SCHIZOFRENIILE

Evoluia conceptului de schizofrenie

 Conceptul de schizofrenie se contureaz ncepnd din secolul al XIX-lea, odat cu primele ncercri de clasificare a bolilor psihice. Morel, n anul 1852, a descris demena precoce (dmence prcoce), boal cu debut n adolescen, caracterizat prin tendina la izolare, manierisme, comportament bizar i evoluie ctre o deteriorare psiho-cognitiv progresiv i ireversibil. Ulterior, Kahlbaum (1874) a descris sindromul catatonic, iar Hecker (1871) a descris hebefrenia (nebunia juvenil).

 La sfritul secolului al XIX-lea, Emil Kraepelin a fundamentat prima clasificare a bolilor psihice descrise pn n acel moment. n aceast clasificare, psihozele fr o cauz cunoscut organic au fost mprite, n funcie de simptomatologie i evoluie, n trei mari categorii: psihoza maniaco-depresiv, paranoia i dementia praecox.

 n anul 1911, Eugen Bleuler a introdus termenul de schizofrenie, scindarea psihicului, a rmas termenul consacrat pentru tulburrile cuprinse n acest capitol. Bleuler considera c afeciunea se dezvolt n jurul a patru procese psihopatologice: autismul (retragerea n lumea interioar, separat de realitatea exterioar), ambivalena (existena concomitent a dou sentimente puternice, dar opuse), tulburri primare n sfera afectiv i perturbarea capacitii asociaiilor

 Kurt Schneider a ncercat elaborarea unui sistem diagnostic precis pentru schizofrenie. El a descris simptomele de prim rang care, spre deosebire de simptomele fundamentale precizate de Bleuler, nu ocup un loc central n mecanismul psihopatologic al tulburrii, dar au o veritabil valoare pragmatic n stabilirea diagnosticului.

Criteriile lui Kurt Schneider: 1. Simptome de prim rang: sonorizarea gndirii; halucinaii auditive la persoana a III-a; halucinaii care comenteaz aciunile pacientului; halucinaii cu proiecie corporal; furtul sau influenarea gndirii; transmiterea gndurilor; percepii delirante.; relatri despre impulsiuni, sentimente sau acte voliionale impuse din exterior;

2. Simptome de rang secundar: alte tulburri ale percepiei; idei delirante subite; perplexitate; modificri depresive sau euforice ale dispoziiei; sentimente de srcire emoional;

Definiie
Conform ICD 10, tulburrile de tip schizofren sunt caracterizate, n general, prin distorsiuni fundamentale i specifice ale gndirii, percepiei i ale afectelor care sunt neadecvate sau tocite. Cmpul de contiin clar i capacitatea intelectual sunt de obicei meninute, dei unele deficite cognitive se pot instala n decursul timpului.

 Tulburarea implic funciile de baz, care dau unei persoane sentimentul unicitii, identitii i autonomiei sale. Cele mai intime gnduri, sentimente i acte sunt adesea trite ca fiind cunscute, mprtite de alii sau strine propriei persoane; se pot dezvolta convingeri delirante cum ar fi existena unor fore naturale sau supranaturale care acioneaz pentru a influena gndurile i activitatea individului afectat, n modaliti care sunt, adesea, bizare.

 Formularea unei definiii a schizofreniei este dificil deoarece i la ora actual exist divergene ntre psihiatri. Ideile contradictorii pornesc de la noiunea de tulburare sau grup de tulburri i continu cu criteriile diagnostice, datele etiopatogenice i posibilitile evolutive. Majoritatea autorilor, n concordan cu sistemele de clasificare nosologic operante n prezent, prefer ideea unui grup de afeciuni denumite tulburri de tip schizofren, pentru care se poate folosi i termenul generic de schizofrenie.

Date etiologice
n prezent se consider c schizofrenia este o boal multifactorial, similar din acest punct de vedere cu boala canceroas. Indivizii pot prezenta o predispoziie genetic, dar aceast vulnerabilitate nu este exprimat fr intervenia altor factori. Cu toate c aceti factori sunt n majoritate ambientali, n sensul c nu sunt codificai n structura ADN-ului, cei mai muli sunt biologici i nu psihologici, ca de exemplu traumatismele la natere sau factorii nutriionali.

 Modelul stress-vulnerabilitate din schizofrenie afirm c exist o vulnerabilitate pentru schizofrenie prezent din copilria timpurie, care are un efect patologic asupra dezvoltrii pn n adolescen i se exprim ca boal n jurul vrstei de 20 de ani. Exist controverse asupra legturii factorilor specifici genetici, uterini, perinatali i ai dezvoltrii din copilrie cu modificrile bio-psiho-sociale din cursul evoluiei afeciunii.

Studiile actuale analizeaz o multitudine de factori posibil implicai care pot fi grupai astfel: genetici, neuro-anatomici, circuite neuro-funcionale, electrofiziologici, neurochimici i neurofarmacologici dezvoltarea neuronal, factori imunologici, endocrini, socio-familiali etc.

Estimri epidemiologice
Dificultile majore ale studiilor epidemiologice rezid n diferenele criteriologiei diagnostice i absena unui factor cuantificabil caracteristic numai schizofreniei (de exemplu simptom sau semn patognomonic, fenotip biochimic, marker genetic). Un studiu comparativ New-York/Londra din anul 1968 a demonstrat c, datorit neutilizrii acelorai criterii diagnostice, schizofrenia a fost de dou ori mai frecvent diagnosticat n S.U.A.

 n anul 1988, Eaton i colaboratorii au afirmat o prevalen a schizofreniei la un anumit moment de 3,2 la 1000 (toate cazurile aflate n eviden la un anumit moment), iar riscul pe toat viaa de 4,4 la 1000. Incidena anual este de 0,2 la 1000 (numrul de cazuri noi diagnosticate ntrun an), cu o proporie relativ egal a tulburrii la ambele sexe.

