Rabia situaia epidemiologic actual

Rabia uman este o zoonoz determinat de transmiterea unui virus

neurotrop din genul Lyssaviridae (familia Rhabdoviridae) de la animal la
om, n special prin muctur i manifestat clinic ca encefalomielit acut,
invariabil fatal la persoanele nevaccinate.
Att Oficiul Bolilor Rare al Institutului Naional de Sntate din
S.U.A. ct i Orphanet-ul, consoriul alctuit de partenerii europeni, declar
rabia uman drept boal rar, pe baza proporiei cazurilor infectate din
populaia general a unei ri.
Dar boala este subdiagnosticat i aproximativ 55.000 de oameni mor
anual, mai ales n Africa i Asia (n medie o persoan la fiecare 10 minute,
majoritatea fiind copii, din zone geografice izolate i paupere), ceea ce
menine rabia ca principal zoonoz la nivel mondial, cu persistena ei n
atenia Sntii Publice.
Dei cunoscut din antichitate i printre primele boli prevenibile prin
vaccinare (Pasteur 1886), astzi se constituie ntr-o boal reemergent, mai
ales n zone supuse unor modificri rapide: n China s-au nregistrat n 2004,
2.651 cazuri de rabie uman, pe fondul creterii numrului animalelor de
companie nevaccinate, n timp ce Anglia a raportat doar 25 de cazuri
incepand din anul 1902.
Reemergena bolii are i alte explicaii:
prbuirea infrastructurii medicale i veterinare n fostele republici
sovietice,
depopularea uman datorat infeciei HIV/SIDA, cu creterea
consecutiv a numrului de cini vagabonzi n Africa de Sud,
despduririle extinse, cu modificarea ecosistemelor liliecilor
hematofagi n America de Sud,
apariia de noi modaliti de transmitere prin transplantul de cornee
au aprut 15 cazuri de rabie.
Rabia uman reflect prevalena infeciei animale i extinderea
contactului acestora cu populaia uman.

Vulpile s-au dovedit a fi cele mai importante rezervoare de virus.

n anul 2009, 86,8% din totalul cazurilor de rabie la animalele
slbatice, altele dect liliecii, au aprut la vulpi, majoritatea fiind raportate
de Romnia. n acelasi an, s-a nregistrat i o rspndire epidemic la vulpi
n N-E Italiei, ceea ce a necesitat coordonarea autoritilor cu cele din
Austria i Slovenia, pentru:
Implementarea vaccinrii obligatorii antirabice la cini i alte
animale domestice (vaci, cai, oi, capre),
evitarea vntorii cu cini,
obligativitatea meninerii cinilor n les,
extinderea supravegherii pasive n populaia de animale slbatice,
i mai ales implementarea campaniei de vaccinare oral a vulpilor
din arealele cu risc nalt;
n plus, campaniile de informare s-au concentrat pe implementarea
protocoalelor de imunizare preexpunere i de tratament
postexpunere, pentru persoanele cu risc nalt, din zonele afectate.
Desi in 2009 nu au fost cazuri de rabie la animalele importate n UE,
importurile ilegale de animale domestice din zone enzootice, rmn un
factor de risc important de introducere a bolii n Europa.
n ianuarie 2011, Norvegia a identificat o izbucnire de rabie la vulpile
polare, n condiiile n care nu a fost raportat niciodat n zona continental,
ci doar sporadic n arhipelagul Svalbard.
Prevenire i control
A. La populaia animal
n rile unde boala este endemic, trebuie implementate msuri de
reducere a riscului de infecie n rndul animalelor slbatice/domestice i
crearea unui tampon ntre animalul surs i populaia uman, prin:
Supravegherea i raportarea cazurilor suspecte de rabie animal,
Vaccinarea animalelor domestice,
Programe de control al rabiei silvatice, inclusiv prin vaccinare,
Controlul populaiei i vaccinarea animalelor comunitare,
Prevenirea riscului de import (n special pentru rile libere de rabie)
i mbuntirea guvernrii veterinare,
Cercetri privind dinamica bolii, vaccinarea i mecanismele eficiente
de distribuie a vaccinului, n populaia int,
Intensificarea msurilor de educaie public centrate pe popularizarea
conduitei preventive pre i postexpunere,

