REANIMAREA

NEONATALA
 DEFINITII
• Hipoxia - scaderea concentratiei tisulare de oxigen
• Hipoxemia - scaderea concentratiei de oxigen in sangele arterial
• Asfixia perinatala - afectarea fatului/NN datorita hipoxiei si/sau scaderii
fluxului sanguin (ischemie) cu debut ante-, intra si postnatal in diferite
organe, cu o intensitate si durata suficiente pentru a produce modificari
functionale sau biochimice
• Reanimarea neonatala (RN) - totalitatea procedurilor, manevrelor si
terapiilor medicale utilizate pentru a ajuta NN in tranzitia de la viata IU la
cea extrauterina sau in cazul aparitiei insuficientei CR in timpul perioadei
neonatale, previzibila sau imprevizibila
Reanimarea neonatala
Succesul RN depinde de urmatorii factori:
• anticiparea necesitatii reanimarii (identificare nastere cu risc prin
anamneza materna ante-/intrapartum)
• prezenta personalului instruit in sala de nasteri (cel putin 2
persoane –medic si asistenta neonatologie)
• organizarea responsabilitatilor fiecarui membru al echipei de
reanimare
• aplicarea prompta si corecta a tuturor pasilor protocolului de RN
• pregatirea din timp a echipamentului si medicatiei pt initierea
prompta a reanimarii
Materiale necesare
• Masa radianta
• Sistem aspiratie+sonde de aspiratie
• Balon de ventilatie+masti de ventilatie
• Laringoscop cu lama (diverse dimensiuni), baterii de rezerva
• Sonde endotraheale de diferite marimi pt intubatie orala si nazala
• Stetoscop pt NN
• Pipe Guedell
• Leucoplast steril
• Catetere, ace, epiflexe, branule
Ventilarea eficienta a plamanului la NN poate fi obtinuta cu
• balon de resuscitare autogonflabil (nu necesita sursa de
gaz comprimat pentru a fi destins)
• balon de anestezie
• resuscitator cu piesa în T (pt prematuri, mai ales a celor
cu VG < 32 S)
Etapele RN
• asigurarea stabilitatii termice prin plasarea NN pe
masa cu caldura radianta
• eliberarea cailor aeriene (dezobstruare)
• stimularea tactila a respiratiei
• ventilatia cu presiune pozitiva
• masajul cardiac extern
• administrarea medicatiei
• Respectarea regulilor de asepsie si antisepsie pe
toata durata RN (nerespectarea lor poate conduce
la infectii locale sau sistemice)
Nu se initiaza RN in urmatoarele cazuri:
• VG < 24 S/GN < 500g, fara semne de viabilitate
• anencefalie
• trisomie 13 sau 18 confirmate
Se opreste RN
• Dupa 20 min daca NN nu prezinta respiratii spontane, dar
prezinta activitate cardiaca
• Dupa 10 min daca nu are activitate cardiaca si respiratii
spontane
 Ventilatia cu presiune pozitiva (VPP)
Indicatii
• Apnee/gasp-uri
• FC<100/min
• Cianoza generalizata persistenta la adm O2 in flux liber
Balon cu capacitate de 250 – 750 ml nou-născuţii la termen necesită 15 – 25 ml
pentru fiecare ventilaţie (5 – 8 ml/kgc)
frecventa de ventilatie 40 – 60 respiratii/min
presiunea initiala de inflare = 30-40 cm H2O (pt inflarea plamanilor plini cu lichid
pulmonar fetal si maximizarea deschiderii spatiilor alveolare)
• Ventilarea eficienta a plamanului asigura o oxigenare adecvata a cordului →
imbunatatirea FC
Ventilatia cu presiune pozitiva (VPP)
Se utilizeaza masti faciale cu manseta, de dimensiuni corespunzatoare (sa acopere
nasul, gura si varful barbiei)
• Monitorizarea ventilatiei manuale cu manometrul permite evitarea barotraumei si
producerea sindroamelor de pierdere de aer
• sa efectueze VPP cu o presiune de inflatie de 20 cm H2O (suficienta pentru o
respiratie neonatala normala in majoritatea cazurilor)
• la PM fara respiratie spontana si fara raspuns initial al FC la VPP - primele 5
inflatii (de VPP) cu o presiune de 20-30 cm H2O cu timp inspirator mai lung, de
circa 2-3 secunde (pt inflarea plamanului prematur, cu deficit de surfactant, plin
