Sunteți pe pagina 1din 148

PATOLOGIA GONADELOR

PROF.DR. EDUARD CIRCO


GONADA – asigură:

 hormonogeneza – sexualizarea organismului;


 gametogeneza - perpetuarea speciei .
DIFERENŢIEREA SEXUALĂ PATOLOGICĂ

Etapele sexualizării pot fi afectate:

- calitativ

- cantitativ

- cronologic
DIFERENŢIEREA SEXUALĂ PATOLOGICĂ

Consecinţele:

1) HIPOGONADISM

2) INTERSEXUALITATE

3) HIPERGONADISM
HIPOGONADISMUL

Sindrom caracterizat prin:

- scăderea producţiei gonadice de hormoni sexoizi

- consecinţele morfofuncţionale ale acestui deficit


HIPOFUNCŢIA SEXOIDĂ
POATE FI PRODUSĂ
ȊN TREI MODURI:

I. Primar, hipergonadotrop – afectarea primitivă a gonadei

II. Secundar, hipogonadotrop – afectarea funcţionalităţii


hipotalamo-hipofizare

III. Rezistenţa la acţiunea hormonilor gonadotropi şi a


steroizilor sexuali – reprezintă o modalitate de realizare a
intersexualităţii.
I. HIPOGONADISMUL PRIMAR
(HIPERGONADOTROP)
A) Masculin:
1.Hipogonadismul prin anomalii cromozomiale:
 sindromul Klinefelter;
 sindromul Turner masculin;
 sindromul XYY;
 disgenezia gonadală pură cu formulă gonozomială XY.
2. Hipogonadismul prin defecte enzimatice ale biosintezei de testosteron:
 deficitul de 20,22 - desmolază;
 deficitul de 3 - beta - hidroxisteroiddehidrogenază;
 deficitul de 17 - alfa - hidroxilază;
 deficitul de 17, 20 - liază;
 deficitul de 17 - cetosteroidreductază.
3. Hipogonadismul prin rezistenţă la acţiunea hormonală:
 deficitul de 5 - alfa - reductază;
 insensibilitate la androgeni completă / incompletă;
 sindromul de rezistenţă la LH.
4. Anorhitia congenitală şi anorhitia tardivă (sindromul “testiculelor dispărute“).
5. Hipogonadismul prin leziuni câştigate:
 orhită virală;
 traumatism / torsiune testiculară / castrare / criptorhidie bilaterală;
 iradiere;
 substanţe toxice endogene (uree) şi exogene (substanţe chimice – xenoestrogeni, medicamentoase);
 autoimunitate;
 boli granulomatoase.
6. Hipogonadismul de corelaţie din cursul bolilor sistemice:
 hepatopatii;
 insuficienţă renală;
 anemie cu celule falciforme;
 distrofia miotonică Steinert;
 boli neurologice.
B) Feminin:
1. Disgenezia ovariană:
 disgenezia gonadală pură cu formulă gonozomială XX;
 sindromul Turner cu fenotip feminin şi variante citogenetice;
 disgenezia monoovariană;
 sindromul Down şi alte trisomii;
 sindromul ovarelor paupere;
 sindromul ovarelor afuncţionale;
 hermafroditismul;
 deficitul de 17 - alfa - hidroxilază.
2. Sindromul de castrare:
 ooforita autoimună;
 traumatisme, infecţii, intervenţii chirurgicale, toxice, iradieri,
galactozemia.
3. Menopauza.
4. Ovarul polichistic virilizant
HIPOGONADISMUL

Manifestările clinice:
Sunt consecinţa deficitului hormonilor sexualizanţi.
 Variază – după :
- cauza producătoare
- momentul cronologic al instalării deficitului
- intensitatea deficitului
 parţial – hipogonadism
 total – agonadism
Norma sexualizării poate fi:
- cvasinormală
- absentă
- deturnată total / parţial
Instalarea deficitului funcţional gonadic poate
avea loc:
A. Ȋn perioada embrio-fetală:

- afectarea testiculului  deturnarea


sensului masculin al sexualizării

- afectarea ovarului  fără expresie


clinică până la pubertate
B. Ȋn perioada postnatală – până în
perioada prepubertară:
- fără expresie clinică specifică
C. Ȋn perioada prepubertară propriu-zisă:
Indiferent de sex:
 talie înaltă – întârzierea închiderii cartilajelor
epifizare
 extremităţi disproporţionat de lungi – deschidere
laterală > minim 5 cm faţă de talie
 distanţa vertex – pubis < distanţa pubis – sol
 diametrul biacromial < diametrul bitrohanterian
(somatotip eunucoid)
D. Ȋn perioada pubertară

 La baieți:
· adipozitate dispusă ginoid
· ginecomastie la bărbat
· voce cu tonalitate înaltă
· piele fină
· pilozitate facio-corporală – săracă / absentă
· musculatură hipotrofică
· capacitate efort fizic – scăzută
· scrot / penis – slab dezvoltate
· testiculi mici /moi/duri/ insensibili/ volum < 2,5 ml
· funcţia erectilă / ejacularea – absente.
D. Ȋn perioada pubertară

 La fete:
• nu există dezvoltare mamară,
• vulva rămâne cu caracteristici infantile ,
• menarha nu apare (amenoree primară).
E. Postpubertar
 Bărbatul adult:
- diminuă potenţa şi libidoul
- rărirea bărbieritului
- reducerea părului corporal şi pubo-axilar
- vocea – tonalitate înaltă
- ginecomastia – inconstant prezenta în unele forme
primare de hipogonadism.
- spermatogeneza- scazuta cu infertilitate;
- diminuarea secreţiilor glandelor sebacee şi
sudoripare,
- adipozitate în exces cu dispoziţie ginoidă
E. Postpubertar
 Femeia adultă:
- oligomenoree / amenoree secundară
- tulburări vasomotorii - bufeuri
- regresia sânilor.
- diminuarea părului pubo-axilar
- involuţia organe genitale externe/tract genital.
- anovulaţie / infertilitate
- scăderea până la dispariţie a libidoului
EXPLORAREA PARACLINICĂ
 Dozaj hormonal - bazal şi stimulat
· Gonadotropi (FSH, LH)
· PRL
· Testosteron
· Estradiol
 Explorarea laparoscopică - pentru a constata
prezenţa/absenţa gonadelor, poziţia şi structura lor, etc.;
 Efectuarea cariotipului pentru a individualiza existenţa
cromozomopatiilor;
 Spermograma atestă infertilitatea sau subfertilitatea
pacientului (azoospermie, oligospermie);
 Investigaţiile imagistice (CT, RMN) identifică eventuale
leziuni la nivel hipotalamo-hipofizar.
SINDROMUL KLINEFELTER

