Sunteți pe pagina 1din 49

Refluxul gastro-esofagian

Introducere
• Refluxul gastro-esofagian (RGE)
– fenomen fiziologic
– apare intermitent, în special postprandial
• Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
– volumul de conținut gastric refluat > limita normală
– provoacă simptome
• Esofagita de reflux
– leziuni ale mucoasei esofagiene, vizibile endoscopic
Anatomie - Esofag
• Are trei părți: cervicală  toracică  abdominală

• Straturi musculare:
– circular (interior)
– longitudinal (exterior)
• 1/3 proximală: mm. striată
• 2/3 distale: mm. netedă

• Proximal: sfincterul esofagian superior (SES)


– m. cricofaringian + m. constrictor inferior al faringelui
Anatomie - Esofag
• Intră în abdomen prin hiatusul diafragmatic
– pilierul drept al diafragmei + ligamentul
frenoesofagian
• Joncțiunea eso-gastrică
– se află în abdomen
– formează unghiul lui His, ascuțit  contribuie la
închiderea esofagului atunci când crește presiunea
intragastrică și presiunea intra-abdominală.
Anatomie - Esofag
• Sfincterului esofagian inferior (SEI)
– zonă de înaltă presiune
– 2-5 cm lungime la adulți
– nu corespunde unei structuri anatomice vizibile
Fiziopatologie
• Esofagul = pompă
• SEI = supapă
• Stomacul = rezervor
• Orice anomalie care apare în acest circuit poate contribui la
apariția BRGE.
• Ex:
– scade motilitatea esofagiană
– scade clearance-ul refluatului acid din esofag
– SEI disfuncțional  permite refluxul unor cantități mari de
secreții gastrice
– evacuarea gastrică întârziată  poate mări volumul și presiunea
din stomac  este învins mecanismul de supapă al SEI  BRGE.
Mecanisme de apărare esofagiană
• Mecanisme de clearance esofagian
– Mecanic:
• peristaltica
• gravitația
– Chimic:
• salivă

• Mecanisme de rezistență la nivelul mucoasei


– pre-epitelială
– epitelială
– post-epitelială
Disfuncția sfincterului esofagian
inferior (SEI).
• SEI – fiziologic:
– este definit manometric
– zonă de presiune crescută aflată la joncțiunea eso-gastrică
– în abdomen  pilierul diafragmatic = sfincter extrinsec
– există o relaxare tranzitorie (relaxarea în absența
deglutiției) normală

• Disfuncția SEI:
– relaxare tranzitorie frecventă
– relaxare permanentă
• Evacuarea gastrică întârziată.
– creșterea conținutului și a presiunii intragastrice 
presiunea SEI  reflux

• Hernia hiatală.
– frecventă la pacienții cu BRGE
– SEI migrează proximal (torace)  pierde caracteristica
de “zonă cu înaltă presiune” sau se reduce în lungime
– hiatusul diafragmatic lărgit  afectează capacitatea
pilierului de a funcționa ca un sfincter extern
– conținutul gastric retenționat în sacul herniar 
refluează proximal (esofag)
• Obezitatea.
– BRGE este frecvent întâlnită la pacienții cu
obezitate morbidă
– Corectarea obezității  combate refluxul
Etiologie
• Alimente (cafea, alcool, ciocolată, grasimi)
• Medicamente (beta-agoniști, nitrați, blocante ale
canalelor de Ca, anticolinergice)
• Hormoni (progesteron)
• Fumatul (nicotina)

• Refluatul = conținut gastric


– Acid
– Alcalin (secreții biliare)
Epidemiologie BRGE
• Frecventă
• În SUA:
– 25-40% au BRGE la un moment dat
– 7-10% prezintă zilnic simptome de BRGE

• BRGE egală la ambele sexe


• Mai frecvent la bărbați
– Esofagita (2-3 : 1)
– Esofagul Barrett (10 : 1)
– ADK

• Prevalența crește la persoanele de > 40 de ani


• BRGE - frecventă în timpul sarcinii (presiune intraabdominală
crescută)
Refluxul gastro-esofagian - clasificare:
• RGE fiziologic (funcțional):
– fără factori predispozanți
– tratamentul este necesar doar dacă modificările
stilului de viață nu reușesc ameliorarea simptomelor
• RGE patologic sau BRGE:
– tablou clinic și complicații specifice
– necesită evaluare și tratament
• RGE secundar:
– refluxul este consecința unei alte stări patologice
– astm bronșic (poate fi cauză sau efect)
– alte afecțiuni ce obstrucționează evacuarea gastrică
Tablou clinic.
• Simptome tipice (esofagiene)

