GENERALITI INFECTII CHIRURGICALE Organismul uman este permanent bombardat de agenti agresivi externi (mecanici, fizici, chimici, dar

mai ales biologici). Aparitia infectiei ntr-un organism se produce pe fondul unei aparari slabe a organismului la actiunea agresiva a unor germeni pato-geni (bacterii, Mycoplasme, Chlamidii, Rickettsii, virusuri, prioni, fungi patogeni, etc.); patrunderea si multiplicarea n organism a unor paraziti (protozoare, metazoa-re), cu producerea de manifestari patologice, defineste infestarea. Dezvoltarea chirurgiei a cunoscut n secolul al XIX-lea doua evenimente fundamentale: introducerea anesteziei de catre William Thomas Green Morton n 1846 si enuntarea principiilor antisepsiei de catre Joseph Lister n 1867 n lucrarea intitulata "Despre principiile antisepsiei n practica chirurgicala". Aplicarea manevrelor antiseptice a permis reducerea ratei infectiei n cazul operatiilor elective (efectuate "la rece") de la 90% la 10%. Alti oameni de stiinta care au contribuit n perioada imediat urmatoare la conturarea procedeelor de asepsie si antisepsie n practica chirurgicala au f 12512c216m ost Louis Pasteur (parintele asepsiei ca metoda profilactica de combatere a contaminarii patogene), Theodor Kocher, William Halsted, etc.; practica purtarii manusilor n timpul operatiilor s-a generalizat spre finele secolului XIX. Infectia este definita n sens larg ca patrunderea germenilor patogeni n organismul gazdei, cu multiplicarea lor si producerea de modificari morfologice si functionale ale acestuia manifestate sub forma unei boli. Nu toti agentii biologici duc la aparitia unei boli, un exemplu n acest sens fiind germenii saprofiti care se gasesc pe tegumente si mucoase, stabilind un echilibru cu germenii patogeni pe care i blocheaza astfel de la multiplicare si producere a infectiei (se stabileste o simbioza ntre germenii saprofiti si organismul gazda); n cazul agentilor saprofiti care nu sunt indispensabili men-tinerii unui echilibru biologic la nivelul portilor de intrare (tegumente, mucoase) se vorbeste de comensalism. Simpla prezenta a microorganismelor patogene la nivelul unui anumit tesut sau organ al organismului gazda, n absenta multiplicarii si a aparitiei modificarilor morfo-functionale ale gazdei, reprezinta procesul decontaminare; etapa urmatoare este re-prezentata decolonizare, care defineste multiplicarea germenilor, nainte de a deter-mina aparitia alterarilor morfo-functionale. Era antibioticelor, initiata odata cu descoperirea penicilinei de catre Sir Alexander Fleming n 1929 (premiul Nobel pentru medicina n 1945), a oferit medicilor arma cu care sa lupte mpotriva infectiei, raspunzatoare pna atunci de majoritatea morbidita-tii si mortalitatii din patologia umana. Sunt situatii nsa n care, pe lnga un tratament corect antibiotic si de sustinere a functiilor organismului, este nevoie de alaturarea unui procedeu chirurgical care sa ndeparteze produsii toxici de necroza ai infectiei, gest n absenta caruia tot arsenalul medicamentos nu poate sa si manifeste eficaci-tatea. Infectia chirurgicala este infectia care necesita un tratament chirurgical sau care complica o interventie chirurgicala, caracterizndu-se prin prezenta unui factor ana-tomic sau mecanic care conditioneaza vindecarea printr-un gest invaziv chirurgical sau nonchirurgical. CLASIFICRI Infectiile care necesita o interventie chirurgicala se clasifica n felul urmator: a) infectii localizate (limitate la tesut, organ, articulatie: abces, artrita septica, etc.);

