Curs 11 Neurologie

- Cluster headache (nevralgia migrenoasă) –

-este denumită şi cefalee grupată în salve sau migrenă “în ciorchine”

- mai puţin frecventă ca migrena, 0,5 % din bărbaţi, 0,1 % din femei.
-debut de regulă în decadele 2-3
-incidenţa maximă de debut este în jurul vârstei de 20 de ani
-nu are caracter familial, apare foarte rar la doi membrii ai aceleaşi familii

Manifestări clinice:
1. Criză cu durata de 15-90 de minute
2. Durerea se localizează cu predilecţie în jurul şi înapoia globilor oculari
3. Durerea iradiază în tâmplă, nas, maxilar inferior, dinţi
4. Se asociază congestie conjunctivală şi nazală şi modificări pupilare (sindrom Claude Bernard-
Horner)
5. Nu prezintă aură
6. Nu prezintă semne vizuale (senzoriale), greaţă, vărsături
7. Crizele survin minimum o dată în 24 de ore, se succed pe un interval de 3-16 săptămâni, după
care urmează intervale libere de 6 luni până la 5 ani
8. Apar frecvent episoade dureroase bianuale ( primăvară, toamnă)
9. Crizele sunt de regulă nocturne, în aceaşi perioadă a zilei,survenind în medie 1-3 crize/zi
10. Pot fi provocate de stimuli externi, mai ales de ingestia de alcool, nitriţi, de curenţi de aer.

Tratament:
­ uneori de urgenţă, datorită severităţii paroxismului:inhalare de oxigen, tartrat de ergotamină,
antialgice cu efect imediat injectabil
­ profilactic: blocanţi ai canalelor de calciu, valcroat de sodiu (acid valcroic, cu efect
anticonvulsivant), carbamazepină, derivaţi de litiu (antidepresive), metisergid.

- Hemicrania cronică paroxistică –

Mai rară decât migrena şi nevralgia migrenoasă, cu predominanţă la femei.
Manifestări clinice:
1. Crize dureroase periorbitare, cu iradiere spre tâmplă, ureche, gât.
2. Congestie nazală ipsilaterală şi rinoree.
3. Ptoză ipsilaterală.
4. Lăcrimare +/- congestie conjunctivală.
5. Crize scurte (1-2 minute), dar cu frecvenţă mare, de 10-14 / 24 de ore.
6. Răspunde 100% la indometacin.

