Bacterii strict anaerobe de interes

medical
Generalităţi
Bacteriile strict anaerobe sunt microorganisme care nu se dezvoltă
decât în absenţa oxigenului, prezenţa acestuia fiind foarte toxică
culturii, chiar la o presiune de numai 10-5 atm. Bacteriile anaerobe
sunt implicate în etiologia unor infecţii umane severe dar, în acelaşi
timp, sunt cele mai frecvente microorganisme care colonizează
organismul uman, având un rol important în menţinerea echilibrului
ecologic al florei normale.
Numeroase specii bacteriene anaerobe fac parte din flora normală a
tegumentului, mucoaselor orofaringiană şi nazofaringiană, tractului
gastro-intestinal şi tractului uro-genital (mai frecvent colonizează
uretra şi vaginul).
Cunoaşterea bacteriilor anaerobe ce colonizează diferite situsuri ale
organismului este esenţială, deoarece majoritatea infecţiilor anaerobe
sunt endogene, cu bacterii ce fac parte din flora normală. Există două
grupe principale de germeni anaerobi:
1. Germeni anaerobi exogeni, sporulaţi, toxigeni, care aparţin genului
Clostridium şi au ca habitat natural solul, dar pot fi întâlniţi şi în
intestinul unor animale şi chiar al omului, mai ales sub formă de
spori şi care în condiţii favorabile au capacitatea de a germina.
Infecţiile exogene cauzate de germeni anaerobi includ infecţii
alimentare, gangrena gazoasă, fascita necrozantă, celulita crepitantă,
botulismul, tetanosul, gastroenterita şi enterita necrotică (determinată
de Clostridium perfringens).
2. Germeni anaerobi endogeni, nesporulaţi, netoxigeni, pot fi virulenţi
pentru om deşi habitatul lor natural este chiar mucoasa unor cavităţi
naturale ale omului şi animalelor.

