Curs nr.

NOTIUNI INTRODUCTIVE

RADIATIILE RONTGEN:

 radiatiile Rontgen sunt radiatii corpusculare formate formate din particule ener-
getice numite fotoni

 se produc sub forma unui flux energetic fotonic, pe suprafata anodei tubului ra-
diogen; de aici, fascicolul de radiatii urmeaza un traiect dirijat, cu destinatia fi-
nala de a produce o imagine ce urmeaza a fi prelucrata si utilizata in scop diag-
nostic

 din sursa de radiatii (reprezentata de anoda tubului radiogen) porneste vectorul

(reprezentat de fascicolul de radiatii) care traverseaza corpul de radiografiat sau
modulatorul, suferind modificari in functie de structura acestuia; fascicolul
modulat nu este perceptibil cu ajutorul simturilor noastre si urmeaza a fi obiec-
tivat la nivelul receptorului. Imaginea astfel obtinuta este preluata de un de-
codor (analizorul vizual al celui ce utilizeaza echipamentul)

 intregul lant informational utilizeaza date analoge; intercalarea unui calculator

intre receptor si decodor, imbunatateste performantele sistemului, prin trans-
formarea imaginii primare analoge, cu ajutorul unor prelucrari digitale, intr-o
imagine secundara, nascandu-se astfel, imagistica medicala

RADIOSCOPIA:

 este un mijloc de receptare a informatiei, in care radiatia reziduala actioneaza

asupra unui mediu cu proprietati fluorescente si produce o imagine dinamica
real time, a structurilor traversate

 este cea mai iradianta procedura radiodiagnostica, deoarece pentru obtinerea

unei imagini interpretabile, este nevoie de regimuri mari si de un timp in-
delungat de examinare

1
RADIOGRAFIA:

 reprezinta tehnica radiologica prin care fascicolul de radiatie reziduala, purtator

al informatiei cu privire la structura corpului traversat, este obiectivat pe un
mediu sensibil fotografic

 calitatea imaginii depinde de contrast si de definitie

 contrastul este diferenta de inegrire intre regiuni vecine, gama de contrast fiind
diferenta intre regiunea cea mai inchisa (neagra) si regiunea cea mai deschisa,
existente pe filmul developat si uscat

 definitia este determinata de netitatea contururilor unor suprafete cu densitati

diferite

 contrastele artificiale se realizeaza cu ajutorul substantelor de contrast, utili-

zate din cauza faptului ca densitatile apropiate nu pot fi diferentiate in radiolo-
gia clasica (in structura corpului omenesc exista patru densitati fundamentale:
gazul, grasimea, apa si calciul); astfel, modalitatea de vizualizare a lor, in afara
ecografiei si computer-tomografiei, este utilizarea substantelor de contrast

 substantele de contrast utilizate sunt:

- aerul sau alte gaze (cu contrast negativ)
- solubile pe baza de Iod (cu contrast pozitiv)
- insolubile pe baza de Bariu (cu contrast pozitiv)
- Bariu si aerul, pentru studiul mucoasei digestive (cu dublu contrast)

 substantele baritate se utilizeaza sub forma unei sari insolubile (Sulfatul de

Bariu) care este insolubila in apa si in mediile cu pH-uri variate, ale tubului di-
gestiv; nu se resorb digestiv si reprezinta substanta de contrast de electie,
pentru studiul organelor cavitare abdominale

 substantele iodate reprezinta cea mai importanta clasa de substante de contrast,

impartita in doua subclase de importanta diferita:
- substante hidrosolubile cu eliminare urinara, ionice si nonionice
- substante hidrosolubile cu eliminare biliara

2
 substantele iodate hidrosolubile cu eliminare urinara, se administraza direct
in fluxul sanguin intravenos sau intraarterial; din circulatie difuzeaza in tesuturi,
iar de acolo sunt preluate din nou circulator si eliminate renal prin filtrare
glomerulara. Se utilizeaza in scop diagnostic toate cele trei faze ale metabo-
lismului lor:
1. faza vasculara initiala - permite explorarea formatiunilor vasculare in care
s-a facut injectarea, prin angiografie sau computertomografie
2. faza de difuziune tisulara - este baza analizei densimetrice a parenchimelor
organelor dense, prin computertomografie
3. faza de eliminare renala - prin cresterea absorbtiei de radiatii de catre urina
incarcata cu substanta de contrast, permite o analiza morfologica a cailor
urinare

 reactiile adverse ale administrarii substantelor iodate, pot fi de la cele mai

usoare (senzatie de caldura generalizata, gust metalic in gura), la incidente mi-
nore (greata, tahicardie, frison, eruptii cutanate, varsaturi), pana la cele mai
grave (colaps, edem glotic, exitus)

 substantele iodate nonionice au o osmolaritate mica, apropiata de cea a

plasmei, si printr-o toxicitate redusa determina o incidenta scazuta a reactiilor
adverse

 tratamentul rectiilor adverse urmeaza schema de tratament a accidentelor ana-

filactice; profilaxia se face cu antihistaminice si hidrocortizon.
Se recomanda aprecierea tolerantei in momentul injectarii, sub forma injectarii
a 1-2 ml de substanta de contrast si a urmaririi reactiilor pacientului, timp de
aprox. 1 min, si continuarea injectarii in caz de lipsa a simptomelor.

FLUOROSCOPIA DIGITALA:

 este un sistem de radioscopie, in care semnalul este digitalizat, iar imaginea es-
te generata real - time intr-un calculator si afisata pe ecranul unui tub catodic.

3
RADIOGRAFIA DIGITALA:

 se realizeaza cu sisteme care genereaza imagini digitale ce pot fi prelucrate si

afisate cu ajutorul unor calculatoare si a unor monitoare TV de inalta rezolutie

ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACTIE DIGITALA:

 este o metoda de apreciere a vaselor sanguine umplute cu substanta de contrast,

eliminand toate structurile adiacente

COMPUTER TOMOGRAFIA:

 este o metoda imagistica prin care, pe baza coeficientului de atenuare prin ab-
sorbtie a radiatiei Rontgen si a efectului de paralaxa produs prin rotatia unei
surse radiogene in jurul unui corp de radiografiat, se obtine o sectiune virtuala
de grosime variabila a structurilor traversate
 este o metoda densimetrica prin care, cu ajutorul unui calculator, se transforma
densitati fizice in nuante de gri, necesare formarii unei imagini alb/negru.

 metoda CT are posibilitatea de a stabili densimetric, parametrii de caracter-

izare a unor structuri intalnite in organismul uman, dupa cum urmeaza:
- calciul - o densitate pozitiva de valoare mare, alba in imagine, aceeasi neori
oriunde s-ar afla (in os sau cu localizari ectopice)
- apa - o densitate zero sau slab pozitiva (uneori cu continut mineral sau pro-
teic) de asemenea intotdeuna aceeasi, oriunde s-ar afla
- aerul - cea mai mare valoare negativa de densitate, exprimand starea gazoasa
de agregare; valoarea este asemanatoare pentru aer sau alte gaze normale sau
patologice
- grasimea - are intotdeauna o densitate negativa, atunci cand nu este alterata
de edem sau infiltratii tumorale; grasimea este esentiala in buna vizualizare a
strcturilor dense, prin dispozitia sa ca tesut de impachetare in jurul tuturor vis-
cerelor; contrastul intre densitatea negativa a grasimii si suprafata viscerelor
este mare, permitand astfel o vizualizare calitativ superioara a viscerelor.
- sangele circulant - poate fi izolat prin incarcare cu substanta de contrast io-
data; aceasta, injectata in bolus, se regaseste in concentratie mare (alb) in vase,
pana la difuziunea ei in tesuturi; orice vas de sange permeabil poate fi astfel
izolat din imaginea CT, fara nici o greseala.

4
 - hiperdensitati metalice patologice (corpi straini) - nu se incadreaza in plaja
de densitati pentru care este programat calculatorul aparatelor CT, reconstruc-
tia facandu-se eronat, sub forma unor artefacte in imagine, cu un aspect specif-
ic.

 indicatiile CT:
- in diagnosticul unor segmente ale corpului cum ar fi creierul, mediastinul,
organele parenchimatoase abdominale, spatiul extraperitoneal
- indicatie majora in cautarea leziunilor inlocuitoare de spatiu hepatice, cu
densitati spontane si vascularizatii diferite
- in individualizarea unor structuri cu dimensiuni de minim 2-3 mm

 non-indicatii CT:
- imposibilitatea eliminarii unor artefacte de imagine, cum ar fi artefactele de
corpi metalici (proteze articulare, valve cardiace) sau cele de miscare (la
bolnavii agitati sau care nu pot pastra convenabil apneea)
- in individualizarea unor structuri sub o limita de 2-3 mm (orice forma de
hepatita cu leziuni difuze la nivel celular, inperceptibile CT)
- sporul de diagnostic in imagistica cordului, gatului si pelvisului este mai
putin semnificativ sau chiar nul (cord)

ECOGRAFIA (ULTRASONOGRAFIA)

 este o metoda neiradianta de diagnostic imagistic si tratment interventional,

care utilizeaza radiatiile sonore reflectate de catre diferitele structuri ce intra in
alcatuirea corpului omenesc

 ecografia se ocupa cu studiul modificarilor suferite de un fascicul de ultrasun-

ete care traverseaza medii cu proprietati acustice diferite; la zona de contact
dintre doua medii diferite din punct de vedere acustic, apar fenomene de re-
flexie, refractie, absorbtie si dispersie ale undelor US incidente. Uundele re-
flectate, numite ecouri, sunt receptionate si decodificate.

 imaginea “in coada de cometa” (fenomenul de reverberatie) este determinata

de reflexia totala a fascicului incident, la interfata dintre aer cu orice alta struc-
tura.

5
 pentru a impiedica reverberatia, se interpune intre sonda si tegumente gelul ul-
trasonografic (o suspensie de gelatina si apa care formeaza o pelicula continua
ce inlatura aerul, fara a modifica proprietatile ultrasunetelor.

 examinarea ecografica a structurilor ce contin aer (plamani) este imposibila

 structurile tubului digestiv pot fi examinate ecografic, dupa umplerea lor cu

apa

 traversarea unor medii cu un coeficient de atenuare foarte mare (os, calcifi-

cari) determina absorbtia totala a fasciculului incident si lipsa completa a
ecourilor, deci a informatiilor din zona care se afla mai profund fata de struc-
tura puternic atenuanta, cu aparitia fenomenului de umbra acustica posterio-
ara sau “con de umbra”, utilizat ca element semiologic in ultrasonografie.

 ultrasonografia Doppler: utilizeaza efectul Doppler (un sunet emis de o sur-

sa cu o frecventa constanta este receptionat de catre un receptor fix cu o
frecventa mai mare, cand sursa se aproie de receptor, si cu o frecventa mai mi-
ca cand sursa se indeparteaza de acesta. Aceasta diferenta de frecventa la re-
ceptie, permite o evaluare a structurilor in miscare fata de receptorul fix (son-
da): sange si jet de urina.
Este o metoda diagnostica esentiala si indispensabila in evaluarea cardiaca
si a structurilor vasculare.

 Doppler-ul continuu: permite evaluarea vaselor periferice, semnalul emis fi-

ind sub forma de sunete in domeniul audibil.

 ultrasonografia Doppler pulsat: permite identificarea grafica a tipului de

flux arterial sau venos si calcularea de constante vasculare ( debit, viteza sis-
tolica si diastolica, indici de rezistenta si pulsatilitate, grad de stenoza, etc.)

 Doppler-ul color: se face o codificare in culori a sensului de miscare a sange-

lui, prin raportare la transductor; daca sangele se indreapta spre sonda, cu-
loarea vasului va fi rosie, indiferent daca este vorba de omvena sau de o artera.
Daca insa, sensul de curgere se indeparteaza de sonda, culoarea va fi albastra.
In fluxurile turbionare, aspectul este mozaicat.

6
 Power-Doppler: este o aplicatie a efectului Doppler, care analizeaza variatiile
de energie ale semnalului ultrasonor, avand o sensibilitate mare in detectia
fluxurilor sanguine, chiar si a celor cu viteze foarte lente, element foarte util in
bilantul trombozelor vasculare sau in cateterizarea leziunilor tumorale, in-
formatiile obtinute putand fi asimilate cu o parenchimatograma vasculara.

 Tissue harmonic imaging (THI): acest sistem de amplificare a imaginii prin

sistemul ―armonic‖ (THI) creste sensibilitatea si specificitatea diagnostica in
evaluarea tumorala. Tot aici se incadreaza substantele de contrast ecografice
care permit o imbunatatire a performantelor achizitiei Doppler.

 Tehnica Doppler tisular: codifica semnalele Doppler ale tesuturilor aflate in

miscare, avand utilitate maxima in aplicatiile cardiologice, unde sunt codifi-
cate in culori viteza, acceleratia si energia diferitelor segmente miocardice.

 Ecografia 3D si 4D: exploreaza si memoreaza punct cu punct un volum in

locul unui plan, avand posibilitatea de reprezentare tridimensionala a suprafe-
telor unor organe. Metoda are utilitate maxima in depistarea prenatala a mal-
formatiilor fetale.
Mai poate fi utilizata in:
- patologia abdominala
- studiul tumorilor prostatei
- patologia tumorala oculo-orbitara
- cardiologie (pentru studiul arhitecturii interne a cavitatilor ventriculare si in
evaluarea tridimensionala a jeturilor intracardiace)

 substantele de contrast in ultrasonografie (pe baza de microbule de aer) au

urmatoarele indicatii:
- identificarea zonelor de neovascularizatie de tip tumoral: diagnosticul pozitiv
si diferential al tumorilor hepatice; aprecierea eficientei chemoembolizarii si
alcoolizarilor percutane terapeutice
- identificarea zonelor de ischemie, inclusiv in transplantul hepatic
- identificarea fluxurilor lente si din vasele profunde (vena porta, vase pe-
riferice)
- evaluarea stenozelor de la nivelul arterelor renale
- identificarea cavitatilor cardiace
- identificarea jeturilor si regurgitarilor
- explorarea nodulilor mamari

7
IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA (IRM)

 este o metoda de diagnostic neinvaziv care permite explorarea corpului uman,

prin introducerea sa in interiorul unui magnet

 tehnica IRM foloseste proprietatile protonilor de hidrogen din corpul omenesc,

care este format in proportie de 90% din apa; este o tehnica de imagistica sec-
tionala multiplanara, care prezinta capacitatea de a achizitiona imagini 2D sau
3D, in oricare din cele trei planuri (axial, sagital, coronal) sau oblice, cu con-
trast optim intertisular

 in acest camp magnetic nu pot fi introduse metale sau alte dispozitive fero-
magnetice care ar putea fi atrase in interiorul magnetului

 analiza imaginilor obtinute prin IRM se bazeaza pe obtinerea semnalului; fiec-

arei structuri tisulare ii este caracteristic un anumit semnal, materializat in
imaginea obtinuta printr-o anumita intensitate

 structurile care apar ―albe‖ sunt in hipersemnal (hiperintense)

 structurile care apar ―negre‖ sunt in hiposemnal (hipointense)

 structurile care prezinta izosemnal (izointense) se refera la structurile normale

sau patologice, al caror semnal este identic unor structuri anatomice de re-
ferinta, vizibile in aceeasi imagine

 anumite structuri normale sau patologice pot avea un semnal intermediar, cu

tonuri de gri intre hiper- si hiposemnal

Indicatiile IRM sunt in:

- patologia cerebrala ( AVC ischemic sau hemoragic, malformatii vasculare

cerebrale, patologie tumorala intra- sau extraperenchimatoasa, leziuni infec-
tioase, afectiuni ale substantei albe, patologia selara si paraselara, malformatii
cerebrale, patologia ORL )
- patologia vertebro-medulara ( artrozic degenerativa, infectioasa, inflamato-
rie, tumorala, vasculara )
- patologia cardiovasculara ( leziuni de tip congenital malformativ: anomalii
de arc aortic, anomalii de sistem cav si port; sau dobandite: disectie,

8
 anevrisme, hematom parietal aortic, leziuni ateromatoase stenozante )
- patologia toracelui si mediastinului ( tumorala sau infectioasa a peretelui to-
racic, mediastinala sau pleuropulmonara cu extensie catre structurile vasculare
sau nervoase de vecinatate )
- patologia organelor abdominale si pelvine ( permite localizarea exacta a
unei leziuni si caracterizarea superioara a unor procese lezionale, pana la
diferentierea intre o leziune benigna si una maligna )
- patologia musculo-scheletala ( leziunile traumatice ale partilor moi, sis-
temului ligamentar, tendoanelor si muschilor, patologia articulara, hemoragiile
difuze sau hematoamele intramusculare, osteonecroza aseptica, diferentierea
tumorilor musculo-scheletale si articulare, in benigne sau maligne )
- IRM fetal ( permite evaluarea corecta a malformatiilor complexe cerebrale,
cardiace, ale tubului digestiv, aparatului reno-urinar sau musculo-scheletal )
- IRM la sugar si copilul mic ( se face prin sedare sub anestezie generala, cu
monitorizarea atenta a functiilor cardiace si respiratorii )
- IRM mamara ( de electie la pacientii cu sanii foarte densi, pentru detectarea
si caracterizarea nodulilor tumorali; in evaloarea complicatiilor implantelor
mamare, in diagnosticul diferential intre arii de fibroza si recidiva tumorala )

Contraindicatiile IRM

- cele mai importante sunt legate de materialele fero-magnetice, ale caror in-
teractiuni cu campul magnetic pot produce, prin smulgere sau pierdere a func-
tionalitatii, consecinte grave asupra sanatatii pacientului ( pacemaker-urile
cardiace, implantele cohleare, anumite proteze valvulare cardiace, stimula-
toarele de crestere osoasa, clipurile sau coilurile pentru anevrismele arteriale
si in general, orice corp strain metalic introdus in organism )
- contraindicatiile relative ale explorarii IRM sunt reprezentate de pacientii
intens febrili, carora investigatia poate sa le creasca si mai mult temperatura
corpului; pacientii necooperanti, comatosi, cu miscari necontrolate, claustro-
fobi, la femeile gravide, in primul trimestru de sarcina

9
 Curs nr.2

RADIOIMAGISTICA TORACELUI

1. SCURTE NOTIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGICA A TORACELUI

 pe radiografia toracica se vizualizeaza: - cusca toracica

- plamanul
- mediastinul
- cordul

 plamanul apare ca o plaja de densitate gazoasa, constituita de aerul continut in

elementele aerate ale sale (alveole si bronsii) pe care apare suprapusa o retea
de opacitati hidrice, reprezentand interstitiul si vasele arteriale pulmonare

 intre cei doi plamani, in pozitie mediana, se vede mediastinul format tot din
elemente anatomice de densitate hidrica

 cordul si pericardul sunt considerate si se descriu ca o entitate anatomica sepa-

rata, deoarece modificarile pe care le pot prezenta, urmeaza legi diferite de
restul structurilor mediastinale

 totul este continut de cusca toracica, o structura mixta osoasa si de tesuturi moi

 studiul radio-imagistic al toracelui se poate face prin tehnici si metode diferite,

ale caror rezultate sumate ofera o cantitate impresinanta de informatii; astfel,
au disparut confuziile si incertitudinile aspra a cinci structuri caracterizabile
computertomografic (aerul, fluidele necirculante, calciul, grasimea si sangele
circulant )

 Imaginea normală postero- anterioară: - este formată din elemente

toracice ale conţinătorului şi conţinutului toracic.
 Conţinătorul toracic este reprezentat de:

10
 - părţi moi toracice, - musculatura toracelui în special din muşchii pectorali,
sternocleidomastoideni,
- sâni – acestea pot parazita imaginea toracică.
- scheletul osos, - pe radiografie corect examinată se evidenţiază primele
vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare şi posterioare; claviculele
simetrice la egală distanţă de linia mediană; omoplaţii ce trebuie scoşi din
câmpurile pulmonare ; arcurile costale pot prezenta malformaţii cu răsunet
clinic (coasta cervicală uni sau bilaterală datorită compresiunii neurovasculare
sau descoperire întâmplătoare-hipoplazie, hiperplazie, sinostoza, bifiditate,
exostoze)
- diafragmul, cu cele două cupole, in partea dreapta este situat cu 1,5- 2
cm deasupra conturului stâng; cu opacitatea mediastinală a cordului
formează unghiurile cardio-frenice iar cu peretele toracic unghiurilr
costo-diafagmatice care sunt simetrice şi ascuţite.

Fig.1 Proiectie in plan frontal, incidenta postero-anterioara, regim de raze normal. Permite
analiza de electiea transparentei si structurii pulmonului, a coastelor, a cupolelor diafrag-
matice si a conturului opacitatii cardio-mediastiale

11
 Fig. 2 Proiectie in plan frontal, incidenta postero-anterioara, regim de raze dure. Permite
analiza corpilor vertebrali, aortei si traheei, dar pierde posibilitatea de analiza a pulmonului

Fig.3 Proiectie in plan sagital, incidenta de profil. Permite vizualizarea sternului, corpii si
arcurile vertebrale si a scizurilor oblice

12
 Imaginea normal a in incidenta de profil: - este incidenţa strict necesară
pentru locarizarea imaginilor de faţă şi permite examinarea leziunilor mascate
prin suprapunere de către opacitatea mediastinală şi a cupolelor diafragmatice.

 În această incidenţă apare bine evdenţiat anterior sternul şi posterior coloana

dorsală, arcurile vertebrale se evidenţiază cu traiect oblic descendent. Cupolele
diafragmatice apar una sub alta, se vizualizează anterior şi posterior sinusurile
costo-diafragmatice. Posterior de stern apare un spaţiu transparent, posterior de
cord se delimitează spaţiul retrocardiac. În porţiunea mijlocie se evidenţiază
cele două hiluri suprapuse.
 Topografia radiologică pulmonară – segmentele plămânului – importante
pentru chirurgie; În dreapta datorită scizurii orizontale sunt 3 lobi superior,
mijlociu, inferior, în stânga doi lobi si uneori poate fi prezent şi lobul mediu –
lingula.Fiecare lob prezintă segmente.

 Hilurile pulmonare - formate din ramificaţiile arterelor pulmonare, vene,

elemente bronşice, limfatice şi din ţesutul interstiţial. Apar ca imagini
radioopace cu ramificaţii în câmpurile pulmonare. Opacitatea hilului drept
este situat între extremităţile anterioare ale coastelor II şi IV, iar în stânga
hilul este situat cu 1-1,5 cm mai sus fiind mai greu vizibil datorită
suprapunerii opacităţii mediastinale.

 Arterele pulmonare reprezintă partea principală în formarea imaginii

pulmonare, ele se vor dihotomiza subţiindu-se treptat dispărând la ~1-2 cm
de peretele toracic-formând „ mantaua pulmonară‖. Prinderea unui vas
ortorontgenograd va da o imagine rotundă opacă iar când este prinsă şi o
bronhie –transparentă rotundă, va apărea o imagine „în ochelar spart‖.

 Venele nu pot fi diferenţiate de artere acestea având traseu comun şi cu cel al

bronşiilor.

 Foiţele pleurale în condiţii normale nu se evidenţiază, se vizualizează în

urma îngroşării sau când se vizualizează ortorntgenograd scizura orizontală
ce apare ca opacitate liniară fină cu contur bine delimitat. Poate să se
vizualizeze imagini opace ce însoţesc arcurile costale I, II - se datorează
domului pleural.Tot în 1/3 sup se poate vizualiza scizura venei azygos.

 Transparenţa pulmonară este străbătută de o reţea fină de opacităţi liniare şi

curbilinii datorate reţelei vasculare, arteriale în special (90%), venoase şi

13
 limfatice, - denumit „desen pulmonar‖, sau „tramă pulmonară‖. Această
reţea vasculară delimitează lobulii pulmonari.

 Pe o imagine radiografică nu se pun în evidenţă elemente parenchimatoase

mici - unitatea terminală a parenchimului alveola. Acestea, tributare
bronhiolei vor forma acinul, care la rândul lor vor forma lobulul pulmonar,
ca o unitate morfo-funcţională tributară unei bronhiole perilobare care este o
ramificaţie a unei bronhii de gradul IV. Acinul este vizibil doar în stări
patologice .

 Mediastinul- este alcătuit din imaginea cordului, vase mari, nervi grupuri
ganglionare, esofag.

 Conturul drept în poţiunea superioară este dată de vena cavă superioară,

inferior atriul drept.

 Conturul stâng este format din trei arcuri: superior – butonul aortic, convex
spre stânga, mijlociu sau golf cardiac convex spre dreapta, inferior dat de
ventricolul stâng.

 Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinală se poate vizualiza

traheea, cu bifurcarea ei în două bronhii principale,în unghi de 75°.
 Conţinutul toracic ; organele şi structurile din cutia toracică: plămânii,
pleura şi organele ce alcătuiesc mediastinul.

 Plămânii – apar pe radigrafia de faţă ca două imagini radio-transparente , de

formă aproximativ triunghiulară datorat conţinutului bronho alveolar,
delimitate lateral de arcurile costale, medial de opacitatea mediastinului, iar
distal de cupolele diafragmatice.

 Arbitrar, fiecare plămân este împărţit în patru regiuni:

-regiunea apicală sau vârful pulmonar, situată deasupra claviculelor
-regiunea subclaviculară, situată sub clavicule şi polul superior al hilului
-regiunea mijlocie, situată în vecinătatea hilului,subclavicular
-regiunea inferioară, situată îintre polul inferior al hilului şi hemidiafragm.

14
2. METODE SI TEHNICI DE EXAMINARE

 IMAGISTICA CU RAZE X (RÖNTGENDIAGNOSTIC)

- radiofotografia medicala (rfm);

- fluoroscopia ampli/tv-digitala;

- radiografia standard/digitala;

- tomografia plana (vallebona);

- computer tomografia (c.t.);

- angiografia standard/d.s.a: - pulmonara, bronsica

- bronhografia….

 IMAGISTICA CU IZOTOPI RADIOACTIVI

- S.P.E.C.T.= Single Photon Emission CT

- scintigrafie de perfuzie - Tc 99;

- scintigrafie de ventilatie - Xe 133

 IMAGISTICA CU REZONANTA MAGNETICA (IRM)

- metoda neinvaziva;
- fidelitate in reproducerea anatomiei in vivo, 2D si reconstructii 3D (pentru
parenchim pulmonar / pleura / schelet, mediastin, vase – angioRM )

15
 ULTRASONOGRAFIA (ECOGRAFIA)=U.S.

-transtegumentara:- pentru vizualizarea lichidului pleural si a formatiunilor

expansive la perete
-trans-esofagiana: - pentru mediastin, cord si vase

-intravasculara (i.v.u.s.).

 SELECTIA METODELOR / TEHNICILOR DE EXAMINARE

Criteriile de selectie tin cont de urmatoarele aspecte:

- de la simplu la complicat

- standard => metode speciale

- risc minim

- pret minim

- eficienta maxima.

3. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE RADIOLOGICA

 SEDIUL MODIFICARILOR PATOLOGICE MORFO-FUNCTIONALE

- spaţiul aerian bronho-pulmonar

- interstiţiul pulmonar;

- sector vascular;

- pleura

16
 MODIFICARILE ELEMENTARE IN PATOLOGIA PULMONARA sunt:

I. opacitaţi patologice

II. hipertransparenţe

III. imagini mixte

IV. imagini complexe

 CRITERIILE DE CLASIFICARE A PROCESELOR PATOLOGICE, tin

de urmatoarele coordonate:
1. marimea leziunii
2. forma
3. structura: omogena, neomogena;
4. topografia: segmentara, lobara;
5. contur; interfata; vecinatate;
6. starea elementelor anatomice vecine ( influenta si tipul raportului fata de pro-
cesul pathologic )

I. OPACITATILE – apar ca rezultat al urmatoarelor mecanisme:

1.  cantitatii de aer alveolar: inlocuire (pneumonia) sau rezorbtie (atelectazia)

2.  densitatii tesutului interstitial (fibroze, inflamatii)

3.  volumului vascular (staza)

4. lichide patologice in: alveole, bronhii, pleura

- dupa aspect, au urmatoarea clasificare:

a) nodulare

b) intinse

c) liniare

17
a) opacitati nodulare : in functie de marime, numar si natura lor, au urmatoarea

 clasificare:
=>MARIME:-grad I :micronoduli, 1 - 3 mm=>miliara tbc.
-grad II : 3 - 10 mm =>infiltrat tbc.
-grad III : 10 - 30 mm =>cancer nodular
-grad IV : 30 -  mm =>chist hidatic
=>NUMAR: -unici;
-multipli; tipul diseminarii
=>NATURA:(apreciind detaliile descriptive)
-exsudativi…………bronho-pneumonie;
-productivi………… tbc;
-chisturi lichidiene…chist hidatic,bronhocel;
-tumori………………primitive,metastatice.

 descrierea lor se face in functie de: marime, numar, sediu, structura, contur,
starea elementelor anatomice vecine si etiologie.

Fig.4 Opacitati micronodulare

18
Fig. 5 Opacitati micronodulare

Fig. 6 Opacitati macronodulare

19
Fig.7 Opacitate macronodulara (tuberculom)

Fig. 8 Opacitati macronodulare (metastaze)

20
Fig. 9 Semnul siluetei (Felson) – stg apartine mediastinului / dr apartine plamanului

 semnul siluetei (Felson): se refera la stabilirea punctului de plecare a opaci-

tatilor placate pe un contur (mediastinul sau cupola diafragmatica)
Conturul mediastinal nu este expresia liniara a unei suprafete plane, ci este
curb. Anterior si posterior de el se afla portiuni de pilmon care se sumeaza
mediastinului. Opacitatile placate optic pe conturul mediastinului pot proven
din mediastinul propriu-zis sau din aceste portiuni de plaman sumate.
Opacitatea cu punct de plecare in mediastin are un contur extern bine vizibil
prin contrastul creat de pulmonul mulat pe masa opaca, dar are un contur in-
tern a carei intensitate e strict similara celei a mediastinului, cu care nu poate
crea un contrast, si de aceea nu este identificabil.
Spre deosebire de opacitatile mediastinale, cele pulmonare au conturul intern
delimitat de transparenta aerica pulmonara, iar prin substractie sau contrast
negative aeric, acest contur este identificabil in masa opacitatii globale a me-
diastinului.
Fenomenul de siluetaj este reprezentat de stergerea unor contururi de catre
opacitati care nu dispun de interfata cu contrast diferit intre ele si conturul
limitrof. Astfel, semnificatia sintetica a fenomenului este precizarea rapoar-
telor de contact direct a doua opacitati limitrofe cu atenuare similara.

21
Fig. 10 Opacitate macronodulara ce apartine pulmonului (unghiul lui Bernou ascutit =
este unghiul format de marginea inferioara a opacitatii si peretele toracic)

Fig.11 Opacitate macronodulara ce apartine peretelui thoracic (unghiul lui Bernou este
optuz)

22
b) opacitati le intinse sunt sub forma de:

 voal: - opacitate discreta, intensitate minimala; origine - pleurala,

parenchimatoasa;

 pulmonare: - sistematizate => lob, segment ;

- nesistematizate;

 pleurale: - lichidiene, pahipleurite;

Din punctul de vedere al intensitatii, gradul opacitatii poate fi descris ca:

- minimal => voal

- mediu => condensare pneumonica

- mare => pleurezie, atelectazie.

Fig. 12 Opacitati intinse

23
Fig.13 Opacitate intinsa (atelectazie)

Fig.14 Opacitate intinsa (pneumonie)

24
 Fig.15 Opacitate intinsa (pleurezie)

c) opacitati le liniare

 pot fi: - fine, trabeculare, in banda sau reticulare

 sunt de origine: - vasculara
- interstitiala
- pleurala
- pericardica

25
 Fig.16 Opacitati liniare (ingrosari scizurale)

II HIPERTRANSPARENTELE

 Au ca mecanisme de producere:

1. cresterea transparentei pulmonare: -  aer alveolar, aer bronsic

-  vascularizatiei
- distructii tisulare
2. aer in pleura - pneumotorax

3. aer in mediastin - pneumomediastin

4. gaze in cavitati juxta-frenice (pneumoperitoneu, eventratii, hernii)

26
 hipertransparentele se clasifica:

- in functie de intensitate si marime: - intinse, difuze

- sistematizate, pleurale

- localizate (circumscrise)

=> buloase…………bula de emfizem

=> cavitare………..caverna tbc, chist aerian

=> tubulare………..bronsiectazii

=> liniare……………pneumotorax, pneumomediastin.

Fig.17 Hipertransparenta intinsa (pneumatocel)

27
Fig.18 Hipertransparenta intinsa (pneumothorax)

Fig.19 Hipertransparenta intinsa (emfizem)

28
 Fig.20 Hipertransparenta circumscrisa (bula de emfizem)

Fig.21 Hipertransparenta circumscrisa (caverna canceroasa)

29
III. IMAGINI MIXTE

- definitie: combinatia intre imagini opace si hipertransparente in acelasi

proces patologic; exemplu : imagine hidroaerica.

- clasificare: ( criteriul - apartenenta anatomica)

pulmonare………….chist hidatic, abces, caverna, cancer excavat;

pleurale……………. hidro- / pio- / hemo- / pneumotorax;

mediastinale………mediastinite, perforatii esofag;

pericardice…………hidro- / pio- / hemo- / pneumopericard;

de vecinatate…….. eventratii, hernii diafragmatice.

- descriere: se face in functie de sediu, marime, forma;

- elemente specifice etiologic: - aspectul nivelului lichidian;

- aspectul peretilor cavitatii;
- starea parenchimului juxta-lezional.

Fig.22 Imagine mixta (abces)

30
 Fig.23 Imagine mixta (chist hidatic partial evacuat)

IV. IMAGINI COMPLEXE

 sunt imagini care contin la un loc, atat opacitati si transparente cat si imagini
mixte, cu mai multe localizari, dupa cum urmeaza:

- pulmonare…… noduli + focare intinse (bronhopneumonie pseudolobara)

- pleuro-pulmonare……pneumonie + pleurezie

- mediastino-pulmonare….. complex primar tuberculos (afect+adenita)

- cardio-pulmonare ….. cardiomegalie + edem pulmonar ( ic decompensata)

31
 Curs nr.3

SINDROAME RADIOLOGICE TORACICE

 in functie de localizarea elementelor patologice, sindroamele toracice se

clasifica in:
1. SINDROMUL PARIETAL
2. SINDROMUL PLEURAL
3. SINDROAMELE PULMONARE
a. SINDROMUL ALVEOLAR
b. SINDROMUL INTERSTITIAL
c. SINDROMUL BRONSIC
d. SINDROMUL VASCULAR
e. SINDROMUL PARENCHIMATOS

1. SINDROMUL PARIETAL

 reprezinta ansamblul de semne radiologice care traduc o atingere a peretelui

thoracic, adica a partilor moi sau ale scheletului osos

Leziunile partilor moi se pot prezenta sub urmatoarele aspect:

- cresterea localizata a grosimii peretelui thoracic
- cresterea sau reducerea difuza a grosimii peretelui thoracic
- calcificari parietale
- hipertransparente ale structurilor moi

Leziunile scheletului osos toracic insumeaza modificari ale coastelor si ale

celorlalte elemente osoase (coloana vertebrala, stern, clavicule si mai rar, scap-
ule); sunt modificari de numar, calibru, pozitie, contur, structura)

32
 2. SINDROMUL PLEURAL

 grupeaza ansamblul de informatii care, pe baza unei radiografii toracice, per-

mite afirmarea existentei unui epansament lichidian sau gazos, liber sau clo-
azonat, sau a unui tesut solid in marea cavitate pleurala sau pe traiectul scizur-
ilor.

Semiologie radiologica – elementele radiologice intalnite sunt:

1. opacitati pleurale
• colectii lichidiene(pleurezii)
• tumori
• calcificari

2. transparente pleurale
• colectie aeriana (pneumotorax)

3. imagini mixte
• aer+lichide(hidropneumotorax)

Opacitatea pleurala data de colectiile lichidiene

Lichidul ocupa portiunea cea mai decliva realizand o opacitate intinsa care:
 are limita superioara concava, cu conturul sters,ascendent spre grilajul costal
 tine de la stern la coloana vertebrala (pe profil)
 nu contine bronhografie aerica
 sterge conturul cupolei diafragmatice
 se modifica cu pozitia bolnavului
 nu este sistematizata

In functie de volumul lichidului acumulat, avem:

 Colecţiil mici între 100-300 cmc
 Colecţiile mijlocii între 1000-1500 cmc
 Colecţiile masive peste 1500 cmc

33
 Fig.24 Colectie lichidiana mica

In colecţiile mici între 100-300 cmc se constată o opacitate de intensitate hidrica

localizată în sinusul costodiafragmatic lateral.

Fig.25 Decubit latero-toracic

34
Lichidul este mobil, ceea ce face ca în decubit lateral să se aşeze ca o bandă latero-
toracic.

Colecţii mijlocii (1000-1500 cmc)

Fig.26

In cazul colectiilor lichidiene masive:

 opacitatea intereseaza un hemitorace intreg

 efect de impingere a mediastinului de partea opusa
 inversarea curburii cupolei diafragmatice

35
 Fig.26 Pleurezie masiva

Pleurezia mediastinala
 reprezinta o localizare rara
 pe radiografia de fata se evidentiaza largirea mediastinului prin o opacitate
ovalara sau fusiforma convexa spre plaman cu margini nete si intensitate
mare.
 colectiile anterioare sterg marginea cordului prin siluetaj
 colectiile posterioare intre foitele pleurale retrohilare sunt mai frecvente si
nu sterg marginile cordului.

36
COLECTII PLEURALE INCHISTATE

o Colecţiile pleurale se pot închista în orice loc al marii cavităţi pleurale

o Mai des închistarea se face, latero-toracic si este bine delimitată.
o Inchistarea se poate face si între foiţele pleurale a scizurii mici; în
aceste cazuri, examenul radiologic din profil precizează diagnosticul.-
opacitate fuziformă foarte bine delimitată
o Lichidul poate fi localizat de asemenea atat în mica cat si marea
scizură – poliscizural

Fig.27 Imaginea de fata Fig.28 Imaginea de profil

 variante de pleurezie inchistata, dupa localizare:

- interlobara (scizurala) = acumulare intre foitele viscerale ale
interlobulului
+ pleura periferica simfizata
- fata: necaracteristic
- profil: forma biconvexa (fusiforma)
- continuitate cu pleura ingrosata

37
 - mediastinala = intre pleura viscerala mediala si pleura mediastinala
- sterge marginea cordului
- are limite externe nete
- nu se modifica cu pozitia

Fig. 29 Colectii localizate pleurale interlobare. Opacitati rotund-ovalare in campul pulmonar dr.
mediu si bazal - fluid in scizurile oblica si orizontala bine identificate pe imaginea de profil.

Fig.30 Imaginea de profil

38
Fig.31-32 Opacitati pleurale poliscizurale inchistate (imagine fata / profil)

39
Transparentele pleurale (pneumotoraxul)
• Aerul poate patrunde in cavitatea pleurala fie printr-o perforatie parietala, fie
prin una pulmonara.
• Plamanul, datorita elasticitatii sale se retracta spre hilul la care este fixat.prin
sistemul bronho-vascular

PNEUMOTORAXUL poate fi: - total/partial

- spontan (astm) / accidental (trauma)

- endogen (bula de emfizem,caverna)

- exogen (plaga, fracturi costale)

- iatrogen (accident la punctie)

Tipuri anatomo-radiologice: -in pleura libera => colaps la hil

-in pleura simfizata => colaps limitat

Rx: - hipertransparenta cu absenta desenului pulmonar;

- linia bordanta - pleura viscerala

- bont pulmonar colabat la hil, opac

Complicatii: - hidro-pneumotorax
- pio/ hemo-pneumotorax.

40
Semnele de pneumotorax sunt :
● Transparenta homolaterala cu leziunea, vizibila cel mai bine spre varf
● Vizualizarea clara a pleurei viscerale sub forma unui lizereu dens ce
delimiteaza parenchimul pulmonar colabat.
● disparitia vascularizatiei dintre pleura viscerala si parietala

Fig.33 Pneumotorax

Fig.34 Pneumotorax dr total compresiv

41
EPANSAMENTUL MIXT HIDRO-AERIC
Radiografia de fata in ortostatism evidentiaza:
- imaginea hidroaerica
- nivel orizontal de lichid
- partea lichida este libera si mobila in interiorul cavitatii
- partea aerica este delimitata de un lizereu (pleura viscerala) fin si de in-
tensitate subcostala

Fig. 35 Imagine mixta hidro-aerica

PNEUMOTORAXUL SUFOCANT ( cu supapa)

- este o entitate diagnostica radiologica- clinica de mare urgenta

- apare dupa o solutie de continuitate care introduce aer in pleura in cantitate
mare si care nu mai este eliminat
- colabare completa a plamanului impins contralateral, a diafragm – cu curbu-
ra inversata si a spatiilor intercostale mult largite
- radiologic apare ca un hemitorace asa zis nelocuit complet lipsit de structuri
opace

42
CALCIFICARILE PLEURALE

 sechele pleurale = pahipleurite

Sunt cale finala comuna a unor leziuni cazeoase sau hemoragice, cu :

- intensitate variabila
- contur neregulat, bine delimitat
- structura neomogena
- sediu periferic, mediastinal sau diafragmatic
- orientare verticala
- efect retactil

 Rx observam: opacitati in banda, calcificari amorfe, retractii costale, ‖cor-

turi‖diafragmatice, simfize/imobilizare diafragmatica, deviere mediastin.

TUMORILE PLEURALE

 Histopatologie: endo/mezoteliom, sarcom, metastaze

 semne radiologice : - noduli opaci marginali
- lichid pleural hemoragic
 dg.dificil: CT, ecografie
 punctie-biopsie ghidata imagistic

 tumori pleurale benigne

o Fibrom, angiom, condrom, tumora amiloida, lipom

o Mezoteliom local benign

 tumori pleurale maligne

o primare (fibrosarcom, mezoteliom difuz) si secundare

43
Fig.36 Mezoteliom

Fig.37 Mezoteliom

44
 Curs nr.4

3.SINDROAME PULMONARE – SINDROMUL ALVEOLAR

 Cuprinde ansamblul de semne ce traduc prezenta de lichid sau celule

benigne sau maligne in interiorul alveolelor.

 Exista 7 semne radiologice specifice:

1. Opacitati de densitate hidrica cu contur flu

2. Confluenta
3. Sistematizarea
4. Bronhograma si alveolograma aerica
5. Aspectul de aripi de fluture
6. Nodulii alveolari
7. Evolutivitatea relativ rapida si precoce

1.Opacitati de densitate hidrica cu contur flu (sters)

Aspectul flu al acestor tipuri de opaciati se datoreaza afectarii gradate al
grupurilor alveolare, unele fiind pline cu lichid iar altele au inca continut aeric
normal
Exceptie :atunci cand sunt delimitate de o scizura; acea margine a opacitati
apare net delimitata.

edem alveolar voal opacitate

45
Fig.38 Sindrom alveolar, incidenta postero – anterioara

Fig.39 Sindrom alveolar, imagine de profil

46
2. Confluenta opacitatilor

Se explica prin difuziunea lichidului dintr-o zona alveolara in alta prin porii Khon
si canalele Lambert.
Confluenta explica progresiunea procesului din aproape in aproape, de la un
segment la altul, pana la interesarea intregului lob.
Doar scizurile reprezinta o bariera de netrecut.

3. Sistematizarea

Deriva din localizarea segmentara sau lobara a procesului pneumonicl.

Cel mai des se intalneste o opacitate triunghiulara cu varful la hil si baza la
periferie, delimitata de o scizura sau de ambele;
Profilul este incidenta de electie pentru a aprecia caracterul sistematizat al unei
opacitati alveolare.

4.Bronhograma si alveolograma aerica.

O transparenta tubulara care se bifurca, formata din bronsii normale in sanul unei
opacitati, semn al unei atingeri parenchimatoase, de origine alveolara.
Alveolograma aerica este reprezentata de alveolele pline de aer inconjurate de
alveole pline de lichid; evidentierea ei este foarte dificila.

47
Fig.40 Bronhograma aerica

Fig.41 Pneumonie bacteriana

48
5.Aspectul de aripi de fluture

- localizarea de o parte si de alta a celor doua hiluri pulmonare

- opacitatea atingea bazele dar respecta periferia si varfurile
- corpul fluturelui este reprezentata de mediastin

Fig.42 Sindrom alveolar

6.Nodulii alveolari

- opacitati rotunde sau ovalare cu borduri flu, de talia unui acin (0.5cm diam)
adesea vizibile in periferia altor opacitati confluente, in faza de debut a
afectiunii.
- se numesc si opacitati acinare.
- aceste opacitati nu trebuie confundate cu nodulii interstitiali care, in
principiu, nu au tendinta la confluare si au marginile mult mai bine
delimitate.

49
 Fig.43 Noduli alveolari

7.Evolutivitatea relativ rapida si precoce

- cresterea sau diminuarea dimensiunilor opacitatii alveolare are loc in general

in cateva zile, fata de evolutia sindromului interstitial, care este mult mai
lenta
- exista totusi opacitati alveolare cronice care evoluaeaza lent.

Fig.44a Pneumonie segmentara apico – dorsala stanga, in resorbtie

50
 Fig.44b Pneumonie segmentara apico – dorsala stanga, in resorbtie

Concluzii:

- semnele radiologice specifice unui sindrom alveolar nu sunt prezente simultan.

- in practica sunt necsare cel putin doua semne caracteristice pentru diagnostic

51
 Curs nr. 5

4. SINDROMUL INTERSTITIAL

 Tesutul interstitial reprezinta scheletul parenchimului pulmonar

 Se clasifica in :
- sector axial(central) corespunzator interstitiului
peribronhovascular
- sector periferic reprezentat de septurile interlobulare si tesutul
interstitial subpleural
- sector intralobular reprezentat de peretii alveolari
 Nu este vizibil in mod normal pe o radiografie standard, dar devine vizibil in caz
de ingrosare patologica.
 CT cu sectiuni fine permite studiul in detaliu al patologiilor interstitiale. Permite
analiza leziunilor elementare si repartitia lor in plan vertical si orizontal cat si in
cadrul unui lobul pulmonar secundar facilitand diagnosticul

52
SINDROMUL INTERSTITIAL reprezinta ansamblul de semne radiologice ce
atesta ingrosarea tramei de tesut conjunctiv al plamanului ,din compartimentele
peribronhovascular, interlobular, parietoalveolar.

 Modificarile radiologice sunt determinate de:

- infiltratia lichidiana (edem hemodinamic, inflamator, toxic)
- staza venoasa cronica sau limfatica
- proliferarii de celule anormale

 leziunile elementare sunt: - Opacitati nodulare

- Opacitati lineare
- Opacitati reticulare

 Caracteristici radiologice:
- nesistematizate
- contur net
- absenta confluarii
- evolutie lenta

53
 Cauzele sindromului interstitial

I.Cunoscute :
A.Maligne :
 limfangita carcinomatoasa
 limfomul
 maladia Waldenstrom (pneumonie limfocitara interstitiala cu evolutie
cronica)
B.Infectioase:
 mycobacteriene (B. Koch)
 virale (varicelozoteriene)
 parazitare( Pneumocistis carini la HIV +)
 fungice (toxoplasmoze)
C. Inhalatii :
 silicoza
 azbestoza
 metale grele
 antracoza
 berylioza

D.Iatrogene :
 radica
 medicamente
–amiodarona
-bleomicina
-D-penicilamina
-metrotrexat
-saruri de aur
E. Prin hipersensibilizare (inhalare de agenti organici )
 alveolita alergica extrinseca –plaman de crescator de pasari / fermier/
umidificatori
F.Edem pulmonar acut in stadiu initial (de edem interstitial)

54
II. Idiopatice :
 maladia Besmin-Boeck-Shaumann(sarcoidoza)
 fibroza interstitiala idiopatica
 colagenoze si vasculite ( sclerodermie, LED,poliartrita reumatoida,
maladia Wegener, poliarterita nodoasa, sdr. Goodpasture)
 histocitoza X
 limfangiomeiomiomatoza
 pneumopatie cronica cu eozinofilie
 bronsiolite obliterante
 hemosideroza pulmonara cronica
 proteinoza alveolara
 microlitiaza alveolara

Etiologie: inflamatorie, neoplazica, vasculara, colagenoze, pneumoconioze etc.

1 IMAGINI PERIBRONHOVASCULARE

- ingrosare teci conjunctive => hil - contur scamosat;

- opacitati hilifuge,=> hil - baza; trabecule, ‖evantai‖;

- linii KERLEY A => limfatice turgide, cimp mijlociu =>  ;

- linii KERLEY B = > edem cronic veno/ limfatic sept inter-

lobular => perete axilar, ‖trepte de
scara‖;

- linii bordante subpleurale => sinusuri costo/cardiofrenice

55
 2. IMAGINI INTERSTITIALE PARENCHIMATOASE

Caractere generale: - ingrosarea peretelui alveolar;

- lipsa sistematizarii;
- contur sters, aspect neomogen;
- intensitate mica, medie.
Aspecte radiologice: -‖sticla mata‖-infiltratia sept alveolar;
- imagini miliare;
- imagini nodulare gr.II (silicoza, carcinoza);
- imagini reticulare-―fagure‖(viroze,colagenoze)
- imagini reticulo-nodulare.

CT => detalii de finete prin tehnica High Resolution ( HR)

Imagini liniare : liniile septale (Kerley)

o edem interstitial prin staza limfatica
o acute: edem pulmonar, pneumopatii virale
o cronice: cancer bronsic cu obstructie limfatica, limfangita carcinoma-
toasa, pneumoconioze, stenoza mitrala, sarcoidoza, limfom, limfangi-
omiomatoza, proteinoza alveolara

Fig.45 Liniile Kerley

56
Imagini reticulare:
o = Ingrosare septuri interlobulare si interlobare, centrate pe artera centrolobu-
lara
o alveolita alergica extrinseca
o maladii sistemice
o fibroza interstitiala difuza
o pneumocistoza
o limfangita carcinomatoasa

Fig.46 Imagini reticulare

Imaginea in “fagure de miere”

= spatii aeriene chistice inconjurate de retea opaca grosiera, dispusa paralel
cu peretele
= distructie pulmonara in faze tardive de fibroze interstitiale:
= este intalnita in : - Histiocitoza X
- Fibroza interstitiala primitive
- Pneumoconioze
- Sarcoidoza
- Alveolita alergica

57
 Fig.47 Fibroza pulmoara difuza idiopatica

Imaginea de “geam mat”, “sticla pisata”

o afectare interstitiala la debut = micronoduli foarte fini in ansamblu
imagine opaca flu
o la HRCT: vasele sunt vizibile in aria de crestere difuza a densitatii
o in pneumonii infectioase (virale, pneumocistoza in cursul SIDA)
o in pneumonii imunoalergice (alveolita extrinseca)
o in sarcoidoza : debut (+micronoduli)

Fig.48 SIDA Pneumocistis carinii

58
 Imagini punctiforme, micronodulare – se intalnesc in:
o miliara tuberculoasa
o miliara carcinomatoasa
o pneumoconioze
o sarcoidoza
o fibroza interstitiala idiopatica
o af. infectioase (pneumopatii virale, oportunisti, micoze, parazitoze)
o neoplazii (cancer bronhiolo-alveolar, limfom, leucemie)
o boli de colagen
o microlitiaza alveolara
o hemosideroza

Imagini macronodulare – se intalnesc in:

o Tuberculoza
o Metastaze
o Pneumoconioze
o Abcese pulmonare multiple
o Hidatidoza ….

Elemente de diagnostic:
o Distributia (bilaterala / unilaterala, nesistematizata, difuza, bazala)
o Asocierea altor anomalii parenchimatoase si pleurale
o Leziuni ggl
o Calcificari
o Anomalii cardiace
o Anomalii osoase
o Anamneza, evolutie, corelatii biologice, functionale si anatomopato-
logice

59
 Fig.49 Sarcoidoza

PNEUMONIA INTERSTITIALA

etiologia:
- Mycoplasma pneumonia
- virusuri (influenza, parainfluenza, VSR, virusul rujeolei, Coxsakie,
adenovirusuri, herpes virus, virusul varicelei, CMV)

anatomie patologica:
- edem, infiltrat histiocitar, monocitar si plasmocitar al interstitiului
peribronhovascular  alveole

Rx:
- predomina in lobii inferiori, segmente posterioare
- accentuarea desenului pulmonar peribronhovascular si periacinar / peri-
lobular
- imaginea radiologica se constituie de timpuriu in raport cu debutul clinic
- in 15 zile: resorbtie (initial atelectaziile lobulare, apoi componenta alveo-
lara si in final cea interstitiala)
- in 25 zile: normalizare radiologica
- pn. cu mycoplasme: mai grava, mai prelungita

60
 Fig.50 Pneumonie interstitiala

Fig.51 Pneumonie virala mixta alveolo – interstitiala

61
PNEUMOPATIILE DE INHALARE –SILICOZA

Din punct de vedere radiologic, observam:

 opacitati lineare si in banda , de intensitate moderata, cu contur sters,

iar spre periferie imagini reticulare si areolare.
 Opacitati interstitiale, micro- sau macronodulare, bine delimitate, omo-
gene si/sau opacitati reticulate ,predominant in 1/3 medie a campurilor
pulmonare ,mai intai in dreapta apoi bilateral.
 Opacitati omogene,confluente,pseudo-tumorale in teritoriile superioare
si posterioare ,
 Adenopatii hilare , cateodata fin calcificate la periferie in ―coaja de ou‖,
(apar in 5% din cazuri)
 Leziuni emfizematoase paralezionale , situate in jurul maselor de fibro-
za in stadiu tardiv.
 Se cauta si prezenta unei supra-infectii, in particular tuberculoza.

