ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA

PLAGILOR

I.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE PIELII

PIELEA constituie un invelis neintrerupt al corpului uman, care se continua la nivelul marilor orificii (gura, nas) cu o semimucoasa (mucoasa partial cheratinizata) si care, in interiorul cavitatilor propriu-zise devine mucoasa . Semimucoasele si mucoasele sunt de origine embrionara, identica cu a pielii, dar structura lor macroscopica si microscopica estediferita. Suprafata pielii nu este uniforma, ea prezinta orificii,cute si proeminente

I.2.PLAGILE.DEFINITIE.ETIOLOGIE. CLASIFICARE
PLAGILE
SAU RANILE SUNT LEZIUNI TRAUMATICE CARACTERIZATE PRIN INTRERUPEREA CONTINUITATII TEGUMENTELOR SAU A MUCOASELOR

(SOLUTIE

DE CONTINUITATE).

LEZIUNEA PIELII SAU A

MUCOASEI SE POATE PRODUCE CU SAU FARA LEZIUNI TISULARE DE PROFUNZIME.

ACEASTA STARE PATOLOGICA POATE

PROVOCATA PRIN ACTIUNEA UNOR AGENTI

FI

VULNERANTI MECANICO-DINAMICI, FIZICI, SAU CHIMICI.

LEZIUNILE

PROVOCATE SUNT IN RAPORT CU

INTENSITATEA FORTEI AGRESIVE,MERGAND, DE LA USOARE TULBURARI FUNCTIONALE DE SCURTA DURATA,INTRERUPERI ALE CONTINUITATII TEGUMENTELOR, PANA LA DISTRUGEREA SAU MORTIFICAREA TESUTURILOR.

Agentii mecanici pot actiona sub forma de presiune,tractiune sau prin combinarea acestora, realizand torsiunea. Efectul este in raport cu viteza si marimea acestor forte dinamice si cu starea de repaus sau de miscare a zonei, asupra careia acestea actioneaza. Dintre agentii fizici , elementele termice sunt sunt principalii factori determinanti ai multor leziuni cutanate. Variatiile de temperatura ale corpului prezinta oscilatii, in cadrul carora celulele sufera modificari neinsemnate. Cand se depasesc limitele minime sau maxime a scarii de variatie admisibila, celulele sufera modificari grave, pana la moartea lor, producanduse arsuri (combustii) sau degeraturi (congelatii).

Agentii chimici reprezentati prin acizi si baze, produc leziuni de grade diferite, in functie de concentratia lor. Efectul actiunii lor se traduce prin mortificari ale tesuturilor din straturile superficiale, uneori si profunde, mergand pana la eliminarea lor.

Caracteristicile plagilor: Plagi prin agenti mecanici a. Escoriatia : reprezinta detasarea traumatica a epidermului pe o suprafata mai mult sau mai putin intinsa. b. Plagi prin intepare: rezulta din actiunea asupra tesuturilor a unui corp mai mult sau mai putin ascutit. c. Plagi prin taiere: sunt provocate prin actiunea unui corp taios (cutit,margine de sticla,aschie de lemn sau de metal,etc.) fiind caracterizate prin regularitatea buzelor,cu variate profunzimi si intinderi. d. Plagi prin muscatura: pot fi provocate de animale domestice (cal,caine,pisica,porc,etc.), de animale salbatice (lup,mistret,sarpe,etc.) si rareori de om. . Plagi prin impuscare: sunt urmarea actiunii agresive a unei arme de foc,ele putand fi provocate prin glont,schije,alice,etc.

Plagi prin agenti chimici : Sunt arsuri chimice provocate prin : acizi,baze, solutii fierbinti, anhidride, fosfor metalic, peroxizi, etc. Gravitatea arsurilor chimice, provocate prin combinarea diferitelor tipuri de substante cu componentii chimici ai tesuturilor din care rezulta moartea celulara, depinde de: marimea suprafetei de contact, concentratia substantei, durata contactului si penetratia in piele a acesteia.

