Tulburrile de personalitate

Nu se conformeaz modelului medical al bolii Nu corespund accepiunii comune de boal Nu prezint:

Un debut care s poat fi delimitat n timp O perioad de stare, maxim manifestare clinic O remisiune sau vindecare

Tulburrile de personalitate

Au fost denumite dezvoltri le apropie de structura psihic a persoanei n cauz Structurri ale personalitii, dizarmonice:

Pot fi observate din copilrie Se cristalizeaz la adolescen nsoesc individul de-a lungul ntregii existene

Structurarea i relativa constan n evoluie le menine alturi de bolile psihice propriuzise Tulburarea de personalitate poate fi situat n aceast zon incert ntre patologia psihic i normalitatea psihic

Influene culturale, sociale, educaionale Experiena de via individual

Istoria tulburrilor de personalitate

Personalitatea obiect de studiu pentru psihologie, fiziologie, pedagogie, sociologie, etic, drept. Problem central a psihologiei: nu exist personalitate fr psihic i cu att mai puin fr contiin (Leites)

Istoria tulburrilor de personalitate

Autorii celor mai interesante teorii ale personalitii P. Janet, S. Freud, C.G. Jung, Mc. Dougall, I.P. Pavlov au avut instrucie de baz medical Noiunea de personalitate anormal aparine ntemeietorului psihiatriei clasice franceze Philippe Pinel Mania fr delir (1801)

Istoria tulburrilor de personalitate

Termenul de personalitate anormal era atribuit acelor pacieni cu funcii intelectuale, de percepie, judecat, memorie i imaginaie intacte, dar care prezentau anumite izbucniri nervoase, comiteau acte impulsive, a cror amploare atingea uneori o furie criminal.

Istoria tulburrilor de personalitate

Influenat probabil de Pinel, medicul american Benjamin Rush, care a pus bazele Psihologiei Medicale americane a descris n 1812 Deranjamentul facultilor morale n care erau prezentai oameni cu raiune sntoas i intelect bun dar neschimbai ca afect, fr ruine i cu o iresponsabilitate nnscut.
*noiunea de moral se referea mai mult la manifestri afective

Istoria tulburrilor de personalitate

Jean Etienne Dominique Esquirol clasic al psihopatologiei franceze descrie n 1837 pacieni nonpsihotici dar cu mod de gndire i comportament distorsionate Istoria propriu-zis ncepe n Anglia, odat cu James Cowles Prichard, autor al lucrrii Tratat asupra demenei i a altor tulburri ale minii (1835) lanseaz termenul de nebunie moral (Moral Insanity)

Istoria tulburrilor de personalitate

Prin acest termen Prichard definete persoana cu o perversiune morbid a sentimentelor, afectelor, nclinaiilor, dispoziiei, obiceiurilor naturale, a disponibilitilor morale i a impulsurilor...fr nici o tulburare sau defect remarcabil al intelectului...fr nici o idee delirant sau halucinaie.
(J.C.Prichard, 1835, p. 6, cf M. Gelder et. Al., 1989, p. 126)

Istoria tulburrilor de personalitate

De la acest moment de clarificare i delimitare a tulburrilor de personalitate, istoria lor cunoate un declin pn la sfritul secolului trecut. Dup o jumtate de secol, Henri Maudsley (1885) preia ideile lui J.C. Prichard insistnd asupra caracterului delictual al acestor persoane care nu au niciun sentiment moral adevrat...impulsurile i dorinele lor sunt egoiste...iar comportarea lor pare a fi guvernat de motive imorale (H. Maudsley, 1885, p. 171, cf. M Gelder et. Al., 1989, p. 127)

Istoria tulburrilor de personalitate

n anul 1891, J. A. Koch confer acestor condiii termenul de Inferioritate psihopatic, precum i pe acela de Psihopatie, care a fost larg adoptat pe plan internaional i meninut timp de un secol n aceast noiune, Koch nscria toate tulburrile mintale, dobndite sau congenitale, care influeneaz viaa personal a insului, tulburri care nu se ridic ns pn la gradul de boal mintal. (J.A. Koch, 1891, cf. C.P. Freeman, 1983, p. 368)

