Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- calitativ
- cantitativ
- cronologic
DIFERENŢIEREA SEXUALĂ PATOLOGICĂ
Consecinţele:
1) HIPOGONADISM
2) INTERSEXUALITATE
3) HIPERGONADISM
HIPOGONADISMUL
Manifestările clinice:
Sunt consecinţa deficitului hormonilor sexualizanţi.
Variază – după :
- cauza producătoare
- momentul cronologic al instalării deficitului
- intensitatea deficitului
parţial – hipogonadism
total – agonadism
Norma sexualizării poate fi:
- cvasinormală
- absentă
- deturnată total / parţial
Instalarea deficitului funcţional gonadic poate
avea loc:
A. Ȋn perioada embrio-fetală:
La baieți:
· adipozitate dispusă ginoid
· ginecomastie la bărbat
· voce cu tonalitate înaltă
· piele fină
· pilozitate facio-corporală – săracă / absentă
· musculatură hipotrofică
· capacitate efort fizic – scăzută
· scrot / penis – slab dezvoltate
· testiculi mici /moi/duri/ insensibili/ volum < 2,5 ml
· funcţia erectilă / ejacularea – absente.
D. Ȋn perioada pubertară
La fete:
• nu există dezvoltare mamară,
• vulva rămâne cu caracteristici infantile ,
• menarha nu apare (amenoree primară).
E. Postpubertar
Bărbatul adult:
- diminuă potenţa şi libidoul
- rărirea bărbieritului
- reducerea părului corporal şi pubo-axilar
- vocea – tonalitate înaltă
- ginecomastia – inconstant prezenta în unele forme
primare de hipogonadism.
- spermatogeneza- scazuta cu infertilitate;
- diminuarea secreţiilor glandelor sebacee şi
sudoripare,
- adipozitate în exces cu dispoziţie ginoidă
E. Postpubertar
Femeia adultă:
- oligomenoree / amenoree secundară
- tulburări vasomotorii - bufeuri
- regresia sânilor.
- diminuarea părului pubo-axilar
- involuţia organe genitale externe/tract genital.
- anovulaţie / infertilitate
- scăderea până la dispariţie a libidoului
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Dozaj hormonal - bazal şi stimulat
· Gonadotropi (FSH, LH)
· PRL
· Testosteron
· Estradiol
Explorarea laparoscopică - pentru a constata
prezenţa/absenţa gonadelor, poziţia şi structura lor, etc.;
Efectuarea cariotipului pentru a individualiza existenţa
cromozomopatiilor;
Spermograma atestă infertilitatea sau subfertilitatea
pacientului (azoospermie, oligospermie);
Investigaţiile imagistice (CT, RMN) identifică eventuale
leziuni la nivel hipotalamo-hipofizar.
SINDROMUL KLINEFELTER
Caracteristici:
- disgenezie orhitică cu sclerohialinizarea tubilor seminiferi
- azoospermie
- ginecomastie pubertară
- morfotip eunucoid
- cariotip- 47, XXY/ sau mozaicisme ce include clona XXY.
SINDROMUL KLINEFELTER
Diagnosticul se stabileşte,de regulă, la pubertate, fiind evocat de:
- întârzierea apariţiei caracterelor sexuale secundare
testiculi
- mici
- duri
- insensibili
- în 7% din cazuri- criptorhidie uni-/bilaterală
- În 2% din cazuri volumul orhitic este la limita
inferioară a normalului ( 4 - 6 ml)
- adeseori asimetrică
- fără galactoree
tulburări psihice
- lentoare în :
· activităţi intelectuale
· învăţare
· limbaj
- dezinteres:
· şcolar
· ocupaţional
- pasivitate
- timiditate
- depresie
- egocentrism
- izolare
- instabilitate emoţională
- isterie
- impulsivitate
- tendinţa la delicvență
- agresivitate
CRIPTORHIDIA
Terminologie:
Criptorhidia – absenţa unuia / ambilor testiculi din scrot -
urmare a rămânerii de-a lungul traiectului de coborâre la
orice nivel.