I.3 EVALUAREA UNOR SEMNE SI SIMPTOME ALE PACIENTILOR CU PLAGI

I.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII

INGRIJIREA PLAGILOR
La locul accidentului -se va opri hemoragia prin pansament compresiv sau aplicarea garoului, doar in caz de forta majora -nu se vor scoate corpii straini din plaga, daca este necesar acestea vor fi chiar fixate pentru a nu se deplasa (pericol de hemoragie) -se va acoperii plaga cu un pansament steril si se va fixa pansamentul, -se voe administra sedative la nevoie, numai la indicatia medicului In spital Pregatirea materialelor necesare: Pe o masuta se pun in ordine: -flacoane sterile etichetate in care se afla tinctura de iod, alcool, apa oxigenata, ser fiziologic, solutie rivanol 1%0, permanganate de potasiu 1/4000 -cutie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde canelate sau butonate, ace de siguranta, -casoleta cu comprese sterile de diferite marimi si tampoane confectionate din tifon, mese de tifon, fesi de tifon -tavita renala, musama, aleza -antialgice, anestezice, sedative -seringi si ace sterile -ace de sutura, ata chirurgicala, catgut

Tehnica ingrijirii unei plagi

-se indeparteaza pansamentul anterior -se degreseaza tegumentul din jurul plagii -dezinfectia tegumentului din jurul plagii(cu tinctura de iod) -toaleta plagii (cu apa oxigenata in jet,sr fiziologic sau cloramina) -acoperirea plagii cu pansament steril uscat sau cu comprese imbibate in rivanol,cloramina,apa oxigenata pt plagi mai vechi de 6h -fixarea pansamentului -profilaxia tetanosului la pacientii cu plagi tetanigene

INGRIJIREA UNEI PLAGI OPERATORII: PLAGA SUTURATA NEINFLAMATA SE TRATEAZA PRIN PANSARE STERILE -SE DEGRESEAZA CU BENZINA TEGUMENTUL DIN JURUL PLAGII -SE DEZINFECTEAZA CU TINCTURA DE IOD, ALCOOL IODAT SAU ALCOOL -PE O DISTANTA DE 6-7 CM, FOLOSIND LA FIECARE STERGERE ALT TAMPON -PLAGA SUTURATA SE DEZINFECTEAZA DE ASEMENEA PRINTR-O SINGURA STERGERE CU
TAMPONUL IMBIBAT IN TINCTURA DE IOD -SE DEZINFECTEAZA DIN NOU TEGUMENTUL DIN JURUL PLAGII -SE ACOPERA PLAGA CU O COMPRESA STERILA -PANSAMENTUL SE FIXEAZA DUPA METODA CUNOSCUTA

PREZENTARE PLAN DE INGRIJIRE

CAZUL 1
1.Culegerea datelor
Surse de date : -directe :pacientul -indirecte : apartinatori,membri ai echipei de ingrijire,dosarul medical,familia Metode de culegere a datelor : a) observatia b) interviul c) consultarea surselor secundare 2.Date privind indentitatea pacientului : -Date relativ stabile : - nume si prenume : T.I. - varsta : 40 ani - sex : feminin - nationalitate : romana - religie : ortodoxa -Date variabile : - domiciliul : urban - conditii de viata : bune - preferinte alimentare : preparate din peste,salate, cafea 2 cesti/zi,alcool ocazional - mod de petrecere a timpului liber : sport,plimbari,emisiuni TV

CAZUL 2
1. Culegerea datelor
surse de date : -directe-pacientul -indirecte:familia,dosarul medical,echipa de ingrijire Metode de culegere a datelor : a)observatia b)interviul c)ancheta 2.Date privind identitatea pacientului: -date relativ stabile:-nume si prenume: C.N. - varsta: 74 ani - sex : masculin - nationalitate:romana - religie : ortodoxa -date variabile: -domiciliul: rural - conditii de viata: bune - preferinte alimentare:nu are -mod de petrecere a timpului liber : citeste ziare,se plimba,se uita la TV 3. Date privind starea de sanatate anterioara: - date antropometrice : greutate: 82 kg -inaltime : 180 cm - grup sangvin AB IV -limite senzoriale :alergii:-nu prezinta -proteza poarta - acuitate vizuala si auditiva in limite fiziologice