Fig.52 Silicoza

62
AZBESTOZA
 La nivelul parenchimului pulmonar se observa:
Opacitati cu aspect de geam mat,
 nodulare
 reticulate,
 aspectul de imagine in fagure de miere
 sunt regasite in diferite stadii
 predominent in lobii inferiori si in regiunile subpleurale.
 Opacitatile periferice , in banda, cu dispozitie radiara in ―gheara de pas-
are‖ se gasesc predominant in baze .
 La nivel pleural se intalnesc urmatoarele tipuri de modificari:
 Placile pleurale sunt bilaterale predominant in jumatatea inferioara a
toracelui. Bine vizualizate pe pleura diafragmatica, in regiunile anterol-
aterale (bine demonstrate in OAD sau OAS) si in portiunea posterioara;
sunt mai bine vizibile atunci cand sunt calcificate (calcificari lineare sau
rotunde). Atingerea pleurei mediastinale este rara.
 Epansamentele pleurale , bilaterale, recidivante si dureroase sunt, fara
sa fie specifice, mai frecvente

Fig.53 Azbestoza

63
 Fig.54 Azbestoza

EMFIZEMUL PULMONAR

Clasificarea emfizemului

Emfizem centro-lobular - secundar alterării bronşiolelor terminale:

-zonă de distrucţie a parenchimului, cu aspect
neregulat, omogenă, situată peribronşiolar,
înconjurată de parenchim normal, situat în
regiunile superioare pulmonare

Emfizem paraseptal:
-bule de emfizem izolate sau asociate cu
emfizem centrlobular sau panlobular

Emfizem panlobular- este o distrucţie uniformă a tuturor lobulilor:

-zone avasculare, cu forme variate, mari
dimensional, sunt traversate de benzi de
fibroză, localizate în ½ inferioară a plămânului

64
.
Emfizem bulos
Emfizem subpleural
Emfizem cicatriceal

65
Fig.55 Emfizem pulmonar – examen CT
- bule gigante şi cu talii medii de emfizem pulmonar LSD.
- arii de densitate pozitivă a parenchimului pulmonar a segmentului dorsal LSD.

5. SINDROMUL MEDIASTINAL

 Sindromul mediastinal reprezintă suma semnelor radiologice care traduc ex-

istenţa de ţesuturi dense, fluid sau gaz în interiorul mediastinului asociind de
regulă mărirea sa de volum difuză sau localizată

66
Compartimentarea mediastinului

Model tricompartimental Dresler

67
 Model tricompartimental Shields

Modelul traditional tricompartimental

Incidenta de profil:

 anterior: delimitat în faţă de stern, iar posterior de un plan ce trece prin faţa
anterioară a arborelui traheo-bronşic şi posterior de cord.

 mijlociu: detelimitat anterior de planul de mai sus şi posterior de un plan ce

trece pe faţa anterioară a corpilor vertebrali.

 posterior: este constituit de şanţurile latero şi costovertebrale

68
 Fig.56 Mediastin - profil

Incidenţa de faţă:

 superior: situat deasupra porţiunii orizontale a aortei.

 mijlociu: situat între mediastinul superior şi cel inferior -nivel carina

 inferior: situat inferior de planul ce trece la nivelul carinei

Fig.56 Mediastin – incidenta postero-anterioara

69
 CARACTERELE GENERALE ALE OPACITATILOR MEDIASTINALE:

 limita externa neta si continua

 forma convexa spre plaman
 racord in panta lina cu mediastinul
 limita interna nedelimitabila (silueta)
 unice sau multiple
 formă rotundă, ovalară, neregulată
 dimensiuni de la câţiva milimetri la mai mulţi centimetri
 contur extern net şi continuu, convex spre plămân ,se racordează în
pantă lină cu marginea mediastinului
 limita internă invizibilă „înecată” de restul mediastinului-omogenă
 CT poate stabili originea in functie de densitate (hidrică, vasculară,
parenchimatoasă densă, iodofilă, chistică, lipomatoasă )

HIPERTRANSPARENŢE MEDIASTINALE

 reprezinta prezenţa de aer sau gaz în zonele unde acesta nu ar trebui

să existe

 pot aparea in: pneumomediastin, mediastinite, abcese mediastinale, hernii

ale organelor cavitare abdominale.

 Computer tomografia este metoda de elecţie pentru diagnostic, aceasta

poatand preciza prezenţa gazului în orice zonă şi în cantităţi oricât de mici

CALCIFICĂRILE MEDIASTINALE

 Calcificările pot apare în oricare structură mediastinală

 Aspectul radiologic este variabil în funcţie de organul interesat şi de natura

procesului patologic căruia i se datorează.

70
 Aspectul radiologic al calcificărilor:

1).Adenopatiile calcificate pot avea aspect de: „bulgări‖ în tuberculoză, histo-

plasmăză sau mai rar în limfoamele tratate;calcificările arciforme în „coajă de
ou‖ apar în silicoză şi mai rar în sarcoidoză şi în micoze.

2).Calcificările vasculare sunt calcificări fine, semicirculare, localizate la nive-

lul aortei ateromatose, arterelor coronare şi mult mai rar la nivelul arterei pul-
monare.

3).Calcificările cardiace apar în pericardita constrictivă tuberculoasă.

Calcificările sunt observate la nivelul valvulelor, coronarelor, la nivelul

pereţilor unui anevrism cardiac.

4).Calcificările tumorale pot fi: nodulare, sunt excepţionale de tip periferic în

chistele bronhogene

Etiologia maselor mediastinale:

In mediastinul anterior, originea lor este data de:

- tumori tiroidiene (guşa cervico-toracică)-
- adenomul paratiroidian-
- tumorile lojei timice (timom),
- tumorile limfotimice
- chistul pleuropericardic
- teratomul-
- adenopatii-limfoame
- lipoame sau lipomatoză difuză
- anevrism aortic-
- herniile prin orificiul Morgangni

In mediastinul mijlociu, originea lor este data de:

- tumori tiroidiene (guşa inter-traheo-esofagiană)

- chistul bronhogenic, rar paraesofagian
- adenopatii benigne sau maligne
- chiste hilare, anevrism aortic, hernia hiatale

71
In mediastinul posterior, originea lor este data de:

- tumori neurogene benigne sau maligne

- tumori endocrine
- anevrismul aortei descendente toracice-
- adenopatii
- inflamaţiile ţesuturilor moi în patologia vertebrală (infecţii, tumori)
- mediastinite acute- cronice
- guşa plonjantă posterior

Fig.57 Hipertrofia bilobara a timusului

Fig.58 Hipertrofia unilobara a timusului

72
 Curs nr.6
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI CARDIOVASCULAR

Metode şi tehnici de examinare:

 Examenul radioscopic
Cu toate că oferă o imagine mărită a cordului, permite o reprezentare
spaţială a acestuia în ansamblu, în urma posibilităţii de examinare într-un
număr nelimitat de planuri.

 Teleradiografia
Reprezintă în primul rând, un document obiectiv care permite urmărirea în
timp a unui aspect patologic şi compararea cu altele asemănătoare.

 Ecocardiografia
Aplicarea ultrasunetelor în diagnosticul cardiologic se face prin ecocardio-
grafia unidimensională (în modul M) bidimensională (ecotomocardică) şi
ecocadiografia cu efect Doppler (aprecieri semnificative asupra fluxului
sanguin)

 Scintigrafia
Lipsa contraindicaţiilor (cu excepţia sarcinii) a făcut posibilă aplicarea ei în
diagnosticul pozitiv a numeroase afecţiuni, unde s-a stabilit substratul etio-
logic (ex. cardiopatii congenitale cu şunt), aprecierea performanţei ventrico-
lului stâng (ex. accidentele acute coronariere), precum şi aprecierea unor re-
zultate terapeutice, o dată cu urmărirea evoluţiei bolii.

 Computertomografia helicoidală
Este o metodă imagistică de mare randament, permite efectuarea unor
examinări native şi cu contrast, cu timp de achiziţionare a datelor extremi de

73
 scurţi şi cu posibilitatea unor reconstrucţii tridimensionale a procesului
patologic în cauză.

 Explorarea prin IRM

Reprezintă o altă metodă imagistică din cele mai perfecţionate care
evidenţiază procesul patologic în baza unor secţiuni multiple, efectuate în
cele trei planuri, nativ şi după administrarea unor medii de contrast
reprezentate de agenţii paramagnetici. Aparatul cardiovascular este unul din
marii beneficiari ai acestei metode de investigaţie.

Manevre şi tehnici speciale de examinare asociate:

 Esofagul baritat:
Date fiind raporturile de vecinătate cu aorta şi AS, contrastul pune în
evidenţă eventuala modificare a raporturilor anatomice normale(precum şi o
serie de anomalii de mărime şi poziţie ale aortei, hernii hiatale).

Fig.59 Esofag baritat

74
 Explorarea cu substanţe de contrast

a cavităţilor inimii şi a lumenului vaselor mari

Angiocardiografia constă în injectarea unei substanţe de contrast iodate

hidrosolubile pe cale a unei vene periferice, urmărindu-se apoi opacifierea
cavităţilor cordului. Imediat după injectarea substanţei de contrast se execută o
serie de radiografii la intervale de fracţiuni de secundă, timp de 6-9 secunde. Se
urmăreşte opacifierea succesivă a cavităţilor cordului şi lumenului vaselor mari.

VASOGRAFIILE

 Aortografia constă în opacifierea lumenului aortei în totalitate, inclusiv

ramurile ei, sau numai pe anumite porţiuni, în urma injectării substanţei de
contrast prin cateter, puncţie sau printr-o arteră brahială, retrograd.

75
 Fig.60 Aortografie

 Arteriografii , în funcţie de obiectivul propus şi zona examinată se pot face

arteriografii pulmonare, coronariene, cerebrale ş.a.

 Flebografia examinarea cu ajutorul substanţelor de contrast injectabile,

iodate hidrosolubile, a lumenului formaţiunilor venoase. Tehnicile sunt
multiple, fiind în funcţie de scopul urmărit şi subiectul căruia i se face
explorarea.

 Imaginea radiologică a cordului şi a vaselor mari în ortostatism şi în

incidenţa postero – anterioară
În această incidenţă, opacitatea mediastinală este situată median, între cele
două câmpuri pulmonare radiotransparente. La formarea acestei opacităţi
participă organele mediastinale, coloana vertebrală şi sternul. Dintre
organele mediastinale, cordul şi vasele mari contribuie în cea mai mare
măsură la formarea ei şi implicit la realizarea celor două contururi.

76
 Fig.61 Imaginea Rx normala a cordului

Imaginea radiologică a cordului şi a vaselor mari în funcţie de vârstă

 La sugar şi la copilul mic

Datorită condiţiilor spaţiale specifice toracice, diametrul antero-posterior şi

transversal mai mari ca cel longitudinal, a poziţiei înalte a diafragmului în urma
aeroenterocolitei fiziologice generalizate, a elasticităţii crescute a structurilor
cardiace, cât şi datorită volumului crescut al ventriculului drept comparativ cu cel
stâng, imaginea radiologică va fi cea de „cord mare‖, orizontalizat cu o slabă
reprezentare segmentară a arcurilor cordului.

77
Diagnostic imagistic al plămânului cardiac

Oligohemia defineşte volumul redus al circulaţiei pulmonare, atât în segmentul ei

arterial, cât şi în cel venos. Radiologic, imaginile hilurilor au dimensiuni mici, iar
opacităţile vasculare sunt înguste, reduse numeric şi pot fi evidenţiate numai în
regiunile perihilare.

Fig.62 Oligohemia

Hiperemia traduce starea hemodinamică dominată de sporirea fluxului arterial

pulmonar. Este proprie afecţiunilor congenitale ale cordului în care se creează un
scurt-circuit arterio-venos (defectul de sept atrial sau ventricular, persistenţa
canalului arterial); mai poate fi observată în unele cazuri de emfizem avansat cu
hipoxemie şi de tirectoxiceză gravă. Se caracterizează radiologic prin prezenţa
unor hiluri şi imagini vasculare ce păstrează toate trăsăturile normale, cu
particularitatea că au dimensiuni mai mari, sunt numeroase şi pot fi vizibile până
la periferia câmpurilor .

78
 Fig.63 Imagine de hiperemie

Hipertensiunea arterială pulmonară este urmarea creşterii rezistenţei în

segmentul corespunzător al micii circulaţii; recunoaşte, din punct de vedere
etiopatogenic, mai multe tipuri. Tipul activ este consecinţa proceselor pulmonare
cronice (fibroze întinse, emfizem etc.) care se soldează cu reducerea ireversibilă a
patului circulator. Tipul pasiv sau secundar reprezintă starea spastică a arterelor
pulmonare determinată de staza venoasă pronunţată; Tipul hipercinetic este
întâlnit în unele forme de hiperemie; se instalează pe aceeaşi cale reflex-spastică
şi are ca rezultat, de asemenea, reducerea circulaţiei arteriale
supraalveolare. Radiologic, aspectul hipertensiunii pulmonare este destul de
caracteristic: arterele pulmonare proximale (hiluri şi ramuri lobare) sunt lărgite, în
timp ce arterele periferice suferă o reducere bruscă de calibru, realizând aspectul
de „amputare

79
 Fig.64 Imagine de HTA pulmonara

Staza pulmonară
Poate însoţi decompensările ventriculului stâng sau obstacolele în calea golirii
venelor pulmonare în atriul stâng, produse de leziunile organice ale orificiului
mitral (stenoza mitrală). Iniţial, hilurile şi imaginile vasculare apar crescute în
intensitate şi calibru; apariţia unui transudat interstiţial produce apoi ştergerea
contururilor acestora. Infiltraţia interstiţiului peribronho-vascular distal şi
perilobular duce la vizibilizarea lui şi la apariţia unui desen în reţea la periferia
câmpurilor pulmonare. În formele avansate apar transudate alveolare,exprimate
prin opacităţi micronodulare, cu aspect bronhopneumonic, localizată perihilar şi
mai ales la baze.

80
 Fig.65 Imagine de staza pulmonara

Edemul pulmonar acut

Se datorează creşterii bruşte a presiunii de filtrare prin membrana alveolară (în
cazul insuficienţei ventriculare stângi sau stenozei mitrale) sau creşterii
permeabilităţii capilare (în edemul renal, alergic sau toxic).
Transvazarea conţinutului vascular în alveole se exprimă radiologic prin opacităţi
difuze, de intensitate slabă, confluente, dispuse pe teritorii variabile în vecinătatea
hilurilor sau la baze.

81
 Fig.66 Edem Pulmonar Acut

Infarctul pulmonar
Este starea patologică creată prin obstrucţia bruscă a unei ramuri arteriale
pulmonare, de dimensiuni variabile. Se datorează emboliei sau trombozei arterei
respective , urmată de instalarea unui tablou clinic deosebit de pregnant, uneori
dramatic.
Aspectul radiologic al infarctului pulmonar depinde de dimensiunile şi
localizarea acestuia. Atunci când ocupă o porţiune importantă dintr-un segment,
apare ca o opacitate segmentară, de intensitate medie, cu structură omogenă,
asemănătoare cu un proces pneumonic. Dacă teritoriul afectat este de dimensiuni
mai mici, se poate traduce printr-o opacitate neregulat rotundă sau ovalară.
Prezenţa simultană de infarcte multiple, de mici dimensiuni, este posibilă, iar
imaginea nu poate fi diferenţiată de cea a unei bronhopneumonii

82
 Fig.67 Infarct pulmonar

MODIFICĂRILE RADIOLOGICE ALE CORDULUI ŞI VASELOR MARI

ÎN STĂRI PATOLOGICE

 Mărirea de volum a atriului drept în exclusivitate este posibilă numai în

steznoza tricuspidiană pură, afecţiune extrem de rară, de regulă de natură
congenitală, care modifică imaginea cardio – vasculară în mod caracteristic;
arcul inferior drept apare alungit, cu convexitatea accentuată, deplasat
spre dreapta în raport cu linia mediană.
 Dilataţia atriului drept este în schimb destul de frecvent întâlnită în
evoluţia unor leziuni valvulare care conduc la insuficienţă relativă
funcţională a orificiului tricuspidian.
 Dilataţia atriului stâng reprezintă elementul caracteristic al
leziunilor valvulare mitrale; de aceea, evidenţierea ei radiologică este
semnificativă pentru diagnosticarea acestor leziuni.

83
 Dilataţiile minore ale atriului pot fi puse în evidenţă numai prin examenul
cu esofag baritat întrucât nu modifică imaginea de faţă a cordului. Acest
examen descoperă mărirea de volum a atriului prin evidenţierea unei
amprente pe conturul anterior al esofagului sau a unei devieri circumscrise
a traiectului esofagian în spaţiul retrocardiac.
Prezenţa atriului stâng dilatat pe marginea dreaptă a opacităţii cardio-
vasculare poate realiza unul din următoarele aspecte:
- dublu contur al arcului inferior;
- contur biarcuat;
- atriul stâng marginal pe toată întinderea arcului inferior, până
la diafragm.

 Dilataţia şi hipertrofia ventriculului drept

Dezvoltarea în sens vertical duce la alungirea în ansamblu a conturului
stâng, însoţită de coborârea vârfului inimii. Creşterea de volum a porţiunii
verticale a ventriculului („calea de ieşire‖, a cărei porţiune finală este conul
arterei pulmonare) determină proeminenţa acesteia în arcul mijlociu, care
devine convex; trunchiul arterei pulmonare, solicitat de aceleaşi condiţii
hemodinamice la care este supus şi ventriculul, se dilată, accentuând
această convexitate în porţiunea superioară a arcului.

Fig.68 Hipertrofie ventriculara dreapta

84
 Dilataţia şi hipertrofia ventriculului stâng
Creşterea de volum a ventriculului stâng se soldează din punct de vedere
radiologic cu mărirea în sens transversal a imaginii cordului, predominant
spre stânga, alungirea arcului inferior stâng şi accentuarea convexităţii lui.
Rezultatul modificărilor descrise se exprimă în ansamblu printr-o imagine
cardio-vasculară caracterizată prin adâncirea considerabilă a golfului
cardiac, adică prin realizarea „configuraţiei aortice‖.

Fig.69 Hipertrofie ventriculara stanga

 Modificările elementare ale aortei

Alungirea şi lărgirea difuză, rezultate ale pierderii elasticităţii pereţilor
aortici, se manifestă radiologic în primul rând prin modificarea imaginii de
faţă a pediculului vascular. Arcul superior drept devine mai lung şi în
acelaşi timp convex, datorită faptului că aorta ascendentă depăşeşte în afară
vena cavă superioară, devenind marginală la nivelul arcului respectiv.
Butonul aortic este situat mai sus decât în condiţii normale, proiectându-se
uneori peste extremitatea claviculei; el proiemină mai puternic şi prezintă o
rază de curbură mărită. Sediul obişnuit al acestor angulaţii este reprezentat
de ascendentă, porţiunea distală a crosei şi porţiunea mijlocie a
descendentei.
Creşterea opacităţii aortei, corolar firesc al dilataţiei sale şi sporirii

85
 conţinutului sanguin intravascular, dar şi consecinţa sclerozei parietale, este
considerabil accentuată în cazul prezenţei ateroamelor, depozite calcare
dispuse sub stratul endotelial al vasului. Ateroamele realizează lizeree
opace de intensitate calcară, care dublează contururile aortei, uneori pe
întreaga ei întindere.

 Insuficienţa mitrală
Poate produce modificări radiologice similare în linii mari celor apărute în
stenoză, dar mult mai puţin pregnante. Configuraţia mitrală este mai slab
exprimată, ca şi dilataţia atriului stâng şi staza pulmonară.

Fig.70 Insuficienta mitrala

 Insuficienţa aortică
Se caracterizează radiologic, în formele tipice prin semnele unei măriri
considerabile a ventriculului stâng, vizibilă pe imaginile de faţă şi al
alungirii, lărgirii (mai ales la nivelul ascendentei) şi desfăşurării aortei. As-
pectul global rezultat este o configuraţie aortică tipică.
Circulaţia pulmonară prezintă modificări numai în stadiul de decompensare
a afecţiunii, când apar semnele stazei pulmonare.

86
 Fig.71 Insuficienta aortica

 Stenoza aortică
Semnele radiologice prezente în stenoza orificiului aortic sunt comparabile
cu cele ale insuficienţei, dar mult mai puţin exprimate. Configuraţia aortică
tipică este realizată numai de formele severe sau decompensate; în cele
comune, mărirea de volum a ventriculului stâng poate fi evidenţiată de
profil.

Fig.72 Stenoza aortica

87
 Insuficienţa orificiului pulmonar. Forma valvulară endocarditică este
foarte rară, în opoziţie cu cea funcţională, care poate însoţi decompensarea
unui cord mitral (aşa-numitul sindrom Graham-Steel).
 Leziunile valvulare combinate. Produc de regulă un cord de dimensiuni
mari, a cărui modificare de formă, complexă, schiţează o configuraţie im-
pusă de factorul hemodinamic cel mai puternic.

 Viciul triorificial (stenoză mitrală, insuficienţă aortică, la care se adaugă in-

suficienţa relativă de tricupsidă) creează un cord global mărit mai ales în ens
transversal, spre stânga şi spre dreapta, a cărui configuraţie, predominant mi-
trală, este completată de semnele unei măriri accentuate a ambelor cavităţi
drepte.

 Anomalii congenitale cu scurt circuit arterio-venos

Defectul de sept atrial creează, într-un grad direct dependent de importanţa
defectului şi implicit a shuntului, un exces de umplere a ventriculului drept.
Acesta se datorează diferenţei de presiune dintre cele două jumătăţi ale
inimii, care face ca sângele să treacă din atriul stâng în atriul drept.

Fig.73 Defect de sept atrial

88
 Anomalii congenitale cu scurt circuit veno – arterial
Tetralogia Fallot se caracterizează morfologic prin prezenţa unui defect de
sept ventricular, a unei aorte cu emergenţa pe acest defect („călare‖ pe
defect) şi a unei stenoze valvulare sau infundibulare, asociată cu hipoplazie,
a arterei pulmonare; al patrulea element al tetralogiei, mărirea de volum a
ventriculului drept, este consecinţa stării hemodinamice create.

Fig.74 Tetralogia Fallot

 Diagnosticul imagistic al afecţiunilor pericardului

În mod normal, pericardul nu are corespondent radiologic. El apare vizibil în
următoarele condiţii:
- prezenţa unei colecţii lichidiene intrapericardice;
- îngroşarea fibroasă sau calcară a foiţelor pericardului.
Pericardita uscată
Nu apare radiologic decât în urma prezenţei sechelelor: îngroşări sau simfize
ale foiţelor pericardice.
Aceste sechele pot apare şi după procese inflamatorii lichidiene care anato-
mo – patologic se pot prezenta sub două forme: pericardită cronică constric-
tivă sau concreţio cordis şi pericardita cronică adezivă sau acreţio cordis.
Pericardita cronică constrictivă
Constă în simfizarea şi fibrozarea foiţelor pericardului (cord în carapace).

89
 Fig.75 Pericardita

Pericardita adezivă
Se produce în urma unei simfize a foiţei parietale a pericardului cu pleura
mediastinală sau fascia endo-toracică.
Radiologic conturul opacităţii cardiace apare festonat, şters. Opacitatea cardiacă
nu îşi modifică sediul cu modificările de poziţie a bolnavului sau în timpul
probelor funcţionale respiratorii. Pulsaţiile cordului nu sunt modificate. Cele două
forme pot coexista.

Pericardita lichidiană
Colecţiile lichidiene intrapericardice pot avea etiologii diferite: inflamatorii,
circulatorii sau tumorală. Radiologic se constată mărirea opacităţii cordului, cu
dispariţia arcurilor cardiace. În decubit sau Trendelenburg, pediculul vascular se
lărgeşte, ca în ortostatism să se îngusteze, aspectul opacităţii cardiace fiind în
carafă.

Fig.76 Cord „in carafa‖

90
 Pătrunderea de aer in cavitatea pericardică mai ales in urma unei punctii
evacuatorii crează aspectul de pneumo sau hidropneumopericard.Radiologic
se manifestă prin prezenta de imagini transparente situate de o parte si de alta
a opacitatii cardiace

Fig.77 Hidropneumopericard

 Diagnosticul imagistic în bolile aortei toracice şi abdominale.

Dilataţiile circumscrise sunt consecinţa unor alterări parietale ale peretelui
aortei de origine luetică, aterosclerotică sau traumatică.Singurele accesibile
investigaţiilor radiologice uzuale sunt anevrismele toracice.Se manifestă prin
mărirea mediastinului Investigaţii suplimentare,angiografia, C,T, angio CT,
IRM, angioIRM , ecografia sunt esenţiale în diagnosticul anevrismului
aortei toracale şi subdiafragmatic.

91
 Fig.78 Dilatatia aortei toracice

Fig.79 Dilatatia aortei abdominale

92
 Curs nr. 7

RADIOIMAGISTICA APARATULUI DIGESTIV

Modificari radiologice ,elementare functionale:

1. MODIFICARI DE TONUS
Modificarile de tonus inglobeaza modificarile de forma, ( reversibile ) ale
segmentului tubului digestiv fara modificari de distensie datorate unor disfunctii
ale tunicii musculare. Pot fi: hipertonia, hipotonia, atonia si spasmul.

hipertonia - reducerea calibrului si scurtarea lui cu evacuare rapida , urmata de

distensia segmentului imediat urmator Este insotita de modificari de transit.

hipotonia - creste calibru segmentului de tub digestiv , asociat cu alungirea lui .

este reversibil . Pliurile mucoasei sunt mai deschise, mai stese. Este insotita de
un peristaltism redus si evacuare redusa.

atonia - este gradul cel mai ridicat al hipotoniei – decalibrarea si dilatarea ex-
agerata a segmentului de tub digestiv. Se diferentiaza de hipotonie prin persis-
tenta modificari , iar substanta de contrast este diluata de prezenta lichidului de
hipersecretie.

spasmul - ingustarea progresiva , axiala a segmentului pe o portiune scurta ,

prin contractia brusca a musculaturii circulare ( sfincteriene) . Spasmul poate fi
segmentar ( cind se face pe o portiune a organului examinat) sau local ( cind es-
te numai la nivelul sfincterului anatomic)

2. MODIFICARI DE PERISTALTICA
Undele peristaltice , reprezinta miscari axiale ale segmentului de tub digestiv ce
determina progresia continutului intraluminal. Radiologic reprezinta depresiuni
simetrice ale lumenului digestiv , de adincimi variabile , cu secvente caracteris-
tice fiecarui portiuni a tubului digestiv.(Ex: 4 unde peristaltice/min la stomac).
Modificarile peristaltismului( deci kineticii) tubului digestiv sunt:

93
Hiperkinezia - creste frecventa undelor peristaltice, undele devin adinci , ―dise-
cante‖fragmentind coloana substantei de contrast. Este insotita de o accelerare a
evacuarii

Hipokinezia - scaderea frecventei si amplitudinii undelor peristaltice , de cauze

generale sau locale.( epuizarea capacitatii de contractie din cauza unui obstacol
existent )

Akinezia - starea de epuizare totala a capacitatii contractile a muscularei

segmnetului tubului digestiv . Caracterizata prin absenta undelor peristaltice si
distensia segmentului afectat.