- realizat incomplet în :
mozaicisme:
- 46, XX/45,XO
- 45,XO/47,XXX;
- 45,XO/46,XX/47,XXX etc.
SINDROMUL TURNER
I. Prepubertar – diagnostic pus frecvent:
· aspect disarmonic, îndesat
· membre inferioare scurte
· exces ponderal – moderat.
Caracteristici somatice:
- extremitate cefalică :
· frunte îngustă şi lată
· ochi oblici – orientaţi mongoloid
· epicantus – uneori
· ptoză palpebrală
· sclere albastre
· nistagmus
· hipertelorism
· nas înfundat cu rădăcină aplatizată
· urechi jos implantate
· pavilion auricular malformat
· facies asimetric
· păr jos implantat
- frontal
- occipital
SINDROMUL TURNER
Caracteristici somatice:
- buco - dentar:
mandibulă mică – retrognatism
comisuri labiale trase în jos
boltă palatină ogivală
malocluzie dentară
erupţie dentară întârziată cu :
- vicii număr: supra/subnumerari
- vicii implantare.
- gâtul:
scurt
gros
palmat – un fald tegumentar – “ pterigium coli ” ce
amplifică imaginea craniului microcefal.
SINDROMUL TURNER
Caracteristici somatice:
- toracele:
lăţit – “ în scut”
stern excavat
mameloane îndepărtate.
- sistem osos:
“ cubitus valgus”
- bazinul:
îngust
alungit
SINDROMUL TURNER
Malformații viscerale:
cardiac:
defecte septale
coarctaţie de aortă
stenoza istmului aortic
stenoză pulmonară
transpoziţia vaselor mari
SINDROMUL TURNER
Malformații viscerale:
Caracteristici neuropsihice:
- dezvoltare mintală
normală
sau
şcolarizare dificilă prin dificultăţi
- cognitive
- senzoriale
SINDROMUL TURNER
Castrarea:
- chirurgicală
de necesitate in :
- tumori
- infecţii
- neoplazii estrogen – dependente.
- iradiere
- infecţii de vecinătate
- ooforită autoimună
- traumatisme
- procese ischemice
- intoxicaţii profesionale
- accidente
- cauze medicamentoase
SINDROMUL DE CASTRARE
Consecinţe:
- la copil:
anularea sexualizării pubertare.
morfotip eunucoid
SINDROMUL DE CASTRARE
Consecinţe:
- femeia adultă:
· absenţa hormonilor ovarieni
· hipertonia secretorie hipotalamo-hipofizară
· menstrele – se suspendă
· hipotroficitatea organelor genitale –
interne/ externe
· tegumente – pierd elasticitatea/troficitatea
· tulburări neuro-vegetative
· osteoporoza estrogen-carenţială
MENOPAUZA
Menopauza(diagnostic retrospectiv) :
– absenţa menstrei 6-12 luni
MENOPAUZA
Consecinţe clinice:
- Pe termen scurt:
- alterări menstruale
- tulburări vasomotorii
- simptome de ordin psihic
- Pe termen mediu:
- tulburări trofice cutanate
- tulburări de tract genital
- Pe termen lung;
- osteoporoză
- patologie degenerativă cardio-vasculară.
II.HIPOGONADISMUL SECUNDAR
(HIPOGONADOTROP)
Cauza acestui hipogonadism este:
- absenţa sau dereglarea stimulului gonadotrop.
Babinski–Fröhlich
Del Castillo–Trabuco-Onativa
Aarskog
Ihtioza congenitală
SINDROMUL KALLMAN – DE MORSIER
Incidenţă:
- băieţi : fete – 6:1
- reprezintă 41-63% în rândul bărbaţilor cu
hipogonadism hipogonadotrop.
