Hermafroditizm

Profesor Surguci Mihail, conf.univ.

Studenta Ivanovici V.
Grupa M1716
 Introducere
Diferențierea sexuală a fătului, care determină dacă
organele genitale ale copilului se vor dezvolta în model
masculin sau feminin, are loc în primele săptămâni ale
perioadei embrionare. Mai târziu, deja în timpul
pubertății, sub influența hormonilor sexuali, se
formează caractere sexuale secundare, iar fata se
transformă într-o femeie capabilă să nască.
 Diferențierea sexuală

 Genul genetic
 Genul gonadal

 Genul somatic

 Genul mental
Dereglarea diferențierii sexuale

Dereglarea diferențierii sexuale poate apărea

în orice stadiu.
În funcție de natura tulburării, de gradul de
severitate a acesteia și de stadiul în care
apare, este posibilă o gamă largă de
modificări patologice - de la abateri minore
care nu au semnificație clinică, la diferite
grade de ambivalență sau o modificare
completă a tulburării sexului somatic în
raport cu genetica.
 Dereglarea diferențierii sexuale

Tipuri:
 Hermafroditism fals/adevărat.

 Dereglarea dezvoltării gonadelor și

tulburări cromozomiale.
 Disgenezia gonadală incompletă
(mixtă).
 Disgenezia gonadală completă (pură).
 Hermafroditism masculin fals

În hermafroditismul masculin fals, pacienții

au sex masculin determinat genetic,
testicule, dar organe genitale interne
și/sau externe sunt insuficient
masculinizate.
 Hermafroditismul masculin fals
TIP Fenotip Clinic
Masculin Dereglări de spermatogeneză și/sau perturbare a virilizării in
1 perioada de pubertate.

Predominant masculin Hipospadie izolată și/sau micropenis.

2 Hipospadie de grad înalt, scrot separat.

Ambivalent Micropenis, care se aseamănă cu clitoris; scrot separat,

3 asemănător cu labele mari; sinus urogenital cu un vagin
scurt, care se termină orb.

Predominant feminin Hipertrofia clitorisului și/sau concreșterea labiilor mari.

4 sinus urogenital cu un vagin scurt, care se termină orb.

Feminin Lipsa a virilizării pînă la perioada de pubertate. În perioada

5 de pubertate: virilizare, cauzată de insuficiența enzimei 5a-
reductaza, feminizare, cauzată de defectul receptorilor
androgeni.
Hermafroditismul masculin
fals
Se disting următoarele cauze ale virilizării
insuficiente:
1. Insuficiență funcțională a testiculelor la făt (disgenezia
gonadală).
2. Pierderea oricărei funcții a testiculelor dezvoltate în
mod normal (defect în biosinteza testosteronului,
hipoplazia celulelor Leydig).
3. Incapacitatea țesuturilor de a răspunde la
testosteronul produs de testiculele dezvoltate normal
(rezistență la hormonii androgeni, deficit de 5a-
reductază).
Hermafroditismul masculin
fals
Încălcarea dezvoltării testiculelor se datorează în
principal aberațiilor cromozomiale, dar în unele cazuri
cauza nu poate fi stabilită.
În funcție de gradul de afectare a diferențierii și, de
asemenea, dacă dezvoltarea unuia sau ambelor
testicule este afectată, organele genitale ale unui
individ pot fi dezvoltate într-un model feminin,
ambivalent sau într-un model masculin.
În jumătate din cazuri, disgeneza gonadală se bazează
pe mozaicismul 45,X-/46,XY. La mai mult de jumătate
dintre acești pacienți organele genitale externe sunt
dezvoltate în funcție de tipul feminin și există semne
de virilizare. Motivul acestor abateri se crede a fi
modificările structurale ale cromozomului Y în anafaza.
 Hermafroditismul masculin fals

Clasificarea fenotipurilor in Hermafroditismul masculin fals (Sinnecker et

al„ 1996, 1997).
Disgenezia gonadală
incompletă (mixtă).