 Statutul social i starea economic a pacienilor schizofreni sunt, n general , defavorabile indiferent de populaia studiat, iar rata mortalitii este ridicat.
n trecut, nainte de instituirea tratamentului i asistenei moderne psihiatrice, cei mai muli schizofreni se pierdeau ca urmare a deshidratrii, tuberculozei, infeciilor intercurente sau malnutriiei consecutive comportamentului i condiiilor de via determinate de simptomatologia psihotic.

 Odat cu mbuntirea condiiilor de asisten psihiatric, principalele cauze de deces au rmas suicidul i accidentele.
n orice caz, mortalitatea rmne aproape de trei ori mai mare la schizofreni n comparaie cu restul populaiei, riscul cel mai mare fiind constatat la pacienii cu vrsta sub 40 de ani i cei aflai n primii ani de evoluie.

Simptomatologie i manifestri clinice

1. Semne i simptome premorbide Aceste manifestri apar nainte de faza prodromal, care face parte din boala propriuzis. Aspectul tipic, dar care nu este obligatoriu, este cel de personalitate premorbid schizoid sau schizotipal, care se caracterizeaz prin pasivitate, lipsa comunicrii, introversie. n consecin nu are prieteni, evit sexul opus, nu particip la activiti de grup (petreceri, dans, sporturi de echip), prefer lecturile, televizorul sau audiiile muzicale n detrimentul activitilor sociale sau productive.

2. Debutul schizofreniei n general debutul tulburrii este observat de ctre familie i cei apropiai care caracterizeaz pacientul ca fiind schimbat, nu mai este aceeai persoan. Individul nu mai are acelai randament n activitile zilnice, apare ca dezinteresat de ceea ce se ntmpl n jur i cu propria persoan. Poate deveni interesat i aderent fa de idei abstracte, filosofice, religioase, ocultism. Treptat se pierde contactul cu realitatea i se dezvolt urmtoarele fenomene:

 Perplexitate la debutul afeciunii, pacienii declar c experienele zilnice par stranii, nu realizeaz care este motivul schimbrilor comportamentale i ale personalitii, de unde provin simptomele pe care le triesc. Izolare pacientul se retrage n singurtate, are sentimentul c este diferit fa de cei din jur i evit compania celor care, altdat, erau apropiai. Anxietate i teroare apare un sentiment de disconfort general i anxietatea invadeaz tririle zilnice, putnd deveni paroxistic atunci cnd pacientul percepe realitatea ca fiind amenintoare i atribuie aceste pericole unor surse externe. Alte semne i simptome ale perioadei prodromale sunt: comportamentul ciudat, modificri ale afectivitii, tulburri de limbaj, idei bizare, experiene perceptuale ciudate.

3. Tabloul clinic Aspectul general Expresia comportamental n schizofrenie se ntinde pe un evantai larg de manifestri, de la agitaie psihomotorie, dezorientare temporospaial, pn la comportament linitit, cnd pare morocnos, cufundat n propriile gnduri sau chiar imobil. Uneori bolnavii pot fi vorbrei, dornici de comunicare sau pot prezenta atitudini bizare, stereotipii, manierisme. Alteori sunt imprevizibili i pot trece uor de la o stare de linite aparent la un comportament violent, neprovocat, deseori sub influena halucinaiilor

 Deseori inuta vestimentar are un aspect nengrijit, murdar, expresia ignorrii regulilor de igien corporal i a dezinteresului fa de lumea exterioar i propria persoan. Din primele ncercri de a stabili un contact emoional, se observ rceala afectiv, lipsa empatiei i zidul involuntar construit de ctre pacient, care l separ de lumea exterioar.

Tulburrile de percepie Falsele percepii reprezint un aspect clinic comun n schizofrenie, care n cazul absenei excitantului extern se numesc halucinaii i pot fi proiectate la nivelul oricrui analizator. Cel mai frecvent ntlnite sunt halucinaiile auditive, sub forma vocilor amenintoare, cu un coninut obscen, acuzatoare sau insulttoare, foarte rar cu un coninut plcut. Frecvent dou sau mai multe voci discut ntre ele sau o voce comenteaz aciunile pacientului. De un interes aparte sunt halucinaiile imperative (comenzi halucinatorii) care influeneaz comportamentul (risc suicidar) sau i reflect dorinele i interesele

 Halucinaiile vizuale, gustative, olfactive i tactile (haptice) pot s apar n tabloul clinic al schizofreniei, dar de obicei sunt expresia unui proces organic motiv pentru care este necesar ntotdeauna un diagnostic diferenial cu deliriumul, demena, epilepsia de lob temporal sau alte condiii neurologice sau medicale care pot provoca simptomatologie psihoproductiv. Halucinaiile cenestezice (falsele percepii n ceea ce privete funcionarea anormal a organelor interne) sunt adeseori ntlnite schizofrenie, fiind descrise sub forma unor senzaii ca de exemplu: a luat foc creierul, mi sunt mutate sau mutilate organele, nu mi mai bate inima, am un arpe n stomac.

Atenia i memoria Testele clinice i instrumentarea psihologic pot evidenia tulburri cantitative ale ateniei, att voluntar ct i spontan, dar hipoprosexia nu este un element important al diagnosticului, ci mai degrab un simptom care trebuie urmrit n cadrul asistenei terapeutice, deoarece pacienii acuz dificulti de concentrare dup instituirea tratamentului neuroleptic. Memoria este de obicei n limitele normalitii.