3. MODIFICARI DE SECRETIE

Cantitatea de lichid de secretie depinde de multi factori de ordin general si lo-

cal dar si de momentul diurn al examinarii. De aceea aprecierea corecta a secre-
tiei este greu de facut. Se considera normal absenta lichidului de secretie la
nivelul intestinului subtire si cadrului colic. La nivel gastric in mod normal se
poate vizualiza ca o banda de 1 cm grosime , de intensitate semitonala la nivelul
limitei aer-lichid.

La stomac hipersecretia se traduce prin opacifierea neomogena a lumenului

digestiv cu aparitia de aglomerari de particule de sulfat de bariu ca niste “ fulgi
de zapada”.

La nivelul intestinului hipersecretia determina opacificarea neomogena a lu-

menului digestiv cu stergerea reliefului mucos si persistenta unor pete de sub-
stanta de contrast dupa evacuare.

4. MODIFICARI DE TRANZIT

Tranzitul unui segment de tub digestiv este reprezentat de umplerea si evac-

uarea acelui segment de continutul sau , respectiv progresia substantei de
contrast de-a lungul segmentului de tub digestiv. Se apreciaza timpul de

94
evacuare , dar si cantitatea de continut , tinind cont ca in stenozele incomplete
evacuarea nu se realizeaza complet.
In mod normal esofagul se evacueaza in 5-7 sec; Stomacul - in 1-2 ore; In-
testinul subtire in 3-5 ore , coloana baritata ajungind la valva ileocecala in
18-24 ore.
Accelerarea evacuarii – tranzit crescut de cauze generale sau locale
Intirzierea evacuarii – tranzit scazut se asociaza cu staza la nivelul segmentului
, hipochinezie si hipotonie. Hipochinezia determina stagnarea unor portiuni din
resturile alimentare ce poate da un ―gol de umplere ―, cu erori de diagnostic.

5. MODIFICARI DE MORFOLOGIE

Sunt modificari de pozitie, mobilitate , dimensiune, contur, forma sau relief

de mucoasa. Modificari de pozitie sunt realizate: prin anomalii ale mijlo-
acelor de sustinere, prin anomalii proprii ale segmentului studiat, prin anomalii
ale organelor din vecinatate de care se prinde segmentul studiat.

PTOZA
Segmentul este situat inferior fata de pozitia sa normala , prin alungirea liga-
mentelor de sustinere . Poate afecta un segment sau intreg tubul digestiv (
casexie ).
Ptoza se poate asocia si cu alte modificari de pozitie cum ar fi volvulusul.

ASCENSIUNEA in care un segment al tubului digestiv este situat superior fata

de pozitia normala.Cauzele sunt deobicei afectari in vecinatate( fibroze, act chi-
rurgical , infectii cloazonate, etc. cea mai cunoscuta este hernia hiatala ).

IMPINGEREA , datorata unor procese inlocuitoare de spatiu in jurul segmen-

tului studiat. Se asociaza frecvent cu amprentarea segmentului (imagini de sem-
iton ) cu sau fara modificari de pliuri.

TRACTIUNEA- datorita unor procese de fibroza infectii localizate sau uneori

formatiuni neolpazice infiltrative de vecinatate.
TORSIUNEA – deplasari ale intregului segment sau intreg tubul digestiv in ju-
rul axului sau . Au ca etiologie cauze extrinseci dar si intrinseci. Ele determina
si modificari de forma si la nivelul reliefului mucoasei ( pliurile intersectindu-se
aparent ) datorita suprapunerii fetelor segmentului torsionat.
Torsiunile in ax mai poarta denumirea de VOLVULUS .

95
6. MODIFICARI DE MOBILITATE

Se refera la mobilizarea unor segmente ale tubului digestiv care in mod normal
sunt fixe, sau la modificarile unui segment de tub digestiv care in mod obisnuit
este mobil si devine‖ fix sau ancorat‖
DIMIINUAREA MOBILITATII – de cauza extrinseca : in interventii chirur-
gicale , periviscerita, tumori maligne , sau de cauza intrinseca : procese tu-
morale proprii cu evolutie exofitica ce invadeaza seroasa si spatiul din jurul or-
ganului
APARITIA MOBILITATII –este datorata factorilor extrinseci ca : anomalii de
dezvoltare( duoden cu mezou,) sau interventii chirurgicale cu sacrificiul unor
mijloace de sustinere.

7. MODIFICARI DE DIMENSIUNE

In care variaza lungimea, grosimea, latime datorita cauzelor intrinseci de

modificare ( congenitale), extrinseci ( chirurgie) sau tulburari neurovegetative
la nivelul segmentului digestiv sau intregului tub digestiv.
CRESTEREA LUNGIMII – determina aparitia de dolico-segmente se asocia-
za cu modificari de p.ozitie si uneori cu modificari de calibru sau functionale.
Segmentul devine sinuos, dar cu contururi regulate si fara modificari de mu-
coase.
CRESTEREA CALIBRULUI - determina aparitia de mega – segmente.
Poate afecta segmentul in totalitate sau numai o portiune din acesta .Cind apare
numai pe o portiune de cele mai multe ori se datoreaza stenozei distale a seg-
mentului. Are contururi regulate , bine precizate , fara modificaari de mu-
coasa.Poate determina aparitia stazei si a hipokineziei. Asocierea cu cresterea in
lungime determina mega-dolico segmente.
REDUCEREA LUNGIMII realizeaza brahi-segmente, de cauze congenitale
sau dobindite.In cazurile congenitale, brahisegmentele au forma si structura
normala , iar in cazul modificarilor iatrogene pot avea modificari( de cele mai
multe ori stenoze ) . Se pot asocia cu hipotonie, staza sau hipokinezie.
Reducerea lungimii stomacului asociata cu reducerea calibrului gastric se in-
tilneste frecvent intr-o forma de tumora maligna a stomacului denumita schirul
gastric. La colon apare in procese inflamatorii cronice ( rectocolita ulcero-
hemoragica , sau boala CHRON)

96
8 . REDUCEREA CALIBRULUI

Reprezinta reducerea diametrului transvers al lumenului. Poarta denumirea de

stenoza si poate avea cauze proprii (ingrosarea de diverse cauze a peretelui
tubului digestiv) sau de vecinatate, prin compresii de la organele cu care are
raport. Stenozele pot fi asociate cu modificari de contur sau al reliefului mu-
coasei, pot afecta portiuni mai mari sau mai mici ale tubului digestiv. Stenozele
intinse pe lungimi foarte mici poarta denumirea de stenoze inelare.

Stenozele in functie de agentul patogen pot fi benigne sasu maligne.

STENOZE BENIGNE( rezultatul unor procese infamatorii sau tumori be-

nigne) :
-au lungimi mari
-unice sau multiple
-afecteaza peretele tubului digestiv in mod circumferential
-contur regulat sau neregulat ( spiculi prin ulceratii fine de mucoasa)
-modificare de calibru se face progresiv “ aspect de pilnie”
pliurile pot fi modificate de stenoza , dar nu se intrerup la nivelul stenozei

STENOZELE MALIGNE, prin tumori maligne proprii sau de vecinatate :

- au lungime mica
- sunt deobicei unice
- sunt excentrice , rar tumorile infiltrative pot fi pe toata circmferinta
- contur intotdeauna neregulat, cu margini anfractuase ale tumorii cu
evolutie endoluminala.
- reducerea calibrului se face brusc, uneori apar ―pinteni maligni‖
- pliurile mucoasei dispar la nivelul stenozei , si se intrurp cranial de
stenoza.
- pot aparea alte semne de malignitate ca: rigiditatea cu imagini de semi-
ton.

97
9.MODIFICARI DE CONTUR

Se apreciaza numai in repletie. Cu toate ca nu da informatii complete asupra

mucoasei ( explorarea in strat subtire sau dublu contrast ) ne da informatii im-
portante asupra distensiei tubului digestiv.Astfel conturul unui segment poate fi
: regulat , neregulat, continuu, intrerupt, sinuos.

Amprenta ( se traduce printr-o compresiune externa ) Afecteaza de obicei o

portiune a unui contur care apare deplasata , fara sa fie intrerupta . Organul nu
este deplasat. La nivelul amprentei , pliurile mucoasei sunt deplasate , impinse ,
dar nu intrerupte ( apare semitonul ).

Neregularitatile sunt modificari radiologice elementare care traduc existenta

unor procese inflamatorii sau fibroase intrinseci parietale , retractile, sau a unor
procese tumorale infiltrative , in submucoasa si musculara. Extrinsec , cauzele
pot fi periviscerite , in care conturul regulat apare deplasat dezordonat. Poate
apare mobilitate sau motilitate redusa.

ANCOSELE sunt denivelari retractile , rotunjite ale conturului. Sunt unice,

sau multiple cu grade de profunzime diferite . Se face diferenta cu undele peri-
staltice in care se observa pe ambele contururi ale lumenului.
Ancosele se gasesc pe un singur contur si traduc procese retractile.

INCIZURILE : sunt la fel ca ancosele dar realizeaza unghiuri ascutite. Ex-

prima existenta proceselor fibroase retractile.

RIGIDITATEA aparitia unei portiuni de contur cu aspect rectiliniu, care nu i-

si schimba aspectul pe tot timpul examinarii. Examinarea in decubit dorsal nu
schimba cu nimic imaginea. Poate modifica forma segmentului de tub digestiv
Este asociata cu modificari de dimensiune( scurtare) si modificari functionale
(absenta peristalticii la acest nivel). Reprezinta aproape in toate cazurile exis-
tenta unui proces malign, infiltrativ la nivelul muscularei.

INTRERUPEREA CONTURULUI .- proces tumoral cu dezvoltare endolu-

minala, pe unul dintre peretii segmentului de tub digestiv. Se asociaza
intotdeauna cu alta modificare ca: minusuri de umplere ( lacuna) , sau modifi-
cari de kinetica .

98
10. PLUSURILE DE UMPLERE

Se mai numesc si imagini aditionale si sunt reprezentate de proeminente opace

determinate de substanta de contrast, ce au legatura cu lumenul , dar proemina
in interiorul lumenului.
Sunt reprezentate de diverticuli , spiculi si nise.

DIVERTICULII sunt defecte ale structurii tunicii musculare , care permit an-
gajarea mucoasei in spatiul astfel constituit, cu formarea de ―pungi ―cu di-
mensiuni variabile.. Pot fi unici sau multiplii.

Dupa natura lor pot fi :

diverticuli de pulsiune cu forma rotund-ovalare, cu contur regulat , bine
precizat, ce prezinta la baza un‖ colet‖ sau pedicul , de regula mai ingust .
Poate fi in repletie omogen sau neomogen in functie de prezenta sau absenta
continutului sau. Evacuarea poate fi totala sau partiala. Cel mai frecvent apar la
nivelul esofagului,duodenului, intestinului subtire si colonului .La nivelul
colonului acestia se pot complica cu procese de diverticulita sau pot apare
abcese peridiverticulare.( fuga subst de contrast din sacul diverticular in at-
mosfera peridiverticulara.)
diverticuli de tractiune – au forma triunghiulara cu baza la nivelul lumenului
si vf. la exterior. Au contururi regulate , netede, aproape rectilinii si se evacu-
eaza complet.Traduc fenomene de fibroza .

SPICULII sunt defecte de mucoase de forma triunghiulara de dimensiuni mici

( 1-2 mm) ce pot fi pusi in evidenta la examenul in strat subtire.exprima pro-
cese inflamatorii ale mucoasei ce pot determina ulcerati superficiale. Apar cel
mai frecvent la nivelul ultimei anse ileale sau a colonului . Mai rar apar la nive-
lul esofagului .

NISELE – reprezinta plusuri de umplere ce apar in solutiile de continuitate (

ulceratii) . Pot fi in suprafata sau pot avea adincimi diferite.. Comunica cu lu-
menul organului cavitar , si pot apare in peretele acestuia sau in formatiuni tu-
morale.Cel mai frecvent se gasesc la nivelul stomacului dar pot apare oriunde
la nivelul tubului digestiv. Li se descriu localizarea , forma si dimensiunile.
Apar ca opacitate data de subst de contrast la nivelul ulceratiei .Au cotur regu-
lat sau neregulat ( sters) inconjurat de obicei de un inel de transparenta de di-
mensiuni variabile( dat de edemul din jur). La nisa benigna ( ulceroase ) pli-
urile mucoasei converg spre nisa , pe cind la nisa maligna pliurile dispar (
sunt intrerupte).

99
Nisa benigna

Este o imagine aditionala care proemina din conturul lumenului digestiv,. Are
versantii cu contur regulat si fundul nisei poate fi regulat , neregulat, sau sters
in raport cu detritusul necrotic existent. Poate avea si pedicul la locul de conti-
nuitate cu lumenul. In general suprafata unei nise benigne este mai mica decit
profunzimea ei .

De obicei este unica sau au numar redus ( 2 - 3 ) . Pot apare la nivelul bulbului
duodenal 2 nise pe peretii opusi , ( kissing – ulcer).
Conturul este regulat si in general exista inelul de edem ( banda se transpar-
enta ) cu dimensiuni variabile .
Pliurile mucoasei converg spre lezinea mucoasei , coferindu-i un aspect stelat.

Nisa maligna

Este o imagine incastrata in conturul tubului digestiv ( nu proemina)

Are contururi neregulate, sau sterse,cu versantii si in fundul nisei de aspect ne-
regulat .

Intensitatea substantei de contrast acumulata la nivelul nisei este mai mica decit
la nivelul portiunii sanatoase.
Suprafata este intotdeauna mai mare decit profuzimea
In jurul ei pliurile sunt intrerupte , prezentind uneori ulceratii sau edem.

11. LACUNELE (MINUSURI DE UMPLERE)

Formatiuni protruzive in lumenul tubului digestiv de origine inflamatorie sau

tumorala.

Pot fi unice sau multiple, pot avea contur net sau partial sters .
In periferie pot avea zone de semiton in raport cu existenta anfractuozitatii sau
a edemului prezent.
Au forma rotunda , ovalara sau neregulata
In jurul ei pliurile mucoasei pot avea forma normala, pot fi sterse impinse sau
amputate.
Au origine inflamatorie sau tumorala.
In cazul originii tumorale , pot fi benigne sau maligne

100
Lacune benigne

Tumori benigne ce pot fi unice sau multiple , de dimensiuni variabile rotunde

sau ovalare , cu contur regulat bine precizat.
Pot prezenta uneori pediculi ( ca o banda tansparenta situata intre lacuna si pli-
urile mucoasei ).

Pliurile mucoasei au dimensiuni normale sau pot fi impinse de lacuna.

Uneori pot prezenta ulceratii ce au drept corespondent rx o mica opacitate ro-
tunda in mijlocul ulceratiei ce da aspectul clasic de “ inel cu pecete”.

Lacunele maligne

Apar datorita prezentei la acel nivel a unei formatiuni tumorale neoplazice , ,

vegetante , infiltrante, uneori ulcerate.

Ele sunt in general unice, rareori multiple.

Dimensiuni variabile cu contur neregulat si sters.

Patrunderea substantei de contrast in lacuna determina aparitia semitonurilor

(datorita formei denivelate) , cu aparitia de ―pinteni maligni‖.

Pliurile se intrerup la nivelul mucoasei , si sunt groase cu contur sters datorita

infiltratiei de vecinatate.

Pot prezenta in interior nise maligne.

MODIFICARI ALE RELIEFULUI MUCOASEI

1.HIPERTROFIA PLIURILOR poate afecta un segment sau intreg organul .

Apare in afectiuni inflamatorii sau neoplazice ce determina edemul mucoasei ,
cu aparitia pliurilor crescute ca grosime, sinuoase,neregulate.

2.ATROFIA PLIURILOR in procese inflamatorii vechi sau au un caracter

general. Ele sunt subtiri , aparent mai numeroase cu contururi nete.

101
 3.DISPARITIA RELIEFULUI MUCOASEI in procese inflamatorii vechi cu
infiltratii parietale profunde .
Acelasi aspect poate fi intilnit in tumorile infiltrative schiroase.

4.INTRERUPREA PLIURILOR datorita edemului din procese inflamatorii

acute sau tumoralecu evolutie centripeta dinspre seroasa spre mucoasa. Infil-
treaza stratul submucos.

5.CONVERGENTA DE PLIURI datorita proceselor cicatriciale si fibroase

din submucoasa .Intilnit in ulcere benigne cronicizate sau in ulceratii acute da-
torate unor factori chimici sau fizici .

6.DEZORGANIZAREA PLIURILOR procese infiltrative tumorale sau pro-

ces retractil fibros din afectiuni inflamatorii cu evolutie trenanta.

RADIO-IMAGISTICA ESOFAGULUI

Metode radio- imagistice:

Radiografie toracică F +P:

- indicatii: corpi straini radioopaci, spatiul prevertebral, linii mediastinale,
nivel hidro-aeric mediastinal;

Examinarea cu substanţă de contrast:

- indicatii: evaluare functionala si anatomica (lumen, perete);
- suspensie de sulfat de Bariu: contrast simplu, dublu contrast;
- fluoroscopie + filme tintite;
- inregistrare ―cine‖/video; incidente OAD, OAS, F, P;
- contrast hidrosolubil: perforatie, fistula, post-operator precoce;

102
 ESOFAG BARITAT – ASPECTE NORMALE

Fig.80 Esofag baritat (plenitudine, cardia deschisa,

trece Bariu in stomac)

Fig.81 Esofag baritat (cardia inchisa)

103
 Fig.82 Esofag baritat (dublu contrast,strat subtire parietal de Bariu si aer in lumen.)

METODE DE INVESTIGARE RADIO – IMAGISTICA A ESOFAGULUI

Examinarea computer-tomografica:
- stadierea cancerului esofagian (extensie locala, regionala, metastaze);
- recurenta tumorala dupa esofagectomie;

Eco-endoscopia esofagiana:
- examinarea straturilor peretelui esofagian (extensia intraparietala a tu-
morii), adenopatii periesofagiene;(rar folosita)

104
 SEMEIOLOGIA MODIFICARILOR MORFOLOGICE ESOFAGIENE

- rigiditatea parietala;
- modificari de calibru:
- stenoza (ingustarea) lumenului esofagian;
- dilatarea lumenului esofagian;
- imaginea lacunara (corp strain intraluminal, tumora benigna sau maligna
mucoasa sau extramucoasa, compresiune extrinseca);
- imaginea de aditie (nisa, diverticul);

Fig.83 Aditie Fig.84 Stenoza Fig.85 Dilatatie

 Corpii straini esofagieni

- radioopaci/radiotransparenti;
Radioopaci: radiografii simple: forma, contur, localizare, semne de perforatie;
Radiotransparenti: examen esofagian cu contrast;
- sediu (strimtori fiziologice);
- modificari functionale esofagiene;

105
Complicatii: perforatia esofagului:
- bule aerice de-a lungul peretelui posterior al esofagului cervical
- emfizem subcutanat
- mediastinita;

Fig.86 Corp strain esofagian, radioopac (cui indoit);

urmarirea progresiei prin tubul digestiv-pina in intestin

Fig.87 Corp strain esofagian radiotransparent (carne)

106
  Tulburari functionale esofagiene:
Primitive:
- achalazia cardiei, spasmul difuz esofagian, chalazia;
Secundare:
- esofagita peptica/caustica;
- afectare neurologica;
- bolile tesutului conjunctiv;
- boli metabolice, infectioase;
- cancerul esofagian (obstructie, invazie nervoasa);

Chalazia
- reflux gastro-esofagian +/- hernie hiatala;

Diskinezii esofagiene extra-sfincteriene

Unde peristaltice secundare:
- propagare ascendenta din 1/3 inferioara a esofagului;
Spasm difuz esofagian:
Clinic: dureri ―anginoase‖ + disfagie intemitenta;
Examen baritat:
- contractii non-propulsive: ―segmentarea‖ lumenului;
- esofag ―in tirbuson‖;

Fig.88 Diskinezie esofagiana

107
  Achalazia

- absenta/relaxare insuficienta SEI;

- lipsa concordantei peristaltica esofagiana/relaxare SEI;
Radiografia toracica F + P:
- largirea opacitatii mediastinale (partea dreapta);
- nivel hidroaeric mediastinal;
Examenul baritat esofagian:
- ingustare axiala a esofagului abdominal;
- dilatare esofag superior: megaesofag fusiform, megadolicoesofag;
- micsorarea camerei cu aer a stomacului;
- intirziere in pasajul esofagului abdominal efilat;
- modificarea peristaltismului esofagian;
Complicatii: candidoza esofagiana, cancer

Fig.89 ESOFAG: Achalazia cardiei:dilatarea si alungirea esofagului, staza, diverticuli de pulsi-

une prin modificarea presiunii intraluminale

108
 Diverticuli esofagieni

Mecanism: - pulsiune = hernierea mucoasei + submucoasei printre fibrele

muscularei
- tractiune = toate straturile peretelui esofagian
Diverticulul Zencker
Tip: diverticul de pulsiune
Sediu: jonctiunea faringo-esofagiana
Morfologie:
- imagine de aditie, contur net, posterior esofagului cervical
- impingere + lateralizare esofag cervical
- colet mai ingust decit sacul herniar
- dimensiuni mari; staza in diverticul

Diverticulii esofagului toracic mijlociu

Mecanism: tractiune (fibroza in jurul adenopatiilor tuberculoase)
Morfologie: imagine de aditie
forma conica, in deget de manusa
colet larg; fara staza

Diverticuli epifrenici
Mecanism: pulsiune
Sediu: deasupra SEI, proiectie pe partea dreapta a conturului esofagian
Morfologie: imagine de aditie, contur net
Complicatii: - inflamatie, fistulizare

Fig.90 Diverticuli esofagieni (de pulsiune, de tractiune, juxta-bronsici: fistula eso-bronsica)

109
 Stenoze esofagiene benigne

Etiologie:
- post ingestie de substante caustice
- peptice (reflux gastro-esofagian)
Caustice:
Examinare cu contrast (hidrosolubil primele zile, baritat > 3 sapt.):
- sediu: oriunde, mai frecvent la nivelul ingustarilor(cardia)
Aspect radiologic clasic:
- stenoza în axul esofagului (centrata), traiect lung, contururi nete,trecere lenta
spre esofagul normal
- dilatatie supraiacenta, cu staza baritata

Fig.91 Stenoze esofagiene postcaustice

110
  Stenoze peptice

Sediu:
- 1/3 inferioara a esofagului
- asociere cu ulcerul peptic
- stenoza centrata în axul esofagului, trecere lenta spre esofagul normal
Ulcerul peptic:
- imagine de aditie, dimensiuni mici, situata pe portiunea stenozata

Fig.92 Stenoza peptica Fig.93 Ulcer peptic (nisa spiculara)

(stenoza scurta, dilatatie moderata
supraiacenta, pliuri ingrosate)

 Varice esofagiene

Etiologie: Hipertensiunea Portala (HTP)-80% din ciroze

Examen endoscopic-prima optiune
Examen Fluoroscopic: susp. Bariu concentrata,strat fin
- sediu: 1/2 inferioara a esofagului
- imagini lacunare in banda, sinuoase
- imagini lacunare cu caracter ―vermiform‖
- modificare la manevra Valsalva:se ingroasa in apnee si
expir cu glota inchisa;se alungesc in expir.

111
 Fig.94 Varice esofagiene

 Tumori benigne

Leiomiomul
-cea mai frecventa tumora benigna esofagiana
-sediu: 1/3 inferioara, 1/3 mijlocie
Examen baritat:
- defect de umplere, margini nete
- amprenta + ingustare lumen
- pliuri de mucoasa intacte

Examenul CT /IRM-aduc detalii suplimentare Fig.95 Leiomiom

112
 Tumori maligne esofagiene

- carcinom epidermoid
- adenocarcinom (metaplazie gastrica)
Infiltrant:
- stenoza excentrica fata de axul esofagului
- jonctiune asimetrica cu esofagul supraiacent
- absenta distensiei la trecerea bolului opac
- dilatatie supraiacenta a esofagului
Vegetant:
- lacuna/defect de umplere
- stenoza neregulata, excentrica a lumenului
- ulceratii in lacuna
- obliterare completa a lumenului
Ulcerant:
Nisa maligna:
- nisa plata, incastrata
- nu proemina/foarte putin din contur
- burelet periulceros, umeri simetrici
Forme mixte: evolutie spre stenoza, obstructie

Fig.96 Cancer esofagian infiltrant

113
Fig.97 Cancer esofagian vegetant

Fig.98 Cancer esofagian ulcerant

114
 Curs nr.8

RADIO-IMAGISTICA STOMACULUI

Metode radio-imagistice
Examen cu substanta de contrast:
- pregatirea pacientului
- suspensie de sulfat de Bariu: contrast simplu, dublu contrast
- examinare fluoroscopica + compresiune dozata + rdgf. tintite
- contrast iodat hidrosolubil: perforatii, peritonita, postoperator precoce
Ecografia transparietala: ingrosarea peretelui gastric, structurile din jur
Eco-endoscopia: evidentierea straturilor parietale, adenopatii regionale
Examinarea computer-tomografica: stadializarea tumorilor
Metode izotopice: hemoragii

STOMAC NORMAL: TEHNICA EXAMINARII RX

Fig.99 a) Strat subtire: evidentierea pliurilor de mucoasa corporeala

115
 b) Repletie: evaluarea calibrului si peristaltismului

c) Trendelenburg: reflux gastro-esofagian

Fig.100 Pliuri de mucoasa normala Fig.101 Mucoasa stearsa, edematoasa

 Anomalii de pozitie

Hernia hiatala: trecere intermitenta/permanenta a unei portiuni din

stomac prin orificiul hiatal

Clasificarea Ackerlund:
- tip I: brahiesofag + HH
- tip II: paraesofagiana (rostogolire)
- tip III: alunecare

Diagnostic. radiologic:
- Radiografia simpla: camera cu aer in mediastinul posterior

116
 - Ex. baritat: esofag, pozitia cardiei, tipul de hernie, reduc- tibilitate, reflux
gastro-esofagian

Fig.102 Hernii hiatale, prin alunecare si prin rostogolire

Amprente si deplasari gastrice

- hepatomegalie, splenomegalie, mase pancreatice

Stomac in cascada
- compresiunea polului superior gastric prin colon meteorizat
- marea curbura aliniata diafragmului: punga superioara/inferioara
- profil: ―stomac obscen‖

Volvulusul gastric
- longitudinal: dupa axul cardio-piloric
- transversal (mezenterico-axial)

117
 C: MODIFICARI DE POZITIE/AMPRENTE STOMAC

Fig.103 Amprenta data de (a) pseudochist de cap de pancreas si de (b)splenomegalie

Fig.104 Volvulus gastric (a)de pol sup – stomac „in cascada‖, (b) mezenterico-axial

118
 GASTRITE

Diagnostic: ex. endoscopic +/- examen baritat eso-gastro-duodenal;

Gastrita acuta
- etiologie: alcool, salicilati, afectare infectioasa;
- aspect radiologic: - pliuri ingrosate (> 5mm, pseudopolipoid),
- eroziuni mucoase superficiale, inconjurate de edem (aspect
varioloform)
- hipersecretie gastrica

Gastrita hipertrofica (boala Menetrier)

- hipertrofie importanta a pliurilor corpului gastric (> 1cm),
apect pseudo-cerebriform, +/- gastro-enteropatie exudativa

