11.INFECIIALEPLGILOR Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I.

Drgan DEFINIIE Infeciile plgilor survin ca suprainfecii la nivelul plgilor traumatice, chirurgicale, arsurilor. Ele au spectru etiologic foarte larg. ETIOLOGIE I. Plgile traumatice se produc prin accidente de circulaie, rzboi. Sunt reprezentate de: fracturi deschise, rupturi de organe cavitare. Agenii etiologici implicai sunt germeni de pe tegumente sau din mediu (praf, pmnt). Ele sunt, de obicei, intens infectate polimicrobian. II. Arsurile se infecteaz n primele zile cu stafilococi (S. aureus, S. epidermidis) i streptococi, apoi enterobacterii i piocianic, mai trziu, cu fungi. III. Plgile prin muctura de animal care se inoculeaz pe lng flora local cutanat cu ageni patogeni transmii de animal: virusul rabic (vezi i RABIA), spori de bacil tetanic (vezi si TETANOSUL). Majoritatea infeciilor datorate plgilor mucate sunt polimicrobiene, cu germeni aerobi i anaerobi: pasteurella multocida (mucturi de cini i pisici), streptococi, S. aureus, specii de Bacteroides (mucturi de maimue, om). IV. Plgile chirurgicale se suprainfecteaz cu germeni de spital. Infeciile care apar dup intervenii chirurgicale pe tractul digestiv sunt determinate, de obicei, de germeni gram negativi: piocianic, enterobacterii (E. coli), dar i de stafilococi i fungi (Candida). n cazul altor intervenii chirurgicale etiologia este dominat de stafilococi i streptococi, bacteriile gram negative fiind implicate n cazul abceselor i a septicemiilor. PATOGENIE n condiii normale de aprare general a organismului, infeciile plgilor apar dac intervin: - contaminarea masiv cu germeni (peste 100.000 germeni/g de esut); - asociere de germeni aerobi i anaerobi; - prezena n plag de corpi strini (deviaz fagocitoza de la microorganisme); - prezena unei specii microbiene deosebit de patogene. 1. Plgile traumatice se suprainfecteaz datorit lezrii primei linii de protecie antibacterian, reprezentat de tegumente i mucoase. n afara barierei fizice, pielea este acoperit de acizi grai cu aciune bacteriostatic i bactericid, produi de glandele sebacee. Secreiile mucoaselor conin enzime: peroxidaze, lizozim, imunoglobuline A secretorii i zone cu aciditate crescut cu rol de inhibare a dezvoltrii bacteriene (stomac, urin, vagin). De asemenea, suprafeele mucoaselor precum i a tegumentelor conin flor bacterian saprofit care previne colonizarea cu microorganisme patogene. Flora bacterian saprofit antagonizeza germenii patogeni prin producerea de bacteriocidine (enzime antibacteriene), modificarea potenialului redox i competiionarea factorilor nutritivi. La nivelul mucoaselor exist un mecanism local adiional: clearance-ul mucociliar, reflexul de tuse i celule fagocitare tisulare. Interferarea sau distrugerea acestor mecanisme locale predispune la infecii. 394 2. Arsurile. Condiiile locale determinate de arsuri favorizeaz multiplicarea bacterian, dat fiind devitalizarea local i trombozele vasculare, care nu permit aportul facturilor de aprare. Deasemenea, n cazul arsurilor grave exist un rspuns imun deficitar datorat disfunciilor neutrofilelor, rspunsului sczut n anticorpi (hipogamaglobulinemie). Poarta de intrare este

