Examinarea pacienilor cu

afeciuni bronhopulmonare
Anamneza
Acuzele principale :
Dispneea, accese de sufocare
Durerea toracic
Tusea
Expectoraia
Hemoptizia

Alte acuze:

Secreii nazale, dereglarea
respiraiei nazale
Rguire, afonie;
Febr, frisoane, transpiraii

1.Dispneea
Dispneea este o senzaie subiectiv
de dificultate respiratorie, lips de
aer; obiectiv se apreciaz ca o
modificare a frecvenei,
amplitudinii sau ritmului respiraiei
(raportului inspir/expir).

Norma:frecvena 14-18r/min
Clasificarea dispneei:

I. Obiectiv sau subiectiv (isterie,
radiculit toracic).
II. Inspiratorie, expiratorie sau mixt
III. Polipnee sau bradipnee.
IV. Superficial sau profund.
Dispnee cu bradipnee Inspiratorie
nu ptrunde aerul n pulmoni
- specific n obstrucia traheii,
bronhiilor mari (corp strin,
tumori,adenopatie,stenoz).

=Zgomot de cornaj
(zgomot uiertor la inspir)
Dispnee cu bradipnee Expiratorie
nu se expulzeaz aerul din pulmoni
- n ngustarea bronhiilor de calibru mic
i/sau bronhiolelor prin bronhospasm
i/sau edem (astm bronic, bronit
obstructiv,emfizem).
=wheezing
(zgomot uiertor la expir)
Dispnee Mixt
1. n patologii pulmonare cu reducerea
suprafeei funcionale a plmnului:
- compresie pulmonar (atelectazie);
- pneumatizare redus a plmnilor
pneumonii, infarct pulmonar,
2. n boli cardiovasculare;
3. n tromboza arterei pulmonare,
4.anemii, intoxicaii,boli neurologice.
=Zgomot de stridor
(zgomot uiertor la inspir+expir)

Polipnee respiraie > 20 pe minut
de durat scurt (la efort, emoii)

Tahipnee o respiraie
superficial, ineficient, 20-60 pe
minut. Cauzele :
Pleurezii, Pneumotorax,
Pneumonii, Infarct pulmonar
Boli febrile
Anemii
Ascit
Boli cardiovasculare cu staz
pulmonar
Bradipnee :

Sub 16 respiraii pe minut.
Wheezing
este o form particular a dispneei,
caracterizat prin bradipnee
expiratorie cu un expir lung,
uiertor, auzit la distan,
indicnd existena unei obstrucii
difuze incomplete a broniilor mici
i mijlocii.
bronit obstructiv
acces de astm bronic
emfizem

2. Durerea toracic
(junghi toracic). Etiologia :
1. Pleuropulmonar
2. Parietotoracic (fracturi costale,
neuralgii, miozite, patologia glandei
mamare, osteocondroz)
3. Mediastinal
4. Cardiovascular (CPI, disecie de
aort, pericardit, embolie
pulmonara)
5. Digestiv (esofagita, hernie hiatala)
N! Determinm
caracteristicile durerii:
* localizarea
* iradierea
* durata
* intensitatea
* caracterul
* circumstanele de apariie,
diminuare sau accentuare.
Dispnee cu modificarea ritmului
R. Cheyne-Stokes (alternarea accelerrii i
rririi progresive a ritmului respir.cu perioade de apnee)
- copii/btrni n cursul somnului
- Intoxic.cu opioide
- Leziuni cerebrale
R. Kussmaul (respiraie n 4 timpi)
- cetoacidoz,com diabetic
R. Biot (respiraia normal este ntrerupt de
perioade de apnee) - afeciuni cerebrale (coma terminala)

- A
Durerea pleuropulmonar
Are localizare restrns, de regul
pe o singur parte,comparat cu
lovitura de pumnal
Cea mai important caracteristic -
se accentuiaz la inspir profund, la
tuse, la strnut
Poate fi sub form de junghi
toracic, sau de npturi
Cauzele ei- iritarea pleurei,
arborelui bronic :
1. Pneumonii (doar cnd n proces este
implicat pleura)
2. Pleurite
3. Pneumotorax spontan
4. Traheit viral, bronit acut
---Durere de intensitate mic, ca
arsur, jen retrosternal,
accentuat la respiraie i tuse
Nevralgia intercostal
Durere vie,ca lovitur de cuit
Declanat la inspir profund,
tuse,strnut,micri brute, frig
Se determin prin punctele Valleix
(dup ramurile cutanate ale n.intercostal):
1.p.parasternal (la artic.costosternal)
2.p.axilar (pe linia axil.medie)
3.p. paravertebral
3. Tusea
Este un act reflex, sub controlul voinei,
prin care se cur arborele
traheobronic .
Se produce prin stimularea receptorilor
tusigeni (localizai n trahee, bronhii,
laringe, nas, pleur) cu:
factori mecanici (praf, corp strin),
chimici (fumat, medicamente),
termici (aer rece, fierbinte),
inflamatori (mucus, edem)