Fig.105 Gastrita Fig.106 Gastrita Menetrier

ULCERUL GASTRIC

- Dg. radiologic: examen baritat eso-gastro-duodenal

- semne directe + semne indirecte
Semne directe: nisa + edem periulceros + convergenta pliurilor
- sediu: tipic: portiunea verticala a micii curburi
- profil : imagine de aditie
- forma: variata: rotunda, triunghiulara, ascutita
- dimensiuni variate: 5-10 mm – mari (nisa Haudeck)

119
 - contur precis, cu/fara colet
- delimitata superior/inferior: dig periulceros
- semnul Hampton: banda transparenta subcavitara-reprezinta edemul periulceros
vazut din profil
- fata: imagine ―in cocarda‖(insemnul revolutiei franceze-tricolorul dispus con-
centric)

Fig.107 Nisa gastrica ulceroasa (imagine de profil)

Fig.108 Nisa si convergenta pliurilor din ulcerul gastric

(a) imagine de profil, (b) imagine de fata

120
Semne indirecte de ulcer gastric:
- triada Barclay: hiperkinezie, hipertonie, hipersecretie
- gastrita hipertrofica de insotire
- semnul ―indicatorului‖: la nivelul marii curburi gastrice
- rigiditatea micii curburi
- spasm antral, spasm piloric
Aspecte particulare in functie de localizare
- nisa in lacuna (pe marea curbura)
- nisa subcardiala # diverticul subcardial
- nisa la unghiul micii curburi: fenomene de rigiditate
Ulcerul canalului piloric
- nisa + spasm piloric = imagine de ―perla pe ata‖

Fig.109 Ulcer pe marea curbura gastrica

Fig.110 Ulcer piloric

121
 Fig.111 Diverticul gastric
(fara edem, iar pliurile patrund in diverticul – diagnostic diferential cu ulcerul gastric)

TUMORI GASTRICE BENIGNE

 Polipi gastrici

2 variante: - hiperplazici – mai frecventi

- lacune < 1 cm, net delimitate

- fara potential de malignizare

- adenomatosi – mai mari

- sesili/pediculati (mai ales in antru)

- potential de malignizare

 Leiomiom, neurinom, lipom, fibrom

- Rare; localizarea tumorii este extramucoasa
- Ex. baritat – imagini lacunare rotunde, net delimitate, ulceratii (leiomiom)

- Ecografia, CT: extensia masei submucoase

122
TUMORI GASTRICE MALIGNE

Debut (“early gastric cancer”)

Invazie limitata la mucoasa si submucoasa,
fara afectare ganglionara
sau metastaze la distanta.
- tip I: proeminent (h > 0,5 cm);
- tip II: superficial:
- II a: elevat;
- II b: plat;
- II c: depresionat;
- tip III: excavat;

Fig.112 Cancer gastric la debut

(zona depresata, lizereu marginal sters, neregulat, halou si pliuri adunate catre leziune)

123
CANCER GASTRIC AVANSAT

Vegetant:
- masa tumorala exofitica intraluminala + necroza, ulceratie;
- defect de umplere/lacuna, delimitare imprecisa, distructia peretelui;
Infiltrant:
- ingrosarea peretelui;
- rigiditate, absenta peristalticii;
- distrugerea mucoasei;
- ingustatarea lumenului gastric » schir gastric;
Ulcerant:
- nisa maligna;
- profil: ―menisc‖, contur rectiliniu, in limitele peretelui, dig
periulceros cu umerii egali, pliuri infiltrate oprite la distanta de nisa;

Fig.113 Cancer gastric in perioada de stare (a) forma vegetanta, (b) si (c) forma infiltranta

Fig.114 Cancer gastric ulcero-veg

124
 Fig.115 Cancer gastric ulcero-vegetant

RADIO-IMAGISTICA DUODENULUI

METODE in Radio- imagistica duodenului

Examinarea cu substanta de contrast

- sulfat de Bariu: contrast simplu/dublu contrast
- probe farmacodinamice: duodenografia hipotona
- contrast hidrosolubil: perforatii

Ecografia: peritonite localizate secundare perforatiilor acoperite, extensia locala a

tumorilor

Eco-endoscopia: modificari parietale

Examinarea computer-tomografica: extensie tumorala

125
 Fig. 116 Examen baritat duoden

(a) plenitudine (b) strat subtire (c) relief mucos (d) cadru duodenal decubit

Ulcerul duodenal bulbar-semne radiologice

Nisa –semnul direct

semne indirecte - modificarile mucoasei:-edem, convergenta pliurilor, mod-
ificari de contur bulbar

Forme anatomo-radiologice:

Edematoasa:
- bulb nedeformat;
- nisa + edem periulceros = imagine ―in cocarda‖

Forma edemato-scleroasa:
- contur bulbar cu incizuri si ancose
- nisa + edem periulceros + benzi de fibroza in submucoasa

Forma sclero-edematoasa
- deformarea bulbului:
stenoza, biloculare,
dilatatie pre-stenotica (―diverticul Cole‖);
- identificare dificila a nisei

Fenomene de insotire:
- gastro-duodenita

126
 Fig.117 Ulcer bulbar dublu („kissing ulcer‖)

Complicatii:
- perforatie: pneumoperitoneu; penetratie
- hemoragie digestiva;
Ulcer duodenal post-bulbar
- obs. Sdr. Zollinger-Ellison;
- sediu: D2 supravaterian;
- nisa + spasm de insotire (―perla pe ata‖);

Fig.118 Ulcer duodenal post – bulbar

127
Fig.119 Ulcer perforat – pneumoperitoneu Fig.120 Stenoza pilorica ulceroasa decompensata

Stenoze duodenale
- medio-bulbara: dupa ulcer bulbar duodenal;
- D : T cap de pancreas: cadru largit,
2
pliuri sterse,
stenoza, cauciuc ―pe janta‖
ampulom vaterian
tumori duodenale
- D : pensa mezenterica;
3

Fig.121 Stenoza duodenului desc. Fig.122 Largirea cadrului duodenal in cancerul

de cap de pancreas

128
Diverticulii duodenali

Mecanism: pulsiune
Sediu: frecvent D , in interiorul potcoavei duodenale
2
Morfologie: imagine de aditie
contur net
prelungire de pliuri in interior

Fig. 123 Diverticuli duodenali

TUMORI DUODENALE

-rare;

-polipi: imagini lacunare bine delimitate, dimensiuni mici;

-schwanom, leiomiom: stergerea pliurilor, ulceratii;

-adenocarcinom: stenoza neregulata, excentrica

-limfom: stergerea pliurilor, stenoza

129
Fig.124 Polipi duodenal

130
 RADIO-IMAGISTICA INTESTINULUI

RADIO-IMAGISTICA INTESTINULUI SUBTIRE

EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICA A INTESTINULUI SUBTIRE

Radiografia abdominala simpla: distensia anselor, nivele hidro-aerice
Tranzitul baritat: 600-900 ml suspensie baritata, urmarire in fluoroscopie, rdgf.
tintite, compresiune dozata, contrast simplu/dublu contrast;
-pozitia anselor, pliuri, calibru;
Enteroclisma: tub nazo-gastric pina la unghiul Treitz, contrast simplu,dublu
contrast, fluoroscopie + rdgf. tintite;
»modificatori de comportament:
• acceleratori ai tranzitului: lichide reci, neostigmina, metoclopramida;
• inhibitori ai tranzitului: Buscopan, morfina, codeina, atropina;
-pozitia anselor, aspectul mucoasei, calibru;
Opacefiere retrograda (dupa clisma baritata): examinarea ultimelor anse ileale;

RADIOGRAFIE ABDOMINALA FARA CONTRAST

Fig.125 Ocluzie intestinala inalta – nivele hidroaerice (a)‖trepte de scara‖, (b)potcoava

131
 EXAMEN BARITAT INTESTINAL

Fig.126 (a) Tranzit baritat (b) Pe sonda – enteroclisis

Examinare computer-tomografica
- umplerea anselor cu contrast diluat hidrosolubil
- nivelul obstructiei sau perforatiei, ingrosarea peretilor, abcese intre anse
Explorare izotopica:
99
• Tc + hematii: diagnosticul hemoragiei intestinale
111
• Indium + leucocite: diagnosticul leziunilor inflamatorii
Biopsia leziunilor IS: ghidaj ecografic/computer-tomografic

Semiologia radiologica a IS
Semne functionale:
- hiper/hipotonia
- tonus alternant
- hiper/hipokinezia
- aeroenteria
- imagini hidro-aerice
Semne organice:
- alterarea reliefului mucoasei: relief edematos
- rigiditatea segmentara
- stenoza
- lacuna
- imagini de aditie

132
Boala Crohn
Afectare granulomatoasa, idiopatica, evolutie cronica, adult tinar;
Sediu: predilect ileon terminal
Dg. Imagistic: explorare cu substanta de contrast + imagistica
sectionala (ecografie, CT)
Evolutie:
Debut:
- edemul mucoasei: aspect fin granular
- ingrosarea pliurilor: pliuri neregulate, fuziforme, nodulare
- hipertrofia foliculilor limfatici/placi Peyer: lacune juxtapuse,
contururi poligonale, ―nodul de alarma‖
- ulceratii: initial ―aftoide‖: eroziunea mucoasei de acoperire a
foliculilor limfatici hipertrofiati: nisa in lacuna (fata), imagine de
aditie (profil)
- aspect ulcero-nodular: ―pavaj cu dale‖ (―cobblestone‖);
Scleroza si stenoza:
- semnul corzii ―string sign‖: ingustare tubulara a lumenului
- stenoze scurte, etajate, ―in clepsidra‖
- dilatare in amonte a anselor;
- cecul nu se opacefiaza: semnul ―saltului‖
- ingrosare si retractie mezenterica a anselor + hipertrofia ggl.limfatici
- fistule (intre anse, intre ansa patologica si vezica)

Fig.127 Boala Crohn (a) St. I (b) St.II faza ulcerativa

133
Caracteristici fundamentale:
- gradare in severitatea leziunilor, cu aparitie pe sarite: ―skip lesions‖
- tendinta la aparitie pe marginea mezenterica a intestinului
Imagistica sectionala
• Ecografia:
- ingrosarea peretelui intestinal; prezenta abceselor
• Computer-tomografia:
- ingrosarea peretelui + ingustarea lumenului
- hipertrofia grasimii mezenterice peri-ileale
- adenopatii mezenterice
- abcese interanse si extraintestinale

Diverticuli intestinali
- pulsiune/tractiune, marginea mezenterica a IS;
- imagini de aditie, in care patrund pliurile mucoasei;
Diverticul Meckel
Relicvat embrionar al canalului omfalo-mezenteric;
Sediu:
- ileon, la o distanta de ~ 50cm de cec;
Examen cu contrast:
- imagine de aditie, pe marginea antimezenterica a ileonului,
perpendiculara pe acesta;
- lungime: 1 - 25 cm;
Complicatii:
- hemoragie (ulcer pe insule de mucoasa gastrica);
- infectie, ocluzie;

Fig.128 Diverticulul Meckel

134
Tumori intestinale
Tipuri anatomo-patologice: carcinoid;
adenocarcinom;
limfom;
Infiltrante: stenoze neregulate, excentrice, obstructie
Vegetante: stergerea pliurilor, lacuna in lumen
Ulcerante: nisa in lacuna

Fig.129 Carcinoid ileal:

imagine lacunara la nivelul ultimei anse ileale, dilatarea anselor in amonte

Parazitoze intestinale

• Ascaris lumbricoides: banda transparenta, rectilinie/sinuoasa;

- tranzit baritat ascarid-bariu liniar in interior;
- ocluzie intestinala-prin ghem de ascarizi;
• Taenia – parazit voluminos-banda transparenta lata si aspect tipic cefalic
(fatetat)

135
Fig.130 Ascarizi in jejun evidentiati prin tranzit baritat

Fig.131 Tenia vizualizata in intestin prin examen baritat

136
 RADIO-IMAGISTICA COLONULUI

METODE RADIO-IMAGISTICE
Radiografia abdominala simpla
- calcificari, colectii aerice si hidroaerice anormale, pregatirea
pacientului inaintea clismei baritate
Clisma baritata
- pregatirea pacientului: regim alimentar, laxative, clisme
evacuatorii
- contrast simplu, evacuare, dublu contrast
- examinare in fluoroscopie, rdgf. tintite, compresiune dozata
Indicatii:
- dublu contrast: suprafata mucoasei (leziuni de dimensiuni mici)
- contrast simplu: leziuni polipoide, ulcerative, obstructive, cu
dimensiuni mari, detectarea fistulelor

Fig.132 Clisma baritata – examen in plenitudine

137
 Fig.133 CLISMA BARITATA:

A) examen post-evacuare=>relief mucos;

B) ex. post-insuflatie gazoasa=> dublu contrast

Examinarea cu substanta de contrast hidrosolubila:

- suspiciune de perforatie intestinala, suspiciune de fistula colo-
vezicala, explorarea unei fistule externe
Ecografie trans-rectala:
- stadierea tumorilor rectale
Examinare CT:
- perete colic + extensie transparietala
- abcese + mase inflamatorii
- metastaze limfatice, hepatice, peritoneale
Imagistica prin rezonanta magnetica:
- regiunea recto-sigmoidiana

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
Afectiune inflamatorie cronica, cu etiologie necunoscuta si evolutie in pusee
Dg. Imagistic:
• Radiografia abdominala simpla:
- prezenta megacolonului toxic (contraind. pentru clisma baritata)
• Clisma baritata:
- prezenta, extinderea bolii +/- complicatii

138
 - modificari functionale: hipertonie, hiperkinezie, modificarea
haustrelor
- modificarea mucoasei: aspect granular, edemul mucoasei
- ulceratii: pete opace (fata); imagini de aditie (profil)
- profil: spiculi, forma de ―T‖, ―buton de camasa‖, contur dublu
al colonului
- modificari de tip polipoid: imagini pseudo-lacunare (regenerarea
mucoasei)

Cronicizare:
- disparitia reliefului mucoasei, scurtarea segmentelor colice,
deschiderea unghiurilor colice, lipsa haustratiilor
- stenoze tubulare (microcolon
Complicatii:
- megacolon toxic
- perforatii (in peritoneu sau organele vecine)
- stricturi
- potential de malignizare

Fig.134 Rectocolita ulcero-hemoragica

(pseudopolipi si ulceratii)

139
DIVERTICULII COLONULUI
Sediu: sigmoid
Diverticuli simpli:
- clisma baritata: imagini de aditie multiple, dimensiuni variate
- atasate prin pedicul lumenului colic
- asociere cu spasm colic la acelasi nivel
Diverticulita:
- saci diverticulari deformati, aspect neregulat si umplere
neomogena
- abces pericolic: US/CT
- extravazarea contrastului, traiect paralel cu peretele colic

Fig.135 Diverticuloza colonica

TUMORI BENIGNE COLON: POLIPII

Polip unic/Polipoza multipla (transmitere ereditara dominanta)

Sindroame ce asociaza polipoza intestinala:
- Peutz-Jeghers + pigmentarea tegumentelor si mucoaselor
- Gardner + osteoame multiple
- Turcot + tumori SNC
- Cronkite-Canada + anomalii ectodermale
Diagnostic: clisma baritata (contrast simplu/dublu contrast) +colonoscopie

140
Caractere radiologice:
- sesil (cu baza larga)/pediculat
- defecte de umplere (lacune) rotunde, contur net, inconjurate de
un lizereu opac
Potential de malignitate:
- dimensiuni: < 0,5 cm - rar malign
- pedicul bine definit: potential scazut
- conturul de suprafata: reticular, ulceratie - potential crescut de
malignitate
- rata cresterii

Fig.136 Polipi pediculati Fig.137 Polipi pediculati

(malignizare redusa) (aspect fibroendoscopic)

Fig.138 Polipi sesili (malignizare 50%) – aspect endoscopic

141
Fig.139 Polipi vilosi (malignizare frecventa) – aspect endoscopic

Fig.140 Polipoza colonica familiala ( aspect Rx si endoscopic)

142
CANCERUL RECTO-COLONIC

Factori favorizanti:
- regim alimentar, RCUH, boala Crohn, polipoza familiala,iradierea pelvina;
Histologie:
- adenocarcinoame, rar tumori carcinoide, limfoame
Forme macroscopice:
- forme vegetante, ulcerante, infiltrante, mixte
Diagnosticul imagistic:
• radiografia standard=>in ocluzie
• clisma baritata cu dublu contrast
• ecografia; endosonografia
• ct; colonoscopia virtuala CT
• IRM, colonoscopia virtuala IRM

Clisma baritata
aspecte semiologice
- infiltratie: rigiditate parietala + absenta distensiei colice
- lacuna: dimensiuni variate, contur policiclic anfractuos, semiton
(forma vegetanta)
- nisa maligna (nisa in lacuna)
- stenoze: lungime variata, contur neregulat (forma vegetanta) sau
caracter regulat (forma infiltranta)
- stop complet al progresiei contrastului, precedat de imagine de
stenoza/ oprire cu contur neregulat (mularea polului tumoral)

Fig.141 Cancer colon descendent Fig.142 Cancer colon

forma vegetanta (lacuna) forma ulcero-vegetanta

143
 Fig.143 Infiltrant difuz – schir Fig.144 Cancer ulcerant
(„cotor de mar‖) (nisa in lacuna)

Fig. 145 CANCERE AVANSATE LOCO-REGIONAL, STENOTIC

RECTAL RECTO-SIGMOIDIAN

144
 Fig.146 CANCERE DE CEC VEGETANTE/STENOZANTE

RADIO-IMAGISTICA IN URGENTELE MEDICO-

CHIRURGICALE ABDOMINALE

Radiografia abdominala simpla

Tehnica:
- decubit dorsal, raza verticala
- ortostatism, decubit lateral (raza orizontala): abdomen acut (perforatie, ocluzie)
Semiologie radiologica:
Imagini de tonalitate calcara:
- calcificari condro-costale, suprarenaliene, pancreatice, arteriale
(aorta, iliace, splenica), ggl. mezenterici, fibrom uterin, fleboliti
- calculi veziculari, calculi calcificari urinari (coraliform, caliciali, ureter,
vezicali), vezica calcificata, prostatice, calculi in Wirsung, chist hidatic calcificat

145
RADIOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD

Imagini de tonalitate hidrica

- hepatomegalie, splenomegalie, hipertrofie renala
- tumori: suprarenaliene, retroperitoneale, renale
Viscere continind lichid
- glob vezical
- stomac post-prandial
- intestin subtire si colon (v. ocluzii intestinale)

OCLUZIA INTESTINULUI SUBTIRE

Semne generale:
- bula gazoasa; dispozitie: ax oblic intre hipocondrul sting si
fosa iliaca dreapta
- arcul gazos (imagine ―in magnet‖)
- imagine “in retorta”
- dispozitie, numar: unica/multipla, in tot abdomenul; anse jejunale:
vertical (―tuburi de orga‖); anse ileale: orizontal( ―trepte de scara‖)
- pliuri vizibile (functie de distensia ansei)
Etiologie:
- strangulatie: imagini hidro-aerice IS + vacuitate colon
- obstructii: ileus biliar (+aerobilie)
- invaginatii: clisma baritata cu reflux ceco-ileal: imagini ―in trident‖

Fig.147 Ocluzie intestinala inalta

(aspect de magnet)

146
Fig.148 Ocluzie intestinala inalta – nivele hidroaerice („trepte de scara‖)

Fig.149 Ocluzie intestinala inalta – nivele hidroaerice („potcoava‖)

147
OCLUZIILE COLONULUI

Semne generale:
- bula de gaz: voluminoasa, inaltime > largime
- arcul gazos: volum > IS, numar redus/unic
- boseluri: dilatatii haustrale
- distantarea pliurilor: aparitia “pliurilor de flexiune” la cudura
anselor destinse
Etiologie:
• Strangulatie:
- volvulusul sigmoidului: arc gazos voluminos, putin lichid, ocupa
intreg abdomenul
- volvulusul cecului: dilatarea aerica a cecului, uneori in pozitie para-
vertebrala stinga; vidarea fosei iliace drepte
• Obstructie: tumorala

OCLUZII FUNCTIONALE

Etiologie
- patologie urinara (colica, traumatisme renale, retentie acuta de urina)
- colica biliara
- pancreatita acuta, apendicita acuta, traumatisme abdominale
- infarctul miocardic
Semne generale:
- absenta/raritatea nivelelor hidro-aerice
- distensie aerica intestinala difuza (gastrica, IS, colon, aer in rect)
Metode de explorare: Rg abdominala (->distensie); ecografie abdominala
(->absenta peristaltismului)

PERFORATIILE TUBULUI DIGESTIV

Perforatie in peritoneu liber

Clasic: semiluna aerica subdiafragmatica, vizibila pe rdgf. abdominala,
cu pacientul in ortostatism
Dg. diferential: sdr. Chilaiditi

148
Perforatie cloazonata:
- examinare CT: aer extra-digestiv + sediul perforatiei (gastrica,duodenala,
sigmoidiana)
Examinare cu contrast:
- per os, retrograd
- hidrosolubil, sediul perforatiei

Fig.150 Ulcer duodenal perforat (pneumoperitoneu)

HEMORAGII DIGESTIVE

Origine:
- superioara (eso-gastro-duodenala;
- inferioara (IS, colon)
Exteriorizare: hematemeza/melena/rectoragii
Hematemeza:algoritm de evaluare.
1. Fibroscopie: varice esofagiene ulcer gastric/duodenal
2. Arteriografie: trunchi celiac, artera mezenterica superioara
selectiv:artera gastro-duodenala, artera splenica
3. Embolizare selectiva: microspirale
Varice esofagiene: TIPSS + embolizare
Melena/rectoragii:algoritm de explorare
- colonoscopie instrumentala si/sau virtuala CT/IRM
- clisma baritata
- arteriografie : AMS, AMI; +/- vasopresina;+/- embolizare

149
INFARCTUL INTESTINAL

Etiologie:
- obstructie brutala (embolie, tromboza, disectie) a.mezenterica.

Diagnostic:
Radiografie abdominala simpla:
- distensie aerica a IS; pneumatoza parietala

Ecografia (limitata de distensia aerica):

- Doppler pentru A Mez. Sup

Examinarea CT:
- modificare parietala, diferenta de captare a contrastului (segmente
ischemiate/segmente normale), ocluzia AMS (3D), perforatie,
peritonita

Arteriografie: selectiva (A.Mez.Sup.)/aortografie

Rad.Intervent.:cateterism selectiv => vasodilatatoare/ fibrinolitice

150
 Curs nr.10

RADIODIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR FICATULUI

ŞI CĂILOR BILIARE INTRA SI EXTRAHEPATICE

FICATUL

Metode radioimagistice in scop diagnostic

• Radiografia abdominală simplă

• Ecografia
• Tomografia computerizata
• Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)/ colangiopancreatografiaRM
(CPRM)
• Colangiografia percutanată (transhepatică)
• Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
• Colangiografie peroperatorie
• Fistulografia
• Portografia-CT
• Colangio-CT
• Angiografia
• Radioscopia(cale de abord puncţii/catetere)
• Tranzitul baritat (deplasări/varice/ulceraţii)
• Duodenografia hipotonă
• Ecoendoscopia
• Scintigrafia

In functie de indicatii si accesibilitate, sunt utilizare:

Metode principale:
- Ecografia
- Radografia abdominala simpla
- Scintigrafia
- CT
- Colangio-colecistografia

151
Metode complementare:
- IRM
- angiografie
- Duodenografie hipotona
- Colangiografia directa
- ERCP
- Percutana transhepatic

Metode cu scop terapeutic

• Drenaj percutan
• Drenaj biliar extern
• Proceduri interventionale

Algoritm de diagnostic radioimagistic in patologia hepatica

Radiografia simpla
- Deplasarea diafragmului
- Globala – in hepatomegalie
- Focala – in leziuni nodulare pe fata diafragmatica
- Calcificari - pe aria hepatica
- Prezenta de aer
- Intraparenchimatos
- Biliar
- Portal

Ultrasonografia- uzuala, rapida, accesibila, informativa

- ideala pentru leziuni focale cu continut fluid
- tumorile solide mai greu de diferentiat

Scintigrafia
- Da rezultate bune in identificarea leziunilor focale
- Are valoare in aprecierea volumului si configuratiei he-
patice
- Slaba specificitate

152
Radiografia abdominala simpla ( pe gol)
 calcificari biliare (~30%)
 vezicula de portelan
 calcificari pancreatice
 aerobilia = prezenta de aer in caile biliare.
- Cauze: anastomoze bilio-digestive, colecistita emfizematoasa.
- inlocuita de ecografie

Fig.151 Calculi radioopaci Fig.152 „vezicula de portelan‖

Fig.153 Aerobilie Fig.154 Colecistita emfizematoasa

153
 Fig.155 Litiaza biliara (calculi micsti)

Ecografia

- Explorare subcostală/ intercostală (sonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHz)

- Normal: ficatul este ecogen, cu ecostructură omogenă.
pancreasul ecogenitate ficat rinichiul
- Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sângelui şi vitezele
medii de flux.
- Tehnica Doppler pulsat: măsurarea vitezelor de flux şi a debitelor
sanguine.
- Angio-power Doppler: vascularizaţia intratumorală.
- Ecografia cu subst de contrast cuplată cu modul Doppler: aprecierea
vascularizaţie intratumorale; detecţia metastazelor hepatice.
- Ecografia intraoperatorie
- Ecoendoscopia

154
 Fig.156 Ecografie 2D Fig. 157 Hemangiom (hiperecogen)

Fig.158 Chist hidatic cu celule fiice (hipo / hiperecogen) Fig.159 Abcese hepatice
(hipoecogen/ecogen periferic)

Fig.160 Tumora hepatica (halou hipoecogen)

155
Creşterea ecogenităţii hepatice
1. Steatoză
2. Ciroză
Descreşterea ecogenităţii hepatice
1. Hepatită
2. Infiltraţii tumorale: limfom, leucemie
Leziuni hepatice cu con de umbră
1. Calcificări
2. Aer în: căile biliare/ vena portă

Fig.161 Ciroza hepatica Fig.162 Litiaza biliara

Computer tomografia (CT)

- CT abdominal nativ.
- CT cu produşi de contrast iodaţi nonionici (PCI) în mod spiral în faze
multiple (arterială; portală şi parenchimatoasă- CT multislice).
- Administrarea de apă/ contrast oral (500 ml) cu 30 min înainte de examinare.