Caracteristici:
- disgenezie orhitică cu sclerohialinizarea tubilor seminiferi
- azoospermie
- ginecomastie pubertară
- morfotip eunucoid
- cariotip- 47, XXY/ sau mozaicisme ce include clona XXY.
SINDROMUL KLINEFELTER
Diagnosticul se stabileşte,de regulă, la pubertate, fiind evocat de:
- întârzierea apariţiei caracterelor sexuale secundare

- absenţa creşterii volumului testicular


- testiculi mici ≈ 2 ml - consistenţă crescută, insensibili.

- ginecomastie - 30-50% din cazuri - obişnuit bilaterală.


Tabloul clinic complet - este realizat postpubertar cu:

 testiculi
- mici
- duri
- insensibili
- în 7% din cazuri- criptorhidie uni-/bilaterală
- În 2% din cazuri volumul orhitic este la limita
inferioară a normalului ( 4 - 6 ml)

 caracterele sexuale secundare şi restul celor


primare - sunt mai puţin alterate!
 morfotipul este caracterizat:
- prin statură înaltă (peste medie şi peste talia familială) cu
aspect eunucoid(diametru bitrohanterian larg), macroskel,
cu membre superioare şi inferioare lungi, evocând uneori
un habitus marfanoid;
- hipoandric
- statură normală - dar
- proporţii somatice masculine prost realizate
- ginoid
- adipozitate dispusă ginoid- centura pelvină
- apare la 10% din pacienţi.
 ginecomastia este :
- de dimensiuni medii

- adeseori asimetrică

- fără galactoree
 tulburări psihice
- lentoare în :
· activităţi intelectuale
· învăţare
· limbaj
- dezinteres:
· şcolar
· ocupaţional
- pasivitate
- timiditate
- depresie
- egocentrism
- izolare
- instabilitate emoţională
- isterie
- impulsivitate
- tendinţa la delicvență
- agresivitate
CRIPTORHIDIA
Terminologie:
 Criptorhidia – absenţa unuia / ambilor testiculi din scrot -
urmare a rămânerii de-a lungul traiectului de coborâre la
orice nivel.

 Ectopia- poziţia anormală a testiculului- înafara


traiectului de coborâre
 inghinal
 abdominal

 Criptorhidia bilaterală neglijată:


- poate evolua ca hipogonadism primar prepubertar
B. HIPOGONADISMUL PRIMAR OVARIAN
SINDROMUL TURNER
CU FENOTIP FEMININ

Sindrom plurimalformativ determinat de absenţa


unui gonozom X, fiind definit prin:
- deficit statural
- insuficienţă ovariană
- complex malformativ somato - visceral
- set cromozomial 45, XO - sau variante în
mozaic.
Mare variabilitate de expresie ale componentelor
sindromului.
Tabloul clinic:

- realizat complet – toate liniile celulare sunt 45, XO

- realizat incomplet în :
 mozaicisme:
- 46, XX/45,XO
- 45,XO/47,XXX;
- 45,XO/46,XX/47,XXX etc.
SINDROMUL TURNER
I. Prepubertar – diagnostic pus frecvent:
· aspect disarmonic, îndesat
· membre inferioare scurte
· exces ponderal – moderat.
Caracteristici somatice:
- extremitate cefalică :
· frunte îngustă şi lată
· ochi oblici – orientaţi mongoloid
· epicantus – uneori
· ptoză palpebrală
· sclere albastre
· nistagmus
· hipertelorism
· nas înfundat cu rădăcină aplatizată
· urechi jos implantate
· pavilion auricular malformat
· facies asimetric
· păr jos implantat
- frontal
- occipital
SINDROMUL TURNER
Caracteristici somatice:
- buco - dentar:
 mandibulă mică – retrognatism
 comisuri labiale trase în jos
 boltă palatină ogivală
 malocluzie dentară
 erupţie dentară întârziată cu :
- vicii număr: supra/subnumerari
- vicii implantare.
- gâtul:
 scurt
 gros
 palmat – un fald tegumentar – “ pterigium coli ” ce
amplifică imaginea craniului microcefal.
SINDROMUL TURNER
Caracteristici somatice:
- toracele:
 lăţit – “ în scut”
 stern excavat
 mameloane îndepărtate.

- sistem osos:
 “ cubitus valgus”

- bazinul:
 îngust
 alungit
SINDROMUL TURNER

Malformații viscerale:

 cardiac:
 defecte septale
 coarctaţie de aortă
 stenoza istmului aortic
 stenoză pulmonară
 transpoziţia vaselor mari
SINDROMUL TURNER

Malformații viscerale:

 renal – în 50% din cazuri:


 rinichi în potcoavă
 rinichi chistic
 rinichi hipoplazic
 rinichi supranumerari
 ureter bifid.
SINDROMUL TURNER

Caracteristici neuropsihice:
- dezvoltare mintală
 normală
sau
 şcolarizare dificilă prin dificultăţi
- cognitive
- senzoriale
SINDROMUL TURNER

Dezvoltarea sexuală este alterată în grade variabile:

- caracterele sexuale secundare pot fi:


- întârziate la pubertate
- absente în forma pură 45, XO
- incomplete în mozaicism.
SINDROMUL TURNER

Prognosticul individual este condiţionat de:


- gravitatea malformaţiilor viscerale,
- riscul major al degenerescenţei maligne a
gonadei sau a ţesutului cu structură ce
evocă gonada,
- patologia autoimună asociată - în special
tiroidita cronică autoimună - limfocitară.
SINDROMUL DE CASTRARE
= dispariţia „brutală” a ovarelor realizează – o insuficienţă
ovariană “acută”.