 Armonizarea programelor de control/eliminare cu rile vecine, pn

la obinerea statutului de ar liber de rabie.
Controlul i vaccinarea obligatorie parenteral a animalelor domestice cu
vaccinuri cu tulpini atenuate sau glicoprotein viral recombinat sunt
folosite pentru controlul bolii in Europa i America de Nord. Vaccinarea
oral cu vaccin viu atenuat sau recombinat este recomandat pentru
animalele comunitare i slbatice. Toate rile europene cu cazuri clasice de
rabie la animalele slbatice au implementat programe de eradicare centrate
pe vulpi, iar n unele ri i pe ratoni, cu cofinanare de la UE. Vaccinarea s-a
realizat prin rspndirea unor momeli ce conin virus rabic atenuat i
particule metalice, pentru crearea unor leziuni bucale minore, ce favorizeaz
ptrunderea tulpinii virale n circulaie.
n Romnia, numrul mare de cazuri de rabie se explic prin
ntreruperea vaccinrii antirabice a animalelor slbatice, n contextul
contestrii licitaiilor pentru vaccin.
Din luna mai 2011, s-a demarat i la noi vaccinarea vulpilor, n
condiiile n care Uniunea European ne-a alocat fonduri pentru reducerea
rabiei silvatice. Aceast aciune se preconizeaz a se desfura pe parcursul a
zece ani.
B. La populaia uman
Vaccinarea antirabic pre-expunere nu este obligatorie pentru turitii
internaionali (chiar dac 99,9% din cazurile de rabie uman sunt
consecutive mucturilor de cine rabigen), dar poate fi recomandat n
funcie de:
incidena local a rabiei n teritoriul vizitat,
disponibilitatea preparatelor antirabice,
tipul activitii desfurate
durata sejurului.
Turitii cu expunere prelungit n aer liber, n zone rurale, implicai n
activiti veterinare, de ngrijire a animalelor sau de campare, ciclism, pot
avea riscuri majore, chiar n cazul unui sejur scurt.
Vaccinarea preexpunere (1ml i.m. n ziua 0,7,21 sau 28) nu elimin nevoia
unei conduite medicale postexpunere, dar o simplific prin eliminarea
necesitii administrrii Ig antirabice i prin scderea numrului de doze
vaccinale necesare.
Conduita postexpunere implic:
tratamentul plgii prin splare i antisepsie;

 vaccinare antirabic (1ml i.m n zilele 0,3,7,14 i 28/la cei vaccinai

anterior n ziua 0 i 3),
i administrarea de Ig specifice antirabice n toate categoriile de
expunere sever.
Riscul expunerii variaz n funcie de topografia i severitatea leziunii,
doza i genotipul/biotipul virusului inoculat i de timpul n care se
administreaz, respectiv aderena la protocoalele postexpunere stabilite de
OMS.
Vaccinarea antirabic pre- i postexpunere, se efectueaz cu
vaccinuri dezvoltate pe culturi celulare sau ou embrionate
(mult mai puin reactogene comparativ cu cel inactivat,
preparat pe esuri cerebrale), administrate intramuscular sau
intradermic. Anticorpii antirabici persist mai mult timp dup
administrarea im. versus cea id. la aproximativ 80% din
pacienii vaccinai im. titrul de anticorpi rmne detectabil la
9 ani dup vaccinarea primar. Dei nu exist un nivel de
anticorpi considerat cert protector, un titru de 0,5 UI/mL
dovedete un rspuns imun adecvat dup vaccinare.
La cei cu expunere continu (veterinari, personal de
laborator) se recomand testarea repetat a nivelului de
anticorpi antivirali (la fiecare 2 ani, respectiv la 6 luni), cu
efectuarea unui rapel cnd scade sub nivelul adecvat.
Reaciile adverse postvaccinale includ durere, eritem,
tumefacie, prurit la locul inoculrii, dar n 10-15% din cazuri
apar i reacii sistemice, cu febr, mialgii, cefalee, vertij,
grea, rash cutanat. n vaccinarea postexpunere,
contraindicaiile trebuie evaluate atent, innd cont de riscul
dezvoltrii unei boli invariabil fatale. La cei cu reacii alergice
severe anamnestic la vaccinul antirabic, se administreaz
profilactic antihistaminice, adrenalina trebuie s fie
disponibil oricnd, sau se opteaz pentru un alt preparat
vaccinal, cu alt substrat tisular.
Imunizarea pasiv este recomandat n protocolul postexpunere, pentru
persoanele care nu au fost imunizate anterior mpotriva rabiei sau cei cu
expunere sever muctur n zone bogat inervate (cap, mini), sau cu rni
adnci/multiple. Imunoglobulinele specifice antirabice se administreaz n
doz de 20 UI/Kg corp, n ziua 0, cu infiltarea ct mai riguroas