Tehnica
- sectiuni contigui de 8-10 mm
- 5 mm pentru hil si cai biliare
Nativ + contrast: cu rol in diferentierea leziunilor de parenchimul normal
Leziuni focale
Sunt de regula spontan hipodense
Incarcare mai mica decat a parenchimului hepatic

156
Exemple:
Tumori hepatice – primitive/ secundare, chiste, abcese, hematoame, steatoza

Densitatea spontană normală a parenchimului hepatic: 50-70 UH

Densitatea ficatului este cu 7-12 UH mai mare decât a splinei. O diferenţă de den-
sitate mai mare de 20 UH între ficat şi splină este considerată patologică.
- CT: metodă diagnostică de elecţie în detecţia şi caracterizarea majorităţii
proceselor focalizate hepatice, pancreatice şi splenice. Puncţii biopsie
diagnostică în diferite procese focalizate.
- CT: metodă terapeutică aspiraţie/ drenaj colecţii, abcese hepatice/
pancreatice; tratament percutanat (CHH, tumori).
- Colangio-CT: achiziţia spirală post colangiografie

Fig.163 Steatoza hepatica

( incarcarea lipomatoasa a ficatului )

Fig.164 Ciroza hepatica

157
Tumori benigne hepatice cu densitate fluidă

o Chistul simplu hepatic:

- imagine circumscrisă de formã rotundã /ovalarã, cu contur net ;
- densitate fluidã (0-20UH), omogenã
- neiodofil;
- peretele chistului este foarte subţire, uneori invizibil.

o Boală polichistică hepatică: mai mult de 10 chiste hepatice.

Fig.165 Chist hepatic

Abcesele hepatice

 Abcesele hepatice cu germeni piogeni (E coli, anaerobi) : aspectul CT

al abcesului depinde de stadiul său evolutiv. Caracterul septic:
prezenţa bulelor de gaz.
 Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergiloza) apar la
imunodeprimaţi; sunt mici şi multiple. Diagnosticul de certitudine:
puncţie biopsie intralezională.
 Abcesele în parazitoze: abcesul amibian (Entamoeba hystolitica) –nu
are perete propriu şi nici bule de gaz.

158
 Fig.166 Abces hepatic

Parazitozele hepatice

Chistul hidatic (Echinococcusgranulosus) descoperit întâmplător în urma unui

examen ecografic de rutină sau unei explorări CT.
- Aspectul CT al chistului hidatic variază cu stadiul său evolutiv.
- Criterii diagnostice CT de certitudine - calcificări parietale
- prezenţa veziculelor fiice
- membrana proligeră decolată

159
 Fig.167 Chist hidatic hepatic

Adenomul hepatic

 Tumora benigna rara

 Are potential de transformare maligna
 Caracteristici generale:
- leziune unica bine circumscrisa
- numeroase vase arteriale subcapsulare (explica hipervascularizatia)
- uneori poate sangera

Fig.168 Adenoame hepatice

160
Hemangiomul hepatic

o Este cea mai comuna tumora benigna hepatica

o Este de obicei asimptomatic, fiind detectat accidental
o Caracteristici generale:
- mase de diverse marimi ce contin ramuri fine vasculare
- sunt bine circumscrise
- In hemangioamele mari:
o arii fine de fibroza,
o hemoragii
o tromboze

Fig.169 Hemangiomul hepatic

Tumori benigne hepatice cu densitate negativă

Lipomul şi angiomiolipomul
 Examinarea CT nativã: leziune cu conţinut lipomatos cu densitãţi
negative: - 20 / -80 UH.

Fig.170 Lipoame hepatice

161
Tumori benigne hepatice cu densitate solidă

Hiperplazia nodulară focală (HNF)

- CT spontan: leziune izodensă cu parenchimul hepatic ce poate conţine
o imagine de cicatrice centrala hipodensã.
- CT cu PCI iv precoce : priză de contrast fugace.
- CT cu PCI în fază portală; leziune izodensă cu parenchimul hepatic.
Examinarea CT tardivã : retenţia PCI la nivelul cicatricei

Fig.171 Hiperplazie nodulara focala

Tumori hepatice maligne primitive

1. Cu originea în hepatocit
Carcinomul hepatocelular (CHC)
- Cea mai frecventã tumoră hepaticã primarã.
- 85% din CHC apar pe un ficat cirotic .
- Existã douã forme de CHC:
- nodularã (90% din cazuri)- unică sau multiplă
- difuzã (10% din cazuri).
- CT spontan: frecvent leziune hipodensã, cu structurã omogenã sau
heterogenã; rar izodensă;
- CTS cu PCI iv în faze multiple: iodofilie intensă precoce în zonele
tisulare; timp portal: invazia vasculară (portă, vv hepatice, VCI;
tardiv: evidenţierea capsulei.

162
 Fig.172 Carcinom hepatocelulat (CT cu contrast)

Metastaze hepatice

 CT cu substanţă de contrast i.v. şi oral – multiple leziuni focale

intrahepatice, de densitate variabilă, hipo- şi izodense, cele volminoase
prezentând un centru net hipodens, necrotic = diseminări hepatice într-
un adenocarcinom
 ECHO – imagine focalizata, intraparenchimatoasa hepatica, în cuib
sau în cocardă, cu centru hipoecogen şi inel periferic hiperecogen,
foarte evocatoare pentru leziuni secundare intrahepatice, deoarece
acestea sunt multiple.

163
 Fig.173 Metastaze hepatice

Traumatismele hepatice

!! CT: metoda de elecţie în bilanţul traumatismelor abdominale.

- Hematom intraparenchimatos/ subcapsular: aspectul depinde de
vechimea sîngerării (hiperdens precoce; heterogen în std subacut; hipodens
tardiv)
- Fractura
- Dilacerare: aspect heterogen hipo/hiperdens

Fig.174 Dilacerare hepatica Fig.175 Fractura hepatica

164
 Fig.176 Hematom subcapsular

Angiografia. Arteriografia. Portografia

Arteriografia: studiul circulaţiei arteriale

prin abord retrograd transfemural.
Indicaţii diagnostice restrânse:
- tumori hipervascularizate;
- pseudoanevrisme/ anevrisme de arteră hepatică / splenică;
- bilanţ pretransplant hepatic (variante anatomice);
- hemobilia; traumatismele.
Utilizată actualmente în scop
terapeutic prin cateterizare selectivă
a trunchiului celiac şi AMS;
- chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatom)
- injectarea de citostatice supraselectiv în artera hepatică.

165
 Fig.177 Arteriografie
Portografia indirectă: încărcarea cu contrast a circulaţiei porte prin injectarea
PCI fie în trunchiul celiac, în AMS sau în AMI.

Portografia directă pe cale transhepatică, transsplenică, transjugulară,

transombilicală, transparietală abdominală.

Cea mai utilizată este splenoportografia.

Fig.178 Portografie

Rezonanta Magnetica

 Folosita complementar, de regula la pacientii care nu pot sa faca exa-

men CT cu substanta de contrast
 Secventele sunt alese in functie de patologie, mai uzitate fiind secven-
tele pentru punerea in evidenta a cailor biliare (colangio- IRM)

166
 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA
A CAILOR BILIARE

Vizualizarea cailor biliare se poate face si spontan, prin reflux al substantei de con-
trast in cadrul unui tranzit baritat gastro-duodenal.

Fig.179 Vizualizarea cailor biliare dupa tranzit baritat

Colecistografia orala

 Consta in administrarea orala a unei substante de contrast cu absorbtie

prin mucoasa intestinala si excretie biliara.
 In general concentratia de iod din bila este mica, la limita vizibilitatii
radiologice.
 Examenul trebuie sa cuprinda minimum doua incidente si admin-
istrarea unui pranz colecistochinetic pentru aprecierea contractiei
peretiilor
 Este susceptibila de a fi negativa dintr-o serie de cauze extrinseci
cailor biliare.

Fig.180 Colecist

167
 Litiaza biliară: 1 – calcul biliar solitar, radioopac; 2 – calculi biliari faţetaţi, cu
periferia radioopacă, 3 – @nisip biliar‖; 4 – calcul radiotransparent cu inel opac
marginal; 5 – calcul biliar solitar, mixt, cu centru radioopac şi inel opac marginal,
realizând imagine în cocardă

Calculi biliari radiotranparenţi, evidenţiaţi cu ajutorul substanţei de contrast: A –

calcul solitar radiotransparent; B – calculi radiotransparenţi multipli; C – calculi
biliari radiotransparenţi, plutitori “între două ape”; D – calculi biliari
radiotransparenţi multipli, realizând imagine în reţea

168
Prezenta de gaz

 Intraparenchimatos: abces hepatic, chist hidatic fisurat, cavităţi

restante, tumori necrozate.
Rg abd. simplă: în general imagine mixtă cu nivel hidroaeric.
 Biliar: anastomoze biliodigestive; fistule spontaneAerobilie
Rg. abd. simplă: imagini hipertransparente pe traiectul ipotetic al căilor
biliare mari şi/ sau a CBP.
 Portal: semn de infarct intestinal; pancreatită necrotico-hemoragică;
abces abdominalPneumoportie
Rg.abd.simplă: imagini hipertransparente lineare în periferia opacităţii
hepatice; pneumatoză perete intestinal
!!!CT: detectează cantităţi mici de aer: imagini aerice lineare în periferia
ficatului; aer în VMS, VMI; aer în vv mezenterice mici şi în peretele
lumenelor digestive.
Diagnostic diferenţial: pneumobilia- aer în CB mai ales în porţiunea
centrohilară şi în CBIH stg.

Ecografia

 Metoda de electie pentru studiul neinvaziv al cailor biliare. Ran-

damentul metodei este mare. Precizeaza sediul si cauza obstructiei (in
cazul icterului obstructiv) in peste 90% din cazuri.
 Vezicula biliara este un organ cavitar, ovalar, cu diametrul longitudinal
maxim de 8-9 mm, Prezinta un perete ecogen de maxim 3 mm gro-
sime. Continutul veziculei este transonic, omogen.
 Canalul cistic se poate evidentia uneori ca un canal transonic fin.
 Calea biliara principala are un diametru de maxim 6 mm.
 Permite diagnosticul: malformatii, litiaza, colecistita, tumori vezicu-
lare, patologia biliara cu dilatatii de cai biliare – indica nivelul ob-
structiei si tipul de leziune.

Fig.181 Coledocolitiaza Fig.182 Litiaza biliara

169
Colangiografia intravenoasa

 concentrare mai buna a contrastului in bila.

 contraindicatie formala in icter.
reactii adverse frecvente

Colangiografia percutana transhepatica

 metoda invaziva – punctie percutana a unui ram biliar intrahepatic si

injectarea unei substante de contrast
 se obtine o opacifiere omogena a intregului arbore biliar.

Colangiografia transhepatica preoperatorie

 prin punctie hepatica directa in timpul laparotomiei

Coledocopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)

 Presupune reperarea si cateterizarea endoscopica a papilei Vater si in-

jectarea directa a substantei de contrast
 Permite opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice
 Permite inspectia endoscopica a stomacului si duodenului, recoltarea
de biopsii de la nivelul papilei.

Fig.183 ERCP

170
 Fig.184 Calcul radiootransparent (de colesterina) prezent la nivelul coledocului

In cadrul sindromului postcolecistectomie, dilatatia cailor biliare este mai accentu-

ata > 1,5cm.

Dilatatia poate fi cauzata de calculii biliari restanti sau de hipertrofia sfincterului

lui Oddi (la 1-2 ani postoperator).

Tomografia computerizata

Superpozabila ca randament ecografiei

O mai buna vizualizare a portiunii intrapancreatice a caii biliare
O mai buna vizualizare a caii biliare la pacientii obezi sau cu aerocolie marcata.
Randament mai scazut decat ecografia in cazul litiazei biliare
Metoda cu destinatie tintita, utilizata numai consecutiv ecografiei

171
 Fig.185 Complicaţia litiazei biliare
-colecistita acută-

Litiază veziculară în partea declivă a veziculei, asociată cu distensie veziculară

moderată, dar şi cu un epanşament al peretelui acesteia care se încarcă cu substanţă
de contrast (ceea ce sugerează o inflamaţie a peretelui vezicular).

Fig.186 Acumulările mici aerice sunt cel mai bine evidenţiate CT

172
 Fig.187 CT vizualizează calculii de CB ( hiperdenşi si cu conţinut calcar) într-un % ce variază
între 75 şi 88%.

Imagistica prin Rezonanţa Magnetică

 Evaluare neinvazivă a: - parenchimului hepatic şi pancreatic

- arborelui biliar;
- structurilor vasculare intra/ extrahepatice
 Detecţia şi caracterizarea leziunilor hepatice, de CB, pancreatice,
splenice.
 Caracterizarea RM include: - aspectul morfologic (formă, contur,
structură, dimensiune, modificări de vecinătate);
- aprecierea componentelor lezionale
(apă, grăsime, sânge, Fe, proteine)
- comportarea la administrarea
contrastului paramagnetic (precoce/ tardiv)
- funcţia celulară: utilizarea de contrast
specific hepatocitar şi pentru celulele Kupffer.

IRM indicat în cazurile în care CT este neconcludentă.

173
 Fig.188 Colangio-RM Fig.189 colangio-RM calculi in calea biliara principala ai colecist

Fig.190 CPRM: metoda diagnostică de elecţie în litiaza de CBP

ERCP (colangiopancreatografia retrogradă endoscopică)

 Pe cale endoscopică prin cateterizare papilei şi opacifierea CBP, a
CBIH şi a Wirsungului cu contrast iodat.
 ERCP este o metodă diagnostică şi terapeutică
- drenaj biliar endoscopic,
- extragerea calculilor coledocieni,
- dilatarea stenozelor biliare
- papilosfincterotomia endoscopică.

174
Fig.191 ERCP Fig.192 Colangiografia percutanată
(transhepatica – CTH)

 Injectarea de substanţă de contrast iodată hidrosolubilă direct în

arborele biliar intrahepatic (reperaj fluoroscopic/ecografic).
 CTH are indicaţie în special în bilanţul icterelor obstructive de CBP
proximală sau în cazurile în care ERCP nu se poate realiza.

 CTH oferă o alternativă diagnostică si terapeutică (drenaje biliare

externe/interne).

Comunicările bilio-digestive

 Fistula gastro-colică
 Fistula gastro-jejuno-colică
 Fistula duodeno-colică
 Fistula entero-enterală şi entero-colică
 Fistula bilio-intestinală
 Fistula intestino-urinară
 Fistula intestino-vezicală
 Fistula pielo-intestinală
 Fistula uretero-intestinală
 Fistula intestino-vaginală
 Fistulele intestinale externe

175
 Curs nr.11

RADIO-IMAGISTICA APARATUL RENO-URINAR

Metode examinare

-radiografia renală simplă

-SDC-urografia intravenoasă (pielografia descendentă) , cistografia , pielo-
grafia ascendentă sau retrogradă , arteriografia renală selectivă după tehnica
Seldinger
-ultrasonografia abdomino-pelvină, efectuată transabdominal, transperineal
sau intrarectal/intravaginal
-computer- tomografia abdomino-pelvină
-imagistica prin rezonanţă magnetică şi angio- IRM
SDC-Urografia intravenoasă (pielografia descendentă)

Farmacodinamica substantelor de contrast iodate

Saruri de Na si/sau metilglucamina a unor compusi ai acidului benzoic , ce contin
3 atomi de iod
Cerinte :
-indice de absorbtie mare a rad. X
-toxicitate minima
-solubilitate mare in apa
-nonionice – nu modifica presiunea osmotica
Fiziologia s.c.:
-faza de dilutie in patul vascular – 1-3 min – concentratie maxima
-echilibru de difuzie - fuga s.c. in spatiul extracelular 5-10 min – echilibru intra si
extravascular
-excretie renala – scade concentratia intravasculara – redifuzie din spatiul extravas-
cular in cel intravascular – pana la eliminare
-concentratie serica mare = eliminare crescuta – intensitate mare la Rx –maxim
2ml /kg corp (peste apare diureza osmotica )

176
Reactii de intoleranta la administrarea sc iodate
1.Locale – datorate presiunii osmotice
-tulburari vasomotorii – spasm
-dureri vasculare – pe traiectul vasului injectat
-tromboze – iritarea endoteliului
2.Generale
-dupa gravitate – usoare = nu necesita terapie , cedeaza la incetarea administrarii
- medii = necesita tratament , nu pun in pericol viata
- severe = evolutie rapida , tratament prompt si intensiv
-mortale = rare
-dupa simptomatologie
a.Cardiovasculare – modificari tensionale, colaps,dureri anginoase , tahi-
cardii,extrasistole, tulburari vasomotorii perferice (paloare-hiperemie )
b.Manifestari respiratorii- crize de astm bronsic, edem pulmonar, edem
glotic,dispnee, tuse,stranut,rinoree
c.Manifestari digestive –greata,varsaturicoliciabdominale,diaree,sialoree
d.Manifestari urinare – colici renale,dureri lombare, tenesme
e.Manifestari cutanate – eruptii urticariene si edem localizat sau
generalizat , prurit , eritem
f.Manifestari nervoase – convulsii tonico-clonice, crampe musculare , vertij, ce-
falee, anxietate , pierderea constientei

Tratamentul si profilaxia reactiilor de intoleranta

Profilaxia – reducerea anxietatii

- anamneza alergologica
- echilibrarea hidroelectrolitica

177
Tratamentul – mentinerea unei linii venoase
- Hemisuccinat de hidrocortizon in doze mari – 250-300mg
- adrenalina
- atropina
- miofilin ,etc
-trusa de intubare

Pregatirea bolnavului

-modificarea continutului intestinal- alimentatie corespunzatoare

-golirea continutului colic
-hidratarea
Radiografia renala simpla :
-film 30/40 – cuprinde intregul aparat urinar
-topografia , talia , conturul renal
-evidentierea calculi radioopaci sau calcificari
Urografia :
-indicatii – afectiuni renale ce implica afectarea cailor excretorii (boli inflamato-
rii,tumorale,malformative,litiazice,etc
-contraindicatii – plurialergii
-sarcina
-tehnica – 1-2ml/kgc de s.c. injectata i.v.
- 1 film centrat pe rinichi la 7 min postinjectare apoi compresie
- al doilea film la 15 min cu ridicarea compresiei
- al treilea film la 2-3min dupa ridicarea compresiei

178
Fig.193 Ultrasonografia abdomino-pelvină, efectuată transabdominal, transperineal sau intrarec-
tal/intravaginal

Fig.194 Computer- tomografia abdomino-pelvină

Fig.195 Imagistica prin rezonanţă magnetică şi angio- IRM

179
 ANATOMIA RADIOLOGICĂ A APARATULUI URINAR

• Forma rinichilor
• Mărimea rinichilor
• Poziţia rinichilor
• Anatomia cavităţilor exretorii renale

Fig.196 Calculi renali

180
 Rinichiul
- corticala – granulara = stratul extern
- medulara – aspect striat –piramidele renale – separate prin prelungiri de cor-
ticala – coloanele Bertin
Forma – alungita sau bombata , amprenta splenica a polului superior renal
stang, persistenta lobulatiei fetale
Dimensiuni – RS> RD cu max 2 cm
- B> F
- variaza cu varsta – adult – 12-13 cm lungime
- 6 cm latime
- 3 cm grosime
Pozitie – RD mai jos decat cel stang
- hilul la nivelul ½ superioare a corpului vertebral L2
- axul lung formeaza un unghi de 20 grade cu linia mediana
- conturul medial renal paralel cu m. psoas
- la cca 9 cm de planul spatelui
- mobilitate cu respiratia – cca 3 cm

Caile excretorii
1.14 papile – 6 superioare , 4 mijlocii ,4 inferioare – 2 siruri =anterior si posterior
2.8-14 calice –forma de palnie – jonctiunea cu papila – sinus
3.Bazinet – forma de palnie ,uneori divizat
4.Jonctiunea pielo-ureterala – inalta pe bazinat sau joasa
5.Ureterul – lungime cca 25-30cm
- segment lombar
- segment iliac
- segment pelvin
- niciodata vizualizat in totalitate pe urografie, unde peristaltice – 3-4/min
- traiect paralel coloanei pana la extremitatea inf. a articulatiei sacroiliace
deviat lateral – coboara medial spre vezica in unghi deschis antero-medial

181
Indexul parenchimatos – linie trasata prin extremitatile papilelor renale – Hodson
- normal 3 cm la poli , 2,5 cm mediorenal
- creste in procesele expansive
- se reduce in procesele scleroase

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE RINICHILOR

1. ANOMALII DE NUMĂR

Agenezia renală
- absenţa rinichiului (mai frecvent în stânga)
- absenţa arterei renale. hipertrofia compensatorie
Aplazia renală
- există mugurele embrionar renal
- rinichi rudimentar, nefuncţional, degenerat chistic, calcificări
- artera renală hipoplazică
- bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb
Imagistic: - calcificări chistice în loja renală
- absenţa excreţiei de partea respectivă
- hipertrofie compensatorie
Rinichiul supranumerar
- rinichi independent cu cavităţi excretorii şi vascularizaţie proprie
- rinichi ectopic,lombar inferior
- ureter - abuşare ectopică

Fig.197 Rinichi supranumerar

182
 Fig.198 Rinichi supranumerar

2. ANOMALII DE MĂRIME

Hipoplazia renală - parţială

- totală
- uni sau bilaterală

Imagistic - rinichi miniatural

- index parenchimatos normal
- raport parenchim sinus renal păstrat
- cavităţi excretorii mici de formă normală

Diagnostic diferenţial - rinichi mic pielonefritic

- rinichi vascular

183
Hipertrofia renală
- rinichi mare, deobicei bilateral
- parenchimul renal gros
- cavităţi excretorii cu diametrul crescut
- vase cu diametrul crescut
- proporţiile renale armonioase
- rar unilateral - hipertrofie compensatorie (în agenezie,
hipoplazie)

Fig.198 Hipoplazie renala

3. ANOMALII DE FORMĂ
Persistenţa lobulaţiei fetale
- normal – dispare după 4 ani
- rinichi cu contur poliarcuat, vascularizaţie normală, cavităţi excretorii
normale
Fuziunea renală - forma bilaterală simetrică
- forma bilaterală asimetrică
- forma unilaterală asimetrică
Forma bilaterală simetrică: - rinichi în potcoavă 1/600 persoane, cei doi
rinichi sunt uniţi printr-o punte de parenchim la nivelul polului inferior sau
superior (potcoavă inversată)
- rinichiul în S (rinichiul sigmoid)
Imagistic : - axul renal este inversat
- rinichi malrotaţi
- hilul renal orientat ortograd deobicei anterior
- punte de parenchim situată anterior AO şi VCI care uneşte polii
inferiori, polii superiori, polul inferior cu polul superior al rinichiului
controlateral
- ureterele au o emergenţă atipică
- vascularizaţie direct din AO

184
 Fig.199 Rinichi in potcoava

4. ANOMALII DE POZIŢIE
Ectopia
- ectopie cranială – rinichi intratoracic
- ectopie caudală – lombar inferior, rinichi pelvian, presacrat
- ectopie încrucişată
Imagistic: - rinichi în poziţie anormală
- ureterul lung, scurt
- vascularizaţie - din vasele învecinate

185
 Malrotaţia
- normal – hil renal orientat intern
- rinichi malrotat: hilul este anterior, posterior, extern
- artere renale multiple cu emergenţă atipică

5. ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE PARENCHIMULUI

Clasificare:
• Boli renale chistice displazice
- rinichiul multichistic
- displazia chistică segmentară
- hipoplazia renală cu displazie plurichistică
- chiste multiple asociate cu obstrucţia căilor
urinare
• Boli renale chistice ereditare
- boala polichistică hepatorenală
- boala chistică a medularei
- boala microchistică renală cu sindrom
nefrotic congenital
• Chiste renale în sindroamele malformative ereditare
- scleroza tuberoasă Bourneville
- maladia Lindaun
- sindrom hepato-cerebro-renal

186
Rinichiul polichistic
-afectiune ereditara
1.Boala polichistica de tip infantil
– insuficienta renala grava , exitus
- multiple microchisturi corticale si medulare , rinichi mari ,nefrograma si pielo-
grama intarziata
2.De tip adult – autozomal dominant
- asociata cu chisturi hepatice ,pancreatice , splenice
- simptomatica – 40 ani
Rx: RRVS -rinichi mari , contur poliboselat ,calcificari
UIV – amprente multiple caliceale ,uneori calice comunicante cu chisturile –
umplere retrograda

Fig.200 Rinichi polichistic

187
 Fig.201 Rinichi polichistic

• Chiste renale nondisplastice şi non ereditare

- chiste în trisomia D sau E
- chiste corticale: simple
multiloculare
- chiste medulare: rinichiul în burete
chistul pielogen
diverticolul caliceal
- chiste extraparenchimale: chist parapielic
chist pararenal
Rinichiul în burete (rinichi spongios - boala Cacchi Rici)
- mai frecvent la bărbaţi
- ectazii ale tubilor uriniferi
- formă - în evantai
- în buchet de flori
- în ciorchini
- în mozaic
Imagistic: Renală simplă - calcificări la nivelul piramidelor renale
Urografie - opacifiere a piramidelor renale, cu persistenţă de 6-12 ore
CT - imagini hiperdense la nivelul piramidelor renale

188
ANOMALII VASCULARE RENALE

ARTERIALE
Artere renale multiple - (artere accesorii) polare (aberante) 43,5%
(Hellstrőm)
Absenţa arterelor renale, hipoplazie

MALFORMAŢII ALE CĂILOR EXCRETORII

- Duplicitatea pielocaliceală
- Microcalicele
- Megacalicioza (hipoplazia piramidelor, corticale intacte) - tije caliceale largi
- Ureterul orb
- Diverticolul caliceal
- Ureterocelul - dilatare sacciformăa ureterului terminal 0,5-4cm (cap de
şarpe)
- Ectopii ale ostiomului ureteral
Bărbaţi - uretra prostatică Femei - uter
- vezicule seminale - vagin
- canal deferent - uretră
- rect - rect
-Ureter retrocav
- Hidronefroză congenitală - displazie neuromusculară parietală
- stricturi ureterale congenitale
localizare - joncţiunea pielo-caliceala
- joncţiunea ureterovezicală
- Alte malformaţii - stenozări, membrane endoluminale, torsionări, bride

MALFORMAŢIILE VEZICII URINARE

1. Agenezia vezicală - apare în cadrul sindroamelor plurimalformative
2. Hipoplazia - vezică de dimensiuni reduse
- pereţi subţiri
3. Duplicaţia vezicală
- duplicaţia completă - două imagini vezicale distincte având ureter şi uretră
proprie
- duplicaţie incompletă - două imagini vezicale distincte care au un col vezical
comun şi o sigură uretră
- vezică septată - sept median

189
 - sept orizontal (vezică în clepsidră)
- vezică multiseptată
4. Megavezica - vezică mare cu capacitate peste 1000ml
- pereţi subţiri, fără trabeculaţie
- asociată deobicei cu dolicocolon
Dg. diferenţial: - vezica neurogenă
- sindromul stazei vezicale
5. Diverticolii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de substanţă cu
pedicol

6. Sindr. megacistic - microcolon - hipoperistaltism

7. Ureterocelul
- dilataţie chistică a ureterului terminal (intra sau extravezicală)
- determină retenţie de urină şi PNC secundară obstrucţiei
8. Valva uretrală posterioară
- pliu mucos la nivelul uretrei post. care produce obstrucţie cu retenţie
urinară
- vezică urinară destinsă cu hipertrofie musculară,
accentuarea trabeculelor
- uretra prostatică dilatată deasupra valvei
9.Sindrom Prune-Belly
- absenţa, hipotrofia peretelui abd. ant. median
- malformaţii gastrointestinale şi cardiovasculare
- vezica mare cu domul ataşat ombilicului
- diverticol de uracă
- trigon vezical larg
- uretre dilatate, reflux vezicoureteral
- hidronefroză, displazie multichistică
10. Chisturile vezicale
- aspect imagistic de formaţiuni chistice

LITIAZA RENALĂ

- frecvenţă crescută 300-400/100000 de locuitori

Etiologie: dezechilibru coloido-osmotic şi electrolitic urinar
Calculoza renală primitivă idiopatică

190
Calculoza renală secundară (proc. inflamator obstructiv cu stază, dismetabolic,
endocrin)
Calculoza renală - prerenală - calculoză primitivă
- renală - calculoză primitivă
- postrenală - calculoză secundară
Imagistul trebuie să: - recunoască calculoza renală
- să stabilească cauza
- să evalueze consecinţele litiazei
Examenul imagistic permite urmărirea - evoluţiei bolii
- rezultatele trat. efectuate
- apariţia unor complicaţii
Ultrasonografia: - explorare iniţială, neinvazivă
- evidenţiază calculii indiferent de compoziţia chimică, de la
dimensiuni de 4mm

Fig.202 Calculoza renala

191
Imagine: - hiperreflectogenă arciformă cu umbră acustică
(<4mm nu au umbră acustică)
- situaţi în partea declivă a căilor urinare
- mobilitate
- repercursiuni asupra cavităţii excretorii şi asupra parenchimului renal

Radiografia renală simplă: evidenţiază calculii radioopaci şi micşti

Calculii d.p.d.v. al comportamentului faţă de razele X determinat de compoziţia
chimică a cristalelor pot fi:
- radioopaci - oxalat de calciu
- fosfat de magneziu
- fosfat de calciu
- cistina
- radiotransparenţi - acid uric, uraţi,
- xantină
- - micşti

Urografia: - evidenţiază calculii radioopaci, radiotransparenţi şi micşti.

