carotiodiene sau vertebrale substana de contrast se distribuie exclusiv homolateral, n teritoriul arterei arteriografiate); anastomoze ntre arterele carotide intern si extern n orbit prin intermediul arterei oftalmice (ramur a carotidei interne) care se anastomozeaz cu ramuri ale arterei maxilare interne si faciale (ramuri din carotida extern); anastomoze la suprafaa emisferelor - pe convexitate - ntre ramurile terminale ale celor 3 artere cerebrale (anterioar, medie si posterioar).
138

Creierul consum 20 - 25 % din glucoza si oxigenul necesar organismului, dei greutatea lui reprezint numai 2 - 3 % din greutatea corporal a adultului. Debitul sanguin cerebral (cantitatea de snge care traverseaz creierul n fiecare minut) este de 750 ml/min. ceea ce reprezint 15% din debitul cardiac si se caracterizeaz printr-o mare stabilitate la omul normal. DSC diminu progresiv cu vrsta: dac la aduli este de 55 - 65 ml/100 g/min., la btrni este de 40 - 45 ml/100 g/min. El este n funcie de: presiunea arterial medie de perfuzie care reprezint fora de propulsie a sngelui n vasele cerebrale si este dependent de tensiunea arterial sistemic. DSC se menine n limite fiziologice la variaii ale TA sistemice ntre 70 - 170 mmHg. Scderea presiunii de perfuzie sub valori de 70 mmHg (valoarea de alarm) produce fenomene de hipoxie tisular (scderea TA maxim la 50 mmHg reduce DSC la 40 %), iar creterile rapide ale TA pot antrena reacii vaso-constrictoare cu creterea consecutiv a rezistentei vasculare (spasm arteriolar); rezistenta vascular cerebral nsumeaz o serie de factori care pot frna viteza circulaiei cerebrale si reduce debitul circulator. Ea depinde de vscozitatea sngelui, presiunea intracranian si starea peretelui vascular (rezistenta vascular cerebral este invers proporional cu ptratul suprafeei de seciune vascular). Variaiile de calibru ale vaselor cerebrale sunt n funcie de influentele nervoase si umorale, care au mare rol asupra debitului sanguin cerebral. Reglarea debitului sanguin cerebral D.S.C. Autoreglarea circulaiei cerebrale reprezint capacitatea unor mecanisme cerebrale de a menine fluxul sanguin constant, independent de modificrile presiunii de perfuzie. Ea este definit ca o proprietate a vaselor cerebrale de a-si modifica activ lumenul ca rspuns la variaiile presiunii de
139

perfuzie si are la baz trei categorii de mecanisme: miogen, metabolic si neurogen. 1. Mecanismul miogen este capacitatea musculaturii netede a pereilor vasculari de a rspunde printr-o contracie prompt la distensia lor (fenomenul Bayliss). El reprezint o reacie fiziologic de protecie la ptrunderea n vasele cerebrale a unei pulsaii hiperpresurizate, care a depit capacitatea de reacie a baroreceptorilor sinocarotidieni. 2. Mecanismul metabolic se refer n special la presiunea parial a gazelor din snge si la pH-ul sanguin. Vasele cerebrale sunt foarte sensibile la compoziia chimic a sngelui si n special la concentraia de carbon si oxigen n sngele arterial. a) rolul CO2 este foarte important: creterea pCO2 antreneaz mrirea debitului sanguin cerebral prin dilatarea patului vascular cerebral. Prezenta de 5 - 7% CO2 n aerul inspirat creste debitul cerebral la 93%/100 g/min. fat de 52 ml/100 g/min. ct este normal; hipocapnia prin hiperventilaie prelungit scade DSC la 34 ml/100 g/min. prin vasoconstricie. b) rolul oxigenului: hipoxia creste DSC, dar n grad mai mic ca hipercapnia (inhalarea de aer cu un coninut de 10% O2 creste DSC la 73 ml/100 g/min.; hiperoxia are efect invers - inhalarea de aer coninnd 85% O2 scade DSC la 34 ml/100 g/min. c) rolul pH-lui: acidoza creste DSC prin vasodilataie cerebral n timp ce alcaloza are efect invers.

140

3. Mecanismul neurogen are la baz punerea n evident la nivel arteriolar, pn la vase de 20 microni a unei inervaii capabile s exercite efecte hemodinamice. Att sistemul carotidian, ct si sistemul vertebrobazilar au o bogat inervaie simpatic, dar importanta ei funcional nu este nc bine precizat. Stimularea simpaticului cervical exercit un efect vasoconstrictor cu diminuarea DSC de 16% n emisferul homolateral (Waltz si colaboratorii, 1951). n ceea ce privete inervaia parasimpatic a vaselor cerebrale, datele histologice nu sunt concludente, existnd numai observaii asupra efectelor hemodinamice obinute prin stimularea vagului si nervului facial (ci vasodilatatoare care pornesc de la vag la facial, gg. geniculat ar ajunge prin nervul mare pietros superficial la plexul carotidian). Sistemul nervos autonom nu are ns dect un rol redus si reflexele barosensibile sinusale clasice nu influeneaz dect foarte moderat vasele cerebrale. Exist numeroase probe asupra existentei unor centri vasomotori n formaie reticular a trunchiului cerebral si n hipotalamus, a cror stimulare electric produce importante modificri ale DSC (Molnar, 1967). Ali parametri de apreciere a nivelului de irigare cerebral sunt: viteza circulaiei cerebrale (determinat angiografic are o valoare medie de 5 sec. de la etapa iniial a timpului arterial pn la cea final a timpului venos; cu metode izotipice este apreciat la 7 - 8 sec.; volumul sanguin cerebral (coninutul sanguin total al creierului la un moment dat) cu valoarea de 130 - 150 ml (Nylin, 1969). n condiiile unei autoreglri normale, DSC este n relaie cu metabolismul neuronal. Starea de veghe, activitatea intelectual, unele stri afective si diverse stimulri senzoriale pot determina variaii globale sau regionale ale DSC si implicit ale consumului de oxigen si glucoz.

141

ISCHEMIA CEREBRAL
Ischemia cerebral nglobeaz tulburrile funcionale i/sau structurale ale esutului cerebral produse de ntreruperea sau diminuarea circulaiei cerebrale. Dac durata opririi circulatorii este mai mic de 3 minute, tulburrile funcioanle sunt reversibile, peste 3 minute aprnd necroza ireversibil a esutului nervos (ramolismentul sau infarctul cerebral). Etiologie. n general, scderea DSC este produs de leziuni arteriale ocluzive de natur trombotic sau embolic, n cadrul unor leziuni arteriale sistemice i cardiace a vaselor cu destinaie cerebral. Cnd apare o ocluzie a unei artere cerebrale debitul sanguin la periferia zonei de infarct este de obicei redus dar suficient pentru a evita leziunile structurale astfel nct modificrile funcionale ale celulelor pot fi reversibile dac se restaureaz circulaia. Aceast arie inelar cu debit sczut n jurul centrului ischemic al infarctului este denumit zona de penumbr. Neuronii care supravieuiesc n aceast arie de infarct cu debit sangvin redus pot funciona din nou dac debitul sangvin i aportul de oxigen sunt restabilite. Cauze de tromboz: 1. ateroscleroza; 2. hipertensiunea arterial; 3. boli metabolice (diabet zaharat, porfirie, dislipidemie); 4. boli inflamatorii vasculare (arterite): n cursul bolilor infecioase si parazitare (lues, febr tifoid, meningite si meningoencefalite purulente si tuberculoase), n cursul colagenozelor (periarterita nodoas, boala Takayashu, boala Horton, trombangeit obliterant cerebral, boala Wegener, etc.); 5. hemopatii (poliglobulii, anemii, leucemii, boala Hodgkin, trombocitopatii); 6. tromboflebite cerebrale;
142

7. traumatismele arterelor cervicale (accidente traumatice, cateterisme, arteriografie, chirurgie vascular); 8. hipotensiune arterial sistemic (infarct miocardic, sindrom Adams - Stockes, soc traumatic sau chirurgical, hipotensiune arterial postural) 9. spasme vasculare n hemoragiile secundare anevrismelor cerebrale rupte, prin arteriografii, n migrene; 10. factori toxici (alcoolism, saturnism, indiosincrazie) sau alte mecanisme mai puin cunoscute pentru unele droguri (substane de contrast, anticoncepionale); 11. angajri cerebrale; 12. alte cauze mai rare (radioterapie, anevrisme disecante de aort si carotide, hematom cerebral); 13. cauze nedeterminate la copil si adultul tnr (moyamoya, ocluzii arteriale intracraniene progresive multiple). Cauze de embolie a vaselor cu destinaie cerebral. 1. de origine cardiac: fibrilaie arterial sau alte tulburri de ritm (reumatice, aterosclerotice, hipertensiune, boli congenitale de cord, mixom atrial, prolaps de valvul mitral); infarct miocardic cu trombus mural; endocardit bacterian acut sau subacut; endocardit trombotic nebacterian vegetant; complicaii ale chirurgiei cardiace. 2. de origine extracardiac: ateroscleroza aortei i a pediculilor vasculari cerebrali (tromb mural, material ateromatos); tromboza arterelor cerebrale; tromboza venelor pulmonare; embolii gazoase, grsoase, neoplazice;
143

 embolii din flebite (defect septal). Fiziopatologie. n apariia i desfurarea ischemiei cerebrale intr n joc urmtorii factori: factorii anatomici (obstrucia arterial prin tromboz sau embolie); factorii hemodinamici regionali (punerea n funciune mai mult sau mai puin eficace a circulaiei arteriale colaterale) si generali (presiunea de perfuzie sanguin, compoziia sngelui circulant). Factorii anatomici. Stenoza sau ocluzia vaselor cerebrale este produs frecvent de ateroscleroz. Procesul ateromatos este identic n arterele cerebrale cu cel al aortei, coronarelor si altor artere periferice, apare n copilrie si adolescent, dar nu produce tulburri dect la adult si btrn. Hipertensiunea arterial, hiperlipemia si diabetul zaharat agraveaz acest proces. Leziunile ateromatoase ale arterelor cerebrale sunt localizate electiv la nivelul marilor trunchiuri vasculare (poriunea extracerebral). n interiorul carotidian regiunile cele mai expuse ateromului sunt originea arterei carotide interne (sinus carotidian), poriunile intrapetroase si cavernoase (sifon) ale carotidei interne si prima poriune a arterei silviene - ateromatoza arterelor convexitii fiind o raritate. n interiorul vertebrobazilar sediul de elecie al ateromului este la originea arterelor vertebrale, la confluenta arterelor vertebrale n trunchiul bazilar n poriunea terminal a bazilarei si la originea arterelor cerebrale posterioare. Placa de aterom format prin acumularea progresiv de lipide la nivelul endarterei, asociat cu proliferarea conjunctiv, calcificare secundar, hemoragie intramural sau tromboz mural, produce ngustarea lumenului arterial (stenoz ateromatoas). Materialul plcii de aterom poate migra n lumen (embolie ateromatoas) sau mai frecvent s constituie locul de formare al trombusului
144

(trombus alb, srac n fibrin format prin agregarea plachetelor sanguine aderente la peretele vascular, urmat de constituirea trombusului rou format din hematii, leucocite, plachete sanguine, ntr-o reea de fibrin). Trombusul mural se poate desagrega si dispare, se poate fragmenta (embolii plachetare de talie mic, friabile si embolii voluminoase care pot obstrua vase de calibru mare), sau poate produce ocluzia lumenului vascular, cu extinderea trombozei n aval (trombusul de stagnare), n general pn la prima ramur colateral de calibru notabil (de exemplu, artera oftalmic pentru tromboza arterei carotide interne). n primele ore, trombusul nu ader foarte puternic la perete, fiind uor extirpabil, ulterior, extensia trombusului excluznd si cile de supleant. Factorii hemodinamici. Stenoza sau ocluzia vaselor cerebrale determin o reducere a fluxului sanguin ntr-o anumit regiune a creierului (criz hemodinamic Denny - Brawn). Infarctele cerebrale se produc frecvent la periferia teritoriului irigat de artera obstruat sau la nivelul regiunilor de frontier ntre dou artere importante (Zulch) Consecinele hemodinamice ale obstruciei arteriale sunt variabile de la un caz la altul, datorit interveniei mai multor factori: spasmul vascular, contestat astzi, poate fi incriminat n cursul irigaiilor mecanice, prin punciile arteriale la nivelul vaselor mari cu ocazia angiografiilor, n hemoragia meningeal n care eliberarea de serotonin de ctre elementele figurate ale sngelui are aciunea vasoconstrictoare direct asupra peretelui vascular, n hipertensiunea arterial sistemic unde exist o cretere a sensibilitii vasculare la angiotensin; cile de suplean arterial si punerea n joc a circulaiei colaterale cu valoare funcional inegal, n funcie de sediul obstruciei, n rapiditatea constituirii ei si calitatea dispozitivelor anastomotice (variaii constituionale, modificri legate de ateromatoz). Un rol important este atribuit supleantei prin intermediul poligonului Willis. Eficacitatea acestor supleante arteriale face ca unele ocluzii de arter carotid intern s fie asimptomatice clinic. Infarctul cerebral este consecina ineficacitii reelelor anastomotice care
145

determin limitele zonei de ramolisment. Fenomenul de supleant determinat de gradientul de presiune, poate deturna aportul de snge provocnd astfel o ischemie paradoxal de partea opus obstruciei (sindromul de furt, n caz de ocluzie a arterei subclavii n amonte de locul de emergent al arterei vertebrale, poate produce o deturnare a sngelui din cealalt arter vertebral si chiar din trunchiul bazilar ctre membrul superior); hipertensiunea arterial are rol n producerea leziunilor de arteroscleroz. La hipertensivi leziunile arterosclerotice apar si la nivelul ramurilor distale ale arterelor cerebrale, putnd interesa si arteriole cu diametrul de 0.2 - 0.6 mm; tulburri ale crazei sanguine, cum ar fi policitemia (factor predispozant), agregarea intravascular a hematiilor (sludge asociat deseori cu hiperagregarea plachetar, modificri ale vscozitii sanguine. Modificarea hemodinamic n focarul de infarct cerebral const n reducerea fluxului sanguin ntr-un sector mai mult sau mai puin ntins, corespunznd teritoriului de irigaie al arterei obstruate. n zona marginal a infarctului cerebral exist o vasodilataie produs de acidoza local, ca urmare a acumulrii acidului lactic si CO2, dar consumul de O2 este mic si sngele venos rmne anormal saturat (perfuzie de lux Lassen). n jurul zonei de necroz ireversibil exist un sector, mai mult sau mai puin ntins, n care tulburarea circulatorie nu este att de sever nct s produc leziuni definitive, cu consecine terapeutice importante (Opitz si Schnneider). Scderea la jumtate a DSC suprim activitatea funcional reversibil a esutului nervos, iar o reducere de 3/4 sau mai mult produce necroza ireversibil. Aciunea ischemiei pe metabolismul cerebral se petrece foarte schematic n trei stadii:

146

1. stadiul cel mai precoce corespunde unei perturbri a sistemului respirator celular, prin transformarea NAD n NADH; 2. ulterior scade potenialul energetic prin defect de sintez a ATP si acidoz, legat de acumularea de CO2 si de acid lactic (produi de degradare ai glucozei n absenta oxigenului). Apare edem cerebral la nceput intracelular (prin perturbri de transfer ionic legate de scderea potenialului energetic), apoi extracelular (n raport cu vasodilataia produs de acidoz); 3. diminuarea sintezei constituienilor celulari care coincide cu apariia alteraiilor mitocondriale la ultramicroscopie. Tulburarea metabolic produs de ischemie poate fi agravat de hiperglicemie si anoxie. Nu se tie nc precis care stadiu al ischemiei cerebrale coincide cu apariia semnelor clinice (activitatea electric a celulei pare a ceda n primul stadiu). Anatomie patologic. Infarctul cerebral mbrac urmtoarele aspecte evolutive: n primele 6 ore nu apar modificri morfologice macroscopice si la microscopia optic; ntre 6 - 36 ore zona ramolit devine mai palid, limita ntre substana alb si cea cenuie se estompeaz, apare edem cerebral. Pe piesa fixat n formol, regiunea lezat are consistent sczut. Microscopic apar semne de ischemie neuronal (nucleu hipercrom, citoplasm bazofil) vase congestive, teaca de mielin umflat, apoi fragmentat, edem; n prima sptmn limitele focarului de necroz se precizeaz, edemul este nc important, producnd uneori compresiunea structurilor vecine. Microscopic se constat apariia procesului de fagocitoz prin migrarea neutrofilelor polinucleare si apariia de macrofage ncrcate cu produi sudanofili (corpi granuloi);
147

 dup 10 zile ramolismentul tinde a se lichefia, ctre a III-a sptmn ncepnd procesul de cavitaie. Histologic proliferarea macrofagelor persist mai multe luni, concomitent cu proliferarea fibroblastelor si astrocitoamelor n jurul focarului de ramolisment. Embolia cerebral n 50% din cazuri produce infarct hemoragic cu plci peteiale, mai mult sau mai puin confluente, interesnd fie ntreaga zon ramolit, fie numai zonele marginale ale ramolismentului si se datorete restabilirii circulaiei n vase al cror perete este alterat de ischemie, embolusul disprnd prin liz secundar sau deplasndu-se ntr-o poriune mai distal a arterei. Ramolismente hemoragice exist si fr ca ocluzia vascular s dispar, n teritorii de ischemie sever, cu leziuni parietale capilare si n care extensia circulaiei colaterale este urmat de eritrodiapedez si microhemoragie la periferia ramolismentului alb. Aceste fenomene sunt favorizate de o tensiune arterial crescut si de staza venoas care jeneaz circulaia de ntoarcere (Horvet, Cezar Ionel). Aspecte clinice. Ischemia cerebral se manifest clinic prin urmtoarele entiti: 1. forma asimptomatic n care nu apar modificri neurologice obiective datorit existentei unei circulaii colaterale eficiente si n care obstrucia arterial este descoperit accidental paraclinic sau la necropsie; 2. forme cu manifestri neurologice localizate: accidentul ischemic tranzitoriu (AIT) n care deficitul neurologic dureaz sub 48 de ore, este total reversibil si este determinat de o scdere a DSC; accidentul ischemic constituit (complet) n care deficitul neurologic este stabil sau persistent si este secundar infarctului cerebral; 3. forme cu manifestri neurologice generalizate, cu deficite neurologice difuze, la care se asociaz tulburri psihice, n care exist leziuni vasculare generalizate si tulburri cronice ale circulaiei cerebrale;
148

Formele cu manifestri clinice localizate. Manifestrile clinice variaz n funcie de teritoriul vascular cerebral implicat: carotidian sau vertebrobazilar. AIT are la baz mecanisme etiopatogenice comune tuturor formelor de ischemie cerebral, n 80% din cazuri tulburarea circulatorie fiind secundar aterosclerozei cerebrale si afeciunilor cardiace. Principalul mecanism de producere a AIT este embolic (tromboembolie firinoplachetar sau colesterolic), la care se adaug mecanismul hemodinamic (scderea temporar a presiunii de perfuzie, consecutiv deseori, unei hipotensiuni arteriale sistemice, hipertensiunea arterial cu spasm arteriolar determinat de efectul Bayliss, tulburarea local sau general a autoreglrii circulaiei cerebrale, ocluzia tranzitorie prin compresiunea unei artere cerebrale magistrale, deseori artera vertebral n spondiloza cervical). Simptomatologia clinic AIT se caracterizeaz prin instalarea brusc (durat n general scurt, de la cteva minute la 24 - 48 de ore), reversibilitatea total a manifestrilor clinice si posibilitatea de repetare a atacurilor. Aspectul identic, uneori, al episoadelor de AIT se explic prin caracterul laminar al fluxului sanguin care dirijeaz microemboliile din arterele magistrale spre aceiai arter cerebral, precum si prin existenta unor stenoze arteriale. AIT n sistemul carotidian se manifest prin: hemiparez, tulburri de sensibilitate unilateral, afazie (n leziunile carotidiene ale emisferului major), cecitate monoocular tranzitorie, excepional hemianopsie homonim, tulburri apraxoagnozice, cefalee, confuzie mintal. AIT n sistemul vertebrobazilar se manifest prin: vertij declanat frecvent de micri brute ale capului, de trecerea de la clino la ortostatism, de rotaia si extensia capului, deficite pasagere de nervi cranieni (diplopie, disartrie), tulburri de vedere, deseori bilaterale (halucinaii, senzaie de nceoare a vederii, hemianopsie homonim, amauroz bilateral), hemipareze n bascul, parestezii periorale si linguale, dureri transitorii faciale, crize de drop attacks (derobare a membrelor inferioare cu cdere,
149

fr pierderea de contient sau vertij), tulburri ataxice (tulburri de echilibru, de mers sau coordonare), mutism akinetic. Diagnostic diferenial si pozitiv. n timp ce arterele cerebrale pot fi explorate numai indirect prin analiza efectelor clinice ale ocluziei, arterele carotide interne si comune pot fi explorate mai direct. Stenoza aterosclerotic la nivelul sinusului carotidian produce suflu sistolic carotidian la nivelul unghiului mandibulei si mai jos la gt dac stenoza este localizat pe artera carotid comun sau artera subclavie. Un semn adiional de ocluzie carotidian este prezenta suflului sistolic pe artera carotid opus, care se aude bine prin plasarea stetoscopului pe globul ocular, pulsaii reduse sau absente la artera carotid comun la gt, artera carotid extern lateral de faringe. Compresia carotidei sntoase poate produce pierderea contientei, crize convulsive sau modificri EEG. Presiunea arterei centrale a retinei de obicei este sczut (sub 20 mmHg) de partea carotidei obstruate sau cu stenoz sever. Velocimetria Doppler (curba vitezei sanguine n funcie de reflectarea sa ctre globulele roii circulante a unui fascicul de ultrasunete dirijate) si termografia facial (distribuia termic n teritoriile superficiale prin nregistrarea razelor infraroii emise de piele) furnizeaz date asupra hemodinamicii extracraniene si sunt mai puin semnificative cnd cauzele anatomice ale tulburrilor circulatorii sunt localizate intracranian. Gamaangioencefalografia sau angioscintigrafia permite urmrirea la scinticamer a progresiunii n arterele cerebrale a unui embol radioactiv, n general marcat cu Technetium 99, injectat brusc pe cale intravenoas (n mod normal trasorul ajunge n carotidele interne ntre 6 - 8 de la injectare, arterele intracraniene se vizualizeaz ntre 6 si 12, difuziunea capilar se observ ntre 12 si 14, iar timpul de tranzit cerebral mediu este cuprins ntre 6 si 9 la subiecii sub vrsta de 50 de ani si ntre 8 si 11 dup 50 de ani). Cu ajutorul imaginilor funcionale si a datelor cantitative asupra tranzitelor si volumelor circulatorii, gamaangioencefalografia este capabil s evidenieze prezenta tulburrilor la nivelul axului arterial cervical, precum si rsunetul asupra circulaiei cerebrale si tulburrile localizate n etajul intracranian.
150

Bilanul arteriografic permite punerea n evident precis a leziunilor responsabile, judecarea rsunetului vascular n aval de ocluzie la nivel cerebral si vizualizarea vaselor carotidiene i/sau vertebrale opuse, care, deseori prezint leziuni asociate, mai ales n ateroscleroza cerebral. Diagnosticul diferenial are n vedere eliminarea manifestrilor paroxistice nelegate de o ischemie cerebral tranzitorie: crizele epileptice si n special crizele jacksoniene au tendin de iradiere din aproape n aproape (n pat de ulei) spre deosebire de AIT care cuprinde dintr-o dat ntreg teritoriul interesat; migrena, n special migrena acompaniat, apare la vrste mai tinere, deseori are un caracter familial, iar fenomenele acompaniate se instaleaz progresiv n 5 - 45 min.; hipoglicemia, mai ales la diabetici, poate produce manifestri neurologice localizate si reversibile, uor de diagnosticat prin prezenta hipoglicemiei; vertijul labirintic izolat sau nsoit de fenomene cohleare si vegetative apare frecvent sub vrsta de 50 de ani, recidiveaz si nu este nsoit de alte semne de suferin cerebral; unele tumori cerebrale (meningioame, glioame) pot debuta rareori prin deficite tranzitorii, care se instaleaz mai progresiv si dispar mai lent si se nsoesc de modificri EEG si scintigrafice. Accidentul ischemic constituit (infarctul cerebral) dup modul de instalare si evoluie se mparte n urmtoarele forme: accidentul ischemic n evoluie (instalare) cu debut fie acut al deficitului neurologic care evolueaz rapid n ore sau zile, fie n mod progresiv sau prin ictusuri repetate; accidentul ischemic reversibil (AIT prelungit) n care deficitul neurologic acut persist mai mult de 48 de ore, cu ameliorare total sau important. accidentul ischemic sechelar cu semne neurologice focale care se menin dup 6 luni de la debutul infarctului cerebral.
151

SINDROAME TOPOGRAFICE ARTERIALE

Artera carotid intern. Origine: artera carotid comun la nivelul vertebrei C4. Traiect: pachetul vasculonervos al gtului; ptrunde n craniu n stnca temporal, apoi n sinusul cavernos; poriunea terminal extracavernoas se mparte n ramuri terminale. Ramuri: la gt nu d ramuri colaterale; n stnca temporal: ramuri osteoperiostale, artera corticosimpatic; n sinusul cavernos: ramuri fine pentru peretele sinusului cavernos, pentru ganglionul Gasser, pentru nervii carnieni III, IV si V ramura oftalmic a nervului V, artere hipofizare si ramuri meningiene; dup ieirea din sinusul cavernos: artera oftalmic, artera carotidian anterioar, artera comunicant posterioar (artera cerebral posterioar embrionar); ramuri terminale: artera cerebral anterioar si artera cerebral medie (silvian); Sindroame clinice. a) Sindroame totale: hemiplegie, hemianestezie, hemianopsie omonim de partea opus leziunii; afazie n leziunile emisferului dominant sau tulburri de schem corporal n leziunile emisferului minor; fenomene grave de hipertensiune intracranian cu aspect pseudotumoral prin edem cerebral, cu evoluie deseori letal; b) Sindroame pariale: obstrucia arterei carotide interne cu compensare parial prin punerea n joc a circulaiei anastomotice colateral, poate mbrca tablouri clinice foarte variate dup zona ischemic, de obicei cu integritatea teritoriului arterei cerebrale anterioare si arterei oftalmice.
152

Dintre sindroamele pariale de reinut sindromul altern opticopiramidal Radovici - Lascu constnd din hemiplegia contra - lateral si ipsilateral (tromboza arterei oftalmice); c) Obstrucia arterei carotidei interne cu pstrarea irigaiei prin anastomozele poligonului Willis anastomozele cu artera carotid extern si anastomozele piale ale arterelor cerebrale poate fi asimptomatic.

Artera cerebral anterioar Origine: carotida intern. Traiect: spaiul interemisferic (unit cu cea opus prin artera comunicant anterioar), ocolete corpul calos dnd ramuri pe fata median a emisferei cerebrale. Ramuri profunde: diencefalice (contribuie la irigarea hipotalamusului), artera recurent Heubner (vascularizeaz capul nucleului caudat si partea anterioar a capsulei interne). Ramuri superficiale (corticale): artera orbitar i artera prefrontal irig fata orbitar si poriunea anterioar a fetei interne a lobului frontal; artera frontal intern (calosomarginal) irig prima circumvoluie frontal, partea superioar a frontalei ascendente, globul paracentral si o parte a circumvoluiei corpului calos; artera parietal intern irig lobul paracentral, lobul patrulater si circumvoluia corpului calos; artera caloas posterioar - ramura terminal. Sindroame clinice: a) sindromul total: deficit motor predominant crural; tulburri de sensibilitate de tip cortical la membrul inferior;
153

 reapariia reflexului de apucare forat; fenomene apraxice; uneori stereotipii. b) sindroame pariale - au ca element clinic predominant pareza membrului inferior si uneori reflexe de apucare forat.

Artera cerebral medie. Origine: carotida intern (ramura cea mai important). Traiect: valea silvian pe toat lungimea ei. Ramuri profunde: putaminocapsulocaudate (irig putamenul capsula intern, nucleul caudat) si palidale externe (poriunea extern a globului palid).

Ramuri superficiale (corticale): artera insular - irig insula Reil si capsula extern; artera orbitofrontal - irig partea lateral a lobului orbital si circumvoluiile F2 si F3 n partea anterioar; artera anului prerolandic - irig partea posterioar a circumvoluiilor F2 si F3 si 2/3 inferioare din frontala ascendent; artera anului rolandic - irig de o parte si de alta anul Rolando, cele 2/3 inferioare ale circumvoluiilor frontal si parietal ascendent; artera anului retrorolandic - irig o parte a circumvoluiei parietal ascendent, parietal superioar si parietal inferioar (mpreun cu artera parietal posterioar); artera polului temporal, artera temporal medie si artera temporal posterioar - irig poriunea extern a lobului temporar grania cu teritoriul arterei cerebrale posterioare variaz individual; artera plicii curbe (angular) ramura terminal.

154

Sindroame clinice: a) sindromul silvian profund: hemiplegie capsular; b) sindromul silvian superficial: hemiplegie predominant faciobrahial; hemianestezie de tip cortical n teritoriul hemiplegic; hemianopsie omonim prin interceptarea radiaiilor geniculocalcarine; apraxie; afazie n leziunile emisferului dominant sau tulburri de schem corporal n leziunile emisferului minor; c) sindromul total (superficial si profund) const n asocierea celor dou sindroame si se difereniaz greu clinic de sindromul total al arterei carotide interne.

Artera cerebral posterioar. Origine: bifurcaia trunchiului bazilar; embriologic, artera cerebral posterioar provine din artera carotid intern. Traiect: nconjoar mezencefalul, formnd unul din cercurile circumpedunculare, se ndreapt dinainte napoi pe fata infero - intern a lobului temporo - occipital, terminndu-se la nivelul cuneusului. Ramuri mezodiencefalice: pediculul retromamilar cuprinde un plan caudal mezencefalic si unul oral talamoperforat; artera cvadrigeminal; artera carotidian posterioar contribuie prin cercurile circumpedunculare la irigarea mezencefalului, trece apoi n

155

plexurile coroide si se anastomozeaz cu artera coroidian anterioar, avnd si un teritoriu talamic variabil; pediculul talamogeniculat irig poriunea ventro - lateral si posterioar a talamusului. Ramuri superficiale: arteriolele spleniului corpului calos; artere temporale - irig circumvoluiile T2, T4, T5, inclusiv cornul Ammon artera calcarin - irig fata medial a lobului occipital. Sindroame clinice: a) sindroame de ischemie ale teritoriului profund; b) sindroame corticale (uneori bilaterale): hemianopsie, cecitate cortical; alexie n leziuni ale emisferei dominante; sindroame diverse de lob occipital. Artera coroidian anterioar. Origine: carotida intern (rar artera cerebral medie). Traiect: bazal n cisterna optochiasmatic si n lungul bandeletei optice, apoi cisterna ambiens. Ramuri si distribuie: ramuri pentru nucleul amigdalian si hipocamp; ramuri pentru pulvinar si tuberculii cvadrigemeni; arteriole pentru bandeleta optic; poriunea reteolenticular a capsulei interne; principala surs de vascularizaie a globului palid. Sindroame clinice: hemiplegie prin lezarea capsulei interne. hemianopsie prin lezarea bandeletei optice.
156

 ligatura arterei caroidiene anterioare, dup ce a emis colaterale pentru tractul optic, practicat n parkinson, are efect lezional principal asupra poriunii interne a globului palid, cu ameliorarea sindromului parkinsonian. Artera vertebral. Origine: subclavicular. Traiect: canalul vertebral transvers de la C6 la atlas, unde face o dubl curb si ptrunde n craniu prin gaura occipital mare; se termin la nivelul anului bulbopontin, unindu-se cu artera vertebral opus pentru a forma trunchiul bazilar. Ramuri si distribuie: la gt: spinale, ramuri articulare si musculare; n craniu: meningea posterioar, artera spinal posterioar, artera spinal anterioar, artera cerebeloas postero - inferioar (uneori provine din artera bazilar). Sindroame clinice: a) obstrucia arterei vertebrale: fr s se ntind n trunchiul bazilar, n caz de supleere prin artera vertebral opus este asimptotic; poate aprea sindrom furt, de absorbire a sngelui, de partea opus din poriunea anterioar a poligonului Willis spre captul distal al arterei vertebrale obstruate; pot apare diverse sindroame bulbare (paramedian, circumferenial) Dintre acestea cel mai frecvent este sindromul circumferenial scurt (ramolisment retroolivar Wallenberg); b) obstrucia total de arter vertebral cu prelungire pn la nivelul trunchiului bazilar, cu imposibilitatea supleerii circulatorii prin
157

cealalt arter vertebral d diverse variante de sindroame de trunchi cerebral si cerebel.

Artera bazilar. Origine: unirea celor dou artere vertebrale. Traiect: fata anterioar a punii. Ramuri si distribuie: ramuri paramediane (vezi vascularizaia trunchiului cerebral); artera auditiv intern i/sau artera cerebeloas medie; artera cerebeloas antero - superioar; ramuri radiculare pentru nervii cranieni VI, VII si VIII. Sindroame clinice: a) ramolismentul ntregului teritoriu irigat este rar ntlnit, manifestndu-se prin rigiditate, prin decerebrare i/sau tetraplegie flasc; b) sindroame pariale: suferina mai ales a teritoriului paramedian pentru sindroame mezencefalice, cerebeloase, talamice si de lob occipital; sindroamele talamice si occipitale pot fi bilaterale, fenomen explicat prin originea comun a arterelor cerebrale posterioare din trunchiul bazilar.

Vascularizaia trunchiului cerebral si cerebelului. Foix si Hillemand sistematizeaz circulaia arterial a trunchiului cerebral n trei teritorii: teritoriul paramedian, circumferenial scurt si circumferenial lung. Bulb:

158

 teritoriul paramedian este vascularizat de artere paramediene care iau natere din artera spinal anterioar, artera vertebral si artera bazilar; teritoriul circumferenial scurt cu artera fosei laterale a bulbului provenind din artera vertebral sau din artera cerebeloas posterioar; teritoriul circumferenial lung irigat de artera cerebeloas postero inferioar. Protuberant: teritoriul median irigat de artere paramediane care provin direct din artera bazilar; teritoriul circumferenial scurt irigat de artere circumfereniale scurte, ramuri ale arterei bazilare; teritoriul circumferenial lung irigat de artera cerebeloas medie si artera cerebeloas antero - inferioar. Mezencefal: teritoriul median irigat de artere paramediane care iau natere din pediculul retromamilar; teritoriul circumferenial scurt irigat de numeroase artere circumfereniale scurte care iau natere din cercurile arteriale circumpedunculare (artere circumfereniale lungi); teritoriul circumferenial lung irigat de artere circumfereniale lungi care formeaz cinci cercuri arteriale circumpedunculare (artere cerebeloase antero - posterioare, artere coroidiene posterioare, artere cerebeloase posterioare, artere coroidiene anterioare). Cerebelul:

159

Primete sngele arterial prin artere cerebeloase, cele mai importante fiind artera cerebeloas postero - inferioar, artera cerebeloas medie, artera cerebeloas antero - superioar. arhicerebelul (lobul floculonodular) este irigat predominant de artera cerebeloas antero - superioar; paleocerebelul este irigat pe fata superioar (lingula, lobul central, culmen, lobul anterior) de artera cerebeloas antero - superioar si pa fata inferioar (pyramis, lueta, amigdala) de artera cerebeloas postero - inferioar; neocerebelul este irigat de cele trei perechi de artere cerebeloase; teritoriul profund cerebelos este irigat predominant de artera cerebeloas antero - superioar i artera cerebeloas postero inferioar (pentru nucleul globulos si emboliform). Diagnostic pozitiv si diferenial. Noiunea de ictus (Stroke) definete deficitul neurologic focal, neconvulsiv, brusc instalat, cu grade diferite de gravitate i cu profil temporar. Se dezvolt n secunde, minute, ore, zile. Oprire i regresiune a deficitului neurologic n ictusurile nefatale. Tomografia axial computerizat localizeaz infarctele cerebrale, infarctele hemoragice, hemoragiile cerebrale si deformrile ventriculare. Scintigrafia vizualizeaz infarctele n stadiul subacut (zile, sptmni) i hematoamele. Arteriografia evideniaz stenoze i ocluzii de vase mari i malformaii vasculare. Profilul temporal al bolii cerebro - vasculare poate fi urmat de alte boli neurologice: tumorile infecioase, inflamatorii, degenerative, iar deficitul neurologic focal este asemntor cu multe boli nevasculare (scleroz multipl, leucoencefalit multifocal, tumor cerebral, abces cerebral). Numai unele combinaii de semne neurologice care sunt conforme cu distribuia neuro - vascular, ca de exemplu sindromul lateral bulbar Wallenberg apar exclusiv n boala cerebrovascular.
160

Tromboza aterosclerotic. Apare la vrste avansate, la bolnavi cu semne de ateroscleroz n special coronarian, aortic, vase periferice si alte boli asociate aterosclerozei (boala hipertensiv, diabet zaharat, xantomatoz). Istoric de AIT prodroamele n acelai teritoriu. Debut n somn sau la scurt timp dup trezire sau n timpul unei perioade de hipertensiune arterial. Relativ conservare a strii de contient, cu excepia infarctului n poriunea superioar a teritoriului bazilar. Cefalee moderat (prodromal sau acompaniind ictusul). Sufluri carotidiene la gt (stenoz de carotid). LCR normal, uneori uoar cretere a proteinorahiei, ocazional pleiocitoz n infarctul masiv. Evoluie intermitent sau staionar a deficitului neurologic cu vindecare sau ameliorare ntre agravri, rareori progresie continu. Embolie cerebral. Apariia la o vrst cnd ateroscleroza nu este un factor obinuit si n absenta hipertensiunii arteriale, diabetului, arteritei. Sursa emboliei este deseori cordul (fibrilaie atrial sau alte aritmii, infarct de miocard, endocardit bacterian subacut, stenoz mitral, valvulotomie sau proteze valvulare, mixom atrial, endocardite paraneoplazice asociate cu carcinom). Absenta de AIT prodromal. Debut brusc cu instalarea unui ictus complet n cteva secunde sau minute.