- Cefaleea de tip tensiune (tension type headache) –

-90 % din toate cefalalgiile fac parte din această categorie. 75% din cazuri sunt femei. Minimum
15% au primul atac sub vârsta de 10 ani.
Manifestări clinice:
1. Bilaterală în majoritatea cazurilor
2. Persistentă, cu caracter surd.
3. Variază în intensitate de-a lungul zilei.
4. Frecvent descrisă ca o senzaţie de presiune, de bandă constrictivă în jurul capului.
5. În formele uşoare apare în condiţii de stres sau în anticiparea unui eveniment neplăcut.
6. Durerea poate dura între 30 de minute şi 7 zile şi apare de mai puţin de 15 ori pe lună.
7. Manifestările cvasiconstante de însoţire sunt anxietatea şi depresia.
8. În formele cronice durerea este prezentă mai mult de 15 zile/lună
Tratament:antidepresive (amitriptilină, imipralină),analgezice simple
 - Sindroame medulare -
Date anatomo-funcţionale:
• Este situată în canalul vertebral
• Limitele topografice ale măduvei spinării:
 Cranial: fibrele de pe faţa ventrală a bulbului (fibrele decusaţiei piramidale), limită care se
proiectează pe schelet sub forma unui plan orizontal prin mijlocul arcului ventral al atlasului.
 Caudal: plan orizontal prin L2, de unde continuă cu fillum terminale, care aderă la a 2-a vertebră
coccigiană.
• Formă: cordon turtit dorso-ventral, lung de cca 43 cm, alb mat; prezintă două segmente îngroşate, de
unde pleacă rădăcini ce formează plexurile brahial (C5-D2) şi lombar (D9-D12).
• Structură:
 Canal ependimar:
superior comunică cu ventriculul IV.
inferior ia o formă fusiformă şi se termină în ventriculul V, care se obliterează în jurul vârstei
de 40 de ani.
Substanţa cenuşie->forma literei H
coarne anterioare
coarne posterioare
coarne laterale
comisura cenuşie
Substanţa albă->exclusiv fibre mielinice ce îmbracă substanţa cenuşie
-cordoane anterioare,laterale,posterioare
-fasciculul gracilis Goll şi fasciculul cuneatus Burdach->sensibilitatea proprioceptivă
conştientă şi tactilă epicritică
-fasciculele spinotalamice anterior şi lateral
-fasciculul spinocerebelos posterior (direct,al lui Flechsig)
-fasciculul spinocerebelos anterior (încrucişat,al lui Gowers)
• Microscopie->neuroni radiculari/cordonali/de asociaţie
• Vascularizaţie:
Sistem arterial longitudinal: arterele spinale anterioare şi posterioare
Sistem arterial transversal: artere radiculare, cu dispoziţie segmentară
Sistem arterial intermediar
• Topografia radiculo-vertebrală (legea Chipaut), funcţie de nivel:
Cervical: rădăcina= apofiza+1
Dorsal superior (D1-D7): rădăcina= apofiza+2
Dorsal inferior (D8-D10): rădăcina= apofiza+3
Sub D11: ultimele 3 perechi lombare
Sub D12: ultimele perechi sacrate
Manifestări clinice:
I) Sindroamele substanţei cenuşii:
A) Sdr. cornului anterior: leziuni care afectează pericarionul neuronilor motori periferici:
Leziuni acute:
1. Paralizii parţiale, asimetrice, disociate în raport cu numărul de unităţi motorii interesate;
paralizia astfel instalată este una flască.
2. ROT abolite.
3. Atrofii musculare
4. Reacţii electromiografice de degenerescenţă electrică
5. Caracterizează poliomielita acută anterioară
Leziuni subacute, cronice:
- paralizii bilaterale,simetrice + fasciculaţii
B) Sdr. cornului posterior: leziuni care afectează deutoneuronul căilor sensibilităţii superficiale.
Iniţial apare hiperestezie apoi hipo(an)estezie superficială unilaterală, suspendată pe teritoriul
dermatomerelor afectate şi cu disociaţie de tip siringomielic
 C) Sdr. comisurii cenuşii (sdr. de fibre scurte): tulburări de sensibilitate simetrice şi suspendate pe
teritoriul dermatomerelor afectate, cu disociaţie de tip siringomielic.
II) Sindroamele substanţei albe:
A) Sdr. de cordon anterolateral (fasciculul spinotalamic)
Homolateral: sindrom piramidal.
Heterolateral: tulburări de sensibilitate cu disociaţie de tip siringomielic.
B) Sdr. de cordon posterior (sdr. de fibre lungi)-> lezarea fasciculelor Goll-Burdach:
Homolateral şi subiacent: disociaţie de tip tabetic, cu tulburări de coordonare, chiar mişcări coreo-
atetozice
-pierderea sensibilităţii profunde conştiente (simţul atitudinilor segmentare, vibrator, al presiunii
profunde).
-pierderea sensibilităţii epicritice (simţul discriminării tactile şi al localizării stimulului)
-păstrarea sensibilităţii termoalgezice şi tactile protopatice
III) Sindroame mixte (lezarea substanţei albe şi a celei cenuşii):
A) Sdr. de hemisecţiune medulară (Brown-Sequard):
Homolateral:
• sublezional
deficit motor (paralizie spastică)
alterarea sensibilităţii profunde inconştiente
• deasupra leziunii
anestezie pe toate tipurile de sensibilitate, cu sau fără paralizie vasomotorie
uneori hiperestezie
Heterolateral:
tulburări de sensibilitate termoalgezică discrete
alterări ale sensibilităţii tactile->afectarea fasciculului spinotalamic
B) Sdr. de secţiune medulară totală:
1. paralizie totală,hipotonie,abolirea ROT şi a reflexelor cutanate
2. anestezie globală a cărei limită superioară poate fi depăşită de o zonă de hipoestezie termoalgezică
3. atonie vezicală
(toate manifestările sunt, evident, sublezionale)
Există trei faze:
1. Şocul medular
2. Faza de automatism medular (se instalează după 3-8 săptămâni): apare o activitate medulară
reflexă (tripla flexie) şi pot apare reflexe vegetative sfincteriene,ROT,reflexul de extensie
încrucişată
3. Stadiul final: dispare orice activitate reflexă medulară; deces consecutiv septicemiei cu care se
pot complica infecţiile recurente care apar în acest context (urinare, escare etc.).
IV) Paraplegiile: pot apare atât în leziunile de neuron periferic, cât şi în cele de neuron central
A) Paraplegie spinală->sdr.de secţiune medulară transversă
1. există semne piramidale
2. anestezie globală
3. tulburări vegetative şi trofice cu netă limitare sublezională
B) Paraplegia pontină: datorată unor procese vasculare paramediane, procese neoformative, boli de
demielinizare. Nu sunt prezente tulburările de sensibilitate de la A), dar există alte elemente de lezare
a trunchiului.
C) Paraplegia paracentrală: este rezultatul lezării bilaterale a lobului paracentral, de către meningioame
parasagitale, tromboflebite de sinus longitudinal, suferinţe bilaterale ale arterelor cerebrale anterioare
(inclusiv emergenţa lor unică, malformaţie destul de frecventă).Deficitul motor este precedat sau
însoţit de crize jacksoniene în teritoriul afectat (m.i.).
D) Paraplegia prin leziuni multiple: procese de atero- şi arterioscleroză, cu apariţia de leziuni lacunare de
dezintegrare ischemică care afectează cu precădere fibrele corticospinale pentru m.i. la nivelul
emisferelor cerebrale sau în trunchiul cerebral->para/tetraplegii
-prin mecanisme similare se realizează paraplegiile prin leziuni multiple din unele encefalomielite
 - Sindromul meningean –