Tusea poate fi:

seac sau productiv;
acut sau cronic;
matinal, vesperal, nocturn
sau permanent;
sezonier; poziional;
Tusea seac (sin.-uscat,
neproductiv, fr sput, iritativ)
- tumori
- pneumotorax
- faza I a traheobronitei
- faza I a pneumoniei


Tusea productiv cu eliminri de
sput (expectoraie);
- TBC
- traheobronit acut
- bronhopneumonii
Tusea cronic dureaz mai mult
de 3 luni pe an timp de 2 ani
consecutiv.
Tuse Matinal n bronit cronic
Tuse Vesperal - n tbc,
Tuse Nocturn n insuficiena
cardiac stng;bronit cr,astm
Tusea Permanent n tumori;
Tusea Poziional- n
broniectazii, pleurezie

4. Expectoraia
Expectoraii se numesc secreiile din
cile aeriene sau alveole, care pot
conine secreii seroase, exudat
inflamator, transudat din capilare,
snge, corpi strini;
Caracteristicile sputei:
Cantitatea /24ore (moderat -50-100
ml, abundent 100-300 ml, masiv
peste 300 ml)
Aspectul (seroas, purulent, muco-
purulent, hemoptoic), culoarea,
mirosul
Examenul microscopic (celule sanguine)
Examenul bacteriologic (nsmnarea)
Compoziia chimic
Tipuri de sput
1. S.incolor,transparent,fluid: bronit acut
2. S.purulent,galben-verzuie: traheobronit
3. Rou-aprins:hemoptizie
4. Rou-negricioas, coada hemoptiziei:
infarct pulmonar
5. S.ruginie: pneumonie pneumococic
6. S.perlat: astm
7. S. zeam de prune:cancer bronhopulm/gangren
8. S. cu concreiuni,bronhiolii:TBC inactiv

Vomica=expulzia brusc a unei cantit.mari
de sput
5. Hemoptizia
- este eliminarea prin tuse a sngelui
rou aprins, aerat, pH-ul alcalin.

Hematemeza (vom cu snge) -
sngele este cu aspect za de
cafea, cu resturi alimentare, pH-
ul acid.
Cauzele hemoptiziei:
Cancerul pulmonar i tbc 90%.
pneumonii, abcese
maladii vasculare
Traumatisme,

EXAMENUL OBIECTIV
AL APARATULUI
RESPIRATOR


Inspecia general

1. Poziie forat eznd cu
fixarea centurii scapulare de
speteaza patului (n acces de
astm bronic)

***! p.270-278 Georgescu
Tegumentele - cianoz difuz -
din cauza hipoxemiei= degete
hipocratice=sticl de ceas
2. Edemul i cianoza gtului i
membrelor superioare n pelerin
n compresia venei cava
superioar.
3. Deplasarea lateral a
Traheii (colecie pleural).

4. Forma unghiilor n sticl
de ceasornic si degete
beioare de tob, specifice
n boli cronice obstructive
pulmonare
Inspecia local :
Respiraia nazal
Participarea aripilor nasului n actul de
respiraie, herpes?.
Vocea - afonie, disfonie (posibil n
compresia nervului Laringean).
Inspecia toracelui
1) Configuraia general.
2.) Forma cutiei toracice.
3.) Tipul respiraiei.
4.) Frecvena respiraiei.
5.) Ritmul respiraiei.
6.) Implicarea muchilor accesorii n
respiraie.
FORME NORMALE ale
toracelui :
1.) Normostenic (90).
2.) Hiperstenic (>90).
3.) Astenic (<90).
FORME PATOLOGICE
ALE TORACELUI:
1.) Emfizematos
2.) Rahitic
3.) Paralitic
4.) Infundibuliform
5.) Conoid