Gndirea n schizofrenie se ntlnete un spectru larg de tulburri ale gndirii, de ritm i coeren, de coninut i ale expresiei verbale i grafice. Fluxul gndirii poate fi accelerat pn la mentism sau redus pn la fadding sau baraje ale gndirii, coerena variaz, putnd atinge destructurarea maxim a salatei de cuvinte. Ideile delirante sunt abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, constatndu-se o lips a conexiunilor (slbirea asociaiilor), vorbirea alturi de subiect, rspunsuri pe lng ntrebare, tangeniale, circumstaniale care, alturi de modificrile coerenei i tulburrile expresiei verbale, fac discursul greu de urmrit, incomprehensibil uneori.

Delirul este tulburarea de coninut a gndirii cea mai important, tematica variind de la grandoare la persecuie. Temele delirante cel mai frecvent ntlnite i caracteristicele lor pot fi grupate astfel: Idei delirante de grandoare posesia unor averi imense, aspect fizic plcut sau capaciti deosebite (percepii extrasenzoriale), relaii i prieteni sus-pui, este o personalitate important (conductor de stat, personaj politic, rege, mprat). Idei delirante de negaie lumea din jur nu mai exist, prietenii i rudele au murit sau urmeaz s moar din cauze nenaturale.

 Idei delirante de persecuie este persecutat de prieteni, colegi, vecini, partener conjugal; este urmrit, activitatea i este monitorizat sau spionat de ctre stat i guvern (poliie, armat, securitate, S.R.I.) sau alte organizaii cunoscute (secte, organisme internaionale de spionaj). Idei delirante somatice convingerea c unele organe interne nu mai funcioneaz sau sunt putrede; nasul, ochii, urechile sau alte segmente corporale au dimensiunile schimbate, desfigurate. Idei delirante sexuale comportamentul sexual este cunoscut de ctre cei din jur; el sau unele persoane sunt considerate perverse sexual (pedofili, prostituie, violatori); masturbaia conduce la boal sau este o cauz de nebunie.

 Idei delirante religioase convingerea c el sau alte persoane au pctuit n faa lui Dumnezeu; c are relaii speciale cu Divinitatea, c are misiuni religioase, c este diavolul sau va fi condamnat s ard n iad. Idei delirante de relaie diferite persoane, televiziunea, radioul, ziarele se refer la persoana sa, i comenteaz aciunile. Tulburrile de limbaj constau n cuvinte noi create cu un neles special sau fr neles (neologisme active, respectiv pasive), cuvinte obinuite care capt un anumit neles pentru pacient (paralogisme), verbigeraie, paragramatism, embololalie, jargonofazie, mutism.

Afectivitatea Dispoziia depresiv poate fi constatat att n episodul acut ct i rezidual, dup episodul psihotic. Uneori, simptomele depresive reprezint la o depresie secundar procesului psihotic (depresia post-schizofrenie) Emoiile pot fi instabile, cu rapide i imprevizibile alunecri de la bucurie, veselie la tristee i lacrimi. Vocea monoton, faciesul imobil exprim tocire emoional i absena rezonanei afective. Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu sensul sau coninutul comunicrii i par ale altei persoane.

Voina Tulburarea iniierii i continurii unei aciuni dirijate ctre un scop precis este o trstur ntlnit n mod obinuit n schizofrenie, care afectez serios activitatea i performanele sociale ale individului. Aceast tulburare ia forma interesului inadecvat, autoconduciei defectuoase i lipsei finalizrii cu succes a unei aciuni. Ambivalena dirijeaz aciunile ctre dou scopuri diametral opuse, sfrind n impas i apragmatism. n contrast, la debutul bolii, se poate constata o energie deosebit dirijat ctre scopuri anormal motivate, avnd drept consecin exprimarea florid a simptomelor.

Depersonalizarea se caracterizez prin pierderea contactului cu propriul Eu. Pacienii devin nelinitii i preocupai, au dubii asupra identitii propriei personae, ca i impresia c nucleul fundamental al identitii este mort, vulnerabil sau se schimb ntr-un mod misterios, independent de voina lor. Treptat sunt covrii de acest sentiment, atitudinea este de perplexitate i ncearc s-i explice sensul existenei prin prisma acestor fenomene de depersonalizare.

 Derealizarea const n impresia c lumea din jur pare schimbat, ostil, prinii nu mai sunt la fel, prietenii i cunoscuii au alt fizionomie, alt personalitate. n consecin se contureaz retragerea din lumea real i concentrarea asupra propriei realiti, dominat de idei ilogice i egocentrism. Aceste fenomene contureaz autismul din schizofrenie (a nu fi confundat cu autismul copilriei).

4. Simptome pozitive i negative Conceptul de simptome pozitive i negative a fost pentru prima dat formulat de John Hughlings Jackson n anul 1931, pornind de la consideraia c simptomele pozitive reflect fenomene cu originea n regiunile filogenetic superioare ale creierului, datorate unor leziuni cu sediul n zonele subiacente, inferioare filogenetic, n timp ce simptomele negative reprezint o disoluie sau pierderea anumitor funcii cerebrale.

Simptomatologia pozitiv include : halucinaiile, delirul, incoerena gndirii, ideile tangeniale sau ilogice, comportamentul dezorganizat sau bizar i reflect o exagerare a unor funcii normale. Astfel, halucinaiile sunt distorsiuni sau exagerri ale funciei perceptuale sau mai bine zis o form patologic a reprezentrii.

Simptomatologia negativ reprezint un deficit al unor funcii normal prezente ale creierului, ca de exemplu: dificultile i tulburrile de limbaj, tocirea afectiv, anhedonia, contactul social sczut, abulia, apatia, hipoprosexia. Toate aceste simptome negative sunt dificil de tratat deoarece rspund mai puin la terapia neuroleptic n comparaie cu simptomele pozitive.

