Anomalii ale

diferentierii
sexuale

Diferentierea sexuala

Sexul genetic (cromozomial)

Sexul gonadic
Sexul fenotipic (OGI, OGE)
Sexul psihosocial

Sexul cromozomial
46 XX,46XY
Cariotip, corpuscul Barr
(cromatina sexuala)

Anomalii: 45 X,0 Sd Turner; 47XXY- Sd

Klinefelter

Sexul gonadic

Diferentierea testiculara incepe in

a 8-a sapt de gestatie; necesita SRY
- cel Sertoli secreta AMH,
- cel Leydig testosteron
In lipsa SRY din a 12 sapt
dezvoltarea ovarului

Diferentierea OGI

Diferentierea OGE

Organogeneza gonadelor
i a organelor genitale
masculine.
Cromozomu
lY

SR
Y

Sindromul Klinefelter

Cea mai frecventa cauza genetica de

hipogonadism masculin (1/400)
Disgenezie gonadala a tubilor seminiferi
XXY
Hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi

azoospermie
Anomalii ale celulelor Leydig
hipogonadism
Secretie crescuta de estrogeni

LH crescut

Manifestari clinice

Diagnostic
Test Barr pozitiv
Cariotip XXY sau mozaicism
Spermograma azospermie
Testosteron plasmatic scazut sau normal
FSH intotdeauna crescut
LH crescut sau normal
Biopsia testiculara
(hialinizare tubilor seminiferi si acumularea
pseudoadenomatoasa a cel Leydig)

Tratament

Al hipogonadismului tratament
substitutiv - testosteron
enantat/cipionat i.m.
- testosteron undecanoat oral
Al infertilitatii nu este posibil
Al ginecomastiei - chirurgical

Sindromul Turner

Disgenezie gonadala 45, X

1/2000-2500 nn de sex feminin
Statura mica (haploinsuficienta
genei SHOX)+ infantilism sexual
+ anomalii somatice

Sindromul Turner
manifestari clinice

Nou-nascuti:
limfedem
Facies caracteristic

Sindrom Turner
manifestari clinice

Habitus si modificari osoase

Alte manifestari

Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA

Malformatii renale (rotatii, duplicatii
ureterale)
Otita medie recurenta
Nevi pigmentari
Afectiuni autoimune asociate: DZ, tiroidita
Hashimoto, poliartrita reumatoida etc.

Diagnostic

Cariotip 45 X,0;
Test Barr negativ
Estradiol scazut, gonadotropi crescuti
Examen ginecologic: infantilism genital

Indicatii efectuare cariotip:

- Statura mica (< 2,5 DS)
- Anomalii somatice sugestive
- Amenoree primara cu FSH
crescut

Tratament

Obiective: maximizarea inaltimii finale +

sexualizarea
Tratament cu GH ideal debut precoce, inainte
de terapia estrogenica, doze mai mari decat in
nanismul hipofizar
Terapia de substitutie hormonala

- estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estrogeni

conjugati, 21 zile/sapt
- dupa 1 an se adauga un progestativ

Intersexualitatea
Gonadica hermafroditism adevarat
Hormonala
1. Pseudohermafroditismul masculin
2. Pseudohermafroditismul feminin
Psihica

Hermafroditismul
adevarat
Prezenta ambelor gonade ovotestis

Cariotip 46 XX (66%), 46 XY (10%),

mozaicisme
Clinic: OGE ambigue, frecvent criptorhidism,
ovotestis in faldul labioscrotal
Diferentierea OGI corespunde gonadei
ipsilaterale
au ginecomastie, menstruatie
Paraclinic: test pozitiv la hCG (testosteron) si
la menotropine (estradiol)

Aspect clinic

Atitudinea terapeutica

Atribuirea sexului in functie de

caracterele anatomice
predominante, pana la varsta de 3
ani (de obicei crescuti ca femei)
Indepartarea chirurgicala a
structurilor gonadice ce contravin
sexului fenotipic

Pseudohermafroditismul
feminin
Ovare si derivate mulleriene

Ovare si derivate mulleriene

normale + OGE ambigue
Se datoreaza excesului de androgeni
in perioada fetala sau postnatala
Gradul de masculinizare depinde de
stadiul diferentierii gonadice la
momentul expunerii

Cauze
pseudohermafroditism
feminin

Sursa fetala:
- Hiperplazie adrenala congenitala (deficit
de 21-OH-aza, deficit de 11 OH-aza)
- Rezistenta la glucocorticoizi
Sursa materna
- Iatrogena ingestie testosteron sau
androgeni
- Tumori virilizante ovariene sau adrenale

Hiperplazia adrenala
congenitala

Deficitul de 21
hidroxilaza
Forme clinice: simpla virilizanta; cu pierdere de sare

Forme clinice: simpla virilizanta; cu pierdere de sare

si nonclasica in functie de gradul de afectare a E
Deficit CYP21
scaderea sintezei de cortizol
aldosteron

Cresterea sintezei
cresterea secretiei de
ACTH
de androgeni SR
La pacientii netratati virilizarea continua dupa
nastere, crestere rapida si maturizare osoasa
precoce

Manifestari clinice

Tratamentul in HAC

Glucocorticoizi in doze care sa

permita cresterea si dezvoltarea
normala (aprox 10-15 mg HC/m2/zi), in
3 prize
La cei cu pierdere de sare:
fludrocortizon
Chirurgie plastica a OGE

Pseudohermafroditismul
masculin

Testicule + ducte genitale interne/externe

ce nu sunt complet masculinizate;
hiposapdiasul este cea mai usoara forma
Cauze:
Defect al receptorului testicular pt LH/hCG
Deficite enzimatice in sinteza
testosteronului
Defecte la nivelul tesuturilor tinta:
sindromul testiculului feminizant
Disgenezii