b) infectii difuze (generalizate) si toxice: celulita, flegmon, infectii necrotizante ale tesuturilor moi (fasceita necrozanta, gangrena streptococica, gangrena gazoasa, gangrena bacteriana progresiva, mionecroza clostridiana, gangrena Fournier), sep-ticemie, tetanos; c) infectii ale cavitatilor organismului (peritonita, pericardita supurativa, empiem pleural, etc.); d) infectii asociate dispozitivelor prostetice (plase parietale, valve cardiace, pace-makere, grefe vasculare, proteze articulare, etc.); e) leziuni chirurgicale la bolnavii infectati cu HIV. Infectiile care complica o interventie chirurgicala sunt reprezentate de: - infectii ale plagii; - abcese postoperatorii; - infectii postoperatorii ale cavitatilor organismului; - peritonita tertiara (postoperatorie); - infectii nozocomiale: pneumonii, infectii ale tractului urinar, infectii ale cateterelor vasculare, etc.. Termeni important de cunoscut: - infectie = invadare a tesuturilor sterile de catre microorganisme, cu raspuns inflamator al organismului gazda; - bacteriemie = prezenta de bacterii n culturile sangine fara semne sistemice de infectie; - pioemie = prezenta a piocitelor (leucocite modificate) n torentul sangvin; - septicemie = prezenta bacteriilor n culturile sangvine (punct de plecare ntr-un focar infectios) + semne de infectie sistemica; sunt prezente determinari septice secundare (metastaze septice); - sindrom de raspuns inflamator sistemic (SIRS = systemic inflammatory response syndrome) = raspuns inflamator sistemic declansat de diferite agresiuni clinice severe (infectii, arsuri, traumatisme, pancreatita acuta, pneumonie chimica de aspiratie, etc.), caracterizat prin prezenta a doi sau mai multi dintre urmatorii parametri: - temperatura > 38C sau < 36C, - frecventa batailor cardiace > 90 b/min, - frecventa respiratorie > 20 respiratii/min sau PaCO2 < 32 torr (mm Hg), - leucocitoza > 12.000/mm3 sau leucopenie < 4.000/mm3;

astfel, tabloul clinic alcatuit din febra, tahicardie, cresterea frecventei respiratorii, alterarea starii generale, hipercatabolism cu hipooxigenare celulara ("stare hiperdinamica calda") reprezinta un raspuns nespecific al organismului la o agresiune, reusindu-se reproducerea sa experimentala prin injectare intraperitoneala de zymosan (stimulator al reactiei inflamatorii); - sepsis (sindrom septic, stare septica) = tablou clinic de infectie sistemica (cu origine ntr-un focar septic neevidentiat), fara culturi sangvine pozitive; este un SIRS determinat de infectie; un exemplu este peritonita tertiara; - soc septic = sepsis nsotit de hipotensiune arteriala areactiva la masurile de resuscitare hidroelectrolitica, cu modificari de perfuzie tisulara ce includ acidoza lactoca, oligurie, alterari mentale, etc.; initial se constata debit cardiac (DC) crescut si rezistenta vasculara sistemica scazuta (faza hiperdinamica), ulterior fiind DC scazut (faza hipodinamica); socul septic reprezinta principala cauza de deces postoperator n unitatile de terapie intensiva, cu o mortalitate specifica de 50-60%; - hipotensiune arteriala (tendinta la colaps) = tensiune arteriala sistolica < 90 mm Hg sau o scadere cu > 40 mm Hg a tensiunii arteriale obisnuite n absenta altor cauze de hipotensiune; - insuficienta de organ (MSOF - multiple systemic organ failure, MODS - multiple organ dysfunction syndrome) = disfunctie secventiala a diferitelor organe (ordinea obisnuita de instalare: plamn, rinichi, inima, tract intestinal), aparuta n mod acut si necesitnd tratament de urgenta. Clasificarea plagilor chirurgicale dupa riscul septic: TIPUL INTERVENIEI I. Interventii curate: (risc de infectie n jur de 2%) CARACTERISTICI - programate (elective), nedrenate, cu sutura primara; - netraumatice, neinfectate; - fara leziuni inflamatorii; - tehnica chirurgicala corecta, cu respectarea asepsiei; - neinterceptare a tractului respirator, alimentar, genito-urinar sau orofaringian; - interceptare controlata a tractului alimentar, respirator sau genitourinar fara contaminare deosebita; - apendicectomie; - interesare a orofaringelui sau vaginului; - interceptare a tractului genitourinar sau biliar n absenta urinei sau bilei infectate; - viciu minor de tehnica chirurgicala;

II. Interventii curat-contaminate: (risc de infectie n jur de 4%)

III. Interventii contaminate: (risc de infectie n jur de 8%)

- drenaj mecanic postoperator; - plaga traumatica recenta; - scurgere masiva din tractul gastrointestinal; - interesare a tractului genitourinar sau biliar n prezenta urinei sau bilei infectate; - viciu major de tehnica; - incizii n prezenta inflamatiei acute nepurulente; - plagi traumatice cu retinere de tesut devitalizat, corpi straini, contaminare fecala, tratament ntrziat, sau cu sursa murdara; - perforatie de viscer cavitar; - inflamatie bacteriana acuta purulenta ntlnita n cursul interventiei chirurgicale.