cu lichid pulmonar fetal)
• O presiune mai mare poate genera pneumotorax (ruperea alveolelor cu
patrunderea aerului in pleura)
Ventilatia cu presiune pozitiva (VPP)
VPP se evalueaza la 15-30 min
Daca NN are FC < 60 batai/minut la 60 de secunde de viata se continua VPP inca
30 secunde si se efectueaza MCE (creste mecanic forta de contractie a cordului si
prin impingerea sangelui oxigenat in circulatia coronariana)
• La NN care necesita VPP pe masca > 2 minute se introduce o sonda orogastrica,
se aspira continutul gastric si se lasa sonda deschisa pe loc (administrarea
indelungata a inflatiilor determina acumularea aerului in stomac→ impiedica
expansionarea adecvata a plamanului/provoaca regurgitarea continutului gastric)
• sonda orogastrica se introduce pe o distanta egala cu cea dintre comisura
bucala/aripioara nazala - lobul urechii, plus cea dintre lobul urechii si punctul
situat la jumatatea distantei dintre apendicele xifoid si ombilic.
Semne de ameliorare
• Reluarea respiratiei
• FC>100/min
• Ameliorarea coloratiei
→ Se administreaza O2 in flux liber

Semne de ventilatie ineficienta

• Miscari asimetrice ale toracelui
• Absenta murmurului vezicular la ascultatie
→ Se repozitioneaza capul, se aspira secretiile, se verifica etansitatea mastii, se
creste presiunea de ventilatie
Intubatia endotraheala
Indicatii
• apnee >2 min de VPP cu balon si masca
• hernie diafragmatica (diagnostic antenatal sau aspect
clinic sugestiv) umplerea cu aer a stomacului si
intestinelor herniate în torace, împiedica expansiunea
pulmonara la nou nascut
• aspiratia de meconiu gros, vascos
• prematuritate extrema (GN < 1000g) - nu au respiratii
spontane eficiente si necesita administrare de surfactant
exogen pe cale endotraheala
Tehnica
• lama de laringoscop adecvata greutatii NN permite vizualizarea mai rapida a
glotei si scade riscul leziunilor locale si a esecului intubatiei
• Se introduce sonda cu dimensiuni adecvate VG si GN - pt evitarea introducerii
prea profunde a sondei endotraheale se utilizeaza formula: lungime SET (varf-
buza) = G (kg) + 6 cm
• Verificarea pozitiei sondei prin observare torace si abdomen
• Ascultarea murmurului vezicular
• confirmarea pozitiei sondei radiologic (la nivelul vertebrei T2 – T4 sau la 1 cm
deasupra carinei)
• Tentativa de intubatie – 20 sec (intre 2 incercari se continua ventilatia pe balon si
masca cu O2 100%)
Sonda plasata corect
• Miscari toracice egale, simetrice
• Zgomote respiratorii egale bilateral (intensitatea maxima a
murmurului vezicular se aude la nivelul axilelor)
• Fara distensie gastrica
• observarea aparitiei condensului in sonda in timpul expirului
• imbunatatirea F.C., a coloratiei si expiratiei spontane
Dupa verificarea pozitiei sondei, se fixeaza cu leucoplast
Sonda plasata incorect
• ampliatii toracice reduse
• absenta murmurului vezicular la ascultarea axilelor
• distensie gastrica
• absenta condensului in sonda
• cianoza
• bradicardie
Complicatii
• intubatie in esofag/bronhia dreapta (distensia hemitoracelui drept si
murmur vezicular mai accentuat in dreapta)
• leziuni ale mucoasei bucale, glotei, traheei
• pneumotorax
• pneumomediastin
• sonda endotraheala prea mare creste riscul de lezare a corzilor
vocale si de aparitie a stenozei subglotice postintubatie,
• sonda prea mica favorizeaza scurgerile de aer pe langa sonda,
scazand eficienta ventilatie
Masajul cardiac extern (MCE)
Indicatii
• FC < 60/min dupa 30 sec de VPP
• FC intre 60 si 80/min si nu creste
• NN fara batai ale cordului
Se efectueaza MCE concordant cu ventilatia manuala (asigura oxigenarea
sangelui) cu un raport de 3:1, efectuând 120 „evenimente”/minut (90
compresii si 30 inflatii).