Sindromul testiculului
feminizant
Cariotip 46 XY, testicule bilateral, fenotip

feminin
Fiziopatologie : deficit al receptorilor
pentru androgeni, deficit de 5 alfa
reductaza
nu se produce
masculinizarea OGI sau OGE
Clinic: OGE feminine, vagin in fund de
sac, absenta derivatelor mulleriene
Pubertate: caractere sexuale secundare
feminine, fara pilozitate

Sindromul testiculului
feminizant

Atitudine terapeutica in
sindromul testiculului
feminizant

Mentinerea juridica si psihologica a

sexului feminin
Pastrarea gonadei pana la pubertate
(secretie endogena de estrogeni)
Castrare postpubertar (risc de
malignizare) si substitutie
estrogenica

Sexul genetic

Sexul gonadic

cromozomial

Testicul, ovar

Ho care afecteaza
dezvoltarea sexuala a
fatului
Sexul Sist. Nervos
central

Organele genitale
externe

Sexul atribuit si
cultivat

Identitatea de gen

Productia hormonala
la pubertate

Intersexualitatea
psihologica

Intersexualitatea
psihologica

Pubertatea

Pubertatea fiziologica la
fete

Accelerarea vitezei de crestere in inaltime salt

pubertar de aprox. 25 cm
Telarha (sub actiunea estrogenilor)
Alte modificari induse de secretia de estrogeni
(labii, mucoasa vaginala, dimensiuni uter si
ovare)
Adrenarha sub actiunea androgenilor SR si
ovarieni, independent de gonadarha !
Menarha odata cu instalarea feed-back-ului
pozitiv

Stadializarea Tanner

Pubertatea fiziologica la
baieti

Primul semn
cresterea volumului
si dimensiunilor
testiculare (>2,4 cm,
4 mL), datorita
stimularii tubilor
seminiferi de FSH
Gonadarha (G1-G5)
Adrenarha
Accelerarea vitezei
de crestere in
stadiile G3-G4, salt
pubertar de aprox. 28
cm

Factori ce influenteaza momentul

debutului pubertatii:
- Factori genetici
- Factori nutritionali
- Activitatea fizica
- Factori de mediu

Pubertatea precoce
Dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare :
- la fete inainte de 8 ani
- la baieti inainte de 9 ani
Se asociaza cu accelerarea cresterii, a
dezvoltarii somatice si a maturarii
scheletice statura finala redusa

Clasificarea pubertatii
precoce
Centrala (adevarata, dependenta de GnRH):
- Idiopatica
- Afectiuni ale SNC
Incompleta (GnRH-independenta)
Baieti: gonadotropinoame, HAC, neoplazii adrenale
virilizante, adenoame cu cel Leydig, testotoxicoza
familiala
Fete: chiste ovariene, neoplazii secretante de estrogeni
Ambele sexe: Hipotiroidism sever, sd Mc Cune Albright
Variatii ale dezvoltarii pubertare: telarha precoce,
pubarha precoce, menarha precoce

Pubertate precoce
idiopatica

Pubertate precocehamartom hipotalamic

Evaluare in pubertatea
precoce

Anamneza: anomalii sau leziuni perinatale,

infectii, expunere la hh. sexuali, AHC
similare
Examen clinic - incadrarea in stadiile Tanner
Curba cresterii (viteza de crestere)
Hormonal estrogeni/testosteron,
gonadotropi, test la GnRH
TSH, androgeni SR, hCG

Investigatii imagistice

Rx pentru
determinarea
varstei osoase
Ecografie
(dimensiuni uter,
ovare)
CT/RMN cranian in
pubertatea
precoce centrala

Tratamentul pubertatii
precoce
Tratament antisecretor
Obiective:
1. Tratamentul cauzei radical
2. Supresarea secretiei
de hh.sexuali antisecretor
3. Oprirea cresterii si
a maturizarii osoase
4. Suport psihologic

a. Pubertatea precoce de tip

central:
Agonisti de GnRH - zilnic
sau preparate depot
Medroxiprogesteron
acetat
b. Pubertatea precoce
incompleta
Ketoconazol
Ciproteron acetat

Pubertatea intarziata

Lipsa semnelor de dezvoltare pubertara

la 13 ani fete, 14 ani baieti
Pubertate intarziata constitutional
statura mica, greutate mica, dezvoltare
scheletica < 2 DS fata de medie, exista si
intarzierea adrenarhai

Cauze de pubertate
intarziata

Hipogonadism hipogonadotrop
Afectiuni ale SNC; tumori, afectiuni dobandite
sau congenitale
Deficit izolat de gonadotropi, sd Kalmann
Insuficienta hipofizara multipla
Alte afectiuni: Prader Willi, anorexia nervosa,
hipotiroidism
Hipogonadism hipergonadotrop
Sd. Klinefelter, alte forme de insuficienta
testiculara
Sd. Turner, alte forme de insuficienta ovariana

Tratamentul pubertatii
intarziate
Pubertatea intarziata constitutional:

Pubertatea intarziata constitutional:

Dezvoltarea
Fete: 3 luni terapie cu estrogeni
caracterelor
Baieti: 3 luni testosteron depot
sexuale secundare,
stimuleaza
Hipogonadism permanent:
initierea pubertatii
Barbati: testosteron enantat sau cipionat IM lunar
Femei: - etinil estradiol sau estrogeni conjugati z 121
- dupa aparitia semnelor de estrogenizare se
adauga medroxiprogesteron acetat, ulterior
contraceptive orale secventiale
- in hipogonadismul hipogonadotrop posibil
GnRH intermitent, se poate obtine fertilitatea