IV. Interventii murdare si infectate: (risc de infectie de pna la 40%)

Infectiile plagilor chirurgicale se clasifica n infectii superficiale (situate desupra fas-ciei musculare) si infectii profunde (subfasciale). Infectiile superficiale (incizionale) apar la nivelul inciziei n primele 30 de zile postoperatorii si intereseaza pielea sau tesutul subcutanat suprafascial, fiind caracterizate prin urmatoarele aspecte: drenaj purulent la nivelul inciziei sau al drenului suprafascial, cu deschidere deliberata a plagii de catre chirurg n cazul izolarii de germeni pe mediile de cultura din fluidul recoltat (acesta poate fi nsa aseptic). Infectiile profundeapar la nivelul cicatricei postoperatorii n primele 30 de zile postoperatorii n cazul absentei vreunui material prostetic sau n primul an postoperator n cazul plasarii de implanturi, infectia intere-snd tesuturile sau spatiile situate sub fascia musculara si fiind caracterizata prin ur-matoarele particularitati evolutive: dehiscenta spontana sau deschidere deliberata a plagii n caz de febra si/sau durere localizata, identificarea constituirii unui abces local, depistare a infectiei prin investigatii paraclinice. ETIOPATOGENIE Clasic se considera infectia chirurgicala ca o rezultanta a interactiunii dintre agresivitatea agentului patogen (microb, virus, fung, parazit) si capacitatea de aparare a organismului prin factori locali care mpiedica multiplicarea agresorului. Modern se considera nsa, ca pe lnga anumite conditii locale favorabile dezvoltarii infectiei (n cazul pacientilor diabetici, obezi, cu prezenta de colectii sngvine rezultate n urma traumatismelor, etc.), amploarea raspunsului organismului, independent de prezenta, numarul si caracteristicile de agresivitate ale agentilor patogeni, ca si de controlul medical al infectiei, poate reprezenta elementul determinant pentru prognosticul pacientilor chirurgicali aflati n stari foarte critice (vezi SIRS - sindromul de raspuns inflamator sistemic). n ce priveste determinantii infectiei, acestia sunt reprezentati de: 1. Patogenicitatea microbiana este rezultatul interactiunii dintre virulenta agentului patogen si capacitatea defensiva a gazdei (pot fi ntlnite infectii potential letale la indivizi cu mecanisme de aparare sever compromise date de germeni altfel incapabili de a produce infectie). Prezentaperetelui incapsulat, ntlnit n cazul unor bacterii (Streptococcus pneumoniae,

Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Sta-phylococcus aureus, Salmonella typhi) sau fungi (Histoplasma capsulatum, Candida albicans, Cryptococcus neoformans), le confera acestora rezistenta la actiunea de fa-gocitoza. Alti germeni (Mycobacterium tuberculosis, Aspergillus flavus, Toxoplasma gondii) rezista la actiunea de digerare intracelulara prin enzime lizozomale prezenta altfel dupa producerea fagocitozei, lizozomii neputnd sa fuzioneze cu fagozomul. Unele bacterii (Clostridium, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) elaboreazaexotoxine (enzime care lezeaza sau distrug celulele gazdei si promoveaza invadarea tesuturilor de catre germeni), n timp ce altele (Clostridium tetani, Clostri-dium botulinum) sintetizeazaneurotoxine care altereaza transmisia neurala normala). Endotoxinele sunt constituienti normali lipopolizaharid-proteici ai peretelui bacte-riilor Gram-negative care pot activa multe cai patologice de reactie (sistemul com-plement, sistemul coagulant) si determina eliberarea de interleukine si alti mediatori

PRINCIPALELE PROKARIOTE DE INTERES MEDICAL (care cuprind specii patogene pentr CLASA ORDINUL FAMILIA GENUL MICROCOCCACEAE Staphylococcus f.a. BACTERIA Micrococcus Streptococcus Gemella Aerococcus Peptococcus a. f.a. f.a. f.a. ana

STREPTOCOCCACEAE

PEPTOCOCCACEAE

Peptostreptococcus ana Sarcina Neisseria Branhamella Moraxella Acinetobacter Veillonella Brucella Bordetella Francisella Haemophilus Pasteurella Cardiobacterium Calymmatobacterium ana

NEISSERIACEAE

VEILLONELLACEAE

ana

ENTEROBACTERIACEAE

Escherichia (Edwardsiella) Citrobacter Salmonella Shigella Klebsiella Enterobacter (Hafnia) Serratia Proteus Yersinia (Erwinia) Vibrio

VIBRIONACEAE

SPIRILACEAE

Spirillum Campylobacter

a. ana.

PSEUDOMONADACEAE BACTEROIDACEAE

Pseudomonas Bacteroides Fusobacterium (Leptotrichia)

a.

BACILLACEAE

Bacillus Clostridium

a. ana.

LACTOBACILLACEAE

Lactobacillus Listeria Erisipelothrix a. a. a. ana.

Corynebacterium PROPIONIBACTERIACEAE Propionibacterium Eubacteriu

ACTINOMYCETALES

ACTINOMYCETACEAE

Actinomyces Arachnia (Bifidobacterium) Mycobacterium Nocardia Treponema Borrelia Leptospira Rickettsia Rochalimaea Coxiella Bartonella Chlamydia Mycoplasma

ana.