1.) Toracele Emfizematos
Cauze: emfizemul pulmonar.
Semnele Toracelui
emfizematos
egalizarea diametrului antero-
posterior i transversal;
Coastele-s orizontale,
spaiile intercostale lrgite;
Fosele supra- i subclaviculare
terse (nivelate) sau proieminente;
Toracele blocat n inspir
configuraie de butoi.
2.) Toracele Rahitic
Cauze: rahitism suportat n copilrie
stern proeminent, numit stern n
caren, piept de gin;


Deformarea coastelor (ngrori
ale articulaiilor condro-costale
mtnii costale);
diametrul antero-posterior
marcat comparativ cu cel
transversal;
3.) Toracele Paralitic
Cauze: tbc pulmonar (avansat); cancer,
pneumoscleroz.
Unghi epigastral ascuit, coastele
verticalizate;
Micorarea ambelor diametre ale
toracelui;
Fosele supra- i subclaviculare evideniate
umerii cobori,
Omoplaii detaai de torace (aspect de
aripi)
asimetrie a poziiei claviculelor
4.) Toracele Infundibuliform-
torace de cizmar
Cauze: congenital, profesional, traume.

nfundarea sternului n poriunea
inferioar, cu bombarea celei
superioare.
5.) Toracele Conoid
(form de clopot)
Cauze: creterea presiunii
intraabdominale prin ascit sau
tumori epigastrice voluminoase.

dilatarea poriunii inferioare a
toracelui.

Deformri de origine
vertebral:
1. Scolioz - deviere lateral a
coloanei vertebrale;
2. Cifoz - deviere posterioar
a coloanei vertebrale;
3. Lordoz - deviere anterioar a
coloanei vertebrale.
Cifoza
Scolioza
Tipurile respiraiei:
1. Costal superior
2. Abdominal,

n timpul somnului - mixt
n stare de veghe: la femei - costal,
la brbai abdominal.
Dereglri ale ritmului respiraiei
(raportul inspir/expir)
1.Dispneea acidotic Kussmaul (inspir i
expir ample, separate de scurte
pauze (diabet zaharat, uremie).

2. Dispneea Cheyne-Stokes
(succesiunea unor cicluri
respiratorii : amplitudinea
respiraiilor crete treptat, apoi
scade n acelai ritm, dup care
urmeaz o perioad de apnee de
cteva secunde (com).
3. Dispneea Biot - respiraii
neregulate, inegale i
zgomotoase (com terminal).


** Implicarea muchilor
accesorii n respiraie
- sternocleidomastoideus, trapezius,
pectoralis major et minor (astm
bronic).
Palparea toracelui

- Pacientul este aezat,cu minile pe
genunchi, capul flectat,umerii lsai n
jos----relaxarea musculaturii
Palparea toracelui
are ca scop a identifica :
1. Elasticitatea cutiei toracice.
2. Zonele dureroase
3. Simetria micrilor respiratorii.
4. Freamtul vocal
5. Zgomotul frecturilor pleurale

Micorarea elasticitii
(rigiditatea) - la vrstnici, n
emfizemul pulmonar,
Rigiditatea unilateral - n
revrsatul gasos sau lichidian
pleural
Elasticitatea crescut - la copii.
Simetria micrilor
respiratorii
Freamtul vocal
(vibraia vocal,
freamtul pectoral)
Este o senzaie vibratorie, format la
transmiterea undelor sonore produse la
nivelul coardelor vocale prin bronii,
esutul alveolar, pleur pn la
suprafaa peretelui toracic.
Se apreciaz n regiuni simetrice,
rugnd pacientul s pronune rar i
tare cuvntele treizeci i trei.

* Cel mai bine se percepe n zona
suprascapular dr.,datorit
calibrului mai mare a bronhiei dr.
Determinm vobraiile vocale n
5 Regiuni simetrice:
anterior (sub clavicule),
lateral (palmele - strict vertical),
posterior- suprascapular,
posterior- interscapular (vertical)
posterior- subscapular (orizontal),
Freamtul vocal este fiziologic
diminuat sau abolit n :

Voce diminuat
Perete toracic ngroat
Freamtul vocal este diminuat sau
abolit n stri patologice:
Obturaia total a bronhiei (tumori,
corpi strini).
Emfizem pulmonar - transmitere mai
proast a undelor sonore
Hidrotorax sau pneumothorax -
Separarea pulmonilor de peretele
toracic de o cantitate mare de lichid
sau aer,
Freamtul vocal este accentuat n:
Perete toracic subire
1. Condensri pulmonare
(tumoare/pneumonie/infarct)
2. Cavitate n plmn, cu diametrul de
cel puin 6 cm, situat la cel puin 5-
6 cm de suprafaa plmnului, cu
perei subiri, i care comunic larg
cu o bronhie, producnd efect de
rezonan .