3.Date privind starea de sanatate anterioara : - date antropometrice : - greutate : 54 kg

- inaltime : 168 cm - grup sangvin : 0 I - limite senzoriale : - alergii : nu prezinta - proteze : nu prezinta - acuitate vizuala si auditiva in limite fiziologice

-Antecedente heredo-colaterale : fara semnificatie

patologica, neaga TBC-ul,infectia HIV in familie -Antecedente personale : - fiziologice : tata decedat IMA - patologice : varicela,rujeola,apendicita la 28 ani

-antecedente heredo-colaterale: neaga -antecedente personale: nu are 4. Informatii legate de boala a)Motivele internarii : arsura prin lichid fierbinte de grad II b) Istoricul bolii : din afirmatiile pacientului am aflat ca a varsat lichid fierbinte din greseala pe suprafata corpului c) Diagnostic medical : arsura de grad II in regiunea abdominala,coapsa dreapta si brat drept d) Data internarii 01.05.2013 e) Examen clinic : stare de constienta : buna,stare generala:relativ buna,aparat respirator : 18 r/min,tegumente in limite normale cu exceptia zonelor acoperite de plagi,aparat genital:normal; aparat urinar:mictiuni fiziologice

4. Informatii legate de boala a) Motivele internarii : durere in zona abdominala,in b)

hipogastru,greturi,varsaturi,anxietate,stare generala alterata Istoricul bolii : din afirmatiile pacientei am aflat ca boala debutat in cursul noptii de 9.06.2013 spre cursul zilei de 10.06.2013 cu dureri in hipogastru,ameteli,inapetenta,greturi,varsaturi Dignostic medical : Peritonita acuta

c) d) e)

Data internarii : 10.06.2013 Examen clinic pe aparate : stare de constienta :

buna; facies: palid; tegumente si mucoase: normal colorate,umede;aparat respirator : torace normal conformat,19 r/min;aparat cardiovascular: cord in limite normale, TA 130/70 mm Hg, AV 80b/min;aparat digestiv : abdomen suplu,dureros,ficat in limite normale,intestin subtire perforat; aparat urinar:mictiuni fiziologice; aparat genital : normal

II.Analiza si interpretarea datelor

Probleme de dependenta (caz 1)
-Durere in hipogastru - Febra - Alterarea respiratiei si circulatiei - Dificultate de mers si imobilizare - Cunostinte insuficiente despre boala -Insomnie -Dificultate de a se imbraca si dezbraca -Dificultate de a se recrea

Probleme de dependenta(caz 2)
-Durere la nivelul plagilor arse - alterarea starii generale - dificultate de a se imbraca si dezbraca - alterarea respiratiei - alterarea termoreglarii

Stabilirea gradului de dependenta:

Total 24 puncte = nivel de dependenta II

Stabilirea gradului de dependenta:

Total 19 puncte= nivel de dependenta II

Diagnostic de nursing :
1.Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza durerii manifestata prin usoara tahicardie. 2.Durere datorata procesului inflamator manifestata prin diminuarea mobilitatii. 3.Insomnie datorata durerii manifestata prin somn interupt de treziri frecvente,somn agitat si de durata scurta. 4.Imobilitate datorata procesului inflamator si durerii manifestata prin dificultate de a se mobiliza. 5.Alimentatie neadecvata din cauza lipsei de cunostinte manifestata prin greseli in alegerea alimentelor. 6.Dificultate in a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii,a durerii zonei abdominale manifestata prin neputinta ina a-si efectua toaleta zilnica.