SPIROCHAETALES

MYCOBACTERIACEAEA NOCARDIACEAE SPIROCHAETACEAE

a. a.

RICKETTSIAS RICKETTSIALES

RICKETTSIACEAE

MOLLICUTES

BARTONELLACEAE CHLAMYDIALES CHLAMYDIACEAE MYCOPLASMATALES MYCOPLASMATACEAE

biologici din macrofage, eliberarea de hormoni si aparitia de alterari metabolice. Majoritatea infectiilor chirurgicale sunt determinate de trei grupe bacteriene: coci grampozitivi, bacili gramnegativi si bacterii anaerobe. Cocii grampozitivi de importanta chirurgicala includ stafilococii si streptococii. Stafilococii sunt mpartiti n tulpini coagulazo-pozitive (cel mai important reprezentant este Stafilococcus aureus, germenul cel mai frecvent asociat cu infectiile plagilor si inciziilor fara contaminare endogena) si tulpini coagulazo-negative (stafilococi care se gasesc normal n flora epidermica, dar care pot produce infectii grave la pacientii cu aparare compromisa prin trauma, chirurgie extensiva sau afectiune metabolica si la cei cu protezari cardiovasculare sau articulare). Stafilococii rezistenti la antibioticele penicilinazo-rezistente (grupa meticilinei) vor fi tratati cu rifampicina sau vancomicina. Streptococii au fost clasificati de catre Lancefield dupa capacitatea lor hemolitica n alfahemolitici (Streptococcus pneumonie, Streptococcus viridans gasit pe piele si mucoase vezi tractul gastrointestinal superior), beta-hemolitici (Streptococcus pyogenes, mai ales cel de grup A caracterizat prin prezenta proteinei M parietale care inhiba fagocitoza, a hialuronidazei, streptochinazei si proteinazei care favorizeaza propagarea si necroza tisulara precum si a strepolizinelor O si S cu efect hemolitic) si gama-nehemolitici. n general streptococii sunt sensibili la penicilina G si aproape toate celelalte antibiotice betalactaminice. Recent desprinsi din grupul streptococilor sunt enterococii care n mod normal fac parte din saprofitii intestinali si vaginali , dar care n conditii patologice sunt ntlniti n afectiuni ale tractului urinar si biliar si contribuie la morbiditatea si mortalitatea crescuta din cadrul infectiilor intraabdominale la pacientii cu risc nalt. Enterococii raspund cel mai bine la o combinatie antibiotica formata din gentamicina si ampicilina (sau alta penicilina de generatie avansata ) sau vancomicina. Enterococii se ntlnesc adesea n infectiile peritoneale sau pelvine, de obicei n asociere cu alti germeni gramnegativi sau anaerobi; septicemiile enterococice au un prognostic n general rezervat si complica adesea evolutia postoperatorie a pacientilor cu durata mare de spitalizare.