Forme i manifestri specific nosografice

1. Schizofrenia dezorganizat (hebefrenia) discurs i comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate, absena sindromului catatonic. Ideile delirante i halucinaiile, dac sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoid. Debuteaz de regul n adolescen, cu dezvoltarea insidioas a unei simptomatologii caracterizat prin abulie, tocire afectiv, deteriorarea habitudinilor i modificri comportamentale, afectare cognitiv, delir i halucinaii.

 La examenul anamnestic i istoricul bolii se ntlnesc mai frecvent date privind agregarea familial i funcionarea premorbid srac. Prognosticul este mai rezervat pe termen lung i evoluia bolii este continu, n comparaie cu schizofrenia paranoid. Aspectul clinic de ntng este caracteristic pentru aceast form de schizofrenie.

 Conform ICD 10 Schizofrenia hebefrenic este o form de schizofrenie n care schimbrile afective sunt proeminente, delirurile i halucinaiile efemere i fragmentare, comportamentul iresponsabil i imprevizibil, iar manierismele sunt obinuite. Dispoziia este superficial i inadecvat, adesea fiind nsoit de chicote i zmbete "autosatisfcute", "auto-repliate", sau de maniere "alese", grimase, manierisme, poze, acuze hipocondriace i fraze repetate. Exist o tendin de a rmne solitar i comportamentul pare lipsit de scop i angajare.

 Aceast form de schizofrenie debuteaz de obicei ntre vrstele de 15-25 de ani i tinde s aib un prognostic rezervat datorit dezvoltrii rapide a simptomelor "negative", mai ales a tocirii afectivitii i pierderii voinei. n plus, tulburrile afectivitii i ale voinei, ca i tulburrile de gndire trebuie s fie proeminente. Halucinaiile i delirurile pot fi prezente, dar nu trebuie s fie proeminente. Impulsurile i motivaiile sunt pierdute i scopurile abandonate, astfel nct comportamentul pacientului devine fr rost i lipsit de el. O preocupare, superficial i manieristic, pentru religie, filosofie i alte teme abstracte, poate spori dificultile n ascultarea i nelegerea cursului gndirii individului afectat.

 Diagnosticul de hebefrenie trebuie s fie elaborat pentru prima dat numai la adolesceni i aduli tineri. Personalitatea premorbid este caracteristic, dar nu neaprat necesar; exist tendine spre solitudine i timiditate Pentru un diagnostic cert de hebefrenie este necesar de obicei o perioad de 2 sau 3 luni de observaie, pentru a fi siguri c modalitile comportamentale caracteristice, descrise mai sus, se menin.

2. Schizofrenia catatonic domin cel puin dou simptome n tabloul clinic manifestat prin : imobilitate motorie de tip stuporos sau cataleptic, agitaie extrem, negativism, mutism, conduite motorii particulare (stereotipii, manierisme, grimase bizare), ecolalie, ecopraxie. Schizofrenia catatonic debuteaz la vrsta cea mai tnr, are o evoluie mai ndelungat i nivelul cel mai redus de funcionare social i ocupaional.

Simptome catatonice tranzitorii i izolate pot aprea n contextul oricrui subtip de schizofrenie, dar pentru un diagnostic de schizofrenie catatonic este necesar ca una sau mai multe din urmtoarele trsturi comportamentale s domine tabloul clinic: Stupor (marcat descretere n reactivitatea la ambian i reducerea micrilor i a activitii spontane) i mutism; Excitaie (activitate motorie crescut, aparent fr scop, neinfluenat de stimuli externi); Atitudini posturale (adoptarea i meninerea voluntar a unor poziii inadecvate i bizare);

Negativism (o anumit rezisten, nemotivat, la toate instruciunile sau tentativele de a fi mobilizat, sau micarea ntr-o direcie opus); Rigiditate (meninerea unei posturi rigide n pofida eforturilor de a fi mobilizat); Flexibilitate ceroas (meninerea membrelor i a corpului n poziii impuse din exterior); Alte simptome, cum ar fi: automatismul la comand (compliana automat la instruciuni) i repetarea cuvintelor i a frazelor.

3. Schizofrenia paranoid Forma paranoid a schizofrenieiei se caracterizeaz prin: preocupri i convingeri delirante i/sau halucinaii auditive, comportamentul i discursul dezorganizat, precum i tocirea afectiv sunt mai puin pregnante. Debutul este mai tardiv, funcionarea premorbid mai bun i prognosticul mai favorabil. Aceti pacieni au anse mai mari s se integreze socio-ocupaional i familial n comparaie cu ceilali schizofreni.

 n ICD 10 se consider c aceast form reprezint tipul cel mai comun de schizofrenie pe plan mondial. Tabloul clinic este dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, nsoite de obicei de halucinaii, n special de tip auditiv i de alte tulburri de percepie. Tulburrile afectivitii, voinei i vorbirii i simptomele catatonice nu sunt proeminente.

Exemple de simptome paranoide din cele mai obinuite sunt: idei delirante de persecuie, referin, natere ilustr, misiune special, schimbare corporal sau gelozie; halucinaii auditive, care amenin pacientul sau i dau comenzi, sau halucinaii auditive fr expresie verbal cum ar fi fluierturi, pocnituri, iuituri, bzit sau rsete; halucinaii olfactive sau gustative, ale senzaiilor sexuale sau alte senzaii corporale. Halucinaiile vizuale pot aprea, dar sunt rareori proeminente.

 Tulburarea de gndire poate fi evident n strile acute, dar n acest caz ea nu mpiedic descrierea clar a delirurilor i halucinaiilor tipice. Afectivitatea este de obicei mai puin tocit dect n alte forme de schizofrenie, dar un grad minor de incongruen este obinuit, aa cum sunt tulburrile de dispoziie ca iritabilitatea, furia brusc, groaza i suspiciunea. Simptomele "negative" cum ar fi tocirea afectivitii i afectarea voinei sunt adesea prezente dar nu domin tabloul clinic.