Germeni anaerobi exogeni, sporulaţi

toxigeni
Genul Clostridium
Semnificaţia clinică. Infecţiile de origine exogenă produse de
clostridii sunt gangrena gazoasă, tetanosul, intoxicaţia botulinică şi
toxiinfecţia alimentară cu Cl.perfringens.
Cl. difficile din flora normală a intestinului produce, în anumite
condiţii, infecţii ale tractului digestiv care se pot transmite şi
interuman. Clostridiile endogene din flora comensală pot iniţia infecţii
grave în condiţii deosebite ca, de pildă, traumatisme, intervenţii
chirurgicale, imunosupresie etc.
Clostridiile gangrenei gazoase
Habitat: sunt bacterii cu habitat mixt: foarte răspândite în natură
(sol, apă, aer, praf), şi totodată făcând parte din flora saprofită a
tubului digestiv, vaginului, sau căilor aeriene superioare ale omului şi
animalelor.
Morfologie, caractere culturale: sunt bacili gram pozitivi, anaerobi
(aerotoleranţi), sporulaţi, cu sporul dispus central. Au caractere
culturale comune, deosebindu-se doar prin tipul de toxină produs (au
fost descrise 5 tipuri antigenice de toxine notate de la A-E).
Patogenie: Principalele specii cu rol în patologia umană sunt:
Clostridium perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histolyticum,
Cl. bifermentans, Cl. falax (germeni ubiquitari izolaţi din sol, apă, aer
dar sunt şi comensali ai intestinului).
Clostridium perfringens se multiplică mai ales în ţesuturile lezate
(postraumatic, postchirurgical), în care vasoconstricţia şi diminuarea
fluxului sanguin induc ischemia locală. Prezenţa ionilor de Ca 2+ şi a
bacteriilor aerobe asociate, sunt considerate factori favorizanţi ai
infecţiei. Germinarea sporilor (endogeni, sau introduşi în mod
accidental în organism) şi multiplicarea bacteriilor este urmată de
eliberarea toxinelor la nivelul porţii de intrare. Toxinele (fosfolipaza,
lecitinaza) produc efecte toxice grave, generale (cu o mortalitate de
100% a cazurilor netratate şi 25% a celor tratate). Au loc tulburări
hemolitice, necroze musculare, tulburări de coagulare (prin leziuni ale
trombocitelor şi leucocitelor). A fost descrisă o creştere a
permeabilităţii vasculare, cu afectarea funcţiei miocardului (cu
hipotensiune, bradicardie, însoţite de şoc deseori fatal).
Clostridium perfringens de tip A alături de enterobacterii, enterococi,
este considerat a fi agentul etiologic principal al gangrenei gazoase,
infecţie invazivă gravă a ţesuturilor subcutanate (celulita anaerobă) şi
musculare (gangrena gazoasă propriu-zisă), cu punct de plecare de la
o plagă ce oferă condiţii de anaerobioză. Infecţia se generalizează
rapid. CO2 rezultat în ţesuturi în urma metabolismului bacterian duce
la apariţia crepitaţiilor în timpul compresunii ţesuturilor afectate.
Plaga este de regulă postraumatică, consecutivă unor accidente de
circulaţie sau de muncă, soldate cu fracturi deschise, şi prezenţa de
pământ sau corpuri străine în plagă. Forma postoperatorie survine
deseori în cazul chirurgiei septice viscerale, ortopedice, sau în cazul
amputaţiilor efectuate la diabetici. Au mai fost descrise cazuri de
mionecroză consecutive injecţiilor intramusculare cu medicamente
vasoconstrictoare, precum şi o formă clinică spontană, caracteristică
cancerului colic.
Clostridiile mai pot produce septicemii postpartum sau postabortum,
precum şi toxiinfecţii alimentare (prin ingerarea sporilor, şi eliberarea
de enterotoxine de către formele bacteriene vegetative).
Diagnosticul de laborator: presupune izolarea şi identificarea
clostridiilor din produsele recoltate (secreţii din plagă, sânge, materii
fecale) în funcţie de tipul şi localizarea infecţiei. Tipizarea
(identificarea speciei) se face prin boală experimentală la şoarece.
Sensibilitatea la antibiotice: Clostridiile gangrenei gazoase sunt
sensibile la penicilină G, eritromicină, ampicilină, metronidazol,
cefoxitină şi în mod natural rezistente la tetraciclină.
Epidemiologie, prevenţie
Profilaxia constă în toaleta plăgilor, îndepărtarea corpurilor străine şi
a ţesuturilor necrozate, antibioterapie profilactică, asepsia riguroasă
a gesturilor operatorii.
Tratamentul este o urgenţă chirurgicală, prognosticul bolii fiind
influenţat de precocitatea instituirii sale. Posibila prezenţă a unei flore
de asociaţie impune asocierea în terapie a unei β-lactamine cu un
aminoglicozid şi metronidazol. Oxigenoterapia şi măsurile de
reanimare sunt indispensabile. În cazul toxiinfecţiilor alimentare
rehidratarea şi tratamentul simptomatic sunt suficiente.