Tabloul clinic cuprinde fenotipurile feminine, ambivalente

și masculine și toată varietate de forme intermediare.
Pierderea funcției de către un testicul disgenetic
afectează, de obicei, secreția de testosteron și
hormonul anti-Müllerian în mod egal. Dacă secreția
este afectată într-o asemenea măsură încât duce la o
masculinizare insuficientă a organelor genitale externe
și la dezvoltarea lor în funcție de un tip intermediar sau
feminin, atunci se observă persistența structurilor
anatomice formate din canalele Mülleriene (trompe
uterine), uter, vagin proximal.
Disgenezia gonadală
incompletă (mixtă).
Disgenezia gonadală incompletă trebuie
suspectată în cazurile în care un
pacient cu organe genitale
intermediare are un uter și fie se
palpează gonadele (acestea sunt
întotdeauna testicule), fie se
detectează un cromozom Y în timpul
analizei genetice.
Disgenezia gonadală
incompletă (mixtă).
Disgenezia gonadală
incompletă (mixtă).
Tratament
Atunci când se hotărăște ce sex să aleagă
pentru un copil în creștere, aceștia pornesc
din domeniul în care este cel mai probabil
de așteptat funcționarea normală a
organelor genitale externe. Aceasta este
determinată în funcție de caracteristicile
anatomice, de posibilitatea de corecție
chirurgicală și de nivelul cultural al mediului
familial al copilului.
Disgenezia gonadală
incompletă (mixtă).
Dacă copilul urmează să fie crescut ca o fată, testiculele
trebuie îndepărtate.
Păstrarea lor prezintă pericol dublu.
În primul rând, funcția testiculară reziduală va duce la un
curs heterosexual (masculin) al pubertății.
În al doilea rând, gonadele disgenetice, ale căror celule
conțin cromozomul Y, sunt adesea maligne.
De obicei se dezvoltă gonadoblastomul sau germinomul. În
perioada corespunzătoare pubertății, copiilor li se
administrează terapie de substituție cu estrogeni și
progestative.
Disgenezia gonadală completă
(pură).
Disgeneza gonadală este orice tulburare
congenitală a sistemului reproductiv la bărbați sau
femei. Aceasta este o dezvoltare anormală a
gonadelor la făt în care țesutul reproductiv este
înlocuit cu un țesut fibros nefuncțional numit
„cordon gonadal”.
Această afecțiune este o formă de aplazie, care
duce la deficiență hormonală, care se manifestă
sub formă de infantilism sexual și infertilitate.
Pubertatea nu apare, caracterele sexuale
secundare nu se dezvoltă.
Disgenezia gonadală completă
(pură).
Copiii au un cariotip 46,XY sau
46,XX.
Disgeneza gonadală în cariotipul 46,XY se
datorează mutației genei SRY în 10% din
cazuri.
În alte cazuri, disgeneza este cauzată de
mutații ale genelor de diferențiere
autozomală.
Disgenezia gonadală completă
(pură).
Tabloul clinic

Cu disgeneza gonadală completă, se observă un fenotip normal

(organele genitale interne și externe sunt dezvoltate normal,
în funcție de tipul corespunzător).

Majoritatea pacienților nu prezintă semne de pubertate la

pubertate, cu amenoree primară la fete.

Pacienții cu un cariotip 46,XY (sindromul Swyer) au mai multe

șanse de a prezenta hipertrofie clitoridiană.
Disgenezia gonadală completă
(pură).

Pacienta cu disgenezia
gonadală completă (pură)
cu cariotip 46.XY.
Disgenezia gonadală completă
(pură).
Tratament

Tratamentul constă în terapia de substituție cu

estrogeni și gestagen, prescrisă la vârsta
corespunzătoare pubertății. Datorită riscului
ridicat de transformare malignă, gonadele la
pacienții cu cariotip 46,XY trebuie
îndepărtate precoce.
Sindromul de rezistență la
androgeni
Rezistența la androgeni este a doua cauză a falsului
hermafroditism masculin după disgenezia
gonadală.

În ciuda concentrației normale sau chiar crescute de

androgeni în plasma sanguină, există o lipsă de efect
androgenic asupra țesuturilor.

Din punct de vedere clinic, sindromul poate prezenta un

fenotip feminin cu rezistență completă la androgeni
(sindrom de feminizare testiculară), diverse organe
genitale ambivalente (tipurile 4-2) sau un fenotip
masculin în care pacienții sunt parțial rezistenți la
androgeni și infertili (tip 1).
Rezistență completă la
androgeni
Tabloul clinic

Tabloul clinic cu rezistență completă la androgeni se

caracterizează printr-un fenotip feminin cu sex masculin
determinat genetic și caractere sexuale secundare
feminine bine dezvoltate care apar la pubertate (tip 5).
Creșterea secundară a părului este de obicei slab
exprimată. Clitorisul este de dimensiuni normale, labiile
mici sunt subdezvoltate, vaginul se termină orb.
Derivații mullerieni (uter, trompele uterine) și canalele sunt
absente. Adâncimea vaginului este de obicei suficientă
pentru o viață sexuală normală. Identificarea sexului
feminin.
Rezistență completă la
androgeni
Rezistență completă la
androgeni
Tratament

Tratamentul rezistenței complete la androgeni nu este

dificil. Testiculele ar trebui, dacă este posibil, să fie
păstrate până la sfârșitul pubertății pentru a permite
dezvoltarea spontană a femeii. După pubertate,
acestea trebuie îndepărtate, deoarece riscul
degenerării lor maligne în a treia decadă de viață
crește la 4-10%.