Castrarea:
- chirurgicală
 de necesitate in :
- tumori
- infecţii
- neoplazii estrogen – dependente.
- iradiere
- infecţii de vecinătate
- ooforită autoimună
- traumatisme
- procese ischemice
- intoxicaţii profesionale
- accidente
- cauze medicamentoase
SINDROMUL DE CASTRARE

Consecinţe:
- la copil:
 anularea sexualizării pubertare.

 morfotip eunucoid
SINDROMUL DE CASTRARE

Consecinţe:

- femeia adultă:
· absenţa hormonilor ovarieni
· hipertonia secretorie hipotalamo-hipofizară
· menstrele – se suspendă
· hipotroficitatea organelor genitale –
interne/ externe
· tegumente – pierd elasticitatea/troficitatea
· tulburări neuro-vegetative
· osteoporoza estrogen-carenţială
MENOPAUZA

După vârsta de 40 ani - funcţia ovariană se


deteriorează progresiv:
- fertilitatea este anulată în decursul a 5-10 ani
- menstrele dispar
- producţia de progesteron – scade prima
- producţia de estrogeni – diminuă ulterior
- se instalează insuficienţa ovariană cu
consecinţe:
- somatice
- psihice.
MENOPAUZA

Termenul de menopauză semnifică oprirea


definitivă a menstruaţiei.

Menopauza(diagnostic retrospectiv) :
– absenţa menstrei 6-12 luni
MENOPAUZA

Menopauza „naturală” – este precedată cronologic de:


I. Premenopauza
- simptomatologie dată de declinul activităţii
ovariene
- este prima etapă a climacteriului
- durează 2-10 ani.
II. Postmenopauza – perioada cuprinsă între ultima
menstră şi începutul “bătrâneţii” ≈ 5 ani.

III. Perimenopauza – cuprinde premenopauza şi


anul următor ultimei menstre.
MENOPAUZA
 Menopauza precoce – oprirea menstrei înaintea
vârstei de 35 ani / sau 40-45 ani.

 Menopauza tardivă – dispariţia menstrei după 55 ani

 Menopauza “artificială” – prin castrare survenită


brutal:
- chirurgicală
- chimioterapie
- radioterapie.
MENOPAUZA
Organele cu receptori specifici ai estrogenilor sunt influenţate
morfofuncţional de schimbările hormonale ale climacteriului.

Consecinţe clinice:
- Pe termen scurt:
- alterări menstruale
- tulburări vasomotorii
- simptome de ordin psihic
- Pe termen mediu:
- tulburări trofice cutanate
- tulburări de tract genital
- Pe termen lung;
- osteoporoză
- patologie degenerativă cardio-vasculară.
II.HIPOGONADISMUL SECUNDAR
(HIPOGONADOTROP)
Cauza acestui hipogonadism este:
- absenţa sau dereglarea stimulului gonadotrop.

Manifestarea clinică va fi evidentă odată cu


pubertatea şi va continua până la climacteriu, atâta
timp cât „asistenţa gonadotropă” lipseşte.
II. HIPOGONADISMUL SECUNDAR
(HIPOGONADOTROP)

Dispozitivele incriminate sunt :


- hipotalamusul şi hipofiza, separat sau
simultan.
Termenul de „hipogonadism hipogonadotrop”
înglobează ambele structuri.
II. HIPOGONADISMUL SECUNDAR
(HIPOGONADOTROP)
Profilul biologic caracteristic este:
- scădere / dispariţie – hormoni sexoizi:
 estrogeni / progesteron
 androgeni.
- scădere / dispariţie
 LH + FSH
 numai LH
 numai FSH.
- scăderea / alterarea ritmului secretor – LHRH - în forma
hipotalamică a bolii

- absenţa răspunsului secretor gonadotrop în forma hipofizară a bolii


la testele de stimulare cu:
- LH-RH
- Clomifen.
II. HIPOGONADISMUL SECUNDAR

Forme clinice ale bolii – variate, în funcţie de


cauzele şi mecanismul realizării deficitului
hormonal.
1. Afecţiuni ale sistemului nervos central
• Tumori – craniofaringiom, germinom, astrocitom, gliom;
• Malformaţii congenitale hipotalamice izolate sau asociate unor
anomalii cranio-faciale sau ale liniei mediane (displazie septo-
optică, holoprosencefalie, agenezie de „septum pellucidum”,
disrafie mediană completă);
• Radioterapie craniocerebrală;
• Traumatisme craniene;
• Alterări de tip infiltrativ/ischemic - boala Hand- Schiller -
Christian, granuloame inflamatorii, leucoze, afecţiuni vasculare,
boli infecţioase infiltrative, anemie falciformă, hemocromatoză,
etc.
2. Deficit gonadotrop funcţional asociat în:
 Bolisistemice cronice
 Hipotiroidism
 Malnutriţie
 Diabet zaharat
 Boală Cushing,
 Hiperprolactinemie
 Anorexie nervoasă
 Bulimie
 Amenoree psihogenă
 Pubertate/Menarhă întârziată (atlete, balerine, etc)
 Consum de marijuana.
3. Sindroame plurimalformative cu determinism
hipotalamic:
x Kallman de Morsier
 Prader–Willi–Labhart
 Laurence–Moon–Biedl–Bardet

 Babinski–Fröhlich

 Del Castillo–Trabuco-Onativa

 Aarskog

 Ataxia cerebeloasă familială

 Ihtioza congenitală
SINDROMUL KALLMAN – DE MORSIER

Hipogonadism hipogonadotrop – cu:


- deficit de LH-RH
- anosmie / hipoosmie prin agenezia / hipoplazia
lobilor olfactivi – uni-/ bilateral

Incidenţă:
- băieţi : fete – 6:1
- reprezintă 41-63% în rândul bărbaţilor cu
hipogonadism hipogonadotrop.
SINDROMUL PRADER – WILLI – LABHART