Clostridium tetani
Habitat: foarte frecvent răspândit la suprafaţa solului, unde poate
supravieţui timp îndelungat sub formă sporulată. Face parte de
asemenea din flora normală a tubului digestiv al unor numeroase
specii animale, fiind eliminat la exterior prin materiile fecale ale
acestora.
Morfologie: bacil gram pozitiv anaerob, sporulat, cu sporul dispus
terminal (are aspect de "măciucă", "rachetă de tenis", etc.).
Semnificaţia clinică. Cl. tetani se găseşte în tractul intestinal al
animalelor (bovine, cabaline, ovine) care elimină bacilul sub formă
vegetativă. Odată eliminat, găseşte condiţii nefavorabile şi sporulează,
putând fi izolat din sol. Sporularea este favorizată de condiţiile de
anaerobioză, precum şi de contaminarea concomitentă cu germeni
piogeni. Sporii pătrund prin poarta de intrare reprezentată de plăgi ale
tegumentelor sau mucoaselor ce pot fi: mici (tăiate sau înţepate)
murdărite cu pământ sau mari cu ţesuturi necrozate, zdrobite ce
conţin corpi străini. Mai rar se infectează bontul ombilical la nou-
născuţi, tratat în unele ţinuturi tropicale cu bălegar de vită (septic).
Boală produsă de Cl. tetani este tetanosul.
Sporii germinează la poarta de intrare unde elaborează toxina tetanică
care difuzează în organism, bacilul rămânând cantonat la poarta de
intrare. Exotoxina prezintă două componente, tetanospasmina ce
acţionează asupra sistemului nervos central la nivelul centrilor motori
unde inhibă elaborarea de acetilcolină şi se fixează de gangliozide, iar
la nivelul sinapsei neuro-musculare blochează elaborarea mediatorilor
chimici rezultând spasme musculare în crize paroxistice la cea mai
mică excitaţie şi tetanolizina cu efect cardiotoxic. Din punct de vedere
clinic, după o perioadă de incubaţie de 6-15 zile, timp în care are loc
difuzia toxinei, apare contractura musculară, iniţial localizată
(trismusul), iar apoi generalizată. Moartea se produce prin paralizia
spastică a muşchilor respiratori.
Diagnosticul tetanosului este clinic. Diagnosticul de laborator este un
diagnostic de confirmare care se solicită numai când trebuie stabilită
responsabilitatea medicală pentru un caz de tetanos (postoperator,
postpartum, cu punct de plecare de la bontul ombilical etc.).
Tratament:
-curativ, prin administrare de ser antitetanic şi anatoxină,
-preventiv, prin vaccinare şi toaleta chirurgicală a plăgilor. Vaccinul
DTP (anti diftero-tetano-pertususis) face parte din vaccinările
obligatorii ale copilului şi se administrează la scurt timp după naştere
sub forma unor injecţii subcutanate, la o lună interval, cu rapel la 7
ani.

Clostridium botulinum
Habitat: este o bacterie cu un habitat mixt: suprafaţa solului şi
rareori în intestinul animalelor. Uneori poate contamina legumele şi
fructele conservate.
Morfologie, structură: sunt bacili gram pozitivi anaerobi, mobili, cu
capetele rotunjite, sporulaţi, cu sporul (termorezistent 3-5 ore la 100°
C) dispus subterminal. Sintetizează 6 tipuri de toxine, antigenic
distincte (notate de la A-F) şi eliberate prin autoliza celulei. Cel mai
frecvent asociate patologiei umane sunt tipurile: A, B şi F. Sunt toxice
în doză foarte redusă.
Patogenie: Clostridium botulinum, este agentul patogen al
botulismului, o intoxicaţie alimentară fatală, produsă prin ingerarea
de alimente ce conţin toxina botulinică. Foarte sensibil la oxigen,
proliferează în alimente în care există un anumit grad de anaerobioză:
conserve de legume, peşte sau carne (toxina eliberată produce gaz
care bombează capacul conservei), mezeluri, şuncă ( în are loc o
dezvoltare caracteristică “în cuiburi”), cârnaţi afumaţi etc. Intoxicaţia
survine la 18-96 de ore postprandial. Toxina, (termolabilă) ingerată
rezistă la acţiunea sucului gastric, pătrunde în intestin, de unde
ajunge în circulaţia generală pe cale limfatică şi acţionează asupra
sistemului nervos prin blocarea eliberării de acetilcolină la nivelul
sinapsei neuro-musculare. Se produce paralizia flască a musculaturii
buco-faringiene (disfagie, greţuri, vărsături), cu paralizia în final a
muşchilor respiratori.
Diagnosticul de laborator are rolul de a confirma diagnosticul clinic
şi urmăreşte evidenţierea toxinei botulinice în ser, materii fecale,
conţinut gastric, vărsături şi mai rar a bacilului botulinic în materiile
fecale. Tipizarea toxinei botulinice, care are 7 tipuri antigenice (de la A
la F), se poate face prin boală experimentală la şoareci.
Tratament: Este o maladie cu declarare obligatorie. Profilaxia se
referă la supravegherea procesului de fabricare a conservelor.
Tratamentul curativ este simptomatic şi se efectuează în servicii de
terapie intensivă.
Germeni anaerobi endogeni,
nesporulaţi
Aceştia reprezintă un al doilea grup de microorganisme, anaerobe,
patogene pentru om. Ele cuprind un ansamblu de bacterii foarte
diferite din punct de vedere morfologic şi funcţional, dar care au ca
trăsături comune anaerobioza, comensalismul cutaneomucos şi
potenţialul patogen.
Frecvenţa infecţiilor cu germeni anaerobi nesporulaţi este în continuă
creştere, acestea fiind prin excelenţă bacterii “oportuniste”. Cel mai
frecvent dau infecţii în asociaţie cu alte specii microbiene.
Nu vom insista asupra diagosticului de laborator, care urmează
principiile generale de izolare şi identificare a germenilor anaerobi, dar
vom prezenta în linii generale taxonomia acestor germeni, care a
suferit mari modificări în ultimul deceniu şi semnificaţia lor clinică.
Bacili gram negativi anaeorbi
Bacilii gram negativi strict anaerobi sunt cuprinşi în familia
Bacteroidaceae. Ei fac parte din flora comensală a mucoasei
respiratorii, a tractului digestiv şi a tractului genital. Din cele 20 de
genuri, importante în patologia umană sunt genurile Bacteroides,
Prevotella, Prophyromonas şi Fusobacterium. Speciile acestor genuri
sunt implicate în etologia bolii periodontale.
Diagnosticul infecţiilor produse de bacilii gram negativi anaerobi
constă în izolarea şi identificarea lor din produsele patologice. Întrucât
fac parte din flora normală a organismului, produsele contaminate cu
această floră nu pot fi prelucrate. Diagnosticul este foarte laborios,
durează mult (4 săptămâni) şi implicaţia lor etiologică trebuie corelată
cu realităţile clinice. Izolarea lor din produse normal sterile are
întotdeauna semnificaţie patologică.
Sensibilitatea la antibiotice a bacililor gram negativi anaerobi este
diferită constituind un criteriu de identificare.