După gonadectomie, se prescrie terapia de substituție cu

estrogeni și progestative. Un vagin de mică adâncime
este adâncit cu ajutorul unui expandor.
Rezistență parțială la
androgeni
Tabloul clinic

În funcție de gradul de deficiență a receptorului androgenic,

pacienții au un fenotip predominant feminin, un vagin orb
și semne ușoare de virilizare (tipul 4), diferite variante de
organe genitale ambivalente (tipurile 3 și 2) sau un
fenotip masculin normal, în care , cu toate acestea,
suferă de infertilitate din cauza azoospermiei.(tip 1).
În pubertate, datorită efectului parțial al androgenilor, în
ciuda concentrației mari de testosteron în serul sanguin,
caractere sexuale secundare masculine sunt relativ slab
exprimate. Pe de altă parte, creșterea producției
extraglandulare de estrogen duce la dezvoltarea
ginecomastiei.
 Rezistență parțială la
androgeni

Genitale externe ale unui pacient (cariotip

Organe genitale externe ale pacientului (cariotip 46,XY) cu rezistență parțială la androgeni
46,XY) cu rezistență parțială la androgeni (tip 4). (tip 3).
 Rezistență parțială la
androgeni

Organele genitale externe ale pacientului (cariotip 46,XY) cu rezistență parțială la

androgeni (tip 2),
Rezistență parțială la
androgeni
Tratament
Alegerea sexului pentru creșterea ulterioară a copilului depinde de cât de
pronunțată este lipsa masculinizării. Pentru a evalua șansele de a obține o
virilizare suficientă cu un tratament cu doze mari de testosteron, se
efectuează testarea rezistenței la androgeni, iar în forma familială a bolii, de
asemenea, tratamentul de probă a unei persoane din membrii mai în vârstă ai
familiei cu această boală.
Dacă se așteaptă un răspuns slab la tratamentul cu testosteron, chiar și la doze
mari, un copil cu organe sexuale ambivalente ar trebui crescut ca fată. Pentru
a face acest lucru, cât mai devreme posibil (în primii 2 ani de viață), ei recurg
la feminizarea organelor genitale externe cu ajutorul chirurgiei plastice
vulvare. Chirurgia plastică a vestibulului vaginului în sine se efectuează la
sfârșitul perioadei de pubertate sau la o dată ulterioară.
Gonadectomia trebuie efectuată din două motive: în primul rând, din cauza
riscului ridicat de degenerare malignă și în al doilea rând, din cauza
posibilității de virilizare în perioada pubertății. Spre deosebire de rezistența
completă la androgeni, cu rezistența parțială, testiculele copiilor care sunt
crescuți ca fete trebuie neapărat îndepărtate înainte de pubertate. În perioada
pubertară, se efectuează terapia de substituție cu estrogeni și gestagen.
Hipoplazia celulelor Leydig

O cauză rară a falsului hermafroditism

masculin este lipsa de sensibilitate a
celulelor Leydig la hCG și LH
(agenezia sau hipoplazia celulelor
Leydig).
Hipoplazia celulelor Leydig

Etiologie și patogeneză

Hipoplazia sau ageneza celulelor Leydig se explică printr-o

deficiență a receptorilor, ceea ce face ca aceste celule să
fie insensibile la influența GC și LH. Producția
insuficientă de testosteron duce la o masculinizare
insuficientă a fătului masculin în perioada prenatală.
Deoarece, spre deosebire de disgeneza gonadală, celulele
Sertoli sunt conservate și funcționează normal, adică
produc hormon anti-Mullerian, nu există derivați ai
canalelor Mülleriene la persoanele cu această patologie.
Hipoplazia celulelor Leydig

Tabloul clinic

Organele genitale externe sunt de obicei

dezvoltate într-un model feminin, cu un
vagin orb și semne ușoare de virilizare, dar
pot fi, de asemenea, ambivalente sau
dezvoltate într-un model masculin. Se
notează derivații ale conductelor Wolf
dezvoltate în grade diferite, derivații ale
conductelor Mülleriene lipsesc. Semnele
pubertății nu apar în timpul pubertății.
Hipoplazia celulelor Leydig

Tratament

Alegerea sexului este determinată de

gradul de masculinizare. Terapia de
substituție cu hormoni sexuali se
efectuează până la momentul
debutului pubertății.
Hermafroditism feminin fals

Persoanele cu hermafroditism feminin

fals au un sex feminin determinat
genetic, ovare organe genitale
interne dezvoltate și în funcție de tipul
feminin, organe genitale externe
virilizate.
Hermafroditism feminin fals

Hermafroditismul feminin fals se caracterizează printr-o

varietate de manifestări clinice: de la fenotipul feminin și
virilizarea ușoară a organelor genitale, multe variante de
organe genitale ambivalente până la organele genitale
masculine dezvoltate în mod normal, cu un scrot „gol”.

