Sunteți pe pagina 1din 37

Dereglările diferențierii

sexuale
Embriologia sistemului urogenital
Mezoderm intermediar

Cloaca(porț. caudală a intestinului)

Sinus urogenital(săpt. 6)
Vezică, Uretră

Prostată, Glande Gl. Vestibulare


Bulbouretrale Vestibul, t. i. vaginală
Mezoderm intermediar

Pronefros(săpt.4)

Mezonefros(săpt. 4-8)

Tuberculi gonadici (loc. ventromediali)


Sexul Genetic
paramezonefral 46XX/ 46XY

mezonefral
Genetica determinării sexuale

SOX9, genă ce codifică pt


proteine cu acțiune similară
SRY, expresie in celulele Sertoli.
Pacient cu 46XX, la
supraexpresia SOX9, poate
suferi disgenezie gonadică

-Mutații în WNT4- masculinizare duct


Wolf, regresia ductului Muller, la
46XX
- Mutații în WNT4, FOXL2-
diferențiere testiculară
Embriologie gonadică
TDF= SRY(sex determining Nucleul mezenchimal,
region in Y)= factori de tapetat cu epiteliu
transcriere nucleară. Conține germinativ
HY Ag, ZFY

Sexul
Gonadic
Finalizare 6
săpt.
Sexul
Genital

Tuberculul genital

Plica genitală

Eminențele genitale

Finalizare sex
genital- 12 săpt.
Clasificarea veche Clasificarea revizuită
Intersexualitatea Dereglare a dezvoltării sexuale

Pseudohermafroditism feminin 46 XX, DSD (disorder of sexual development)


Pseudohermafroditism masculin 46 XY, DSD
Hermafrodit pur Ovotesticular DSD
XX male, XX sex reversal XX testicular DSD
XY sex reversal 46, XY complete gonadal disgenesis
Clasificare (Paladi)

I. Lipsa dezvoltării sexuale. Disgenezia


gonadică

II. Anomalii de dezvoltare a organelor genitale

III. Maturizarea sexuală prematură

IV. Reținerea dezvoltării sexuale


Disgenezia gonadică
a) Forma tipică
Epidemiologie: 1: 2000 (fetițe Nn)
Greutate mică la naștere
-Nn cu edem dorsal al mîinilor, picioare, gît
-Fetiță cu amenoree
-Hipostatură (130- 150 cm), vîrsta osoasă 12-
14 ani
-labiile mari nu le acoperă pe cele mici
-Vagin îngust
-Organe genitale externe hipoplastice
-Caractere sexuale secundare- absente

II. -Torace în butoi


- Mameloanele depărtate
- Scapulele late ,,sfinx,,
- inserția joasă a pavileoanelor urechii
- Anomalii congenitale cardiovasculare:
coarctație de aortă
- Cutis laxa
Turner (45, X)
- Deleție
- Translocație
- Izocromozom
Absența crs X-
. absența SHOX(statură mică);
. gena limfatică
. gene implicate în dezvoltare gonadică (ovare cu
stroma fibroasă, cu pierderea tuturor
foliculilor la 15 săpt. de gestație)
Sindromul Turner
• Prenatal USG- prenatal: higroma nuchală, hidrops
fetal, anomalii de cord stîng
Amniocinteză- cariotipare

. Postnatal- cariotiparea (45, X)


- cromatina sexuală
- FSH crescut, estrogen foarte scăzut

. Tratament: STH, estrogeni de la 12-15 ani, ulterior


cu adăugare gestagene
b) Forma frustă= Mozaic 45X/ 46XX
! Cu cît mai multe celule cu 45X, cu atît mai tare
seamănă genotipic cu Sdr. Turner și invers

1. Semnele sexuale secundare insuficient


dezvoltate, ovarele fibrotice cu puțini foliculi
2. Menarha la timp, dar ulterior- amenoree
secundară
3. Sarcină poate fi, 70 % avorturi spontane, restul-
aberații crs.
Criteriul Forma frustă Forma pură Forma mixtă
Cariotipul 46XX/45XO 46XX 46XY- mutație 46XY; 46XY/45XO
în SRY gene
Gonadele Ovare Gonade Ovare cu țesut Testicul unilateral,
hipoplaziate (cu feminine (ovare germinativ foarte des
puțini foliculi) în șiret) asemănător intraabdominal,
țes. testicular) contralateral gonadă
în șiret
Dezv structurilor din Prezent, Structurile Structurile +-canalul Muller cu
canalul Muller, Wolff Mulleriene Mulleriene masculinizare
dezv. Normal, dezv. Normal, inadecvată (uter,
absente Wolff absente Wolff trompe)
Organele genitale Feminine: vagin Infantilism Feminine, Ambiguitate sexuală
externe îngust, labiile sexual, organe clitoromegalie
mici nu acoperă feminine în 15%,
pe cele mari infantilism
sexual
Dezvoltarea Anomalii Statură tumori Anomalii
somatică asemănătoare normală, 10% gonadice 25%. asemănătoare
Sdr. Turner asoc. Cu Somatic, corect Sdr. Turner;
surditate dezvoltată gonadoblastomă,
seminomă
Hormonii -FSH crescut LH crescut
-estrogen scăzut
II. Anomalii de dezvoltare a org.
genitale