161

Conservarea relativ a contientei n prezenta unui deficit neurologic extins, cu excepia emboliei n teritoriul superior bazilar sau edemului cerebral masiv si hernierea lobului temporal. Cefalee localizat, moderat, deseori. Evidenta unei implicri recente a altor regiuni cerebrale n diverse teritorii cerebrovasculare sau a unui emolism recent n alte organe (splin, rinichi, plmn, tract gastrointestinal, extremiti). LCR clar, frecvent hematii la examenul microscopic (infarct hemoragic). Ameliorarea rapid (unele ictusuri embolice produc deficite persistente, dar, deseori deficitul focal extensiv se amelioreaz n minute, ore, zile).

Hemoragia cerebral hipertensiv. Bolnav cu hipertensiune arterial, fr semne prodromale. Debut n timpul orelor de munc, mai des ca n somn, deseori cu cefalee. Instalarea progresiv a deficitului neurologic n cteva minute sau ore (uneori debut mai brusc). Stupor profund sau com (n general bolnavii cu paralizie extensiv prin hemoragie cerebral sunt comatoi, n timp ce ictusul hemiplegic n care bolnavii sunt contieni este trombotic). LCR hemoragic. Redoare de ceaf, cu excepia comei profunde.

Anevrisme saculare rupte.

162

Absenta semnelor prodromale, dei deseori n istoric exist episoade cefalalgice. Debut n timpul eforturilor fizice, a actului sexual. Instalarea brusc cu cefalee sever. Pierdere de contient scurt sau prelungit la debut (n cazurile cele mai severe coma persist si bolnavul moare n cteva ore). Pareze tranzitorii, parestezii, afazie, crize convulsive la debut. n general absenta semnelor focale neurologice (hemoragie subarahnoidian difuz, fr leziuni semnificative n parenchimul cerebral) cu excepia paraliziei de oculomotori. LCR intens hemoragic, sub presiune. Hemoragiile preretiniene (subhialoide) sugereaz diagnosticul de anevrism rupt sau malformaie arteriovenoas, dei ele pot apare si n hemoragia cerebral masiv si posttraumatic. Semne de iritaie meningee prezente. Deseori se asociaz coarctaiei de aort si bolii polichistice de rinichi.

Formele cu manifestri clinice generalizate. Insuficienta cerebral vascular este definit ca o stare local si general a circulaiei sanguine incapabil s menin necesitile metabolice ale creierului n timpul stresului fiziologic (Meyer, 1965). Ateroscleroza cerebral are o evoluie centrifug care pornete de la interesarea vaselor mari, provocnd insuficient cerebro - vascular acut cu simptomatologie neurologic de focar si se propag si n ramurile mai mici vasculare, determinnd leziuni diseminate, ca urmare a fenomenelor de ischemie cronic difuz. Leziunile trombotice mici, multiple si diseminate pot s evolueze fr semne clinice focale. Caracteristic este asocierea semnelor neurologice, iniial minore, cu tulburri psihice cu aspect pseudonevrotic, la nceput, cu evoluie lent progresiv spre dement si degradare neurologic.
163

Pseudoneurastenia aterosclerotic este o form de debut a aterosclerozei care se manifest prin cefalee, insomnie, astenie fizic si intelectual cu scderea randamentului profesional si diminuarea capacitii de munc. Ele se instaleaz n general lent, de obicei dup 45 de ani, mai frecvent ntre 55 si 60 de ani. Sunt foarte semnificative modificrile efective de tipul emotivitii crescute, preocuprile hipocondriace si cenestopate. Dup Birkmayer, 1965, prima faz a insuficientei nutritive cerebrale pe care el o numete decompensare hemodinamic cerebral este apariia unui sindrom iritativ cerebral manifestat prin nelinite, iritabilitate, tensiune psihic, anxietate, urmat de o a doua faz cu simptome de deficit (astenie, diminuarea ateniei, tulburri de concentrare), care evolueaz spre sindromul psihoorganic (simptomele nevrotice se asociaz cu semne neurologice si uneori somatice care traduc ateroscleroza aortic, coronarian, renal, retinian). Simptomele neurologice pot fi subiective (ameeli, acufene, parestezii diverse cu multiple localizri) si obiective (exagerarea reflexelor osteotendinoase, prezenta reflexului palmomentonier, a reflexului bucal, schi de Babinski intermitent, uneori uoar hipertonie extrapiramidal, mici tremurturi ale degetelor, disartrii trectoare), exprimnd alterri de hemodinamic n teritoriul carotidian i/sau vertebrobazilar. Evolutia bolii poate fi progresiv sau ondulat cu remisiuni durabile, dar prognosticul rmne rezervat, tulburrile putndu-se permanetiza si agrava spre un proces psihotic sau demenial.

Sindromul pseudobulbar se caracterizeaz prin apariia de semne bulbare prin leziuni supranuclerae bilaterale ale fibrelor geniculate si leziuni piramidale (paralizie labioglosofaringolaringian de tip central asociat cu tetraparez si reflexe patologice cu integrare bulbopontin, eliberat de sub aciunea inhibitorie a acestor fibre supranucleare de origine cortical. Reflexul bucal Toulouse, reflexul de sugere, reflexul palmomentonier Marinescu - Radovici, reflex maseterin exagerat. Reflexele velopalatin si faringian sunt diminuate sau abolite, deoarece au o integrare cortical).
164

Sindromul pseudobulbar se deosebete de sindromul bulbar prin faptul c centrii bulbari si arcurile reflexe segmentare sunt cruate, ceea ce produce pierderea motilitii voluntare fr atrofii musculare si fasciculaii. Alturi de simptomatologia bulbar apar manifestri piramido extrapiramidale: mersul bolnavilor se face cu pai mici, trii cu corpul n anteflexie, tulburarea de mers putnd merge pn la astazoabazie, tulburri de tonus piramido - extrapiramidale, tremurturi. Caracteristice pentru sindromul pseudobulbar sunt rsul si plnsul spasmodic cu dezinhibarea reaciilor mimicoefective, datorit leziunilor de ateroscleroz diseminate care suprim controlul inhibitor al cortexului cerebral asupra structurilor subcorticale. Frecvent apar tulburri sfincteriene prin slbirea controlului voluntar inhibitor cortical asupra centrilor vezicali spinali. Tulburrile psihice la nceput minore evolueaz spre instalarea unui deficit intelectual ce poate ajunge n final la dement. Evolutia bolii este progresiv cu agravarea tulburrilor de deglutitie, a deficitului motor, sfincterian si intelectual, modificrile aterosclerotice sistematice ducnd la exitus fie prin infecii intercurente (bronhopneumonie, infecie urinar), fie prin insuficient cardiac sau un nou ictus terminal.

Lacunarismul cerebral se caracterizeaz prin ictusuri mici succesive, cu ameliorare rapid, cu evoluie progresiv a semnelor piramidale, extrapiramidale i a tulburrilor psihice. Deficitul motor, instalat n trepte se traduce la nceput prin mers cu pai mici, trii, putndu-se agrava pn la paraplegie (paraplegia btrnilor sau lacunarilor). Substratul anatomopatologic sunt lacunele de dezintegrare ale parenchimului cerebral ca urmare a ramolismentelor ischemice mici i repetate la intervale variate.

165

HEMORAGIA INTRACRANIAN
Hemoragia intracranian este o form anatomoclinic a bolii cerebrovasculare caracterizat prin revrsarea sngelui n parenchimul cerebral (hemoragie cerebral) sau n spaiul subarahnoidian (hemoragie meningee), fie prin ruptur vascular, fie prin eritrodiapedez. Etiologie. Cauze de hemoragie cerebral: hipertensiune arterial; anevrisme cerebrale rupte, angioame cerebrale; traumatisme craniocerebrale; discrazii sanguine: leucemii, anemii plastice, purpur trombotic trombocitopenic, insuficient hepatic, tratament anticoagulant; arterite (colagenoze, lues); hemoragii n infarcte dup tromboze sau embolii ale arterelor cerebrale; hemoragii secundare n tumori cerebrale primitive sau metastatice; hemoragii secundare n trunchiul cerebral dup leziuni vasculare sau tumorale emisferice. Cauze de hemoragie subarahnoidian: anevrisme ale arterelor cerebrale, angioame; hipertensiune arterial; embolii septice; tumori cerebrale; meningite, encefalite, colagenoze; discrazii sanguine.

166

Fiziologie i anatomie patologic. Hipertensiunea arterial determin leziuni arteriolare intracerebrale (75-300 microni diametru). Tunica muscular se omogenizeaz, se ngroa, sufer degenerescent hialin. Endoteliul dispare. Peretele arterial se ngroa considerabil, n timp ce lumenul se micoreaz sau este total exclus. Distrugerea esutului elastic favorizeaz formarea de anevrisme microscopice cu diametrul de 0.05-2 mm (anevrisme Charcot - Bouchart) si numeroase la nivelul nucleilor striai si n substana alb subcortical. Ruperea acestor anevrisme miliare ale arteriolelor intracerebrale este responsabil de hemoragiile cerebrale ale hipertensivilor, care secundar pot cuprinde si meningele (hemoragie cerebromeningee). La nivelul trunchiurilor arteriale principale exist ateromatoase, favorizate de vrst si de hipertensiune arterial. leziuni

Anevrismele arteriale sunt malformaii vasculare frecvente (2% din populaie), constnd din dilataii localizate, de obicei sacciforme, ale peretelui arterelor cerebrale, cu dimensiuni care variaz de la civa milimetri pn la civa centimetri fiind localizate deseori la nivelul unei bifurcaii arteriale, predominnd n vecintatea poligonului Willis Anomalia congenital const n ntreruperea mediei si lamei elastice interne (vestigiu de arter embrionar) la nivelul colului anevrismal, pereii laterali ai sacului anevrismal fiind formai de esut fibros care continu intim si adventicea vasului. Fundul sacului anevrismal subire si fragil este sediul obinuit al rupturii, cnd anevrismul atinge o mrime critic, favorizat de hipertensiune arterial si ateroscleroz. Anevrismele arteriovenoase sau angioamele sunt malformaii congenitale legate de o tulburare a dezvoltrii capilarelor primitive: anevrismele arteriovenoase propriu-zise constau dintr-o comunicare relativ simpl ntre un pedicul arterial unic si o ven de drenaj si sunt localizate la nivelul cortexului cerebral sau cerebelos, nucleilor striai n trunchiul cerebral si n plexurile coroide; anevrismele arteriovenoase voluminoase, numite si cirsoide sunt formate din numeroi pediculi arteriali si numeroase vene de drenaj
167

reunite printr-o reea de vase anormale (aspect pseudotumoral), situate de obicei profund n parenchimul cerebral. Prezente de la natere, aceste anevrisme arteriovenoase au o evoluie lent, masa vascular anormal crescnd progresiv si constituie sediul trombozelor si rupturilor vasculare. Ele realizeaz n acelai timp o deturnare a aportului circulator si constituie un factor de staz venoas care produce o ischemie relativ a cortexului cerebral. Aspecte clinice. Hemoragia cerebral. Debutul este brusc (ictus apoplectic) cu cefalee intens si stare de com, n jurul vrstei de 50 de ani, mai frecvent la brbai. Uneori exist semne premonitorii care preced cu cteva ore sau zile instalarea ictusului: cefalee urmat de vrsturi, rareori convulsii, ameeli, acufene, parestezii localizate ntr-un hemicorp, tulburri de limbaj tranzitorii. n marea majoritate a cazurilor ictusul survine n plin zi, putnd fi declanat de eforturi fizice, tuse, strnut, defecaie, coitus, excese alimentare, creteri ale tensiunii arteriale. La examenul obiectiv se constat starea de com, cu respiraie stertoroas si uneori respiraie periodic de tip Cheyne - Stockes, facies, vultuos, redoare de ceaf frecvent (revrsarea sanguin intereseaz si spatiile meningee), devierea capului si ochilor de partea opus membrelor paralizate (bolnavul i privete leziunea). Pentru a pune n evident partea paralizat sunt de luat n considerare hipotonia facial (semnul pipei), cderea membrelor pe planul patului, semnul Raimiste. n peste 50% din cazuri semnul Babinski este prezent bilateral. Uneori, pupila de partea hemoragiei este midriatic (edem cerebral important cu angajare hipocampic si suficient de segment mezencefalic). Tulburrile neurovegetative sunt severe: hipertensiune arterial, bradicardie, febr cu apariie precoce atingnd si depind 40o C. n unele cazuri apar hemoragii digestive condiionate de leziuni concomitente n hipotalamus. Examenul fundului de ochi pune n evident retinopatie hipertensiv si hemoragii preretiniene, iar examenul LCR n 80% din cazuri arat prezenta sngelui (este necesar cutarea hemoragiei microscopice n
168

LCR, care va fi afirmat atunci cnd numrul eritrocitelor depete 50/mm 3 ). Tomografia axial computerizat reprezint metoda cea mai precis pentru diferenierea hemoragiei (zon de densitate crescut) de infarctul cerebral (zon de densitate sczut). Evolutia bolii este deseori cu agravarea fenomenelor vegetative ce duc n 70% din cazuri la exitus (37.7% din bolnavii cu hemoragie cerebral mor n 24 de ore, 90% n prima sptmn de evoluie). Un element de gravitate extrem este ptrunderea sngelui n ventriculii cerebrali (inundaie ventricular): coma devine foarte profund, se instaleaz o stare de contractur generalizat, pe fondul creia se produc periodic crize tonice sau crize de epilepsie generalizat, hipertermie important, tulburri vegetative mari interesnd funciile vitale cu evoluie rapid letal. Alteori, tabloul clinic evolueaz spre o tergere a strii de com, cu redobndirea strii de vigilitate, bolnavul supravieuind dar cu sechele neurologice severe.

Hematoamele intracraniene. Hematoamele reprezint o colecie de snge bine delimitat, situat n endocraniu si avnd o evoluie clinic asemntoare cu un proces expansiv intracranian. n raport cu localizarea lor se mpart n: hematomul intracerebral (colecie de snge bine delimitat situat n parenchimul cerebral) este apanajul vrstei tinere si se localizeaz de preferin n substana alb a hemisferului, spre deosebire de hemoragia cerebral care are o topografie capsulostriat. Dup evoluia clinic exist patru forme: evoluia n doi timpi (forma clasic), cea mai frecvent, n care debutul se face cu ictus brutal, dup care urmeaz o perioad de ameliorare de cteva ore sau zile si apoi o agravare progresiv a semnelor neurologice, cu sindrom de hipertensiune intracranian si cu alterarea strii generale;
169

 forma progresiv (apoplexia ingravescent) debuteaz cu cefalee si ameeli si este fr interval liber de sindromul neurologic si general, cu progresiune rapid; forma pseudotumoral debuteaz cu cefalee si evolueaz cu sindrom de hipertensiune intracranian progresiv n decurs de 1-4 sptmni; forma apoplectic debuteaz cu ictus urmat de com profund ca o hemoragie cerebral obinuit. hematomul extradural (colecie sanguin ntre dur si craniu, deseori postraumatic, sursa hemoragiei fiind ruptura arterei meningee mijlocii, sinusul longitudinal sau venele diploice la hemofilici) poate evolua: supraacut, cu agravarea rapid a semnelor neurologice, com, midriaz bilateral fix, rigiditate prin decerebrare, exitus aproape n 100% din cazuri; acut, cu pierderea de contient posttraumatic, care dureaz pn la cteva ore si uneori semne neurologice de focar, cu ameliorare parial timp de cteva ore si reagravare; subacut, cu pierderea de contient de 1-2 ore, cu revenire aproape complet pentru cteva ore si reapariia ulterioar a semnelor neurologice, cu intrare n com progresiv; cronic, cu pierderea de contient de scurt durat, urmat de un interval liber de 7 - 21 de zile, excepional 4 - 6 sptmni, apoi progresiv cu semne neurologice si alterarea strii de contient cu com. hematomul subdural (revrsat sanguin ntre dura fibroas si arahnoid, produs prin efracia venelor corticale dup traumatism craniocerebral) poate evolua acut sau cronic: hematomul subdural acut este rar, apare dup traumatisme craniene grave, bolnavul i pierde imediat contienta sau are o stare de obnubilare cu
170

cefalee, ameeli, vrsturi si intrare progresiv n com; semnele neurologice sunt discrete: anizocorie (midriaz deseori de partea hematomului), pareze, rar crize convulsive prin leziuni cerebrale asociate: LCR sanguinolent sau xantocrom; hematomul subdural cronic apare la nou-nscui dup traumatisme obstreticale, dar mai ales la aduli dup 45 de ani, crescnd n frecvent cu vrsta (factori favorizani: alcoolismul cronic si sifilisul vascular), semnele neurologice apar dup un interval liber de 2 12 sptmni de la traumatismul cranian, cu agravarea progresiv si semne de hipertensiune intracranian. Triada simptomatic: hemiparez discret, redoare moderat a cefei si tulburri psihice este considerat de ctre Arseni caracteristic; hematomul intradural (colecie sanguin ntre cele dou foite ale durei fibroase - Arseni, 1979) are o cauz discrazic, aterosclerotic la alcoolici, n special la btrni si corespunde impropriu denumirii de hematom subdural tardiv, netraumatic sau spontan. Hemoragia subarahnoidian. Aceast hemoragie este relativ frecvent, reprezentnd 3 - 8% din numrul total al accidentelor vasculare cerebrale (Voiculescu, 1962). Debuteaz brusc, n plin activitate, n majoritatea cazurilor, cu cefalee violent, vrsturi, fotofobie si foarte rapid o stare de obnubilare sau com, cu revenire n cteva minute, febr care creste progresiv n 24 - 48 de ore pn la 38 - 39 oC; rareori debutul este discret si insidios, cu semne psihice, apatie sau iritabilitate, anxietate, depresiune. n perioada de stare bolnavul este agitat, confuz, are un sindrom meningian intens (cefalee, fotofobie, uneori atitudine n coco de puc, redoare a cefei, Kernig, Brudzinski) i deseori Babinski bilateral. Lipsesc semnele focale neurologice (hemoragie meningee pur) sau sunt discrete, relevnd fie o hemoragie cerebral asociat (hemoragie meningocerebral),
171

fie fenomene ischemice (spasm arterial provocat de prezenta sngelui n meninge). Reflexele osteotendinoase rotuliene si achiliene sunt mult diminuate sau abolite (acumularea sngelui n fundurile de sac arahnoidiene periradiculare, n regiunea cozii de cal) si reapar treptat n decurs de cteva zile pn la 2 sptmni. n majoritatea cazurilor apar semne de suferin discret ale nervilor oculomotori (diplopie tranzitorie, strabism, proz palpebral, anizocorie, areflexie fotomotorie prin acumularea sngelui n cisterna interpeduncular si prepontin). Examenul fundului de ochi arat n 30% din cazuri hemoragii retiniene cu sau fr edem papilar. Diagnosticul de hemoragie meningee este confirmat prin puncie lombar LCR uniform sanguinolent, hipertensiv, incoagulabil, dup o sptmn de la accident devine xantocrom (degradarea pigmenilor hematici). Evolutia n 75% din cazuri este favorabil, cu vindecare clinic n 4 6 sptmni; n 25% din cazuri evolutia este letal prin com progresiv, hipertermie, tulburri cardiorespiratorii (moartea survine n primele 24 - 48 de ore n 2/3 din cazurile letale). Prognosticul ndeprtat este si el rezervat din cauza riscurilor de recidivare care se produc cam la 1/3 din bolnavi (10% din recidivele hemoragice se produc n prima sptmn, 12% n a doua, 7% n a treia sptmn, 8% n a patra si 11% n primul an).

Anevrismele arteriale. Un mare numr de anevrisme arteriale rmn asimptomatice pn n momentul rupturii lor, altele rmn latente, fiind descoperite arteriografic sau la necropsie. Alte anevrisme se manifest printr-o simptomatologie compresiv, pseudotumoral: anevrismul carotidian situat la nivelul sinusului cavernos se poate manifesta prin compresiunea ramurii oftalmice a trigemenului, a nervilor oculomotori, a simpaticului pericarotidian sau pe venele sinusului;
172

 anevrismul carotidian juxtaclinoidian comprim nervul optic (ambliopie unilateral, atrofie optic); anevrismul carotidian supraclinoidian simuleaz tumora supraselar si produce uneori semne hipotalamice; anevrismele vertebrobazilare se traduc prin simptome intermitente sau permanente de insuficient vertebrobazilar sau simuleaz tumora de fos posterioar (cefaleea occipital, semne cerebeloase, piramidale, de compresiune pe nervii cranieni). Riscul principal al anevrismelor arteriale este ruptura lor, care se manifest prin hemoragie meningee. Prezenta semnelor focale neurologice n cadrul hemoragiei meningee poate avea important n localizarea sediului anevrismului: paralizie homolateral de oculomotor comun n anevrismele de carotid intern; hemiparez cu predominen crural, tulburri ale strii de contient si vegetative importante n anevrismele de comunicant anterioar; hemiparez cu predominen faciobrahial, afazie n anevrismele silviene paralizie de nervi cranieni sugereaz anevrisme de trunchi bazilar. Anevrismele arteriale localizate distal de poligonul Willis pot da o hemoragie cerebral localizat (hematom intracerebral), care poate cuprinde secundar ventriculii cerebrali sau spatiile meningee. Evolutia spontan a rupturii anevrismelor este grav si imprevizibil. n unele cazuri sindromul meningeean se amelioreaz progresiv n prezenta unei febre moderate de resorbie. Mortalitatea imediat este mare, atingnd 36% n primele 76 de ore (risc letal mare la persoanele peste 60 de ani, cnd exist com iniial prelungit sau deficit neurologic important). Exist risc de resngerare n primele 2 sptmni (cu tendin de accentuare a

173

mortalitii ctre sfritul acestei perioade), precum si n cursul urmtoarelor luni pn la 2 ani.

Anevrisme arteriovenoase (angioame). Contrar anevrismelor arteriale, angioamele sunt diagnosticate deseori naintea ruperii lor, putnduse manifesta prin: crize epileptice (crize focale sau cu debut focal mai frecvent dect crizele generalizate) mai ales n angioamele convexitii; hemicranii, mult timp izolate, apar frecvent; semne neurologice deficitare, cu apariia progresiv (hemiplegie) si tulburri psihice (modificri de caracter, deficit intelectual progresiv) ca manifestri ale atrofiei parenchimului cerebral din vecintatea malformaiei. Deseori angioamele cerebrale coexist cu alte malformaii (renale, cardiace), rareori cu angiom cutanat. n 10 - 35% din cazuri se percepe un suflu continuu cu ntrire sistolic la ascultata craniului. Pe radiografia de craniu simpl n 15% din cazuri apar calcificri intracraniene iar EEG poate evidenia semne de suferin sau activitate paroxistic localizat. Gamaencefalografia arat o fixare precoce si intens a radioizotopilor la nivelul marilor anevrisme crisoide. Arteriografia precizeaz diagnosticul evideniind anevrismul, sediul si tipul lui (precoce apare o pat vascular alimentat de vase monstruoase cu drenaj rapid venos). La 3/4 din bolnavii purttori de anevrism arteriovenos se produce o hemoragie prin ruperea malformaiei, care poate apare la orice vrst; mai frecvent ntre 30 - 40 de ani. Sediul angiomului determin aspectul tabloului clinic. Cel mai frecvent este vorba de hemoragie cerebromeningee, cu debut brutal si deficit neurologic important, cu semne meningeale si LCR hemoragic. Exist si forme fruste pur meningee sau din contr, forme grave de hemoragie cerebral cu inundaie ventricular.

174

Prognosticul vital al acestor accidente hemoragice este mai puin sever ca n anevrismele arteriale (10% mortalitate imediat), dar prognosticul funcional este grav (deficit neurologic important cu regresiune incomplet). O nou sngerare este posibil, rar n primele sptmni, frecvent ulterior.

Diagnosticul pozitiv si diferenial. Bolnavi cu com neurologic. Cea mai frecvent cauz de com neurologic este hemoragia intracerebral profund, la bolnavii hipertensivi. Mai rar coma este urmarea hemoragiei meningocerebrale sau hemoragiei subarahnoidiene. Starea comatoas reflect tulburri ale funciei trunchiului cerebral superior, produse fie prin hernia temporal transtentorial (prin acumularea sngelui ntr-un emisfer), fie prin hernie cerebeloas (n caz de hemoragie cerebeloas), fie prin hemoragie mezencefalopontin primitiv sau secundar. Coma este nsotit de crize de rigiditate prin decerebrare, Babinski bilateral, deseori midriaz ipsilateral a emisferului lezat. Coma din hemoragia subarahnoidian prin anevrism rupt poate apare fr sngerare direct n parenchimul cerebral. Sngerarea meningeal n momentele iniiale, ce urmeaz rupturii anevrismelor, poate aboli toate funciile cerebrale si ale trunchiului cerebral superior, provocnd chiar stop respirator, insuficient cardiac si hipotensiune arterial, cu exitus n cteva minute, n stare de com profund, cu tetraplegie flasc, ochii imobili, pupile fixe. Uneori aceast stare dureaz numai cteva secunde si este urmat de reapariia respiraiei spontane, hipertensiune arterial, restaurarea tonusului, a micrii voluntare si reflexe, coma fiind nlocuit cu o stare de obnubilare, cu revenirea contientei n cteva ore. Bolnavul are redoare de ceaf si hemoragii retiniene la examenul fundului de ochi. n absenta hemiplegiei sau a altor semne neurologice, numai examenul LCR pune diagnosticul iniial. Dac bolnavul este content si are numai semne meningeale trebuie practicat arteriografia pe cei 4 pediculi arteriali. La bolnavii subcomatoi sau cu hipertensiune arterial sever, arteriografia se va efectua dup scderea tensiunii arteriale si dup ameliorarea complicaiilor tardive ale anevrismului
175

rupt (spasmul arterial, hidrocefalia), care pot mpiedica vizualizarea anevrismului. Coma n boala ischemic apare fie n caz de ocluzie a arterei bazilare n care semnele oculare pun diagnosticul, fie n caz de ocluzie carotidian bilateral cu infarct cerebral biemisferic, fie n infarct cerebral produs de ocluzia unei artere cerebrale majore cu edem cerebral masiv si hernie temporal. Examenul LCR si arteriografia sunt de ajutor pentru diagnostic. Ocazional apare leucocitoz ca rspuns celular la necroza masiv.

Bolnavi cu tulburri neurologice recente, necomatoi. Embolia cerebral determin un ictus cu instalare rapid, n cteva secunde si ameliorarea dramatic n cteva minute, ore sau zile. Ateroscleroza cu ocluzie vascular are debut brusc, cu agravri abrupte fazice, saltatorii sau progresive n cazul leziunilor vasculare incomplete care evolueaz spre obstrucie complet. Anevrismul rupt prezint debut brusc cu cefalee (virtual n 100% din cazuri) si sincop iniial (n aproximativ 50%) sau crize comiiale, mai rar cu tulburri de comportament. Revenirea strii de contient este rapid, dar exist posibilitatea recurentei ulterioare.

Bolnavi cu ictus neevident. Hematomul subdural cronic are un debut progresiv, la cteva zile sau sptmni dup un traumatism cranian, cu evoluie ondulat a semnelor neurologice care constau din hemiparez n contrast cu o stare de obnubilare evident, nsotit de cefalee si anizocorie. Echoencefalografia este util n deplasrile mai mari ale axului median, arteriografia carotidian rmnnd indispensabil pentru diagnostic. Hemoragia cerebeloas se caracterizeaz prin debut brusc cu cefalee, ameeli, vrsturi repetate, imposibilitatea meninerii ortostaiunii si mersului, paralizia ipsilateral a privirii, parez facial ipsilateral, ataxie

176

cerebeloas ipsilateral. Evoluia este rapid letal prin fenomene de compresiune pe trunchiul cerebral. Tromboflebitele cerebrale. Tromboflebitele cerebrale sunt rare la adult si mai puin excepionale la copil de la introducerea antibioticelor. Ele pot interesa sinusurile durei mater sau venele cerebrale. Tromboflebitele cerebrale pot fi secundare unei infecii de vecintate a urechii, celulelor mastoidiene, sinusurilor paranazale, pielii capului, supuraiilor intracraniene (meningit, empiem extradural sau subdural, abces cerebral) si traumatismelor craniene deschise (tromboflebite septice) sau pot complica o afeciune general (tromboflebite aseptice). Dup localizarea procesului tromboflebitic se pot ntlni urmtoarele sindroame topografice venoase: I. tromboflebite de sinus cavernos: durere supraorbitar; congestie si edem conjunctival, edem al pleoapei, exoftalmie; paralizii de oculomotori (III, IV, VI) si de ramur oftalmic a trigemenului; cecitate; posibilitatea de bilateralizate prin anastomoze cu sinusul cavernos opus; Ci de trombozare: infecii ale nasului, sinusurilor faciale, poriunii superioare a fetei, inclusiv buza superioar. II. tromboflebite de sinus lateral: durere la presiunea mastoidei, contractur reflex a muchilor trapez si sternocleidomastoidian, eventual edem perimastoidian;

177

 absenta creterii presiunii LCR la comprimarea venei jugulare de partea sinusului lateral trombozat; paralizie de nervi cranieni IX, X, XI (propagare la golful jugularei) paralizie de V, VI, VII (extindere la sinusul pietros); eventual hipertensiune intracranian (hidrocefalie otitic). Ci de trombozare: infecii ale urechii, mastoidei, scalpului. III. tromboflebite de sinus longitudinal superior: cap de meduz (vizibil mai ales la sugar); paraplegie cu incontinent de urin; convulsii generalizate sau crize pariale; hipertensiune intracranian; fenomene corticale (torpoare, confuzie, agitaie) prin propagarea tromboflebitei la venele convexitii. Ci de trombozare: infecii ale scalpului, sinusurilor frontale, tromboflebite corticale.

178

NEUROINFECIILE
Clasificare: Polinevraxite: encefalita letargic, poliomielita anterioar acut, encefalita herpetic. Leuconevraxite primitive: scleroza n plci. Encefalomielilite secundare, postvaccinale, posteruptive. Panencefalite virotice. Encefalita prin virus lent: panencefalita sclerozant subacut (PESS), encefalita spongioas (Jacob - Kreutzfeld). Zona zoster. Sifilisul nervos.

Neuroinfeciile reprezint afeciunile inflamatorii ale creierului, meningelui, mduvei, rdcinilor nervoase ganglionilor rahidieni i a nervilor periferici, limitate sau n totalitate, datorit aciunii agenilor patogeni i toxinelor lor. Agenii patogeni pot fi: bacterii, virusuri, riketzii, fungi, protozoare. Incidena encefalitelor virotice este de 2 - 3 mbolnviri la 100 000 de locuitori anual. Ptrunderea i rspndirea agenilor infecioi n sistemul nervos se face pe cale: hematogen n condiiile de modificare a barierei hematoencefalice, prin propagare de vecintate pe cale verbal de-a lungul nervilor, pe cale olfactiv prin mucoasa nazal sau prin inoculare direct n cazul traumatismelor deschise. n raport cu factorii etiologici, neuroinfeciile se mpart n dou mari grupe: I. II. Neuroinfecii bacteriene i prin protozoare; Neuroinfecii virotice.
179

I.

Neuroinfeciile bacteriene i prin protozoare au fost mprite n 4 grupe: A. Leziuni ale sistemului nervos prin infecii bacteriene cnd agresiunea este determinat n mod nemijlocit de ctre agentul patogen bacterian asupra esutului nervos: apar astfel meningo-encefalitele supurative prin streptococ, stafilococ, meningococ, pneumococ sau bacilul tuberculozei Koch. B. Leziuni ale sistemului nervos prin infecii cu protozoare cnd agresiunea se produce tot mijlocit agenii patogeni fiind ns protozoare ex.: leptospiroze, toxoplasmoze, paludismul. C. Determinri neurotoxice de origine infecioas cnd suferina nervoas este determinat de aciunea unei toxine microbiene elaborate de microorganismul fixat la distan de sistemul nervos ex.: tetanos, difterie. D. Neuroinfeciile microbiene secundare cnd afectarea sistemului nervos are loc n timpul evoluiei unor infecii microbiene generale ca o complicaie nervoas a acestora cum se ntmpl n infecia crbunoas, brucelozic. II. Neuroinfeciile virotice se mpart n dou mari grupe: 1. Neuroinfeciile virotice primitive; 2. Neuroinfeciile virotice secundare. 1. Neuroinfeciile virotice primitive constituie localizri virale instalate direct n sistemul nervos. Aceste localizri pot interesa fie substana cenuie cnd vorbim de poliencefalite, poliomielite fie substana alb cnd vorbim de leucoencefalite i leuconevraxite, fie pot interesa att substana alb ct i substana cenuie cnd vorbim de panencefalite sau panencefalomielite. 2. Neuroinfeciile virotice secundare constituie encefalitele i encefalomielitele care apar n cursul unor viroze generale sau dup unele vaccinri; avem mengoencefalita rujeolic, varicelic, urlian, gripal de asemenea se citeaz encefalita instalat dup vaccinri antivariolice, antitetanice, antirabice.

180

n ceea ce privete mecanismul de instalare a infeciei au fost des descrise o serie de afeciuni infecioase ale sistemului nervos central transmise la om prin intermediul unor antropode constituind grupul encefalitelor prin arbo-virusuri. Au fost cunoscute encefalite virotice transmise prin nari i encefalitele transmise prin cpue. Din aceste foarte numeroase forme de encefalite i encefalomielite bacteriene sau prin parazitoze i de encefalite encefalomielite virotice sau secundare vom expune cteva dintre formele care sunt ntlnite mai frecvent.

Infecii primare virale sau presupuse virale ale sistemului nervos

POLIENCEFALITE
POLIOMIELITA
sau Paralizia infantil (boala Heine - Medin) Boal acut transmisibil, determinat de virusul poliomielitic din grupul enterovirusuri ce se gsete n oro-faringe i tractul intestinal la omul bolnav sau la purttorii sntoi de virus. n prezent, epidemiologia poliomielitei este modificat de imunizrile n mas cu vaccinul viu atenuat. La populaia vaccinat tulpinile slbatice neurovirulente au disprut fiind nlocuite de tulpinile atenuate de virus. Exist nc poliomielit prin virus neurovirulent la persoanele nevaccinate i poliomielita prin virus poliomielitic de vaccin prin creterea virulenei prin treceri repetate, sau datorit deficienei imunitare. Boala apare la copil la vrste diferite, n funcie de maturizarea imunologic. Virusul ptruns n tubul digestiv produce iniial un stadiu digestiv de boal, care se poate opri, s dea o imunizare ocult i boala s rmn subclinic. n stadiul urmtor de viremie, virusul poate invada S.N. pe cale hematogen (1 - 2% virusul trece prin bariera H.E.) i pe cale neurogen, ptrunde i se multiplic n neuronii motori nainte cu cteva zile de apariia deficitului motor. n acest stadiu se poate observa hiperestezia cutanat contractur muscular i tulburri grave
181

circulatorii prin leziuni capilare cu caracter general ce produc edem n S.N.C. i hemoragii digestive. Modificrile morfologice patologice, intereseaz i neuronii nucleilor nervilor cranieni, talamici, hipotalamici, pe cei din coloana lui Clarke i ganglionii spinali. Debutul este insidios, o febr uoar cu catar respirator timp de 2 - 4 zile, urmat de normalizarea temperaturii 2 - 4 zile i ulterior o ascensiune termic important (curb febril difazic) i semne neurologice: cefalee, nevralgii fasciculaii, modificri de tonus muscular, hipertonie urmat de hipotonie cu scderea forei musculare pe anumite grupe musculare, diminuarea i abolirea R.O.T. n teritoriul respectiv, pareze abdominale, sindrom meningian cu L.C.R. hipertensiv, opalescent, cu moderat hiperalbuminorahie i limfocitoz (15 - 100 limfocite/m 3). Deficitul motor este de tip neuron motor periferic fiind mai afectai muchii: deltoid, supra i sub spinos, quadriceps, fesieri i tibiali, inegal distribuit, asimetric cu tulburri vegetative, amiotrofii precoce i cu tulburri de coordonare. Perioada de retrocedare, dup 14 zile, apare n ordine invers fa de modul de instalare. Ca forme clinice avem: forme abortive, forma spinal cea mai frecvent (cervical, toraco-lombar), forma bulbar, bulbo-pontin, cu disfonie, tulburri de deglutiie, respiraie, cu interesarea centrului respirator sau circulator, stare de oc, pareze faciale i oculare; forma encefalitic cu caracter difuz sau localizat de tip pseudotumoral; forma encefalo-mielitic; forme atipice ca:tetraplegie spastic, mielit transvers, ataxie cerebeloas. Diagnosticul precoce n stadiu preparalitic poate fi realizat prin izolarea virusului i titrarea lui (din fecale, splturi nazofaringiene i L.C.R.) prin reacia de fixare a complementului i testul de neutralizare (este pozitiv n caz de cretere de 4 x). Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu alte neuroinfecii prin enterovirusuri, encefalitele postinfecioase sau postvaccinale, cu tromboflebite, cu abcesul cerebral, cu poliradiculonevrita. Mortalitatea general este redus; n formele bulbare grave variaz ntre 25 - 75%.
182

Tratament curativ nu exist, tratamentul preventiv: vaccinare cu virus viu atenuat pe cale oral (Sabin, Cox) care confer imunitatea n procent foarte ridicat. n formele neparalitice combatem durerea, contracturile, prin mpachetri umede calde (metoda Keni), se administreaz vitamine i vasodilatatoare; n forma bulbar se va asigura deglutiia, respiraia, alimentaia ntr-un serviciu de terapie intensiv. n formele paralitice, se practic fizioterapia, gimnastic recuperatorie, la nevoie tratament ortopedic pentru a reduce deformrile articulare i retraciile tendinoase.