Apare mai frecvent la băieţi;

Cauza:
- o mutaţie autozomal dominantă: deleţie interstiţială
pe braţul lung al cromozomului 15 (15q-)
SINDROMUL PRADER – WILLI – LABHART

Tabloul clinic :
- se instalează treptat, cu
vârsta – cu o evoluţie
stadială:
STADIUL 1

- hipotonie musculară – marcată / generalizată


- ameliorarea hipotoniei – după vârsta de 1-2 ani
- fără amiotrofie
- copil inactiv – dificultăţi în
- mers
- mişcare
- alimentare.
STADIUL 2
- obezitate
- dezvoltare mintală întârziată I.Q.- 50-80
- comportamental: sociabili,“liniştiţi”
- uneori , neurologic:
- atrofie corticală
- atrofie periventriculară
- modificări malformative – evidente treptat:
= frunte bombată
= nas “cârn”
= ochi mici
= strabism convergent
= facies rotund
= infiltrare grăsoasă pe dosul palmelor/picioarelor
= hiperlordoză
= scolioză
= genu valgum
= picior plat.
STADIUL 3

– întârziere pubertară cu :

- infantilism sexual

- scăderea toleranţei la glucide

- diabet zaharat clinic manifest.


SINDROMUL LAURENCE – MOON – BIEDL – BARDET

- Boală ereditară
- Transmitere – autozomal recesiv

Clinic caracteristic:
- obezitate generalizată – uneori monstruoasă
- retinită pigmentară
- polidactilie
- infantilism genital – evident precoce la băieţi
- diverse grade de afectare mintală: severă/minimă
SINDROMUL LAURENCE – MOON – BIEDL – BARDET

- Evoluţia este marcata de – complicaţia redutabilă –


cecitatea.
SINDROMUL BABINSKI – FRÖHLICH

- Distrofie adipozo-genitală – obezitate tip ginoid


+ hipogonadism
- Mai frecvent la copil

- Apare la ambele sexe


SINDROMUL BABINSKI – FRÖHLICH

- Sindromul adipozo – genital lezional – este mai frecvent


la adult
 afectare hipotalamică:

 tumori
 sechele inflamatorii
 afecţiuni vasculare
 afectare hipofizară:

 adenom hipofizar
 craniofaringiom
SINDROMUL BABINSKI – FRÖHLICH

Sindromul adipozo - genital funcţional (pseudosindromul


adipozo-genital)
- epifenomen al unei obezităţi comune cu
perturbarea funcțională secundară a gonadostatului.
TRATAMENTUL HIPOGONADISMULUI
HIPERGONADOTROP

 Femeie

- pilula combinată – estro - progestativă

- tratamentul secvenţial – estrogen 21 zile –


completat cu progestativ în ultimele 10 zile.
TRATAMENTUL HIPOGONADISMULUI
HIPERGONADOTROP

 Bărbat:
- Androgeni: tratamentul este controlat periodic evaluând
testosteronemia în scopul asigurării unor doze şi a unui
ritm de administrare adecvate.

Efecte terapeutice:
- 4-6 săptămâni – se ameliorează:
 disfuncţia sexuală
 astenia
 ritmul bărbieritului
 apariţia / menţinerea caracterelor sexuale secundare.
- 6-9 luni – creşte masa:
 musculară
 osoasă.
TRATAMENTUL HIPOGONADISMULUI
HIPERGONADOTROP
Efectele adverse – prioritar esterii 17-alfa alchilaţi ai testosteronului – variate:
- acnee
- ginecomastie – prin aromatizare locala a testosteronului
- creştere ponderală
· creşte masa musculară
· retenţie de sodiu
· edemele apar foarte rar
- supresia spermatogenezei – prin supresia:
· secreţiei de LH
· sintezei de testosteron testicular.
- icter colestatic cu citoliză hepatică – reversibile la întreruperea
tratamentului.
- adenomul / carcinomul de prostată:
- modificări metabolice:
· scădere:
- HDL colesterol
- apolipoproteine A I şi A II.
· creştere
- raport LDL / HDL colesterol
- apolipoproteina B.
TRATAMENTUL HIPOGONADISMULUI
HIPOGONADOTROP
Tratamentul firesc – substitutiv:

- estrogeno – progesteronic – femeie

- androgenic – bărbat
TRATAMENTUL MENOPAUZEI

Este:

a) hormonal – substitutiv

b) nehormonal
Efectele benefice ale estrogenilor:
- dispariţia simptomelor vaso-motorii
- amendarea tulburărilor psihice:
· anxietate
· iritabilitate
· depresie
- ameliorarea activității sexuale – prin diminuarea:
· colpitei atrofice
· “uscăciunii” vaginale
· kraurozis-ului vulvar.
- îmbunătăţirea troficității genito-urinare
- ameliorarea troficității pielii / creşterea conţinutului în
colagen
- evitarea pierderii de masă osoasă
- posibil diminuarea riscului cardio-vascular: printr-un efect
direct al estrogenilor asupra profilului lipidic, a trombocitelor şi
a peretelui vascular - efect neconfirmat însă pe termen lung.
CONTRAINDICAŢIILE
TRATAMENTULUI HORMONAL
SUBSTITUTIV ESTROGENIC!:
1.Relative:
 afecţiune cronică coronariană
 boală hepato-biliară cronică
 antecedente de trombembolism
 hiperlipemie
 pancreatită
 epilepsie
 miomatoză uterină
 endometrioză
 mastopatie
 edeme nefrogene / cardiace
 migrenă.
2. Absolute:
 boală hepatică acută şi gravă
 boală trombo-embolică spontană/recurentă/activă
 accident vascular
 hipertensiune arterială gravă
 diabet zaharat dezechilibrat
 cancer mamar şi/sau de endometru
 hemoragie genitală neexplorată
 otoscleroză.
B) TRATAMENTUL NEHORMONAL AL
MENOPAUZEI
- Tulburările vaso-motorii:
- Clonidină
- Veralipride
- Fitoterapie
- Simptomatologia neuropsihică - sedative / anxiolitice /
antidepresive
- Regim alimentar echilibrat – calitativ / energetic
- Exercițiul fizic
- Expunerea la soare
- Climatul psihosocial adecvat
- Respectarea demnităţii biologice a femeii la climacteriu.
INTERSEXUALITATEA

PROF.DR. EDUARD CIRCO


DEFINIREA CONCEPTULUI

Intersexualitatea– modalități de realizare:

= prin hormoni sexualizanţi ambigeni – eficienţi

= prin deficitul procesului activ de masculinizare.