Percuia plmnilor
Este o metod de examinare prin
ciocnire: se produc sunete
audibile, care permit
aprecierea densitii esutului
n zona examinat ....se face n
spaiile intercostale
Utilizm dou tipuri de
percuie:
Percuia Comparativ
Percuia Topografic



Percuia Comparativ - are ca scop
determinarea tipului sunetului percutor
de asupra plmnilor, fiind comparate
regiuni simetrice ale CT.
Sunt cunoscute urmatoarele
tipuri de sunete percutorii:
1.Clar pulmonar - se
determin de asupra esutului
pulmonar sntos.
Este nalt, sonor, lung.
2. Sunet Mat
Se percepe n norm de asupra
esuturilor dense - ficat, oase,
muchi, inima. Este un sunet surd,
scurt.
De asupra plmnilor Sunetul Mat se va
percepe n (1) condensarea masiv a
plmnilor (pneumonie..) sau
(2) hidrotorax.

Sunt zone neaerate mai mult
dect aerate
Sunet Submat
E un sunet intermediar ntre cel mat i
clar pulmonar. n norm se determin
de asupra inimii, acoperite de plmni.
n patologie: (1) condensri pulmonare
mai mici sau mai profunde pneumonii,
tbc, cancer;(2) colecii lichidiene mici
si medii; (3) atelectazii....
Sunt zone aerate mai mult dect
neaerate
Hipersonoritate
sinonime- sunet de cutie ,
sunet hipersonor=aer prea
mult
Este specific pentru emfizemul
pulmonar (crete cantitatea
de aer n plmni);

A. Sunet timpanic
n norm : de asupra organelor
cavitare - stomac, intestin.
De asupra plmnilor se va depista n:
1.) prezena unei caviti dure n
plmni > 6 cm, situate superficial,
2.) pneumotorax

Sunet mat + timpanic

este perceput n colecii mixte
pleurale : aer + lichid.

B. Sunet amforic=metalic
- Caverne mari superficiale
- Pneumotorax

C. Sunet oal spart
===
Astfel, sunetul percutor de asupra
plmnilor permite:

1. de a depista modificrile
patologice n plmni i pleur,
2. aprecierea limitelor (topografiei)
plmnilor i a mobilitii marginii
inferioare a plmnilor.

Percuia Topografic
- are ca scop aprecierea
limitelor (topografiei) plmnilor
i mobilitii marginii lor
inferioare.
Percuia topografic
stabilete:

I. Limitele superioare
ale plmnilor
1.) nlimea apexurilor
pulmonare anterior:
3-4 cm de asupra
claviculelor;

2.) nlimea
apexurilor
pulmonare
posterior la
normal se afl la
nivelul spinei
posterioare a
vertebrei VII
cervicale;

3.) Limea benzilor Kronig (aria de
sunet clar pulmonar de asupra
apexurilor) = 6-8 cm.
II.) Limitele inferioare ale
plmnilor (pe liniile
topografice)
III.) Mobilitatea limitei
inferioare ale plmnilor (excursia
pulm)=manevra Hirtz
Norma = 3-8 cm, maximal pe limia
axilar medie (pina la 10 cm).

IV.) Poziia Hilurilor pulmonare.
Metodica percuiei
comparative.
1. Se ncepe percutarea regiunii
anterioare supraclaviculare cu aplicarea
degetuluiplesimetru paralel cu
clavicula, pe urm se percuteaz direct
pe clavicule i n continuare,
deasemenea simetric pe linia
medioclavicular, n spaiul intercostal
I,II i III din dreapta i stnga.
2. n prile laterale se percuteaz
simetric bilateral fosele axilare,
spaiile intercostale IV i V(la nivelul
mameloanelor si mai jos).
3. Posterior se percuteaz ncepnd cu
regiunile suprascapulare, apoi spaiile
interscapulovertebrale, unde
plesimetrul se aplic vertical la
marginea omoplailor, i regiunile
subscapulare spaiile intercostale
VIII i IX.
n fiecare punct de percutare se
analizeaz sunetul
percutor,comparnd regiuni
simetrice.