- precizează:
Localizare: tubi uriniferi, calice, bazinet, ureter, vezică urinară
- unilateral
- bilateral
Forma calculilor - după compoziţia chimică
- calculi în formă de stea, bob de zmeură- oxalaţi
- calculi coraliformi - fosfaţi
- calculi conglomeraţi - cistina
- calculii rotunzi, netezi, lobulaţi - uraţi
- nefrocalcinoză - oxalaţi
- după localizare:- triunghiulară - calice, bazinet
- rotundă, ovalară- ureter, vezică urinară
- faţetată - în cavităţi mari

192
 Fig.203 Calculi renali micsti

Calculoza radiotransparentă
- 5-10%
- se evidenţiază numai ultrasonografic şi urografic
(imagini lacunare)
- formă rotundă, ovalară, contur neregulat
Repercursiuni asupra cavităţilor excretorii:
- imaginea prea frumoasă renală cu terminaţie în cupă inversă
(Bergmann)
- întârzierea secreţiei şi excreţiei renale, dilatarea cavităţilor
excretorii şi deformarea lor
- rinichiul mut urografic
Repercursiuni asupra parenchimului
- atrofia prin presiune (reducerea parenchimului între
conturul extern şi linia Hodson)
• localizată
• totală
± factori inflamatori (pielonefrită obstructivă,
pionefroză, pielonefrită xantogranulomatoasă, existenţa unor complicaţii)

Fig.204 Calculi renali radiotransparenti

193
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Al calculilor radioopaci:- diabet zaharat
- abuz de fenacetină
- postiradiere
- calculi colecistici, vezică de porţelan
- calcificări renale, tbc, chist hidatic
- calcificări suprarenale
- calcificări hepatice
- calcificări vasculare
- chist dermoid
- calculi pancreatici
- calcificări în peretele toraco-lombar
- calcificări în micul bazin (fleboliţi, fibrom, simpexioane prostatice)
- resturi de substanţă de contrast în tractul digestiv
- resturi stercorale
- ganglioni calcificaţi
- calcificarea cartilajelor costale
- calcificarea ligamentelului ileolombar
- apofize transverse fracturate
- franjuri epiplooici calcificaţi
Al calculilor radiotransparenţi
- edem al mucoasei
- cheaguri de sânge
- corpi străini
- tumori benigne, maligne de uroteliu
- bule de gaz
- puroi, fibrină
Al sindromului obstructiv
- calculozele din ectaziile tubulare → nefrocalcinoza medulară
- stenoze congenitale, post inflamatorii
- tumori primitive, secundare de uroteliu
- membrane endoluminale
- vase aberante compresive
- aderenţe
- tumori compresive de vecinătate
- iatrogene
- detritusuri

194
 PROCESE INFLAMATORII RENALE ŞI PARARARENALE

PIELONEFRITA

PIELONEFRITA ACUTĂ
- proces infalamtor interstiţial care se extinde de la tubii renali spre corticală
- se diagnostichează clinic şi biologic
Imagistic
Ultrasonografia: În formele difuze
- rinichi mari, hipoecogeni
- parenchimul renal îngroşat
- lipsa diferenţierii cortico-medulare
- dilatare moderată a calicelor şi bazinetului
Urografia - rinichi mare
- hipotonia cavităţilor excretorii
- bazinet neomogen opacifiat
CT - rinichi mărit global sau parţial, contur difuz
- îngroşarea septelor renofasciale
- trame în grăsimea perirenală
- după SDC rinichiul devine heterogen pătat cu benzi hipodense medulare
şi corticale
- tardiv în regiunea tubulară apare o hiperdensitate care contrastează cu
restul parenchimului hipodens

PIELONEFRITA CRONICĂ BACTERIANĂ

- pielonefrita ascendentă: reflux vezico-ureteral
- pielonefrita descendentă hematogenă
Imagistic
Ultrasonografia - asimetrie renală, scădere globală a
diametrelor
- contur boselat, calcificări
- incizuri →scădere neuniformă indexului parenchimatos

195
PIELONEFRITA EMFIZEMATOASĂ

- germeni anaerobi
- la diabetici
- afectarerenală bilaterală
- prezenţă de aer în cavităţile excretorii; în forme grave în corticală şi spaţiul
perirenal
Ulltrasonografia: - imagini hipoecogene mobile în cavităţile excretorii
Urografia: - rinichi mare
- neomogen cu benzi transparente radiare

CT: - imagini cu densitate aerică în cavităţile excretorii şi parenchimul renal

realizând un aspect radiar

TUBERCULOZA RENALĂ
- apare în perioada de diseminare
- precoce - primoinfecţie
- tardiv - după o perioadă asimptomatică
- sursă - ganglionară, pulmonară, tuberculoză extrapulmonară
Patogeneză - diseminare hematogenă→parenchimul renal unde formează
noduli miliari în regiunea corticală asociaţi uneori cu caverne → migrare spre
medulară→pielon - calice, bazinet,ureter, vezică urinară
Ultrasonografia: nu există semne patognomonice
- faza iniţială - aspect normal
- faza de stare - dilatări caliceale
- imagini transonice hipoecogene+calcifieri în parenchim
- leziuni ureterale, dilatări
- vezică mică şi inextensibilă
- faza tardivă: - tuberculom - masă ecogenă
- rinichi mic cu ecogenitate mixtă destructuralizat
- calcificări mari, aspect heterogen
Renala simplă: - calcificări renale sau ganglionare
- rinichi mastic

196
 Fig.205 Tuberculoza renala

Urografia - semne variabile cu stadiul de evoluţie

ST. I - focare miliare corticale, confluente→cazeificare -
caverene
- fără semne radiologice
ST.II - focar ulcerocavitar rupt în căile excretorii
- cuprinde un calice sau un grup caliceal
- semnul Lichtemberg- Ravassini - cupe caliceale cu contur
şters, aspect dinţat (ros de molii)
- caverne cu contur neregulat zimţat
ST. III - modificări în parenchim
- fibroză, scleroze
- tije stenozate cu dilataţii caliceale supraiacente
(aspect în măciucă, aspect în margaretă)
- bazinet stenozat
- ureter cu stenoze etajate (aspect moniliform)
- vezică urinară, hemicontractură, opacifiere mai slabă
(semnul Freundemberg-Constantinescu)
- vezică mică inextensibilă
- rinichi mastic, rinichi mic nefuncţional cu calcificări

197
CT: - zone hipodense mici în corticală (leziuni exudative) difuz conturate
- caverne - zone hipodense contur neregulat ±calcificări pericavitare
- calice dilatate dispuse radiar
- corticală renală micşorată
- calcificări mari cu contur neregulat
- ganglioni calcificaţi
- bazinet dilatat → stenoză
- rinichi mastic

PIONEFROZA

- proces inflamator purulent într-un sistem pielocaliceale, dilatat asociat cu

distrucţia parenchimului renal
Cauze: - inflamaţia parenchimului (tbc, abces, carbuncul renal) + obstrucţie
- nefropatie obstructivă
Ultrasonografia: - rinichi cu index parenchimatos redus, -
-cavităţi excretorii dilatate cu ecouri în interior
- calculi
Radiografia simplă: - rinichi mare
- ştergerea conturului muşchiului psoas
- calculi
Urografia: - rinichi mare
- sistem pielocaliceal dilatat cu contur neregulat

Fig.206 Pionefroza

198
ABCESUL RENAL

- proces inflamator renal localizat, unic, unilateral

Etiologie: - abcese primare
- abcese secundare (chiste, hematoame, etc.)
- chiste şi hematoame
Ultrasonografia:
Perioada de formare - zonă ecogenă difuz delimitată cu mici
imagini hipoecogene centrale
Perioada de stare - zonă hipoecogenă, transonică, delimitată
de un perete gros cu ecouri în interior (bule de gaz, sfacele) uneori
sediment decliv, cloazonări
Renala simplă - rinichi mare
- contur şters
Urografia - proces localizat care dislocă calicele şi bazinetul
- poate fistuliza în cavităţile excretorii→imagine de cavitate cu contur
neted
CT - zonă hipodensă (20-30HU) cu efect de masă, contur neregulat cu
zone aerice în interior
- după SDC peretele abcesului este bine conturat şi delimitat de
structurile din jur
- modificările grăsimii perirenale - propagarea procesului la acest nivel

TUMORILE RENALE

A. TUMORI BENIGNE (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame)

B. TUMORI MALIGNE

CANCERUL DE UROTELIU

CANCERUL RENAL PROPRIU-ZIS (PARENCHIMATOS)

199
Benigne – adenomul renal
- lipomul
- angiomiolipomul
- chisturile renale
Rx : deformari de contur , amprentare si dislocare de calice
Maligne – adenocarcinomul renal Grawitz , nefroblastomul wilms
Rx: deformari de contur , neregularitati , amputare calice , bazinet , calcificari ,
opacitate tumorala crescuta , stergerea umbrei psoasului
Metastaze la distanta

Fig.207 Oncocitomu Fig.208 Adenocarcinom

Fig.208 Carcinom renal multifocal Fig.209 Metastaze de carcinom renal

200
TUMORILE CAVITATILOR EXCRETORII
1.Bazinetale :
-formatiuni polipoide intraluminale – defect de umplere urografic , cu contururi
anfractuoase , stadii avansate – invazie parenchim
-dif calcul radiotransparent – bordat de s.c,contur net
2.Ureterale :
-defect de umplere marginal
-obstructie completa , distensie supraiacenta , rinichi mut
3.Tumori vezicale – intereseaza ostiumul ureteral –hidronefroza , rinichi mut .
- nu intereseaza ostiumul – defecte de umplere parietale , retractii ,
neregularitati pe contur

TRAUMATISMELE RENALE
 contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoase

Radiografia renală simplă:

- ştergerea conturului renal, a marginii muşchiului psoas
- opacifierea lojei renale

Urografia i.v. este utilă pentru relevarea condiţiei morfologice şi funcţionale a

rinichiului de partea opusă.

La nivelul rinichiului traumatizat se observă:

- opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur flu,neregulat

 amputări

 compresiuni

 dislocări a căilor excretorii

- lacune neomogene, cu contur neregulat

201
 Arteriografia renală:
- deplasări sau subţieri ale vaselor intraparenchimatoase sau ale vaselor
renale mari
- avulsia de fragmente de parenchim
- anevrisme
- tromboze
- fistule arterio-venoase sau arterio-pileo-caliciale
- extravazarea substanţei de contrast

DIAGNOSTIC RADIOIMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR VEZICALE,

PROSTATICE ŞI URETRALE

Metode de investigaţie
Radiografia renală simplă
Cistografia ascendentă, descendentă şi prin puncţie suprapubiană
Anatomia radiologică normală a vezicii urinare
Malformaţiile vezicii urinare
Cistitele inflamatorii
Papilomatoza vezicală
Cancerul vezical
Hipertrofia de prostată şi adenomul priuretral
Stricturile uretrale
Calculii, tumorile şi malformaţiile congenitale uretrale

202
 Curs nr. 12

RADIO-IMAGISTICA SISTEMULUI
OSTEO-ARTICULAR

METODE RADIO-IMAGISTICE

• RADIOGRAFIA STANDARD/DIGITALA
• TOMOGRAFIA PLANA
• ULTRASONOGRAFIA=>P.MOI ARTICULARE
• CT
• IRM
• SCINTIGRAMA OSOASA

SEMIOLOGIE RADIOLOGICA OSOASA

I.MODIFICARI STRUCTURALE

1.REZORBTIA: -osteoporoza

-osteoliza

-osteonecroza

2.OSTEOCONDENSAREA(OSTEOSCLEROZE):

-periostoza

-endostoza

-spongioscleroza

203
 Fig.210 Osteoporoza patata

Fig.211 CT plana osteoliza circumscrisa,cu lizereu extern de scleroza:chist osos esential

204
Fig.212 Osteoporoza:studiu comparativ pe radiografie standard.

Fig.213 Necroza septica a calcaneului – evolutie

205
 Fig.214 Osteoliza vertebrala – metastaze osoase

Fig.215 Boala Paget - scoliostoza, osteoporoza,osteoscleroza (remaniere complexa)

206
PATOLOGIE OSOASA

• TRAUMATISME:-fracturi, luxatii, entorse;

• BOLI INFLAMATORII:acute, cronice; osteite, osteomielite;
• TUMORI: benigne; potential maligne; maligne: primitive,
metastatice
• NECROZE ASEPTICE
• DISPLAZII; DISTROFII

PATOLOGIE OSTEO-ARTICULARA

AFECTIUNI ARTICULARE ACUTE:

-nesupurate=>RAA

-supurate=>artrite (stafilo/streptococ);

AFECTIUNI ARTICULARE CRONICE:

-nesupurate: artroze, metabolice, neuropatice;

-supurate: tbc.

1.OSTEOMIELITA

• ETIOLOGIE: stafilococ auriu, streptococ;

• MECANISM: - embol microbian in artera nutritiva;

- contiguitate (fracturi deschise, artrite etc);

• SEDIU: - os lung=>metafize (debut);

- extenzie diafizara, epifizara, articulara;

- monostica, monotopa: tibie, femur cca 75%.

207
ASPECTE RADIOLOGICE
 DEBUT: osteoporoza localizata metafizar; dg.dificil=>IRM,

scintigrafie polinucleare marcate Ga-67;

 STARE:-osteoliza ―patata‖;

-tumefactie de parti moi;

-necroza septica=>halou + sechestre;

-periostita=>mansoane, grosiera, extenzie diafizara;

-abces subperiostal;

-fistulizare in partile moi periosoase.

Fig.216 Osteomielita (debut – stare)

208
EVOLUTIE:-VINDECARE=>cicatrici fibroscleroase,geode;

-reactivare==>CRONICIZARE:domina reactia

endosteala / periosteala; focare osteolitice mici, sechestre mici;

COMPLICATII:-artrita supurata=>anchiloze ;

-fracturi=>scurtari de os;

-tulb.de crestere (adolescent):scoliostoza,hiper-

plazii unilaterale de membru;

-septico-pioemie:abcese viscerale secundare

FORME PARTICULARE

ABCES OSOS CENTRAL (BRODIE):

-SEDIU: tibie, metafiza superioara;

-ASPECT Rx:-geoda ovala, inel scleroza; fara sechestre/r.periostala

-EVOLUTIE: cronica, cu pusee de acutizare.

PANARITIU OSOS (osteita / osteomielita=>contiguitate de la p.moi)

-SEDIU:-falange terminale

-ASPECT RADIOLOGIC:-liza osoasa din afara spre canal medular;

-fara reactie periostala.

209
 Fig.217 Panaritiu osos (evolutie nefavorabila)

2. TUMORI OSOASE

BENIGNE PRIMARE MALIGNE PRIMARE

OSTEOM OSTEOSARCOM

FIBROM FIBROSARCOM

HEMANGIOM ANGIOSARCOM

CONDROM CONDROSARCOM
T.MIELOPLAXE SARCOM MEDULAR
-EWING;
-JAKSON-PARKER

MIELOM

MALIGNE SECUNDARE: metastaze, leucemii, limfoame

210
OSTEOMUL

ORIGINE: Tesut osos adult, supercompact, benign.

CLINIC: lent evolutiv; nu metastazeaza !

SEDIU: sinus frontal, oase craniene.

ASPECT RADIOLOGIC: osteocondensat, compact, intens opac, omogen, oval

/ rotund, contur policiclic;

DG. DIFERENTIAL: meningiom osteoplastic.

VARIANTA: OSTEOMUL OSTEOID=>unii anat.patologi sustin ca este o

displazie sau osteita cronica si nu tumora…!

SEDIU: diafiza os lung

ASPECT: focar osteolitic 4-10 mm (NIDUS), cu sechestru mic central;

hiperostoza / scleroza in jur, bombeaza subperiostal, in partile moi.

Fig.218 Osteom de sinus frontal

211
FIBROM

ORIGINE: Tesut conjunctiv neosificat-intraosos

SEDIU:-metafiza / diafiza oaselor lungi

-mandibula=>‖epulis‖

ASPECT RADIOLOGIC:-zona osteolitica, cu inel net de scleroza in jur

-contur ciclic

-osul adiacenr nemodificat

-fara reactie periostala.

Fig.219 Osteofibrom (extremitate distala femur)

212
HEMANGIOM

ORIGINE: VASCULARA; BENIGNA.

HISTO.PAT.: tip capilar, tip cavernos

SEDIU:-CRANIU- tip capilar; VERTEBRE- tip cavernos;

ASPECTE RADIOLOGICE:

-Tip capilar=osteoliza, rotunda, circumscrisa de inel opac, cu septuri opace ra-

diare (“spite de roata”)

-Tip cavernos:-vertebra modificata ca structura (fagure, palisada, grilaj), for-

ma (turtire cranio-podala,”butoi”); discuri vertebrale intacte; SE COMPLI-
CA CU FRACTURA INTRASPONGIOASA/ INFUNDARE=VERTEBRA
PLANA (CALVÈ).

Fig.220 Hemangiom cavernos vertebral

213
 OSTEOCONDROM

ORIGINE: TESUT CARTILAGINOS NEOSIFICAT

SEDIU: oase tubulare: falange, matacarpiene

TIPURI: -central = encondrom

-periceric = eccondrom

ASPECTE RADIOLOGICE:-lacuna ovalara, net delimitata, cu inel fin de sleroza

periferica; absenta reactiei periostale.

Condroame multiple = boala Ollier

Fig.221 Condroame multiple

214
TUMORA CU MIELOPLAXE (CELULE GIGANTE)

SEDIU: epifiza oase lungi(tibie, femur), os plat.

ASPECTE RADIOLOGICE:-zona osteolitica cu septuri fine, (―bule de sapun‖),

bombare periostica epifizo-metafizara,

-aspect multiloculat, contur net corticala subtiata dar vizibila, aspect de ―os suflat‖

EVOLUTIE: -PUSEE OSTEOLITICE=>septurile se subtiaza/ raresc, dispar; cor-

ticala poate fi lizata complet pe alocuri; tumora se extinde in partile moi; de-
generescenta maligna.

DG. DIFERENTIAL: -mielom solitar, encondrom, chist osos esential

Fig.222 Tumora cu mieloplaxe (extremitatea sup.tibie si omoplat)

215
OSTEOSARCOM

ORIGINE: osteocit matur; monostic, monotop; agresiv, metastaze

TIPURI: osteolitic, osteoplastic

SEDIU: metafiza oaselor lungi; distruge corticala, invazie parti moi

ASPECT RADIOLOGIC: TIP OSTEOLITIC:- la debut- perferic sau central; lacu-

na cu contur neregulat

-pinten sarcomatos CODMANN (―triunghiul mortii‖)=reactia periostala limitata +

decolarea periostului / distructie periostala;

TIP OSTEOPLASTIC: osteoliza + reactie periostala exuberanta, cu aspect radiar

(―spiculi perpendiculari pe diafiza‖,in perie‖); respecta epifiza
EVOLUTIE:- METASTAZEAZA RAPID (pulmon, creier, ficat)
- fracturi patologice; invazia articulatiei vecine.

Fig.223 Osteosarcom – tipuri si variante radiologice

(osteolitic periferic, ostecondensat, osteolitic central, periferic radiar)

216
Fig.224 Osteosarcom osteolitic femur,varianta periferica

(-ul morţii pinten Codmann)

Fig.225 Osteosarcom radius

217
CONDROSARCOM

ORIGINE: tesut cartilaginos (..condrom..?); exostoze osteogenice (b. Om-

bredanne)
SEDIU: metafizele oaselor lungi, basin, coaste
ASPECT RADIOLOGIC: osteoliza + calcificari amorfe in masa tumorala; invazie
de parti moi

FIBROSARCOM OSOS

ORIGINE: tesut conjunctiv; dg. diferential dificil (BIOPSIE !)

ASPECT RADIOLOGIC:

Tip central = osteoliza os lung;

Tip periferic = sarcom periostal (parostal)

Fig.226 Chondrosarcom

218
SARCOM EWING

ORIGINE: SARCOM MEDULOGEN; reticulosarcom infantil

SEDIU: metafizo-diafizar, tibie, femur, coaste;

ASPECT RADIOLOGIC:-osteoliza central medulara

-uzura compactei din interior

-reactie periostala “in foi de bulb de ceapa”

(mansoane fine, concentrice);

-”suflare”, “in butoi” a diafizei (OEDOSTOZA).

EVOLUTIE: -metastazeaza in acelasi os si in alte oase, in viscere.

Fig.227 Sarcom Ewing (osteoliza cu reactie periostala in ―foi de ceapa‖)

219
 MIELOM (PLASMOCITOM

ESTE CEA MAI FRECVENTA TUMORA MALIGNA PRIMARA A OSULUI

ORIGINE:-celule plasmocitare medulare (monoclonala)
-marker: proteinurie BENCE JONES.
SEDIU: -maduva hematogena=>adult
Tip multiplu => b. RUSTITKI-KHALER
Tip solitar => PLASMOCITOM (rara)
ASPECT RADIOLOGIC:
-zone osteolitice -aspect de ―panou gaurit‖ (tipic la craniu)
-tasari vertebrale;coaste, os lung cu aspect suflat

Fig.228 Mielom multiplu (leziuni osteolitice de craniu ci humerus)

TUMORI MALIGNE SECUNDARE OASE (cancer osos

metastatic)
CLINIC: cancer declarat / operat / ocult (cauta sin, prostata, pulmon, tiroida,
rinichi etc).

LOCALIZARE: coloana vertebrala, basin, coaste.

220
TIPURI: OSTEOLITICE, OSTEOPLASTICE, MIXTE

OSTEOLITICE:-osteoliza progresiva: zone lacunare fara delimitare, fara reactie

periostala

-fracturi secundare=>paraplegii, pareze etc.

OSTEOPLASTICE: -zone dense , patate (―pete de ceara‖ descrise de REBOUL),

confluate; rare= cancerul prostatei, vezicii, sinului.

MIXTE:-alternanta liza / condensare pe aceleasi sedii topogr.

221
 Curs nr.13

II.LEUCEMII;LIMFOAME

1)OSTEOPOROZA DIFUZA=>LEUCEMIA ACUTA(copil)

2)OSTEOSCLEROZA DIFUZA=>LEUCEMII CR.(adult)

3)LEZ.OSTEOLITICE VERTEBRALE=>INVAZIE DE LA GANGLIONII

RETROPERITONEALI =>ADENOPATIILE DIN LIMFOAME MA-
LIGTNE:VERTEBRA‖DE IVORIU‖

Fig.229 Metastaze osoase (osteolitice, osteoplastice)

222
 Fig.230 Metastaze osteolitice bazin

NECROZE ASEPTICE

MECANISM:-modificari ale vascularizatiei locale

-post-traumatice
-embolii gazoase (boala de cheson).
1)OSTEONECROZA CAPULUI FEMURAL=boala LEGG- CALVE-
PERTHES):-distructie progresiva a capului fem.; spatiu articular pastrat, cavitate
cotiloida normala
--evolutie spre anchiloza, subluxatie, coxartroza
2)OSTEONECROZA TIBIALA ANTERIOARA=boala OSGOOD SCHLATTER-
LANELONG): -cioc, ‖nas de tapir‖, decolare si osteosinteza (realipire) sau detas-
are de fragment(―soricel..‖).
3)VERTEBRALA=cifoscolioza juvenila (b. SCHEUERMANN)

223
 -vertebre tasate, cuneiforme, scolioza, cifoza, hernii intraspongioase (noduli
Schmorl), (platouri vertebrale ancosate)
-evolutie--spondilartroza precoce.

Fig.231 Necroza cap femural

Fig.232 CT – necroza cap femural

224
 AFECTIUNI OSTEO-ARTICULARE

• ARTRITE SUPURATE-ACUTE
• OSTEO-ARTRITE CRONICE
-NESUPURATE
-SUPURATE:TBC

ARTRITE SUPURATE

AG.ETIOLOGIC:-STAFILO,STREPTOCOC

MECANISM:SEPTICEMIE;CONTIGUITATE(OSTEOMIEL)

ASPECTE RX.:-sinovita:eco+IRMN;

-linia transparenta condro-articulara(dunga de doliu MENARD)

-osteoporoza difuza, ingustare interliniu, osteoliza epifizara;

-subluxatii;

DG.CERT:-punctie ac fin,ghidat fluoro/eco, aspiratie, antibiogr.

ARTRITE CRONICE NESUPURATE

1.SPONDILITA ANKILOZANTA(B.STRUMPEL-BECHTEREV)

DEBUT:sacro-iliac,periferic(genunchi),vertebral(C7-T1)

ASPECTE RX:DEBUT-ingustare,stergere,largire spatiu art.;-condensarea osului

subchondral;-osteoporoza;

STARE -osificari ligamentare;-sindesmofite(ligam.perivertebrale anrtero-

laterale);

225
 TERMINAL(IV):-osificarea ap.ligamentar=>ANKILOZARE==> ―bat de bam-
bus‖,‖sina de tramvai‖;-cifoza dorso-lombara larga=> ―pozitia schiorului‖;

-artrite/artroze/ankiloze a articulatiilor mari:coxo-fem.,genunchi.

Fig.233 Spondilita anchilozanta (sindesmofite)

226
ARTRITE CRONICE NESUPURATE

2.POLIARTRITA REUMATOIDA.
CLINIC: -boala artritica cu teste inflamatorii pozitive
-etiologie incerta=> componenta autoimuna probabila.
DEBUT:-articulatii mici: interfalangiene, carpiene;
-osteoporoza; largirea spatiului articular; chisturi, microgeode subchondrale pe epi-
fize;
EVOLUTIE:-subluxatii falangiene, deviatii cubitale ―in grifa‖, ghiara, ‖feuille au
vent‖;-ankiloza fibroasa / punti osoase interfalan-giene; osteoscleroza secundara
-extenzie la alte articulatii: picior, coxo-fememurala, genunchi etc.

