Frecven a - 40% exclusiv prin factorul masculin.

No iuni de morfofiziologie Gonada masculin este constituit din: matrice conjunctiv ; tubi seminiferi (spermatogeneza); celulele intersti iale Leydig (testosteron, androstendion, DHEA, E2, 17progesteron); vase sanguine, limfatice, nervi. C ile excretorii: forma iunile testiculare (rete testis, canalele eferente i epididimul), canalul deferent, veziculele seminale, canalul ejaculator. Lichidul seminal (veziculele seminale, epididim, prostat ): fructoz , substan e proteice, prostaglandine, acid citric, fosfataze acide, proteine, agen i fibrinolitici, Na, K, Zn, Ca, spermina.

Etiologie
1. Anomalii congenitale de dezvoltare sau genetice: criptorhidia (oligo-spermie sau azoospermie); sindromul Klinefelter- form de hipotrofie testicular primitiv (cariotip 47/XXY sau combina ii), hialinizarea tubilor seminiferi, testicule de volum foarte redus, eunucoidism, azoospermie- f r tratament; sindromul Ullrich-Turner (Turner masculin): fenotip turnerian, defect spermatogenetic, f r tratament; sindromul Reifenstein, asem n tor (somatic i spermatic) sindromului Klinefelter, f r tratament; sindromul celulelor Sertoli (Del Castillo): absen a congenital a celulelor germinale, f r tratament; sindromul XX, clinic asem n tor sindromului Klinefelter, hialinizarea tubilor seminiferi, f r tratament; Tulbur ri ale steroidogenezei testiculare: defecte congenitale ale enzimelor implicate n steroidogenez (exemple: hiperplazia congenital a SR, hiperactivitatea 5 reductazei); Cauze infec ioase: orbita urleian (oligo-azoospermie); infec iile sistemice;

Etiologie
Anomalii vasculare: a. st ri ischemice prelungite; b. varicocelul -10-15% din infertilit ile masculine (oligoastenospermie, anomalii morfologice); mecanisme patogenice: dilatarea plexul pampiniform, temperatur local crescut , staz venoas , defecte de oxigenare i nutri ie testicular ; reflux de substan e toxice renale; reflux hormonal suprarenalian i inhibi ie a func iei spermatice; 5. Factori imunologici: La b rbat: ruperea barierei hemo-testiculare i/sau endoteliale pasajul celulelor imunocompetente c tre tractul seminifer i/sau transsudarea antigenelor spermatice spre esutul intersti ial (autoimuniz rile n traumatisme, torsiuni, biopsii, tumori maligne, obstruc ii, infec ii). La femeie: anticorpi antispermatici locali (col) sau sistemici, la o minoritate de cazuri (patogenie obscur ). Infec iile genitale- rol adjuvant Cauze neurologice: leziuni medulare, paraplegice; Agen i fizici i chimici: radia ii ionizante, c ldura excesiv , substan e alkilante, citotoxice, antimetaboli i, alcool; Alte cauze: malforma ii, distrofii, traumatisme, tireopatii, diabet, hiperprolactinemii, cauze necunoscute.

Diagnostic

Evaluarea capacit ii fertile masculine poate fi realizat n 2 etape: A. explorare ini ial ; B. investiga ii extensive.

Diagnostic

A. Explorare ini ial . Obiective:

modul n care se produce ejaculatul; dac se realizeaz o depunere adecvat n tractul genital feminin; capacitatea spermatic de a penetra mucusul cervical ovulator; Anamneza: istoric, antecedente semnificative; Examen fizic: impregnare androgenic , pozi ia, volumul i consisten a gonadelor, examenul celorlalte segmente anatomice (epididim, scrot, penis, prostat ); Testul postcoital Huhner (test de penetrare in vivo= capacitatea de p trundere, migrare i supravie uire a spermatozoizilor n glera cervical ); Negativ - gler patologic , patologie vaginal incompatibilit i imunologice Pozitiv (de la insuficient la excelent).

B. Investiga ii extensive
Spermograma Diagnostic Volum normal = 2-5 ml pH= 7,2-7,8. Num rul de spermatozoizi= 40 -120 milioane/ml; oligospermia (<20 milioane/ml); azoospermia: secretorie (cauza situat la nivelul celulelor germinale); excretorie (obstruc ii); >300 milioane/ml (polispermie), infertiliate prin mecanisme enzimatice, imunologice, mecanice. Motilitatea: procentajul spermatozoizilor mobili; astenospermiile Compozi ia plasmei seminale: glucide (fructoz , glucoza, sorbitol); acizi organici (citric, ascorbic); substan e azotate neproteice (deriva i de cholin , poliamin , carnitin ); proteine serice (albumine, imunoglobuline, hormoni peptidici); proteine celulare (calmoduline) sau specifice (lactoferine, inhibitori de proteaze); lipide (colesterol, prostaglandine); enzime (proteaze, fosfataze, transferaze); compu i minerali (Zn, Ca, Mg). Carnitina; absen a =obstacol la nivelul epididimului Fructoza, sc zut = obstacol la nivelul veziculelor seminale; Acidul citric, zincul i fosfatazele acide (markeri prostatici).