• Simptome atipice (extra-esofagiene)


Simptome esofagiene tipice.
• Pirozis
– cel mai frecvent simptom tipic al BRGE
– senzație de arsură retrosternală sau disconfort ce apare
postprandial, în poziția de clinostatism sau aplecat în față
• Regurgitații
– refluarea fără efort în cavitatea bucală a conținutului gastric
parțial digerat
– poate induce complicații respiratorii (aspirație în arborele
traheobronșic)
• Disfagie
– senzația de bolus alimentar blocat în zona retrosternală
– poate fi un simptom de boală avansată
• Altele: eructații, sialoree, gust acru
Simptome esofagiene atipice.
• Simptome respiratorii / pulmonare
– Tuse, crize de astm și/sau wheezing, pneumonie,
abces pulmonar, fibroză pulmonară idiopatică
• prin aspirația conținutului gastric în arborele
traheobronșic
• prin reflex vagal (bronhoconstricție)
• Simptome din sfera ORL
– Disfonia (vocea răgușită), senzație de corp străin în
gât, iritarea corzilor vocale, laringospasm,
episoade de laringită, otită medie, cancer laringian
Simptome esofagiene atipice.
• Durere toracică non-cardiacă
– durere asemănătoare unui infarct miocardic

• Altele: stomatita, gingivita, carii dentare


Investigații paraclinice
• Rareori necesare

• Cazurile tipice, fără complicații  dg se


stabilește clinic  se inițiază terapia

• Pacienții cu complicații și cei fără răspuns


terapeutic  trebuie testați prin metode
specifice
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
Endoscopia digestivă superioară (EDS)
• Anatomia regiunii (hernie hiatală, stricturi)
• Posibile complicații ale BRGE (esofagite, esofag
Barrett, stricturi)
– Esofagita este prezentă la 50% dintre pacienții cu
BRGE
• Excluderea altor afecțiuni (boala ulceroasă)
• Confirmă afecțiuni gastro-duodenale
concomitente (gastrită, infecție cu Helicobacter
pylori, insuficiență evacuatorie gastrică de diverse
etiologii, etc)
pH-metria ambulatorie 24 de ore
pH-metria ambulatorie 24 de ore
• Criteriul standard în stabilirea dg de BRGE
• Sb = 96%, Sp = 95%
• pH esofagian mai mic de 4
• Permite:
– cuantificarea episoadelor de reflux/24 ore
– numărul episoadelor de reflux mai lungi de 5 min
– identificarea celui mai lung episod
– corelarea lor cu simptomatologia
Manometria esofagiană
• Determinarea presiunii SEI și a altor tulburări
de motilitate
• Evaluează peristaltica esofagienă
Impedanța electrică intraluminală
esofagiană (IEIE)

• Măsoară debitului retrograd în esofag


• Detectează atât refluxul acid, cât și refluxul
non-acid
Indicațiile manometriei și a pH-metriei
• Lipsa de răspuns la tratam. antisecretor adecvat

• Recurența simptomelor după întreruperea tratam.

• Investigarea simptomelor atipice (ex: durere toracică,


astm bronșic)

• Confirmarea diagnosticului în perioada de pregatire a


pacientului pentru chirurgia antireflux
Radiografia eso-gastrică
• Radiografia cu (dublu) contrast:
– acuratețe mai mică decât EDS
– anatomia regiunii: hernie hiatală (mărimea)
– poate fi evaluată evacuarea gastrică
Scintigrafia de evacuare gastrică
• Rar utilizată la adulți
– Suc de portocale acidifiat marcat cu technețiu-99m
– Radiație mai scăzută
– Apreciere semicantitativă a refluxului

• Indicată la sugari și copii (neinvazivă, doză relativ


mică de radiații)
– cu lapte comercializat
Investigații paraclinice
Opțional:
• Ecografia abdominală - pentru excluderea
altor afecțiuni hepato-bilio-pancreatice (în
diagnosticul diferențial)
• CT sau RMN - nu au nici un rol
Diagnostic
• La pacienții cu simptome atipice poate fi dificil
– Aspirație traheo-bronșică recurentă, astm, antecedente de
pneumonie și fibroză pulmonară progresivă.