SDR.CLINICE INCLUZIND P.R.: 1)Sdr.Still-Chaufard: copil, splenomegalie, ad-

enopatii periferice, febra;2)Sdr.Felty: idem, adult; 3)Sdr. Reiter-Fiesenger-Leroy:
PR, uretrita, conjunctivita (virala?); 4)Sdr. Kaplan-Colinet: PR
+pneumoconioza;5)Sdr. Goujerot-Sjögren:PR.-artic.mari+uscare secr. salivare, lac-
rimale (xerostomie)

Fig.234 Poliartrita reumatoida (perioada de stare)

227
Fig.235 Poliartrita reumatoida, stadiu avansat (mana ―in grifa‖)

Fig.236 Poliartrita reumatoida - mina in ― feuille au vent‖

228
ARTROZA DEFORMANTA

B. DEGENERATIVA-primitiva=>virsta 2-a, 3-a;-secundara:=> post-traumatica,

necrotica, post-inflamatorie, metabolica etc.

ASPECTE RSDIOLOGICE: -ingustarea interliniului; scleroza subchondrala;

modificari epifizare: ‖slefuire‖, dezrotunjire‖;

-osteofitoza marginala: productii osoase spiculare pe

insertii ligamentare, tendinoase=> ―cioc de papagal‖;

-osificari capsulare; fen de vacuum articular (vid-CT,

IRM = fenomen descris de DITTMAR -FERGUSON = degenerescen
ta cartilagiului)

SEDII PREFERENTIALE:-coloana vertebrala (spondiloza deformanta), sold (cox-

artroza), genunchi (gonartroza).

Fig.237 Spondilartroza deformata

229
 Fig.238 IRM - discartoza vertebrala

Fig.239 Artroza genunchiului (gonartroza)

230
 Fig.240 Coxartroza in stadiu avansat (anchiloza)

TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULARA

MECANISM: reactivare BK in sinoviala articulatiilor mari =>adolescent, adult;

ANAT.PAT.: osteoartrita supurata cronica.

ASPECTE RADIOLOGICE:

DEBUT: -osteoporoza regionala;-pensare spatiu articular;

STARE:-geode / carii osoase ‖in oglinda‖ pe extremitatile articulare, osteoliza pro-

gresiva=>caverne epifizare, abcese reci articulare; EVOLUTIE: -prabusiri artic-
ulare;disparitia spatiului articular; topiri osteolitice‖=>sechestre mici;-ankiloze;-
blocuri articulare
FORME TOPOPGRAFICE
1).TBC VERTEBRALA=MORB POTT:-vertebre pereche;‖fus‖ paravertebral
(abces rece fuzat=>psoas);-bloc vertebral, cifoza;
2)COXITA (coxalgia): distructie cap femural si acetabul; anchiloza / protruzie in
pelvis;
3)‖TUMORA ALBA DE GENUNCHI: artrita, fistule, ankiloza.

231
Fig.241 BLOC VERTEBRAL SECUNDAR MORBULUI POTT

Fig.242 Tuberculoza de pumn (radio-carpiana); perioada de stare

232
ALTE AFECTIUNI OSTEO-ARTICULARE

• HERNIA DISCALA
• DISCARTROZA

Fig.243 CT-VERTEBRO DISCALA: HERNIE

Fig.244 IRM – hernie discala, sectune axiala

233
 Fig.245 IRM – hernie discala, sectiune sagitala

DISPLAZII OSOASE

Sunt tulburari de crestere, osificare si dezvoltare a scheletului ce produc modifi-

carea formei, structurii sau opacitatii scheletului.
In functie de mecanismul de crestere perturbat,exista:
-displazii periostale- alterarea cresterii in grosime:
Boala tip:-osteogeneza imperfecta letalis(b.Vrolick);
-displazii encondrale- alterarea cresterii in lungime -prin deficit al carti-
lagiului de crestere si nucleilor epifizari: Boli tip:acondroplazia, boala Morquio
-displazii directionale- cartilajul de crestere se dezvolta in alt sens decit
lungimea osului; boala tip:exostoze osteogenice (Boala Ombredanne)
Osteogeneza imperfecta
-lipsa de opacitate a scheletului- corticala foarte subtire, canal medular largit,
spongioasa lipseste/e foarte laxa
-oase lungi gracile, subtiri (imagine de tub de sticla pe Rgf)
-forma neonatala (b. Vrolik)- nou nascut-- diafiza oaselor lungi cu focare de
fractura consolidate vicios, nuclei de osificare normali
-craniu in mozaic (lipsa de osificare a boltii), platispondilie
-coaste subtiri, cu ―matanii‖ datorita calusurilor
-forma tardiva (b. Lobstein)- surditate, fragilitate osoasa, sclere albastre
-fracturi mai rare, oase lungi incurbate, epifize latite in paleta
-platispondilie
-oasele boltii craniului cu mineralizare retardata si incompleta
-bazin- protruzie acetabulare, aripi iliace evazate
Acondroplazia- apare la naştere

234
--pitici cu membre scurte, cap mare, trunchi cu dezvoltare normala
--oase lungi cu diafiza scurtă datorită lipsei de crestere în lungime
--metafize evazate brusc, epifize cu osificare întârziata,
voluminoase, în ciuperca
--femur-col scurt, gros, coxa vara; trohantere masive
-condili asimetrici, genu valg
-cartilajul extremităţii inferioare-in accent circumflex
--lungimea tibiei egală cu a peroneului (peroneul pare să participe la
articulaţia genunchiului)
--bazin în inimă de carte de joc
--scheletul miinii- scurt, ultimele 4 degete egale ca lungime (mînă în trident)
--craniu- oase frontale proeminente, amprente digitale
--vertebre cuneiforme

Displazie spondilo-epifizara precoce (b. Morquio)

-se observa la 2-4 ani
--trunchi mic, gibus toraco-lombar, coaste aproape de bazin, craniu normal
--vertebre- platispondilie, vertebre insuficient dezvoltate anterior- cifoza
--platouri neregulate, discuri cu inaltime uşor crescuta
--oase lungi— ramin scurte (osificare metafizara deficitara)
--nuclei epifizari dezvoltati în timp normal, neregulati, turtiti, prea mari /
mici
-- metacarpiene 2-5 cu epifize distale conice / crenelate
DIAGNOSTIC: sebazeaza pe:platispondilia generalizata + anomalii epifizare +
eliminare urinara de keratosulfat

Boala oaselor de marmura (osteopetroza, b. Albers-Schonberg)

-familiala, ereditara
-îngroşarea trabeculelor spongioasei, compactei cu sporire difuza a opacităţii
scheletului;-canalul medular al oaselor lungi micsorat / disparut;-tesutul spongios
cu densitate de compacta
-striatii caracteristice în zonele de crestere: -benzi
opace alternind cu benzi mai puţin opace,în metafiza oaselor lungi- aspect de
brad;-oase iliace- benzi arciforme;-vertebre-2 zone dense spre platouri (vertebre‖
în sandwich‖);-craniu voluminos, oasele boltii ingrosate;virsta osoasa normala,
absenta calcificarilor in alte tesuturi;-fracturi frecvente

235
BOALA PAGET

Distrofie a oaselor lungi si craniu cu evolutie cronică:

-oase lungi- debut diafizar, cu decalcifierea (os cu aspect sters); -
compacta se ingroasa prin apozitie periostala,remaniere spongioasa ( ―se
spongiozeaza‖)= structura fibrilara cu trabecule groase. Oasele lungi se alungesc,
se ingroasa, se curbeaza, apar fracturi.
-craniu- creste in dimensiune
--demineralizat, cu zone transparente---se condenseaza, oasele boltii se ingroasa
pe seama tabliei externe
-vertebre- aspect scamosat, patat de atrofie hipertrofica, tutite
--vertebra cu chenar, vertebra de fildes
-bazin- structura scamosata, vatoasa
--oasele sunt moi---deformare in inima de carte de joc

Fig.246 Boala Paget

236
 Curs nr.14

DIAGNOSTICUL NEURORADIOLOGIC

Examenul clinic poate sugera, uneori foarte pregnant un anumit diagnostic. El

trebuie însă confirmat de investigaţiile de specialitate, care trebuie să aducă
următoarele date:
- să stabilească diagnosticul de precizie, şi să ofere date privitoare la etiologie
şi la indicaţia tratamentului neurochirurgical;
- să precizeze cu exactitate localizarea procesului patologic, oferind astfel
informaţiile necesare pentru calea de abord;
- să asigure suficiente date pentru ca, privite prin experienţa chirurgului,
acesta să poată face aprecieri pertinente privitoare la prognosticul bolii, atât ca
evoluţie naturală cât şi sub tratament chirurgical.
Pentru atingerea acestor deziderate investigaţiile trebuie să fie cît mai fidele,
să ofere date privitoare la conţinător (cutia craniană, respectiv canal rahidian), dar
mai ales la conţinut : creier, măduvă, vase cerebrale, lichid cefalo-rahidian, proces
patologic.
De-a lungul timpului s-a încercat în pemanenţă perfecţionarea mijloacelor de
investigaţie, în încercarea de a obţine cât mai multe date despre conţinut, prin
mijloace cît mai puţin invazive.
Dacă începutul secolului a fost marcat de utilizarea tot mai largă a radiografiei
simple, deceniul 20 aduce primele investigaţii care folosesc un contrast pentru a
evidenţia creierul, primul mediu de contrast fiind aerul, investigaţia numindu-se
Pneumoencefalografia (PEG). La începutul anilor '30, a fost introdusă Angiografia
Carotidiană, prin care se urmăreşte vizualizarea circulaţiei cerebrale. Anii '70 au
însemnat introducerea Tomografiei Computerizate, în timp ce anii '80 au fost
marcaţi de introducerea Rezonanţei Magnetice Nucleare (RMN).

1. Radiografia simplă
Deşi a piedut mult din interes datorită introducerii noilor mijloace de
investigaţie, radiografia simplă este încă utilizată în mod frecvent datorită
informaţiilor pe care le oferă cu privire la conţinător (os) (Fig. 2-1). Pentru o
apreciere corectă radiografia simplă trebuie făcută întotdeauna în cel puţin 2
incidenţe.
La nivelul cutiei craniene pe radiografia simplă pot fi apreciate:
- liniile de fractură, fracturile cominutive cu sau fără înfundare;

237
 Fig. 2-1. Radiografia craniană simplă indică o fractură cominutivă la nivelul
osului parietal.
- tumorile osoase, fie cele osteogenice (osteom, hiperostoza din meningioame,
etc), fie osteolitice (mielom, granulocitoza X);
- dehiscenţa suturilor, la copii mici cu hidrocefalie;
- osificarea precoce a anumitor suturi cu repercursiuni asupra dimensiunilor şi
formei ca pului (craniostenoze);
- modificări ale formei şi dimensiunilor şeii turceşti în adenoamele hipofizare;
- calcificări intracraniene patologice ca în anumite tumori (oligodendrogliom,
craniofaringiom, unele meningioame), hematoame postraumatice foarte vechi;
- uneori chiar structuri normale pot fi calcificate şi deci vizualizate la
radiografia simplă (coasa creierului, plexurile coroide, epifiza), fără a avea o
semnificaţie patologică. Doar deplasarea glandei epifizare calcificate de la linia
mediană are semnificaţie patologică, indicând existenţa unui proces expansiv
intracranian de partea opusă deplasării.
La nivelul coloanei vertebrale, radiografia simplă este utilă în următoarele
circumstanţe:
- în traumatologia vertebrală, radiografia indică prezenţa fracturilor corpilor
vertebrali şi a arcurilor vertebrale, luxaţiilor, precum şi a calusurilor survenite după
vindecare; în aceste circumstanţe radiografia simplă, executată în 2 incidenţe,
poate fi suficientă pentru tratamentul de urgenţă;
- în patologia tumorală (Fig. 2-2), radiografia simplă indică distrucţiile osoase
în cazul metastazelor vertebrale, lărgirea distanţei dintre pediculii vertebrali în
compresiunile medulare cu evoluţie lentă (meningioame), lărgirea găurii de
conjugare în cazul neurinoamelor; în toate aceste cazuri însă radiografia simplă
trebuie completată cu investigaţii de o mai mare acurateţe (CT, mielografie, RMN),
pentru stabilirea diagnosticului şi conduitei terapeutice;

238
 - în cazul patologiei degenerative, pe radiografia simplă pot fi evidenţiate
modificări ale curburilor fiziologice (scolioze, cifoze, cifoscolioze), modificări
degenerative vertebro-discale cum ar fi osteofitoze marginale (producţii osoase la
nivelul joncţiunii spondilo-discale), spondilolisteze (alunecări ale corpilor
vertebrali), osteoporoze;

Fig. 2-2. Distrucţie tumorală (fractură patologică) de corp vertebral C4.

- în patologia infecţioasă, relativ rară, apar modificări distructive la nivelul

discului (spondilo-discită), în special în morbul Pott (spondilo-discită tbc), care se
pot extinde şi la nivelul corpilor vertebrali; în aceste cazuri diagnosticul diferenţial
faţă de metastazele vertebrale se poate face dacă avem în vedere faptul că tumora
nu afectează niciodată discul vertebral.

2. Angiografia carotidiană
Reprezintă investigaţia prin care se viualizează radiologic circulaţia cerebrală;
în acest scop este injectată în circulaţia cerebrală (fie prin puncţie carotidiană
directă, fie prin cateterizare pe artera femurală) o substanţă de contrast iodată, care
dă un contrast pozitiv pe filmul radiologic. Angiografia carotidiană este metoda de
elecţie pentru diagnosticul afecţiunilor vasculare cum ar fi malformaţiile arterio-
venoase cerebrale şi anevrismele intracraniene (Fig. 2-4), dar şi pentru vizualizarea
vascularizaţiei patologice în unele tumori cerebrale (meningioame,
hemangiopericitoame, glioblastom multiform), precum şi pentru evidenţierea, în
mod indirect al hematoamelor intracraniene postraumatice. În aceste cazuri
informaţiile oferite de angiografia carotidiană pot fi sintetizate astfel:

239
 - spaţii avasculare situate între calotă şi creier, de diferite forme (semilunar în
hematoamele subdurale acute, leticular în hematoamele subdurale cronice) şi
dimensiuni (în funcţie de volumul hematomului);

Fig. 2-3. Angiografia carotidiană dr. Indică prezenţa unui proces expansiv
intracranian prin deplasarea contralaterală a arterei cerebrale annterioare(ACA)
şi deplasarea cranială şi medială a arterei cerebrale medii (ACM).
- deplasări ale principalelor axe vasculare (Fig. 2-3):
- artera cerebrală anterioară, care formează axul median al creierului, apare
împinsă spre partea opusă procesului expansiv;
- artera cerebrală medie poate fi deplasată cranial sau caudal, anterior sau
posterior, în funcţie de localizarea procesului expansiv.

240
 Angiografia carotidiană trebuie efectuată întodeauna în cel puţin două
incidenţe (antero-posterior şi lateral) în unele situaţii putând fi necesare şi incidenţe
oblice.
Pentru evidenţierea circulaţiei fosei posterioare, este necesară angiografia

Fig. 2-4. Angiografia carotidiană în incidenţa oblică indică prezenţa unui

anevrism de arteră comunicante anterioare (AcoA).
vertebrală; puncţia directă fiind foarte dificilă, pentru efectuarea angiografiei
vertebrale se practică cateterizare prin artera femurală.
În ultimii ani a fost introdusă angiografia digitalizată, în care substanţa de
contrast este introdusă într-o venă periferică, circulaţia cerebrală fiind urmărită cu
ajutorul unui sistem computerizat. Această metodă prezintă avantajul că este mai
puţin invazivă, însă calitatea imaginilor este mai puţin fidelă.

3. Mielografia
Constă în injectarea unei substanţe de contrast hidrosolubile în spaţiul
subarahnoidian al canalului rahidian în vederea vizualizării compresiunilor
medulare sau radiculare (Fig. 2-5 şi Fig. 2-6). Locurile de elecţie pentru injectarea
substanţei de contrast sunt:
- puncţia lombară se face de preferinţă în spaţiul interspinos L4-L5, pe linia
mediană, în dreptul liniei bicrete (linia care uneşte marginea superioară a crestelor
iliace);

241
 - puncţia suboccipitală se efectuează în cisterna magna, la nivelul căreia se
pătrunde în spaţiul atlanto-occipital, la intersecţia liniei mediane cu linia
bimastoidiană.

Fig. 2-5. Mielografie lombară în incidenţă latero-laterală pune în evidenţă

un stop complet în dreptul discului L4-L5.
Prin migrarea substanţei de contrast în sens cranio-caudal sau caudo-cranial,
se obţin informaţii cu privire la pasajul lichidian, existenţa unei compresiuni
mielice sau radiculare, care la examenul radiografic se pot prezenta ca:
- stop complet al substantei de contrast (compresiune marcată);
- stop parţial, imagine lacunară(compresiune parţială);
- împingerea sacului dural, amputarea radiculară (aspect întâlnit în herniile de
disc).

242
 Deşi este o metodă invazivă, informaţiile oferite de mielografie sunt deosebit
de utile, fiind deseori preferată, datorită rapidităţii şi economicităţii ei, altor
mijloace de investigaţie (RMN, CT).
4. Tomografia Computerizată (CT-SCAN)

Fig. 2-6. Mielografie lombară în incideţă oblică indică o imagine lacunară în

dreptul discului L4-L5, aspect caracteristic de hernie discală.

Introducerea acestui tip de investigaţie a revoluţionat diagnosticul afecţiunilor

neurochirurgicale. Prin fidelitatea informaţiilor, rapiditate, costul relativ scăzut şi
practic lipsa de invazivitate, această metodă s-a impus în scurt timp ca cel mai
important mijloc de investigaţie din neurochirurgie (Fig. 2-7).
Noţiunile cu care se operază în tomografia computerizată sunt:
- izodensitate - este densitatea tomografică normală a creierului, care apare pe
imaginea tomografică de culoare gri;
- hiperdensitate - este aspectul normal al osului şi al sângelui, apărând pe
imaginea tomografică de culoare albă;

243
 Fig. 2-7. Tomografie computerizată pune în evidenţă o colecţie izo- hiperdensă
placată la calotă, care determină deplasarea contralaterală asistemului ventricular,
cu acumularea în exces a l.c.r. intrav entricular (aspect caracteristic de hematom
subdural subacut)
- hipodensitate - este aspectul normal al lichidului cefalorahidian, ce apare pe
tomografie de culoare neagră;
- efect de masă - desemnează efectul compresiv al unui proces patologic
asupra structurilor cerebrale.
- contrastare - administrarea unei substanţe de contrast iodate hidrosolubile
i.v., determină augmentarea densităţii proceselor patologice cu vascularizaţie de
neoformaţie.
Procesele patologice pot apare sub diverse aspecte în funcţie de conţinutul
de sânge sau de apă, de vascularizaţia patologică sau de calcificările produse,
aspecte care corelate cu experienţa examinatorului pot indica cu mare probabilitate
diagnosticul etiologic.
Sintetizând aspectul CT al proceselor patologice, acestea se pot prezenta ca:
- soluţie de continuitate la nivelul calotei, cu sau fără efect compresiv asupra
creierului = fractură craniană (Fig. 2-8).
- colecţie hiperdensă între calotă şi creier sau în interiorul masei cerebrale, cu
efect de masă corespunzător volumului procesului = hematom intracranian;

244
Fig. 2-8. Tmografie computerizată în fereastră de os pune în evidenţă multiple
linii de fractură la nivelul calotei craniene.

- proces expansiv hiperdens, în contact cu osul, bine delimitat, care se

contrastează net la administrarea substanţei de contrast, este foarte sugestiv pentru
un meningiom;
- halou hipodens ce coafează un proces patologic = edem cerebral; trebuie
menţionat că acest halou este cu atât mai extins cu cât procesul este mai malign;
- proces expansiv inomogen (zone de hiperdensitate alternând cu zone
hipodense), înconjurat de un marcat edem cerebral, având un important efect de
masă este foarte probabil o tumoră cerebrală malignă (Fig 2-9);

245
 Fig. 2-9. Tomografie computerizată după administrarea substanţei de contact
pune în evidenţă un proces expansiv temporal dr., inomogen, cu un halou
hipodens marcat şi efect de masă asupra trunchiului cerebral (tumoră cerebrală
malignă).

- colecţie hipodensă, cu densitate lichidiană, situată între calotă şi creier bine

delimitată = chist arahnoidian; un aspect asemănător, dar de grosime mai mică şi
coafând convexitatea cerebrală, este sugestiv pentru o higromă;
- colecţie hipodensă bine delimitată de ţesutul cerebral printr-un inel izo-
hiperdens, care se contrastează la administrarea substanţei de contrast, este
sugestivă pentru un abces cerebral sau tumoră chistică;
- dilatarea marcată a sistemului ventricular, care poate interesa numai
ventriculii laterali (biventriculară), ventriculiul III şi ventriculii laterali
(triventriculară), sau toţi ventriculii = hidrocefalie.
La nivelul coloanei vertebrale informaţiile sunt mai reduse şi ele vizează în
primul rând osul (fracturi ale corpului sau acului, fragmente osoase în canal,
distrucţii ale corpului în metastazele vertebrale), discului (hernii discale în canal),
mai puţin asupra măduvei. Pentru obţinerea unor informaţii suplimentare, în cazul
compresiunilor medulare, se poate introduce o substanţă de contrast în spaţiul
subarahnoidian (prin puncţie lombară), investigaţia purtând numele de mielo-CT.

5. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

Este cea mai nouă achiziţie în domeniul investigaţiilor de specialitate în
neurochirurgie. Bazată pe modificările de spin electronic sub acţiunea unui câmp
magnetic, această metodă este total neinvazivă, informaţiile obţinute fiind de o

246
fidelitate superioară celor date de CT (Fig. 2-10); prezintă în plus avantajul
posibilităţii efectuării examinărilor în trei planuri (axial, coronal şi sagital), în două
modalităţi diferite :
- T1- în care lichidul cefalorahidian şi procesele cu conţinut crescut de apă
apar de culoare neagră (sau cenuşiu închis) = hipointense;
- T2 - în care LCR şi procesele cu conţinut crescut de apă apar de culoare albă
= hiperintense.
Administrarea de substanţă de contrast paramagnetic evidenţiază net procesele
expansive, putând pune în evidenţă leziuni nedetectabile la examenul computer-
tomografic.

A B
Fig. 2-10 Examen RMN în secţiune axială, nativ (A) şi după administrarea
substanţei de contrast (B) pune în evicdenţă o tumoră situată în unghiul ponto-
cerebelos stg., cu important efect de masă asupra trunchiului cerebral (neurinom
acustic).

În prezent este investigaţia de elecţie pentru procesele expansive intracraniene,

în special cele de origine tumorală, achiziţiile imagistice oferind posibilitatea unei
intervenţii chirurgicale mult mai precise(neuronavigaţie).
Cu ajutorul RMN pot fi diagnosticate leziuni care scapă examinării CT cum ar
fi adenoame hipofizare intraselare, neurinoame de acustic în interiorul meatului
acustic intern, tumorile din trunchiul cerebral.
De asemenea la nivelul coloanei vertebrale fidelitatea imaginilor este
incomparabilă cu a altor investigaţii, fapt ce a impus RMN ca explorarea de elecţie
în patologia mielo-radiculară (Fig. 2-11).

247
 Fig. 2-11. Examen RMN de coloană dorso-lomară în secţiune sagitală evi-
denţiază o deformare patologică a corpului vertebral L1, cu compresiune
asupra conului medular (metastază vertebrală).
În ultimii ani, prin perfecţionarea aparatelor de rezonanţă magnetică nucleară
precum şi a programelor de utilizare se pot efectua explorări funcţionale (RMN
funcţional) pentru a pune în evidenţă ariile cu o diferenţiere funcţională înaltă (aria
vorbirii, ariile motorii, senzitive,etc) ale creierului, în vederea conservării lor
anatomofuncţionale în timpul intervenţiilor chirurgicale, sau a focarelor
epileptogene, în vederea excluderii lor pe cale chirurgicală.
Există de asemenea posibilitatea evidenţierii tridimensionale a vascularizaţiei
cerebrale în aşa numita examinare Angio-RMN (Fig. 2-12), prin care se pot pune în
evidenţă malformaţiile vasculare de tip anevrismal, malformaţii arterio-venoase
sau malformaţii venoase.

Fig. 2-12. Examen angio-RMN pune în evideţă o mică malformaţie vasculară

la nivelul arterei vertebrale stg . (săgeată)

248
 RMN prezintă însă unele dezavantaje legate de costul ridicat al investigaţiei,
timpul relativ lung de investigare (peste 20 min.), nu poate fi efectuată la persoane
care prezintă piese metalice (dantură metalică, clipuri metalice de la intervenţii
neurochirurgicale anterioare), bolnavii comatoşi pot fi urmăriţi foarte greu în
timpul examinării; în plus RMN nu oferă informaţii interpretabile privitoare la
structurile osoase (craniu, coloană), iar colecţiile sanguine sunt uneori dificil de
interpretat.

! De consultat:
- Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics, Inc.,
Lakeland, Florida, Fourth Edition, 1997.
- Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4 th ed, vol. I,
1997.

249
 Bibliografie

1. A.Leland Albright: Hydrocephalus in Children. În Principles of Nerosurgery

Ed. by Robert H. Wilkins, Setri S. Rengachary, Wolfe, 1992.
2. C. Sainte - Rose, Hydrocephalus in Chilhood. Neurological Surgery Ed. by
Julian R. Youmans, vol. II, 890- 920, 1997.
3. Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics, Inc.,
Lakeland, Florida, Fourth Edition, 1997.
4. J A. Constantinovici, A. V. Ciurea : Ghid practic de neurochirurgie,
Bucureşti, 1998..
5. Kay A.H.: Esential Neurosurgery, second ed., Churchil Livingstone, 1997.
6. Lăcrămioara Perju-Dumbravă, Ştefania Kory Calomfirescu, Ioan Florian
Ştefan: Neurologie curs pentru studenţi, Ed. Medicală Universitară „Iuliu
Haţieganu‖ Cluj-Napoca, 2002.
7. Mel H. Epstein, Arno H. Fried- Surgical management of hydrocephalus in
adults, Operative neurosurgical techniques Ed. by Henry H. Schmideck,
William H. Sweet, 1245- 125, 1997.
8. Radiologie si Imagistica Medicala. Manual Pentru Incepatori, Editia II,
Editura Universitara Carol Davila Bucuresti, 2009.
9. Robert H. Wilkins, Setri S. Rengachary: Principles of Nerosurgery, Ed.
Wolfe, 1992.
10.Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune
and Straton 4th ed., New York, p, 1997.
11.Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative Neurosurgical Tehniques, Grune
and Straton 4th ed., New York, 1997.
12.Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company, 4 th ed, vol.
I, 1997.

250