Diagnostic
Investiga ii endocrine: doz ri de testosteron, Doz ri de LH i FSH, titrurile mari de LH i FSH= insuficien testicular primar , titrurile mari de FSH (LH normal)= insuficien a epiteliului germinal; test la Clomifen sau GnRH, absen a r spunsului la GnRH= insuficien hipofizar , absen a r spunsului la Clomifen= insuficien hipotalamic investiga ii ale tiroidei, CSR. Seminografia: substan e contrast n canalul deferent;

Diagnostic

Ecografia testicular

i endorectal

Biopsia testicular (oligospermia sever , azoospermie). Anticorpii antispermatozoizi, detectare: metode indirecte, (prim timp= fixarea anticorpilor pe spermatozoizi normali; apoi cercetarea n diferite medii biologice: plasm seminal , ser, lichid folicular sau tubar, gler cervical ); metode directe (detecteaz anticorpii fixa i pe spermatozoizii subiectului)

Radiografia de ea, Examen genetic, examen neuropsihiatric, Teste recente: legarea spermatozoizilor de zona pellucida, supravie uire" dup inseminare.

Principii terapeutice

Azoospermiile Azoospermiile excretorii (10%) procese obstructive la nivelul epididimului i canalelor deferente: traumatisme, infec ii, distrofii, accidente chirurgicale. Obstacolele epididimare - tratament chirurgical (anastomoze termino-terminale) Obstruc iile deferentului congenitale (agenezii) sau dup vasectomii- greu de tratat Azoospermiile secretorii   absen a sperma-togenezei hipogonadismc hipergonadotrope primitive (sindromul Klinefelter, ;sindromul Del Castillo, criptorhidia, anorhidia), incurabile hipogonadismc hipergonadotrope secundare azoospermii iatrogene (induse de chimio- sau radioterapie), orhite urlciene, traumatisme testiculare, lezarea accidental a arterei spermatice.

Principii terapeutice

Azoospermiile secretorii Hipogonadismele hipogonadotrope aspect eunucoid, talie nalt , hipoandrism; volum testicular redus, impoten , anejaculare; titrurile FSH, LH, T i E2 sc zute; testul la LHRH poate diferen ia originea hipofizar (absei r spunsului) de cea hipotalamic (r spuns pozitiv). afec iuni congenitale (sindrom Kallman-De Morsier, sindromul BabinskiFrolich); afec iuni dobndite (craniofaringiom, sindrom de ea turcea goal , hemocromatoz etc.)

Etiologie:

Tratamentul - stimularea testicular cu gonadostimuline (asocierea HCG/HMG).

Principii terapeutice

Oligoastenospermiile
mult mai frecvente etiologie imunologic : dup traumatisme, infec ii, antecedente chirurgicale, testul Huhner negativ, auto-anticorpi antispermatozoizi n ser i n sperm .

Prognostic rezervat, incurabile: num rul spermatozoizilor foarte redus; sindromul flagelului scurt; anomalii ale acrozomului (malformat sau absent); anomalii ale capului spermatozoidului.

Tratamentul: corticoterapia, inseminarea intrauterin nalt sau Tratamentul fecundarea in vitro.

Principii terapeutice
Varicocelul (mai frecvent de partea stng )
Tratament chirurgical: rata amelior rilor 30 - 90%, pn la vrsta de 35 de ani. Insuficien a gonadotrop (secre ia neregulat a gonadotrofmelor sau prin pierderea poten ialului lor biologic). Tratament: Clomifen, Tamoxifen, HMG i HCG, secven ial, LHRH. Tratament Cauze rare i tratamentul lor: insuficien e leydigiene primitive i par iale (administrare HMG); hiperprolactinemia (preparate antiprolactinemice); insuficien a tubulosertolian primitiv (m suri igieno-dietetice); infec ii genitale cronice (antibiotice i repermeabilizare chirurgical ); anomaliile meiozei, diagnosticate prin biopsie (f r trament). hiperprolactinemiilor, alcoolismului, administrarea de testosteron, injectarea de Epinefrin , Papaverin , PGE2 n corpii caverno i, protezele.

Impoten a masculin : tratament: corectarea tireopatiilor, diabetului, tratament