Istoria tulburrilor de personalitate

Emil Kraepelin, fondatorul nosografiei psihiatrice moderne, a elaborat, n anul 1921, n ediia a opta a Manualului de Psihiatrie, o concepie proprie asupra tulburrilor de personalitate, considerndu-le ca:

Anomalii constituionale ale personalitii Psihoze nedezvoltate

Dezvolt noinea de Spectru al tulburrilor de personalitate n 1927 elaboreaz tipurile de personalitate pe care le denumete: schizoid, cicloid, epileptoid i senzitiv

Istoria tulburrilor de personalitate

Kraepelin alctuiete prima clasificare modern a tulburrilor de personalitate, n apte grupe: instabili, impulsivi, excentrici, mincinoi, escroci, antisociali i cveruleni Folosete pentru prima dat noiunea de Personalitate Psihopatic, preluat ca atare de Kurt Schneider psihiatru german Lucrarea Personaliti Psihopatice (1950)

Istoria tulburrilor de personalitate

n mod independent, sau inspirat de Schneider, psihiatrul scoian David Henderson, n lucrarea intitulat Stri Psihopatice (1939) clasific psihopaii n trei categorii: Predominant agresivi heteroagresivi sau suicidari Predominant pasivi sau inadecvai insensibili, schizoizi, hipocondriaci, instabili Predominant creativi cu aptitudini, dar intens individualiti, i croiesc drum n via indiferent de mijloace

Istoria tulburrilor de personalitate

Karl Leonhard - Profesor de psihiatrie la Universitatea Humbold, Berlin A scris Personaliti accentuate n via i literatur citeaz personaje din ntreaga literatur universal.

Definirea tulburrilor de personalitate

Tulburarea de personalitate:

Deviaie cantitativ n raport cu personalitatea considerat normal Trsturile care formeaz o personalitate patologic sunt inflexibile i maladaptative, cauznd probleme n funcionarea social a persoanei respective. Sunt grupate n trei categorii care reunesc caracteristici clinice comune.

Epidemiologie:

Exist puine informaii despre frecvena tulburrilor de personalitate Prevalena este de 6 9%, posibil chiar pn la 15% Dup nsumarea tuturor tipurilor, femeile i brbaii sunt egal afectai Exist o anumit transmisie genetic parial

Etiologie:

Se tie puin despre factorii rspunztori de variaiile normale ale personalitii cunotinele despre cauzele tulburrilor de personalitate sunt incomplete. Exist mai multe informaii despre tulburarea personalitii de tip antisocial Se consider c etiologia este plurifactorial

Date de heritabilitate n etiologia tulburrilor de personalitate

Studiile pe gemeni rate de concordan de 36% pentru monozigoi i de 12% pentru dizigoi Studiile de adopiune n viaa adult, copii provenii din prini cu tulburri de personalitate (n special de tip antisocial) prezentau tulburri asemntoare cu ale prinilor biologici

Rolul leziunii cerebrale minore

Corelaii mai evidente ntre atingeri neuronale din copilrie i tulburrile antisocial i borderline ale personalitii Investigarea bioelectric prezena undelor teta, i grupri de unde rapide de 3 5 cicli pe secund n zonele temporale posterioare Semnele neurologice soft tulb. Antisocial i borderline

Date biologice implicate n tulburrile de personalitate:

Creterea endorfinelor endogene Micri sacadate ale globilor oculari la proba de urmrire a unui obiect n micare Activarea sistemelor dopaminergice i serotoninergice Reducerea concentraiei acidului 5 hidroxiindolacetic (metabolit al serotoninei) tulb. Evitant, schizoid, schizotipal Creterea testosteronului i estrogenilor antisocial, borderline

Rolul mediului istoricul dezvoltrii

Dificulti interpersonale, probleme familiale, uneori severe (abuz, incest, neglijare, boal, deces parental) Potrivirea dintre printe i copil este de asemenea important

Caracteristici i diagnostic

Trsturile sunt pervazive (extensive) i persistente. Dg. Necesit un istoric de

dificulti ndelungate n diferite domenii ale vieii (afectiv i de munc)