LEUCOENCEFALITELE
Sunt boli cu atingere preferenial a substanei albe a creierului. Ele se nscriu n cadrul bolilor demielinizante caracterizate prin distrugerea primar a tecilor de mielin din creier i mduv cu respectarea axonului cel puin n faza iniial a bolii. Dei reunite pe baza leziunilor anatomice bolile demielinizante constituie un grup heterogen dac ne referim la etiologia lor. ntruct etiologia celor mai multe boli demielinizante este necunoscut, orice clasificare nu poate avea dect un caracter provizoriu: 1. Boli demielinizante de origine infecioas (virotic) sau alergic: encefalomielita acut diseminat, leucoencefalita acut hemoragic, neuromielita optic, scleroza n plci. 2. Bolile demielinizante cu determinism genetic: leucodistrofiile. Encefalitele acute diseminate Leziunile sunt caracterizate prin zone de demielinizare localizate n substana alb a creierului i mduvei. Aceste zone sunt centrate de o ven n jurul creia se afl o important infiltraie celular. Encefalitele acute diseminate pot aprea n urma bolilor eruptive ale copilriei, a vaccinrilor, alteori fr o cauz specific. n acest capitol ne vom ocupa numai de ultima categorie. i n aceste cazuri, de multe ori simptomatologia nervoas este precedat de un scurt episod febril legat de o afeciune nespecific a cilor respiratorii sau digestive. Tabloul clinic poate fi predominant encefalitic, alteori mielitic i de cele mai multe ori encefalomielitic.
183

Boala ncepe uneori cu semne generale: febr, cefalee, somnolen, confuzie, delir. n formele encefalitice apar semne emisferice (convulsii, hemiplegie, afazie) semne de trunchi cerebral (nistagmus, paralizii de nervi cranieni) sau fenomene cerebeloase. n formele spinale simptomele depind de extinderea leziunii. O form deosebit de grav este mielita transvers. Localizat de cele mai multe ori la nivelul mduvei toracale, boala se manifest la nceput prin dureri rahidiene cu iradiaie n centur urmate rapid de o paraplegie flasc. n cazul cnd seciunea medular este complet se instaleaz i anestezie complet a jumtii inferioare a corpului, anestezie a crei limit superioar corespunde cu nivelul leziunii medulare. Constant se asociaz tulburrile sfincteriene constnd n primul rnd din retenia urinar. Exist tendin de constituire de escare la punctele de sprijin ale corpului n special n regiunea sacrat. Persistena unei anestezii totale ca i abolirea durabil a reflexelor osteotendinoase, are o semnificaie prognostic grav, indicnd o seciune medular complet. n trecut majoritatea acestor bolnavi mureau prin infecii urinare i escare. Azi cei mai muli pot fi salvai rmnnd cu sechele motorii importante. Forma de mielit ascendent de tip Landry se caracterizeaz prin debut a paraliziei la membrele inferioare cu prindere ulterioar a musculaturii trunchiului, a membrelor superioare a muchilor respiraiei i deglutiiei. Bolnavii sunt expui la moartea prin asfixie dar o parte din ei pot fi salvai prin respiraie artificial. Prognosticul encefalomielitelor acute este variabil. ntr-o serie de cazuri chiar n prezena unor determinri neurologice grave exist posibilitatea unei vindecri complete. Alte cazuri se vindec cu sechele uoare, sau grave. Deosebit de sever este prognosticul seciunilor transverse ale mduvei n care de multe ori bolnavii rmn cu o paraplegie definitiv. O serie de cazuri sucomb prin paralizie respiratorie, infecie urinar sau escare ntinse. Etiologia encefalomielitelor demielinizante acute primitive este necunoscut. Dup unii autori ele reprezint forme acute ale sclerozei n
184

plci. Aceast interpretare nu este valabil pentru toate cazurile deoarece numeroi bolnavi se vindec complet sau cu sechele dar nu mai sunt expui la recidive ale bolii. Diagnosticul diferenial al formelor encefalitice se face cu alte sindroame cerebrale nsoite de o febr i n primul rnd cu meningitele bacteriene, abcesele. Mielitele acute transverse pot fi confundate cu abcesul epidural cu compresii medulare acute cu ramolismente sau hemoragii ale mduvei. Pentru eliminarea leziunilor, manometria lichidian i la nevoie mielografie cu lipidol. Sindromul Landry nu este specific leucoencefalomielitelor acute i poate fi ntlnit i n poliomielita anterioar acut n poliradiculonevrite Guillain-Barre n poliomielite porfirinice. Tratament. Nu se cunoate un tratament specific al encefalomielitelor acute primitive. Se admite n general utilitatea corticoterapiei (prednison 1-2 mgr./kg.corp n 24 ore). n caz de retenie urinar se va efectua cateterismul vezical. n mielita transvers se va acorda o mare atenie profilaxiei escarelor. Avnd n vedere c acestea se datoreaz ischemiei tegumentelor ca urmare a compresiei lor n cursul decubitului dorsal, este necesar schimbarea frecvent a poziiei bolnavului. n formele de mielit ascendent cu paralizie respiratorie bolnavul poate fi salvat prin instituirea la timp a respiraiei artificiale. Neuromielita optic acut (oftalmoneuromielita sau boala Devic) Se caracterizeaz prin asocierea unei mielite acute cu o nevrit optic acut. Unii autori o leag de scleroza n plci dar alii consider c cele dou afeciuni trebuie s fie separate. Examenele anatomice arat prezena att n mduv ct i n nervii optici a unor leziuni demielinizante cu caracter necrotic. Boala se instaleaz brusc. Uneori apariia amaurozei este concomitent cu semnele medulare. Alteori cele dou simptome majore sunt separate de un interval de cteva zile sau sptmni n unele cazuri primul simptom fiind tulburarea vizual, n altele atingerea medular.

185

Tulburrile vizuale ncep prin scderea acuitii vizuale, scotoame i merg pn la amauroza total. Fundul de ochi poate fi normal (nevrit retrobulbar) sau poate arta o papil congestionat i edemaiat (papilit). Suferina medular se exprim printr-un deficit paraplegic sau tetraplegic parial sau complet, flasc sau spastic, n funcie de extinderea leziunilor i de evoluia brutal sau torpid a procesului. Lichidul cefalo-rahidian prezint adesea hiperalbiminoz. Evoluia bolii este variabil. Uneori pacienii sucomb prin evoluia ascendent a mielitei ducnd la paralizia respiratorie. Alteori asistm la o retrocedare complet sau parial a simptomelor. n alte cazuri rmn sechele vizuale sau medulare severe. Din punct de vedere etiologic se discut dac neuromielita optic acut este o neuroinfecie virotic sau o manifestare alergic.

SCLEROZA N PLCI
Scleroza n plci (sinonime: scleroza multipl, lenconevraxita) este o afeciune caracterizat prin focare multiple de demielinizare rspndite n substana alb din sistemul nervos central. Anatomie patologic. Plcile de scleroz n numr de zeci sute sau mii au dimensiuni variabile de la o gmlie de ac pn la civa centimetri. Ele pot fi situate oriunde n emisferele cerebrale, trunchiul cerebral i mduv avnd predilecie pentru substana alb. Cele mai multe plci se grupeaz periventricular i subependimar. La nivelul plcii se constat dispariia electiv a tecilor de mielin, axonul rmnnd mult vreme intact. n faza iniial demielinizarea apare centrat de o ven n jurul creia se constat un infiltrat limfo-plasmocitar. n plcile vechi infiltratele dispar iar zona demielinizat devine sediul unei proliferri de celule gliale (astrocite). Scleroza multipl este cea mai comun boal demielinizant uman, afectnd 0.2% din persoane n zonele de prevalen maxim . Principalele probleme n cercetarea sclerozei multiple sunt legate de patru ntrebri fundamentale : 1. ce iniiaz boala ? limfocitele T imune, un virus sau o toxin?
186

2. este rspunsul inflamator premergtor apariiei demielinizrii sau este secundar apariiei acesteia? 3. este oligodendrocitul - celula premergtoare de mielin inta primar a procesului patologic ? 4. cum poate fi provocat repararea mielinei? n concepiile privind etiologia sclerozei multiple autorii fac consideraii n legtur cu ipoteza autoimun (comentnd modelul animal, limfocitele T autoreactive, receptorii antigenici ai limfocitelor T n scleroza multipl si asocierea sclerozei multiple cu complexul major de histocompatibilitate), ipoteza viral, factorul genetic si ali factori (factorul traumatic, infeciile intercurente banale, vaccinrile, afeciunile alergice, graviditatea si travaliul, puncia lombar, anestezicele si toxinele) . Scleroza multipl este cea mai comun boal demielinizant uman, afectnd 0.2% din persoane n zonele de prevalen maxim. Marca sclerozei multiple, este placa de substan alb, care reprezint o arie focal de demielinizare . Aceste leziuni sunt rspndite n sistemul nervos central cu o predilecie pentru nervii optici, trunchiul cerebral, mduva spinrii si substana alb periventricular . n ciuda cercetrilor extensive efectuate, cauza sclerozei multiple este necunoscut, cursul natural al bolii impredictibil si nu exist un tratament cu potenial de eradicare . n acest caz, cele mai multe autoriti n materie sunt de acord c sistemul imun joac un rol crucial n lezarea cronic si recurent a sistemului nervos central . Deoarece cele mai multe studii neuropatologice s-au concentrat asupra plcilor existente n stadii evoluate ale acestei boli cronice, au fost publicate date minime cu privire la instituirea si dezvoltarea leziunilor acute . Principalele probleme n cercetarea sclerozei multiple sunt legate de patru ntrebri fundamentale : 1. Ce iniiaz boala - limfocitele T autoimune, un virus sau o toxin ?
187

2. Este rspunsul inflamator premergtor apariiei demielinizrii sau este secundar apariiei acesteia ? 3. Este oligodendrocitul - celula productoare de mielin - inta primar a procesului patologic ? 4. Cum poate fi promovat repararea mielinei ? Cu toate c muli cercettori cred c receptorii limfocitelor T interacioneaz cu antigenii mielinei, iniiind astfel cascada inflamatorie care duce la distrugerea mielinei, alii susin c un agent viral ar putea avea un rol direct sau indirect n patogeneza sclerozei multiple . Conceptul c sistemul imun contribuie la distrucia tisular este n general acceptat Oricum, controversele privind identificarea evenimentului iniial al producerii leziunilor rmn nerezolvate . Studiile efectuate cu ajutorul microscopului electronic ne aduc dovezi despre existenta unei remielinizri, dei incomplet, n leziunile de scleroz multipl . nelegerea mai aprofundat a factorilor care limiteaz remielinizarea poate conduce la formularea unor strategii de reparare a leziunilor . Concepiile privind etiologia sclerozei multiple se refer la :

1. Ipoteza autoimun : Muli cercettori consider c scleroza multipl este o boal autoimun, n care apare o reacie imun mpotriva antigenilor selfi ai mielinei . Conform acestui scenariu, interaciunea receptorilor limfocitelor T (TCR) de pe CD4 sup+ (T helper) cu antigenii mielinei, prezentai macrofagelor si posibil astrocitelor de ctre moleculele de clasa a II-a ale antigenului leucocitar uman (HLA), au ca rezultat stimularea limfocitelor Thelper, secreia de citokine . Proliferarea limfocitelor T si activarea
188

limfocitelor B si a macrofagelor . Se crede c aceast cascad inflamatorie mediaz distrugerea mielinei . Studii recente sugereaz c unii stimuli din mediu pot avea un rol important n declanarea procesului autoimun n scleroza multipl, prin posibile mecanisme de mimic molecular sau superproducie de antigen . Mimica molecular este fenomenul prin care structuri similare de epitopii virali ai limfocitelor T reacioneaz competitiv cu epitopii antigenici ai gazdei si induc un rspuns autoagresiv al limfocitelor T la periferie, asociat cu o migrare consecutiv a limfocitelor T activate n SNC . Superantigenii sunt o clas de molecule imunostimulatoare produse de ctre bacterii si virusuri care pot induce activarea unui numr mare de limfocite T . Un element esenial al ambelor ipoteze este expansiunea limfocitelor T CD4 sup+ ctre SNC Acest proces a beneficiat de numeroase experiene in vivo, dar exist date minime n ceea ce privete boala autoimun indus experimental pe baza acestei mimri de epitopi . n ciuda acceptrii largi a ipotezei autoimune, dovezile n sprijinul acestei teorii sunt n mare msur circumstaniale si se bazeaz pe mai muli factori, incluznd similaritile sclerozei multiple cu un model autoimun animal (encefalita autoimun experimental a EAE), prezenta limfocitelor T autoreactive si un uzaj al genei TCR la unii pacieni cu scleroz multipl, precum si asocierea sclerozei multiple cu complexul major de histocompatibilitate (MHC) si cu unele gene ce controleaz rspunsul autoimun

Modelul animal . Encefalita autoimun experimental (EAE) este o boal inflamatorie demielinizant autoimun a SNC, mediat de ctre limfocitele T CD4 sup+ (T helper), indus prin imunizarea animalelor susceptibile de esut SNC autolog, avnd ca adjuvant antigene de mielin purificate sau peptide mielinice encefalitogene .

189

Transferul pasiv al limfocitelor T reactive fat de proteina mielinic de baz (MBP) i proteina proteolipidic (PLP) este suficient pentru inducerea bolii . Pe baza similaritilor patologice, imunologice si clinice ntre EAE si scleroza multipl, cercettorii au sugerat c scleroza multipl este o boal autoimun, mediat prin limfocitele T . EAE tipic este monofazic, dar au fost create si modele cronice remitente, care constituie baza studiilor in vivo a reglrii imune si a manipulrii terapeutice experimentale . n EAE ns, antigenul inductor este cunoscut, pe cnd specificitatea antigenic a reaciilor imune n scleroza multipl nu a fost nc identificat . n plus, multe modele de EAE sunt caracterizate printr-o inflamaie perivascular, fr o demielinizare semnificativ a SNC, n contradicie cu scleroza multipl, n care demielinizarea este caracteristica de baz . n plus, EAE nu este o boal autoimun cu apariii naturale .

Limfocitele T Autoreactive . Limfocitele T autoreactive au fost exhaustiv studiate, n efortul de a concretiza baza autoimun a sclerozei multiple . Cele mai multe studii s-au concentrat asupra antigenilor mielinei si au dus la reputate contradictorii . Astfel, rezultatele obinute pn n prezent sugereaz c activitatea leucocitelor din sngele periferic fat de antigenii mielinei este detectabil n diverse faze ale bolii, dar recunoaterea mielinei si sensibilizarea leucocitelor fat de ea este detectabil si n alte boli neurologice . Mai mult, reactivitatea limfocitelor T fat de autoantigeni nu semnific neaprat boala, deoarece acest proces este detectat si la persoane sntoase . Cu toate acestea, mai multe studii au indicat o frecvent crescut a precursorilor reactivitii fat de MBP si PLP numai la pacienii cu scleroz multipl . Mai mult, limfocitele T MBP-specifice activate in vivo au putut fi obinute numai din leucocitele sngelui periferic al pacienilor cu scleroz multipl . Cu toate c aceste descoperiri sprijin ipoteza c inta procesului

190

patologic n scleroza multipl poate fi un antigen neural, este posibil ca aceste limfocite T autoreactive s se dezvolte dup lezarea mielinei .

Receptorii antigeni ai Limfocitelor T n scleroza multipl . Pentru a determina dac limfocitele T la pacienii cu scleroz multipl au specificitate antigenic, cercettorii au analizat regiunile variabile (V) ale genelor care controleaz TCR . n EAE, s-a gsit c un numr restrns de gene TCR pot fi importante n dezvoltarea bolii . De fapt, 80% din clonele MBP-specifice folosesc acelai segment V al genei (V beta 8.2) . Administrarea de anticorpi monoclonai fat de V beta 8.2 previne dezvoltarea bolii . Aceste rezultate au condus la iniierea multor cercetri care vizeaz descoperirea unei similariti de folosire redus a segmentelor genice V n scleroza multipl, n sperana de a gsi terapii imune care s fie direcionate mpotriva populaiilor de celule patogene . n orice caz, n general, cercettorii nu sunt de acord c repertoriul de gene TCR ar fi restrns n cazul sclerozei multiple . Unele laboratoare au raportat c predilecia ctre folosirea anumitor gene V alfa sau V beta n scleroza multipl, n particular n cazul limfocitelor T MBP-specifice din snge si LCR ar fi de fapt circumstanial . Oksenberg si colaboratorii au gsit c baza V beta 5.2 si V beta 6 erau supraexprimate n plcile de scleroz multipl, dar aceast observaie nu a fost confirmat ntr-un studiu separat . n contrast, ali cercettori au demonstrat un repertoriu larg de gene V alfa si V beta exprimate n leziunile acute de scleroz multipl . Aceste rezultate discrepante pot fi legate, n parte, de variaiile n tipul de HLA . Recent, a fost descris folosirea unor segmente V diferite n genele TCR ale aceluiai individ si specific aceluiai epitop al limfocitului T .

Asocierea sclerozei multiple cu CMH (Complexul Major de Histocompatibilitate) . n sprijinul unei cauzaliti autoimune a sclerozei multiple a fost folosit si cartografierea genelor susceptibile, dar rezultatele, din nou, sunt contradictorii
191

Cea mai puternic asociere a sclerozei multiple la nord europeni se face cu clasa a II-a de molecule HLA, care este o clas de gene asociat cu susceptibilitatea fat de mai multe boli autoimune. n orice caz, demonstrarea unor variate asociaii HLA cu populaii diferite, precum si observaia c acelai tip HLA nu echivaleaz cu susceptibilitatea n studiile familiale pun la ndoial importanta acestei asocieri . n concluzie, probabil c cele mai puternice critici la adresa ipotezei autoimune sunt legate de evolutia terapiilor imunopresoare nespecifice de a modifica eficient evolutia sclerozei multiple . Mai mult, insuccesul n tratarea sclerozei multiple cu anticorpi anti-CD4, n contrast cu efectul benefic observat la EAE, subliniaz faptul c, n ciuda similaritilor patologice ntre aceste boli, procesele imunologice implicate n scleroza multipl si EAE pot fi fundamental diferite . De asemenea, nsi prezenta autoreactiviti fat de antigenii neurali nu semnific n mod necesar existenta bolii .

2. Ipoteza viral Patogeneza viral a sclerozei multiple este discutat nc din 1884, cnd Pierre Marie a susinut pentru prima dat rolul posibil al unui agent infecios n cauzarea bolii . Cercettorii au sugerat mai multe mecanisme de implicare a unuia sau mai multe virusuri n etiologia sclerozei multiple . 1. un virus ar putea infecta SNC, iar dup distrugerea lui s-ar putea institui modificri inflamatorii cronice, mediate imun ; 2. infecii virale recurente ar putea determina distrugeri nespecifice ale mielinei, pe msur ce sistemul imun ncearc s stopeze infecia (aceast ipotez ar putea fi nc luat n considerare) ; 3. un virus ar putea persista n celulele virale ale SNC (oligodendrocite), datorit ineficientei sistemului imun de a-l eradica .
192

naintea dezvoltrii tehnologiei biologiei moleculare, argumentele principale ale ipotezei virale se bazau pe modelele animale de boli demielinizante virale, pe studii epidemiologice care au sugerat un factor de remediu ; pe studii serologice care au demonstrat titruri crescute de anticorpi fat de anumite virusuri si pe izolri de virusuri din esuturi lezate de scleroz multipl . Demielinizarea la animalele de experien a fost obinut cu o varietate de virusuri, incluznd visna - virusul la capre sau oi, virusurile Theiler si JHM la oareci si virusul jigodios la cine . Rolul virusurilor n scleroza multipl a fost studiat mai profund cu ajutorul tehnicilor moleculare . n 1989, Reddy si colaboratorii au detectat n limfocitele mononucleare din sngele periferic al unui procentaj ridicat de pacieni cu scleroz multipl secvene de AND viral tip I, aparinnd unor virusuri cu tropism pentru limfocitele T, dar aceste observaii nu au fost confirmate si de alte studii . ntr-o investigaie recent, fcut de Challoner si colegii, au fost aplicate tehnici sofisticate de analize prin diferena reprezentaional pentru a cuta ageni patogeni n esuturile lezate de scleroza multipl . Aceast tehnic const n runde succesive de hibridizri selective si amplificri prin reacie de polimerizare n lan (PCR), cu scopul de a detecta secvenele ADN prezente n esutul afectat (encefalul cu scleroza multipl), dar absente n esuturile control (esuturi neafectate) . Cu toate c autorii au demonstrat c herpes - virusul uman 6 (HHV-6) a fost prezent n mai mult de 70% din cazurile de scleroz multipl si esuturile control, expresia antigenic a HHV-6 a fost detectat numai n nucleii oligodendrocitelor din esutul afectat de scleroza multipl . Mai mult, aceste oligodendrocite afectate au fost asociate cel mai frecvent cu plci de scleroz . Aceste observaii sugereaz o asociere a HHV-6 cu scleroza multipl, dar nu a fost nc stabilit o legtur cauzal direct . Pe baza studiilor publicate pn n prezent, nu exist nici o dovad a implicrii directe a unui virus n etiologia sclerozei multiple . Cu toate c din

193

esuturile de scleroz multipl au fost izolate mai multe virusuri, prezenta lor nu implic automat patogenicitate n ciuda imposibilitii de a identifica o cauz viral direct, aplicarea tehnicilor moleculare din ce n ce mai rafinate ar putea furniza noi informaii cu privire la potenialul rol direct sau indirect al virusurilor n patogeneza sclerozei multiple .

3. Factorul genetic Intervenia acestui factor a fost intuit nc din momentul individualizrii bolii, primele argumente n favoarea lui fiind aduse de semnalarea cazurilor familiare . Istoric, primul caz familial descris este atribuit lui Eichoust (1896, citat de Myrianthopoulos, 1970), acesta fiind confirmat si prin examen necroptic . n epoca noastr MacKay (1958), pe perioada 1896 - 1948 retine n total 188 de cazuri de scleroz multipl familial, din care 24 cu control anatomic . La aceast colecie, Pratt (1952) mai adaug 33 de observaii, iar Moya (1962) ridic n studiul su la 350 totalul cazurilor familiale, dintre care 104 conineau fratrii gemelare . Ca form de transmitere Myrianthopoulos (1970) opteaz pentru una autosomal recesiv, dar ntr-un caz al lui Cendrowski (1966) el susine si posibilitatea uneori a unei transmiteri dominante . Studiile privind cosanguinitatea ar pleda pentru o transmitere autosomal recesiv . Dup unii autori acest factor ar fi nesemnificativ, dup alii coninnd unele date informative . S-a notat n unele studii o inciden mai mare a cosanguinitii n cazurile familiilor cu scleroz multipl fat de populaia general . Studiile genealogice pe vertical sunt puine si n general, discutabile . Reconstruirea tablourilor clinice este incert, iar controlul imposibil, ceea ce face metoda puin informativ . n perioada nceputului de secol ele abund, rezultatul lor gsindu-se n articolul lui Marburg (1936) . Diferitele asocieri asupra crora insistau autorii vechi, cu diferite boli endocrine, degenerative,

194

etc. pentru a pune n valoare o tar ereditar sau o ereditate ncrcat nu mai sunt de luat n consideraie . Studiile gemelogice s-au demonstrat mai relevante, acestea pornind de la premiza c monozigoii, avnd aproximativ aceiai genomi, vor reaciona la factorii exogeni la fel, fat de dizigoi, care au genomuri diferite . Dac o trstur are caracter genetic ea trebuie s fie concordant la monozigoi ntr-un procentaj mai mare dect la dizigoi (Myrianthopoulos 1970, Maximilian 1982, 1986) . Astfel, Pratt si colaboratorii (1951), din 15 gemeni monozigoi gsesc 8 concordani pentru scleroza multipl, iar 7 discordanti . Din 5 perechi de dizigoi, n 2 perechi ambii gemeni erau afectai . MacKay si Myrianthopoulos (1966) studiaz n evoluie 68 de perechi de gemeni dintre care 39 monozigoi si 29 dizigoi . Concordanta era de 15.4% pentru monozigoi si 10.3% pentru dizigoi . Studiul n timp a artat ns c concordanta nu depete 28% la monozigoi . Aadar, dei concordanta este mai mare la monozigoi, diferena, fr a fi suficient de semnificativ, nu infirm intervenia unui factor genetic, ci sugereaz o pondere relativ important a interveniei unui/unor factori exogeni (Williams si colaboratorii, 1980) . Totui, existenta discordantei n fratriile gemelare fat de scleroza multipl este pus la ndoial n momentul de fat . S-a ridicat problema existentei unor forme infraclinice la unii din membrii fratriilor gemelare . Sunt n curs cercetri cu ajutorul RMN si al benzilor oligoclonale de IgG, n ncercarea de a depista si defini aceste forme subclinice (Xn si McFarlim, 1984 ; Ho si colaboratorii, 1984) . n prezent ns, nici unul din studiile familiare ale cosanguinittii nu este premonitoriu .

4. Ali factori Factorul alimentar . Incidena mai ridicat a sclerozei multiple ntr-o anumit arie si mai sczut n alta este pus de unii autori pe seama unui aport mai ridicat sau mai deficitar al dietei n acizi grai polinesaturai
195

(AGPN) . Se susine ca o diet mai srac n grsimi (deci n acizi grai saturai - AGS) si mai bogat n uleiuri (deci n AGPN) duce la ameliorarea sclerozei multiple si la prelungirea supravieuirii . Se mai susine c o alimentaie bogat n grsimi ar mri rigiditatea membranelor, ceea ce le-ar face susceptibile la noxe . O diet mai bogat n uleiuri ar proteja aceste membrane . Se mai presupune n scleroza multipl existenta unui defect genetic al transportului de grsimi ar duce la o agregare si la dezvoltarea unui proces ischemic care ar explica dezvoltarea perivascular a demielinizrii . Aceste consecine ar fi corelate cu administrarea de AGPN . Se susine c alimentaia srac n AGPN duce la dezvoltarea unei mieline instabile si susceptibile la noxe . Consumul de AGPN n cantitate mare n zone dominante ale Asiei ar fi un factor care ar explica raritatea sclerozei multiple n multe zone ale acestui continent . Studii efectuate arat c laptele de vac este lipsit de AGPN si bogat n AGS, spre deosebire de laptele uman . Dieta exclusiv cu laptele de vac a copiilor mici duce la dezvoltarea unei astfel de mieline instabile . De asemenea, faptul c incidena maxim a sclerozei multiple se suprapune zonelor planetare ale cultivrii grului si secarei, cele de inciden medie cultivrii porumbului si orezului, iar cele de inciden nul meiului, a fcut pe unii autori s susin c toleranta genetic pentru gluten ar avea semnificaie pentru geneza sclerozei multiple . S-a susinut c ingestia de gluten ar intra n competiie cu absorbia unor aminoacizi eseniali . S-a recomandat n tratamentul sclerozei multiple o diet ndelungat fr gluten, dar rezultatele au fost nesemnificative . n deceniul 50 s-a cercetat substructura si particularitile hidro telurice, n raport cu diferite elemente metalice sau metaloide si relaia lor cu scleroza multipl . S-a menionat c excesul de aluminiu din sol este un element ce depreseaz gena care controleaz sinteza proteinei bazice mielinice, considerat una din responsabilele producerii bolii Alzheimer .
196

Factorul traumatic . Traumatismului i s-a atribuit n primele decenii ale secolului o mare semnificaie . Intervenia acestui agent etiologic era apreciat la 8 - 10% din cazuri . Lui i se atribuiau agravrile evoluiei sau declanarea de puseuri . Perioada de latent era de la cteva sptmni la cteva luni . n cercetri mai recente, traumatismul n lunile precedente apariiei bolii a fost gsit n 9 - 14% din cazuri . Posibilitatea ca traumatismul s elibereze antigene self n SNC nu s-a verificat . Studiul efectuat pe mii de traumatizai cranieni nu a pus n evident nici un caz de scleroz multipl .

Stresul psihic . Este tiut c trauma psihic poate face evident o deteriorare imun latent att experimental ct si clinic . La persoane traumatizate psihic se noteaz o scdere a activitii celulelor T si B, deci o diminuare a imunocompetenei . Stresul determin o secreie crescut de hormoni corticosuprarenalieni care are drept efect o scdere a activitii imunocompetente . Terapeutic, evitarea stresului psihic este recomandat, dei este greu de realizat . Se presupune c medierea rspunsului la stres pentru factorul de eliberare hipotalamic este alterat n scleroza multipl .

Infecii intercurente banale . S-ar prea c joac un rol n declanarea sclerozei multiple sau a agravrilor acesteia . n cursul acestor infecii, experimental s-a demonstrat o permeabilizare a barierei hematoencefalice si posibilitatea ca macromoleculele s intre n SNC . S-a emis ipoteza c virusurile din strile gripale ar juca rol de virus helper, care ar activa virusul latent . Se mai susine c aceste virusuri intercurente ar juca rolul de a activa ceva similar complexului Freund .
197

Vaccinri . Cea antitifoparatific, antivariolic si antidifteric au fost incriminate n declanarea sclerozei multiple sau a atacurilor acesteia . Hipertermia este, de asemenea, incriminat ca factor declanator al bolii . Sar prea ns c vaccinarea antigripal nu joac nici un rol . Terapeutic, vaccinurile nu sunt dezirabile n scleroza multipl . Totui, un studiu dublu - orb asupra acestei probleme a fost negativ .

Afeciunile alergice intercurente sunt incriminate ca posibili factori agravani .

Graviditatea si travaliul . Studii mai vechi stabilesc o relaie vizibil de la cauz la efect, ntre sarcin si travaliu si declanarea sclerozei multiple sau a exacerbrilor ei . Studii recente evideniaz cazuri n care boala este declanat n timpul sarcinii, dup natere, precum si cazuri n care a fost declanat un nou puseu . n unele cazuri, se constat remisiuni ale bolii n urma graviditii .

Puncia lombar . Dup unii autori, poate genera un puseu de scleroz multipl . Alii o contraindicau absolut . Alii ns consider c extragerea de l.c.r. pe cale lombar este fr consecine pentru scleroza multipl .

Anestezicele . Tiopentalul sau netoxifluanul pot provoca pusee . Dup unii, agenii anestezici liposolubili sunt contraindicai .

Toxice ca mangan, plumb, alcool, oxid de carbon, nicotin erau citate n geneza sclerozei multiple . n prezent rolul lor este infirmat .
198

Simptomatologie. Debutul se face prin simptome variabile n raport cu multiplele posibiliti de localizare a primelor leziuni demielinizante. n practic cele mai frecvente moduri de debut sunt: a. nevrit optic retrobulbar. Tulburrile vizuale scotom central, nceoarea privirii sunt n general rapid regresive. Dup un interval de cteva luni pn la mai muli ani apar noi semne de localizri neurologice artnd c nevrita retrobulbar nu reprezenta dect primul simptom al unei leuconevraxite. Posibilitatea ca o nevrit retrobulbar s fie urmat de semnele unei scleroze n plci a fost apreciat la 20 - 40%. b. semne piramidale n special de tip paraparetic. c. parestezii localizate cu predilecie la nivelul extremitilor. Primele simptome pot retroceda complet sau parial dar puseuri noi aduc noi simptome din a cror asociere rezult tabloul caracteristic. Dei varietatea formelor clinice este nesfrit, n majoritatea cazurilor manifestri de suferin piramidal, cerebeloas vestibular, precum i semne de atingere a nervului optic constituie trsturile principale ale sclerozei n plci. Sindromul piramidal se traduce de obicei printr-o paraparez mai rar printr-o hemiparez, o tetraparez sau o triparez (parapareza asociat cu paralizia unui membru superior). n cazul paraparezei debutul poate fi insidios, imitnd o compresie medular, sau brusc n cteva zile, punnd problema diagnosticului cu o mielit (debutul mielitic al sclerozei n plci). Uneori pareza predomin asupra unuia din membrele inferioare. Reflexele osteotendinoase sunt vii, reflexul cutanat planetar se produce n extensie. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite la cei mai muli bolnavi. Tonusul muscular este mrit, mersul devenind spastic. Sindromul paraparetic se nsoete des de tulburri sfincteriene constnd de cele mai multe ori din miciuni urgente. Suferina cerebelului ca i suferina cilor cerebeloase din trunchiul cerebral se traduc printr-un mers ataxic, iar n cazul prezenei concomitente a sindromului piramidal printr-un mers ataxospasmodic. La proba indice nas

199

se constat o tremurtur intenional. Vorbirea este adesea de tip cerebelos, scandat i exploziv. Sindromul vestibular se rezum de obicei la un nistagmus prezent la 3/4 din pacieni. Fenomenele vertiginoase propriu-zise sunt mai rare, iar cele de intensitate mare comparabile cu vertijul. Meniere sunt excepionale. Nevrita optic poate fi primul simptom sau poate apare n orice moment al bolii. De obicei ncepe prin a fi unilateral dar se poate bilateraliza cu timpul. De cele mai multe ori tulburarea de vedere se instaleaz acut, n cteva zile traducndu-se printr-un scotom central mai rar printr-o amauroz total. n forma de nevrit retrobulbar papila nervului optic la nceput normal devine palid mai trziu. Paliditatea papilar mai pronunat n regiunea temporal a papilei constituie un semn valoros pentru diagnosticul sclerozei n plci. Mult mai rar se ntlnete un edem papilar. La cele patru simptome principale ale bolii se adaug:
Simptome senzitive traduse n primul rnd prin parestezii la care se

pot aduga tulburri de sensibilitate vibratorie i discriminativ, mai rar deficit de sensibilitate termoalgezic n cadrul unui sindrom Brown-Sequard. La flectarea gtului apar uneori senzaii de electrizare n membre constituind semnul lui Lhermitte. Acest simptom arat ca o demielinizare a cordoanelor senzitive a nivelului mduvei cervicale. Semnul lui Lhermitte este util pentru diagnosticul sclerozei n plci, dar se ntlnete i n leziuni compresive sau traumatice ale mduvei cervicale. Simptome din partea trunchiului cerebral. Pe lng sindromul vestibular se pot ntlni paralizii oculare traduse prin diplopie, parestezii n teritoriul trigeminal, nevralgii trigeminale. Deteriorarea mintal rar ntlnit n scleroza n plci dar poate apare la unii bolnavi n stadiile naintate ale bolii. Examene paraclinice. Examenul l.c.r. arat n general o hiperproteinorahie (30 - 50 mg%ml) i o uoar pleiocitoz 2 - 10 celule/mm3. n cursul unui puseu acut se pot ntlni creteri ceva mai mari ale proteinelor i celulelor din l.c.r. IgG crete atingnd 15 - 20 % din totalul
200

proteinelor l.c.r. Aceast cretere prezint importan pentru diagnostic, dar se ntlnete i n neurosifilis, panencefalite sclerozate subacute, meningite bacteriene i parazitare. Leziunile subclinice ale nervului optic pot fi recunoscute printr-o metod electrofiziologic care constat o conducere ncetinit a nervului prin msurarea latenei potenialelor evocate la nivelul lobului occipital prin stimularea luminoas a retinei. Metoda potenialelor evocate pune n eviden o ncetinire de conducere la nivelul nervului optic, msurnd latena potenialelor evocate la nivelul lobului occipital prin stimularea luminoas a retinei i o alt investigaie este rezonana magnetic nuclear care poate pune n eviden plcuele de demielinizare de la nivelul mduvei spinrii sau regiunii periventriculare sau subependimar. Evoluie. Boala evolueaz prin puseuri care se instaleaz de obicei n cteva zile i cedeaz total sau parial la cteva sptmni sau luni. Puseurile se repet la intervale variabile ducnd n 3 - 5 ani la o incapacitate motorie serioas ntlnit la o jumtate dintre bolnavi. Durata medie a bolii este de 20 - 30 ani. Alturi de forme benigne n care dup 20 de ani deficitul neurologic este minim, exist forme severe ducnd la deces n 2 - 4 ani prin infecii urinare, angajare, tulburri respiratorii. La 10 - 40 % dintre bolnavi evoluia are o progresie continu fr puseuri i remisiuni. Diagnostic. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe constatarea a cel puin dou localizri separate n spaiu i n timp (existena unui interval de cel puin o lun ntre apariia simptomelor). Exist unele elemente care pledeaz mpotriva sclerozei n plci fiind cu totul excepionale n cazul acesteia: demena dezvoltat rapid, afazia, epilepsia, semne extrapiramidale, pierdere de auz, uveit, semne de neuron motor periferic, vrsta debutului sub 10 ani sau peste 50 de ani. Dat fiind nesfrita variabilitate a tablourilor clinice problemele de diagnostic diferenial variaz de la caz la caz. Dificulti de diagnostic apar n prezena primului puseu n cazul acesta este redus la un singur simptom. O paraparez izolat poate fi primul puseu al unei scleroze multiple. Constatarea concomitent a unei decolorri a papilei optice rezolv probleme n favoarea sclerozei n plci dar n absena acesteia diagnosticul rmne n suspensie. Pentru compresia medular se nscriu tulburri
201

importante de sensibilitate cu nivel superior precis, dureri radiculare precum i disociaia albuminocitologic a l.c.r. dar mielografia singur aduce argumente de certitudine. n formele spinale diagnosticul se mai face cu sindromul neuroanemic i cu sifilisul medular. n cazul unei afectri izolate a nervului optic sunt indispensabile radiografii craniene pentru eliminarea tumorilor regiunii selare. n cazul asocierii de semne piramidale cerebeloase i vestibulare este necesar s eliminm tumorile fosei cerebrale posterioare, malformaiile regiunii gurii occipitale, din sindromul de arter bazilar. Localizri neurologice multiple mai apar n bolile de colagen, limfoame maligne, cisticercoz, alcoolism. Un tablou neurologic asemntor cu al sclerozei n plci se ntlnete n boala lui Behcet dar aici se constat n acelai tip afte bucale i genitale precum i manifestri oculare (uveit). Tratament. Pn n prezent nu dispunem de o terapie confirmat a sclerozei n plci. Se admite c terapie cu cortico-steroizi sau ACTH favorizeaz retrocedarea puseurilor acute dar influena lor asupra evoluiei generale a bolii nu este pe deplin dovedit. Se utilizeaz prednison n doze medii de 50 mg / zi sau 100 mg la 2 zile administrate ntr - o singur doz pe perioade de 3 - 4 sptmni urmate de o scdere progresiv a dozelor. Curele sunt repetate n funcie de evoluie. Alteori se ntrebuineaz ACHT 50 - 100 mg pe cale intramuscular sau n perfuzie intravenoas timp de 2 - 3 sptmni. Tratamentul cu imunosupresoare (Imuran, 2 mg / kg. corp, ser antilimfocitar au dat rezultate inconstante). n cadrul tratamentului simptomatic se utilizeaz decontracturante: clorzoxazon (3 - 4 comprimate de 50 mg). Eficiena decontracturantelor este de asemenea inconstante. Se consider c administrarea de vitamin B12 ar putea exercita un efect favorabil asupra remielinizrii. Encefalitele i encefalomielitele secundare bolilor infecioase i postvaccinale. n categoria encefalitelor i encefalomielitelor secundare sunt ncadrate afeciuni ale sistemului nervos central care survin n cursul unor viroze, a unor boli infecioase i eruptive sau dup vaccinri profilactice.