SINDROMUL PRADER – WILLI – LABHART
Cauza:
- o mutaţie autozomal dominantă: deleţie interstiţială
pe braţul lung al cromozomului 15 (15q-)
SINDROMUL PRADER – WILLI – LABHART
Tabloul clinic :
- se instalează treptat, cu
vârsta – cu o evoluţie
stadială:
STADIUL 1
– întârziere pubertară cu :
- infantilism sexual
- Boală ereditară
- Transmitere – autozomal recesiv
Clinic caracteristic:
- obezitate generalizată – uneori monstruoasă
- retinită pigmentară
- polidactilie
- infantilism genital – evident precoce la băieţi
- diverse grade de afectare mintală: severă/minimă
SINDROMUL LAURENCE – MOON – BIEDL – BARDET
tumori
sechele inflamatorii
afecţiuni vasculare
afectare hipofizară:
adenom hipofizar
craniofaringiom
SINDROMUL BABINSKI – FRÖHLICH
Femeie
Bărbat:
- Androgeni: tratamentul este controlat periodic evaluând
testosteronemia în scopul asigurării unor doze şi a unui
ritm de administrare adecvate.
Efecte terapeutice:
- 4-6 săptămâni – se ameliorează:
disfuncţia sexuală
astenia
ritmul bărbieritului
apariţia / menţinerea caracterelor sexuale secundare.
- 6-9 luni – creşte masa:
musculară
osoasă.
TRATAMENTUL HIPOGONADISMULUI
HIPERGONADOTROP
Efectele adverse – prioritar esterii 17-alfa alchilaţi ai testosteronului – variate:
- acnee
- ginecomastie – prin aromatizare locala a testosteronului
- creştere ponderală
· creşte masa musculară
· retenţie de sodiu
· edemele apar foarte rar
- supresia spermatogenezei – prin supresia:
· secreţiei de LH
· sintezei de testosteron testicular.
- icter colestatic cu citoliză hepatică – reversibile la întreruperea
tratamentului.
- adenomul / carcinomul de prostată:
- modificări metabolice:
· scădere:
- HDL colesterol
- apolipoproteine A I şi A II.
· creştere
- raport LDL / HDL colesterol
- apolipoproteina B.
TRATAMENTUL HIPOGONADISMULUI
HIPOGONADOTROP
Tratamentul firesc – substitutiv:
- androgenic – bărbat
TRATAMENTUL MENOPAUZEI
Este:
a) hormonal – substitutiv
b) nehormonal
Efectele benefice ale estrogenilor:
- dispariţia simptomelor vaso-motorii
- amendarea tulburărilor psihice:
· anxietate
· iritabilitate
· depresie
- ameliorarea activității sexuale – prin diminuarea:
· colpitei atrofice
· “uscăciunii” vaginale
· kraurozis-ului vulvar.
- îmbunătăţirea troficității genito-urinare
- ameliorarea troficității pielii / creşterea conţinutului în
colagen
- evitarea pierderii de masă osoasă
- posibil diminuarea riscului cardio-vascular: printr-un efect
direct al estrogenilor asupra profilului lipidic, a trombocitelor şi
a peretelui vascular - efect neconfirmat însă pe termen lung.
CONTRAINDICAŢIILE
TRATAMENTULUI HORMONAL
SUBSTITUTIV ESTROGENIC!:
1.Relative:
afecţiune cronică coronariană
boală hepato-biliară cronică
antecedente de trombembolism
hiperlipemie
pancreatită
epilepsie
miomatoză uterină
endometrioză
mastopatie
edeme nefrogene / cardiace
migrenă.
2. Absolute:
boală hepatică acută şi gravă
boală trombo-embolică spontană/recurentă/activă
accident vascular
hipertensiune arterială gravă
diabet zaharat dezechilibrat
cancer mamar şi/sau de endometru
hemoragie genitală neexplorată
otoscleroză.
B) TRATAMENTUL NEHORMONAL AL
MENOPAUZEI
- Tulburările vaso-motorii:
- Clonidină
- Veralipride
- Fitoterapie
- Simptomatologia neuropsihică - sedative / anxiolitice /
antidepresive
- Regim alimentar echilibrat – calitativ / energetic
- Exercițiul fizic
- Expunerea la soare
- Climatul psihosocial adecvat
- Respectarea demnităţii biologice a femeii la climacteriu.