Trsturile sunt ego-sintonice (acceptabile pentru ego) i nu ego distonice sau strine egoului Trsturile sunt alloplastice, i nu autoplastice (pacientul caut s schimbe
mediul, nu s se schimbe el nsui)

Caracteristici i diagnostic

Trsturile sunt meninute cu rigiditate Pacientul manifest fixaie n dezvoltare i imaturitate Prezint dificulti interpersonale n relaiile afective i de munc i, caracteristic, nu apreciaz impactul pe care l are asupra altora Tolerana fa de stres este deficitar

Metodele de cercetare ale personalitii:

Metodele de cercetare ale personalitii:

Observaia Experimentul Testele i chestionarele Analiza rezultatelor activitii Biografia Observarea direct a conduitei, n condiiile normale de via i activitate a individului metoda cea mai eficient

ntrebri referitoare la:

Constana n via, pasiuni, contiinciozitate i seriozitate Anumite nclinaii i tendine pentru ordine, dreptate, reuit social Modul de reacie afectiv n diferite situaii i mprejurri Sinceritatea , simularea sau disimularea n atitudinile adoptate, etc.

Testele psihologice

Pot s evidenieze organicitate Testele proiective: Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota -2 (MMPI-2), Testul de Apercepie Tematic (TAT), testul Rorschach, Deseneaz un om Pot fi utile: EEG, tomografia computerizat, hrile electofiziologice

Clasificri actuale ale tulburrilor de personalitate

Competiie ntre cele dou sisteme taxinomice:

Sistemul taxinomic european ICD X Sistemul taxinomic american DSM IV TR

Exist deosebiri semnificative numrul, selecia i denumirea tulburrilor

Clasificarea bazat pe clustere

Categoria A:

Personalitatea paranoid Personalitatea schizoid Personalitatea schizotipal Fac parte de obicei din familii cu ncrctur genetic, n special schizofrenie. Clinic se caracterizeaz prin ciudenie, bizarerie, excentricitate.

Categoria B:
Personalitatea antisocial Personalitatea borderline Personalitatea histrionic Personalitatea narcisist Se asociaz mai mult cu depresia, alcoolismul sau tulburrile de somatizare. Se caracterizeaz prin teatralism, instabilitate emoional i impulsivitate.

Categoria C:
Personalitatea obsesiv compulsiv (anancast) Personalitatea anxioas (evitant) Personalitatea dependent Caracteristic nesiguran, anxietate

Tulburarea de personalitate paranoid

Termenul de paranoia (para = alturi, nous = minte) era folosit n antichitatea greac pentru a desemna o boal mintal sever Cea mai autentic descriere clinic Schneider (1960) care a denumit-o Psihopatie fanatic, subliniindu-i trstura esenial

Se caracterizeaz printr-o triad comportamental suspiciozitate, nencredere i interpretativitate Adult tnr, cu logic ferm, argumentativ i persuasiv

Date epidemiologice

Are o frecven mai nalt dect era expectat:

0,5 2,5% din populaia general 10 30% din pacienii internai n clinicile de psihiatrie 2 10% din pacienii tratai ambulator

Trsturi caracteristice:

Suspiciozitate exagerat, nencredere general Sensibilitate excesiv la insulte pe care refuz s le ierte Ostilitate i tendin la conflictualitate Suspecteaz pe cei din jur c ar dori s-l exploateze sau s-I produc anumite daune Este bnuitor n ceea ce privete loialitatea i bunele intenii ale partenerului, amicilor sau colegilor Nu face confidene

Trsturi caracteristice:

Complimentele sau remarcile pozitive sunt interpretate ca ncercri de a obine ceva Tendina supraevalurii propriei importane Dac o persoan i ofer ajutorul, consider c acest lucru de fapt l critic i l desconsider

Trsturi asociative sau facultative:

Raional, obiectiv, non-emoional Grad semnificativ de rigoare logic Este limpede n exprimare, coerent, argumentativ Combativitate i tenacitate Nevoia de a fi recunoscut, stimat, preuit Slab toleran la pierdere, eec sau frustrare

Trsturi asociative sau facultative:

Heteroatribuirea insucceselor, ceilali fiind acuzai i culpabilizai pentru acestea Rezonan afectiv redus conduit rece, distant Incapacitate de cooperare, tendin la autonomie Exigen i intransigen