Bacili gram pozitivi anaerobi

Propionibacterium acnes este agentul etiologic al acneei juvenile în
asociaţie cu alte microorganisme. Are o morfologie similară
corynebacteriilor.
Actinomicetele sunt bacili gram pozitivi anaerobi, nesporulaţi care
cresc sub formă de filamente. Ele fac parte din flora normală a
cavităţii bucale de unde pot iniţia, în anumite condiţii infecţii
endogene. Specia cel mai frecvent întâlnită în patologia umană este
Actinomyces israelii, în asociaţie cu alte microorganisme anaerobe ale
cavităţii bucale (Bacteroides spp). Dintre infecţii menţionăm
actinomicoza cervicofacială, toracală, abdominală, parodontită etc.
Diagnosticul este bacteriologic. Examenul microscopic direct al
puroiului recoltat din abcese este de mare valoare, deoarece
morfologia filamentoasă, ramificată a actinomicetelor este
caracteristică. Din puroiul recoltat, care este grunjos se zdrobesc 2-3
grunji (formaţi prin agregarea filamentelor germenilor ramificaţi) între
2 lame. Lamele se despart, şi fiecare se colorează Gram. Cultivarea se
face pe medii complexe în condiţii de anaerobioză şi durează mult.

Cocii gram pozitivi

Cocii gram pozitivi strict anaerobi sunt cuprinşi în genurile
Peptococcus şi Peptostreptococcus. Ei fac parte din flora normală a
cavităţii orale şi produc infecţii numai în asociere cu alţi anaerobi.
Pătrund prin soluţii de continuitate ale pielii în profunzime, unde
produc împreună cu alte specii infecţii purulente subacute de tipul
abceselor cerebrale, otitelor, sinuzitelor etc. Pot participa de asemenea
în infecţii ale tractului respirator inferior şi ale regiunii abdominale
(peritonită, apendicită, abces hepatic etc).
Ca şi în cazul celorlalţi germeni anaerobi endogeni nesporulaţi,
diagnosticul este dificil şi durează în timp.

Cocii gram negativi

Sunt reprezentaţi de genul Veillonella care face parte din flora normală
a cavităţii orale. Poate produce pioreea alveolară.