202

Mai frecvent se semnaleaz encefalite i encefalomielite secundare posteruptive n rujeol, rubeol, varicel ca i n unele boli infecioase neeruptive ca parotidita epidemic, gripa sau dup vaccinri profilactice antirabice, antivariolice antipoliomielitice, antirujeolice, antiurliene etc. Se presupune c mecanismul de producere al leziunilor neurologice este primordial imunoalergic. Substratul morfologic al acestui grup de boli dovedete o lezare preferenial a substanei albe (leucoencefalite). Se observ demielinizri n special perivenos, cu infiltraii limfocitare i proliferri nevrogliale. Debutul encefalitelor secundare este la cteva zile dup apariia exantemului n febrele eruptive sau la 6-48 ore pn la cteva zile dup vaccinrile profilactice, cu febr n jur de 40 grade, alterarea strii de contient. Simptomatologia neurologic se evideniaz dup cteva ore sau 1-2 zile de la debut. La copilul mic debutul encefalitelor secundare se poate face i prin convulsii generalizate i sindrom meningeal. Dintre febrele eruptive rujeola d cel mai frecvent complicaii neurologice (2% din cazurile de rujeol).

ENCEFALOMIELITA RUJEOLIC
Encefalita din cursul rujeolei apare ntre a 3-a i a 7-a zi de la evidenierea exantemului. Debutul este marcat de o ascensiune termic important, peste 40 C, cefalee puternic, alterarea strii generale i a strii de contien. Dup 6-48 de ore apar semnele neurologice de focar. La adult cel mai frecvent apare o nevrit optic retrobulbar, uneori i o paralizie facial de tip periferic. La copil se observ de regul o encefalomielit difuz, sindrom piramidal bilateral (paraparez mergnd pn la paraplegie), cu hipertonie, hiperreflectivitate osteotendinoas, Babinski bilateral i un sindrom cerebelos.n unele cazuri se citeaz i micri involuntare.

203

Nu exist un raport direct proporional ntre gravitatea tulburrilor neurologice i gravitatea rujeolei ca boal de baz. LCR arat o pleiocitoz de peste 100 elemente pe mm3., albuminorahia prezint valori normale, iar glicorahia este de regul crescut. Evoluia bolii i prognosticul este variat. 50% din cazuri se vindec fr sechele, 40% rmn cu sechele neurologice n special din seria piramidal. Mortalitatea mergnd pn la 10% se refer n special la copii mici, sub 2 ani.

MENINGOENCEFALITA URLIAN
ntre a 4-a i a 10-a zi de evoluie a unei parotidite epidemice, brusc se instaleaz un sindrom febril nsoit de cefalee, fotofobie, grea, vrsturi. n majoritatea cazurilor bolnavii prezint numai un sindrom meningeal, alteori ns apar i pareze pasagere, tulburri de auz i tulburri sfincteriene. n LCR se constat o pleiocitoz nespecific. Prognosticul vital i funcional este bun, totui d 2 % mortalitate n special la copii. Anatomopatologic s-au descris discrete demielinizri i procese inflamatorii n meninge.

MENINGOENCEFALITA GRIPAL
Debutul meningoencefalitei gripale este brusc, deseori apoplectiform, cu febr, stare de agitaie i obnubilarea strii de contien, convulsii. Se descriu dou tipuri de meningoencefalit gripal:

Meningoencefalita hemoragic difuz cu manifestri neurologice generale,form grav, mai frecvent ntlnit la copilul mic i Meningoencefalita gripal cu manifestri de focar

n meningoencefalita gripal hemoragic difuz prognosticul este sever, apar convulsii cu caracter subintrant , com, exitus la aproape 30% din cazuri la sugar i copilul mic.
204

Meningoencefalita gripal cu manifestri neurologice de focar, forma adultului, are un prognostic vital bun, dar prognosticul funcional este rezervat. n perioada de stare a bolii, gsim mono, hemi sau tetrapareze, hipertonii marcate mixte piramido-extrapiramidale, n unele cazuri s-au descris sindroame de rigiditate prin decerebrare. Relativ frecvent se gsesc i tulburri de echilibru, sindroame cerebeloase, piramidale, nistagmus, simptomele retrocedeaz parial, rmnnd ns sechele piramidocerebeloase. Examenul anatomopatologic pune n eviden n cazurile cu leziuni diseminate un edem cerebral masiv, hemoragii multiple ale vaselor mici, realiznd o capilarit hemoragic. Constant se gsesc leziuni inflamatorii perivasculare, reacii proliferative gliale i degenerri nervoase i gliale.

PANENCEFALITELE
Constituie un grup de encefalite n care alturi de substana cenuie (poliencefalitele) este afectat i substana alb n special sub form de demielinizare perivenoas (leucoencefalita), cu predominana celei cenuii (cortex nuclei bazali trunchi cerebral, mduv). Din acest grup fac parte i neuroinfeciile virale prin arborvirusuri (transmise prin artropode: cpue sau nari). Cele transmise prin cpue sunt: encefalita de primvar, encefalita de taiga - rspndit n URSS, Suedia i Europa Central, i febra de Colorado. Cele transmise prin nar se mpart dup criterii antigenice (hemaglutinare) n: grupul A: encefalita ecvin de vest - est (SUA) i Venezuela grupul B: encefalita din St. Louis, Japonez B, Valea Murray (Australia) West Nill (Uganda - Africa).

Cele mai importante panencefalite sunt: panencefalita sclerozant subacut

205

encefalita spongioas Encefalita de cpu (rus de primvar - var) al crui virus a fost izolat n anul 1937 n estul URSS a produs epidemii n anii 1938,1939 1940, 1945. Agentul vector este cpua Ixodes persulcatus care transmite virusul la om de la animale i psrile slbatice, boala a fost semnalat i la noi n 1959. Simptomatologia: boala apare n urma mucturii de cpu sau prin consum de lapte crud. Produce o letalitate foarte mare. Incubaia 7 - 10 zile. Debutul este acut n 82% din cazuri cu febr ridicat care dureaz 8 - 14 zile, cefalee intens, dureri musculare tulburri gastro-intestinale, fenomene meningeale, obnubilare, confuzie, delir. Exist o form cu un singur puseu febril i o alta cu aspect febril i evolutiv bifazic (cu o perioad de sntate aparent de 7 - 8 zile dup primul puseu febril). Semnele neurologice arat stingerea tuturor etajelor nevraxului: emisferele cerebrale, trunchiul cerebral, mduva i chiar nervii periferici. Bolnavii pot prezenta astfel: hemipareze, ataxie, hiperkinezii, tremurturi, micri coreo - atetozice, sau mioclonii, epilepsie Kojevnikov sau crize generalizate (forma zis cerebral). n forma zis de trunchi cerebral bolnavii pot prezenta: paralizii bulbare sau bulbo pontine cu tulburri de fonaie i deglutiie respiratorii, cardiace i vegetative (hiperemie, hiperhidroz). n forma zis " joas " sau de tip poliomielitic sau poliradiculo nevritic - se constat: paralizii flasce, atrofii ale musculaturii centurilor scapulare, gtului sau centurilor pelviene. Amiotrofiile apar la 2 3 zile de la debut, alteori la 2 - 3 sptmni sau cteva luni. S - au descris forme poliradiculonevritice, polinevritice sau numai plexite sau ganglionite acute, forma cranionevritic, oftalmo plegic sau cu aspect de scleroz lateral amiotrofic. Debutul poate fi uneori cu tulburri psihice: forme acute cu agitaie psihomotorie, delir, stri confuzionale sau cu aspect "schizoid", negativism, izolare sau debut cu semne neurologice: convulsii, hemipareze, tulburri cerebeloase. Evoluia poate fi acut, subacut sau cronic progresiv. Anatomo - patologia arat leziuni difuze de encefalo - mielit cu modificri degenerative ale neuronilor, noduli neuronofagici, infiltraii

206

perivasculare (limfoplasmocitare) - proliferri gliale, microramolismente, staz i edem n tot nevraxul, predominant n substana cenuie. Encefalita zis "Central European" se gsete n special la muncitorii forestieri. Ea poate avea aspectul meningeal, paralitic sau encefalitic (paralizii de perechea III, VI, IX, X, XI i mai ales fenomene cerebeloase). n general L.R.C. arat o pleiocitoz (150 pn la 500 limfocite/mm3). Encefalita cehoslovac de cpu prezint mai ales oftalmoplegie cu diminuarea reflexului fotomotor i un sindrom extrapiramidal hiperton hipokinetic. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare reacii seroneutralizare, hemaglutino - inhibare i fixarea complementului. de

Tratament: higieno - dietetic, combaterea edemului cerebral, neuroleptice,. La nceputul bolii se poate face seroterapie specific, imunoglobulin specific a ribonucleazei. Simptomatologia clinic poate apare ncepnd de la cteva ore pn la 10 zile dup vaccinarea antivariolic. Debutul bolii este brusc, cu febr la 400, cefalee, vrsturi, somnolen, stare general alterat ca i tulburri ale strii de contien. Deseori dup primele 2 - 3 zile de boal apar convulsii generalizate, care pot dispare odat cu scderea febrei sau pot persista n stadiul sechelar al bolii. Dup cteva zile de febr apare un sindrom extrapiramidal de tip parkinsonian, hiperton - hipochinetic cu tremurturi de repaus n extremitile distale ale membrelor, frecvent nsoit de hipersomnie i pareze ale nervilor oculomotorii, ca n encefalita letargic. n acelai timp bolnavul prezint trismus, deseori prinderi multiple de nervi cranieni, frecvent este lezat perechea a doua prin nevrit optic retrobulbar. n cazurile mai grave apar i tulburri de motilitate de tip piramidal, hemiplegii, hemipareze, ca i unele tulburri cerebeloase. Au fost descrise rareori i tulburri ale sistemului nervos periferic sub forma unei poliradiculonevrite.
207

Examenul L.R.C. arat o pleiocitoz moderat nespecific, 50 - 60 limfocite pe mm3. Durata bolii variaz ntre 7 - 15, chiar 20 zile. n stadiul sechelar persist cel mai frecvent un sindrom extrapiramidal de tip parkinsonian, uneori nsoit de crize de epilepsie grand - mal.

PANENCEFALITA SCLEROZAT SUBACUT (P.E.S.S.)

Cunoscut ca encefalit subacut cu incluzii sau ca encefalit rujeolic tardiv lent, este o scleroz difuz inflamatoare a emisferelor cerebrale. Boala apare ca o encefalit dup luni sau ani de zile dup o infecie rujeolic primar n urma activitii i rspndirii lente a virusului rujeolic n substana cerebral. Simptome: Debut insidios la copilul n vrst de 5-15 ani cu tulburri psihice (ca un sindrom discordant), tulburri de echilibru, tulburri motorii, hiperkinezii i caexie. La nceput apare iritabilitate sau apatie, tulburri de limbaj, scris i mbrcare, confuzie, uneori halucinaii, agitaie psihomotorie. Mai trziu apar crize convulsive (mioclonii care cuprind globii oculari, musculatura feei i membrelor). Acestea sunt ritmice, regulate cu o frecven de 4-12 cicli/minut. Uneori pot aprea micri coreo-atetozice, balice sau stereotipe, crize convulsive focale sau generalizate. Tardiv bolnavul intr n com, este hiperton, apare o rigiditate prin decorticare sau prin decerebrare. Se adaug: febr, transpiraii, colaps, tetraplegie spastic, caexie. n 80% din cazuri decesul survine n 3 ani, 10% decedeaz n primele 3 luni, 10% triesc ntre 4 i 8 ani. Examenul EEG arat complexe de unde lente de mare amplitudine, sincrone i simetrice, sincrone cu miocloniile (complex Rader-macker) n toate derivaiile i cu o frecven regulat de 4-12/minut. Anatomia patologic arat infiltrare limfoplasmocitare perivasculare, glioz izomorf predominent subcortical i demielinizri n substana alb adiacent.
208

Etiologia: anticorpii antirujeolici sunt prezeni n titruri foarte ridicate n sngele bolnavilor cu PESS. Acetia cresc paralel cu evoluia bolii pn la exitus. n creierul bolnavilor se gsete o cantitate crescut de imunoglobuline (Ig G) ntre350-450 mg % (fa de 6-13 mg % la normal). Tratament: nu exist tratament specific. n ultimul timp se folosete isoprinosina (inosiplex) dar eficiena nu a fost confirmat.

BOALA CREUTZFELDT JACOB

Encefalita spongioas este o boal determinat dup ipotezele actuale de particule proteinice infecioase (prioni) lipsite de acizi nucleici care sunt codate de o gen a gazdei ce se afl pe braul scurt al cromozomului 20. Este o afeciune neurologic cu evoluie lent (slow-virus) i etiologie viral cunoscut. Anatomia patologic se aseamn cu boala ,, Kurn din Noua Guinee cu degenerescen cerebeloas subacut i cu degenerescena olivo-ponto-cerebeloas. Anatomopatologic creierul este atrofiat aproape n ntregime (mai ales lobii frontali, cerebelul i trunchiul cerebral). Caracteristic este aspectul ,,spongios al substanei cenuii cu vacuole n neuroni i glioz generalizat (encefalopatie ,,spongioas). Boala afecteaz ambele sexe ntre 40-70 ani. Exist o form sporadic dar i cazuri familiale. Simptome: Debut i evoluie n mod insidios i anume: apatie, dezorientare, halucinaii, stupoare, mono sau parapareze, spasticitate, rigiditate, bradikinezii, mioclonii, apraxie, afazie, agnozie, cecitate cortical, reflex de apucare. Din partea nervilor cranieni: disfagie, paralizie facial periferic, paralizie de oculomotori. Semne cerebeloase: ataxia mersului, dismetrie, tremurtur intenional. Amiotrofii n teritoriul nervilor cranieni sau rahidieni, faciculaii. Evoluia este fatal n general dup cteva luni maximum de supravieuire fiind de civa ani. Electroencefalograma arat anomalii lente difuze i anume descrcri paroxistice difuze sub form de vrfuri sau complexe de vrf-und, periodice
209

care devin apoi foarte accentuate (1/sec) pentru o activitate electric de fond redus sau absent. Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu urmtoarele afeciuni: 1. demenele presenile (boala Alzheimer i boala Pick) care debuteaz ntre 45-60 ani cu tulburri psihice, tulburri de memorie i de orientare spaial i apoi demena progresiv cu sindrom afazo-agnozic i semne extrapiramidale. 2. Tumorile cerebrale n special cele frontale care necesit investigaii speciale (scintigrafie, arteriografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear). 3. ateroscleroza cerebral care se manifest mai trziu dect boala Creutzfeldt- Jakob, de multe ori cu accidente vasculare n antecedente i n care demenierea este mai lent. 4. Encefalopatia hepatic care prezint stri confuzionale i semne extapiramidale precum i modificri electroencefalografice i biochimice (teste hepatice, hiperamoniemie etc.). 5. Boli nsoite de mioclonii: epilepsia mioclonic, disinergia cerebeloas mioclonic, care au n general un debut mai timpuriu. 6. Coreea cronic Huntinghton i boala Wilson. 7. Scleroza lateral amiotrofic.

SIFILISUL NERVOS
Introducerea terapiei cu penicilin a redus considerabil morbiditatea sifilitic i odat cu aceasta i frecvena determinrilor sifilitice de la nivelul sistemului nervos, determinri care n trecut reprezentau un capitol important al patologiei nervoase. Din punct de vedere anatomo - clinic se disting urmtoarele forme: 1. Sifilisul meningo - vascular; a) meningita sifilitic precoce (primo - secundar)
210

b) sifilisul meningo - vascular tardiv (teriar) avnd localizri cerebrale i localizri medulare 2. Sifilisul parenchimatos; a) tabesul b) paralizia general progresiv Sifilisul meningo - vascular. Denumirea de sifilis meningo - vascular a fost criticat ntruct n multe cazuri este vorba fie de o localizare meningeal, fie de una vascular. Meningita sifilitic secundar apare la 2 - 3 luni (pn la 2 ani) de la accidentul primar. n cazuri rare se imit simptomele unei meningite tuberculoase traducndu-se prin febr, cefalee, vrsturi, redoarea cefii, stare confuzional i chiar com. Mai frecvent simptomatologia este mai insidioas manifestndu-se prin afectarea de nervi cranieni: nevrit optic, (papilit) paralizii ale nervilor oculo-motorii, paralizia facial, surditatea. Alteori meningita decurge simptomatic i numai modificrile lichidului cefalorahidian (pleiocitoz, RBW pozitiv) indic infecia meningeal specific. Sifilisul meningo - vascular cerebral teriar apare ntre 2 - 5 ani de la prima infecie. Leziunile meningee se traduc prin cefalee i pierderi de nervi cranieni ca urmare a unei arahnoidite bazale. Crizele epileptice de origine sifilitic sunt mult mai rare dect le considerau autorii clasici. Arteritele cerebrale sifilitice dau simptome diferite n funcie de localizare: hemiplegie, afazie, sindrom pseudobulbar, sindroame de trunchi cerebral, sindroame hipotalamice sau hipofizare etc. Comele sifilitice cerebrale sunt excepionale. Ele se pot manifesta printr-un sindrom de hipertensiune intracranian necesitnd intervenie chirugical. Sifilisul medular meningo - vascular. La nivelul meningelor moi sifilisul determin apariia unei arahnoidite. La nivelul durei mater se poate dezvolta o pahimeningit cervical hipertrofic care comprim n acelai timp rdcinile spinale i mduva spinrii. O leziune rar este goma medular. Arteritele sifilitice duc la infarcte ale esutului medular. n cazul unui infarct masiv se poate produce o ntrerupere total a mduvii
211

corespunznd tabloului impropriu numit de mielit acut transvers. Leziuni meningo - vasculare interesnd vase mai mici pot da natere unor leziuni localizate la nivelul coarnelor anterioare (forme amiotrofice) sau la nivelul cordoanelor medulare laterale sau posterioare. n funcie de topografia leziunilor se ntlnesc forme clinice variate: o form imitnd o compresie medular. n mod progresiv se instaleaz o paraplegie spastic cu sau fr tulburri de sensibilitate cu cantitate mrit de albumin n L.R.C.; o form amitrofic interesnd muchii mici ai mini, alteori extensorii minii, alteori musculatura scapular, mai rar musculatura gambelor; asocierea amiotrofiilor cu semne piramidale imit scleroza lateral amiotrofic. Un tablou de scleroz combinat sifilitic comport asocierea de semne piramidale cu tulburri de sensibilitate profund; pahimeningita cervical hipertrofic descris de Charcot i Joffroy poate avea uneori o etiologie sifilitic. La aceti bolnavi se asociaz semne de suferin a rdcinilor cervicale (atrofii musculare i tulburri de sensibilitate la nivelul membrelor superioare) cu semne de atingere piramidal (paraplegie spastic). Diagnosticul diferenial al sifilisului medular se impune cu numeroase afeciuni pe care acesta le imit: compresie medular, scleroz lateral amiotrofic, sindrom neuroanemic, mielite cronice de origini diferite. Pentru difereniere se utilizeaz antecedentele luetice ale bolnavului i n special examenele serologice pentru sifilis n snge i n l.r.c. Diagnosticul cu compresiile medulare poate necesita mielografie de lipidol.

Tabesul Este caracterizat printr-o meningeradiculit cronic cu degenerare consecutiv a cordoanelor posterioare ale mduvei. Este o manifestare tardiv a sifilisului aprnd ntre 5 - 15 ani de la infecia primar. Avnd maximum de frecven ntre 40 - 50 ani tabesul poate apare la orice vrst inclusiv la copii (tabes juvenil). Simptomatologia tabesului decurge n cea mai mare parte din localizarea leziunii lor la nivelul rdcinilor posterioare

212

avnd ca urmare tulburri de sensibilitate, abolirea reflexelor, ataxie, hipotonie muscular, tulburri trofice i sfincteriene. Tulburrile de sensibilitate sunt de tip subiectiv i obiectiv. Tulburrile subiective constau n dureri care se manifest att n teritoriul somatic ct i n cel visceral. Durerile din teritoriul somatic apar fie sub form de crize fie sub form de dureri fixe. Crizele dureroase se manifest sub form de junghiuri, senzaii de descrcri electrice care se propag cu repeziciune de-a lungul membrelor (dureri fulgurante). Durerile fixe au adesea caracter constructiv: dureri n centur la trunchi, n brar la membrul superior, n jartier la membrul inferior. n teritoriul visceral se produc crize gastrice (dureri atroce, vrsturi) crize intestinale (colici, diaree sau fenomene pseudo-oclusive) crize laringiene (tuse, crize de sufocaie) crize rectale (tenesme) etc. Tulburrile obiective de sensibilitate intereseaz n primul rnd sensibilitile proprioceptive, pacientul nemaifiind informat asupra atitudinii i micrilor segmentelor corpului. Pe al doilea plan se adaug tulburri de sensibilitate exteroceptiv cu dispoziie variabil. Frecvent se ntlnete o hipoestezie a dermatomului corespunznd regiunii mamare, precum i analgezie la presiune ale testiculului, analgezie a tendonului lui Achile, sau a laringelui. Pierderea sensibilitii profunde duce la ataxie tabetic. n formele uoare aceasta este pus n eviden prin anumite manevre cum sunt oprirea brusc din mers, sau ntoarcerea din mers. Proba Romberg este pozitiv. n formele severe da ataxie bolnavul arunc brusc picioarele nainte i n afar lsndu-le apoi s cad pe clcie (mers talonat). Reflexele osteotendinoase sunt abolite. Tonusul muscular a sczut. O mare importan revine semnelor oculare. Pupilele, adesea inegale, de obicei miotice, prezint semnul lui Argyll Robertson, (abolirea reflexului la lumin i conservarea reflexului papilar le convergen). Unii bolnavi prezint atrofie a nervului optic cu pierdere definitiv a vederii. Frecvent se ntlnete o ptoz palpebral, uneori o paralizie a nervului oculomotor comun.
213

Dintre tulburrile trofice, artropatiile tabetice sunt caracterizate prin tumefacie indolor i deformare considerabil a articulaiilor. Radiografiile arat modificri foarte mari constnd n imagini de distrucie osoas alturi de exostoze importante, fracturi intraarticulare, dislocri ale extremitilor osoase. Modificrile osteoarticulare sunt foarte evidente la articulaiile membrului inferior i la nivelul coloanei lombare. Alte tulburri trofice sunt reprezentate prin fracturile spontane. Tot n cadrul tulburrilor trofice se situeaz ulcerul perforat plantar. Adesea tabeticii prezint tulburri sfincteriene mergnd pn la retenie urinar sau tulburri genitale constnd n impoten. n perioada evolutiv a bolii reaciile serologice pentru sifilis sunt pozitive n snge i n L.R.C. unde se constat frecvent o pleiocitoz (10 100 celule/mm3) i o hiperalbluminorahie (40 - 100 mg/100 ml.). n cazurile mai vechi toate reaciile pot fi negative. Evoluia tabesului este cronic. Dup o perioad de evoluie florid apare o lung perioad staionar care dureaz pn la sfritul vieii. Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni prezentnd abolirea reflexelor tendinoase cum sunt neuropatia diabetic polinevrita alcoolic, poliradiculo - nevrita. Ulcerul perforant plantar se ntlnete att n tabes ct i n multinevrita diabetic i n unele polinevrite alcoolice. Mieloza funicular consecutiv anemiei Biermer produce o ataxie prin tulburri de sensibilitate profund, dar se deosebete de tabes prin asocierea frecvent de semne piramidale, precum i modificrile hematologice. Sindromul de coad de cal de etiologie compresiv determin areflexie tendinoas i tulburri motorii consecutive suferinei rdcinilor anterioare.

Tratamentul sifilisului nervos Se administreaz penicilin n doze zilnice de 1.000.000 uniti, pn la doza total de 20 - 30 milioane uniti pe serie. Se repet seriile la 3 - 6 luni fr a depi 80 - 100 milioane pentru tot tratamentul. Eficiena tratamentului este urmrit prin examenul L.R.C., care trebuie s arate
214

negativarea reaciilor. n caz de intoleran la penicilin se poate utiliza eritromicina sau tetraciclina. Malaria - terapie (inocularea cu malarie n scopul obinerii unei reacii febrile) utilizat n trecut n tratamentul tabesului i al paraliziei generale nu mai este folosit n prezent. Crizele dureroase din tabes pot fi uurate prin injecii de clordelazin i prin administrarea de diferite medicaii analgezice. Rezultatele tratamentului antisifilitic sunt cu att mai bune cu ct leziunile sunt mai recente. n leziunile infiltrative sclerogomoase din meningite i meningomielite se obin adesea rezultate favorabile. n cazul tabesului tratamentul urmrete s mpiedice evoluia spre agravare i mai rar obine retrocedarea unor simptome.

215

PATOLOGIA CEREBRAL DE ORIGINE PARAZITAR I MICOTIC

Bolile parazitare cu toate c au rspndirea cea mai larg n rile tropicale, se gsesc i n zonele climei temperate, deci i n ara noastr. Indiferent de tipul parazitului ei produc la nivelul SNC aciuni variate mecanice, iritative, toxice infecioase. mbolnvirile SNC cu metazoare i protozoare. A. Echinococoza cerebral este boal rezultat din dezvoltarea n SNC a formei larvate (hidatid) a parazitului platelmint. Taenia echinococcus - cinele, gazda obinuit a parazitului este sursa de ou pentru infestarea omului (gazda ocazional) la care boala este determinat de trecerea larvei prin peretele intestinal i din torentul sanguin rspndirea, fixarea i dezvoltarea parazitului n diferite organe printre care n creier. Forma larvat - chistul hidatic, se localizeaz n SNC cel mai frecvent intracerebral iar la nivelul mduvei spinrii se localizeaz extra sau intradural, determinnd prin cretere compresiunea asupra rdcinilor nervoase i a mduvei. Clinic localizarea cerebral determin semne de hipertensiune intracranian cu staz papilar, tulburri psihice, mai rar semne de focar ca deficit motor, tulburri cerebeloase, crize epileptice. Diagnosticul este mai dificil la adult dect la copil, deoarece adultul se prezint cu semne similare oricrei tumori cerebrale. Examene paraclinice ale bolii: - eozinofilie, cu intradermoreacia Casoni i testul de fixare a complementului Wejnerg - Prvu pozitive; - EEG - cu focar de unde lente teta; - angiografia cerebral este investigaia de elecie, artnd deplasarea sistemului arterial cu lipsa vascularizaiei n zona chistului;
216

- radiografia simpl a craniului arat la copil disjuncia suturilor, iar la adult semnele radiologice ale hipertensiunii intracraniene. Tratamentul este numai chirurgical de ablaie a chistului sau de decompresiune medular cu evacuarea sau ablaia chistului n localizarea rahidian. B. Cisticercoza cerebral este cea mai important din parazitozele sistemului nervos central prin larga distribuie, marea inciden i severitatea bolii. Localizarea larvelor cu taenia solium - Cysticercus celulosae - se face att la nivelul creierului cortico subcortical, intra sau periventricular, cisterne bazale ct i la nivelul mduvei spinrii. Larva produce la locul de fixare o reacie inflamatorie urmat de formarea unui granulom care se poate calorifica. Semnele clinice apar din momentul calcificrii chistului sub forma crizelor convulsive generalizate sau n focar, semne de hipertensiune intra cranian, tulburri psihice i chiar com.

Examene paraclinice ale bolii: - eozinofilie n stadiile precoce ale bolii; - examenul radiografic arat calcificri ale chistului n esutul cerebral, la nivelul craniului i n muchi; - PEG pune n valoare semnul lui Filipov (imagine seric n jurul veziculei chistice); - biopsia muscular arat existena chistului caracteristic ce conine parazitul. Tratamentul nu este specific - se ncearc administrarea atebrinei, decyomesan i se corecteaz chirurgical hipertensiunea intracranian prin unt atrioventricular, ndeprtndu-se chitii abordabili.

217

TULBURRI ALE STRII CONTIENEI

SINCOPA
DEFINIIE Sincopa este o scurt pierdere de contien ce rezult dintr-o scdere acut a fluxului sanguin cerebral (din grecescul synkoptein, a tia, a rupe). Este cauza cea mai comun pentru apariia unor episoade recurente de tulburare a contienei. FIZIOPATOLOGIE Dei exist o list aparent nesfrit de cauze i factori predispozani (tabel 1), secvena fenomenelor reflexe care, o dat declanate, genereaz sincopa este relativ constant. Pierderea contienei (probabil datorat n ultim instan ischemiei trunchiului cerebral) deriv dintr-o reducere brusc a perfuziei cerebrale cuplat cu insuficiena mecanismelor compensatorii, datorit fie unei reduceri reflexe a ntoarcerii venoase la inim, fie rspunsului inadecvat al inimii la necesitile crescute care cer o cretere a debitului cardiac. n leinul comun (sincopa vazovagal), ntoarcerea venoas redus este cauzat mai ales de o reducere brusc a rezistenei vaselor periferice cu staionarea sngelui n abdomen i membrele inferioare. Apare n general o scdere asociat dar mai puin important frecvenei cardiace (de unde termenul de vazovagal atribuit iniial de Sir Thomas Lewis), iar la unii indivizi bradicardia reflex sau chiar un bloc sinusal datorat hiperactivitii vagale pot fi factorul dominant care reduce debitul cardiac (sincopa cardioinhibitorie). Acesta este principalul factor al pierderii contienei care apare la presiunea globilor oculari (reflexul oculocardiac). n sincopa prin tuse, presiunea intratoracic mare generat de tusea violent (putnd depi 250 mm Hg) se transmite baroreceptorilor extratoracici, declannd o cdere reflex a debitului cardiac. Mecanisme similare stau la baza sincopei asociate cu manevra Valsava i contribuie la apariia sincopei de defecaie (care este rar). Mecanismele responsabile de sincope de sinus carotidian
218

include hipersensibilitatea baroreceptorilor la nivelul sinusului afectat i posibile contribuii ale rspunsului vagal exagerat sau ale hipersensibilitii nodului sinusal. n sincopele la nghiire, bradicardia vagal poate fi indus de ntinderea esofagului sau de stimuli foarte reci (sincopa la ngheat). La ali subieci, rrirea critic a ritmului cardiac poate fi indus de destinderea rectului (proctoscopie, masaj prostatic). n sincopa la miciune, mecanismul considerat este o combinaie a pierderii brute a reflexului vazopresor determinat de vezica plin, a hipotensiunii posturale i a tonusului vagal nocturn crescut. Tabel 1. Cauzele sincopei i factorii predispozani/declanatori Leinul comun (sincopa vazovagal) Statul prelungit n picioare Schimbri posturale brute Cldur, mediu sufocant Emoie Durere Oboseal extrem Alcool Foame Hipotensiunea postural Vrst naintat Convalescen Droguri Hipotensiune ortostatic Mecanismul Valsalva Instrumente de suflat Defecaie Ridicare de greuti
219

Sincopa la miciune

Miciune nocturn Alcool

Sincopa la tuse

Boli obstructive respiratorii Fumat

ale

cilor

Boala sinusului carotidian Aritmii cardiace cu sincop

Ateroscleroz Suferina nodului sinusal Tahiaritmii Bradiaritmii

Cauze cardiace structurale

Cardiomiopatie hipertrofic Stenoz valvular Pericardit (constrictiv) Mixom atrial

Crize anoxice (vagale) (nonepileptice) Hipovolemia

Durerea Emoia Hemoragia Pierderea proteic Pierderea acut de sodiu/ap Boala Adisson Arsuri

Hipotensiunea postural areflexiv Diabet (paralitic) Polineuropatii Tabes dorsalis

220

Sindromul Shy-Drager Droguri Tetraplegie Metabolic Hipoxie Hipoglicemie Hiperventilaie Vertij Anxietate Boal vestibular

TRSTURI CLINICE Muli pacieni prezint o secven caracteristic de simptome premonitorii (presincopa). O descriere tipic include ameeli, transpiraii, grea, senzaii de cald sau de frig i tulburare bilateral a vederii. Mai pot s apar tinitus, zgomote n urechi, slbiciune, salivaie crescut, nevoia de miciune, vom sau diaree. Aceste simptome pot evolua n orice combinaie i unele sau chiar toate pot lipsi. Trebuie exclus vertijul elementar (elementul rotaional) care nu apare n sincop. Un martor ocular poate descrie nelinitea, transpiraia, cscatul excesiv, respiraia superficial i paloarea facial. La unii indivizi, pierderea de contien este abrupt i fr aur, n timp ce la alii presincopa poate varia de la o perioad scurt de cteva secunde la o dezvoltare mai lent de cteva minute. Cnd sunt avertizai, unii subieci pot fi capabili s previn sincopa aezndu-se i ridicndu-i membrele inferioare, dar muli nu realizeaz aceast posibilitate, sau sunt incapabili de a o folosi la timp. Dac nu apare nici o corecie, urmeaz sincopa cu o pierdere brusc de contien i cu pierderea tonusului muscular. n funcie de circumstane, pot s apar traumatisme. Dac vezica este plin poate aprea incontinen. n cursul atacului tonusul muscular este sczut (nu apar rigiditatea, mucarea limbii), iar pacientul zace de obicei nemicat. La unii subieci pot exista un tremor al pleoapelor i unele tresriri ale membrelor. Pulsul este adeseori
221

imperceptibil, dar poate deveni rapid sau lent. Dac anoxia este profund, pacientul poate voma sau poate fi dublu incontinent. Dac efectul postural nu se compenseaz prin cdere, poare aprea o convulsie anoxic secundar (sincopa convulsiv) care este frecvent confundat cu epilepsia. Dac nu se produce un traumatism cranian secundar (sincopa complicat), sau o criz tonico-clonic secundar, apare o recuperare rapid a contienei n 1-2 minute, fr confuzie sau dezorientare. Transpiraia i paloarea datorate vasoconstriciei cutanate pot persista mult timp dup revenire. Dac pacientul se ridic prea brusc, un nou episod sincopal poate aprea. Variantele principale ale sincopei:

SINCOPA VAZOVAGAL
Leinul comun apare de obicei pentru prima oar n copilrie sau adolescen i reapare n condiii bine determinate (de exemplu dup injecii, manevre dentare, la vederea sngelui, dup emoii brute, durere acut, edere prelungit n picioare la adunri sau la biseric). Exist aproape invariabil un element postural, leinurile aprnd n poziie ridicat sau eznd, rareori n poziie ntins. Convalescena, privarea de somn, hipoglicemia, anemia, hipotensiunea postural, drogurile, hemoragiile, bolile cardiovasculare pot predispune subiectul susceptibil la lipotimii. Dei exist o recrudescen tardiv, trebuie interpretate cu precauie lipotimiile care apar de novo la subiecii n vrst, deoarece sincopa poate fi modul de manifestare al unei aritmii cardiace (de controlat antecedentele privind leinul n situaii tipice). Susceptibilitatea la lipotimie este foarte variabil i unii indivizi vor prezenta sincope numai n asociere cu factori declanatori bine determinai. Diagnosticul este relativ simplu cnd o durere intens de tipul colicilor abdominale, nevralgie glosofaringian, migren, sau unele manevre diagnostice cum ar fi esofagoscopia, endoscopia, bronhoscopia, puncia venoas sau examinarea rectal provoac atacul. El poate fi mai dificil atunci cnd un episod de vertij sever datorat unei afeciuni vestibulare induce evenimentul sincopal.
222

SINCOPA LA MICIUNE
Apariia sincopei n timpul nopii, n cursul sau dup o miciune, este foarte caracteristic pentru acest tip de suferin care nu este o complicaie a prostatismului cum s-a crezut, aprnd mai frecvent la indivizi sntoi n a 3-a i a 4-a decad. Unii dintre aceti bolnavi sufer i de sincope vazovagale. Brbai mai n vrst cu hipotensiune postural i boli vasculare i rareori femeile tinere pot fi afectai de aceast condiie. Tratamentul const n a recomanda ederea n timpul miciunii de noapte i ntrzierea ridicrii dup miciune, dei aceste precauii nu sunt ntotdeauna eficiente.