HERMAFRODITISMUL – poate fi :

- adevărat = “verum” – gonade de sex diferit


prezente în acelaşi organism
- Pseudohermafroditism – gonade unisexuate dar
cu sexualizare extragonadală de tip contrar

 masculină – gonadă – ovar

 feminină – gonadă – testicul


Elementul comun al tuturor formelor de
intersexualitate:
 pierderea funcţiei de reproducere a
individului.
Nomenclatură - anterior Nomenclatură - actual

Defecte ale dezvoltării sexuale


Intersexualitate
“Disorders of Sex Development- DSD”

Pseudohermafroditism masculin
46,XY DSD
•Subvirilizarea unui bărbat XY
Defecte ale dezvoltării sexuale- 46,XY
•Submasculinizarea unui bărbat XY
Pseudohermafroditism feminin
•Supravirilizarea unei femei XX 46,XX DSD
•Masculinizarea unei femei XX

Hermafroditism adevărat DSD- ovotesticular

Bărbat XX sau inversarea sexului XY DSD- testicular 46,XX

Disgenezie gonadală completă 46,XY-CGD-


Inversare a sexului XY
”complete gonadal dysgenesis”
HERMAFRODITISMUL ADEVĂRAT
Ambele structuri gonadale – testicul şi ovar - sunt
prezente în acelaşi organism.
Consecinţe:
- aspect fenotipic variat după dominanţa secretorie
hormonală
- diferenţiere tract genital – variabilă / ambiguă.
Localizare gonade faţă de linia mediană:
 alternă – ovar pe o parte / testicul contralateral
 bilaterală – organ unic – “ovotestis”
 unilaterală – ovotestis pe o parte / ovar sau testicul
contralateral.
Gonadele – localizate:
- de regulă intraabdominal - sau
- rar- într-o hernie inghinală
Cariotipul – variabil:

- 46,XX – cel mai frecvent – cromozom Y translocat pe un


cromozom X sau un autozom – pacienţii sunt
antigen HY pozitivi.

- 46, XY

- 46,XX / 46,XY – mozaicism.


Terapeutic:
- gonada disgenetică – exereză chirurgicală – risc
de degenerare malignă.
- reconstrucţie chirurgicală – funcție de sexul
fenotipic ales
- tratament hormonal la pubertate – după sexul
ales.
PSEUDOHERMAFRODITISMUL
MASCULIN (PHM)

- Genotip – masculin – XY

- Fenotip – variabil – de la feminizare completă – la


alterarea izolată a spermatogenezei.
CLASIFICAREA TULBURĂRILOR DE DIFERENŢIERE SEXUALĂ
MASCULINĂ
 Disgenezii orhitice cu determinism genetic:
a. disgenezia gonadală pură cu cariotip XY;
b. disgenezia gonadală mixtă
 Agenezia celulelor Leydig.
1. Tulburări ale
 Anorhitia congenitală.
diferenţierii
 Sindromul de insensibilitate leydigiană la LH endogen
testiculului
 Sindromul Klinefelter şi variantele sale citogenetice
 Sindromul Turner masculin
 Alte sindroame cu determinism genetic şi sindrom
plurimalformativ.

 Defecte enzimatice ale biosintezei de testosteron:


a. deficitul enzimelor de clivare a lanţului lateral al
2. Tulburări colesterolului
înnăscute ale b. deficitul de 17-alfa-hidroxilază;
funcţiei endocrine a c. deficitul de 3-beta-hidroxisteroiddehidrogenază;
testiculului d. deficitul de 17-beta-hidroxisteroiddehidrogenază;
e. deficitul de 17, 20-desmolază.
 Defecte izolate ale hormonului antimüllerian (AMH)-
Sindromul Royer – “Disarmonia GONADO-GONOFORICA”
CLASIFICAREA TULBURĂRILOR DE DIFERENŢIERE
SEXUALĂ MASCULINĂ

 Alterarea receptorului androgenic-Sindromul Morris.


– forma completă (sindromul de feminizare
3. Tulburări ale
testiculară);
acţiunii
– forma parţială sau incompletă
androgenice
 Alterarea metabolizării testosteromului la nivelul
ţesuturilor periferice: deficitul de 5-alfa-reductaza
(Imperato-Mc Guincy)

4. PHM de origine corticosuprarenală- tumoră secretantă de estrogeni

5. Ingestia maternă de progestative şi estrogeni

6. Forme neclasificate de PHM (cu o cauză nedeterminată)


PSEUDOHERMAFRODITISMUL FEMININ-
PHF

- Definiţie – masculinizare variabilă ca intensitate a


organelor genitale externe la un
făt cu formulă gonozomială XX .

- Cauza – expunerea fătului la compuşi cu efect


androgenic
- Fenotipul la naştere – mai mult / mai puţin –
masculin – funcţie de :
- cantitatea / concentraţia produşilor
androgeni
- momentul / durata – expunerii fătului la
acţiunea lor virilizantă.
- Organe genitale externe – ambigui /predominant masculine
cu :

 mărirea clitorisului
 fuziunea labiilor pe linia mediană – labioscrot.