Diagnostic de nursing:
1.dificultate de a se deplasa datorita durerii la nivelul plagilor manifestata prin impotenta functionala 2. Incapacitate de a se odihni din cauza durerii manifestata prin insomnie 3.Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza durerii manifestata prin usoara tahicardie si tahipnee 4.Alterarea termoreglarii datorata procesului inflamator manifestata prin hipertermie 5.Dificultate de a se alimenta datorita durerii la nivelul plagilor manifestata prin dezechilibru hidroelectrolitic si volemic,deshidratare.

III.Planificarea ingrijirilor
Obiective (caz 1)
1.pacienta sa fie echilibrata psihic pe toata durata
spitalizarii 2. Sa-si exprime diminuarea durerii in termen de 24 h 3.Sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ si cantitativ 4.Pacienta sa se poata imbraca si dezbraca singura 5.Sa prezinte tegumente si mucoase curate 6.Sa se recreeze in masura posibilitatilor 7.Sa acumuleze noi cunostinte,sa dobandeasca atitudini si obiceiuri noi 8.Pacienta sa fie ferita de accidentari 9.Sa nu prezinte complicatii pe toata durata spitalizarii

Obiective (caz 2)
1.Pacientul sa fie echilibrat psihic pe toata durata spitalizarii
2.sa-si exprime diminuarea durerii in termen de 24 h 3. Pacientul sa beneficieze de un somn corespunzator cantitativ si calitativ 4. Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur 5. Functiile vitale sa fie in limite fiziologice 6. Pacientul sa fie echilibrat nutritional 7. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate pe perioada spitalizarii 8.Sa se recreeze in masura posibilitatilor 9. Sa nu prezinte complicatii pe durata spitalizarii

Interventii (caz 1)
1.Pacienta sa fie echilibrata psihic : - linistesc pacienta asigurandu-i un climat adecvat 2.Sa-si exprime diminuarea durerii : - administrez la indicatia medicului tratamentul : Algocalmin im 1 f/24h, Penicilina im 2 ml,glucoza 10% prin perfuzie iv 500 ml/24h 3.Sa beneficieze de un somn odihnitor : -identific cauza care duce la alterarea somnului - administrez antialgice pt diminuarea durerii - recomand ceai sau lapre cald inainte de culcare

Interventii (caz 2)
1. pacientul sa fie echilibrat psihic: - ii asigur un climat de incredere pentru echipa medicala - este asigurat ca va primi ingrijiri de calitate 2.sa-si exprime diminuarea durerii : - administrez la indicatia medicului Mialgin 1 f iv

3. Sa beneficieze de un somn odihnitor : - inlatur cauzele care duc la alterarea somnului - administrez antialgice pt diminuarea durerii la indicatia medicului -recomand ceai sau lapte inainte de culcare

4.Sa se poata imbraca si dezbraca singura -educ pacienta cum sa isi protejeze plaga operatorie - sugerez familiei sa-i procure haine lejere 5.Sa prezinte tegumente si mucoase integre: - asigur conditiile necesare acordarii ingrijirilor de igiena 6.Pacienta sa se recreeze : - antrenez pacienta in discutii - ii ofer reviste,carti 7.Functiile vitale sa se mentina in limite fiziologice -masor zilnic functiile vitale si le notez in FO

4.Sa se poata imbraca si dezbraca singur : - identific limitele pacientului - sugerez familiei sa ii procure haine lejere din bumbac - ajut pacientul si il invat cum sa sis protejeze plagile 5.Sa prezinte tegumente si mucoase integre : - asigur conditiile necesare acordarii igienei

6. Pacienta sa se recreeze in limita posibilitatilor : - explorez activitatile preferate ale pacientului -il antrenez in discutii 7.Functiile vitale sa se mentina in limite fiziologice: - masor zilnic functiile vitale si le notez in FO