 Evoluia schizofreniei paranoide poate fi episodic (cu remisiuni pariale complete) sau cronic. n ultima variant, simptomele floride persist de-a lungul anilor i este dificil a se identifica episoade distincte. Debutul tinde s fie mai tardiv dect n formele hebefrenic i catatonic. Forma paranoid trebuie s ndeplineasc criteriile generale pentru un diagnostic de schizofrenie. n plus, halucinaiile i/sau ideile delirante trebuie s fie proeminente; tulburrile afectivitii, voinei i vorbirii, sau simptomele catatonice trebuie s fie relativ discrete.

4. Schizofrenia nedifereniat Diagnosticul de schizofrenie nedifereniat este posibil numai n cazurile care nu ntrunesc criteriile diagnostice pentru formele paranoid, catatonic sau dezorganizat. Conform ICD 10 schizofrenia nedifereniat include strile ce ntrunesc criteriile diagnosticului general pentru schizofrenie, dar nu sunt concordante cu nici una dintre formele de mai sus sau manifest trsturi comune mai multor tipuri, fr o clar predominan a unui set particular de caracteristici diagnostice.

Aceast rubric diagnostic trebuie s fie folosit numai pentru stri psihotice (deci schizofrenia rezidual i depresia post-schizofren sunt excluse), i numai dup ce s-a ncercat clasificarea strii n una din cele trei categorii precedente. Acest subtip trebuie rezervat tulburrilor care: ndeplinesc criteriile diagnostice pentru schizofrenie. Nu satisfac criteriile pentru subtipurile paranoid, hebefrenic sau catatonic. Nu satisfac criteriile pentru schizofrenia rezidual i depresia post-schizofren.

5. Schizofrenia simpl n conformitate cu ICD 10, schizofrenia simpl este o tulburare rar, n care exist o dezvoltare insidioas i progresiv a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a ndeplini cerinele societii i diminuarea global a performanelor. Ideile delirante i halucinaiile nu sunt evideniabile i tulburarea nu este att de evident psihotic precum n subtipurile hebefrenic, paranoid i catatonic de schizofrenie.

6. Schizofrenia rezidual Acest subtip diagnostic se refer la formele clinice care nu mai prezint simptome psihotice proeminente, dar care au ntrunit n trecut criteriile diagnostice de schizofrenie i prezint n continuare manifestri caracteristice bolii. Acestea sunt reprezentate de simptome negative sau cel puin dou dintre simptomele principale ,dar atenuate (convingeri ciudate, experiene perceptive neobinuite) (conform DSM-IV).

Diagnosticul pozitiv
n ICD-10 diagnosticul de schizofrenie se stabilete pe baza unor simptome caracteristice, durata acestora i diferenierea de o serie de alte tulburri psihice. Simptomele caracteristice sunt mprite n opt grupuri cu importan diagnostic i care deseori se manifest mpreun. Primele patru grupuri cuprind ideile delirante i halucinaiile tipice; celelalte patru grupuri includ ideile delirante i halucinaiile mai puin tipice, neologismele, barajele gndirii, manifestrile catatonice, simptomele negative cum ar fi apatia, srcirea limbajului, tocirea afectiv i discordana.

Cu toate c nu pot fi identificate simptome strict patognomonice, este util ca, n scopuri practice, s se divid simptomele de mai sus n grupuri de importan special pentru diagnostic, care apar adesea mpreun, cum ar fi: a)Ecoul gndirii, inseria sau furtul gndirii i rspndirea gndirii; b)Idei delirante de control, influen sau pasivitate, clar referitoare la micrile corpului sau ale membrelor sau la gnduri, aciuni sau sentimente specifice; percepia delirant; c)Halucinaii auditive sub forma unui comentariu continuu sau dialog despre comportamentul subiectului, sau alte tipuri de halucinaii auditive, venind dintr-o anumit parte a corpului;

d)Idei delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate i complet imposibile; de exemplu: idei delirante de identitate politic sau religioas, capacitate i puteri supranaturale (a fi n stare s controleze vremea sau a fi in comunicare cu extrateretrii); e) Halucinaii persistente, de orice tip, nsoite fie de idei delirante temporare sau de abia schiate, fr un coninut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau halucinaii care apar zilnic, timp de mai multe zile sau luni, succesiv; f) ntreruperi sau alterri prin interpolare n cursul gndirii, din care rezult incoeren, vorbire irelevant sau neologisme;

g) Comportament catatonic, cum ar fi: excitaie, postur catatonic, flexibilitate ceroas; negativism, mutism, stupor; h) Simptome "negative": apatie marcat, srcire a vorbirii, rcirea sau incongruena rspunsurilor emoionale, care, de obicei, au ca rezultat retragerea social i scderea performanei sociale). Trebuie s fie clar c acestea nu se datoreaz depresiei sau medicaiei neurleptice; i) Modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte ale comportamentului, ce se manifest prin lips de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip autorelpiere i retragere social.

 Cerina normal pentru un diagnostic de schizofrenie este ca cel puin un simptom foarte clar (i de obicei, dou sau mai multe dac sunt mai puin bine conturate) aparinnd oricruia dintre grupele listate de mai sus de la (a) la (d), sau cel puin dou simptome din grupele de la (e) la (h), trebuie s fie n mod clar prezente n majoritatea timpului o perioad de o lun sau peste.

Diagnosticul diferenial
n ICD-10 se stabilesc clar criteriile de difereniere a schizofreniei de tulburrile afective i schizoafective, alte tulburri psihotice tranzitorii sau persistente, precum i de tulburrile de etiologie organic sau induse de diferite substane. Diagnosticul de schizofrenie nu trebuie stabilit dac exist simptome afective, cu excepia situaiilor n care simptomele depresive sau maniacale au aprut clar dup simptomele de schizofrenie.