SINCOPA LA TUSE
Aceast suferin este de obicei asociat cu bolile obstructive ale cilor respiratorii i cu fumatul. Un atac de tuse sau chiar un efort simplu de a tui este urmat de o cdere cu pierderea de scurt durat a contienei. n cursul acestei sincope pot s apar unele tresriri, spasme, care trebuie difereniate de epilepsie. Descrierea prezentat de martorii oculari este adeseori important. Tratamentul se adreseaz bolii respiratorii i unei educri a pacientului i rudelor acestuia n privina mecanismului sincopei i evitrii ei. Leziunile din fosa cerebral posterioar cu compresie bulbar pot declana fenomene asemntoare.

SINCOPA DE SINUS CAROTIDIAN

Aceasta reprezint o cauz rar dar important de sincop deoarece este potenial curabil. Diagnosticul trebuie luat n considerare la acei pacieni ale cror lipotimii se asociaz cu ntoarcerea capului, purtarea unui guler strmt, sau chiar presiunea sau poziia din timpul brbieritului, mai ales la bolnavii mai n vrst cu boal aterosclerotic, hipertensiune sau diabet. Suferina mai poate aprea la pacienii cu tumorii cervicale infiltrative sau dup iradieri cervicale. Criteriile de diagnostic sunt oarecum controversate. La aceti bolnavi masajul unilateral al sinusului carotidian efectuat sub control EKG timp de 6 secunde poate produce un bloc cardiac
223

sau oprirea inimii. Denervarea sinusului carotidian este de obicei un tratament eficient.

SINCOPELE CARDIACE
Acestea pot fi mprite n sincope datorate unei obstrucii la pomparea sngelui din ventriculul stng i din sincope datorate tulburrilor de ritm cardiac. Incapacitatea de a crete debitul cardiac dup necesiti, n cursul exerciiului fizic sau al unui act sexual, se poate solda cu o sincop n cardiomiopatia hipertrofic, stenoza aortic, pericardita constrictiv, insuficiena ventricular stng sau mixomul atrial. Totui, mai frecvente sunt sincopele datorate aritmiei, chiar n prezena unor leziuni structurale ale cordului. Pierderea contienei poate fi brutal, fr avertisment (de exemplu n blocul de conducere sau oprirea ritmului sinusal) sau pot aprea ameeli, palpitaii, dispnee, durere toracic (de exemplu n tahiaritmie). Simptomele le pot mima ndeaproape pe cele din crizele parial complexe care, la rndul lor, pot induce aritmii cardiace secundare. Dup o oprire tranzitorie a cordului poate aprea roirea obrajilor n momentul relurii circulaiei. Aspectul clinic al pacientului, adesea btrn, cu puls rar i atacuri sincopale a fost recunoscut de mult vreme (sindrom Adams-Stokes) i poate fi datorat unui bloc atrioventricular, tahicardiei ventriculare sau fibrilaiei. Atacuri similare mai apar n afeciunile nodului sinusal (sindromul tahicardiebradicardie) i n sindromul QT prelungit.

CRIZELE ANOXICE REFLEXE (VAGALE) Crizele anoxice reflexe sunt frecvent confundate cu epilepsia. n forma cea mai des ntlnit, un copil sau un adult tnr prezint lipotimii declanate de traumatisme minore: starea se complic cu rigiditate, paloare, spasme i uneori incontinen. De obicei apare o recuperare rapid, cu foarte slab confuzie. nregistrrile simultane EKG i EEG arat c mecanismul apariiei fenomenelor rezid ntr-o asistolie cardiac, urmat de apariia unor descrcri generalizate de unde lente supravoltate pe EEG (efecte anoxice secundare) fr manifestri iritative (epileptice). Atacuri similare pot fi
224

induse de presiunea globilor oculari. Tratamentul, dac este necesar, se face cu preparate atropinice cu efect prelungit.

HIPOTENSIUNEA POSTURAL Pacienii mai n vrst sau convalescenii pot fi expui la cderi ale presiunii arteriale la schimbrile posturale, n special dup o edere sau alungire prelungit. Multe medicamente, inclusiv diureticele, antihipertensivele, L-dopa, tranchilizantele majore, antidepresivele antagonitii de calciu pot juca un rol important sau de prim mrime. Hipotensiunea postural paralitic i sincopa pot fi uneori simptomele unor boli serioase ale sistemului nervos autonom, cum ar fi hipotensiunea ortostatic idiopatic, bolile extrapiramidale, tabes dorsalis, polineuropatiile, l3ziunile nalte ale mduvei spinrii. Unii indivizi, altminteri sntoi, pot fi foarte sensibili la hipotensiunea postural. Poziia lordotic poate contribui la apariia sincopei, de exemplu n cursul statului prelungit n picioare n poziie de parad. Pierderea contienei poate fi abrupt sau cu o foarte scurt aur constnd din nceoarea privirii.

Abordarea diagnostic

Cheia diagnosticului de sincop se afl n informaiile anamnestice privind circumstanele apariiei cderii. Menionarea unor evenimente similare n circumstane similare ofer adeseori diagnosticul. Medicul trebuie s-i pun cteva ntrebri: exist factori care au favorizat sincopa, cum ar fi edere prelungit n picioare sau o modificare postural brusc? A existat un factor Valsalva sau un episod emoional ori dureros anterior? Exist factori de fond care favorizeaz sincopa, cum ar convalescena, oboseala, prezena unei boli cardiace, anemii, pierderi de snge? Istoricul fenomenelor trebuie refcut amnunit, iar informaiile oferite de un martor ocular sunt foarte utile. Trebuie stabilit dac tonusul muscular a fost sczut i nu a existat o mucare a limbii, rigiditate sau micri sugernd criza epileptic. Dac o criz convulsiv a aprut n ciuda circumstanelor
225

evocatoare pentru o sincop, analiza atent poate stabili c poziia pacientului dup cdere nu a permis o reluare adecvat a irigrii creierului, ceea ce a permis apariia unei crize anoxice secundare (sincopa convulsiv). Prezena unor traumatisme (n afar de mucarea limbii) nu pledeaz n mod particular pentru diagnosticul de epilepsie, iar confuzia nu apare dup sincope dect n cazul unor traumatisme cerebrale puternice. Tinerii care cad noaptea n baie pot fi destul de frecvent greit diagnosticai. Circumstanele ar trebui s atrag atenia asupra posibilitii unei sincope micionale. Pacienii cu sincope la tuse sunt adesea amnezici dup atac, dar informaiile oferite de un martor ocular pot ajuta diagnosticul. Afeciunile asociate cum ar fi bronita cronic (sincop la tuse), bolile cardiace (sindromul Adams-Stokes), sau ateroscleroza (boala sinusului carotidian) pot oferi indicaii diagnostice importante privind etiologia.

Tratamentul Lipotimiile simple necesit o instruire a pacienilor i a rudelor acestora asupra felului n care pot fi evitate situaiile predispozante sau declanatoare ale cderilor i asupra msurilor ce trebuie ntreprinse n cursul episodului presincopal. n afar de o hemogram (dac se suspecteaz anemia) i o glicemie (dac exist posibilitatea unei hipoglicemii), pacienii nu necesit n mod obinuit investigaii suplimentare. A investiga complex fiecare pacient cu sincop este prea scump i nu ofer multe informaii pozitive. Episoadele sincopale ce apar de novo la aduli necesit o investigare cardiologic, EKG, i poate chiar monitorizri Holter. Trebuie excluse o boal organic a inimii sau o insuficien cardiac. Atunci cnd epilepsia este posibil, examenul EEG sau examenul asociat EEG-EKG pot fi indicate.

COMA

226

Acest subcapitol descrie ordinea investigaiilor neurologice i cum se ajunge la diagnostic. Contiena este meninut prin activitatea formaiei reticulate a trunchiului cerebral. Coma poate fi datorat supresiei globale a funciilor neuronale sau prezenei unei leziuni focale n trunchiul cerebral. Ultima poate fi o leziune intrinsec, ca infarctul de trunchi cerebral, sau poate fi secundar unui proces expansiv de emisfer cerebral. Dup primele etape eseniale n ngrijirea pacientului incontient meninerea permeabilitii cilor respiratorii, meninerea echilibrului hidroelectrolitic, atitudinea asupra leziunilor care amenin viaa i rezolvarea problemelor cardio-respiratorii anamneza i examinarea trebuie s fie direcionate n scopul de a deosebi cauzele globale i metabolice ale comei de acelea cu originea la nivelul trunchiului cerebral. Este important s se detecteze cazurile al cror nivel de contien redus este secundar compresiunii trunchiului cerebral, pentru c poate fi necesar o atitudine neurochirurgical urgent n tratarea unui proces expansiv supratentorial.

ANAMNEZA Anamneza poate aduce date importante. Pacientul poate s fi avut o criz epileptic, coma fiind numai o stare tranzitorie dup o criz de grand mal; sau pacientul poate s fi czut la podea. inndu-se cu minile de cap ca i cnd ar fi fost lovit de o cefalee sever, ceea ce sugereaz hemoragie subarahnoidian. O cutie golit de medicamente sau bnuiala unei depresii poate sugera o supradoz medicamentoas, iar o anamnez de diabet oblig rapid la evaluarea comei cetozice sau a hipoglicemiei. Simptomele mentale vagi i cefalee de cteva sptmni indic suspiciunea unei tumori care determin com prin compresiune asupra trunchiului cerebral. Legtura telefonic cu aparintorii sau personalul medical care s-a ocupat de pacient pot fi relevante i eficiente.

EVALUAREA CLINIC

227

EXAMINAREA GENERAL Aceasta poate oferi elemente utile pentru etiologia comei. Hipertermia sugereaz meningita sau coma metabolic care complic infeciile; hipotermia sugereaz hipotiroidismul sau coma hipotermic primar. Hipertensiunea poate fi datorat unor cauze cerebrale, dup cum encefalopatia hipertensiv poate explica tulburri ale contienei. Hipotensiunea poate acompania o septicemie, o hipovolemie sau o reducere a eficienei ventriculului stng. Cianoza, paloarea sau culoarea roieviolacee a intoxicaiei cu carboxihemoglobin vor sugera probleme metabolice; traumatismele craniocerebrale pot fi evideniate de echimoz n monoclu sau echimoz retroauricular care pot atesta existena unor contuzii sau dilacerri cerebrale.

NIVELUL COMEI Determinarea repetat a nivelului comei este important ntruct deteriorarea progresiv sugereaz suferina rostro-caudal a trunchiului cerebral. Din contr, majoritatea pacienilor cu cauze metabolice ale comei sau cu o leziune intrinsec a trunchiului cerebral prezint un nivel stabil al strii de com sau ameliorarea acesteia. Pentru a determina modificrile subtile ale nivelului de contien, este necesar descrierea cu grij a rspunsului pacientului la stimuli specifici. Cuvintele ca semicom trebuie evitate ntruct ele sunt inexacte i semnific lucruri diferite pentru diferii examinatori. Scala comei a lui Jennett i Teasdale este n general folosit i depete aceste dificulti (tabelul 2). Aceasta nregistreaz rspunsul pleoapelor, verbal i al motilitii membrelor la comenzi verbale, zgomote i stimuli dureroi. Deteriorarea poate fi rapid detectat, chiar dac examinarea este efectuat de diferii observatori. De exemplu, un pacient ai crui ochi se deschid dac I se vorbete i care la reexaminare deschide ochii numai la stimulare dureroas iar rspunsul verbal const ntr-un geamt arat o deteriorare a strii sale de vigilen.

228

SEMNELE FOCALE Prezena hemiparezei sugereaz posibilitatea unei leziuni emisferice cerebrale drept cauz a comei. Aceasta trebuie dedus la pacientul incontient, prin observarea asimetriilor la nivelul feei n timpul expirului, a micrilor spontane ale membrelor, a tonusului muscular i a rspunsurilor la stimuli dureroi. Dac se observ poziii de decorticare sau decerebrare simetrice ca rspuns la stimuli dureroi, nu se pot face aprecieri topografice despre leziune. Dac, totui, rspunsurile sunt asimetrice, de exemplu flexia unui bra i extensia celuilalt, atunci ultima evideniaz sediul hemiparezei. Rar, asimetriile de rspuns motor sunt secundare hipoglicemiei, hiponatremiei sau insuficienei hepatice. Majoritatea reflect leziuni structurale la nivelul emisferelor cerebrale sau al trunchiului cerebral. SEMNELE OCULARE O parte important a examinrii privete evaluarea reflexelor pupilare i a micrilor oculare. Dac aceste funcii ale trunchiului cerebral sunt normale, cauza comei poate s fie metabolic sau secundar unei boli generale. Leziunile structurale la nivelul trunchiului cerebral, locale sau secundare, se manifest prin abolirea reflexelor pupilare i anomalii ale motilitii oculare. Hernierea transtentorial a lobului temporal determin compresiunea perechii a treia, astfel nct o pupil cu midriaz fix este un indiciu al prezenei unei leziuni ipsilaterale compresive. Hernierea central a trunchiului cerebral prin hiatusul tentorial reflect un gradient de presiune ntre regiunea supratentorial care conine un proces expansiv i fosa posterioar. Un astfel gradient de presiune este accentuat dramatic i periculos prin puncia lombar. Hernierea central determin compresiunea progresiv a trunchiului cerebral cu pierderea rspunsurilor pupilare i apoi anomalii ale micrii oculare trecnd de la micri oculare conjugate pe orizontal la stadiul de micri oculare disociate sau paralizii unilaterale ale privirii i, n final, la imobilitatea total a globilor oculari. Micrile oculare la pacientul incontient sunt testate prin ntoarcerea capului n sens opus devierii conjugate a globilor oculari sau prin injectarea apei reci n meatul auditiv extern contralateral devierii, pentru a determina supresia unilateral a stimulrii vestibulare tonice asupra centrilor oculomotilitii din abolirea micrilor oculare, dar pot avea reflexe pupilare.
229

n hernierea central, reflexele pupilare sunt abolite, iar micrile oculare sunt anormale sau abolite. Anoxia poate determina midriaz fix bilateral cu com secundar leziunilor neuronale difuze. Tabelul 2. Scala Glasgow pentru evaluarea comei Deschiderea ochilor Spontan La stimulare verbal La durere Rspuns absent Rspunsul verbal Adecvat Confuz Cuvinte neadecvate Sunete neinteligibile Rspuns absent Rspunsul motor Execut comenzile Localizeaz durerea Prin retragere Prin flexie la durere Prin extensie la durere Absena rspunsului 4 3 3 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

230

RESPIRAIA S-au spus puine lucruri despre tipurile respiratorii, ntruct acestea prezint valoare diagnostic limitat. Respiraia profund sugereaz acidoza, ca n coma diabetic, respiraia regulat dar superficial sugereaz depresia respiratorie prin supradoz de medicamente, iar respiraia Chayne-Stokes nu prezint semnificaie diagnostic. Toate aceste abateri de la modelul respirator normal, dac nu sunt datorate afeciunilor respiratorii, sugereaz o oarecare afectare a trunchiului cerebral. DIAGNOSTICUL TIPULUI I CAUZEI COMEI Deosebirea ntre cele trei mari categorii de com enumerate n tabelul 3 poate s fie efectuat prin observarea la patul bolnavului. Caracteristicile clinice asociate i investigaiile speciale ca EEG i CT sunt utilizate pentru a obine diagnosticul etiologic al comei (tabelul 4). Dac coma pare a fi de tip metabolic i nu au fost diagnosticate afeciuni sistemice sau intoxicaii medicamentoase trebuie s se examineze LCR. Att meningita ct i hemoragia subarahnoidian pot determina com, iar redoarea de ceaf poate lipsi dac coma este profund. Dac exist semne focale sau dac se detecteaz edem papilar, este contraindicat puncia lombar pn cnd examenul CT, RMN, EEG sau angiografia exclud o leziune expansiv. Alte investigaii care pot fi utilizate, dac diagnosticul este dubios, sunt presiunea parial a gazelor sanguine arteriale, ureea, electroliii, testele funcionale hepatice, osmolaritatea, cortizolul i funciile tiroidei. Glicemia trebuie ntotdeauna s fie dozat, ntruct corecia ntrziat a hipoglicemiei poate determina sechele neurologice permanente severe. EEG poate fi util pentru detectarea encefalitei, n special cea cu virus Herpes hominis, unele tipuri de come metabolice ca cea secundar encefalopatiei hepatice i n statusul epileptic. Dac este suspectat o leziune focal, CT sau RMN sunt necesare pentru a vedea dac este un caz abordabil neurochirurgical ca hematomul subdural sau meningiomul. La nivelul fosei posterioare, hemoragia cerebeloas poate determina o com rapid evolutiv secundar compresiunii pontine locale. Aceasta poate determina ntr-un stadiu precoce ataxie unilateral i poate fi recunoscut prin prezena paraliziei oculare de lateralitate n absena unei hemipareze contralaterale la un pacient la care
231

nivelul contienei se degradeaz. Intervenia chirurgical este indicat pentru toate leziunile focale cu excepia micilor hematoame. Hemoragia pontin determin com cu abolirea micrilor oculare orizontale i pupile punctiforme care nc mai reacioneaz la lumina puternic. Exist semne de afectare a cilor lungi i pacienii prezint frecvent hiperpirexie. Intervenia chirurgical este rareori posibil. Hemoragia cerebral masiv care determin coma este, de asemenea, inoperabil. Tabel 3. Diagnosticul comei Tipul diagnosticului A. Metabolic Caracteristicile diagnosticului Rspuns pupilar normal Micri pupilare normale sau absente dependente de profunzimea comei Respiraie Cheyne-Stokes sau respiraie cetozic Semen simetrice la nivelul membrelor, de obicei hipotone B. Trunchi cerebral: De la debut: leziuni intrinsece - rspunsuri pupilare anormale - micri oculare anormale - model respirator anormal - semne de nervi cranieni - semne bilaterale ale cilor lungi C. Trunchi cerebral: Edem papilar leziuni compresive Hemiparez Progresiv: i/sau absena rspunsurilor pupilare absena micrilor oculare model respirator anormal

- semne ale fibrelor lungi - apariia paraliziei de nerv cranian III

232

Tabelul 4. Cauzele comei Metabolice Supradoz medicamentoas Ischemie/hipoxie Diabet Hipoglicemie Insuficien cardiac Insuficien respiratorie Insuficien renal Insuficien hepatic Hiponatremie Hipercalcemie Sepsis Alcool Encefalopatie Wernicke Intoxicaie cu CO

Afectarea intracranian difuz

Traumatisme craniene Meningite Hemoragie subarahnoidian Encefalite Epilepsie Encefalopatia din hipertensiune arterial Malarie cerebral

Leziune emisferic cerebral (cu compresiunea trunchiului cerebral)

Infarct cerebral Hemoragie cerebral Hematom subdural Hematom extradural Abces Tumoare

233

Leziuni cerebral

de

trunchi Infarct de trunchi cerebral Hemoragie de trunchi cerebral Tumoare/abces Infarct/hemoragie cerebeloas

Situaii nrudite

STAREA CONFUZIONAL
Pacienii cu o stare confuzional acut prezint o reducere i labilitatea ateniei. Ei apar frecvent perpleci i au dificultate n urmrirea ntrebrilor i comenzilor. Memoria lor este srac i au unele probleme de orientare. Ei tind s interpreteze greit ceea ce vd. Debutul acut al unei astfel de stri cu somnolen variabil i neatenie se datorete, de obicei, intoxicaiilor endogene i diagnosticul depinde de definirea bolii de baz. Cauzele psihiatric pure ale confuziei i demena n strile sale precoce nu afecteaz nivelul de vigilen, aa nct identificarea strii de somnolen este cel mai important factor de diagnostic diferenial.

DELIRUL
Acesta este determinat, de obicei, de cauze toxice sau metabolice, precum sevrajul alcoolic sau barbituric i insuficiena hepatic sau de encefalite. Poate fi observat n remisiunea dup traumatisme craniocerebrale. Exist, ca i n strile confuzionale, dezorientare, confuzie, atenie redus, sar tabloul este predominat de agitaie, iritabilitate, fric, iar dezorientarea este mai accentuat. Iluziile i halucinaiile vizuale predomin (halucinaiile auditive sunt mai frecvent observate n psihoze).

234

SINDROMUL LOCKED-IN
Dac pacienii prezint paralizia vocalizrii, a limbajului i a motilitii feei i membrelor, ei par incontieni dar de fapt nu sunt. Ei sunt capabili s perceap durerea pentru c aplicarea de stimuli adecvai produce midriaz. Frecvent, pacienii prezint leziuni ale regiunii ventrale ale punii sau bulbului, datorit (de exemplu) sclerozei multiple sau accidentului vascular cerebral. De obicei, poate fi stabilit o oarecare comunicare. Ei pot clipi sau pot mobiliza globii oculari pe vertical, ceea ce poate fi codificat cu da i nu la ntrebrile personalului medical i pot conversa astfel ntr-un mod limitat. O incapacitate similar poate surveni n miastenia gravis sau n sindromul Guillain-Barr, dar evoluia lor particular nu ridic problema de a afla dac pacientul este vigil sau nu. EEG poate ajuta n a evidenia starea vigil, reactiv la stimuli externi.

MUTISMUL AKINETIC
Acesta se aseamn cu sindromul locked-in, pacientul fiind mut i imobil, dei aparent este vigil. Totui, nu poate fi stabilit vreo comunicare iar pacientul prezint incontinen urinar i fecal. Cauzele obinuite sunt leziunea bilateral a lobului frontal, leziuni difuze anoxice sau o mic leziune n formaia reticulat a trunchiului cerebral.

LIPSA DE RSPUNS PSIHOGEN

Mutismul i absen rspunsului la factorii din jur pot fi observate n boli psihiatrice precum catatonia, depresia sau isteria. n aceste situaii, reflexele pupilare sunt normale i stimularea caloric otic provoac nistagmus ca la subiectul normal. EEG evideniaz un model de vigilitate

235

(din contr, pacienii cu mutism akinetic de natur organic prezint EEG dominat de activitate cu unde lente).

STAREA VEGETATIV CRONIC

Supravieuirea prelungit dup traumatisme craniocerebrale severe sau anoxii cerebrale poate determina dezvoltarea acestei stri. Nu exist vreo dovad a relurii funciilor superioare, dar apar cicluri EEG de veghe. Unii pacieni sunt akinetici, alii nu. Ochii se pot deschide la stimulare verbal. Respiraia spontan i mentinerea presiunii sanguine asigur continuarea vieii, pn cnd survine moartea prin complicaii precum bronhopneumonia. La necropsie, trunchiul cerebral este relativ neafectat, dar regiuni anterioare ale creierului evideniaz leziuni ntinse. n cortex se observ, de obicei, necroz laminar.

PROGNOSTICUL REMISIUNII DIN COMA NETRAUMATIC

Prognosticul este rezervat cnd coma persist peste 6 ore. Revenirea dup coma netraumatic este improbabil dac rspunsurile pupilare i reflexele craniene sunt nc absente la 24 ore, dac cel mai bun rspuns motor la trei zile este cuprins ntre 3 i 1 dup scala Glasgow i dac micrile oculare spontane nu revin dup 7 zile. Severitatea comei evaluat dup scala Glasgow este predictiv innd cont de etiologie. Coma indus medicamentos prezint evoluia cea mai bun, anoxia, ischemia i accidentele vasculare cea mai proast, iar cauzele metabolice ocup poziii intermediare. Din nefericire, la unele cazuri individuale, prognosticul este nesigur i trebuie avute rezerve n acest sens.

EPILEPSIA
236

 Etiopatogenie, clasificarea epilepsiilor, manifestrile clinice si electroencefalografice ale crizelor generalizate i pariale de epilepsie. Tratamentul epilepsiilor. Epilepsia este o boal cronic caracterizat printr-o activitate neuronal ce apare n crize paroxistice de durat limitat si intermitent cu revenire la normal. Boala a fost cunoscut nc din antichitate cnd era denumit: morbus sacer datorit aspectului straniu al crizelor convulsive. n geneza acestei suferine cerebrale se incrimineaz participarea a doi factori: a) prezenta unei particulariti funcionale a creierului care realizeaz un prag sczut convulsivant la diverse agresiuni cerebrale (predispoziie convulsivant) si se pune in evident prin testarea pragului convulsivant: administrarea unor substane sau stimuli excitatori (ahypnon, pententra-zol, stimulare luminoas intermitent) ce declaneaz cu mult mai rapid dect la indivizii normali, fenomene motorii (mioclonii, convulsii) si descrcri EEG. b) existenta unei leziuni cerebrale anatomice sau biochimice variate ca etiologie (leziune epileptogen) capabil s genereze descrcarea paroxistic epileptic. Prezenta acestor dou condiii este necesar deoarece, pe de o parte este cunoscut faptul c nu toate leziunile cerebrale produc crize comiiale, iar pe de alt parte, s-a pus n evident la un procentaj din populaia normala un prag convulsivant sczut. Coninutul clinic al crizelor variaz n raport cu valoarea funcional a diverselor zone cerebrale cuprinse de paroxismul epileptic, el putnd mbrca o gam larg de manifestri: motorii, senzitivo-senzoriale,
237

vegetative sau psihice ce pot aprea izolat sau n diferite combinaii. Cnd crizele se repet si se aseamn prin coninutul lor clinic si EEG, ele pot fi clasificate in diverse forme de epilepsie.

Etiologia epilepsiilor
Din punct de vedere etiologic, epilepsiile pot fi mprite in dou grupe importante Epilepsia simptomatic (secundar) grupeaz formele n care crizele epileptice pot fi raportate unei leziuni cerebrale decelabile clinic si paraclinic, leziune determinat de cauze variate. Leziunea cerebral poate dezvolta apariia periodic a descrcrilor epileptice prin diverse modaliti. Cnd leziunile corticale au la baz o alterare si nu o distrugere total neuronal, mecanismele principale sunt legate de tulburri dismetabolice, fenomene ischemice sau edematoase ale celulelor rmase care duc la stare de hiperexcitabilitate a acestor neuroni. In alterri structurale totale cu dezvoltarea unor cicatrici glio-meningovasculare: leziuni posttraumatice, post encefalice sau n transformrile neoplazice ale esutului glial (astrocitoame, oligodendroglioame), in proximitatea acestui esut se gsesc neuroni dezaferentai al cror potenial epileptogen este bine cunoscut. Aceste populaii neuronale, modificate funcional de leziunile organice, sunt responsabile de producerea acceselor convulsive si constituie focarul epileptogen. Cu alte cuvinte, leziunea organic produce efectele sale epileptice prin intermediul focarului epileptogen. In cazul lipsei unor leziuni evidente organice s-au putut pune in evident, n unele situaii, modificri biochimice neuronale primare care ar fi responsabile de scderea pragului de excitabilitate neuronal, constituind astfel fondul necesar declanrii procesului epileptic. Aceste modificri implic:

238

a) tulburarea neurotransmitorilor care are ca i corolar o prevalen a mediatorilor excitatori asupra celulei nervoase i b) modificare a distribuiei ionilor la nivelul membranei care faciliteaz fenomene de depolarizare a acesteia. Factorii cauzali care pot fi raportai n geneza crizelor epileptice sunt multiple: 1. Cauzele perinatale sunt responsabile pentru un numr mare de epilepsii. Ele pot fi mprite n: Factori prenatali: infecii materne (rubeol, toxoplasmoz), intoxicaii diverse, tulburri metabolice (diabet zaharat), boli anoxiante materne, traumatisme abdominale materne, tentative nereuite n ntreruperea sarcinii, icterul nuclear prin incompatibilitate de factori Rh, etc.. Factori natali: traumatismele obstreticale determinate de distocii maternofetale grave, aplicrii de forceps cu producere secundar de contuzii cerebrale sau hematoame, expulzii brutale, anoxii cerebrale fetale prin travaliu prelungit, strangularea prin cordon ombilical, etc. Factori postnatali imediai: infecii neonatale meningo-cerebrale, sindroame anoxice (malformaii congenitale cardiace), malformaii cranio-cerebrale congenitale (microgerie, porencefalie, craniostenoze), etc. Cnd se evideniaz deficite neurologice a unor leziuni perinatale, crizele epileptice sunt prezente in cca. 50 % din cazuri. S-a demonstrat de asemenea c n cazul traumatismelor perinatale se produce frecvent o scleroz a cornului lui Ammon, leziune care ar fi responsabil de multe din grupul acestor epilepsii. 2. Traumatismele cranio - cerebrale sunt gsite ca factori etiologici in cca. 15 - 20 % din totalul epilepsiilor. Riscul de a genera crize
239

comiiale este mai mare n cazul traumatismelor penetrante cu deficite neurologice (cca. 30 %); n cazul traumatismelor nchise existenta si durata pierderii de contient iniiale constituie un factor preios in aprecierea prognosticului crizelor comiiale. Crizele precoce apar intr-o perioad scurt dup impact (minute, zile sau sptmni) si constituie epifenomene clinice determinate de leziunile cerebrale acute. In cazul n care ele dispar ulterior, aceste crize nu sunt ncadrate n grupul manifestrilor epileptice. Crizele tardive apar dup un interval de 6 luni pn la trei ani de la traumatism, mbrcnd un caracter repetitiv. Ele sunt determinate de constituirea leziunii post traumatice epileptice, iar manifestrile clinice fac parte din grupul crizelor comiiale. 3. Tumorile cerebrale genereaz o frecvent intre 7 si 12 % din totalul epilepsiilor. Dup Arseni (1971) tumorile cerebrale se nsoesc de crize comiiale in cca. 40 - 50 % din cazuri, fiind mai frecvent ntlnite n tumorile supratentoriale, ce prezint o evoluie lent (meningioame, oligodendroglioame, astrocitoame). 4. Accidentele vasculare cerebrale pot constitui originea unor crize comiiale, n special dup vrsta de 40 - 50 de ani (cca. 27 % din totalul epilepsiilor). Din grupul acestor afeciuni, malformaii vasculare cerebrale (in special anevrismele arteriovenoase), tromboflebitele cerebrale precum si encefalopatia hipertensiv prezint un potenial epileptogen mai ridicat. Infarctele cerebrale de origine embolic sunt nsotite de crize comiiale cu mult mai frecvent dect ramolismentele trombotice sau hemoragiile cerebrale. 5. Neuroinfeciile si parazitozele cerebrale. Abcesul si tuberculomul cerebral se traduc in cca. 25 % din cazuri prin crize comiiale. Dintre infeciile virale ale sistemului nervos, leucoencefalita sclerozant subacut si encefalopatia subacut Jacob - Creutzfeld prezint frecvent manifestri comiiale. Dintre parazitozele cerebrale, echinococoza, trichinoza si in special cisticercoza se traduc clinic prin crize epileptice, deseori chiar din prima perioad de evoluie.
240

6. Alte cauze: disembrioplaziile (scleroza tuberoas, angiomatoza encefalogeminal), boli degenerative (disinergia cerebeloas mioclonic Ramsay - Hunt, epilepsia mioclonic familial progresiv, dementele presenile, leucodistrofii) etc..

Fiziopatologia crizelor comiiale

Multiple date de neurofiziologie permit in prezent a afirma c procesul epileptic reprezint un defect tranzitor de control al descrcrilor neuronale, printr-o perturbare localizat sau generalizat a raportului excitaie inhibiie, avnd ca rezultat o stare de hiperexcitabilitate si hipersincronie a agregatelor neuronale (focarul epileptogen). Aceste fenomene au la baza o depolarizare anormal a potenialului de membran neuronal ce are un caracter fazic si recurenial. n faz intercritic are loc o potenare selectiv a interneuronilor excitatori si a cilor recureniale facilitatorii din focarul epileptogen, iar in faz ictal acestora li se adaug suprimarea controlului inhibitor. Paroxismul epileptic poate rmne cantonat in focarul de origine, sau poate s difuzeze antrennd n activitatea paroxistic noi structuri cerebrale. Modalitile de difuzare sunt multiple: n unele situaii, extinderea are loc ntr-un teritoriu limitat n jurul focarului, alteori paroxismul se proiecteaz la distant prin intermediul cilor axonale lungi si, n fine, poate induce la distant o activitate epileptic autosusinut att prin cile sinaptice lungi, ct si prin potenialele evocate, anormale. Cnd aceste modaliti sunt rapide si extensive, se realizeaz o generalizare a acestei activiti, antrennd n procesul epileptic marea mas a creierului. Mecanismele de oprire sunt legate de epuizarea rezervelor energetice a neuronilor sau a oxigenului disponibil, precum si acumularea unor metabolii cu rol inhibitor (GABA). In ultimul timp s-a demonstrat ns, c rolul principal n oprirea accesului const n intrarea n funcie activ a unor circuite cu rol inhibitor asupra activitii paroxistice: circuite talamice, caudate, cerebeloase.

241

Clasificarea crizelor epileptice

Clasificarea se bazeaz pe clasificarea internaional care pune accent pe forma clinic i traseul electroencefalografic. Vechea terminologie: grand mal, petit mal, epilepsia psihomotorie sau a lobului temporal, este integrat n aceast clasificare.

Crizele pariale sau focale

1. Crizele pariale simple (semne motorii, senzoriale, vegetative sau psihice). 2. Crizele pariale complexe (crizele psihomotorii sau de lob temporal). 3. Crizele pariale secundar generalizate. A. Crizele generalizate primare 1. tonico-clonice (grand mal) 2. tonice 3. absene (petit mal) 4. absene atipice 5. mioclonice 6. atonice 7. spasmele infantile B. Starea de ru 1. forma tonico-clonic 2. sub form de absene 3. epilepsia parial continu C. Forme recurente 1. sporadice 2. ciclice 3. reflexe (fotomioclonice, somatosenzoriale, muzicogene, epilepsia legat de lectur).

CRIZE CEREBRALE NEEPILEPTICE

A. Crizele cerebrale anoxice.
242

B. Convulsiile febrile. C. Crize dismetabolice. D. Crize prin intoxicaii exogene. E. Crize prin ageni fizici. F. Manifestri paroxistice nelegate de intervenia unor factori intempestivi cu aciune cerebral. crizele hipnice. crizele vertiginoase. crizele migrenoase. crizele isterice.