n timp ce stafilococii produc infectii chirurgicale cu tendinta la autodelimitare de tipul abcesului, streptococii produc infectii cu tendinta la necroza si progresiune de tipul flegmonului. n ultimii 40 de ani suprematia cocilor grampozitivi a fost detronata treptat de bacilii gramnegativi, mai ales n asociere cu bacteriile anaerobe. Bacilii gramnegativi sunt reprezentati n principal de enterobacteriacee, care populeaza tractul gastrointestinal si sunt izolate de la pacientii cu peritonite, infectii pelvine, infectii urinare, supuratii ale plagii operatorii, supuratii pulmonare sau colectii pleurale. Antibioticoterapia empirica directionata catre aceste organisme trebuie sa aleaga ntre o cefalosporina de generatia a treia sau a patra, o penicilina cu spectru larg , o monobactama (astreonam), o carbapenema (imipenem), o chinolona (ciprofloxacin) sau un aminoglicozid. Aceste microorganisme sunt mai comun ntlnite n cazul infectiilor chirurgicale nozocomiale si postoperatorii. Pseudomonas aeruginosa este o bacterie care afecteaza cu predilectie organismele tarate imunologic dupa spitalizari nenumarate producnd infectii necrotice ale plagilor, pneumonii si vasculite. Acesti germeni sunt adesea antibioticrezistenti si necesita tratament cu antibiotice specifice antipseudomonas de tipul ceftazidinei, astreonamului, imipenemului, ciprofloxacinei, penicilinelor acilureidice (carbenicilina) sau aminoglicozidelor (se recomanda asocierea a doua dintre acestea). Germenii anaerobi reprezinta microoganismele cel mai des ntlnite n tractul gastrointestinal normal (inclusiv gura). Germenul anaerob izolat cel mai frecvent din infectiile chirurgicale este Bacteroides fragilis, care contine o endotoxina cu actiune biologica relativ restnsa ce difera chimic de endotoxinele germenilor gramnegativi; genul Bacteroides contine specii cu rezistenta semnificativa la multe antibiotice betalactaminice, cele mai eficiente antibiotice mpotriva acestor germeni fiind metronidazolul, clindamicina, cloramfenicolul, imipenemul si combinatia dintre o penicilina si un inhibitor betalactamazic (ticarcilina - acid clavulanic, ampicilina - sulbactam, piperacilina - tazobactam). Un alt gen anaerob important gasit n cazul infectiilor chirurgicale este Clostridium, responsabil mai ales de infectiile necrotizante ale tesuturilor moi; desi poate supravietui pentru perioade variabile si n cazul expunerii la oxigen, necesita pentru crestere, invazivitate si elaborare de toxine (responsabile de virulenta dramatica a acestor germeni n infectiile tesuturilor moi) un mediu anaerob; deosebit de virulent, genul Clostridium se gaseste mai ales n plagile contaminate cu pamnt, deseuri, fecale; Clostridium perfrigens si germenii nruditi produc toxine care distrug membranele celulare, enzime hemolitice, colagenaza, hialuronidaze si enzime care amplifica propagarea infectiei n tesuturi; Clostridium dificile provoaca o colita pseudomembranoasa, fiind ntlnit la pacienti tratati cu antibiotice cu spectru larg; Clostridium tetani si Clostridium botulinum produc neurotoxine cu efect spastic sau paralitic asupra fibrelor musculare (prevenirea aparitiei tetanosului se poate realiza numai prin imunizare activa si pasiva, nu numai prin administrare antibiotica). Pentru a produce o infectie chirurgicala, germenii anaerobi necesita o concentatie tisulara de oxigen scazuta (concentratia O2 mai mare de 3% anuleaza activitatea patogena a acestora), sursa infectiilor cu anaerobi fiind n principal endogena (tractul gastrointestinal cu integritate anatomica alterata). Pentru a se dezvolta, germenii anaerobi necesita prezenta unui mediu cu potential de oxido-reducere scazut, incompatibil cu supravietuirea tesuturilor de mamifer; de aceea, descoperirea anaerobilor n infectiile tesuturilor moi sau ale sngelui implica cresterea si multiplicarea lor ntr-un focar de tesut necrotic. Afectiunile vasculare, traumatismele, interventiile chirurgicale, socul, expunerea la frig, malignitatea, retentia de corpi straini si fermentatia bacteriana (n cazul culturilor mixte

de germeni gramnegativi si anaerobi), cu diminuarea concentratiei de oxigen si scaderea potentialului redox, favorizeaza dezvoltarea germenilor anaerobi; descoperirea unei bacteriemii anaerobe trebuie sa determine cautarea unui abces anaerobic sau a unei leziuni enterice, ambele situatii necesitnd interventie chirurgicala. Fungii reprezinta, alaturi de alge si protozoare, cele mai primitive eukariote, existnd numeroase similaritati structurale si biochimice ntre celulele fungilor si celulele mamiferelor, trasaturi care le deosebesc fundamental de bacterii si explica imunitatea fungilor la antibiotice si efectele adverse toxice exercitate de numeroase substante antifungice asupra celulelor umane. n rare cazuri reprezinta agentii patogeni primari n infectiile chirurgicale cu localizare profunda. Ciupercile pot fi clasificate n patogeni primitivi (produc infectii la gazde cu aparare neafectata, fiind reprezentate mai ales de Histoplasma, Coccidioides si Blastomyces) si oportunisti (afecteaza gazde cu capacitate de aparare compromisa, fiind reprezentate mai ales de Candida, Cryptococcus si Aspergillus). Cea mai incriminata specie fungica n chirurgie este Candida albicans, infectiile candidozice complicnd evolutia pacientilor cu durata mare de spitalizare, a celor tratati cu cortizon sau imunosupresoare, a neoplazicilor, denutritilor, sau n cazul tratamentului ndelungat cu antibiotice cu spectru larg ce supreseaza flora bacteriana endogena (se recomanda oprire a antibioticoterapiei si administrare de antifungice ce pot fi folosite si profilactic: diflucan [fluconazol] n doza unica de 150 mg, ketoconazol, glicerina boraxata cu nistatin, amfotericina B, etc.); identificarea Candidei n plagile deschise sau lichidul peritoneal din perforatiile de organ poate reprezenta doar o contaminare, fara a necesita terapie. Procariote = supraregn de organisme celulare care include regnul Monera (bacterii si alge albastre) si se caracterizeaza prin conditia procariota (dimensiuni minime, de 0.210 mm n cazul bacteriilor) si absenta caracteristicilor supraregnului Eukariotelor (organizare nucleara, capacitati mitotice, organite complexe); organismul unicelular sau precelular prezinta absenta membranei nucleare, a cromozomilor organizati n perechi, a mecanismului mitotic de diviziune (multiplicare prin amitoza), a microtubulilor si a mitocondriilor; virusurile nu sunt considerate a apartine procariotelor (nu sunt celule adevarate), fiind "acizi nucleici scapati" sau "gene salbatice" din celulele eukariote. Eucariote = supraregn de organisme alcatuite din celule eucariote; contine organisme unicelulare (regnul Protoctista = alge si protozoare, caracterizate prin lipsa dezvoltarii din blastule ca la animale, lipsa dezvoltarii din embrion ca la plante si lipsa dezvoltarii din spori ca la fungi) si organisme multicelulare (regnul Fungi, regnul Plante si regnul Animale). Regnul Animale = protozoare (primitive) si metazoare (organisme multicelulare, inclusiv omul). Virusurile se caracterizeaza prin dimensiune mica, caracter de parazit obligator intracelular si continut format dintr-un singur tip de acid nucleic (DNA sau RNA); nu produc infectii care sa aiba ca solutie vreun gest chirurgical, nsa pot complica activitatea chirurgicala prin contaminare a pacientului sau chiar a personalului medical. Membri ai familiei Herpesviridae (virusuri ADN: Cytomegalovirusul, virusul Herpes simplex, virusul Varicela-zoster si virusul Epstein-Barr) pot produce infectii la pacientii ce beneficiaza de transplant de organ si la alti pacienti imunosupresati (CMV poate produce la acesti bolnavi leziuni ulcerative ale tractului gastrointestinal complicate cu sngerare sau perforatie ce necesita interventie chirurgicala). Virusul hepatitei B, virusul hepatitei C si HIV prezinta importanta pentru chirurg datorita posibilitatii de transmitere de la pacientul contaminat; principalele surse de infectie pentru cei implicati n activitatea sanitara sunt sngele, sperma, secretia vaginala sau orice alt produs biologic contaminat (lichid pleural, peritoneal, pericardic, sinovial), virusul putnd fi transmis