Deplasarea limitelor inferioare a
plmnilor n jos poate fi cauzat
de 2 cauze:
scderea presiunii intraabdominale
cu ptoz a diafragmului i organelor
abdominale (enteroptoz).
Procese patologice ale plmnilor i
pleurei (emfizem pulmonar, astm
bronic).
Deplasarea limitelor inferioare
ale plmnilor n sus
ca rezultat a proceselor de ratatinare
a esutului pulmonar:
tuberculoza pulmonar;
dup cicatrizarea abcesului pulmonar;
dup pleurite, mai ales purulente cu
formarea aderenelor n ngroarea
pleurei.
acumulrii de lichid n cavitatea
pleural, ce provoac atelectazie de
compresie.

Deplasarea limitei superioare a
plmnilor n jos i micorarea
limii cmpului Krenig se ntlnete
la ratatinarea
apexurilor(tuberculoza pulmonar).
Deplasarea limitei superioare n
lrgirea cmpurilor Krnig se
menioneaz n procesele de
distenzie alveolar (emfizem
pulmonar, astm bronic).

Mobilitatea limitelor
inferioare a plmnilor
se poate efectua pe trei linii
topografice din dreapta (lin.
medioclavicularis, lin. axilaris media
i lin. scapularis), iar din stnga
pe lin. axilaris media i lin.
scapularis).
Mai des se determin mobilitatea
limitelor inferioare ale plmnilor
pe lin. axilaris media (max =6-
8cm). Pentru asta bolnavul este
rugat s inspire profund maximal cu
reinerea respiraiei, percutnd
determinm iar-i limita inferioar
a plmnului.
Dup asta, n acelai mod,
determinm excursia plmnilor n
expiraie maximal.

Micorarea mobilitii limitelor
inferioare ale plmnilor poate fi
cauzat de:
procesele inflamatorii n plmni;
distenzia cu micorarea elasticitii
alveolelor (emfizemul pulmonar);
acumulrile de lichid sau aer n
cavitatea pleural, sau aderentiale;
micorarea mobilitii diafragmului
(ascit, meteorizm, graviditate,
chist masiv (al anexelor) ovarian,
pancreatic .a.).

Schimbri patologice ale
topografiei plmnilor:
Elevarea apexurilor pulmonare i
lrgirea benzilor Kronig + coborrea
limitelor inferioare a plmnilor n
emfizem pulmonar,
nlime redus a unui sau ambelor
apexuri pulmonare sau micorarea
benzilor Kronig condensri
pulmonare la acest nivel - tbc,
pneumonie, pneumofibroz.
Coborre unilateral a limitelor inferioare
pulmonare emfizem vicar;
Elevarea unilateral a limitelor inferioare
pulmonare :
pneumoscleroz,
atelectazie pulmonar
acumulare de lichid sau aer n cavitatea
pleural
mrirea n volum a ficatului, splinei

Bronhoscopia
Galben sau galben-verzuie n procese
purulente
Brun-ruginie n pneumonie franc lobar
(datorit transformrii hematinei din
degradarea eritrocitelor, ptrunse n
alveole prin diapedez)

Ruginie-roietic la administrarea
unor medicaii (rifampicin)
Roietic n cancer
Brun-negricioas (ciocolat) n
infecii cu Klebsiella

Examenul microscopic
al sputei
I. Direct - permite observarea:

Cristalelor Charcot-Leiden i
spiralelor Curchman (n astm bronic)

Cristalelor de colesterol (tbc,
broniectazii)
II. Prin colorarea lamei cu
cororani- permite evidenierea:

Celulelor sanguine: eozinofile (n astm
bronic); limfocite (n tusea convulsiv),
granulocite (n inflamaii), eritrocite (n
hemoptizie),
Celulelor tumorale, Cristalelor

Examenul bacteriologic al
sputei
nsmnarea sputei pe medii
Se pot evidenia pneumococi,
streptococi, stafilococi, bacilul
Koch .a.

Dilatarea unui hemitorace:
n pleurezie,
tumori voluminoase;
cardiomegalii
Depresiunea (retracia)
unui hemitorace
n atelectazie,
pleuro-pericardice,
pahipleurite.