Simptomatologia clinico - electrografic a crizelor comiiale

I. Crizele de epilepsie parial (focal, local). Aceste crize reprezint traducerea clinic a unui paroxism epileptic localizat ntr-un anumit teritoriu cerebral, de regul la nivelul cortexului cerebral. Descrcarea poate rmne cantonat n focarul su de origine, sau poate s difuzeze, antrennd progresiv structuri nvecinate. Coninutul clinic al crizelor pariale este determinat de valoarea funcionali a zonelor cerebrale interesate de descrcarea epileptic, care pot exprima o simptomatologie elementar sau complex. Din punct de vedere electroencefalografic, crizele pariale se manifest, de regul, prin descrcri paroxistice cu caracter localizat, exprimate prin vrfuri, polivrfuri, vrf - und degradat, unde ascuite si mai rar prin unde lente. Tendina actual este de a mpri crizele pariale n funcie de zona cortical antrenat de paroxismul epileptic.
243

1. Crize pariale cu simptomatologie elementar.

a) Crizele somato - motorii (crize frontale) pot mbrca urmtoarele tipuri de crize: criza motorie jacksonian (precentral) se caracterizeaz prin apariia brusc de secuse clonice ritmice, ce cuprind grupe musculare limitate ale hemicorpului de partea opus emisferei cerebrale interesate. Fenomenele motorii pot rmne localizate ntr-un teritoriu restrns, sau se pot propaga spaial, antrennd ntr-o anumit ordine topic noi segmente. Aceast propagare jacksonian (n pat de ulei) se desfoar n raport cu somatotopia reprezentrii motorii de la nivelul girusului precentral (progresiune facio-bahio-crural sau invers). Rapiditatea de extensie a cloniilor variaz mult de la un caz la altul. In unele situaii, viteza de iradiere este destul de mare, determinnd o interesare simultan n convulsii a ntregului hemicorp. Adesea cloniile debuteaz la police, cu iradiere ulterioar la fat, realiznd tipul crizelor cheiro-orale. Durata crizelor este n general scurt (cteva minute) si n cazul cnd acestea nu se generalizeaz, starea de contient rmne intact. Deseori, criza jacksonian este urmat de o parez post - critic (parez postaccesual Todd) ce retrocedeaz rapid. criza adversiv (aria adversiv frontal) este constituit de micri de deviaie a anumitor grupe musculare, n general sinergice, care antreneaz o deplasare segmentar localizat si o torsionare a trunchiului. Acestea pot mbrca diverse tipuri: criza oculogir exprimat printr-o deviaie conjugat a capului de partea contra-lateral emisferei interesate;
244

oculocefalogir care asociaz si o deviaie a extremitii cefalice; adversiv complet care determin pe lng deviaia oculocefalogir, torsiunea trunchiului n direcia deviaiei capului si abducia n extensie a membrului superior de aceiai parte cu manifestrile adverse. Crizele giratorii realizeaz, pe lng fenomene adversive si micri de rotaie pe loc a bolnavului. Starea de contient rmne nealterat n majoritatea crizelor adversive, acestea fiind raportate regiunii posterioare a F1 si F2 (aria 8). Criza advers incontient debuteaz cu pierderea contientei, urmate de deviaia capului si globilor oculari. criza ariei motorii suplimentare comport fenomene critice variate ce pot fi prezente n totalitate, sau parial. Debutul este marcat frecvent printr-o vocalizare intermitenta (strigat, pronunie de vocale sau cuvinte) crora li se asociaz abducia membrului superior si deviaia capului si globilor oculari care privesc spre membrul ridicat. Se mai descriu micri ale membrelor inferioare, micri de ridicare si a celuilalt membru superior, precum si fenomene vegetative exprimate prin nroirea fetei, sau senzaii abdominale. Crizele sunt atribuite unei zone situate pe fata intern a emisferelor cerebrale, naintarea zonei motorii.

b) Crizele somatosenzitive (crize parietale) criza senzitiv jacksonian (postcerebral) se caracterizeaz prin trsturi comune cu ale celei
245

motorii: apariia brusc de parestezii care se pot propaga jacksonian fr tulburri de contient. Criza senzitiv poate antrena ulterior contractii clonice ale teritoriilor interesate de paroxism (criza senzitivo motorie jacksonian) sau poate fi urmat de anestezie tranzitorie postcritic. criza ariei senzitive secundare se ntlnete rar si const din tulburri senzitive polimorfe; paroxisme de parestezii intricate de senzaii de deplasare a unui membru care n realitate este imobil sau imposibiliatea de micare a unui membru care nu este paralizat (iluzii kinestezice). Instalarea manifestrilor este variat: frecvent apar bilateral sau pot cuprinde un membru sau hemicorp contrar sau homolateral. Crizele sunt atribuite zonei corticale din profunzimea vii silviene pe baza superioar, dedesubtul si napoia ariei de proiecie a fetei. c) Crizele senzoriale vizuale (crize occipitale) criza vizual elementar se traduce clinic prin senzaii vizuale tranzitorii, fr obiect, sub form de scntei, puncte luminoase, linii, cercuri, mobile sau imobile, adesea colorate (fosfene), fenomene ce pot aprea contralateral, homolateral sau bilateral. Mai rar, se constat paroxisme sub form de scotoame, hemianopsie sau amauroz. Fenomenele sunt raportate ariei 17 a lobului ocular. criza ariilor secundare vizuale se manifest de regul prin paroxisme sub form variat, de iluzii vizuale, perturbare n care obiectul privit este perceput alterat. Din acest cadru fac parte metamorfopsia (distorsionarea formei obiectelor), dismetropia (exprimat prin micro sau macro dimensiuni mai mici
246

sau mai mari ale obiectelor), teleo sau paleopsie (distant mai ndeprtat sau mai apropiat a obiectelor). Sunt descrise, de asemenea, halucinaii vizuale (percepii fr obiect), cu caracter complex sub form de personaje animate, peisaje sau scene panoramice. Aceste crize sunt dependente de regiunile convexitare occipito - temporale (ariile 18, 19, 29).

2. Crizele pariale cu simptomatologie complex

1. Criza sau epilepsia temporal (crize psihomotorii) Epilepsia temporal constituie forma cea mai frecvent a crizelor pariale alctuind 50 % din numrul acestora. Este caracterizat printr-o simptomatologie polimorf, expresie a complexitii morfo - funcionale a structurilor temporale, fapt ce i-a determinat si denumirea de criz cu simptomatologie complex. Variabilitatea accentuat a manifestrilor paroxistice de la un bolnav la altul, sau de la o criz la alta, precum si potenialul ridicat de generalizare a acestor crize, constituie o alt particularitate a cestei forme de comiialitate. Modificrile EEG n epilepsia temporal nu difer n principiu de cealalt form de epilepsie parial. Ele se pot exprima prin modificri temporale, uni sau bilaterale. O particularitate bioelectric o constituie apariia focarului n oglinda (apariia unor modificri EEG n regiunea emisferei de partea opus leziunii epileptogene, modificri care dup un interval de timp se pot manifesta ca focar independent); n cca. 25 % se constat lipsa anomalilor EEG la nregistrrile obinuite, fapt ce justific recurgerea la activrile electroencefalografice (nregistrri n somnul medicamentos sau fiziologic). Simptomatologia clinic grupeaz urmtoarele manifestri:

a) Crizele psihosenzoriale sunt exprimate prin halucinaii (senzaii perceptive fr obiect) si iluzorii (alterarea percepiei cu obiect n sensul
247

modificrii formei, dimensiunilor si relaiilor spaiale ale excitaiilor sau obiectelor cu subiectul). halucinaiile auditive se manifest prin fenomene elementare (pocnituri, vjituri, zgomot de clopot, etc.), ns, mai frecvent, mbrac un caracter complex (cuvinte, fraze, fragmente de arii muzicale). Tulburrile sunt raportate de bolnav n urechea controlateral focarului epileptogen sau semnalate n ambele urechi. Ele sunt atribuite ariilor temporale. halucinaiile vizuale mbrac, de regul, un caracter complex, sunt exprimate sub form de personaje animate, peisaje sau scene panoramice, frecvent colorate si n micare. In multe situaii, halucinaiile vizuale, ca si cele auditive, sunt bine organizate, foarte precise n detaliile lor si raportate unor situaii retrite anterior (halucinaii ecmezice) care le deosebesc de halucinaiile din bolile psihice. Ele sunt raportate convexitii regiunilor temporo - occipitale (ariile 18, 29). halucinaiile olfactive se traduc prin senzaii de miros cu caracter elementar (miros de benzin, ou stricate, gaz, etc.) sau senzaii olfactive neplcute, bizare, strine, necompatibile cu nimic din mediul nconjurtor Tulburrile olfactive sunt atribuite n prezent nucleilor amigdalieni. Ele se asociau frecvent cu halucinaii gustative cu aceleai particulariti, trdnd n aceste situaii iradierea paroxismului spre regiunile insulei operculului rolandic. Asocierea halucinaiilor olfactive cu manifestri de automatisme orale si crize dismnezice, constituie tabloul clinic al crizei uncinate, care traduc de multe ori forma de debut a unei tumori n regiunile infero - interne ale lobului temporal. halucinaiile vestibulare mbrac aspecte variate, ce apar sub form de senzaii vertiginoase de rotire a corpului n spaiu, sau de deplasare giratorii a obiectelor n jurul bolnavului. In
248

majoritatea cazurilor, crizelor temporale le sunt caracteristice halucinaiile complexe: senzaia de plutire n aer, de balansare, de prbuire brusc n gol. Localizarea acestor fenomene este raportat ariilor temporale situate naintea analizatorului auditiv, precum si n lobul parietal. crizele iluzionale se manifest sub form de paroxisme cu coninut variat: vizual (metamorfopsii, dismorfopsii), auditive (macroacuzii, microacuzii, teleacuzii), olfactive (hiperosmie, panosmie) sau vestibulare (instabiliti poziionale). Ele traduc descrcri paroxistice n ariile de proiecie primar aparinnd acestor sisteme senzoriale. b) Crizele afazice se manifest prin pierderi paroxistice, de scurt durat (sub 1 minut) a limbajului vorbit sau scris (surditate verbal, parafazie, jargonofazie). Tulburrile corespund unor excitaii epileptice n aria cortical a lui Wernicke (aria mijlocie si posterioar a convexitii temporale a emisferei majore).

c) Tulburri paroxistice ale evocrii (crize dismezice, iluzii aperceptive sau agnozice) constituie manifestri specifice epilepsiei temporale. Ele reprezint o perturbare gnozo - mnezic, se caracterizeaz printr-o contient obnubilat n care realitatea se estompeaz si se combin cu reprezentri halucinatorii, n general vizuale si auditive. Clinic se manifest prin: senzaia de straniu sau ireal (dreamy states) n care ambianta cu obiectele ei par altfel, schimbate, modificate, bizare, dei sunt aceleai; o stare anxioas, mai mult sau mai puin pronunat, nsoete aceast perturbare. senzaia de nstrinare (fenomene de jamais vu, jamais entendu, jamais vecu) n care bolnavul are impresia ca obiectele sau oamenii din jur i sunt n mod brusc strine si bizare, avnd impresia c se gsete n locuri nc neumblate
249

de dnsul, sau n mijlocul unor oameni pe care nu i-a vzut niciodat; fenomenele pot fi asociate cu halucinaii complexe vizuale si auditive pe care bolnavul nu le-a ntlnit n trecutul su. Uneori, paroxismul are caracterul unei dedublri a personalitii n care bolnavul are impresia c se vede pe sine nsui sau c nu mai este el (crize de diplopie mental). senzaia de familiaritate (fenomene de deja vu, deja entendu) care d bolnavului impresia ca lucrurile si fenomenele ce se petrec n jurul su i sunt apropiate, fiind legate de manifestri ntmplate sau trite de bolnav n trecutul su. Uneori are impresia ca retriete un scurt episod din experiena sa, nsoit de stri afective similare cu cele petrecute cu episodul trecut (crize de memorie panoramic). Aceste fenomene sunt atribuite convexitii lobului temporal, aria cu rol n funcia amnezic.

d) Automatismele epileptice (crizele psihomotorii) grupeaz fenomene clinice variate, caracterizate printr-o alterare parial a contientei cu pstrarea posibilitii de efectuare a unor activiti motorii coordonate, cu caracter automat, nsotite ns de amnezie total asupra fenomenelor critice.

Clinic se deosebesc: automatisme simple ce se manifest prin: - false absente temporale exprimate prin pierderea de cunotin cu o durat de cteva minute, nsoit de discrete automatisme orale sau complexe; - automatismele orale sub form de micri masticatorii, deglutitie, sugere, asociate cu sialoree; - automatismele gestuale exprimate prin micri stereotipice de frecare a minilor, de mbrcare, dezbrcare, etc..
250

 automatismele mari sau ambulatorii (crize procurative, fugile epileptice) caracterizate prin deplasarea bolnavului, care n funcie de durata crizei (minute, ore sau chiar zile), poate parcurge distante mari sau poate executa activiti mai complexe (conversaii si calcule simple, cumprarea unui bilet, deplasarea cu trenul si se trezete la sfritul crizei n alt ora, etc.). Uneori pot comite acte de violent cu agresivitate, sau alte delicte. automatismele nocturne se manifest prin scularea bolnavului si efectuarea de acte variate, mai mult sau mai puin complicate. Ele trebuie deosebite de somnambulism, care este cel mai frecvent, de natur psihogen. In situaiile cnd aceste fenomene se nsoesc si de alte semne ale epilepsiei temporale si se nsoesc de modificri EEG de tip comiial, permit etichetarea lor ca automatisme epileptice. e) Crizele vegetative mbrac aspecte polimorfe: gastrointestinale (dureri abdominale, greuri, eructaii, foame, anorexie sau tulburri sfincteriene), respiratorii (polipnee, apnee scurt, fenomene pseudoasmatiforme), cardiovasculare (tahicardie, crize pseudoanginoase, vasomotorii cutanate) etc. Proiecia politopic a funciilor vegetative pe cortex (ariile senzitivo - motorii, regiune orbito - insular, sistemul temporo - cingular) fac ca aceste fenomene s fie atribuite epilepsiei temporale n contextul unor modificri EEG temporale i/sau a altor paroxisme caracteristice acestei forme de epilepsie.

3. Crize de epilepsie generalizate

Crizele generalizate reprezint expresia antrenrii de ctre paroxismul epileptic a majoritii structurilor cerebrale. Fenomenele de intensitate diferit (convulsii, simple mioclonii sau fenomene hipotonice).

251

Electroencefalografic se exprim prin anomalii paroxistice bilaterale, sincrone si simetrice. Mecanismele fiziopatologice ale epilepsiei primare generalizate, constituie nc subiect de discuie. Teoria centroencefalic (Penfield si Jasper) afirm c originea paroxismului epileptic ar fi la nivelul unor formatiuni mediane subcorticale mezencefalodiencefalice, care prin legturi multiple bilaterale cu teritoriile corticale asigur, n mod secundar, antrenarea sincron si bilateral a cestora. Teoria cortical (Petche, Bancaud, Voiculescu) atribuie apariia si iradierea descrcrii epileptogene la nivelul cortexului cerebral, mecanism n care un rol important revin fibrelor calosale si asociative interemisferice. Ipoteza cortico - reticular (Gloor) susine rolul primar al cortexului n geneza paroxismului comiial, iar iradierea generalizat a acestuia este asigurat prin formaiunile de legtur interemisferice la care se adaug, ca factor care faciliteaz aceast extensiune, sistemul reticulat mezencefalo - diencefalic. Manifestrile clinico - electrice permit diferenierea a dou tipuri de crize generalizate: a) criza epileptica major (criza convulsiv generalizat, criza Grandmal) reprezint forma cea mai frecvent de comiialitate. In desfurarea ei pot fi observate urmtoarele faze ce se succed: prodromul ce precede cu ore sau zile accesul convulsiv, fiind remarcat la 25 % din numrul bolnavilor. Se manifest prin tulburri variate: cefalee, irascibilitate, anxietate, fenomene motorii, senzitivo senzoriale sau vegetative. aura precede cu cteva secunde accesul convulsiv, fiind prezent la peste 50 % din numrul bolnavilor. Tulburrile nu sunt nsoite de alterare a contientei si de cele mai multe ori sunt constante de la o criz la alta. Ea poate mbrca diverse manifestri: motorii (clonii, jacksonisme, crize adverse), senzoriale (iluzii sau halucinaii vizuale, auditive, vestibulare, etc..),
252

vegetative (cefalee, durere epigastric, spasm glotic, constricie toracic, tahicardie, tulburri vaso motorii), automatisme diverse precum si manifestri psihice (emoionale, irascibilitate, confuzii, etc.). Pentru bolnav, ea constituie un mijloc preios de semnalizare a accesului, permind evitarea cderii si accidentelor. accesul convulsiv se instaleaz brusc, prin pierderea de cunotin si cdere brutal. In desfurarea accesului sunt evideniate dou faze: - faza tonic ce apare simultan cu pierderea cunotinei si se caracterizeaz prin instalarea unei contracturi tonice intense si generalizate. Debuteaz frecvent printr-un strigt cauzat de spasmul muchilor expiratori si glotici. Dup o scurt faz de anteflexie a trunchiului, cu ridicarea membrelor superioare n semiflexie - abducie si pronaie, iar cele inferioare n extensie forat si rotaie intern (opistotonus). Apneea consecutiv spasmului generalizat determin instalarea unei cianoze accentuate la care se asociaz si alte fenomenevegetative (tahicardie, hipertensiune arterial, hipersalivaie). Contracturile abdominale provoac uneori evacuarea de urin si materii fecale. Faza dureaz cca. 30 secunde. - faza clonic continu pe cea tonic si se caracterizeaz prin contracii brute, sincrone, simetrice care scad treptat n intensitate, devin mai rare, pentru ca dup cca. 40 - 80 secunde s dispar. Apariia respiraiei este marcat prin inspiraii profunde zgomotoase. Se constat o salivaie abundent, adesea sanguinolent datorit mucturii limbii sau mucoasei bucale. n timpul accesului convulsiv reflexele fotomotorii sunt abolite, reflexele osteotendinoase diminuate si se evideniaz semnul lui Babinski.
253

- faza postcritic urmeaz accesul convulsiv, fiind caracterizat la nceput prin com profunda, hipotonie muscular, respiraie stertoroas. Treptat, bolnavul trece ntr-o stare de somn linitit, cu respiraie regulat, dup care contienta se recapt si bolnavul se trezete uor confuz, cu dureri de cap,mialgii si depresiune. Alteori revenirea la starea normal de contienta se face trecnd printr-o serie de etape intermediare n care bolnavul nu recunoate persoanele din jur, rspunde incoerent la ntrebri, prezint halucinaii, uneori terifiante, agitaie psihomotorie cu acte de agresivitate si violent. In aceast faz reflexele pupilare si corneene sunt abolite, iar semnul lui Babinski este prezent. Uneori pot fi ntlnite ca si n crizele pariale, fenomene de deficit de focar (hemipareze, hemianopsii, hemianestezii) ce se remit rapid. Un simptom capital al crizei majore l constituie amnezia total asupra fenomenelor accesului convulsiv. Modificrile EEG in timpul crizei sunt foarte greu de nregistrat. Ele exprim n faza tonic a accesului o succesiune rapid de vrf, ce se amplific progresiv, cu expresie bilateral sincron. Fazei clonice i corespunde apariia unor descrcri paroxistice sincrone de unde lente, complex vrf - und sau polivrf - und. Faza postcritic relev o reducere a descrcrilor paroxistice cu instalarea unor unde lente polimorfe. EEG intercritic prezint valoare important paraclinic si are, ca si caracteristic esenial, apariia de descrcri paroxistice cu repartizare difuz si sincrone. Anomaliile se pot exprima prin vrfuri, unde ascuite, unde lente polivrf - und ce apar pe fondul unui traseu normal sau alterat. Alturi de crizele majore descrise, se nregistreaz, cu o frecvent rar, diverse varieti clinice ale acestora. Lipsa fazei tonice face ca accesul convulsiv s fie inaugurat de contracii clonice generalizate (criza

254

generalizat clonic) sau invers, n cazul lipsei fazei clonice, cea tonic este mai prelungit si trece direct n faz postcritic (criza generalizat tonic). Criza generalizat akinetic (criza inhibitorie sau cataplectic) se caracterizeaz prin pierderea cunotinei urmat de cdere, pentru o perioad scurt de timp bolnavul este aton, flasc, cu ochii deschii.

b) criza epileptic minor (absenta epileptic, petit mal) se caracterizeaz prin pierderi de cunotin de foarte scurt durat nsotite de fenomene motorii reduse si modificri EEG specifice. Sunt ntlnite de regul la copii ntre 3 si 14 ani prezentnd urmtoarele forme clinice: absenta sau criza minor simpl constituie entitatea cea mai frecvent a acestui grup de epilepsii, fiind caracterizat printr-o suspendare a contientei de scurt durat (2 - 15 sec.) fr cdere. Bolnavul se oprete din activitate si vorbire, rmne imobil, cu o privire fix, inexpresiv. Se pot constata unele micri de clipire sau moderate mioclonii la fat sau membrele superioare, cu un ritm de 3 c/s. Bolnavii nu pstreaz amintirea accidentului petrecut, ns pot estima durata timpului n care a evoluat criza. Picnolepsia reprezint forma clinic a absentei cu un numr foarte ridicat al crizelor (zeci sau sute pe zi). Electroencefalograma se manifest prin apariia brusc de bufee bilaterale, sincrone si simetrice de complexe vrf - und supravoltate, cu o frecvent de 3 c/s. Modificrile electrice pot apare spontan, pot fi induse de activri simple (hiperpnee sau stimularea luminoas intermitent), sau apar concomitent cu paroxismul clinic. criza minor mioclonic constituie o absent la care se adaug mioclonii evidente, ritmice, bilaterale ce predomin la fat sau membrele superioare; ele au o frecvent sincron cu a descrcrilor EEG. Electroencefalografic se exprim prin modificri
255

similare cu cele din absent, sau prin descrcri sincrone de polivrfuri - und. absenta aton (sau akinetic) este o absent nsotit de o pierdere a tonusului postural, ducnd frecvent la cderea bolnavului. Electric se caracterizeaz prin complexe vrf - und sau unde sinusoidale sincrone cu o frecvent intre 2 - 4 c/s.

CRIZELE EPILEPTICE ALE COPILULUI MIC

Crizele epileptice ale copilului mic se ntlnesc destul de frecvent si prezint particulariti evidente, determinate de modul de reactivitate a creierului imatur. Ele se caracterizeaz prin fenomene epileptice variate, nsoite sau urmate de napoiere psihic si modificri electroencefalografice. In acest cadru s-au individualizat urmtoarele entiti mai des ntlnite: crizele epileptice ale nou nscutului se manifest prin fenomene clinice periferice, polimorfe, uneori nespecifice, care creeaz dificulti n recunoaterea lor. Diagnosticul acestora este uurat de existenta unor corelaii EEG si prezenta unei etiologii uneori evidente. crizele focale eratice (migratorii) constituie tipul cel mai des ntlnit, fiind exprimat prin convulsii locale, frecvent cu debut la fat sau unul din membre, extinzndu-se ncet si intermitent la alte structuri ipsilaterale; foarte rar trec n balan de partea contralateral. Alteori, manifestrile clonice cu localizare parial migreaz anarhic, nejacksonian, trecnd de la un membru la cel contralateral, sau de la membrul superior drept la membrul inferior stng, realiznd uneori o succesiune pseudogeneralizat crizele generalizate sunt rare si se caracterizeaz prin manifestri periferice srace, greu de recunoscut si scurte
256

perioade de apnee, devierea capului si globilor oculari unilateral sau n bascul, tremor, clonii, micri exagerate de supt. modificrile EEG pot fi exprimate prin descrcri focale ce pot migra n emisfera homotopic, modificri nregistrate pe un traseu de fond nealterat; alteori se evideniaz descrcri multifocale, unele din ele independente, avnd, de regul, ritmul de fond alterat. La aceast vrst nu se ntlnesc crize tonico - clonice generalizate, sau crize minore. Cauzele mai frecvente, n primele dou zile, sunt legate de leziuni anoxice ale creierului, hemoragie cerebral si hipoglicemie. Intre a 7-a si a 10-a zi cauza cea mai frecvent este hipocalcemia si hipomagnezemia. Dup a 10 - 12-a zi de la natere, etiologia cea mai des ntlnit este determinat de meningoencefalite, erori dismetabolice (caren de piridoxin, etc.) sau hipernatremie. Spasmul infantil cu hipsaritmie (encefalopatia miclonic cu hipsaritmie, sindromul lui West) apare de regul ntre 4 si 9 luni si se caracterizeaz prin apariia paroxistic a unui spasm la care se asociaz o ntrziere psihic si modificri evidente EEG (hipsaritmie). Sunt descrise trei tipuri de spasme: ticul salaam caracterizat printr-o cdere a capului nainte, nsotit de ridicarea membrelor superioare si uneori micri de legnare a trunchiului in sens sagital. Fenomenele evoc gestul salutului oriental de unde si denumirea de salaam. spasmul in flexiune, exprimat printr-o flexiune anterioar a trunchiului cu proiecia lateral a membrelor superioare si uneori, flexia cu semi - abducia membrelor inferioare (poziie ginecologic). criza de tresrire (sursant) caracterizat printr-o extensiune a trunchiului cu aruncarea capului pe spate, paroxism cu o durat extrem de scurt.
257

Crizele nu sunt ntotdeauna tipice, ele putnd fi asimetrice sau s se intrice mai multe tipuri de spasme la acelai copil. napoierea psihic este prezent n aproape toate cazurile, fiind asociat, uneori, cu semne de deficit neurologic (hemipareze, micri coreo - atetozice, etc.). EEG se caracterizeaz prin anomalii accentuate si difuze (hipsaritmie), constituite dintr-o succesiune nentrerupt de unde lente si vrfuri de amplitudine foarte mare, asociate n proporii variabile si asincrone. Cauzele mai frecvente sunt date de leziuni cerebrale perinatale, perturbri dismetabolice (lipoidozele), neuroinfeciile si neurodermatoze (tuberoscleroza).

Sindromul Lennox - Gastaut (encefalopatia epileptic infantil,

petit mal variat) apare de regul la copii intre 1 - 6 ani (excepional dup adolescent) fiind caracterizat prin crize epileptice de diverse tipuri, nsotite de debilitate mintal si modificri EEG particulare. Manifestrile clonice pot mbrca diverse forme de crize comiiale ce apar izolat sau intricate la acelai bolnav. In ordinea frecventei lor, sunt semnalate urmtoarele tipuri: absene mioclonice si n special atonice (akinetice), crize generalizate cu evidente manifestri mioclonice, tonice sau tonico - clonice, crize hemiclonice sau hemitonice si spasme infantile. Sindromul psihic se manifest prin bradipsihie, instabilitate cu hiperkinetism si agresivitate, debilitate mintal ce poate ajunge pn la fenomene de oligofrenie. Electroencefalografic se evideniaz un traseu de fond alterat, alctuit din unde lente pe care se grefeaz elementul caracteristic al acestei forme de epilepsie: paroxisme de vrf - und lent, 1,5 - 2 c/s supravoltate care au variabilitate ca localizare sau manifestare n timp (sincrone sau asincrone, localizate sau difuze). Se noteaz, de asemenea, paroxisme de unde ascuite, complexe vrf - und sau unde ascuite.
258

Prognosticul este rezervat n cele mai multe cazuri, evolutia merge spre o agravare a crizelor si degradrii psihice, terapeutica fiind eficient.

Crizele hemigeneralizate
(crize unilaterale sau predominant unilaterale) Acest tip de crize se ntlnete rar si de regul la copii. Manifestrile clinice se traduc prin pierdere de cunotin nsoit de convulsii clonice, tonice sau mixte, exprimate predominant unilateral; unele pot trece dintr-o parte n alta, dar niciodat nu ncep bilateral. In multe cazuri, ele se instaleaz n hemicorpul unde bolnavul prezint ca manifestri ale unei encefalopatii infantile cu fenomene de deficit (hemipareze i/sau hemisindrom extrapiramidal). Modificrile EEG traduc fie descrcarea localizat, care difuzeaz rapid, fie anomalii generalizate dominnd ns pe o emisfer.

CRIZE EPILEPTICE PARTICULARE

a) Starea de ru epileptic (status epilepticus, crize subintrante) definete manifestarea clinic realizat de persistenta unei crize pentru timp ndelungat sau repetarea foarte frecvent a crizelor, crendu-se astfel o condiie epileptic fix si durabil (definiie dat de Liga Internaional contra Epilepsiei). Ele apar foarte rar ca prim manifestare a epilepsiei (mai ales n traumatisme cranio-cerebrale grave sau n tumori cerebrale), de regul fiind ntlnite la vechii epileptici, fiind determinate frecvent de ntreruperea tratamentului sau consum de alcool. Starea de ru epileptic poate fi realizat de orice form de epilepsie, ns frecventa cea mai ridicat si forma cea mai grav este dat de starea de ru prin crize convulsive generalizate (status grand mal). Clinic se manifest prin accese de convulsie generalizat ce se repet stereotip la scurte intervale de timp, bolnavul nerecptndu-i contienta ntre accese. Intr-o form mai sever subintrant, accesul urmtor se instaleaz n plin faz de desfurare a
259

crizei precedente. Tulburrile vegetative sunt constante si tot mai accentuate (cianoz, tahicardie, transpiraii cu secreii traheo-bronice, hipertermie). Modificrile EEG evideniaz o activitate bioelectric lent, difuz.

b) Epilepsia reflex constituie forma de epilepsie (major, minor sau localizat) declanat de diveri excitani. Epilepsia fotogen exprim astfel declanarea paroxismelor la aplicarea unor stimuli vizuali (trecerea brusc de la ntuneric la lumin, vizionarea televizorului, contemplarea unui obiect scnteietor, stimulare luminoas, intermitent). Cea audiogen exprim crizele declanate de stimuli auditivi.

c) Epilepsia morfeic caracterizeaz modul particular de apariie a crizelor n timpul nopii, n special n perioada adormirii sau trezirii.

d) Epilepsia catamenial definete corelaia existent ntre apariia crizelor naintea sau n timpul menstrelor; ele au la baz o mbinare hidric a esuturilor din perioada premenstrual.

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv presupune identificarea crizei comiiale si ncadrarea ntr-una din formele clinico - electrice. El se impune cu uurin n cazurile cnd medicul are posibilitatea de a observa bolnavul n timpul unui acces comiial, fapt ntlnit ns extrem de rar. In majoritatea cazurilor, elementele de diagnostic se bazeaz pe aspecte doar anamnestice, ceea ce ridic probleme dificile pentru medic. Relaiile obinute de la pacieni sunt de multe ori confuze si incomplete, determinate de tulburri de contient precum si capacitatea redus a acestora de a se autocontrola. Manifestrile dramatice ale crizei si starea de anxietate pe care o cauzeaz asupra
260

anturajului bolnavului, determin, de asemenea, incertitudini n memorarea si reproducerea suitei fenomenelor paroxistice. Din aceasta cauz, medicul trebuie s acorde anamnezei o atenie deosebit si plin de discernmnt. Ea trebuie orientat n direcia cunoaterii fenomenelor inaugurale ale suitei de manifestri ale paroxismului si sondarea cu rbdare a trecutului imediat sau ndeprtat al bolnavului, pentru a evidenia factorii etiologici sau caracterul familial al acceselor. Dintre investigaiile paraclinice, elementele cele mai valoroase sunt oferite de electroencefalografie, utilitatea ei fiind evident n individualizarea varietilor clinice n stabilirea diagnosticului pozitiv n cazuri ce oscileaz ntre o criz comiial si unele manifestri paroxistice neepileptice, precum si n urmrirea eficienei terapeutice. Trebuie reinut faptul c n cca. 20 % din cazurile cu manifestri nete clinice de epilepsie, traseul EEG poate rmne n limite normale, dup cum unele manifestri necomiiale, paroxistice, pot asocia anomalii electrice similare celor din epilepsie. Confruntarea clinico - electric n care accentul primordial trebuie s revin manifestrilor clinice, este deosebit de valoros pentru a nu genera dou erori grave: infirmarea diagnosticului de epilepsie pe baza unui traseu EEG normal sau invers, de a aplica eticheta de epilepsie numai pe descoperirea unor anomalii EEG. Celelalte investigaii paraclinice (radiografia cranian simpl, pneumo - encefalografia, angiografia sau scintigrafia cerebral) pot furniza, n unele cazuri, date suplimentare pentru diagnosticul de epilepsie, n special n decelarea factorilor etiologici

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial impune eliminarea unor manifestri paroxistice cerebrale cu tablou clinic similar epilepsiei, dar care nu corespund definiiei crizelor comiiale.
261

1. Strile sincopale (lipotimiile), pierderea de contien de scurt durat, produs de ischemia cerebral generalizat, acut si pasager, se produce ntotdeauna ziua, n ortostatism, niciodat noaptea, n cursul somnului; convulsiile lipsesc sau sunt abia schiate; n general nu apar miciuni involuntare; EEG intercritic este normal. Caracteristic este sincopa care apare imediat dup miciune n hipotensiunea ortostatic (boala Shy-Drager, tratamente cu neuroleptice sau ganglioplegice, boli medulare, tabes) n blocul atrioventricular (sindrom Adams - Stokes), n spasmul hohotului de plns la copilul mic intre 6 luni si 2 - 3 ani. 2. Criza isteric imit criza epileptic major, rar criza minor sau temporal, apare deseori dup o stare conflictual n prezenta mai multor persoane; cderea nu se face brusc, bolnavul nu-si musc limba, nu pierde urin, nu are cianoz, iar alterarea strii de contien este numai parial (reacioneaz la stropirea cu ap, compresiunea globilor oculari, etc.), lipsete somnul caracteristic fazei postcritice, iar examenul neurologic si EEG sunt normale. 3. Crizele vertiginoase manifestate prin paroxisme de ameeli, uneori cu cdere, fr pierderea de contient, sunt asociate cu tinitus, vrsturi, hipoacuzie si nistagmus. 4. Accidentele cerebrale ischemice tranzitorii (AIT) cu deficite neurologice, focalizate (paretice, senzitive, afazice, mai arar alte tipuri) se instaleaz brusc si dintr-o dat (nu dup model jacksonian ca n epilepsie) au o durat scurt (cel mult 24 de ore) si nu se nsoesc practic niciodat de mioclonii. 5. Migrena are o derulare deseori stereotip a crizelor; semne vizuale (scotoame scintilante, hemianopsie, etc.), parestezii i/sau afazie urmat sau acompaniat de cefalee violent si tulburri vegetative. 6. Narcolepsia se manifest prin crize de somn care se repet de mai multe ori pe zi, de scurt durat (cteva minute pn la o or) din care bolnavul poate fi trezit uor si se nsoete
262

frecvent de scderea brusc a tonusului musculaturii posturale (cataplexie). 7. Convulsiile febrile la copii au aceleai aspecte EEG n criz, ca la criza major si pun problema unei epilepsii n cazurile n care convulsiile apar la febre mici (mai puin de 38o C) sunt localizate, las dup ele deficite motoriii, se repet la copilul mai mare de 4 - 5 luni, iar anomaliile EEG persist peste o sptmn dup convulsii. 8. Automatismul motor nocturn si pavor-ul nocturn sunt manifestri paroxistice neepileptice, relativ frecvente la copilul peste vrsta de 3 ani (2 - 3 % din aceti copii devin epileptici).

Tratamentul Epilepsiei
1. Tratamentul crizei epileptice si al starii de rau epileptic.

CRIZA EPILEPTICA: are durat foarte scurt, se ncheie de obicei nainte de instituirea vreunui tratament. n cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice), sunt obligatorii urmtoarele msuri: Asigurarea libertii cilor aeriene Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei Profilaxia repetrii crizei: administrare de diazepam (aciune rapida) pe cale i.v. diluat n 10 ml ser fiziologic sau glucoz, 0,150,25mg/kgc cu repetare daca este necesar dup 20 min, sau intrarectal, 0,2mg/kgc, cu repetare la 4 h. Combaterea factorilor precipitani: febra, hipoglicemie. STAREA DE RU EPILEPTIC: reprezint o complicaie sever.
263

Dup aspectul clinic-convulsivant/ nonconvulsivant i vrsta pacientului, se poate aprecia cauza cea mai probabila, in absenta unui diagnostic rapid ce certitudine.

Starea de ru epileptic convulsivant generalizat reprezint o urgen neurologic!

Obiectivele tratamentului: Oprirea crizelor Susinerea funciilor vitale Tratarea cauzei sau a factorilor declanatori Prevenirea/ tratarea complicaiilor statusului, care pot fi: cerebrale (edem, HIC, hemoragii, tromboza venoas cerebral, infarct cerebral), cardiovasculare, respiratorii, vegetative (hipo i hipertensiune, insuficien cardiac, stop cardiac, embolie pulmonar, insuficien respiratorie, pneumonie de aspiraie, hipersecreie traheo-bronic), metabolice (deshidratare, tulburri electrolitice, hepatit acut, insuficien renal, pancreatit acut), altele (CID, fracturi, infecii, tromboze).

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTIC:

- diazepam 0,15mg/kgc diluat in 10ml ser fiziologic , i.v. - pe cale rectal: 0,2mg/kgc. Daca statusul nu e stopat, se continua cu:

264

- fenitoin in bolus 18mg/kgc, pana la 50mg/min, timp de 20min, cu repetare daca e necesar dupa 20min, 10mg/min. Pacientul necesita monitorizarea functiei respiratorii si cardiace! - midazolam 0,1-0,4mg/kgc/h in PIV - acid valproic 20mg/kgc in PIV cu o rata de 30-50mg/min. n statusul refractar: -anestezie generala i.v. pentru stoparea crizelor cu unul din preparatele: tiopental (piv 50-150mg/h), pentobarbital (piv 1-4mg/kgc/h), propofol (piv 6-12mg/kgc/h, apoi 1-3mg/kgc/h), anestezia fiind mentinuta pana la disparitia traseului EEF de criza sau maxim 24h.

Starea de rau epileptic focal motor sau non-convulsivant, se trateaza asemanator, iar complicatiile care apar sunt mai reduse. Masurile care trebuie luate: -monitorizare si sustinere functii vitale -combaterea febrei prin antitermice, hipoglicemiei prin administrare de glucoza 25% i.v. 2ml/kgc -diagnosticul si tratamentul bolilor asociate. Tratament specific: -diazepam si fenitoin in aceleasi doze ca mai sus. Tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei are in vedere: tratarea cauzelor, evitarea factorilor declansatori (dieta, regim de activitate), tratamentul medicamentos, care are urmatoarele principii: Se initiaza de obicei dupa a 2-a criza Dupa prima criza, daca diagnosticul este sugerat de EEG, IRM, antecedente; daca pacientul considera ca riscul recurentei este inacceptabil.
265

Initierea tratamentului (se incepe cu doza minima terapeutica, crescand treptat dozele), poate fi: Rapida, in epilepsii cu risc mare de recurenta, epilepsii simptomatice cu crize generalizare, focale, epilepsii idiopatice generalizate. Amanata, atunci cand diagnosticul este incert, crizele sunt provocate, dezacordul pacientului. Terapia monodrog-utilizeaza un singur medicament antiepileptic, terapia polidrog-recomandata cazurilor de esec la doua terapii monodrog consecutive: epilepsie cu crize multiple, epilepsie rezistenta la tratament. Schimbarea unui medicament cu altul, se realizeaza prin suprapunere, prin cresterea progresiva a dozei celui nou adaugat, cu retragerea progresiva a primului medicament. Intreruperea tratamentului se poate incerca numai dupa ce timp de 25ani, pacientul nu a mai prezentat nici o criza clinica.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EPILEPSIEI:

Obiective: Control mai bun al crizelor Reducerea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase Reducerea handicapului psihosocial Reducerea morbiditii medicale Deficit neurologic rezidual minim

Indicaii: Epilepsia refractara la tratament medicamentos: Mai mult de 1 criz pe lun Mai mult de 18 luni Mai mult de 2 monoterapii euate.