reprezentat de arsurile tegumentare, leziunile tractului respirator, leziunile tractului urinar prin cateterizri i, probabil, leziuni ale tractului gastrointestinal. Infeciile arsurilor se complic cu septicemii. 3. Plgi prin mucturi de animale. Plgile mucate se caracterizeaz prin inocularea de germeni patogeni care se multiplic datorit condiiilor de anaerobioz secundare leziunilor: hematom, esuturi devitalizate, edem. 4. Plgile chirurgicale. Numrul de germeni prezeni n plaga chirurgical determin riscul de suprainfecie. Aceasta duce la clasificarea plgilor chirurgicale n funcie de gradul de contaminare bacterian i a riscului care deriv din aceasta: Rni curate (clean wounds) sunt plgile chirurgicale care nu sunt nsoite de semne inflamatorii la nivelul tractului respirator, digestiv sau genito-urinar i care nu implic orofaringele. Inciziile chirurgicale indicate n traumatismele nepenetrante sunt incluse n aceast categorie. Rni curate potenial contaminate sunt plgile chirurgicale din cadrul interveniilor pe tractul respirator, digestiv sau genito-urinar necontaminate preoperator (nu exist semne de infecie i nici nclcarea regulilor de asepsie): colecistectomie, apencicectomie, intervenii genitale transvaginale, amigdalectomie. Rni contaminate sunt de obicei rnile deschise, accidentale, sau n caz de nclcare grav a msurilor de asepsie, sau exist un proces inflamator acut. TABLOU CLINIC Plgile suprainfectate, indiferent de tipul lor, prezint semne inflamatorii acute: durere, edem, roea, scurgere de secreii purulente sau piosanghinolente, care uneori au aspecte macroscopice sugestive (infecii cu piocianic, anaerobi etc.). Plgile mucate suprainfectate prezint secreii purulente, celulit, limfangit i adenit regional. COMPLICATII Complicaia cea mai grav este septicemia, ocul toxico-septic, caz n care riscul de deces este ridicat. Semnele de septicemie n cazul arsurilor sunt hiper sau hipotermie, tahipnee, trombocitopenie, oligurie, hipertensiune sau hipotensiune, anxietate, tulburri ale contienei. Alte complicaii sunt: osteomielit, artrit septic, abces, tenosinovit. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe: date anamnestice, semne clinice i date de laborator. Diagnosticul microbiologic are ca scop precizarea etiologiei. Se face frotiu i cultur din secreiile plgii sau din fragmentul tisular (esuturi excizate n cursul interveniilor chirurgicale). De asemenea se pot face hemoculturi, uroculturi. PROGNOSTIC 395 Prognosticul este n general rezervat i este deosebit de sever n cazul infeciilor polimicrobiene sau cu germeni rezisteni la antibiotice. TRATAMENT 1. Tratament profilactic: - prevenirea suprainfeciilor plgilor chirurgicale prin respectarea asepsiei i antisepsiei; - tratament profilactic preoperator cu antibiotice n funcie de clasificarea plgilor chirurgicale: - plgile curate nu necesit tratament profilactic (excepie interveniile pentru diverse implanturi sau la imunodeprimai), - plgile potenial contaminate ca i cele contaminate vor fi tratate pre i post operator cu:

cefalosporine de generaia a doua Cefazolin, 12,5 mg/Kg corp i.v. cu 30 60 minute nainte, i repetat la 6 ore, 2 zile (chirurgie la nivelul capului, gtului, cavitii orale, cardiovasculare, tract biliar) sau cu Oxacilin 50mg/Kg corp la 4 6 ore sau Vancomicin 20mg/Kgcorp la 6 ore (n interveniile pe cord, neurochirurgicale) sau Eritromicin 15 50mg/Kgcorp + Neomicin 25mg/Kgcorp pe cale oral n interveniile pe colon, sau Cefoxitin 40mg/Kgcorp i.v. la 6 ore + Gentamicin 2mg/Kgcorp la 8 ore i.v. (n interveniile pe tractul digestiv i n traumatismele abdominale penetrante) sau Cefoxitin 40mg/Kgcorp i.v. la 6 ore + Metronidazol 15 50mg/Kg/zi n apendicectomii cu perforaie apendicular, Augumentin sau Penicilina V 50.000 uniti/Kgcorp/zi (n plgile mucate de om i cine). - Arsurile: antibioticele utilizate vor fi alese pe baza antibiogramei. Ele se vor administra nainte i dup efectuarea pansamentelor sau a transplanturilor de piele. - ngrijirea plgilor chirurgicale dezinfecia, pansamente sterile. - prevenirea suprainfeciei plgilor traumatice prin: tratament local cu antiseptice, toaleta plgii, ndeprtarea esuturilor devitalizate, sutura plgilor, profilaxia cu antibiotice. - prevenirea suprainfeciilor n plgile produse prin muctura de animale prin toaleta plgii cu ap i spun, bromocet, ap oxigenat, soluii iodate, antibiotice, prevenirea tetanosului i infeciei cu pasteurella, imunizare activ sau/si pasiv antitetanica, antirabic. 2.Tratamentul curativ al suprainfeciilor plgilor: - local: - toaleta (splare, drenaj, pansament); - antiseptice - antibiotice. - general - cu antibiotice (monoterapie sau asociere) n funcie de antibiogram sau de etiologia presupus a infecii.