Cel care efectueaza compresiile toracice trebuie sa se plaseze lateral de
NN, iar cel care aplica ventilatia - la capul NN
Tehnica
• Comprimarea toracelui in 1/3 inferioara a sternului, imediat sub linia
mamelonara, cu 1/3 din diametrul antero-posterior al toracelui
(aproximativ 1-1,5 cm), fara a ridica degetele de pe torace intre
compresiuni
• Presiunea se aplica direct pe stern, fara a comprima coastele care
se pot fractura → leziuni ale organelor subiacente
• Tehnica celor 2 degete (cu varful indexului si al mijlociului), cealalta
mana sustine spatele NN
• Tehnica policelor (mainile cuprind toracele si degetele sustin
spatele NN)
• se opreste MCE si se continua VPP manuala daca dupa 30
secunde de MCE si VPP concomitente FC creste > 60 batai/minut.
• se continua MCE, VPP manuala si se pregateste intubatia
endotraheala daca dupa 30 secunde de MCE si ventilatie manuala
FC ramâne < 60 batai/minut.
• se continua MCE, ventilatia pe sonda endotraheala si se
administreaza adrenalina (creste forta de contractie a cordului)
daca FC ramâne < 60 batai/minut dupa 30 secunde de ventilatie
manuala si alte 30 secunde de MCE concordant cu ventilatia.
Medicatia in RN
Indicatii
• Celellate manevre de reanimare executate correct nu aua fost
eficiente
• Prezenta acidozei metabolice
• Prelungirea reanimarii
Cai de administrare
• Cateter in vene ombilicala
• Vene periferice
• Sonda endotraheala
Adrenalina
• doza de 0,01-0,03 mg/kg/doza (0,1-0,3 ml/kg/doza) din solutia 1:10000 (prin
dilutia a 1ml 1/1000 cu 9 ml SF) rapid iv pe vena ombilicala (efect rapid)
• daca abordul venos este imposibil se administreaza pe sonda endotraheala doza
de 0,03-0,1 mg/kg/doza (0,3-1 ml/kg/doza din solutia 1:10000).
• Doze mai mari determina HTA, scaderea functiei miocardice, afectare
neurologica si creste riscul de hemoragie intraventriculara la prematuri
• administrarea unei noi doze de adrenalina la un interval de 2-3 minute de la doza
precedenta daca FC nu creste > 60 batai/minut in conditiile in care ventilatia
asistata si MCE sunt efectuate corect
• Se poate repeta administrarea la interval de 5 minute, maxim 3 doze
Volum-expanderi
Indicatii
• suspiciune de sangerare acuta (placenta praevia, sangerare din
CO)
• semne de soc (paloare persistenta dupa oxigenare, perfuzie
proasta cu TRC > 3sec, puls slab cu FC buna)
• nu raspunde adecvat la manevrele de reanimare anterioare
– ser fiziologic (NaCl 0,9%)
– solutie Ringer lactat
– albumina uman 5%
– masa eritrocitara OI Rh negativ (in caz de pierdere de sange)
• administrarea unei prime doze de volum-expander in cantitate de
10-20 ml/kg atunci cand e necesara umplerea patului vascular
• Administrarea rapida de volum-expanderi la NN, mai ales la
prematuri, poate provoca hemoragii cerebrale
• Se poate administra a doua/mai multe doze de volum-expanderi de
10 ml/kg daca nu se obtine o ameliorare importanta dupa prima
doza
Bicarbonatul de sodiu (NaHCO3 4,2%)
Indicatii
• acidoza metabolica evidentiata prin analiza gazelor sangvine (ph<7,
EB<-11)
• prelungirea manevrelor de reanimare
Administrarea de bicarbonat de sodiu in timpul RN nu imbunatateste
supravietuirea si se asociaza cu risc crescut de hemoragie
intraventriculara la prematur
Nu se administreaza la copilul care nu respira/ care nu e ventilat –
risc de alcaloza metabolica si deprimare secundara a respiratiei
Glucoza
• administrarea intravenoasa a unui bolus de glucoza (cu
concentratie maxima de 10%) de 250 mg/kg in timpul RN.