 Dac simptomele de schizofrenie i afective se dezvolt mpreun, se pune problema diagnosticului de tulburare schizoafectiv, chiar dac un diagnostic de schizofrenie poate fi susinut de simptomele de tip schizofrenic. Diferenierea de tulburrile acute sau tranzitorii se face n funcie de prezena simptomelor mai mult de o lun de zile. n cazul tulburrii delirante persistente, delirul trebuie s fie prezent pentru cel puin 3 luni, iar criteriile pentru schizofrenie s nu fie ndeplinite. Nu se va stabili diagnosticul de schizofrenie dac exist o leziune cerebral, intoxicaie cu substane sau sevraj.

 Avnd n vedere faptul c nu exist un simptom patognomonic, diagnosticul schizofreniei este de excludere. n schizofrenie nu exist nici modificri paraclinice specifice i din acest motiv diagnosticul se stabilete pe baza datelor anamnestice i a interviului psihiatric. Simptomele psihotice se ntlnesc n numeroase condiii medicale sau psihiatrice. Vom avea n vedere abuzul de droguri (halucinogene, fenciclidin, amfetamine, cocain, alcool), intoxicaia cu medicamente de tipul corticosteroizilor, anticolinergicelor, levodopa, boli infecioase, metabolice, endocrine, tumori cerebrale sau alte leziuni cerebrale, epilepsia de lob temporal.

Tulburri psihiatrice Tulburrile afective de intensitate psihotic Tulburarea schizoafectiv Reaciile psihotice de scurt durat Tulburarea schizofreniform Tulburarea delirant Tulburarea delirant indus Tulburarea de panic

Depersonalizarea Tulburarea obsesivcompulsiv Tulburrile de personalitate schizotipal, schizoid, paranoid, borderline Tulburrile de conduit din adolescen Autismul copilriei Tulburrile factice Simularea

Afeciuni organice epilepsia de lob temporal tumori,traumatisme, accidente vasculare cerebrale boli metabolice porfiria acut intermitent, boala Wilson boli endocrine carene vitaminice B12, PP neuroinfecii neurosifilis, encefalita herpetic, SIDA boli autoimune lupus eritematos sistemic intoxicaii cu metale grele sau alte substane

Abuzul de droguri
stimulante (amfetamine, cocain etc.) halucinogene anticolinergice delirium tremens sevraj barbituric cu delirium

Evoluie
Debutul schizofreniei este de regul insidios, printr-o faz prodromal variabil ca durat de la cteva luni, pn la un an. Faza prodromal este urmat de o faz activ n care predomin simptomele psihotice; tulburarea devine clinic evident i permite evaluarea diagnostic. Faza activ poate prea determinat de schimbri brutale n viaa social, consumul de droguri, decesul unei persoane apropiate. Dup remiterea fazei active apare faza rezidual, similar clinic cu faza prodromal. Simptomele psihotice pot persista i n aceast faz, dar de o intensitate mai sczut.

 Evoluia clasic a schizofreniei se caracterizeaz prin aceste pusee active i perioade de remisiune. Fiecare episod este urmat de o deteriorare a nivelului anterior de adaptare global, fapt care difereniaz n mod specific schizofrenia de tulburrile afective, n care fiecare decompensare este urmat de o revenire la starea anterioar.. n timp, simptomele pozitive se atenueaz, n timp ce simptomele negative sau dezadaptarea social se pot accentua. Majoritatea schizofrenilor au o calitate a vieii sczut, caracterizat prin lipsa scopurilor i a iniiativei, inactivitate, srcie, spitalizri frecvente, deseori determinate de lipsa unei locuine i a suportului familial sau social.

Prognostic
Prognosticul schizofreniei reprezint un subiect de studiu i dezbatere nc din momentul descrierii dementiei praecox de ctre Kraepelin ca o boal cronic i progresiv. ntr-o evaluare recent (Hegarty,1994) s-au sintetizat evoluiile a 51000 de pacieni schizofreni din 320 de studii raportate n literatura psihiatric din anul 1895 pn n anul 1992. Dup o medie a ultimilor 6 ani, s-a constatat c 40% dintre pacieni au fost ameliorai sub tratament.

Abordri terapeutice Terapia psihofarmacologic

Medicaia antipsihotic a reprezentat mult timp principalul remediu terapeutic n schizofrenie, odat cu introducerea clorpromazinei i descoperirea ulterioar a diferitelor substane antipsihotice. n prezent exist un numr impresionant de antipsihotice convenionale al cror mecanism de aciune const n blocarea postsinaptic a receptorilor dopaminici D2, blocarea n diferite grade a receptorilor noradrenergici, colinergici i histaminici.

Medicaia antipsihotic modern n ultima decad a fost lansat o nou serie de antipsihotice numite atipice, novel sau de generaia a II-a. Primul neuroleptic atipic a fost clozapina, a crei introducere a zdruncinat dogma conform creia toate antipsihoticele au un efect similar. Clozapina este singurul antipsihotic a crui eficacitate superioar a fost clar demonstrat i susinut n studiile pe loturi mari de pacieni, fiind superioar antipsihoticelor standard cu obinerea unui rspuns terapeutic n cazurile considerate rezistente la tratament.

 ns clozapina are o serie de efecte secundare severe. Dintre acestea, agranulocitoza este cel mai de temut, fiind raportat la 1 - 2% dintre pacienii tratai cu acest neuroleptic, cu debut n primele 3 luni de la iniierea medicaiei. Odat cu ntreruperea tratamentului, funcia medular este reluat, aadar agranulocitoza este reversibil. n aceste condiii se impune verificarea periodic a hemogramei, dezavantaj care restricioneaz administrarea clozapinei.