- Ductele Müller – insensibile la androgenii serici –


se dezvoltă ca atare normal

- Ambiguitatea organelor genitale externe :


- similară PHF / PHM
- diferenţa - este făcută prin studiul cariotipului şi
precizarea structurii gonadei.
CLASIFICAREA PHF
Sursă androgeni

A ) Fetală
1. Hiperplazia adrenală congenitală
a) deficitul parţial de 21 hidroxilază
b) deficitul total de 21 hidroxilază
c) deficitul de 11 - beta - hidroxilază
d) deficitul de 3 - beta - hidroxisteroid -
dehidrogenază.
2. Deficitul de P450 - aromatază placentară.
I. PHF indus de
B) Maternă:
1. Iatrogenă
androgeni
a) testosteron şi steroizi anabolici
b) progestogene
2. Ovar virilizant sau tumoră adrenală androgen
secretantă
3. Luteom virilizant de sarcină
4. Hiperplazie adrenală maternă congenitală
C) Nedeterminată

II. PHF prin alterări ale diferenţierii structurale urogenitale androgen - independente-
sunt de fapt sindroame malformative
HIPERPLAZIA ADRENALÃ
CONGENITALÃ

Definiţie:
- sindroame transmise autozomal recesiv

- alterarea completă / parţială a activităţii


enzimatice adrenocorticale
FIZIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE

Steroidogeneză suprarenală :
- porneşte de la colesterol

- se realizează în trepte – enzimatic

- fiecare zonă histologică – deţine bateria


enzimatică specifică
ETAPELE SINTEZEI HORMONALE
STEROIDIENE
Deficitul enzimatic
 determină creşterea secreţiei ACTH /
angiotensină

 sinteza
steroidiană situată înaintea treptei
enzimatice blocate – creşte

 morfologic - hiperplazie a ţesutului adrenal


stimulat excesiv, în special pe seama straturilor
fasciculat şi reticulat de către ACTH.
Manifestările clinice diferă – funcţie de :

- nivelul de sinteză afectat

- intensitatea deficitului enzimatic:


 parţial – forme clinice atenuate
 total – forme clinice grave
EPIDEMIOLOGIE
1. 90 % din cazuri – deficitul de 21 hidroxilază
 frecvenţa bolii calculată la numărul de nou-născuţi vii, este
variabilă în diferite arii geografice şi la diferite etnii.
 deficitul enzimatic se transmite autosomal recesiv,
 frecvenţa în populaţia generală :
= homozigoţi - 1/ 6.700
= heterozigoţi - 1/ 128
2. 3. Deficitele de 11-hidroxilază şi 3-beta-
hidroxisteroiddehidrogenază
 ocupă locurile al doilea şi al treilea ca frecvenţă în cadrul
disenzimopatiilor steroidogenezei.
 incidenţa reală a acestor deficite în rândul populaţiei generale
nu este însă cunoscută; la fel nici prevalenţa lor etnică sau
geografică.
DEFICITUL 21 – HIDROXILAZĂ ( DEBRÉ – FIBIGER )

Caracteristici:
- afectează sinteza de cortizol
- se acumulează – 17 – OH – Progesteron  deviat spre
sinteza de :
Androstendion  convertit Testosteron => fenomene de
virilizare
- 1/3 din cazuri  afectare şi a zonei glomerulate
 compromisă sinteza de mineralcorticoizi.
Se descriu 3 forme clinice de boală:
1. FORMA VIRILIZANTĂ SIMPLĂ

 Cea mai frecventă cauză de


pseudohermofroditism feminin
 La fătul cu sex genetic şi gonadic feminin
apare virilizarea organelor genitale externe
(OGE) în grade variabile.
 La băieţi:
- nici o anomalie evidentă la naştere
- uneori:
 dezvoltare mai pronunţată a organelor
genitale externe
 pigmentarea scrotală
2. FORMA CU PIERDERE DE SARE

Asociază – deficitele de :
 cortizol

 aldosteron
Tablou clinic – “ îmbogăţit “ – de :
- criza adrenală acută – survenită între zilele 5 – 21
de viaţă – cu:
· vărsături incoercibile
· deshidratare severă
· colaps hipovolemic
În general, procesul de pierdere de sare se atenuează cu
vârsta.
3. FORMA ATENUATĂ – SAU – CU DEFICIT
ENZIMATIC PARŢIAL
 manifestări clinice variate – pot debuta la orice vârstă

 semn frecvent în copilărie – pubarha prematură


Creşterea staturală şi maturarea osoasă sunt accelerate, talia
finală fiind mai mică decât la normal.

 la femeia adultă - tabloul clinic este al ovarului polichistic


virilizant – care de regulă asociază :
- acnee
- hirsutism
- tulburări menstruale

 la bărbat
- prepubertar – ginecomastie cu evoluție prelungită
DIAGNOSTICUL POZITIV:
 Cortizolul seric
- N/↓
După ACTH – i.v. – cresc produşii precursori (situaţi înaintea
nivelului enzimatic afectat-17-OH-Progesteron )
- urinar - scad : - 17 – OH –steroizii
- cortizolul
- cresc cantitativ urinar - 17-CS
- pregnantriolul
 În forma cu pierdere de sare – se adaugă :
 hiponatremie
 hipocloremie
 hiperpotasemie
 activitatea reninei plasmatice – crescută
TRATAMENTUL HIPERPLAZIEI
ADRENALE CONGENITALE
 Atitudinea terapeutică iniţială :
- profilaxia bolii
· genotipul părinţilor
· amniocenteză timpurie – primul trimestru de
sarcină
Biopsia vilozităţilor coriale sau analiza amniocitelor
permite determinarea genotipului produsului de
concepţie.