Constă într-un ansamblu de simptome, semne şi date paraclinice care traduc suferinţa meningeană.
Definiţii:
1. Sindrom meningean= manifestări clinice + modificări ale LCR
2. Reacţie meningeană= manifestări clinice + modificări foarte uşoare ale LCR
3. Meningism= manifestări clinice fără modificări ale LCR
Manifestări clinice:
A) Cefalalgie: intensă, exacerbată de mişcările capului şi de orice efort fizic care duce la creşterea
presiunii LCR.
B) Fotofobie
C) Vărsături:
spontane,de regulă neprecedate de greaţă
fără efort
nu sunt ritmate de alimentaţie
pot fi declanşate de mişcările capului
D) Rahialgii: determinate de ↑ presiunii LCR în tecile meningeene periradiculare şi de localizarea
procesului inflamator,iritativ sau toxic la acest nivel
-se intensifică la toate manoperele ce determină ↑ ale presiunii LCR->apăsarea punctelor Valleix
(intercostale),evaluarea semnelor radiculare (Lassegue)
E) Contracturi musculare: declanşate prin reflexe viscerosomatice cu punct de plecare meningean.
Pot fi:
Spontane (ca atitudini particulare):
1. poziţia în cocoş de puşcă->capul şi trunchiul în extensie,coapsele flectate pe bazin,
gambele flectate pe coapse,picioarele cu flexie plantară,membrele superioare spre
organele genitale
2. poziţia trepiedului->cap în opistotonus,coapse flectate pe bazin,gambe flectate pe coapse,
pacientul susţine capul cu membrele superioare sprijinite pe pat
Provocate:
1. Redoarea cefei->flexia capului pe trunchi determină contractura musculaturii
paravertebrale cervico-dorsale
2. Semnul Kernig I: bolnav în decubit dorsal; cu un braţ se ridică capul şi trunchiul, iar cu
mâna cealaltă se menţin gambele în extensie; pozitiv: se produce flexia coapselor pe
bazin şi a gambelor pe coapse
3. Semnul Kernig II: bolnav în decubit dorsal; se încearcă flexia coapselor menţinând
gambele în extensie; pozitiv: se produce flexia gambelor şi se accentuează extensia
capului.
4. Semnul Brudzinski I (semnul cefei): se face ca şi Kernig I, dar se ridică doar capul; este
pozitiv dacă apar aceleaşi manifestări.
5. Semnul Brudzinski II (semnul contralateral): bolnav în decubit dorsal; se face flexia
pasivă a gambei şi coapsei la unul dintre membrele inferioare; pozitiv: acceaşi mişcare
apare spontan şi la membrul contralateral.
F) Hiperestezie cutanată generalizată: apare dermografismul (dunga meningitică Trousseau)
G)Sindroame de suferinţă nervoasă:
1. diminuarea/abolirea ROT
2. lezarea unor nervi cranieni
3. deficite motorii
4. diskinezii,convulsii,semne cerebeloase
5. tulburări psihice (agresivitate, iritabilitate, stări delirant-halucinatorii,comă etc.)
6. tulburări viscero-vegetative (dispnee,tahicardie,hTA)
Paraclinic:
Fund de ochi: edem papilar +/- stază
Examen LCR: funcţie de etiologie poate releva prezenţa sângelui,celulelor inflamatorii etc.