 Noua generaie de antipsihotice a fost completat prin lansarea olanzapinei, quetipinei, risperidonei, sertindole, zotipine. Toate aceste neuroleptice au fost raportate ca similare sau superioare medicaiei clasice n ceea ce privete tratamentul simptomelor pozitive. Ameliorarea simptomatologiei negative este clar superioar neurolepticelor standard. Se pare c nu cresc nivelul prolactinei, ceea ce le face utile n tratamentul pacientelor care prezentau galactoree i tulburri ale ciclului menstrual secundare neurolepticelor convenionale.

 Diferena major ntre diferitele antipsihoticele convenionale rezid n structura chimic, rata absorbiei, distribuia, eficacitatea i efectele secundare. Rata de absorbie variaz i poate fi influenat de alimente, antacide, fumat, ageni anticolinergici sau poate depinde de un control genetic. Avnd n vedere faptul c fumatul tinde s stimuleze enzimele hepatice, pacienii fumtori au nevoie de doze mai mari de neuroleptic Distribuia variaz semnificativ de la preparat la preparat, n funcie de structur, doz i farmacocinetic.

 Tratamentul episodului acut. Majoritatea pacienilor rspund la o doz zilnic de 10-15 mg haloperidol administrat timp de mai multe zile sau sptmni. Dozele mai mari de antipsihotice convenionale pot fi recomandate la unii pacieni, la nevoie, dar posibilitatea apariiei efectelor secundare sau adverse crete, fr a fi nsoite de ameliorarea semnificativ a simptomelor psihotice. Rezultatele administrrii constante a risperidonei n dozaj difereniat de 2mg, 6 mg, 10 mg sau 16 mg/zi comparate cu administrarea de haloperidol 20mg/zi i placebo, au demonstrat o eficien egal a risperidonei indiferent de doz, cu meninerea eficienei crescute a dozelor de 6 mg/zi.

 Asociaia American de Psihiatrie (1997) recomand nceperea tratamentului cu un antipsihotic convenional incisiv (de exemplu haloperidol), risperidon 4-6 mg/zi, olanzapin 10-20 mg/zi, acestea reprezentnd medicaia de prim alegere. n cazul n care dup 3-8 sptmni nu se instaleaz rspunsul terapeutic, poate fi ncercat un alt preparat. Dac dup 3 sptmni apare un rspuns parial, tratamentul poate fi prelungit nc 2-9 sptmni (Expert Consensus Guidline Series Steering Committee 1996).

 Tratamentul de ntreinere. Dup ameliorarea obinut n faza de atac, tratamentul se continu n faza de meninere a rspunsului terapeutic n scopul unui control al simptomatologiei psihotice. Dup episodul psihotic iniial se recomand continuarea tratamentului cel puin 1-2 ani avnd n vedere riscul crescut al recderilor urmate de scderea calitii remisiunilor i accentuarea declinului social. n cazul unui istoric al bolii cu episoade repetate se impune meninerea tratamentului medicamentos cel puin 5 ani.

 Tratamentul de ntreinere necesit dispensarizarea pacienilor i examinri periodice pentru evaluarea evoluiei. ntruct n parcursul evoluiei simptomatologia pozitiv se atenueaz, iar simptomatologia negativ se accentueaz, se recomand o reducere a medicaiei. Riscul de recdere este mai crescut n cazul administrrii medicaiei pe cale oral comparativ cu administrarea parenteral, probabil datorit noncomplianei i neefecturii tratamentului. Atunci cnd se consider oportun renunarea la medicaie, dozele se vor reduce treptat n decurs de sptmni sau luni, iar atunci cnd simptomele reapar tratamentul se reia n doze crescute progresiv.

 Risperidona este un antipsihotic cu antagonism semnificativ pentru receptorii serotoninici tip 2 (5-HT2) i dopaminici tip 2 (D2). Studii recente afirm c aceast substan posed o eficacitate mai mare dect medicaia clasic, att pentru simptomele pozitive, ct i pentru cele negative din schizofrenie. n acelai timp efectele neurologice adverse sunt semnificativ reduse.

 Clozapina este un antipsihotic eficace al crui mecanism de aciune nu este pe deplin cunoscut, dei se cunoate faptul c este un antagonist slab pentru receptorii D2, dar potent pentru D4. Este antagonist i pentru receptorii serotoninergici. Tratamentul cu clozapin determin n 1%-2% cazuri apariia agranulocitozei, acest efect advers impunnd monitorizarea formulei leucocitare sptmnal, cel puin la nceputul tratamentului. Este considerat de majoritatea autorilor ca medicaie de linia a doua

 Olanzapina este similar clozapinei att n ceea ce privete structura chimic, precum i proprietile farmacologice. Are un timp de njumtire de aproximativ 30 de ore; dozajul este de 5-20 mg/ zi. Studiile comparative cu placebo au demonstrat clar eficacitatea olanzapinei. n comparaie cu haloperidolul, olanzapina are o eficacitate cel puin egal n tratamentul schizofreniei i a tulburrii schizoafective. Este superioar haloperidolului n ameliorarea simptomelor depresive i a celor negative din schizofrenie

 Quetiapina are o formul chimic similar clozapinei , dar profilul farmacologic este diferit, ntruct efectele anticolinergice par a fi absente. Are un timp de njumtire scurt (aproximativ 3 ore), dozele recomandate fiind ntre 150 i 750 mg zilnic. n studiile de faz II i III, quetiapina a fost superioar placebo i comparabil cu haloperidol i clorpromazin. Riscul de inducere a efectelor extrapiramidale nu a fost mai mare n comparaie cu placebo i nu s-au raportat cazuri de diskinezie tardiv. S-au descris creteri ale enzimelor hepatice, ameeli i hipotensiune ortostatic, mai frecvent n prima zi de tratament.