transmucos, transcutanat (n caz de timp de contact lung si leziuni dermatologice) sau posttraumatic (ntepatura cu lama de bisturiu, ac, foarfece, etc. risc de infectie apreciat la 0,4%). SIDA este o boala raportata pentru prima data n decembrie 1981, cnd a fost descris cazul unui barbat homosexual ce prezenta infectii oportuniste si sarcom Kaposi, bioumoral fiind prezenta marcata depletie a limfocitelor T. Virusul imunodeficientei umane (HIV), un retrovirus apartinnd familiei Lentiviridae, a fost izolat n 1983; el afecteaza limfocitele T4 (helper), determinnd o diminuare drastica a raspunsului imun celular, cu crestere consecutiva a susceptibilitatii la infectii si neoplazii (majoritatea infectiilor ntlnite la pacientii cu HIV sunt asemanatoare celor favorizate de imunosupresia indusa medicamentos la transplantati sau dupa polichimioterapie). Se ntlnesc afectiuni pulmonare date cel mai adesea de Pneumocystis carinii, Toxoplasma si Criptococcus, afectarile abdominale fiind produse de infectiile cu Cytomegalovirus, Mycobacterium sau Salmonella typhi murium. Pacientii cu infectie HIV pot necesita tratament chirurgical pentru rezolvarea unei peritonite prin perforatie intestinala data de infectia cu CMV, a unei obstructii gastrointestinale prin sarcom Kaposi sau limfom al tractului gastrointestinal, a unei hemoragii gastrointestinale determinate de infectia cu CMV, de un limfom sau sarcom Kaposi, ca si a unei posibile infectii intraabdominale sau retroperitoneale produse de mycobacterii sau alte microorganisme oportuniste. n ordinea frecventei, durerea abdominala la un pacient infectat HIV poate fi localizata predominant n epigastru (patologie eso-gastro-duodenala), n hipocondrul drept (patologie hepato-biliara), n fosa iliaca dreapta (patologie apendiculara sau a ileonului terminal) sau difuza (obisnuit etiologie infectioasa entero-colonica). 2. Mecanismele de aparare ale gazdei: - mecanisme locale: stratul epitelial (pluristratificat keratinizat la nivelul pielii; pluristratificat la nivelul nazofaringelui, cavitatii orale, esofagului si tractului genitourinar; monostratificat la nivelul arborelui traheobronsic, tractului gastrointestinal si ochiului) de la nivelul tegumentelor si mucoaselor are rol de bariera protectoare; se adauga anumite caracteristici de mediu local care nu permit atasarea si multiplicarea germenilor: absenta umezelii (la nivelul pielii), actiunea de spalare prin lacrimi si urina, mobilitatea ciliara (traheobronsica), peristaltismul, mucusul, lizozimul (prezent n saliva, lacrimi, plasma sangvina, urina, produce liza bacteriana prin depolimerizare a mucopolizaharidelor din peretele celular bacterian), pH-ul (la nivelul tractului gastrointestinal) si imunitatea locala (IgA); - mecanisme sistemice de inactivare si distrugere a agentilor microbieni: celulele fagocitare (PMN si monocite-macrofage - celule Kpffer n ficat, macrofage alveolare n plamn, celule gliale n creier, histiocite n tesutul conjunctiv, macrofage din splina, tesutul limfoid, pleura si peritoneu), sistemul imun (umoral si celular), cascadele moleculare (sistemul complement), sistemul coagulant, sistemul kininic, eicosanoizi (leucotriene, prostaglandine, tromboxani), citokine (factor de necroza tisulara, interleukine), interferon (actiune antivirala), endorfine, histamina, serotonina si alte molecule biologic active. Exista o serie de conditii care modifica rezistenta organismului prin alterarea mecanismelor de aparare la infectie: - conditii generale: vrste extreme (vrsta avansata, prematuritate, etc.), diabet zaharat, afectiuni neoplazice (leucemie, etc.), traumatisme severe, arsuri, malnutritie (cachectici, al-coolici, avitaminoze), administrare

