Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SECŢIONĂRILE MÂINII
Traumatisme închise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul acţiunii unor obiecte
boante sau a unei suprasolicitări la nivelul articulaţiilor, ligamentelor sau tendoanelor.
Fracturile închise sunt, deseori, rezultatul unei lovituri (izbituri) a mâinii şi poate duce la
leziuni semnificative ale ţesuturilor moi. Dislocările şi rupturile de ligamente sunt rezultatul
unei lovituri sau tensionări bruşte a unei articulaţii. Acest tip de traumatism poate determina
de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fără porţiuni ale inserţiilor osoase (avulsiune -
îndepărtare prin smulgere a unei formații anatomice, a unui organ etc.). Contuziile mâinii
întotdeauna vor determina leziuni tisulare şi edem traumatic. Una dintre preocupările esenţiale
în tratarea lor este limitarea cât mai mult posibil a edemului. Edemul determină o scădere a
mobilităţii mâinii prin scăderea elasticităţii ţesutului subcutanat şi a spaţiului de mişcare a
degetelor. Edemul marcat în compartimentele mâinii şi antebraţului pot avea efecte
dezastruoase daca nu este tratat. Mâna traumatizată trebuie iniţial ridicată. Poziţia este
important şi dacă nu există fracturi. Mâna va trebui de asemenea imobilizată în aşa numita
“poziţie de siguranţă” (poziţie fiziologică), cu gâtul mâinii în extensie moderată (25-35
grade), flectate 90 grade) şi în extensie sau flexie 20 grade). Trebuie evitată înfăşurarea prea
strânsă a atelei, pentru a nu compromite circulaţia.
Fracturile închise determină deformări exterioare ca urmare a edemului şi unghiulării
în zona de fractură atât prin mecanismul de fractură, cât şi prin forţele musculo-tendinoase ce
acţionează asupra osului. Principalul ţel al tratamentului este reducerea stabilă şi corectă a
fracturii, cu mobilizare rapidă. De asemenea, numeroase fracturi au evoluţie bună cu
tratament minim sau fără, dar un tratament impropriu va determina disfuncţionalităţi
semnificative. Un pas important în tratarea fracturilor este recunoaşterea acelor fracturi care
necesită tratament specific şi trebuie adresate specialistului. Fracturi simple, fără deplasări ale
falangelor pot fi tratate prin legarea a două degete şi mobilizare precoce. Fracturile cu
deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedică şi imobilizare cu atelă de aluminiu.
Articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene vor fi în flexie uşoară, iar degetele legate
de atelă. Dacă examinarea radiologică evidenţiază o poziţionare neanatomică sau o angulare,
vor fi luate în considerare fixarea percutană cu ac/broşă sau reducerea chirurgicală. Fracturile
oblice sau cele ce includ articulaţii vor fi tratate prin fixare internă. Majoritatea fracturilor
metacarpienelor sunt tratate satisfăcător prin reducerea externă şi imobilizare cu atelă. După
reducerea ortopedică, mâna este aşezată într-o atelă cu jgheab ulnar sau radial cu
metacarpienele adiacente incluse în imobilizare. Cea mai comună fractură a regiunii
articulaţiei pumnului este fractura de scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni bruşte pe
pumnul dorsiflectat. Fracturile fără deplasare de scafoid vor fi imobilizate într-o atelă mica
police-antebraţ cu pumnul în flexie şi inclinare radială şi police în abducţie timp de 6-12
săptămâni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determină rezultate pozitive în 90-95% din
cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evidenţiere a neunirii după
imobilizare adecvată va necesita tratament chirurgical făcut de specialist.
Leziuni ale tendoanelor. Cele două cele mai comune leziuni închise ale tendoanelor
includ avulsia capătului tendonului flexor sau extensor din inserţia lui osoasă de pe falanga
distală. Avulsia tendonului extensor se produce când traumatismul are loc pe degetul în
extensie. Deformarea rezultată se numeşte “deget în ciocan”, datorită lipsei extensiei falangei
distale.
Leziunile ligamentelor - leziunile închise ale ligamentelor mâinii, fără leziuni
concomitente ale oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaţiilor interfalangiene, mai
ales a celei proximale. Dacă luxaţia se reduce uşor şi este stabilă la mişcări pasive şi active
după reducere, imobilizarea se menţine 2-3 săptămâni. Apoi începe mobilizarea activă, cu
degetul afectat legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit că inflamarea poate persista
mai multe luni. Reducerea chirurgicală este rezervată cazurilor de instabilitate volară, sau în
leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate în considerare în cazul unui fragment de
fractură mare din falanga proximală, evidenţiat radiologic. Pacienţii cu instabilitate minoră
pot fi trataţi prin imobilizarea policelui timp de 4-6 săptămâni. Cei cu instabilitate la evaluarea
iniţială, fragmente osoase sau nemulţumiri / dureri după tratament ortopedic vor beneficia de
tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.