 Sertindole are timpul de njumtire cel mai mare dintre toate antipsihoticele atipice (aproape 3 zile). Dozele ntre 4 i 24 mg zilnic sunt indicate n schizofrenie, cu o eficacitate similar cu cea a altor neuroleptice atipice. Exist studii care au constatat o scdere semnificativ a numrului de zile de spitalizare la cazurile tratate cu sertindole n comparaie cu haloperidol. Un efect secundar particular constatat la pacieni a fost reducerea volumului ejaculator. Determin cretere ponderal i creteri ale intervalului QTc. Acest ultim efect este frecvent i pronunat, motiv pentru care se studiaz n continuare semnificaia sa clinic i se evalueaz sigurana preparatului.

Principiile terapeutice n schizofrenie (Kaplan i Sadock 1994) Clinicianul trebuie s stabileasc foarte clar simptomele pe care urmeaz s le trateze. Se va utiliza acelai antipsihotic care i-a demonstrat eficacitatea n tratamentul anterior al pacientului respectiv. Durata tratamentului medicamentos este de minimum 6 sptmni, la doze adecvate tabloului clinic. Schimbarea neurolepticului este indicat numai n cazurile de intoleran bine documentat. n general, utilizarea a mai mult de un singur antipsihotic este rar indicat. n cazurile speciale se poate recomanda asocierea unui neuroleptic sedativ (de exemplu tioridazin) sau a unui alt preparat (de exemplu Carbamazepin). Vor fi administrate cele mai mici doze posibil eficace. Dozajul este de obicei sub necesarul din perioada acut, pentru acelai simptom.

Non-compliana. Reprezint o problem semnificativ n asistena clinic, fiind favorizat de factori ca negarea bolii i disconfortul datorat efectelor secundare i adverse ale medicaiei. Datele din literatur arat c 30%-40% din pacieni pot fi non-compliani n oricare moment al tratamentului. Dup doi ani de la externare, aproximativ trei sferturi dintre pacieni ntrerup medicaia cel puin o sptmn. Non-compliana trebuie atent cutat la pacienii schizofreni prin informaii solicitate i din alte surse (medic de familie, LSM teritorial, aparintori).

Abordarea psihoterapeutic
Tehnicile de terapie cognitiv. Reabilitarea cognitiv n schizofrenie este focalizat pe mbuntirea aptitudinilor de procesare informaional cum ar fi atenia, memoria, vigilena, abilitile conceptuale. Abordarea tulburrilor de coninut ale gndirii (ideile delirante) i a experienelor perceptuale patologice (halucinaii) prin tehnici de terapie cognitiv const ntr-o adaptare progresiv nvat prin strategii diferite ca de exemplu ascultarea de muzic pentru mascarea halucinaiilor auditive sau testarea realitii pentru contrazicerea convingerilor delirante.

Psihoterapia individual deine un loc important n tratamentul schizofreniei n asociere cu medicaia antipsihotic. Obstacolele acestei terapii sunt reprezentate de nencrederea pacientului n terapeut i distana emoional a pacientului fa de terapeut. Pe de alt parte se consider c posibilitatea stabilirii unei aliane terapeutice este unul dintre factorii de prognostic pozitiv. ns stabilirea unei relaii pacient - terapeut reprezint un demers dificil n comparaie cu terapia pacienilor non-psihotici, motivele fiind datorate pacientului

 Uneori eecul psihoterapiei i are rdcinile n comportamentul inadecvat al terapeutului. Dorina de informare prematur, adresarea inoportun, atitudinea exagerat prietenoas i cald emoional pot fi interpretate delirant. Terapeutul trebuie s se narmeze cu rbdare, sinceritate, atitudine flexibil, elemente care sunt eseniale n stabilirea alianei terapeutice. Unele demersuri simple ca de exemplu reinerea datei naterii pacientului, pot spori ncrederea acestuia n medic. Pacientul se obinuiete treptat cu ideea c medicul dorete s l ajute, s l neleag, indiferent de comportamentul bizar sau chiar ostil care poate s apar la un anumit moment.

 Rolul familiei. Studii care au vizat evaluarea ratei recderilor n evoluia schizofreniei demonstreaz o important reducere a acesteia atunci cnd terapia medicamentoas este asociat cu terapia familiei. Rolul familiei nu trebuie limitat numai la supravegherea i controlul administrrii medicaiei, ci trebuie extins n sensul consilierii, al asigurrii unui suport social ntr-un climat de siguran i confort afectiv. Avantajele care decurg din asocierea terapiei familiale n asistena complex a schizofreniei sunt multiple

Organizaiile voluntare Aceste organizaii pot fi constituite din membri ai familiilor schizofrenilor. Activitatea lor este benefic prin lrgirea capacitii de comunicare, furnizarea de informaii din experiena personal, ncurajarea i sprijinirea reciproc, rezolvarea unor probleme sociale i eticomedicale privind drepturile bolnavilor, calitatea vieii i respectarea demnitii umane.

 Reabilitarea psihosocial se refer la activitatea i serviciile care au drept scop reabilitarea unui nivel corespunztor al funcionrii sociale. Acestea includ terapiile medicale i psihosociale alturi de sprijinirea relaionrii sociale, promovarea unei existene independente, ncurajarea abilitilor vocaionale i profesionale, nvarea unei meserii, planificarea timpului i activitilor utile printr-o implicare activ. Realizarea acestor programe implic mai multe variante de organizare, dintre care cea mai eficient este reprezentat de locuinele protejate.

Alternative terapeutice Tratamentul electroconvulsivant (TEC). TEC are indicaii relativ restrnse, fiind eficient n cazul episoadelor acute sau subacute, rareori n formele cronice. Aceast terapie alternativ se recomand n cazul catatoniei, depresiei secundare schizofreniei sau la pacienii care nu rspund la medicaia antipsihotic.