de droguri imunosupresoare (corticoterapie, chimiotera-pie, imunosupresie posttransplant) sau transfuzii, status postoperator, tuberculoza activa, insuficienta renala (uremie), insuficienta hepatica, insuficienta cardiaca, afectare cortico-suprarenaliana (boala Cushing, boala Addison), mixedem, afectare splenica (hipo / hiper-splenism), obezitate, anemie, boala de iradiere, defecte congenitale (coagulopatii, imunodefi-cienta mostenita - agranulocitoza, a-gamma-globulinemie, etc.), etc.; conditii locale: ischemie regionala, boala reumatismala, neuropatii, afectiuni pulmon are cronice, etc.. 3. Factori locali de mediu: pot permite aparitia unei infectii, la o persoana cu contaminare microbiana minima si mecanisme de aparare altfel normale, prin blocarea mecanismelor de aparare; astfel: - o plaga traumatica prezinta risc mare de infectie n cazul existentei de devitalizari tisulare si/sau de corpi straini; practicarea unei suturi poate reduce marimea inocu-lului de Staphilococcus aureus necesar a produce o infectie subcutanata de 100.000 ori; colectiile fluide si edemul cresc de asemenea probabilitatea aparitiei infectiei datorita inhibarii fagocitozei; - afectiunea vasculara periferica contribuie la infectarea tesuturilor moi prin dimi-nuarea fluxului sangvin si mpiedicarea consecutiva a mecanismelor locale de aparare ale gazdei (fac dificila ajungerea celulelor fagocitare si imunoglobulinelor la locul contaminarii bacteriene); socul scade deasemenea cantitatea de snge care accede la aceste situsuri; - toate particularitatile de mediu descrise mai sus deprima functia celulelor fagocitare prinscaderea PO2 tisular, cu promovare suplimentara a anaerobilor. 4. Tehnica chirurgicala (n cazul infectiilor postoperatorii) este un determinant important al aparitiei infectiilor postoperatorii ale plagii sau cu alta localizare. Pentru a evita orice neplacere este necesar sa se respecte urmatoarele principii: - manipulare blnda (atraumatica) a tesuturilor, cu evitare a tractiunilor excesive si delabrante; - folosire judicioasa a instrumentarului; - ndepartare a tesuturilor devitalizate; - evitare a folosirii excesive a cauterului; - evitare a practicarii de anastomoze intestinale n tensiune sau n caz de suspectare a unei vascularizatii insuficiente; - hemostaza ngrijita, ndepartare a sngelui si a altor potentiali adjuvanti care pot promova cresterea microbiana (se impune lavaj al plagilor si al cmpului operator); - folosire corespunzatoare si evitare a utilizarii inadecvate a tuburilor de dren (pentru a fi eficient, un dren trebuie pozitionat direct si decliv; mentinerea ndelungata si nejustificata creste posibilitatea contaminarii postoperatorii).