Criterii diagnostice (conform DSM IV)

Cel puin 4 din:

Suspecteaz fr baz real faptul c ceilali l exploateaz, rnesc sau dispreuiesc Nencredere acordat prietenilor sau asociailor Este refractar n a se confesa celorlali de team c informaiile ar fi folosite n mod maliios mpotriva sa

Criterii diagnostice (conform DSM IV)

Cel puin 4 din:

Citete motive ascunse i nelesuri amenintoare n evenimente i remarci benigne Este neierttor n privina insultelor, injuriilor sau ofenselor Percepe atacuri asupra caracterului sau reputaiei proprii pe care ceilali nu le percep i reacioneaz repede, agresiv, sau rspunde la fel (cu aceeai moned)

Criterii diagnostice (conform DSM IV)

Cel puin 4 din:

Manifest suspiciune recurent, fr justificare, n privina fidelitii partenerului sexual

Diagnostic diferenial:

Tulburri psihotice tulburarea delirant, schizofrenia paranoid Alte tulburri de personalitate

Abordarea terapeutic

Psihoterapia

Tratament de elecie Nu suport terapia de grup Psihoterapia individual se bazeaz pe ncredere i intimitate Se recomand evitarea interpretrii sau chiar abordrii psihanalitice Tolereaz cu dificultate terapiile comportamentale

Farmacoterapia

Se recomand doar n anumite situaii, pe termen scurt Reducerea anxietii, agitaiei psihomotorii, sau eventual a incidentelor psihotice Neuroleptice n doze mici, sedative Benzodiazepine Anxiolitice

Tulburarea schizoid a personalitii

Istoria tulburrii schizoide este corelat cu istoria schizofreniei A fost descris de Krepelin (1897), care a prezentat-o ca personalitate premorbid a schizofreniei Bleuler (1911) a pus accentul pe slaba rezonan afectiv fa de cei din jur, pe incapacitatea de a se bucura, de a tri satisfacia sau succesul

Se caracterizeaz clinic printr-un grad semnificativ de introversie, detaare de realitate, sociofobie, non-implicare i slab rezonan afectiv

Epidemiologie

Prevalena puine date, 0,5 7% din populaia general Prevalen mai nalt la brbai, raportul brbai / femei = 2/1 Debutul de obicei n prima copilrie

Trsturi caracteristice:

Tendin la izolare i relativ dezinteres fa de lumea exterioar Contactele sociale i afective se restrng n favoarea unor activiti solitare Via imaginar destul de intens dar bizar, cu preocupri filosofice, tiinifice i teologice, idealism doctrinar Un anumit grad de pierdere al contactului cu realitatea, sociofobie

Trsturi caracteristice:

Persoana pare timid i rece, indiferent Indiferent fa de activitile plcute, distractive, sau fa de experienele sexuale Evoluia nu foarte favorabil, din cauza adaptrii sociale din ce n ce mai reduse desocializare poate conduce spre depresie atipic i tentative de suicid Agravarea trasturilor bolii poate anuna chiar debutul unei schizofrenii

Criterii diagnostice (conform DSM IV)

Cel puin 4 din:

Nici dorin, nici plcere din relaiile personale apropiate Prefer activitile solitare Manifest interes sczut n a ntreine relaii sexuale Gsete plcere n puine activiti i lipsesc prietenii apropiai, alii dect rudele de gradul I

Criterii diagnostice (conform DSM IV)

Cel puin 4 din:

Este indiferent la admiraia sau critica celorlali Demonstreaz rceal i detaare emoional ori afectivitate tocit

Diagnostic diferenial

Tulburarea schizotipal Schizofrenia Tulburararea depresiv cu simptome psihotice Tulburarea de personalitate paranoid, obsesiv-compulsiv, evitant

Complicaii:

Se consider c poate apare ca un antecedent morbid al tulburrii delirante, schizofreniei sau tulburrii depresive majore Pot apare episoade psihotice scurte

Abordarea terapeutic

Psihoterapia

Psihoterapia individual

Pacienii prezint disponibiliti pentru dezvoltarea unei relaii terapeutice Obiectivul terapeutic esenial este teama de dependen a pacientului

