Hiperandrogenismul astfel rezultat, interferează prenatal cu etapa a IV-a a diferenţierii

unisexuate, fiind responsabil de virilizarea organelor genitale externe (OGE) la fetuşii de sex
genetic feminin. În consecinţă, ambivalenţa OGE la un subiect de sex genetic feminin 46,XX
este „stigmatul clinic” al formelor prenatale de boală. Se disting forme cu deficit enzimatic
sever (virilizare prenatal/OGE ambivalente şi sindrom de pierdere de sare) de cele cu deficit
enzimatic mediu şi uşor cu debut postnatal. Forma clasică este reprezentată de formele simple
virilizante (~25%) şi de cele cu pierdere de sare (≥75%). Pacientele cu forme nonclasice
prezintă doar semne clinice aferente hiperandrogenismului cu debut tardiv (ca atare, organele
genitale externe sunt normale).
13.3.4. Anomalii ale dezvoltării sexuale asociate aneuploidiilor cromosomilor sexuali
a. Sindromul Turner. Sindromul Turner este datorat absenţei complete sau parţiale a unui
cromosom X. Monosomia X omogenă a fost raportată în aproximativ jumatate din cazuri,
restul de 50% fiind reprezentate de mozaicisme şi anomalii structurale ale cromosomilor X şi,
uneori Y. Nu s-au identificat corelaţii clare între cariotip şi fenotip. Pierderea sau afectarea
structurală (mai frecvent braţul scurt p) a unui cromosom X se traduce clinic prin disgenezie
gonadală (structura ovariană normală fiind înlocuită de ţesut fibros) şi retard statural (prin
haploinsuficienţa genei SHOX). Insuficienţa ovariană cu compromiterea progresiei normale
pubertare (absenţa instalării telarhăi, persistenţa uterului infantil, lipsa instalării ciclului
menstrual cu infertilitate) şi retardul statural sunt stigmate definitorii fenotipului acestor
paciente.

Menţionăm că, din punct de vedere morfologic, gonoductele genitale interne sunt derivate mülleriene normale, infantilismul uterin fiind
consecinţa aportului insuficient de estrogeni de la pubertate.

b. Sindromul Klinefelter. Semnifică acele anomalii cromosomiale obţinute prin prezenţa a

cel puţin unui cromosom X suplimentar la un cariotip masculin normal, 46,XY. Chiar dacă
fenotipul clinic nu este întotdeauna evocator, disgenezia gonadală este obligatorie. Aceasta se
asociază la orice vârstă cronologică cu excesul statural. Diagnosticul se stabileşte rar la vârsta
de copil mic, în general, atunci când pacienţii prezintă hipospadias, micropenis sau
criptorhidie. În general, diagnosticul se autodemască la pubertate datorită retardului pubertar
sau dezvoltării pubertare incomplete. În plus, în contextul deficitului de testosteron, pacienţii
asociază în tabloul clinic, ginecomastie şi microorchidism. La adult, diagnosticul poate fi
stabilit în situaţia investigării unei infertilităţi. Tratamentul indicat în sindromul Klinefelter
este cel de substituţie hormonală cu testosteron.

c. Disgenezia gonadica mixtă 45,X/46,XY. Constă într-o discordanţă a dezvoltării gonadale, într-o parte existând un testicul
sau o tumoră a celulelor germinale, iar în cealaltă o structură nediferenţiată. În cazul prezenţei testiculului, asociat pot fi
prezente un aspect ambivalent al organelor genitale externe (mai apropiat de cel feminin), unele stigmate turneriene,
pubertate cu instalare la vârsta cronologică normală dar însoţită de un sindrom de virilizare important. În cazul prezenţei
tumorii germinale, organele genitale externe au adesea aspectul feminin, stigmatele turneriene sunt mai rar raportate,
virilizarea la pubertate este mai redusă şi ocazional, poate apărea telarha. În ultimii ani s-au înregistrat progrese importante în
ceea ce priveşte înţelegerea mecanismelor moleculare care stau la baza acestor boli. În prezent există posibilitatea testării
genetice pentru multe din aceste anomalii. Stabilirea diagnosticului molecular are o importanţă capitală pentru alocarea
corectă a sexului social şi, aferent lui orientarea managementul terapeutic.
În cazul anomaliilor de dezvoltare sexuală 46,XY, sexul social corespunde celui genetic doar în 50% din cazuri, alocarea sa
fiind o opţiune luată în general, în funcţie de prognosticul pubertar, sexualitate, fertilitate, prognosticul chirurgical şi nu în
ultimul rând, în funcţie de dorinţa şi apartenenţa religioasă a părinţilor. Spre deosebire de pacienţii 46,XY, în cazul
pacientelor 46,XX, în 100% din cazuri se optează pentru sexul social feminin.
Având în vedere implicaţiile psihosociale complexe pe care le implică diagnosticul anomaliilor dezvoltării sexuale, abordarea
acestor pacienţi trebuie realizată de o echipă multidisciplinară de specialişti. În acest sens, rolul primordial revine în mod cert
neonatologului, anomalii minore ale organelor genitale impunându-se a fi recunoscute şi investigate extensiv cât mai
devreme posibil.

Bibliografie selectivă:
1. Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA, Consensus Group LWPES/ESPE. Consensus statement on
management of intersex disorders. Arch Dis Child 91;554-63, 2006.
2. Morel Y, Mallet D, Menassa R. La différenciation sexuelle du fœtus. Medecine Clinique, endocrinologie &
diabète, hors serie;1:9, 2006.
3. Jost A, In : Organogenesis, R.L.D.H.a.H. Ursprung,Editor, Holt, Rinehart and Winston Inc: New York,
611,1965.
4. Mendonca BB, Domenice S, Arnhold IJP, Costa EMF. 46,XY disorders of sex development (DSD). Clinical
Endocrinology; 70:173–87, 2009.
5. Vilain E, Achermann JC, Eugster EA, Harley VR, Morel Y, Wilson JD, Hiort O. We used to call them
hermaphrodites. Genetics in Medicine;9( 2):65-6,2007.
6. Bouvattier C. Diagnostic d’une anomalie des OGE à la naissance. DIU endocrinologie et diabetologie
pediatrique, 2010.
7. Sandovici I, Covic M, Pânzaru M, Caba L. Genetica dezvoltării şi anomaliile congenitale; 523-38. În: Covic
M, Ştefănescu D, Sandovici I. Genetică medicală, Editia II-a. Editura Polirom, Iaşi, 2011
8. http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php.