• Administrarea glucozei imediat postnatal normalizeaza glicemia
necesara miocardului postasfixie.
• Glucoza se consuma rapid în caz de suferinta hipoxica si rezervele
neonatale de glicogen sunt scazute, mai ales la prematur si NN mic
pentru VG
NALOXONE CLORHIDRAT
• antagonist narcotic, sol. 1mg/ml
• doza de 0,1 mg/kgc, rapid i.v., i.m., s.c., E.T.
• Indicatie: depresie respiratorie severa după administrarea de
narcotice mamei (mialgin, morfina), cu 4 ore anterior expulziei, in
prezenta hipotoniei si respiratiei spontane superficiale.
Oxigenoterapia la NN
• administrarea oxigenului - cea mai importanta modalitate de
prevenire a hipoxiei
• prescris numai de catre medic
• Radicalii liberi rezultati ca urmare a administrarii oxigenului pot
avea efecte toxice la nivel:
• pulmonar (boala pulmonara cronica - BPC)
• ocular (retinopatia de prematuritate - ROP)
• cerebral (leucomalacia periventriculara, hemoragia
intraventriculara),
• intestinal (enterocolita ulceronecrotica - EUN)
Administrarea oxigenului la NN
• flux liber in incubator
• cort cefalic
• masca faciala/Venturi
• canula nazala
• balon autogonflabil/de anestezie
• resuscitator cu piesa în T
• ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expirului, nepermitand
colabarea alveolara (sistemul NEO-PUFF)
• administrarea oxigenului trebuie particularizata pentru fiecare
pacient în parte
• se utilizeaza cel mai mic FiO2 care sa mentina PaO2 între 50-80
mmHg, în functie de VG si postnatala a pacientului/pana la
disparitia cianozei (daca nu exista posibilitatea monitorizarii
saturatiei arteriale a oxigenului - SpO2)
• NN se administreaza oxigen incalzit la 370C si umidificat cu apa
sterila
Utilizarii oxigenului uscat si neincalzit determina :
• scaderea activitatii ciliare
• cresterea retentiei de secretii si a vascozitatii lor
• inflamarea epiteliului bronsic
• inducerea atelectaziei si chiar a pneumoniei
• pierdere de caldura, hipotermie secundara
Supraincalzirea gazului inspirat conduce la aparitia condensului cu
pneumonie consecutiva, arsuri ale epiteliului si hiperhidratare cu
obstruarea cailor respiratorii
Umidificarea excesiva creste spatiul mort pulmonar si rezistenta CRS
Monitorizare NN caruia i se administreaza oxigen
• pulsoximetria (mentinerea valorilor SpO2 intre 85 - 92%) Administrarea
restrictiva de oxigen reduce incidenaa si severitatea ROP, fara a creste rata de
mortalitate
• Valori reduse ale SpO2 cresc riscul de hipoxie si leziuni tisulare hipoxic-ischemice
• monitorizarea transcutanata a PaO2
• analiza gazelor sangvine (Astrup)
• Mentinerea pH-ului sangvin NN între 7,25-7,40
• PaO2 = 50-80 mmHg în sângele arterial
• PaCO2 = 45-55 mmHg, cu evitarea PaCO2 < de 40 mmHg
• Hipocarbia determina scaderea fluxului sangvin cerebral cu leziuni consecutive,
in timp ce hipercarbia permisiva a fost asociata cu o incidenta scazuta a leziunilor
pulmonare si cerebrale