INTERSEXUALITATEA
Pseudohermafroditism masculin
46,XY DSD
•Subvirilizarea unui bărbat XY
Defecte ale dezvoltării sexuale- 46,XY
•Submasculinizarea unui bărbat XY
Pseudohermafroditism feminin
•Supravirilizarea unei femei XX 46,XX DSD
•Masculinizarea unei femei XX
- 46, XY
- Genotip – masculin – XY
mărirea clitorisului
fuziunea labiilor pe linia mediană – labioscrot.
A ) Fetală
1. Hiperplazia adrenală congenitală
a) deficitul parţial de 21 hidroxilază
b) deficitul total de 21 hidroxilază
c) deficitul de 11 - beta - hidroxilază
d) deficitul de 3 - beta - hidroxisteroid -
dehidrogenază.
2. Deficitul de P450 - aromatază placentară.
I. PHF indus de
B) Maternă:
1. Iatrogenă
androgeni
a) testosteron şi steroizi anabolici
b) progestogene
2. Ovar virilizant sau tumoră adrenală androgen
secretantă
3. Luteom virilizant de sarcină
4. Hiperplazie adrenală maternă congenitală
C) Nedeterminată
II. PHF prin alterări ale diferenţierii structurale urogenitale androgen - independente-
sunt de fapt sindroame malformative
HIPERPLAZIA ADRENALÃ
CONGENITALÃ
Definiţie:
- sindroame transmise autozomal recesiv
Steroidogeneză suprarenală :
- porneşte de la colesterol
sinteza
steroidiană situată înaintea treptei
enzimatice blocate – creşte
Caracteristici:
- afectează sinteza de cortizol
- se acumulează – 17 – OH – Progesteron deviat spre
sinteza de :
Androstendion convertit Testosteron => fenomene de
virilizare
- 1/3 din cazuri afectare şi a zonei glomerulate
compromisă sinteza de mineralcorticoizi.
Se descriu 3 forme clinice de boală:
1. FORMA VIRILIZANTĂ SIMPLĂ
Asociază – deficitele de :
cortizol
aldosteron
Tablou clinic – “ îmbogăţit “ – de :
- criza adrenală acută – survenită între zilele 5 – 21
de viaţă – cu:
· vărsături incoercibile
· deshidratare severă
· colaps hipovolemic
În general, procesul de pierdere de sare se atenuează cu
vârsta.
3. FORMA ATENUATĂ – SAU – CU DEFICIT
ENZIMATIC PARŢIAL
manifestări clinice variate – pot debuta la orice vârstă
la bărbat
- prepubertar – ginecomastie cu evoluție prelungită
DIAGNOSTICUL POZITIV:
Cortizolul seric
- N/↓
După ACTH – i.v. – cresc produşii precursori (situaţi înaintea
nivelului enzimatic afectat-17-OH-Progesteron )
- urinar - scad : - 17 – OH –steroizii
- cortizolul
- cresc cantitativ urinar - 17-CS
- pregnantriolul
În forma cu pierdere de sare – se adaugă :
hiponatremie
hipocloremie
hiperpotasemie
activitatea reninei plasmatice – crescută
TRATAMENTUL HIPERPLAZIEI
ADRENALE CONGENITALE
Atitudinea terapeutică iniţială :
- profilaxia bolii
· genotipul părinţilor
· amniocenteză timpurie – primul trimestru de
sarcină
Biopsia vilozităţilor coriale sau analiza amniocitelor
permite determinarea genotipului produsului de
concepţie.
Stadiul 2 :
- fuziune posterioară labii mari
- orificii ureteral / vaginal -
distincte - schițat un vestibul.
Stadiul 3 :
- fuziune completă labii mari în jurul
unui orificiu unic
- sinus uro – genital.
Stadiul 4 :
- clitoris peniform
- prepuţ incomplet
- labioscrot cu orificiu
uro-genital – deschis penian sau
hipospadias perineal
Stadiul 5 :
- organ penian
- prepuţ circumferenţial
complet dezvoltat
- orificiu unic uro-genital
situat - la extremitatea
glandului.
Vizualizarea organelor genitale interne– vagin / col uterin :
- dificilă la această vârstă
- mijloace :
speculum
genitografie.