Deoarece dezvoltarea organelor genitale interne și externe

în absența testiculelor funcționale are loc întotdeauna în
funcție de tipul feminin, virilizarea fătului feminin poate
apărea numai dacă originea extragonadală a androgenilor.
Sursa de androgeni poate fi fătul însuși sau mama
(medicamente, tumori, luteomul sarcinii).
Sindrom adrenogenital

Cea mai frecventă cauză a falsului hermafroditism feminin

este deficiența enzimei CYP21 (21-hidroxilaza). Această
enzimă este localizată în cortexul suprarenal și catalizează
conversia 17β-hidroxiprogesteronului în cortizol și a
progesteronului în aldosteron.

Acumularea substratului (17b-hidroxiprogesteron), din cauza

deficienței enzimatice, duce la creșterea producției de
androstenedionă și testosteron, ceea ce duce la virilizarea
organelor genitale externe.

Tabloul clinic, în funcție de gradul de deficit de 21-hidroxilază,

include simptome caracteristice excesului de androgeni și
deficitului de cortizol, mai rar deficit de aldosteron.
 Sindrom adrenogenital

Un pacient cu sex feminin determinat genetic (cariotip 46,XX) cu hermafroditism

feminin fals în SAG.
 Hermafroditismul adevărat

Adevăratul hermafroditism se caracterizează

prin prezența atât a ovarelor, cât și a
testiculelor la pacienți.
Mai des, pacienții au o gonada mixtă
(ovotestis) pe o parte și un ovar sau
testicul pe cealaltă (mai rar).
Cu toate acestea, sunt posibile alte combinații,
cum ar fi un ovar pe o parte și un testicul pe
cealaltă, sau un ovotestis pe ambele părți.
Hermafroditismul adevărat

Etiologie și patogeneză
Motivele pentru adevăratul hermafroditism pot fi:
mozaicismul pe cromozomii sexuali; translocarea
cromozomului Y sau a fragmentelor acestuia în
autozomi sau cromozomi X;
Indivizii cu hermafroditism adevărat au de obicei un
cariotip de 46,XX, mai rar - 46,XY sau mozaicism pe
cromozomii sexuali.
Se crede că cu mozaicismul „ascuns” are loc
translocarea genelor cromozomului Y (gena SRY) în
autozomi sau cromozomi sexuali. În plus, himerismul
46,XX/46,XY apare în timpul fertilizării duble sau al
fuziunii a două ouă fertilizate normale.
Hermafroditismul adevărat

Tabloul clinic este caracterizat de o diversitate considerabilă.

Organele genitale sunt de obicei dezvoltate după un tip
intermediar (ambivalent), dar pot fi dezvoltate mai ales după
tipul feminin sau masculin.
Simptomele frecvente sunt hipospadias, unirea incompletă a
pliurilor labioscrotale, criptorhidia și herniile inghinale, în care se
găsesc gonade sau derivați ai canalelor Mülleriene.
Dezvoltarea organelor genitale interne corespunde gonadei
ipsilaterale: pe partea locației testiculului, ductul Wolf este
stimulat și Müllerianul este suprimat, iar pe partea locației
ovarului, derivați ai ductului Müllerian se dezvoltă, în timp ce
canalul Wolffian suferă o dezvoltare inversă.
Deoarece partea testiculară a ovotestului este de obicei
disgenetică, pe partea sa organele genitale interne se dezvoltă
într-un model feminin. În perioada pubertală, apare virilizarea
parțială și se dezvoltă ginecomastie, apare adesea menstruația.
Hermafroditismul adevărat

Tratament
Alegerea genului este determinată de relațiile anatomice și de
posibilitatea de corectare chirurgicală.
La copiii care sunt crescuți de fete, țesutul testicular trebuie
îndepărtat cât mai curând posibil din cauza riscului ridicat de
degenerare malignă și a prevenirii virilizării. Ele pot avea o
pubertate normală, deoarece funcția ovariană poate fi
suficientă pentru aceasta.
La copiii crescuți ca băieți, derivații ductului Müllerian și țesutul
ovarian trebuie îndepărtați. Deoarece partea testiculară a
ovotestisului este adesea disgenetică, ar trebui, de
asemenea, îndepărtată. Testiculele situate în scrot sunt
păstrate, dar starea lor este monitorizată în mod regulat.
În unele cazuri, dacă este necesar, se efectuează terapia de
substituție hormonală și/sau se efectuează intervenții
chirurgicale corective.