266

Evaluarea preoperatorie corecta este esenial pentru reuita terapiei prin identificarea focarului epileptogen, a beneficiilor i consecinelor actului operator. Tehnici chirurgicale: rezecii, disconecii, radio-chirurgie laser. Alt tehnic terapeutic = Stimulare vagal: indicat n epilepsia refractar la tratament cronic medicamentos, tratament chirurgical inaplicabil.

Situaii particulare:
1. Epilepsia si sarcina. Crizele epileptice din timpul sarcinii pot avea urmtoarele cauze: -malformaii vasculare, meningioame -tromboflebite cerebrale, embolii amniotice paradoxale -eclampsie -sincopa (mecanism vasodepresor) -pseudocrize, psihogene -reacie la lidocaina utilizat pentru anestezie. Tratamentul trebuie administrat i n timpul sarcinii pentru a evita riscul asociat crizelor, se opteaz pentru MAE cu teratogenitate redus (carbamazepina), se evit politerapia, administrarea de acid folic scade riscul malformaiilor. Tratamentul eclampsiei se face cu sulfat de magneziu iniial 4g i.v. n timp de 5 min, apoi piv 1g/h timp de 24 h, monitorizarea excreiei de urin (>100ml/h), respiratiei (>12/min), ROT pstrate. 2. Epilepsia la vrstnici: majoritar simptomatic focal, legat de patologia vrstei (vascular, tumoral, degenerativ), prezint risc crescut de
267

reacii adverse, complian redus, interaciuni medicamentoase multiple. Se recomand: carbamazepina, gabapentina, lamotrigina.

268

BIBLIOGRAFIE
ABSHER JR. BENSON DF: Disconnection syndromes - An overview of Geschwinds contributions. Neurology, 1993. ADAMS JH et al (eds): Greenfields Neuropathology, 5th ed. New York, Wiley, 1992. ADAMS JH et al: Diffuse brain of the immediate impact type. Brain, 1977. ADAMS RD. LYON G: Neurology of Hereditary Metabolic Diseases of Children. New York, McGraw-Hill, 1982. ADAMS RD, VICTOR M: Principles of Neurology, 5th ed. New York, McGraw-Hill, 1993. ADAMS RD: Neurocutaneous disease, in Dermatology in General Medicine, 3d ed. TB Fitzpatrick et al (eds). New York, McGraw-Hill, 1986. AHN AH, KUNKEL LM: The structural and functional diversity of dystrophin. Nature Genet 3:283, 1993. ALBERT ML et al: Clinical Aspects of Dysphasia, New York, Springer-Verlag, 1981. ALBERTI PW, RUBEN RJ (eds): Otologic Medicine and Surgery, New York, Churchill Livingstone, 1988. ALLEN RH et al: Diagnosis of cobalamin deficiencies: 1. Usefulness of sexum methylmalonic acid and total homocysteine concentrations. Am J Hematol, 1990. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed. 4, Washington DC American Psychiatric Association, 2000. AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY (AAN). Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review): report of the
269

Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 56: 1143-1153, 2001. AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY - National Guideline Clearinghouse (NGC). Guideline synthesis: Alzheimers disease and related dementias. Rockville (MD), 2006. AMINO FF MJ: Elect romyography in Clinical Practice: Electrodiagnostic Aspects of neuromuscular Disease, 2d ed. New York, Churchill Livingstone, 1987. AMINOFF MJ, LOGUE V: Clinical features of spinal vascular malformations. Brain 97:197, 1974. AMINOFF MJ. LOGUE V: Clinical features of spinal vascular malformations. Brain, 1974. ARNER S: Intravenous phentalamine test: Diagnostic and prognostic use in reflex sympathetic distraphy. Pain, 1991. ARRIAGADA PV et al: Neurofibrillary tangles but not senile plaques parallel duration and severity of Alzheimers Disease. Neurology, 1992. ARSENE C., Tratat de Neurologie,vol. I-V, Ed. Medical, 1980. ASBURY AK et al: Diseases of the Nervous System, vol. 1 and 2, 2d ed. Philadelphia, Ardmore Medical Books, Saunders, 1992. ASBURY AK, GILLIATI RW: Peripheral Nerve Disorders: A Practical Approach. London, Butterworth, 1984. ASBURY AK: New aspects of disease of the peripheral nervous system, in Harrisons Textbook of Internal Medicine, Update IV, McGrawHill, New York, 1983. ATLAS SW (ed): Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine. New York. Raven, 1991 BAKAY L, GLASSAUER FE: Head Injury. Boston. Little, Brown, 1980. BAJENARU O: Ghiduri de Diagnostic si Tratament in Neurolgie, 2010.
270

BALLENGER JJ: Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck, 14th ed. Philadelphia, Lea and Febiger, 1991. BANKER BQ, ENGEL AG: The polymyositis and dermatomyositis syndromes, in Myology, 2d ed. AG Engel, Franzini-Armstrong C (eds). New York, McGraw-Hill, 1994. BANKER BQ: The congenital myopathies, in Myology AG Engel. BQ Banker (eds). New York, McGraw-Hill, 1986, vol 2. BANNISTER R (ed]: Autonomic Failure, 3d ed. London, Oxford University Press, 1992. BANNISTER R, OPPENHEIMER DR: Degenerative diseases of the nervous system associated with autonomic failure. Brain 95:457, 1972. BAUER KA, ROSENBERG RD: The pathophysiology of the prethrombotic state in humans: Insights gained from studies using markers of hemostatic system activation. Blood, 1987. BELL GR. PARKMAN RH: The conservative treatment of sciatica. Spine, 1984. BENSON PF. FENSOM AH: Genetic Biochemical Disorders. New York, Oxford Medical Publications, 1986. BERG BO: Current concepts of neurocutaneous disorders. Brain Dev, 1991. BERNS DH et al: Magnetic resonance imaging of the spine. Clin Orthop, 1989. BLAU JN: Migraine: Theories of pathogenesis, Lancet, 1992. BLUMENFELD A et al: Localization of the gene for familial dysautonomia on chromosome 9 and definition of DNA markers for genetic diagnosis. Nature Genet, 1993. BOGDUK N: The innervation of the lumbar spine. Spine 8:286, 1983. BOLES DB: Visual field effects of classical migraine. Brain Cogn,
271

1993. BOUSSER MG et al: AICLA controlled trial of aspirin and dipyridamole in the secondary prevention of athero-thrombotic cerebral ischemia. Stroke, 1983. BRAAK H, BRAAK E: Neuropathological staging of Alzheimerrelated changes. Acta Neuropathol , 1991. BRADLEY WG, TANDAN R: Inflammatory disease of muscle, in Textbook of Rheumatology, 3d ed, WN Kelly et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1988. BRANDT T: Man in motion: Historical and clinical aspects of vestibular function. Brain, 1991. BRODAL A: Neurological Anatomy in Relation to Clinical Medicine, 3d ed. New York, Oxford University Press, 1981. BRODAL A: The cranial nerves, in Neurological Anatomy in Relation to Clinical Medicine, 3d ed. New York, Oxford, 1980. BROOKE MH: A Clinicians View of Neuromuscular Disease, 2d ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1985. BROOKE MH: A Clinicians View of Neuromuscular Disease. 2d ed. Baltimore, Williams and Wilkins, 1986. BROOKS . DJ et al: The relationship between locomotor Sci disability, autonomic dysfunction and the integrity of the striatal dopaminergic system in patients with multiple system atrophy, pure autonomic failure, and Parkinsons disease, studied with PET. for Brain, 1990. BROOKS R et al: Evaluation of the patient with unexplained syncope, in Cardiac Electrophysiology, DP Zipes and J Jalife (eds). Philadelphia. Saunders, 1990. BROWN JW: Frontal lobe syndromes, in Handbook of Clinical Neurology, JAM Frederiks (ed). Amsterdam, Elsevier Science, 1985, vol 45.
272

BROWN MM. HACHINSKI VC: Vascular dementia. Curr Opinion Neurol Neurosurg, 1989. BUCKLEY NJ et al: Antagonist binding properties of five cloned muscarinic receptors expressed in CHO-K1 cells. Molec Pharmacol, 1989. BULLARD DE et al: Ollgodendroglioma. An analysis of the value of radiation therapy. Cancer, 1987. BUNDSCHUH CV et al: Epidural fibrosis and recurrent disk hemiation in the lumbar spine: MR imaging assessment. AJR, 1988. BURDE RM et al: Clinical Decisions in Neuro-ophtalmology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1992. BURNS A., DE DEYN P.P. Risperidone for the treatment of neuropsychiatric features in dementia. Drugs Aging 23 :887-896, 2006. BUITERWORTH RF et al: Ammonia: Key factor in the pathogenesis of hepatic encephalopathy. Neurochem Pathol. BYRRE TN., WAXSMAN S. G.: Spinal Cord Compresion: Dragnosis and Principles of Management, Philadelphia, FA Davis, 1990. BYRNE TN, WAXMAN SG: Spinal cord compression. Contemporary Neurology Series, vol 33. Philadelphia, Davis, 1990. CACCAMO DV et al: Fulminant rhabdomyolysis in a patien with dermatomyositis. Neurology 43:844, 1993. CANNON SC. STRITTMATIER SM: Functional expression of sodium channel mutations identified in families with periodic paralysis. Neuro, 1993. CARCIUMARU N. DOCU AXELERAD A.: Neurologie clinica, 2008. CARPENTER 8, KARPATI G: Pathology of Skeletal Muscle. New York, Churchill Livingstone, 1984. CARSON WJ et al: The Machado-Joseph disease locus is different
273

from the spinocerebellar ataxia locus (SCAI), Genomies, 1992. CEREBRAL EMBOLISM STUDY GROUP: Immediate anticoagulation of embolic stroke: Brain hemorrhage and management options. Stroke, 1984. CHAN J et al: Idiopathic cervical dystonia: Clinical characteristics. Movement Dis, 1991. CHANCE PF et al: DNA deletion associated with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Cel, 1993. CHASE TN et al: Wechsler adult intelligence scale performance cortical localization by fluorodeosyglucose -positron emission tomography. Arch Neurol. CHOUCAIR AK: Myelopathies in cancer patients: Incidence, presentation, diagnosis and management, part I. Oncology 5:71, 1991 CINCA I. SERBANESCU AL., POPA C., APOSTOL V., FLORESCU D. - Considerations au sujet des mcanismes pathogniques dans 1 encephalopathie hpatique (E. H.), Symposium Bulgare-Roumain de Neurologie, Varna, 2 1-22 avril, 1979. CINCA I., POPA C. - L ischemie crbrale transitoire. Symposium Bulgare-Roumain de Neurologie, Vama, 2 1-22 avril, 1979. CINCA I., POPA C., SERBANESCU AL., APOSTOL V., GUGUIANU SUZI, RUSSU ILIANA, TICMEANU MARINA, med. ass. FL. DOBJANSKI in colaborare cu D. TECULESCU, N. NESTORESCU, med. ass. FL. FLOAREA - Cerebral Blood Flow Cerebral oxygen and glucose consumption, ammoniemia and hepatic function studies in experimental hepatic encephalopathy, a XV-a Sesiune a U.S.S.M., Sectia EEG, EMG si Neurofiziologie clinic, Cluj-Napoca, 30 niai 1975, p. 226. CINCA I., SERBANESCU AL., POPA C, in colab. cu MARES A., COSTEA CARMEN, TECULESCU D. - Model experimental de encefalopatie hepatic. Zilele medicale ale Spitalului clinic Colentina, Bucuresti, 24-25 iunie 1955, p. 10.
274

COLE P: Upper respiratory airflow, in The Nose: Upper Airway Physiology and the Atmospheric Environment, DF Proctor, lB Anderson (eds). Amsterdam, Elsevier, 1982. COLEMAN RM et al: Sleep-wake disorders based on a polysomnographic diagnosis: A national cooperative study. JAMA, 1982. COLES SK et al: The mesencephalic centre controlling locomotion in the rat. Neuroscience, 1989. COMMISSION ON CLASSIFICATION AND TERMINOLOGY OF THE ILAE: Proposal for revised clinical classification of epileptic seizures. Epilepsia, 1981. COMMISSION ON CLASSIFICATION AND TERMINOLOGY OF THE ILAE: Proposal for revised clinical classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia, 1989 COOPER JR et al: The Biochemical Basis qfNeuropharmacology. New York, Oxford University Press, 1986. COPP AJ et al: The embryonic development of mammalian neural tube defects. Prog Neurobiol, 1990. CORBETT JJ et al: Visual loss in pseudotumor cerebri. Arch Neurol, 1982. COSTELLO AL, WARRINGTON EK: Dynamic aphasia: The selective impairment of verbal planning. Cortex, 1989. CREMERS FPM et al: An autosomal homologue of the choroideremia gene colocalizes with the Usher syndrome type II locus on the distal part of chromosome lq. Hum Mol Gen, 1992. CUMMINGS JL: Subcortical dementia: Neuropsychology, neuropsychiatry, and pathophysiology, Br J Psychiatry, 1989. CZEISLER, CA et al: Association of sleep-wake habits in older people with changes in output of circadian pacemaker. Lancet, 1992.
275

DALMAU J et al: Anti-Hu-associated paraneoplastic encephalomyelitis/sensory neuronopathy: A clinical study of 71 patients. Medicine, 1992. DAMASIO AR (ed): Behavioral neurology. Sem Neurol, 1984.

DAVIES DC: Alzheimers disease: Towards an understanding of the aetiology and pathogenesis, in Current Problems in Neurology H. London, Libbey, 1989. DAWSON DM et al: Entrapment Neuropathies. 2d ed. Boston, Little, Brown, 1991. DE VERE R, BRADLEY WG: Polymyositls: Its presentation, mortality, and morbidity. Brain, 1975. DECHANT KL., CLISSOLD SP: Sumatriptan. Drugs, 1992. DEJONG RN: The Neurologic Examination. New York, Harper & Row, 1979. DELGADO-ESCUETA A, JANZ D: Consensus guidelines: Preconception counseling, management, and care of the pregnant woman with epilepsy. Neurology 42(suppl 5), 1992. DELL OSSO LF et al: Nystamus and saccadig intrusions and oscillations, in Neuro OphthalULology, 2d ed. JS Glaser (ed). Philadephia, Lippincott, 1990. DENCKLA MB, JAMES LS (eds). An Update on Autism: A Developmental Disorder. Pediatrics, vol 87, 1991. DEVINSKY 0, FELDMANN E: Examination of the Cranial and Peripheral Nerves. New York, Churchill LMngstone, 1988. DEYO RA, DIEH AK: Measuring physical and psychosocial function in patients with low back pain. Spine, 1983. DI MAURO S et a!: Disorders of lipid metabolism in muscle. Muscle Nerve, 1980.
276

DIAGNOSTIC CLASSIFICATION STEERING COMMITTEE Thorpy MJ (chairman): International Class flcation of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. Rochester, MN, American Sleep Disorders Association, 1990. DICHTER M., BUCHHALTER J: The genetic epilepsies, in The Molecular and Genetic Basis of Neurological Diseases, R Rosenberg et al (eds). Boston, Butterworth, 1993. DIMARCO JP et al: Approach to the patient with syncope of unknown cause. Mod Concepts Cardiovasce Dis, 1983. DIMOND SJ: The disconnection syndromes, in Modern Trends in Neurology. D Williams (ed). London, Butterworth, 1975. DINGES DF, BROUGHTON RJ (eds): Sleep and Alertness, New York, Raven, 1989. DINUBILE MJ et al: Septic cortical thrombophlebitis. J Infect Dis, 1990. DOTY RL: Olfactory dysfunction in Parkinsonism: A general deficit unrelated to neurological signs, disease stage or disease duratio. Neurology, 1988. DOTY RL: Presence of both odor identification and detection deficits in Alzheimers disease. Brain Res Bull, 1987. DUANE T (ed): Clinical Ophtalmology. Philadelphia. Lippincott, 1988. DUM RP, STRICK PL: Premotor areas: Nodal points for parallel efferent systems involved in the central control of movement, in Motor Control: Concepts and Issues: Dahlem Konferenzen, DR Humphrey, HJ Freund (eds). Chichester, Wiley, 1991. DYCK PJ et al (eds): Peripheral Neuropathy, 3d ed. Philadelphia, Saunders, 1993. EBERSOLE JS (ed): Ambulatory EEG Monitoring, New York,
277

Raven Press, 1988. ECTOR H et al: Bradycardia, ventricular pauses, syncope, and sports. Lancet, 1984. EDELMAN R. HESSELINK. J (eds): Clinical Magnetic Resonance Imaging. Philadelphia. Saunders, 1990. ENGEL AG, FRANZINI-ARMSTRONG C (eds): Myology, 2d ed. New York, McGraw-Hill, 1994. ENGEL AG: Acid maltase deficiency, in myology, AG Engel, BQ Banker (eds). New York, McGraw-Hill, 1986, vol 2. ENGEL AG: Periodic paralysis, in Myology, 2d ed. AG Engel, Franzini-Armstrong C (eds), New York, McGraw-Hill, vol 2, 1994. ENGEL J JR (ed): Surgical Treatment of the Epilepsies. New York, Raven, 1987. ENGEL J JR: Seizures and Epilepsy. Philadelphia, Davis, 1989. ENGEL J: Clinical neurophysiology, neuroimaging, and the surgical treatment of epilepsy. Curr Opin Neurol Neurosurg, 1993. EUROPEAN COLLABORATIVE CAROTID SURGERY TRIALISTS

GROUP: MRC European Carotid Surgery Trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet, 1991. EVANS DA et al: Prevalence of Alzheimers disease in a community population of older persons: Higher than previously reported. JAMA, 1989. FAHN S et al (eds): Recent Advances in Parkinsons Disease. New York, Raven Press, 1986. FAHN S et al: Classification and investigation of dystonia, in Movement Disorders, 2, CD Marsden, S Fahn (eds). London. Butterworths,
278

1987. FATHALLAH-SHAYKH H et al: Cloning of a leucine zipper protein recognized by the sera of patients with antibody-associated paraneoplastic cerebellar degeneration. Proc Natl Acad Sci USA, 1991. FEIGIN RD et al: Diagnosis and management of meningitis. Pediatr Infect Dis J,1992. FELIX R et al: Brain tumors: MR imaging with gadolinium DTPA. Radiology, 1985. FIBIGER HC: Cholinergic mechanisms in learning, memory and dementia: A review of recent evidence. Trends Neurosci 14:220, 1991. FIELDS HL (ed): Pain Syndromes in Neurology. London, Butterworth, 1990. FISHER CM et al: Cerebral vasospasm with ruptured saccular aneurysm: The clinical manifestations. Neurosurgery, 1977. FISHER CM: Clinical syndromes in cerebral thrombosis, hypertensive hemorrhage, and ruptured saccular aneurysm. Clin Neurosurg, 1975. FISHER CM: Lacunar strokes and infarcts. A review. Neurology, 1982. FISHMAN RA: Cerebrosplnal Fluid in Diseases of the Nervous System, 2d ed. Philadelphia, Saunders, 1992. FLEMING JL et al: Whipples disease: Clinical, biochemical, and histopathologic features and assessment of treatment in 29 patients. Mayo Clin Proc, 1988. FRIEDMAN JH, LANNON MC: Clozapine in the treatment of psychosis In Parkinsons disease. Neurology, 1989. FRITH U et al: The cognitive basis of a biological disorder: Autism. Trends Neurosci 14:433, 1991.
279

FURNEAUX HM et al: Characterization of a cDNA encoding a 34kDa Purkinje neuron protein recognized by sera from patients with paraneoplastic cerebellar degeneration. Proc Natl Acad Sci USA, 1989. GESCHWIND N: Disconnection syndromes in animals and man. Brain, 1965. GETCHELL TV et al: Smell and Taste in Health and Disease, New York, Raven, Press, 1991. GHIKA J et al: Idazoxam treatment in progressive supranuclear palsy. Neurology, 1991. GIBB WRG: Cortical Lewy body dementia. Behav Neurol,1990. GILBERT RW et al: Epidural cord compression from metastatic tumor: Diagnosis and treatment. Ann Neurol 3:40, 1978. GILLESPIE SM et al: Progressive multifocal leukoencephalopathy in persons infected with human immunodeficiency virus. San Francisco, 1991. GILMAN S et al: Disorders of the Cerebellum. Philadephia, Davis, 1981. GILMAN 8: Cerebellar deficit, in Diseases of the Nervous System, vol. I: Clinical Neurobiology, 2d ed, AK Asbury et al (eds), Philadephia, Saunders, 1992. GISPERT S et al: Chromosomal assignment of the second locus for autosomal dominant cerebellar ataxia (SCA2) to human chromosome. Nature Genet, 1993. GLASER JS: Neuroophthalmology, 2nd ed. Philadephia, Lippincott, 1989. GLANTZ MJ et al: Influence of the type of surgery on the histologic diagnosis in patients with anaplastic gliomas. Neurology, 1991. GLAZER SAB, PORTENOY RK: Systemic local anesthetics in pain
280

control. J. Pain Symptom Manage, 1991 GOADSBY PJ, EDVINSSON L: The trigeminovascular system and migraine - Studies characterizing cerebrovascular and neuropeptide changes seen in humans and cats. Ann Neurol, 1993. GOATE A et al: Segregation of a missense mutation in the amyloid precursor protein with familial Alzheimers disease. Nature, 1991. GOETZ CG et al: Adult tics in GiLles de la Tourettes syndrome: Description and risk factors. Neurology, 4992. GOLDSTEIN M: Traumatic brain injury: A silent epidemic. Ann Neurol, 1990. GOMEZ MR: Phenotypes of the tuberous sclerosis complex with revision of diagnostic criteria, in Tube rous Sclerosis and Allied Disorders, WG Johnson, MR Gomez (eds). Ann NY Acad Sd, Vol 615, 1991. GOODKIN DE et al: Diagnostic criteria for multiple sclerosis research invol affected families. Arch Neurol, 1991. GOWLAND P et al: Dynamic studies of gadolinium uptake in brain tumors using inversion-recovery echo-planar imaging. Magn Reson Med, 1992. GRABIAS SL: The treatment of spinal stenosis, J. Bone Joint Surg, 1988. GRANT R et al: Metastatic epIdural spinal cord compression. Neurol Clin, 1991. GREENE P et al: Double-blind, placebo-controlled trial of botulinum toxin injections for the treatment of spasmodic torticollis. Neurology 40:1213, 1990. GRIGGS RC, MOXLEY RT (eds): Metabolic myopathies. Semin Neural, 1985. GROVES J: Bells (idiopathic) facial palsy, in Scientific Foundations
281

of Otolaryngology, R Hinceliffe, D Harrison (eds). London, Heinemann, 1976. GROWDON JH et al: L-Threonine in the treatment of spasticity. Clin Neuropharmacol, 1991. GUSTAFSON L: Frontal lobe degeneration of non-Alzheimer type.Clinical picture and differential diagnosis. Arch Geront Geriat, 1987. HACKING HG et al: Factors related to the outcome of inpatient rehabilitation in patients with neoplastic epidural spinal cord compression. Paraplegia, 1993. HAJEK M et al: Mesiobasal versus lateral temporal lobe epilepsyMetabolic differences in the temporal lobe shown by interictal F- 18-FDG positron emission tomography. Neurology, 1993. HALLET M: Classification and treatment of tremor. JAMA, 1991. HANSEN L et al: The Lewy body variant of Alzheimers disease: A clinical and pathologic entity. Neurology, 1990. HARDEBO JE: Subcutaneous sumatriptan in cluster headache - A time study of the effect on pain and autonomic symptoms. Headache, 1993. HARDING AE: The Hereditary Ataxias and Related Diseases. London. Churchill Livingstone, 1984. HARPER P (ed): Huntingtons disease. Philadelphia, Saunders, 1992. HARRIS RM et al: Physical mapping within the tuberous sclerosis linkage group in region,Genomics, 1993. HAUSER WA et al: Incidence and prognosis of Bells palsy in the population of Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc, 1971. HECAEN H, ALBERT ML: Disorders of mental functioning related to the frontal lobes, in Modem Trends in Neurology, D Williams, Butterworth, 1975.
282

HEILMAN KM, VALENSTEIN E (eds): Clinical Neuropsychology, 2 ed. Oxford. Oxford University Press, 1985.
nd

HELFGOTT DC et al: Subdural empyema, in Infections of the Central Nervous System, WM Scheld et al (eds). New York, Raven, 1991. HELLER 5, WARD JD: Neurologic consequences of hypoglycemia and pathogenic mechanisms involved in diabetic neuropathy. Curr Opin Neurol Neurosurg, 1993. HELLER 5: Diabetic Neuropathy. Philadelphia, Saunders, 1987. HELWEG-LARSEN 5: Recovery of gait following radiation therapy in paralyzed patients with metastatic epidural spinal cord compression. Neurology, 1990. HEMACHUDHA T et al: Myelin basic protein as an encephalitogen in encephalpolyneuritis following rabies vaccination. N Engl J Med 3 16:369, 1987. HENSON RA, URLCH H: Cancer and the Nervous Systent Oxford, Blackwell, 1982. HICKLER R: Fainting, in Signs and Symptoms, 6th ed. RS Blacklow (ed). Philadelphia. Lippincott, 1977. HIRSH y et al: Optimal therapeutic range for oral anticoagulants. Chest (Suppl), 1989. HO DD et al: The acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) dementia complex (clinical conference). Ann Intern Med 111:400, 1989. HOCHBERG FH et al: The therapy of primary brain lymphoma. J Neuro-Onco, 1991. HOCHBERG FJ, MILLER DC: Primary central nervous system lymphoma. J Neurosurg, 1988. HODGES JR. WARLOW CP: The atiology of transient global amnesia: A case-control study of 114 cases with prospective follow-up.
283

Brain, 1990. HOEHN MN, YAHR MD: Parkinsonism: Onset, progression and mortality. Neurolog, 1967. HOFFSTEIN V et al: Treatment of obstructive sleep apnea with nasal continuous positive airway pressure, patient compliance, perception of benefits, and side effects. Am Rev Respir Dis, 1992. HORNE J: Why We Sleep: The Functions of Sleep in Humans and Other Mammctls. Oxford, Oxford University Press, 1988. HUGGINS M et al: Ethical and legal dilemmas arising during predictive testing for adult-onset disease: The experience of Huntingtons disease. Am J Hum Gene, 1990. HUGHES EN et al: Medulloblastoma at the Joint Center for Radiation Therapy between 1968 and 1984. The influence of radiation dose on the patterns of failure and suvival. Cancer 1992, 1988. HUMPHRIES P et al: On the molecular genetics of retinitis pigmentosa. Scienc, 1992. IFNB MULTIPLE SCLEROSIS STUDY GROUP: Interferon beta-lb is effective remitting multiple sclerosis I. Clinical results of a multicenter, randomlblind, placebo-controlled trial. Neurology, 1993. ILVANAINEN M, HIMBERG J-J: Valproate and clonazepam in the treatment of severe progressive myoclonus epilepsy. Arch Neurol, 1982. ITO M: Structural-functional relationships in cerebellar and vestibular systems. Arch Ital Biol 129:53, 1991. iVAN L, BRUCE D: Coma. Springfield. III. Charles C Thomas, 1982. JACOBSON S et al: Isolation of HThV-II from a patient with chronic, progressive neurological disease clinically indistinguishable from HTLV-II-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis. Ann Neurol, 1993.
284

JAGIELLA WM, SUNG JH: Bilateral infarction of the medullary pyramids in humans. Neurology, 1989. JANKOVIC J et al: Cervical dystonia: Clinical tindings and associated movement disorders, Neurology, 1991. JANNETTA PJ: Posterior fossa neurovascular compression syndrome other than neuralgias, in Neurosurgery, Wilkins RH, Rengachary SS (eds). New York, McGraw-Hill, 1985. JEFFERY DR et al: Transverse myelitis Retrospective analysis of 33 cases, with differentiation of cases associated with multiple sclerosis and parainfectious events. Arch Neurol,. 1993. JENNET B et al: Prognosis of patients with severe head injury. Neurosurgery, 1979. JENNINGS MT et al: Intracranial germ cell tumors: Natural history and pathogenesis. J Neurosurg, 1985. JENSEN R et al: Musele tenderness and pressure pain thresholds in headache - A population study. Pain, 1993. JERGER JR: Modem Developments in Audiology, 2ed. New York, Academic Press, 1973. JOHNS D: Benign sexual headache within a family. Arch Neurol, 1986. JOHNSON KA et al: Single photon emission computed tomography in Alzheimers disease: Abnormal iofetamine I 123 uptake reflects dementia severity. Arch Neurol, 1988. JOHNSON RG: Autonomic involvement in systemic diseases. Curr Opinion Neurol Neurosurg, 1992. JOHNSON RH. SPAULDING JMK: Disorders of the Autonomic Nervous System. Philadelphia. Davis, 1974. JOHNSON RI: Viral Infections of the Nervous System. New York,
285

Raven, 1982. JUNCK L et al: PET imaging of human gliomas with ligands for the peripheral benzodiazepine binding site. Ann Neurol, 1989. JUNCOS JL, BEAL MF: Idiopathic cranial polyneuropathy. Brain, 1987. KACHAR B et al: Electrokinetic shape changes of cochlear outer hair cells. Nature, 1986.

KAGEYAMA Y et al: An autopsy case of mitochondrial encephalomyopathy with prominent degeneration in olivo-pontocerebellar system. Acta Neuropathol, 1991. KALJIWARA K et al: A null mutation in the human peripherin RDS gene in a family with autosomal dominant retinitis punctata albescens. Nature Genet, 1993. Kanowski S., Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: intent-to-treat analyses of a 24-week, multi-center, double-blind, placebocontrolled, randomized trial. Pharmacopsychiatry 36:297-303, 2003. KAPOOR WN et al: A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med, 1983. KARNES WE: Diseases of the seventh cranial nerve in Peripheral Neuropathy, 3d ed. PJ Dyck et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1993. KATIF F et al: Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene. Science, 1993. KATZMAN R, SAITOH T: Advances in Alzheimers disease. FASEB J, 1991. KAUPPINEN RA et al: Applications of magnetic resonance spectroscopy and diffusion-weighted imaging to the study of brain biochemistry and pathology. Trends Neurosci, 1993.
286

KEMPLER D et al: A metabolic investigation of a disconnection syndrome: Conduction aphasia. Ann Neurol, 1987. KENNY RA et al: Head-up tilt: A useful test for investigating unexplained syncope. Lancet, 1986. KERTESZ A et al: The structural determinants of recovery in Wernickes aphasia. Brain lang, 1993. KERTESZ A: Localization in Neuropsychology. New York. Academic Press, 1983. KESSELRING J et al: Acute disseminated encephalomyelitis: MRI fin distinction from multiple sclerosis. Brain, 1990. KILPI T et al: Severity of childhood bacterial meningitis and duration of illness before diagnosis. Lancet, 1991. KIMURA J (ed): Electrodiagnosis in Diseases of Newe and Muscle, 2nd ed. Philadelphia, Davis, 1989. KINSBOURNE M: Myoclonic encephalopathy of infants. J Neurol Neurosurg Psychiatry 25:271, 1964. KISTLER JP et al: The relation of cerebral vasospasm to the extent and location of subarachnoid blood visualized by CT scan: A prospective study. Neurology, 1983. KOENIG M et al: Complete cloning of the Duchenne muscular dystrophy (DMD) eDNA and preliminary genomic organization of the DMD gene in normal and affected individuals, 1987. KOLODNY EH. BOUSTANY RM: Storage disease of the reticuloendothelial system in Nathan D. Oski F (eds): Hematology of Infancy and Childhood, 3d ed. Philadelphia, Saunders, 1986. KONIGSMARK BW, WEINER LP: The olivopontocerebellar atrophies: A review. Medicine, 1970. KONLGSMARK BW: Hereditary disease of the nervous system
287

with hearing loss, in Handbook of Clinical Neurology, PJ Vinken, GW Bruyn (eds) Elsevier, Amsterdam. 1975. KOPELMAN MD: Amnesia: Organic and psychogenic. Br J Psychiatry, 1987. KORNBLITH PL, WALKER M: Chemotherapy for malignant gliomas. J Neurosurg, 1988. KOROSHETZ W et al: The neurology of Huntingtons disease, in Movement Disorders in Neurology and Neuropsycyhiatry. AB Joseph and RR Young (eds). Cambridge, 1992. KOSIK KS: Alzheimers disease. A cell biological perspective. Science, 1992. KOUDSTAAL PJ et al: Predictors of major vascular events in patients with a transient ischemie attack or nondisabling stroke, 1993. KRITCHEVSKY M. SQUIRE LR: Permanent global amnesia with unknown etiology. Neurology, 1993. KUMAR P., VERMA IC: Antibiotic therapy for bacterial meningitis in children in developing countries. Bull World Health Organ, 1993. KURTZKE JF, HYLLESTED K: Multiple sclerosis in the Faroe Islands: II. Clinical transmission, and the nature of MS. Neurology, 1986. KUYPERS HGJM: Anatomy of the descending pathways, in Handbook of Physiology, sec 1: The Nervous System, vol 2: Motor Control, part. 1, VB Brooks (ed). Bethesda, American Physiological Society, 1981. LACASSE H., PERREAULT M.M., WILLIAMSON D.R. Systematic review of antipsychotics for the treatment of hospital-associated delirium in medically or surgically ill patients. Ann Pharmacother 40:1966-1973, 2006. LACOMIS D et al: Myopathy in the elderly. Evaluation of the histopathologic spectrum and the accuracy of clinical diagnosis. Neurology, 1993.
288

LAIDLAW J. RICHENS A (eds): A Textbook of Epilepsy. 3d ed. London, Churchill Livingstone, 1988. LANCE JW: Mechanism and Management of Headache, 5th ed. London, Butterworth Scientific, 1993. LANGFHT TW, GENARELLI TA: Can the outcome from head injury be improved ? J. Neurosurg, 1982. LATCHAW RE (ed): MR and CT Imaging of the Head. Neck and Spine. 2d ed. Chicago. Mosby Year Book, 1991. LAURENO R, KARP BI: Pontine and extrapontine myelinolysis following rapid correction of hyponatremia. Lancet, 1988. LAYZER RB: Neuromuscular Manifestations of Systemic Disease, vol 25: Contemporary Neurology Series. Philadelphia. Davis, 1984. La Spada AR et al: androgen receptor gene mutations in X - linked spinal muscular atrophy. Nature, 1991. LECKY BRF et al: Trigeminal sensory neuropathy. Brain, 1987. LECOURS AR et al: Aphasiology. London. Bailliere Tindall, 1983. LEDERMAN RS, HENRY CE: Progressive dialysis encephalopathy. Ann Neurol, 1978. LEE C. DEAN BL: Contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the spine. Top Magn Reson Imaging, 1991. LEE JE et al: Episodic unconciousness, in Diagnostic Approaches to Presenting Syndromes. JA Barondess (ed). Baltimore, Williams & Wilkins, 1971. LEE SH et al (eds): Cranial MPJ and CT, 3d ed. New York. McGraw-Hill, 1992. LEHESJOKI AE et al: Localization of a gene for progressive myoclonus epilepsy to chromosome 2 1q22. Proc Natl Acad Sd (USA), 1991.
289

LEIGH RJ, ZEE DS: The Neurology of Eye Movements, 2ed ed. Philadephia, Davis, 1991. LENNON VA, LAMBERT EH Autoantibodies bind solubilized calcium channe-lomegaconotoxin complexes from small cell lung carcinoma: A diagnostic aid for Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Mayo Clin Proc, 1989. LEONMONZON M et al: Search for HIV proviral DNA and amplified sequences In the muscle biopsies of patients with HIV polymyositis. Muscle Nerve, 1993. LEVINBE AJ, SCHMIDER HH (eds): Molecular Genetics of Nervous System Tumors. New York, Wiley-Liss, 1993. LEVINE SB, SNOW JB: Pulsatile tinnitus. Laryngoscope, 1987. LEVY R et al (eds): Antiepileptic Drugs. 3d ed. New York, Raven, 1989. LIGHT AR, PERL ER: Peripheral sensory systems, in Peripheral Neuropathy, PJ Dyck et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1993. LIM DJ: Functional structure of the organ of Corti: A review, Hearing Res, 1986. LOGIGTAN EL et al: Myoclonus epilepsy in two brothers: Clinical features and neuropathology of a unique syndrome. Brain, 1986. LONERGAN E.T., LUXENBERG J. Valproate preparations for agitation in dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD003945. DOI:10.1002/14651858. CD003945.pub2. LOW PA, PFEIFER MA: Standardization of autonomic function, in PA Low (ed): Clinical Autonomic Disorders: Evaluation and Management. Boston, Little Brown, 1992. LOWELL MA et al: Biopsy of human olfactory mucosa: An instrument and a technique. Arch Otolaryngol, 1982.
290

LUDLOW CL et al: Brain lesions associated with nonfluent aphasia tifteen years following penetrating head injury. Brain, 1986. LUFKIN T et al: Disruption of the Hox- 1.6 homeobox gene results in defects in a region corresponding to its rostral domain of expression, 1991. LUFKIN T et al: Disruption of the Hox- 1.6 homeobox gene results in defects in a region corresponding to its rostral domain of expression, 1991. The Lund and Manchester Groups. Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 57, 416-418, 1994. LUPSKI JR et al: DNA duplication associated with Charcot MarieTooth disease type IA, 1991. LURIA AR: The Working Brain: An Introduction to Neuropsychology, New York, Basic Books (trans Penguin Books Ltd), 1973. MacDONALD M et al: A novel gene containing a trinucleotide repeat that is expanded and unstable on Huntington s disease chromosomes, 1993. MARIN-PADILLA M: Clinical and experimental rachischisis, in Handbook of Clinical Neurology, PJ Vinken, GW Bruyn (eds) Amsterdam, North Holland Publishing, 1978. MARLOWE WH et al: Complete Klver-Bucy syndrome in man. Cortex, 1975. MARSDEN CD, FAHN S (eds): Movement Disorders, London, Butterworth, 1987. LINDBLOM U, OCHOA JL: Somatosensory function and dysfunction, in Diseases of the Nervous System: Clinical Neurobiology, AK Asbury et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1992.
291

LINDSTROM J et al: Myasthenia gravis. Advances in Immunol, 1988. LISHMAN WA: Organic Psychiatry: The Psychological Consequences of Cerebral Disorder, 2d ed. Oxford, Blackwell, 1987. MARSDEN CD: Parkinsons disease. Lancet, 1990. MARTIN JB: Molecular genetic studies in the neuropsychiatric disorders. Trends Neurosci, 1989. MARTIN JB: Molecular genetics: Applications to the clinical neurosciences. Science, 1987. MASARYK TJ et al: High-resolution MR imaging of sequestered lumbar intervertebral disks. MR, 1988. MATSAMURA K et al: Abnormal expression of dystrophinassociated proteins in Fukuyamatype congenital muscular dystrophy. Lancet, 1993. MATTSON R. CRAMER J: Epilepsy, sex hormones and antiepileptic drugs. Epilepsia 26, 1985. MAYBERG MR et al: For the Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group: Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis, JAMA 266, 1991. MAYO CLINIC AND MAYO FOUNDATION: Clinical Examinations in Neurology, 6th ed. St. Louis, Mosby Yearbook, 1991. McARTHUR JC: Neurological manifestations of AIDS. Medicine, 1987.