8.Pacienta sa fie echilibrata nutritional : - educ pacienta cu privire la categoriile de alimente din ghidul alimentar - asigur necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea 9.Pacienta sa nu prezinte complicatii : - administrez la indicatia medicului Vitamina C im 1f/24h,Diazepam im 1f/24h,Fenobarbital im - verific plaga operatorie si schimb pansamentul in conditii de asepsie - educ pacienta sa evite efortul fizic si ortostatismul prelungit

8.Pacientul sa fie echilibrat nutritional - asigur alimentatia pacientului :regim hidrozaharat in perioada febrila ,apoi lactofainos care se va imbogati treptat - asigur necesarul de lichide pt a preveni deshidratarea 9.Pacientul sa nu prezinte complicatii : - administrez la indicatia medicului : Ampiplus 1,5 fl 2/zi, Clexane 0,4 1/zi,Diazepam tb 1/zi, Leridip 10 mg 1/zi.

IV.APLICAREA INGRIJIRILOR
a)Alterarea comfortului -pacienta sa prezinte semne de diminuare a durerii si sa inteleaga cauza acestora -sa respecte repausul la pat INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE -Asigur pozitia decubit dorsal a pacientei si repausul la pat - asigur igiena corporala si a lenjeriei pacientei - particip la investigatiile clinice si de laborator prin: recoltare sange pentru VSH,hematocrit,glicemie,ionograma -Administrez tratamentul prescris de medic:Glucoza 10%,Penicilina,Algocalmin,Vitamina C EVALUARE: Data :10.06.2013- pacienta suporta mai bine durerile Data 11.06.2013- stare generala imbunatatita Data 12.06.2013- pacienta se poate deplasa iar durerea s-a diminuat b)Alterarea moderata a circulatiei si respiratiei -pacienta sa prezinte o respiratie si circulatie adecvata INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE -educ pacienta sa faca gimnastica respiratorie -umidific aerul din incapere -masor functiile vitale si notez in FO a) Alterarea comfortului Pacientul sa prezinte semne de diminuare a durerii si sa inteleaga cauza acestora Sa respecte repausul la pat INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Asigur pozitia adecvata si comfortabila pt pacient Asigur igiena riguroasa Particip la investigatiile clinice si de laborator prin : recoltare sange pentru HLG,TGO,TGP,uree serica,creatinina urinara. Administrez tratamentul prescris : Zomen 30 mg 1/2/zi,Dicerex 1/zi,Digoxin 1/zi,Aspenter 1/zi Ringer 1000ml/zi prin perfuzie iv. EVALUARE : Data : 01.05.2013 Durerea a scazut in intensitate dar persista Data : 02.05.2013 Pacientul suporta mai bine durerile Data : 03.05.2013 Durerile s-au diminuat considerabil,iar pacientul se poate deplasa b) Alterarea circulatiei si respiratiei - pacientul sa prezinte respiratie si circulatie adecvata INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Umidific aerul din incapere Masor functiile vitale si notez in FO

EVALUARE : Data 10.06.2013 -pacienta prezinta o usoara tahipnee datorata durerii R=25r/min data 11.06.2013 -ajut pacienta si facem impreuna exercitii de respiratie data 12.06.2013 -pacienta prezinta o respiratie adecvata d.p.d.v. cantitativ si calitativ TA=120/70 mm Hg; P=78r/min; R=18r/min c) Alterarea termoreglarii -pacienta sa prezinte diminuarea febrei INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE -asigur conditii optime in salon -masor temperatura si notez in FO -administrez Algocalmin pt a scadea temperatura EVALUARE Data 10.06.2013 -pacienta prezinta o crestere a temperaturii T=38,6C data 11.06.2013 -pacienta prezinta o scadere a temperaturii T=37,4C data 12.06.2013 -pacienta prezinta temperatura corpului in limite normale T=36,9C