Gonadele
- pot fi situate :
- intraabdominal
- inghinal
- labioscrot.
- o gonadă palpabilă poate fi :
- aproape întotdeauna – testicul
- rarisim ovotestis
ovar ectopic.
La adolescenţă – se evaluează :
- amenoreea primară
- ginecomastia
- pubertatea tardivă şi / sau incompletă
- pubertatea disociată – exemplu :
prezenţa caracterelor sexuale testosteron dependente
absenţa pilozităţii faciale – dependentă de
dihidrotestosteron.
ATITUDINEA MEDICALĂ ÎN
INTERSEXUALITATE
B. Paraclinic hormonal
PHF :
- diagnosticul hormonal este – urgent :
- evitarea consecinţelor lipsei cortizolului şi / sau
mineralcorticoizilor-criza adrenală !!!
- reducerea terapeutică a impregnării androgene.
- testosteron
- dihidrotestosteron
- Δ 4 – androstendion şi aldosteron
ATITUDINEA MEDICALĂ ÎN INTERSEXUALITATE
C. Paraclinic cito – genetic
- Explorarea cito-genetica cuprinde :
- evidenţiere corpuscul Barr
- identificare în celulele din interfază – prin fluorescenţă – cromozom Y
· număr “corpusculi fluorescenţi” – corespunde numărului de cromozomi Y.
- studiul cariotipului – în culturi :
· limfocite
· fibroblaşti
· în material bioptic gonadic
- studiul morfologiei gonozomilor :
· braţ lung / scurt
· deleţii
· mutaţii etc.
- examinarea dermatoglifelor
- ancheta familială – anomalii sexuale în – familie / fratrii
Exemplu : testiculul feminizant :
· se transmite recesiv – X-linkat
· penetranţă variabilă
- în familie
- descendenţi colaterali.
ATITUDINEA MEDICALĂ ÎN
INTERSEXUALITATE
D. Terapeutic propriu-zis
- sinechie uterină
- anorexie nervoasă
forma completă
forma parţială.
Sarcina
Amenoreea "post-pilulă”
- este funcţională – nu depăşeşte 3 luni după
oprirea medicaţiei.
- peste 3 luni – posibilă cauză organică:
polichistoză ovariană
prolactinom
sarcină
atrofia endometrului sub progestative.
II. Amenoreea secundară :
Amenoreea – postpartum / post-abortum :
- obstrucţii tract genital – sinechie :
cervicală
istmică
uterină.
- Sindrom Sheehan
naştere dificilă
colaps hemoragic
agalactie precoce
involuţie caracterelor sexuale secundare.
II. AMENOREEA SECUNDARĂ :
Cauze medicamentoase:
- testosteron şi alte anabolizante
- danazol
- contraceptive orale
- glucocorticoizi; ACTH; metopiron -
difenilhidantoina; ciclosporina;
- minoxidil; diazoxid; penicilamina
• CAUZE CORTICOSUPRARENALE
Sindromul Cushing
Obezitatea
Hiperprolactinemia
Hiperinsulinismul
Idiopatic
OVARUL POLICHISTIC VIRILIZANT
- biopsic – histologic:
albuginee îngroşată
stromă hiperplaziată
foliculi chistici cu teaca internă:
hiperplaziată
uneori luteinizată
d) Hormonal:
Caracteristic:
- afectare secreţie gonadotropi: valori crescute
ale LH-ului şi valori normale sau scăzute ale
FSH-ului (LH/FSH>2).
- hiperandrogenism
- hiperprolactinemie moderată
- hiperinsulinism
Hiperestrogenismul este constant la
aceste paciente şi se caracterizează prin
creşterea nivelului seric al estronei.
Sursa principală a estronei o reprezintă
conversia periferică a androstendionei -
hormon androgen - prin aromatizare,
prioritar, la nivelul ţesutului adipos.
TRATAMENTUL OVARULUI POLICHISTIC
VIRILIZANT
Combaterea insulinorezistentei şi hiperinsulinismului:
Citrat de Clomifen
Electrocauterizarea laparoscopică a
chisturilor / rezecție”cuneiformă”/
decorticare parțială.