McCARTHY G et aT: Echo-planar magnetic resonance imaging studies of frontal cortex activation during word generation in humans. Proc Natl Acad Sd USA 90:4952, 1993. McKEE AC et aT: Neuritic pathology and dementia in Alzheimers
292

disease. Ann Neurol, 1991. McKENDALL RR (ed): Viral Disease, (Handbook of Clinical Neurology). vol. 56/12. Amsterdam, Elsevler, 1989. McLEOD JG, TUCK RR: Disorders of the autonomic nervous system: 2. Investigation and treatment. Ann Neurol, 1987. McLEOD JG: Autonomic dysfunction in peripheral nerve disease. Muscle Nerve, 1992. MEINDL A et al: Norrie disease is caused by mutation in an extracellular protein resembling C-terminal globular domain of mucins. Nature Genet, 1992. MELZACK R. CASEY KL: Sensory. motivational, and central control determinants of pain. in International Symposium on the Skin Senses. DR Kenshala (ed). Springfield, III. Charles C Thomas, 1968. MESULAM MM (ed): Principles of Behavioral Neurology. Philadelphia, Davis, 1985. MESULAM MM, PETERSEN RC: Treatment of Glues de la Tourette syndrome: Eight-years practice-based experience in predominantly adult population. Neurology, 1981. MILLER FW: Myositis-specific autoantibodies: Touchstones for understanding the inflamatory myopathies. JAMA 270, 1993. MILLER NR: Walsh and Hoyt .s Clinical Neuroophthalmology. 4th ed. Baltimore & Williams Wilkins, 1982. MITCHISON HM et al: Fine genetic of the Batten disease locus (CLN3) by haplotype analysis and demonstration of allelic association with chromosome 16p microsatellite loci. Gnomics, 1993. MODIC MT ROSS JS: Magnetic Resonance Imaging in the evaluation of low back pain. Orthop. din. North Am, 1991. MODIC MT, ROSS JS: Magnetic resonance imaging in the
293

evaluation of low back pain. Orthop Clin North Am, 1991. MOHR JP and GAUTIER JC; Guide to Clinical Neurology, Churchill Livingstone, 1995. MOHR JP et al: Broca aphasia: Pathologic and clinical aspects. Neurology, 1978. MURESEANU D.F., RAINERM., MOESSLER H. Improved global function and activities of daily living in patients with AD: a placebocontrolled clinical study with the neurotrophic agent Cerebrolysin. J Neural Transm Suppl 62:277-85, 2002. MURPHY RW: Nerve roots and spinal nerves in degenerative disk disease. Clin Orthop, 1977. MYRIANTHOPOULOS NC: Genetic aspects of multiple sclerosis, in Handbook Neurology, vol 3: Demyelinating Diseases, JC Koetsier (ed). New York Science Publishers, 1985. NAKASHIMA T et al: Structure of human fetal and adult olfactory neuroepithelium. Arch Otolaryngol, 1984. NATHANS J: Rhodopsin: Structure, function, and genetics. Biochemistry, 1992. NIEDERMEYER E, LOPES DA SILVA F (eds): Electroencephalography, 3d ed. Baltimore Urban &. Schwarzenberg, 1993. NOBELS JL: Molecular genetic and epilepsy, in Recent Advances in Epilepsy, T Pedley. B Meldrum (eds). Edinburg, Churchill Livingstone, 1992. NORENBERG MD: The role encephalopathy. Neurochem Pathol, 1987. of astrocytes in hepatic

OBARA A et al: Effect of xamoterol on Shy-Drager syndrome. Circulation, 1992. OBER KP: Thyrotoxic periodic paralysis in the United Report: Report of 7 cases and review of the literature. Medicine,1992.
294

OH SJ: Electromyography; Neuromuscular Transmission Studies. Baltimore, Williams and Wilkins, 1988. OHYE C: Dynamic aspects of striatothalamic connection studies in cases with movement disorder. Adv Neurol, 1993. OJEMANN G et al: Cortical language localization in left dominant hemisphere: An electrical stimulation mapping investigation in 117 patients. J Neurosurg, 1989. OLESEN J: Cerebral and extracranial circulatory disturbances in migraine: Pathophysiological implications. Cerebrovase Brain Metab Rev, 1991. OLIN J.T., FOX L.S., PAWLUCZYC S., TAGGART N.A., SCHNEIDER L.S. A pilot randomized trial of carbamazepine for behavioural symptoms in treatment-resistant outpatients with Alzheimers disease. Am J Geriatr Psychiatry 9: 400-405, 2001. OPTIC NEURITIS STUDY GROUP: The clinical profile of optic neuritis: Experience of the optic neuritis treatment trial. Arch Ophthalmol, 1991. OZELIUS L et al: Human gene for torsion dystonia located on chromosome 9q32-q34. Neuron, 1989. PALLIS CA, LEWIS PD: The Neurology of Gastrointestinal Disease, Philadelphia, Saunders, 1974. PARENT A, HAZRATI LN: Anatomical aspects of information processing in primate basal ganglia. Trends Neurosci, 1993. PATY DW et al: Interferon beta-lb is effective in relapsingemiting multiple MRI analysis results of a multicenter, andomized, double-blind, placebo-cor. Neurology, 1993. PELTOLA H et al: Rapid disappearance of Haemophilus influenzae type b meningitis after routine childhood immunization with conjugate vaccines. Lancet, 1992.
295

PENN AS et al (eds): Myasthenia gravis and related disorders: Experimental and clinical aspects. Ann NY Acad Sci, 1993. PENTAO L et al: Charcot-Marie-Tooth type-lA duplication appears to arise from recombination at repeat sequences flanking the 1.5 Mb monomer unit. Nature Genet, 1992. PETERSEN P et al: Placebo-controlled, randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation: The Copenhagen AFASAK study. Lancet, 1989. PETERSEN SE et al: Positron emission tomography studies of the cortical anatomy of single-word processing. Nature, 1988. PETERSEN R.C., SMITH G.E., WARING S.C., IVNIK R.J., TANGALOS E.G., KOKMEN E.. Mild cognitive impairment: clinical characterisation and outcome. Archives of Neurology 56, 303-308, 1999 PETTEGREW JW et al: 31p nuclear magnetic resonance studies of phosphoglycerlde metabolism in developing and degenerating brain: Preliminary observations. J Neuropathol Exp Neurol, 1987. PFISTER HW et al: Spectrum of complications during bacterial meningitis in adultsResults of a prospective clinical study. Arch Neurol, 1993. PHELPS ME, MAZZIOTTA JC: Positron emission tomography: Human brain function and biochemistry. Science, 1985. PINCUS JH: Folic acid deficiency: A cause of subacute combined system degeneration in Botez. MI. Reynolds EH (eds): Folic Acid in Neurology. Psychiatry, and Internal Medicine. New York, Raven Press, 1979. PINNER RW et al: Meningococcal disease in the United States 1986. J Infect Dis, 1991. PLAITAKIS A: Olivopontocerebellar atrophy with glutamate dehydrogenase deficiency, in Handbook of Clinical Neurology, vol 16:
296

Hereditary Neuropathies and Spinal Ataxias. JMBV de Jong (ed). New York, Elsevier Science Publishers, 1991, p 551. PLUM F. POSNER J: The Diagnosis of Stupor and Coma, 3d ed. Philadelphia. Davis, 1980. POLINSKY RI: Autonomic dysfunction in neurological illness, in Textbook of Clinical New-opharmacology, HL Klawans et al (eds). New York, Raven Press, 1992. POLINSKY RI: Clinical autonomic neuropharniacology, Neurol Clin, 1990. POLO JM et al: Hereditary pure spastic paraplegia: A study of nine families. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993. POPA C, Neurologie, Ed. Naional, 1997. POPA C, CINCA I: Tratamentul ischemiei cerebrale, n: Tratat de Neurologie (red C-Arseni), vol. 1V, part.I, Ed. Medical,1982. POPA C. - Contribuii la studiul etiopatogeniei ramolismentelor din teritoriul arterei cerebrale posterioare. Tez de doctorat, Bucureti, 1972. POPA C. - Explorri paraclinice n sindroamele de ischemie cerebral, n: Simp. Actualiti n sindroamele de ischemie cerebral, Braov, nov. 1976. POPA C. - Metode de investigaie a circulaiei cerebrale cu trasori radioactivi n: Tratat de Neurologie, vol. I, cap. XV, (sub red. C. Arseni), Editura medical, Bucureti, 1978. POPA C. - Metode neurofiziologice de investigaie ale circulaiei cerebrale. Al XX-lea Congres National de Neurologie, Bucureti, 18-21 octombrie 1978. POPA C. - Valoarea examenului anatomic i arteriografic n leziunile arteriale cervico-cerebrale din infarctul cerebral. Al IV-lea Simpozion Naional de Neuropatologie. Ischemiile cerebrale i medulare, Bucureti, noiembrie 1976, Academia R.S. Romnia.
297

POPA C, SUSEANU I., TICMEANU MARINA - Metodologia studiului hemodinamic al circulaiei cerebrale cu trasori radioactivi, utiliznd Picker Dyna Camera Systems. A XVI-a Sesiune anual a Seciei EEG, EMG si Neurofiziologie clinic, octombrie. 1976. POPA C., TICMEANU MARINA, SUSEANU I. - Cercetri cu privire la valoarea mecanismelor compensatorii din ateroscleroza cerebral prin studiul debitului sanguin cerebral regional (D.S.Cr). Simpozionul cu tema: Actualiti n patologia vascular cerebral, Sovata, iunie 1977. POPA C., TICMEANU MARINA, SUSEANU I. - Ischemia cerebral prin leziuni ale sistemului arterial cervico-cerebral n segmentul su proximal. Zilele medicale ale spitalului clinic Colentina (editia a V-a), 1979. POPA C., TICMEANU MARINA, SUSEANU I. - Studiu cu privire la modificrile debitului circular cerebral regional n ischemia cerebral. Determinarea debitului circular cerebral cu 133Xe intracarotidian, utiliznd "Picker Dyna Camera System 3C", Comunicare la U.S.S.M., decembrie 1975. POPA C., TICMEANU MARINA, SUSEANU I. - Le mcanisme embolique dans 1 athrosclrose. Etude du debit sanguin crbral regional (DSCr) dans lattaque ischemique transitoire (A.I.T), Symposium BulgareRoumain de Neurologie, Varna, avril, 1979. POPA C: Treatment of the Acute Cerebral Infarction in a Stroke center, Acta Neurologica Moldavica,1995. POSNER EM et al: Localization of cognitive operations in the human brain. Science, 1988. POSNER MI et al: Localization of cognitive operations in the human brain. Science, 1988. PRADAS J et al: The natural history of amyotrophic lateral sclerosis and the use of nature history controls in therapeutic trials. Neurology, 1993. PRUSINER SB: Molecular
298

biology

and

genetics

of

neurodegenerative diseases caused by prions. Adv Virus Res, 1992. PRUSINER SB: Molecular biology of prion diseases. Science, 1991. PTACEK LJ: Mutations in an 54 segment of the adult skeletal muscle sodium channel cause paramyotonia congenita. Neuron, 1992. PTACEK LJ: Sodium channel mutations in paramyotonia congenita and hyperkalemic periodic paralysis. Ann Neurol, 1993. QUAGLIARELLO V, SCHELD WM: Bacterial meningitis: Pathogenesis, pathophysiology, and progress. N Engl J Med, 1992. QUAST MJ et al: The evolution of acute stroke recorded by multimodal magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging, 1993. RANDO TA, FISHMAN RA: Spontaneous intracranial hypotension. Neurology, 1992. RANUM LP et al: Autosomal dominant spinocerebellar ataxia: Locus heterogeneity in a Nebraska kindred. Neurology, 1992. RAO RVL et al: Glutamatergic synaptic hyperammnonelnic syndromes. Metab Brain , 1992. 1988. RASKIN NH -: Lumbar puncture headache: A review. Headache, 1990 RASKIN NH: Pharmacology of migraine. Prog Drug Res, 1990 RASMUSSEN BK, OLESEN J: Symptomatic and nonsymptomatic headaches in a general population. Neurology, 1992. REICH JB et al: Magnetic resonance imaging measurements and clinical changes accompanying transtentorial and foramen magnum brain hemiation. Ann Neurol, 1993. REIMAN EM et al: Neuroanatomical correlates of anticipatory
299

dysfunction

in

RASKIN NH -: Headache, 2d ed. New York, Churchill LMngstone,

anxiety. Science, 1989. REINER O et al: Isolation of a Miller-Dicker lissencephaly gene containing G-protein -subunit-like repeats. Nature, 1993. REYNOLDS AV et al: Lumbar monoradiculopathy due to unilateral facet hypertrophy. Neurosurgery, 1982. RICHARDS AM et al: Syncope in aortic valvular stenosis. Lancet, 1984. RIEDERER P et al: Recent advances in pharmacological therapy of Parkinsons disease. Adv Neurol, 1993. RIGGS H.E., RUPP C. H. - Variation in form of circle of Willis, Arch. Neurol. Psychiatr (Chicago), 1963. RIGGS JE (ed): Muscle Disease, in Neurologic Clinics, vol. 6. Philadelphia. Saunders, 1988. RINTELMAN WF: Hearing Assessment, Baltimore University, 1979. RISCH SV et al: Lumbar strengthening in chcronic low back pain patients - Physiologic and psychological benefits. Spine. 1993. RIZZO JF. LESSELL 5: Tobacco amblyopia. Am J Ophthalmol, 1993. ROBERTSON D et al: Isolated failure of autonomic noradrenergic neurotransmission. Evidence for impaired 13-hydroxylation of dopamine. N Engl J Med, 1986. ROJAS CV et al: A met-to-val mutation in the skeletal muscle Na+ channel a-subunit in hyperkalemic periodic paralysis. Nature, 1991. ROMAN GC: Senile dementia of the Binswanger type: A vascular form of dementia in the elderly, JAMA, 1987. ROMANUL F.C.A, ABRAMOWICZ A - Changes in brain and pial vessels in arterial border zones, Arch. Neurol. (Chicago), 1964.
300

ROOS KL et al: Acute bacterial meningitis in children and adults, in Infections of the Central Nervous System, WM Scheld et al (eds). New York, Raven, 1991. ROPPER All et al (eds): Neurological and Neurosurgical Intensive Care, 2d ed. Baltimore, Aspen, 1988. ROPPER AH et al: Guillain Barr Syndrome. Philadelphia, FA Davis, 1991. ROPPER All, DAVIS KR: Lobar cerebral hemorrhages: Acute clinical syndromes in 26 patients. Ann Neurol, 1980. ROPPER All, POSKANZER DC: Prognosis of acute and subacute transverse myelopathy based on early signs and symptoms. Ann Neurol, 1978. ROPPER All: Coma and acutly raised Intracranial pressure, in Diseases of the Nervous System, 2d ed. A Asbury et a! (eds). Philadelphia, Saunders, 1992. ROPPER All: Neurological and Neurosurgical Intensive Care, 3d ed. New York, Raven, 1992. ROSEN DR et al: Association of mutations in Cu/Zn cytosolic superoxide dismutase with familial amyotrophic lateral sclerosis. Nature, 1993. ROSENBLUM ML et al (eds): AIDS and the Nervous System. New York, Raven, 1988. ROSS Ca et al: Messenger molecules in the cerebellum. Trends Neurosci, 1990. ROSS JS et al: Magnetic resonance angiography of the extracranial carotid arteries and intracranial vessels: A review. Neurology, 1989. ROWLAND LP (ed): Advances in Neurology, vol 56: Amyofrophic Lateral Sclerosis and Other Motor Neuron Diseases. New York, Raven, 1991.
301

ROWLAND LP et al (eds). Molecular Genetics in Diseases of Brain, Nerve and Muscles. New York, Oxford University Press, 1989. RUBEN RI et al: Genetics of Hearing Impairment. New York, New York Acad Science, 1991. RUSSEL R. W. ROSS - Atheromatous retinal embolism, Lancet, 1963. RUSSEL ROSS R. W. - Observations on the retinal bloodvessels in monocular blindness, Lancet, 1961. SAEZ-LLORENS X et al: Molecular pathophysiology of bacterial meningitis: Current concepts and therapeutic implications. J Pediatr, 1990. SAKAI K et al: Isolation of a complementary DNA clone encoding an autoantigen recognized by an anti-neuronal cell antibody from a patient with paraneoplastic cerebellar degeneration. Ann Neurol, 1990. SANDRONI P et al: Autonomic involvement in extrapyramidal and cerebellar disorders. Clin Auton Res, 1991. SANES JN et at: Motor learning in patients with cerebellar dysfunction. Brain, 1990. SATYA-MURRI S et at: The spectrum of neurologic disorders from vitamin E deficiency Neurology, 1986. SCHELD WM et al: Infectwns of the Central Nervous System. New York, Raven, 1991. SCHOLTZ CL: Dementia in middle and late life. Curr Top Pathol, 1988. SELBY G: Diseases of the fifth cranial nerve, in Peripheral Neuropathy, 3d ed. PJ Dyck et al (eds) Philadelphia, Saunders, 1993. SELKOE DJ: Amyloid protein and Alzheimers disease. Sci Am, 1991. SERDARU M et al: The clinical spectrum of alcoholic pellagra
302

encephalopathy. Brain, 1988. SETHI KD et at: Hallervorden-Spatz syndrome: Clinical and magnetic resonance imaging correlations. Ann Neurol, 1988. SHULMAN RG et at: Nuclear magnetic resonance imaging and spectroscopy of human brain function. Proc Natl Acad Sci USA, 1993. SHY GM, DRAGER GA: A neurologic syndrome associated with orthostatic hypotension. Arch Neurol, 1960. SHELTON P.S., HOCKING L.B. Zolpidem for dementia-related insomnia and nighttime wandering. Ann Pharmacother 31:319-322, 1997. SIDRANSKY D et al: Clonal expansion of P53 mutant cells associated withy brain tumor progression. Nature, 1992. SIGURGEIRSSON B et al: Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyosltls. A population-based study. N Engl J Med 326:363, 1992. SILVERSTEIN MD et al: Patients with syncope admitted to medical intensive care units. JAMA 248:1185, 1982. SIMPSON DM et al: Myopathles associated with human lmmunodeficlency virus and zldovudlne. Can their effects be distinguished? Neurology 43:971, 1993. SINGER HS, WALKUP JT: Tourette syndrome and other tic disorders: Diagnosis, pathophysiology, and treatment. Medicine 70:15, 1991. SJAASTAD 0: Cluster Headache Syndrome. London. Saundeis, 1992. SKOOG I et al: A population-based study of dementia in 85-years-olds. N Engl J Med 328:153, 1993. SMITH DW: Recognizable Patterns of Human Malformation, 3d ed. Phlpadelphia, Saunders, 1982. SMITH DW: Recognizable Patterns of Human Malformation, 3d ed.
303

Philadelphia, Saunders, 1982. SMITH GDP et al: Post-exertion dizziness as the sale presenting symptom of autonomic failure. Brit Heart J, 1993. SMITH ME et al: Clinical worsening in multiple sclerosis is associated with increased frequency and area of gadopentetate dimeglumine enhancing magnetic resonance Imaging lesions. Ann Neurol 33:480, 1993. SMITH PA (ed): Handbook of Amyotrophic Lateral Sclerosis. New York. Marcel Dekker, 1992. SNOW JB et al: Central auditory lmperception. Laryngoscope, 1977. SNOW JB, TELIAN SA: Sudden deafness, in Otolaryngology, 3rd ed, MM Paprella et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1991. SNOW RB, WEINER H: Cervical laminectomy and foraminotomy as surgical treatment of cervical spondylosis: A follow-up study with analysis of failures. J Spinal Disord 1993. SNOWDEN JS et al: Progressive language disorder due to lobar atrophy. Ann Neurol, 1992. SNYDER SH: Drug and neurotransmitter receptors: New perspectives with clinical relevance. JAMA, 1989. SO EL: Update on epilepsy. Med Clin North Am, 1993. SOKOL RJ et al: Vitamin E deficiency neuropathy in children with fat malabsorption: Studies in cystic fibrosis and chronic cholestasis. An NY Acad Sd, 1989. SOMMIER FE, TROJABORG W: Neurophysiological evaluation in myasthenia gravis - A comprehensive study of a complete patient population. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1993. SOUTHWICK FS et al: Septic thrombosis of the dural venous sinuses. Medicine, 1985. SPANOS A et al: Differential diagnosis of acute meningitis. JAMA,
304

1989. ST. GEORGE-HYSLOP PH et al: Genetic studies suggest that Alzheimers disease is not a single homogeneous disorder. Nature, 1990. STANDAERT DG, STERN MB: Update on the management of Parkinsons disease. Med Clin North Am, 1993. STANG PE et al: Incidence of - migraine headache: A population based study in Olmsted County, Minnesota. Neurology, 1992. STARKSTEIN S.E., MIZRAHI R. Depression in Alzheimer's disease. Expert Rev Neurother 6:887-895, 2006. STEELE JC: Progressive supranuclear palsy. Brain, 1972. STEIN SC et al: Delayed and progressive brain injury in closed head trauma: Radiological demonstration. Neurosurgery, 1993. STEPHENS DS, FARLEY MM: Pathogenetic events during infection of the human nasal phamyx with Neissena meningitidis and Haernophilus influenzae. Rev Infect Dis, 1991. STEWART JD: Focal Peripheral Neuropathies. New York, Elsevler, 1987. STRAUTNIEKS S et al: Pelizaeus-Merzbacher disease: Detection of mutations Thr 181- Pro and Leu 223 - Pro in the proteolipid protein gene, and prenatal diagnosis. Am J Hum Genet, 1992. STREETER DHP et al: Hyperbradykininism: A new orthostatic syndrome. Lancet, 1972. STREIB EW: Paramyotonia *congenita. Successful treatment with tocainide. Clinical and electrophysiological findings in seven patients. Muscle Nerve, 1987. SULTZER DL, GRAY KF, GUNAY I, BERISFORD MA, MAHLER ME. A double-blind comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agitation in patients with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 5:60-69, 1997.
305

SUTER U et al: Progress in the molecular understanding of hereditary peripheral neuropathies reveals new insights into the biology of the peripheral nervous system. Trends Neurosci, 1993: SUTHERLAND JM. EADH: MJ: The Epilepsies, 3d ed. Edinburg. Churchill Livingstone, 1980. SWAIMAN KF: Pediatric Neurology: Principles and Practice. St. Louis, Mosby, 1989. SWANSON PD: Symptoms and signs in Neurology. Philadelphia, Lipplncott, 1984. SWARTZ J.R., MILLER B.L., LESSER I.M., Darby A.L. Frontotemporal dementia: treatment response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 58:212-216, 1997. SWEET WH: The treatment of trigeminal neuralgia (tic douloureux). N Engl J Med, 1986. SZABO A et al: HuD, a paraneoplastic encephalomyelitis antigen contains RNA-binding domains and is homologous to Elav and Sex-lethal, 1991. TAK1YAMA Y et al: The gene for Machado-Joseph disease maps to human chromosome 14q Nature Genet, 1993. TALAMO BR et al: Pathological changes in olfactory neurons in patients with Alzhelmers disease. Nature, 1989. THIRKILL CE et al: The cancer-associated retinopathy antigen is a recoverin-like protein. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1992. TISSOT E et al: La Maladie de Pick. Paris, Masson, 1975. TROOST BT, Patton JM: Exercise therapy for positional vertigo. Neurology, 1992. TROOST BT: Dizziness and vertigo, in Neurology in Clinical Practice, WG Bradley et al (eds). Boston, Butterworth-Heinemaflfl, 1991.
306

TSAI TF: Arboviral infections in the United States. Infect Dis CIin North Am, 1991. TYLER K, MARTIN JB: Infectious Diseases of the Central Nervous System. Philadelphia, FA Davis, 1993. UMBACH I, HEILPORN A: Review article: Post-spinal cord injury syringomyelia. Paraplegia, 1991. VANNESTE J et al: Shunting normal-pressure hydrocephalus: Do the benefits outweigh the risks? A multicenter study and literature review. Neurology, 1992. VICTOR M et al: The acquired (nonwilsonian) lype of chronic hepatocerebral degeneration. Medicine, 1965. VICTOR M et al: The Wernicke-Korsakoff Syndrome and Related Disorders Due to Alcoholism and Malnutrition. Philadelphia, Davis, 1989. VICTOR M, ROTHSTEIN J: Neurologic manifestations of hepatic and gastrointestinal diseases, in Asbury AK et al (eds): Diseases of the Nervous System. 2d ed. Philadelphia. Saunders, 1992. VICTOR M: Polyneuropathy due to nutritional deficiency and alcoholism, in Dyck PJ et al (eds): Peripheral Neuropathy, 2d ed. Philadelphia, Saurders 1984. VIGNOLO LA et al: Unexpected CT-scan findings in global aphasia. Cortex, 1986. VINKEN PJ et al (eds): Infections of the Nervous System (Handbook of Clinical Neurology) vol 34. Amsterdam. North-Holland, 1978. VINKEN PJ. BRUYN GW, KLAWANS HL (eds): Handbook of Clinical Neurology, vol. 48: Headache, Amsterdam, Elsevier Science, 1986. VOLPE JJ: Neurology of the Newborn. Philadelphia, Saunders, 1987. VULPE C et al: Isolation of a candidate gene for Menkes disease and evidence that it encodes a copper-transporting ATPase. Nature Genet, 1993.
307

WADE JPH, HACHINSKI VC: Multi-infarct dementia, in Dementia (Medicine in Old Age). BM Pitt (ed). London, Churchill Livingstone, 1987. WAGSTAFF J et al: Maternal but not paternal transmission of 1 Sq-i 1- 13-linked nondeletion syndrome leads to phenotypic expression. Nature Genet, 1992. WALL PD, MELZACK R (eds): Textbook of pain. New York, Churchill: Livlngstone, 1989. WALLACE MR. COLLINS FS: Molecular genetics of von Recklinghausen neurofibromatosis, in Advances in Human Genetics vol. 20, J Harris, K Hirschhorn (eds). New York, Plenum, 1991. WALSH KW: Neuropsychology: A Clinical Approach, 2d ed. London, Churchill Llvlngstone, 1987. WASSERSTROM WR: Diagnosis and treatment of leptomenlngeal metastases from solid tumors. Cancer 49:759, 1982. WATTS RL et al: Corticobasal ganglionic degeneration. Neurology, 1985. WEATHERALL D.J., LEDINGHAM, J.G.G., WARRELL D.A., Tratat de Medicin, Neurologie, Ed. Tehnic, Bucureti, 2000. WEINER HL et al: Intermitent cyclophosphamide pulse therapy In progressiv sclerosis. Final report of the Northeast Cooperative Multiple Sclerosis Treatm Neurology, 1993. WEINER WJ, LANG AE: Movement Disorders: A Comprehensive Survey, Mt. Kisco, N.Y., Futura, 1988. WEISSLER AM., WARREN JV: Syncope and shock,in The Heart, 4th ed. JW Hurst et al (eds). New York, McGraw-Hill, 1978. WHITEMAN MLH et al: Progressive multifocal leukoencephalopathy in 47 HLV-seropositive patientsNeuroimaging with clinical and pathologic corellation. Radiology, 1993.
308

WILKINSON DS. PROCKOP LD: Hypoglycemia: Effects on the nervous system, in Vinken PJ. Bruyn BW (eds): Handbook of Clinical Neurology, vol. 27. Amsterdam, North-Holland, 1976. WILLIAMS AL. FLAUGHTON VM (eds): Cranial Computed Tomography. A Comprehensive Text. St. Louis, Mosby, 1985. WILLIS WD (ed): Hyperalgezia and Allodynia, New York, Raven Press, 1992. WILLIS WD, COGGESHALL *RE: Sensory Mechanism of the Spinal cord. New York, Plenum Press, 1991. WINKELMAN MD - RICANATI ES: Dialysis encephalopathy: Neuropathologic aspects. Hum Pathol, 1986. WINTERS SL et al: Signal averaging of the surface QRS complex predicts inducibility of ventricular tachycardia in patients with syncope of unknown origin: A prospective study. J Am Coll Cardiol, 1987. WISPELWEY B, SCHELD WM: Brain abscess, in Principles and Practices of Infectious Diseases, 4th ed. GL Mandell et al (eds). New York: Churchill LMngstone, in press. WISPELWEY B. et al: Brain abscess, in Infections of the Central Nervous System, WM Scheld et al (eds). New York, Raven, 1991. WOLF PA et al: Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham study. Stroke, 1991. WOOD M. ANDERSON M: Neurological Infections (Major Problems in Neurology), vol 16. Philadelphia, Saunders, 1988. YANKNER BA, MESULAM M-M: -Amyloid pathogenesis of Alzheimers disease. N Engl J Med, 1991. and the

YOUNG DP: Neurology complications of chemotherapy, in Neurological Complications of Therapy. A Silverstein (ed). Mount Kisco. NY, Futura Publishing, 1982.
309

YOUNG RR et al: Pure pandysautonomia with recovery: Description and discussion of diagnostic criteria. Brain, 1975. ZAMVIL SS and STEINMAN L: The T lymphocyte in experimental allergic encefalitis. Annu Rev Immunol, 1990. ZAWADZKI MB, NORMAN D: Magnetic Resonance Imaging of the Central Nervous System. New York, Raven, 1987. ZEMAN W, DYKEN P: Dystonia muculorum deformans: Clinical, genetic and pathoanatomical studies. Psychiatr Neurol Neurochir, 1967. ZIEVE L: Pathogenesis of hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis, 1987. ZIMMERMAN RD. WEINGARTEN K: Evaluation of intracranial inflammatory disease by CT and MRI, in Clinical Neuroimaging. WH Theodore (ed). New York, Liss, 1988.

310

CUPRINS
PREFA................................................................................................................................3 PATOLOGIA MUSCULAR I A PLCII NEUROMUSCULARE..................................4

DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIV (DMP)..........................4 MIOTONIA.............................................................................................8 POLIMIOZITELE.................................................................................11 MIASTENIA........................................................................................12

PATOLOGIA MEDULAR ...............................................................................................16

Simptomatologia clinic n afeciuni medulare....................................19 SINDROAMELE SUBSTANEI CENUII........................................20 SINDROAMELE SUBSTANEI ALBE............................................20 Sindroame mixte..................................................................................21 SINDROMUL DE HEMISECIUNE A MDUVEI ........................21 SINDROMUL DE SECIUNE TOTAL MEDULAR...................22 COMPRESIUNI MEDULARE............................................................25 AFECIUNI INFLAMATORI ALE MDUVEI.................................30
PROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE.....................................................................35

SIMPTOMELE DE LOCALIZARE A TUMORILOR CEREBRALE....40 TUMORILE INTRACRANIENE DE LA BAZA CREIERULUI..........51 SINDROAMELE NEUROLOGICE DATE DE METASTAZE ............52 TUBERCULOAMELE CEREBRALE....................................................53 ABCESE CEREBRALE..........................................................................54
BOLILE HEREDO-DEGENERATIVE I MALFORMATIILE SISTEMULUI NERVOS ................................................................................................................................................56 311

AFECIUNI MAI IMPORTANTE EREDO-DEGENERATIVE............60 1. AMIOTROFIA NEURAL CHARCOT - MARIE - TOOTH ......60 2. AMIOTROFIA SPINAL PSEUDO-MIOPATIC (KUGELBERG-WELANDER)............................................................63 3. SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC .................................64 4. POLIOMIELITA ANTERIOAR CRONIC.................................69 5. EREDO-ATAXIA SPINO-CEREBELOAS (FRIEDRICH).........70 6. EREDO - ATAXIA CEREBELOAS (PIERRE - MARIE) ..........72 7. ATROFII CEREBELOASE.............................................................74 8. ATROFII CEREBELOASE CE PRIVESC VRSTA PRESENIL I SENIL ...........................................................................................76
Cteva consideraii privind patogenia atrofiilor cerebeloase.................80

9. OFTALMOLOGIA NUCLEAR PROGRESIV ..........................82 10. DEMENTELE ................................................................................82

Diagnosticul demenei i diagnosticul diferenial al demenelor.............88 Tratamentul demenelor......................................................................102

11. SINDROMUL SHY DRAGER

..............................................112

PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC........................................................117

NEVRALGIILE.....................................................................................117 PARALIZIILE........................................................................................121 POLINEVRITE SAU POLINEUROPATII...........................................129

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE................................................................137

BOLI VASCULARE CEREBRALE......................................................137 ISCHEMIA CEREBRAL.....................................................................142

312

SINDROAME TOPOGRAFICE ARTERIALE.....................................152 HEMORAGIA INTRACRANIAN......................................................166

NEUROINFECIILE...........................................................................................................179

POLIENCEFALITE................................................................................181 POLIOMIELITA.................................................................................181 LEUCOENCEFALITELE..................................................................183 SCLEROZA N PLCI......................................................................186 ENCEFALOMIELITA RUJEOLIC.................................................203 MENINGOENCEFALITA URLIAN..............................................204 MENINGOENCEFALITA GRIPAL...............................................204 PANENCEFALITELE............................................................................205 PANENCEFALITA SCLEROZAT SUBACUT (P.E.S.S.)..........208 BOALA CREUTZFELDT JACOB..................................................209 SIFILISUL NERVOS.........................................................................210
PATOLOGIA CEREBRAL DE ORIGINE PARAZITAR I MICOTIC.................216 TULBURRI ALE STRII CONTIENEI..................................................................218

SINCOPA................................................................................................218
Definiie ..............................................................................................218 Fiziopatologie......................................................................................218 Trsturi clinice...................................................................................221

SINCOPA VAZOVAGAL...............................................................222 SINCOPA LA MICIUNE.................................................................223 SINCOPA LA TUSE..........................................................................223 SINCOPA DE SINUS CAROTIDIAN ...............................................223
313

SINCOPELE CARDIACE.................................................................224
Crizele anoxice reflexe (vagale)..........................................................224 Hipotensiunea postural.....................................................................225

COMA.....................................................................................................226
Anamneza...........................................................................................227 Evaluarea clinic.................................................................................227 Examinarea general...........................................................................228 Nivelul comei.......................................................................................228 Semnele focale....................................................................................229 Semnele oculare..................................................................................229 Respiraia............................................................................................231 Diagnosticul tipului i cauzei comei....................................................231

STAREA CONFUZIONAL.............................................................234 DELIRUL............................................................................................234 SINDROMUL LOCKED-IN...........................................................235 MUTISMUL AKINETIC....................................................................235 LIPSA DE RSPUNS PSIHOGEN.................................................235 STAREA VEGETATIV CRONIC................................................236 PROGNOSTICUL REMISIUNII DIN COMA NETRAUMATIC. 236
EPILEPSIA...........................................................................................................................236

Etiologia epilepsiilor..........................................................................238 Fiziopatologia crizelor comiiale .......................................................241 Clasificarea crizelor epileptice ..........................................................242 Crizele pariale sau focale.......................................................................242 CRIZE CEREBRALE NEEPILEPTICE................................................242 Simptomatologia clinico - electrografic a crizelor comiiale...........243
314

1. Crize pariale cu simptomatologie elementar...............................244 2. Crizele pariale cu simptomatologie complex .............................247 3. Crize de epilepsie generalizate.......................................................251 CRIZELE EPILEPTICE ALE COPILULUI MIC..................................256 Crizele hemigeneralizate....................................................................259 CRIZE EPILEPTICE PARTICULARE ................................................259 Diagnosticul pozitiv............................................................................260 Diagnosticul diferenial .....................................................................261 Tratamentul Epilepsiei........................................................................263 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EPILEPSIEI: .....................266
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................269 CUPRINS.............................................................................................................................311

315