Hermafroditism pur Pseudohermafroditism


Ovotestis DSD

Feminim Masculin
46,XX DSD 46,XY DSD
1.Hiperplazie congenitală suprarenaliană 1. Feminizarea testiculară (Sdr. Morris)
2. F. Eunucoidă
2. Insuficiență ovariană
3. 3. Klinfelter
3. Mama care – hormoni steroizi 4. F. Virilă, mixtă
5. Anorhidia
-Talie înaltă
46 XY, DSD -Arierație mintală (cu cît mai mulți crs X,
cu atît mai severă afectarea)
-Pilozitate de tip femin
Klinfelter: 1:1000 (băieți) - ginecomastie

-Cariotip 47,XXY
-Atrofie testiculară cu disfuncția
celulelor Leiydig, hialinoza
tubulilor seminiferi

Testosteron puțin; sterilitate/


azoospermie, oligospermie
46,XY DSD
Sindromul feminizării testiculare (Sdr. Morris)
- Complet
- Incomplet
Patofiziologie
! În ambele cazuri- testicule normale
producătoare de testosteron, producătoare de
MIF lipsa uterului, vagin proximal, trompe

Hormoni androgeni în
cantități normale sau
scăzute, dar răspunsul
celulelor țintă- absent

5 a-reductază

Testosteron
DHT
• Organe genitale externe feminine
• Testicule loc. în cav.abdominale; canalul inghinal;
labiile mari; deseori hernii
CAIS • Pilozitate slab dezv/ absentă
• Uter, trompe-absente
• Vagin cu fin. Orb
• Femeile cu talie înaltă (ca a bărbaților)

• 2 variante:
• A) bărbați cu virilizare slabă- hipospadias,
penis mic; scrot bifid; criptorhidism
PAIS • B)femei virilizate cu clitoromegalie, fuziunea
labiilor
• Variantă clinică= sdr. Reifenstein-
hipogonadism, hipospadias, ginecomastia
Tratament

1. Gonadectomia
2. Terapia hormonală
a) Terapie
estrogenică- CAIS
b) Terapie cu DHT-
PAIS
46, XX DSD Sindromul adrenogenital congenital
! Ovare prezente; uter, trompe- prezente
! Organele genitale externe cu un anumit grad de virilizare
-AR
-Clinica în dependență de
defectul enzimatic

-Cea mai frecventă mutație:


A) CYP21A (crs6)- codifică pt 21a
hidroxilaza
Tabloul clinic
1. Hiponatriemeie
2. Hiperkaliemie
3. Hipertensiune
4. Diferite grade de virilizarea
Hermafroditism pur= Ovotesticular DSD
!Cariotipul poate fi- 46,XX; 46, XY- rar
! Comun: prezența țesutului testicular (ductal)și a țesutului ovarian
(foliculi)

variante Ovar și testicul de I. Ovotestis de o parte II. Ovotestis III. Ovar de o


aceiași parte și ovar de cealaltă parte și testicul
a) de cealaltă

b) Separate de
Țesut fibros
Ovarul mai des
Testicolul localizat pe
localizat în scrot Localizat în stînga
sau în canalul poz. ovarului
inghinal, rar
abdominal
Prezentare clinică
- Mai fecvent la oamenii de culoare
- 75 % diagnosticați după 20 ani
1. La Nn- ambiguitate sexuală, pe dreapta poate
fi palpat ovotestisul
2. Pubertate: pubarha (+-)
3. Uterul:hipoplazia uterină; hemiuter; atrezia
cervicală
4. Vaginul: orificiu comun cu uretra (în sinusul
urogenital)
5. Labii/scrot- fuziune labioscrotală
6. Telarha: 90 % survine la pubertate
Abordarea pacientului cu ambguitate sexuală
• Penis (N=3-4cm); Clitoris (N< 6mm); Vagin- orificiu 3-4 mm (expus în SAC- nu este văzut orificiul); uretra
ventral de vagin-1mm- SAC- deplasare spre perineum/ hipospadias la B. Palparea bimanuală: prezența
structuri mulleriene, Pigmentare excesivă- rxpus la androgeni
Palpare organe
genitale • USG, IRM

• Cariotiparea
• Fish- hibridizare in situ pt nr de crs. X/Y
Primele 24- • Determinarea valori serice Testosteron, DHT
48h • Valori Na, K

• serum 17-hydroxyprogesterone
• 11- deoxycortisol
2-3 zile • DHEA

• LH, FSH- scăzute


• Test de stimulare cu ACTH
1săpt. • Test de stimulare cu hCG
Teste funcționale
1. Cu ACTH: 0.25 mg iv bolus de ACTH, cu măsurarea de
pregnenolone, 17 hydroxypregnenolone, 11-
deoxycortisol, cortisol și testosterone la 0 și 60 minute
după stimulare cu ACTH.

2. Cu hCG- la băieței cu masculonizare incompletă


- 3 zile i/m hCG-1500U in bolus, la ziua 5 se măsoare
phalusul și h.androgeni
• T >200 ng/dl cu T/DHT ratio < 8:1 = N rezultă deficit de 5 a
reductase
• T- N, nu este defect ăn sinteza androgenilor
• Mărire lungime .25 -.75 cm în 5 zile – 46xy cu idiopathic
microphallus
Tratament
Terapie de substituție hormonală
Tratament chirurgical (mobilizare urogenitală totală)

Intervenții
chirurgicale
feminizante:
-Plastia muntelui
-Clitoroplastie
-Vaginoplastie
- Reconstrucție
vaginală
Clitoroplastie
Genitoplastie masculinizantă