Traumatisme deschise - plăgi minore. O mare parte a pacienţilor cu traumatisme ale
mâinii pot prezenta plăgi minore. La pacienţi la care examenul obiectiv nu evidenţiază leziuni
vasculare, nervoase sau tendinoase, plăgile minore pot fi suturate în serviciul de urgentă.
Orice pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaţie.
O leziune frecvent întâlnită în camera de urgenţă implică vârful degetului şi patul unghial.
Zdrobirea vârfului degetului determină frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a
hematomului printr-o gaură efectuată în unghie va diminua durerea, dar pot rămâne netratate
leziuni semnificative ale structurilor subiacente, ducând la probleme de creştere a unghiei şi
de aderentă. În cazul unei zdrobiri a întregului vârf al degetului, dar fără mai mult de un
hematom subunghial, se va scoate cu grijă unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire
separate de catgut 6-0. După refacerea patului unghial, unghia curăţată va fi repoziţionată sub
repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. În cazul în care unghia a
fost pierdută / distrusă, o bucată de material neaderent se plasează sub repliu. Fracturile
falangei distale vor fi imobilizate 2-3 săptămâni, permiţând mişcarea. Orice plagă muşcată,
mai ales cele de origine umană, va fi lăsată deschisă. Plăgi similare produse de unelte agricole
sunt deosebit de expuse infecţiei, astfel că nu vor fi suturate primar fără o debridare şi spălare
meticuloasă. Aceste plăgi pot fi închise în siguranţă la 3-5 zile după accident, în cazul când nu
există nici un semn de infecţie. Plăgile infectate necesită spălare atentă şi debridare, cea ce se
va face doar în sala de operaţie.
Leziuni ale vaselor ale mâinii se tratează similar cu leziunile vasculare în general.
Refacerea conductului vascular la nivelul articulaţiei pumnului sau mai proximal se poate face
după model standard, folosind lupa. Dacă există leziuni ale ramurilor arterei ulnare şi radiale,
folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Există controverse asupra
necesităţii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcada palmară este intactă, dar
aceasta trebuie făcută în circumstanţe rezonabile. Dacă nu se face sutura, ambele capete ale
vasului trebuie ligaturate.
Leziuni ale nervilor. Rezolvarea adecvată a leziunilor deschise ale nervilor mari ai
mâinii şi antebraţului sunt de importanţa extremă în tratamentul traumatismelor mâinii.
Îngrijirea inadecvată a leziunilor nervilor, în ciuda rezolvării leziunilor altor structuri, poate
duc la disfuncţionalităţi ale mâinii. Executarea la timp a reparării nervului periferic lezat a
constituit în trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizată în primară şi
secundară. Remedierea primară va fi efectuată în leziunile ce îndeplinesc următoarele criterii:
plăgi cu margini nete, fără leziuni de zdrobire, plăgi cu contaminare minoră, plăgi fără alte
leziuni care să compromită stabilitatea scheletului, vascularizaţia sau acoperirea cu tegument,
plăgi la pacienţi cu stare generală adecvată unei intervenţii chirurgicale. Pacientul cu leziuni
de nervi senzitivi trebuie avizat în vederea protejării zonei insensibile. Adeseori este necesară
o perioadă de reeducare pentru o restabilire normală a sensibilităţii degetelor reinervate.
Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor
muşchilor extrinseci ai mâinii diferă într-o oarecare măsură, depinzând de nivelul leziunii.
Remedierea leziunilor tendinoase poate fi primară sau secundară. În general, leziunile
tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odată cu tratarea primară a plăgii. Tehnica reparării
diferă cu tipul de tendon lezat. În cazul tendoanelor flexoare, deşi au fost propuse numeroase
tipuri de sutură, toate utilizează principiul adunării în mănunchi a tuturor fasciculelor
tendonului, pentru rezistenţă. Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai uşor de reparat,
cu ajutorul unei suturi simple sau în “ 8”. Materialul de sutură trebuie să fie nerezorbabil
sintetic ptr. a asigura rezistenţa suturii pe perioada cicatrizării. Mobilizarea pasivă controlată
precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obţinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, în
cazul reparărilor în canalul osteofibros.
Amputaţia vârfului unui deget este o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei
rezolvări corespunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire
adecvat. În cazul unei simple amputaţii a vârfului unui deget, fără afectarea falangei osoase,
există controverse în privinţa necesităţii acoperirii. În cazul când porţiunea distală este
disponibilă, şi nu a fost deteriorată prin traumatism poate fi ca o simplă grefă şi suturată în
zona de defect. Acest tip de grefare evoluează de obicei bine şi, chiar dacă nu rămâne viabilă,
acţionează ca o protecţie ptr. procesul de vindecare ce se desfăşoară dedesubt. Amputaţiile
produse mai proximal se rezolvă prin replantare. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt
disponibile în toate spitalele, pacientul şi porţiunea amputată trebuind să fie transportaţi în
siguranţă într-un centru specializat. Când replantarea nu este posibilă, datorită unor condiţii
generale sau locale, se practică o corecţie a bontului de amputaţie, păstrând cât mai mult din
lungimea segmentului.