a plgii, iar restul cantitii restante im. la distan. Doza

pentru serul antirabic este de 40 UI/Kg corp. Anticorpii pasivi
asigur protecie imediat, 1-2 sptmni, pn cnd vaccinul induce
anticorpii protectori.
Eecurile dup aplicarea corect a protocolului postexpunere
sunt foarte rare, n caz de:
ntrziere n asigurarea tratamentului,
lipsa ngrijirii plgii sau conduit local improprie,
lipsa sau administrarea incorect a Ig antirabice,
sutura plgii fr infiltarea cu Ig antirabice
sau slaba calitate a preparatelor vaccinale.
Oricum, numrul acestor eecuri (decesul pacientului n
ciuda asigurrii unui protocol postexpunere corect) este
foarte redus, comparativ cu milioanele de doze vaccinale
administrate n fiecare an, la nivel mondial.
Dr. Loti Popescu
Master European Promovarea Sanatatii si Educatie pentru Sanatate
Coordonator PN V
DSPJ Constanta
Bibliografie
1. European Centre for
Disease
Prevention and Control.
SURVEILLANCE REPORT - Annual epidemiological report on
communicable diseases in Europe, 2009, disponibil pe
www.ecdc.europa.eu/.../0910_SUR_Annual_Epidemiological
_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf
2. European Centre for
Disease
Prevention and Control.
SURVEILLANCE REPORT - Annual epidemiological report on
communicable diseases in Europe, 2010, disponibil pe
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/
1011_SUR_Annual_Epidemiological_Report_on_Communicable_Dise
ases _in_Europe.pdf
3. European Food Safety Authority, European Centre for Disease
Prevention and Control. Trends and sources of zoonoses and zoonotic
agents and food-borne outbreaks in the European Union in 2008, EFSA
Journal 2010; 8(1):1496 199-208

4. European Food Safety Authority, European Centre for Disease

Prevention and Control. Trends and sources of zoonoses and zoonotic
agents and food-borne outbreaks in the European Union in 2009, EFSA
Journal 2011; 9(3):2090
5. Institutul Naional de Sntate Public - Centrul Naional de
Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile. Analiza evoluiei
bolilor transmisibile aflate sub supraveghere, disponibil pe
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=
com_docman&Itemid=11
6. http://www.paginamedicala.ro/boli-afectiuni/Rabia-_Turbarea__1310/
7. http://www.vetonline.ro/rabia.html
8. http://www.oie.int/animal-health-in-the-world/rabiesportal/#oe_mainContent
9. *** Rabies Information System of the WHO Collaboration Centre for
Rabies Surveillance and Research, disponibil pe http://www.whorabies-bulletin.org/Queries/Maps.aspx
10.
Stanley Plotkin, Hilary Koprowski, Charles Rupprecht. Rabies
Vaccine, in Stanley Plotkin, Walter Orenstein, and Paul Offit. Vaccines,
Elsevier-Saunders, 5th Edition, 2008; : 687-708, ISBN: 978-1-41603611-1