Psihoterapia de grup

Farmacoterapia

Doze reduse de antidepresive i antipsihotice n perioadele de decompensare tratament asemntor schizofreniei Flufenazina de elecie doze sedative de 0,25mg 0,50 mg, cteva sptmni

Tulburarea schizotipal a personalitii

Se caracterizeaz prin comportament excentric i anomalii de gndire i de afectivitate asemntoare schizofreniei Prezint o prevalen nalt printre rudele biologice ale pacienilor cu schizofrenie, fiind considerat ca parte a spectrului genetic al schizofreniei

Epidemiologie

Prevalen de 3% din populaia general, la o evaluare clinic global Evalurile simptomatice, bazate pe criterii standardizate indic o prevalen de 10 20% din populaia general

Trsturi caracteristice:

Capacitate sczut de a lega relaii mai strnse cu ceilali, anxietate social excesiv (datorat mai mult unor temeri paranoide, dect fobiei sociale) Rezonan afectiv redus Relaionare slab, cu sociofobie, absena prietenilor Comportament bizar i excentric Introvertii, cu via interioar bogat, cu un grad de detaare fa de lumea real

Trsturi caracteristice:

Prezint idei de referin, convingeri ciudate cu influene paranormale (superstiii, telepatie, clarviziuni) Poate fi convins c deine un control magic asupra celorlali direct, prin gndire sau indirect, prin intermediul unor obiecte n cadrul executrii unor ritualuri

Trsturi caracteristice:

Pot apare tulburri de percepie, n special diferite iluzii corporale Rspunsurile pot fi cu coninut abstract sau cu neles neobinuit, fr a ajunge la incoeren Comportamentul este considerat excentric prin:

Maniera de a se mbrca obiecte de vestimentaie care nu se potrivesc n ansamblu Gestica manierat Neglijarea convenienelor sociale obinuite

Criterii diagnostice (conform DSM IV)

Cel puin 5 din:

Idei de referin Credine ciudate sau magice care i influeneaz comportamentul, necongruente cu normele subculturale Experiene perceptive neobinuite, incluznd iluzii corporale Gndire i vorbire ciudat (metaforic, excesiv elaborat)

Criterii diagnostice (conform DSM IV)

Cel puin 5 din:

Ideaii paranoide Comportament sau nfiare ciudate, excentric sau stranie Lipsa prietenilor apropiai sau confidenilor, exceptnd rudele de gradul I Anxietate social excesiv

Diagnostic diferenial

Schizofrenia Tulburarea delirant Distimia Depresia major Depresia cu manifestri psihotice Tulburri de personalitate schizoid, evitant, paranoid, borderline

Abordarea terapeutic

Psihoterapia

Asemntoare tulburrii schizoide, cu meniunea c

Ideile i credinele pacientului, fr a fi delirante sunt structurate n personalitatea sa i nu pot fi uor schimbate Scopul estomparea i destructurarea acestora

Farmacoterapia

Neuroleptice Comorbiditatea cu distimia sau depresia antidepresive, anxiolitice

Organizarea tratamentului:

Oamenii nu pot s-i schimbe firea, pot ns s modifice situaiile Terapia const n ajutarea persoanei s gseasc un mod de via care s creeze mai puine conflicte cu caracterul su. Evaluarea complet este primul pas n organizarea tratamentului Informaia obinut de la persoane independente deosebit de important

Organizarea tratamentului:

Obiectivele tratamentului, dei modeste, necesit timp pentru a le atinge Medicaia ocup un loc restrns n tratament anxiolitice i tranchilizante n situaii stresante neobinuite, pe perioade scurte Tratament cu normotimizante Psihoterapia tineri dificulti n formarea relaiilor, nesiguri asupra direciei lor n via

Organizarea tratamentului:

Supravegherea i susinerea aduc beneficii Urmrim susinerea posibilitii de a dezvolta prile bune ale personalitii Este esenial crearea unei relaii de ncredere pacientul s poat vorbi deschis i s nvee din greelile sale. Pacientul va avea cu certitudine perioade de recul terapeutul va evita s sugereze nereuita. Progresul va putea fi realizat prin pai mici, prin care pacientul se va apropia de o adaptare satisfctoare.