Mecanisme patogenice responsabile de manifestarile locale si generale ale infectiei: - inflamatie (cu pentada caracteristica: rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa), cu constituire a exsudatului inflamator ce poate evolua spre supuratie (colectie puru-lenta), organizare (false membrane), cazeificare sau fibroza; n caz de reactie infla-matorie exagerata (hiperpermeabilizare membranara la poarta de intrare), cu feno-mene generale si/sau producere de compresiuni mecanice (prin edem masiv sau vo-lumul colectiei constituite) pe trunchiurile vasculo-nervoase sau organele de vecina-tate, se justifica administrarea medicatiei antiinflamatorii; - fenomene toxice, prin eliberare de toxine bacteriene (exotoxine, endotoxine, neuro-toxine); - fenomene alergice (pna la instalare de soc anafilactic); - fenomene autoimune (aparitie de autoanticorpi fata de antigene particulare formate din propriile produse tisulare ale gazdei sub actiunea germenilor patogeni sau a toxinelor acestora); - fenomene generale: hipercatabolism, febra (data de substante pirogene endogene rezultate din interactiunea organismului cu agentul patogen); - manifestari cutanate: sunt expresie fie a dezvoltarii infectiei la poarta de intrare (stafilococii cutanate, placard erizipelatos, etc.), fie a diseminarii hematogene (cu flebita, petesii, echimoze, etc.), limfatice (cu limfangita) sau chiar cutanate; - modificari hematologice: alterari ale hemoleucogramei cu modificari cantitative si calitative ale leucocitelor (obisnuit leucocitoza cu neutrofilie; leucocitoza marcata cu neutrofile tinere constituie o "reactie leucemoida", ntlnita n caz de infectii bacteriene grave sau colectii nchistate; leucopenia cu neutropenie reprezinta un semn de gravitate n infectiile severe de tipul septicemiei, dar se ntlneste si n caz de tratamente anterioare cu citostatice sau ca reactie adversa la unele droguri cum sunt cloramfenicolul, sulfamidele, etc.; eozinofilia este caracteristica infestarilor parazitare, infectiilor date de unele protozoare si bolilor cu substrat alergic), anemie (prin deficienta de aport, absorbtie si metabolizare a fierului, actiune toxica asupra maduvei eritropoietice, productie scazuta de eritropoietina), modificari plachetare (n caz de aparitie a trombozelor vasculare se nregistreaza cresteri plachetare;

sindromul de coagulare intravasculara diseminata [CID], posibila complicatie a infectiilor severe, poate fi urmat de un sindrom fibrinolitic secundar, n care biologic se constata scaderea factorilor coagularii "prin consum" si trombocito-penie); VSH crescut (prin cresterea fibrinogenemiei, cresterea globulinelor serice si scaderea albuminelor), reactanti de faza acuta: proteina C reactiva (CRP creste n procesele infectioase si inflamatorii), fibrinogen (crescut), etc.; - tulburari bioumorale: tulburari ale echilibrului hidric, ionic si acidobazic. Principii terapeutice: - mecanismele de aparare ale gazdei mpreuna cu antibioticoterapia sunt suficiente pentru rezolvarea majoritatii infectiilor; - n unele infectii se pot adauga manevre terapeutice conservatoare de recuperare:fizioterapie toracica n cazul pacientilor cu pneumonie (mai ales atunci cnd exista secretii ngrosate), cresterea aportului lichidian cu stimulare a diurezei la pacientii cu infectii ale tractului urinar, imobilizare si pozitionare ridicat a extremitatii mem-brului afectat de celulita, limfangita sau flebita (se obtine reducerea stazei si a durerii); - tratamentul chirurgical este necesar n general atunci cnd mecanismele de aparare ale gazdei nu pot functiona corespunzator sau cnd exista contaminare continua cu microorganisme; n aceste situatii, tratamentul chirurgical si propune aplicarea ur-matoarelor principii: drenare a colectiilor fluide infectate dupa abordarea lor prin incizare (vezi si drenaj percutan n caz de colectii abdominale), debridare a tesutului necrotic infectat (toaleta plagii infectate), ndepartare a corpilor straini (post-traumatici sau iatrogeni) infectati; defectele tractului gastrointestinal reprezinta o sursa continua de contaminare bacteriana care depaseste rapid capacitatea defensiva a gazdei, necesitnd operatie de desfiintare a fistulei intestinale (nchiderea bresei) sau de aducere a segmentului ce poarta defectul la exterior (construirea unei ileo-stomii sau colonostomii). N.B. Este bine cunoscut faptul ca prezenta puroiului impune efectuarea unui gest chirurgical de evacuare a acestuia ("Ubi pus ibi vacuo!"), deoarece pe de o parte membrana piogena ce captuseste peretii colectiei purulente este impenetrabila pentru substantele antibacteriene iar pe de alta parte produsii retentionati la nivelul cavitatii purulente prezinta o mare concentratie n substante nocive pentru organism a caror ndepartare este benefica; procesele fiziopatologice locale generate de prezenta puroiului determina de altfel erodarea tesuturilor de vecinatate cu fistulizare spontana atunci cnd este posibil ntr-o cavitate anatomica sau la exteriorul organismului.