- tratamentul fătului bolnav – mama va lua oral 0,5 mg


DXM la 12 ore
Scopul reducerea hiperandrogenismului fetal.
TRATAMENTUL HIPERPLAZIEI
ADRENALE CONGENITALE
 Postnatal - se urmăreşte: :
- scăderea excesului de androgeni
- asigurarea sexualizării normale la sexul feminin
- corectarea anomaliilor electrolitice
- chirurgia corectoare a organelor genitale
- evitarea taliei finale mici
- sprijin psihoterapeutic
TRATAMENTUL HIPERPLAZIEI
ADRENALE CONGENITALE
Forma cu deficit glucocorticoid :
Corticosteroizi:
- frenează excesul de ACTH
- scade secreţia de androgeni
- posologia este individuală
 Hidrocortizon – oral :
· 25 mg /m²( Bongiovani )
· după Nelson :
-10 –20 mg / zi sub vârsta de 5 ani
- 20 – 30 mg / zi între 5-12 ani
- 30 –50 mg / zi peste 12 ani
TRATAMENTUL HIPERPLAZIEI
ADRENALE CONGENITALE

 În cazul deficitului mineralcorticoid – manifest :

- 9 – alfa – fludrocortizon – 0,05 – 0,1 mg /zi


sub controlul tensiunii arteriale.
ATITUDINEA MEDICALĂ ÎN
INTERSEXUALITATE
A.Clinic

Aprecierea morfologiei organelor genitale externe –


3 situaţii :
= OGE – feminine
= OGE – masculine
= OGE
- ambigui
- după PRADER – 5 stadii :
 Stadiul 1 : - morfologie
feminină cu
hipertrofie clitoridiană

 Stadiul 2 :
- fuziune posterioară labii mari
- orificii ureteral / vaginal -
distincte - schițat un vestibul.
 Stadiul 3 :
- fuziune completă labii mari în jurul
unui orificiu unic
- sinus uro – genital.

 Stadiul 4 :
- clitoris peniform
- prepuţ incomplet
- labioscrot cu orificiu
uro-genital – deschis penian sau
hipospadias perineal
 Stadiul 5 :
- organ penian
- prepuţ circumferenţial
complet dezvoltat
- orificiu unic uro-genital
situat - la extremitatea
glandului.
Vizualizarea organelor genitale interne– vagin / col uterin :
- dificilă la această vârstă
- mijloace :
 speculum
 genitografie.
Gonadele
- pot fi situate :
- intraabdominal
- inghinal
- labioscrot.
- o gonadă palpabilă poate fi :
- aproape întotdeauna – testicul
- rarisim  ovotestis
 ovar ectopic.
 La adolescenţă – se evaluează :
- amenoreea primară
- ginecomastia
- pubertatea tardivă şi / sau incompletă
- pubertatea disociată – exemplu :
 prezenţa caracterelor sexuale testosteron dependente
 absenţa pilozităţii faciale – dependentă de
dihidrotestosteron.
ATITUDINEA MEDICALĂ ÎN
INTERSEXUALITATE
B. Paraclinic hormonal
PHF :
- diagnosticul hormonal este – urgent :
- evitarea consecinţelor lipsei cortizolului şi / sau
mineralcorticoizilor-criza adrenală !!!
- reducerea terapeutică a impregnării androgene.

- dozajul seric - cresc :


- 17-OH-progesteron – deficit 21- hidroxilază
- dezoxicortizol – deficit 11-hidroxilază.

- reluarea dozajului – după dexametazon – verifică


eficacitatea frenajului.
PHM :

- Se apreciază nivelul seric :

- testosteron

- dihidrotestosteron

- Δ 4 – androstendion şi aldosteron
ATITUDINEA MEDICALĂ ÎN INTERSEXUALITATE
C. Paraclinic cito – genetic
- Explorarea cito-genetica cuprinde :
- evidenţiere corpuscul Barr
- identificare în celulele din interfază – prin fluorescenţă – cromozom Y
· număr “corpusculi fluorescenţi” – corespunde numărului de cromozomi Y.
- studiul cariotipului – în culturi :
· limfocite
· fibroblaşti
· în material bioptic gonadic
- studiul morfologiei gonozomilor :
· braţ lung / scurt
· deleţii
· mutaţii etc.
- examinarea dermatoglifelor
- ancheta familială – anomalii sexuale în – familie / fratrii
Exemplu : testiculul feminizant :
· se transmite recesiv – X-linkat
· penetranţă variabilă
- în familie
- descendenţi colaterali.
ATITUDINEA MEDICALĂ ÎN
INTERSEXUALITATE

D. Terapeutic propriu-zis

 Alegerea unui sex “util” – copilului

“ Orice pseudohermafroditism feminin este o fată şi


orice pseudohermafroditism masculin este o fată
potenţială “.
- Sexul civil – de preferinţă trebuie stabilit
până la vârsta de 2 ani.

- Substituţia hormonală – în sensul sexului


ales.
E. TERAPEUTIC PROPRIU-ZIS

- Testiculii disgenetici – pot degenera în


15-40% din cazuri :
- gonadoblastom
- disgerminom

- Castrarea – metodă terapeutică profilactică.


AMENOREEA

PROF.DR. EDUARD CIRCO


AMENOREEA
Definiţie – absenţa menstruaţiei :
 în afara stării de
- sarcină
- puerperiu
- alăptare.
 primară – dacă :
- vârsta cronologică – este peste 16 ani
- nu are nici o activare a procesului
sexualizării până la 18 ani.
 secundară
- a trecut de la ultima menstră – 6 luni.
- Întârzierea apariţiei menstrei :

 între 35 zile – 3 luni – bradimenoree

 între 3 şi – 6 luni – spaniomenoree.


Existenţa amenoreei implică precizarea:

 sediului şi etiologiei leziunii precum şi

 consecinţele dezechilibrului hormonal frecvent


asociat.
CARACTERISTICI CLINICO-
ETIOLOGICE ALE TIPURILOR DE
AMENOREE :
I. AMENOREEA PRIMARĂ :
 Cu caractere sexuale secundare normal dezvoltate :
- imperforaţia de himen- hemato/ hemometro-
colpos

- diafragm membranos vaginal

- agenezie vaginală – Rokitanski-Kűster

- sinechie uterină

- anorexie nervoasă

- întârziere constituţională/familială – menarhă

- sarcină – foarte rar.


· Absenţa- caracterelor sexuale secundare :
- sindrom Turner / sindroame paraturneriene
- disgenezia gonadică pură
- tumori hipofizare
- leziuni endocraniene supraselare :
 craniofaringiom
 tumori hipotalamice
 hidrocefalie
 sechele – meningită tuberculoasă bazilară
 encefalită.
- displazie olfacto-genitală – Kallman – De Morsier.
- întârzierea pubertară familială
- întârziere pubertară – prin boală invalidantă :
 cardiopatii decompensate
 hepatopatii
 insuficienţă renală
 malnutriţie
 malabsorbţie.
- stres cronic
 fizic
- sport de performanţă
- muncă fizică excesivă
 psihic
- detenţie
- război
- carenţă afectivă.
 Cu sexualizare incompletă :
- sindromul testiculului feminizant – sindromul
Morris

 forma completă
 forma parţială.