EVALUARE : Data : 01.05.2013 -Pacientul prezinta o usoara tahipnee datorata durerii la nivelul plagilor R=26 r/min Data : 02.05.2013 -Educ pacientul in a executa exercitii de respiratie Data : 03.05.2013 - Pacientul prezinta respiratie normala : R=18 R/min; P=80 p/min; TA=150/70 mm Hg c) Alterarea termoreglarii -sa prezinte diminuarea temperaturii INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE : -Asigur conditii optime in incapere --masot temperatura si o notoze in FO --administrez Algocalmin pt a scadea temperatura EVALUARE : Data 01.05.2013 - pacientul prezinta febra moderata T=38,8C Data 02.05.2013 -Prezinta o scadere a temperaturii T=37,7C Data 03.05.2013 - temperatura corpului a revenit la normal T=36,6C

d) Insomnie -pacienta sa beneficieze de un somn odihnitor INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE -administrez medicatie antialgica si anxiolitica Diazepam 1 tb seara,Fenobarbital -asigur lenjerie curata si uscata -inlatur sursele de zgomot EVALUARE data 10.06.2013 -pacienta prezinta insomnie datorita durerilor data 11.06.2013 -pacienta a avut un somn mai linistit in urma tratamentului administrat data 12.06.2013 -pacienta prezinta un somn adecvat,linistit

d) Insomnie
- pacientul sa beneficieze de somn odihnitor INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE -Administrez medicatie antialgica : Diazepam,Algocalmin, Controloc,Ampiplus,Clexane --inlatur sursele de zgomot EVALUARE : Data 01.05.2013 -pacientul prezinta insomnie datorita durerilor Data 02.05.2013 -a dormit mai bine in urma tratamentului administrat Data 03.05.2013 - Pacientul nu mai este agitat,iar somnul este linistit

e) Alimentatie inadecvata -pacienta sa fie echilibrata nutritional

e) Alimentatie inadecvata
- pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si volemic INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE -Ajut pacientul sa se alimenteze,ii servesc alimentele la pat -ii administrez lichide pt a nu se deshidrata EVALUARE : Data 01.05.2013 -pacientul este echilibrat nutritional si nu prezinta semne de deshidratare Data 02.05.2013 03.05.2013 - Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic si volemic si a inteles importanta hranirii

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE -alimentez pacienta parenteral in primele 2 zile -educ pacienta cu privire la regimul alimentar EVALUARE data 10.06.2013 -pacienta a inteles rolul perfuziei cu glucoza 10% data 11.06.2013 -pacienta este echilibrata nutritional si nu prezinta semne de deshidratare data 12.06.2013 -pacienta a inteles importanta regimului alimentar pentru a evita eventualele complicatii

Externarea pacientului (caz 1)

Data externarii : 19.06.2013 ora 13:00 Starea la externare: ameliorata semnificativ,pacienta suporta bine plaga operatorie Bilantul autonomiei : Pacienta este in tratament cu medicatie antiinflamatoare,antialgica si antispastica,i s-a explicat necesitatea respectarii actelor medicale si a tratamentului,este constienta asupra faptului ca nu va mai efectua efort fizic si va respecta regimul alimentar. Respiratia si circulatia sunt in limite fiziologice : R=17r/min ; TA=120/70 mm Hg; AV=74p/min; T=36C Eliminari urinare adecvate : 1200 ml/24h Tranzit intestinal prezent Igiena corporala riguroasa Recomandari la externare : -Evitarea eforturilor fizice - evitarea ortostatismului prelungit - respectarea tratamentului prescris de medic - respectarea regimului alimentar - odihna -Revenirea la control medical

Externarea pacientului (caz 2)

Data externarii : 14.05.2013 ora 12.00 Starea la externare: ameliorata,plagi cicatrizate Bilantul autonomiei : Pacientul a inteles rolul pansamentului si al tratamentului si a inteles ca trebuie sa revina la control pt schimbarea lui. La externare prezinta urmatoarele valori ale functiilor vitale : TA=130/70 mm Hg ; P= 80 p/min; R=18 r/min; T=36,8C.
Recomandari la externare : -Expuneri la aer - bai caldute - respectarea tratamentului prescris - regim alimentar conform indicatiilor -Revenire la control dupa 10 zile