• Iritația cronică laringienă  disfonie

• La pacienții cu dureri toracice este importantă


excluderea unei etiologii cardiace.
Diagnostic diferențial
• Esofag:
– Achalazia, alte tulburări de motilitate esofagiană
– Alte esofagite (infecțioase, caustice, etc.)
– Cancer esofagian
• Stomac:
– Gastrită acută / cronică
– Ulcer gastroduodenal
• Tulburări de motilitate intestinală (Sd. de intestin
iritabil)
• Litiază biliară simptomatică
• Cardiopatie ischemică dureroasă
Prognostic
• Adesea:
– Răspuns favorabil la tratament
– Recidiva simptomelor după oprirea terapiei
– Terapie de menținere pe termen lung

• Cazurile refractare / cu complicații


– Tratament endoscopic / chirurgical
Complicații
• Esofagita de reflux.
– Apare la aproximativ 50% dintre pacienți

• Gradele de esofagită (clasificarea Los Angeles) :


– Gradul A: eroziune(i) cu lungimea < 5 mm, neconfluente
– Gradul B: eroziune(i), cel puțin una > 5 mm, neconfluente
– Gradul C: eroziuni confluente, < 75% din circumferință
– Gradul D: eroziuni confluente > 75% din circumferință
Stricturile esofagiene
• Fibroza circumferențiale secundară leziunilor
cronice profunde
• De obicei în esofagul mijlociu și distal
• Disfagie la solide
• Vărsături cu alimente nedigerate
• Rg. cu subst. de contrast / EDS
Esofagul Barrett
• 8-15% dintre pacienții cu BRGE
• Conversia (metaplazia) epiteliul esofagian
distal scuamos normal în epiteliu columnar
• Dg: biopsie  ex. AP: (diverse grade de
displazie)
• Potențial malign (ADK esofagian)
– Risc de 30-40 de ori mai mare
Tratament
• Obiective:
– controlul simptomelor, vindecarea esofagitei și
prevenirea recurenței bolii și a complicațiilor
• Tratamentul se bazează pe:
– (1) modificarea stilului de viață
– (2) controlul secreției gastrice acide

• 80% dintre pacienți au o formă recurentă,


non-progresivă de BRGE
Modificări ale stilului de viață
• Scădere în greutate (dacă există un exces)
• Evitarea unor alimente și băuturi ce favorizează
refluxul
– alcool, roșii, ceapă, ciocolată, mentă, suc de citrice,
cafea, etc.
• Evitarea meselor bogate
• Cina cu cel puțin 2-3 ore înainte de culcare
• Poziția trunchiului mai ridicată în prima parte a
nopții (perne mai înalte)
Terapia farmacologică
• Antiacide
– eficiente pentru simptomele ușoare
– administrate după fiecare masă și la culcare

• Antagoniști ai receptorilor H2
– pentru simptome ușoare sau esofagita clasele I-II
– ranitidina, cimetidina, famotidina și nizatidina
– eficiența = 70-80%
– utilizarea de lungă durată  tahifilaxie
• Doze recomandate:
– ranitidina - 300 mg/zi, nizatidina - 300mg/zi, famotidina -
40 mg/zi
Terapia farmacologică
• Inhibitorii de pompă de protoni (IPP)
– cele mai puternice medicamente pentru tratarea BRGE
– puține efecte adverse în utilizarea pe termen lung
– pot interfera cu homeostazia calciului și pot agrava unele
tulburări de conducere cardiacă
• Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol
• Doze recomandate : omeprazol 20 mg/zi, lansoprazol
30 mg/zi, pantoprazol 40 mg/zi și esomeprazol 40
mg/zi
• O singură administrare, dimineața, cu 30-60 de minute
înainte de micul dejun
Terapia farmacologică
• Agenți prokinetici și anti-reflux
– eficiență moderată
– Metoclopramid 10 mg x 3/zi oral
– Domperidona 10 mg x 3/zi
Indicațiile tratamentului chirurgical
• Fundoplicatura Nissen (transabdominală, circumferențială)
pe cale laparoscopică.
• Indicații:
– Simptomele nu sunt complet controlate prin IPP
– Esofagul Barrett
– Prezența manifestărilor extra-esofagiene: respiratorii, ORL,
dentare
– Pacienții tineri
– Complianța scazută la tratamentul medicamentos
– Femeile postmenopauză cu osteoporoză
– Pacienții cu tulburări de conducere cardiacă
• Rezultate: la 10 ani, 90% dintre pacienți sunt asimptomatici.
Fundoplicatura Nissen
Fundoplicatura Nissen