 Cu intersexualizare a caracterelor sexuale


- ovarul polichistic virilizant
II. AMENOREEA SECUNDARĂ :

 Sarcina
 Amenoreea "post-pilulă”
- este funcţională – nu depăşeşte 3 luni după
oprirea medicaţiei.
- peste 3 luni – posibilă cauză organică:
 polichistoză ovariană
 prolactinom
 sarcină
 atrofia endometrului sub progestative.
II. Amenoreea secundară :
 Amenoreea – postpartum / post-abortum :
- obstrucţii tract genital – sinechie :
 cervicală
 istmică
 uterină.
- Sindrom Sheehan
 naştere dificilă
 colaps hemoragic
 agalactie precoce
 involuţie caracterelor sexuale secundare.
II. AMENOREEA SECUNDARĂ :

 Sindromul amenoree – galactoree :


- tumoral – prolactinom
- medicamentos :
 contraceptive
 neuroleptice
 antiemetice
 rezerpinice
 antidopaminergice
II.AMENOREEA SECUNDARĂ :
 Amenoreea – epifenomen al unor :
 boli generale:
- tuberculoză
- insuficienţă renală
- cardiopatii grave
- hepatopatii severe
 boli endocrine:
- hipopituitarism
- hipotiroidism
- hipercorticism
 variaţii mari ponderale :
- obezitate masivă
- anorexie mintală.
II.AMENOREEA SECUNDARĂ :
 Amenoreea” idiopatică”
- tablou clinic – normal
- examen ginecologic – relaţii normale
- răspuns menstrual la :
 progestative
 clomifen.
- după LH-RH – apare ovulaţia.
- valori serice – normale :
 estrogeni
 prolactină.
Diagnosticul amenoreei este :
 orientativ :
- clinic
- anamnestic
 precizat de investigaţii :
- hormonale
- imagistice
- histologice
- citogenetice
Tratamentul specific – condiţionat de particularităţile
etiologice.
HIRSUTISMUL – ETIOLOGIE:

 Cauze medicamentoase:
- testosteron şi alte anabolizante
- danazol
- contraceptive orale
- glucocorticoizi; ACTH; metopiron -
difenilhidantoina; ciclosporina;
- minoxidil; diazoxid; penicilamina
• CAUZE CORTICOSUPRARENALE

 Hiperplazia suprarenală congenitală

 Sindromul Cushing

 Tumori suprarenale producătoare de


androgeni
• CAUZE OVARIENE
 Ovarul polichistic virilizant
 Hipertecoza ovariană

 Tumori ovariene producătoare de androgeni:


arhenoblastomul; gonadoblastomul; tumori
ale tecii şi granuloasei
• ALTE CAUZE

 Obezitatea
 Hiperprolactinemia

 Hiperinsulinismul

 Rezistența primară la glucocorticoizi

 Idiopatic
OVARUL POLICHISTIC VIRILIZANT

Definiţie: entitate patologică ovariană


caracterizată de:
 Modificări structurale / funcționale ovariene
 Etiologie parțial cunoscută
a) Clinic
- boala debutează la pubertate şi evoluează progresiv cu tulburări menstruale ce vor sfârşi
ca amenoree secundară - mai rar ca amenoree primară.
 debut la pubertate cu hipertricoză
 este progresiv ca
 intensitate şi
 areal - se pot stabili scoruri ce apreciază gravitatea
 asociază:
 acnee
 seboree
 calviţie – model masculin
 hipertrofie clitoridiană
 virilizare somatică - tegumente
- musculatură
- voce groasă
virilizare comportamentală · agresivitate
· depresie
· complexe inferioritate
· iniţiative comportamentale masculine.
 în 40% din cazuri – obezitate androidă.
„acantosis nigricans” - prezentă în unele cazuri
 rezistenţă la insulină –I nstalată progresiv -stimulează secreția de LH ce
va stimula producția de androgeni la nivel tecal ovarian şi adrenal !!!
b) Imagistic:

- ecografia pelvină – identifică / cuantifică:

 extinderea procesului de chistizare ovariană

 măsurarea volumului mediu ovarian (VMO)


c) Anatomopatologic:

- biopsic – histologic:
 albuginee îngroşată
 stromă hiperplaziată
 foliculi chistici cu teaca internă:
 hiperplaziată
 uneori luteinizată
d) Hormonal:

Caracteristic:
- afectare secreţie gonadotropi: valori crescute
ale LH-ului şi valori normale sau scăzute ale
FSH-ului (LH/FSH>2).
- hiperandrogenism

- hiperprolactinemie moderată

- hiperinsulinism
Hiperestrogenismul este constant la
aceste paciente şi se caracterizează prin
creşterea nivelului seric al estronei.
Sursa principală a estronei o reprezintă
conversia periferică a androstendionei -
hormon androgen - prin aromatizare,
prioritar, la nivelul ţesutului adipos.
TRATAMENTUL OVARULUI POLICHISTIC
VIRILIZANT
 Combaterea insulinorezistentei şi hiperinsulinismului:

 reducerea masei de țesut gras;


 ameliorarea secreției de insulină şi a efectelor sale post
receptor cu Metformin sau Troglitazone

 Substituția deficitului de progesteron datorită anovulației:


Medroxiprogesteron; Didrogesteron
COMBATEREA EFECTELOR
HIPERANDROGENISMULUI
 Estroprogestative: Etinilestradiol + Ciproteron
acetat
 Ciproteron acetat
 Progestative + Spironolactona
 Ketokonazol - cu efect la nivel ovarian şi adrenal
TRATAMENTUL INFERTILITĂȚII

 Citrat de Clomifen

 Gonadotrofine cu efect FSH şi LH

 Electrocauterizarea laparoscopică a
chisturilor / rezecție”cuneiformă”/
decorticare parțială.